Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 168

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  166  167  168  169   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 168

 

 

полей   реализуется   в   клинической   картине   ССД   генерализованным   синдромом   Рейно,   распространенными
трофическими, ишемическими и некротическими изменениями - от дигитальных изъязвлений до гангренозных
изменений акральных отделов: кончиков пальцев кистей и стоп, в областях костных выступов, ушных раковин.
Лечение   системной   склеродермии   включает   в   себя   комплекс   препаратов,   направленных   как   на   улучшение
микроциркуляции,   так   и   воздействие   на   избыточное   фиброзообразование,   уменьшение   индуративных
изменений   и   улучшение   трофики.   Отсутствие   этиотропной   терапии   диктует   необходимость   комплексного
подхода   к   лечению   пациентов   с   ССД,   комбинировании   лекарственных   препаратов   различных
фармакологических групп: противовоспалительных, антифиброзных, “сосудистых”. Особое внимание уделяется
локальной   терапии   индуративных   изменений   кожи   и   ишемических   нарушений,   преимущественно   пальцев
кистей и стоп. 
Спектр клинических  проявлений системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома в рамках
СКВ,
  связанных   с   патологией   сосудов   кожи,   весьма   разнообразен.   Среди   всех   форм   кожной   патологии,
описываемой   при   АФС,   наиболее   часто   встречаются   рецидивирующие   тромбофлебиты   и   тромбозы
поверхностных   вен   верхних   и   нижних   конечностей,   склонные   к   образованию   длительно   незаживающих
изъязвлений кожных покровов. Язвы артериального происхождения встречаются реже. Трофические нарушения
нижних   конечностей   отмечаются   и   при   длительном   приеме   кортикостероидов,   а   также   непрямых
антикоагулянтов.   Заживление   язв   у   данной   категории   больных   происходит   медленно   и   требует   немалых
экономических   затрат.   Хирургическая   коррекция   декомпенсированных   форм   хронической   венозной
недостаточности является приоритетной из всех способов лечения. Однако вопросы консервативного лечения
больных не потеряли своей актуальности: при ангиопатиях консервативное лечение трофических нарушений
нижних   конечностей   остается   ведущим.   Задачей   номер   один,   несомненно,   является   терапия   основного
заболевания,   однако   заслуживает   внимания   проведение   мероприятий,   направленных   на   предупреждение
развития язв. Кроме того, фактором, ухудшающим как течение, так и прогноз болезни, является присоединение
вторичной   инфекции,   что   требует   назначения   помимо   патогенетических   средств   (кортикостероидов,
иммунодепрессантов,   антикоагулянтов,   вазодилататоров   и   дезагрегантов)   местных   и   системных
антибактериальных препаратов. 
В   настоящее   время   арсенал   средств,   одновременно   обладающих   регенерирующим   и   антибактериальным
эффектами, весьма ограничен. Поэтому целью нашего исследования явилось изучение эффективности препарата
Куриозин  в   комплексной   терапии   язвенных   поражений   кожи   у   больных   ССД,   СКВ   с   АФС.   Исследования
проводились   на   базе   Института   ревматологии   РАМН,   в   отделениях,   руководимых   профессорами   З.С.
Алекберовой и Н.Г. Гусевой. 
Раствор Куриозин представляет собой сочетание гиалуроновой кислоты и цинка. Эта ассоциация создает
физиологические условия для заживления ран за счет создания оптимальных условий для активации, миграции
и   деления   клеток,   участвующих   в   регенерации   тканей.   В   результате   усиления   фагоцитарной   способности
гранулоцитов и макрофагов, пролиферации фибробластов и стимуляции ангиогенеза становится возможным
образование рубцовой ткани с реэпителизацией. Заживление ран ускоряется, и благодаря антисептическому
эффекту уменьшается частота бактериальных суперинфекций. 
Клиническая эффективность Куриозина оценивалась у 10 больных ССД и 10 больных СКВ с АФС в течение 1
месяца приема препарата клинически, а также по показателям локальной кожной микроциркуляции (область
изъязвления) методом лазерной допплеровской флоуметрии. 
При ССД препарат использовался в терапии ишемических язв дистальных фаланг пальцев кистей (9 пациентов),
а также области локтевого отростка и мочки уха (1 пациент). Проводимая до включения в испытания местная и
системная терапия была малоэффективной. Все больные получали общепринятую терапию, а также терапию по
поводу сосудистого синдрома, включающую прием вазодилататоров и дезагрегантов. Полное заживление язв на
30-й день исследования наступало у 2-х пациентов, неполное заживление 4-х, у 2-х больных препарат оказался
неэффективным, у 2 -х отмечалось развитие побочного действия: негативный эффект в виде увеличения размера
язвенной поверхности, усиления боли и реакции окружающих тканей. По результатам лазерной допплеровской
флоуметрии к концу испытания кожный кровоток увеличился у 4 их 6 обследованных пациентов, тонус венул
увеличился у четырех, однако снизилась вазодилатация на локальное нагревание. 
Размеры поверхности трофических язв голени у больных СКВ с АФС колебались от 5 до 90 мм, с глубиной от 1
до   5   мм.   Так   же,   как   и   больным   ССД,   пациентам   с   трофическими   нарушениями   голеней   проводилась
инфузионная терапия реополиглюкином, пентоксифиллином, солкосерилом. К концу испытания положительная
динамика в виде уменьшения размеров, боли, явлений дерматита, зуда кожи вокруг язвы отмечена у всех 10
пациентов. Ни у одного больного СКВ с АФС не было отмечено побочных эффектов. Переносимость препарата
оценена   как   отличная   8   больными,   как   хорошая   двумя.   Среди   субъективных   оценок   можно   отметить
уменьшение выраженности боли к 30-му дню от средней степени до слабовыраженной, а также отсутствие
нарушений сна из-за боли. При исследовании кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии на 30-й
день кожный кровоток на уровне микроциркуляторного русла в области трофической язвы увеличился у восьми,

у одного - не изменился и у одного пациента уменьшился. Тонус венул увеличился у семи, уменьшился у трех
больных. 
Учитывая вышесказанное, Куриозин целесообразно применять при язвенных поражениях кожи у больных ССД
и   СКВ   с   АФС.   Препарат,   несомненно,   имеет   широкие   возможности   к   применению   в   практике   врача-
ревматолога, что должно стать предметом дальнейшего изучения. 

Системная красная волчанка.

Краткие данные. Красная волчанка (lupus erythematodes; синоним: эритематоз) — заболевание из группы диффузных болезней

соединительной ткани [I]. Различают 2 основные формы болезни: кожную (интегументную) и системную красную волчанку. В соответствии
с современными представлениями СКВ можно определить как хроническое полисиндромное заболевание, возникающее преимущественно у
молодых женщин (соотношение 8:1), развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов,
приводящего   к   неконтролируемой   продукции   антител   к   собственным   клеткам   и   их   компонентам,   с   развитием   аугоиммунного   и
иммунокомплексного хронического воспаления [3, б].

Термин "красная волчанка" был введен A. Cazenave в 1851 г.
В возникновении СКВ избыточная инсоляция играет большую роль, однако среди факторов, провоцирующих проявления СКВ,

могут быть охлаждения, стрессовые ситуации, физические нагрузки, лекарственная непереносимость [1, 3—5].

В зависимости от течения процесса различают острую, подострую, хроническую формы.
В последние годы используют диагностические критерии СКВ. Согласно классификации СКВ (1982 г.), выделяют 11 признаков

СКВ. При наличии 4 признаков и более диагноз СКВ достоверен [З].

Поражения кожи при СКВ более разнообразны, чем при интегументной. 

При СКВ наблюдаются следующие проявления кожного синдрома: 

диффузная алопеция, 

очаги дискоидного типа, 

эритема на лице в зоне "бабочки", 

диссеминированные отечные эритематозные пятна по типу экссудативной эритемы (синдром Роэлла),

"капилляриты пальцев", 

общая сухость кожи (ксеродермия), 

папулонекротические высыпания, 

распространенное сетчатое и ветвистое ливедо, 

пурпура, 

эрозии на слизистых оболочках, 

хейлит, ознобыши пальцев, 

буллезные высыпания, 

телеангиэктазии, 

пигментации, 

усиленное ороговение кожи ладоней и подошв, 

различные изменения ногтей (ониходистрофии), 

выпадение волос.

Особое диагностическое значение имеет "волчаночная бабочка", существующая в нескольких вариантах: 

1)

нестойкое   пульсирующее   разлитое   покраснение   с   цианотичным   оттенком,   усиливающееся   от   волнения,
инсоляции, воздействия жара, мороза, ветра;

2)

"бабочка"   типа   центробежной   эритемы   Биетта   —   стойкие   эритематозно-отечные   пятна,   иногда   с   легким
шелушением; 

3)

"стойкая рожа Капоши" — ярко-розовая разлитая отечность кожи лица, особенно век, напоминающая рожистое
воспаление; 

4)     "дискоидная бабочка" — типичные очаги в средней зоне лица.

Гистологическая   картина   при   СКВ   напоминает   таковую   при   дискоидной   красной   волчанке,   однако   с   более   выраженными

изменениями коллагена и основной субстанции дермы. 

Диагноз основывается на комбинации гистологических изменений, включающих 5 критериев: 
1)

гиперкератоз с кератотическими пробками; 

2)

истончение мальпигиева слоя; 

3)

гидропическая дегенерация базальных клеток: 

4)

плотный лимфоидный инфильтрат с тенденцией к концентрации вокруг придатков кожи; 

5) отек верхних отделов дермы, экстравазация эритроцитов [2].

Для  СКВ особенно  характерно  мукоидное набухание  коллагеновых  волокон; при окраске  толуидиновым синим  наблюдается

метахромазия (окраска коллагеновых волокон в розовый цвет).

Методом   прямой   иммунофлюоресценции   выявляются   депозиты  IgG  и   СЗ   в   зоне   базальной   мембраны   эпидермиса   и

фолликулярного эпителия.

Лечение  комплексное: противовоспалительная  и  иммуносупрессивная  терапия  (кортикостероиды,  циклофосфан,  хинолиновые

препараты), симптоматические средства [I].

ЛИТЕРАТУРА

1. Иванов О. Л. Кожные и венерические болезни: Справочник. — М., 1997. — С. 134— 136.
2. Мордов1<ева В. Н., Цветкова Г. М. Патология кожи. — М., 1992. — Т. 2. — С. 213— 221.
3. Насонова В. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология. — М., 1989. — С. 142— 175.
4. Сигидин Л. А., Гусева Н. Г., Иванова М. М. Диффузные болезни соединительной ткани. — М., 1994.
5. Студницина А. А., Беренбечн Б. А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. - М., 1989. - С. 464-474.
6. Sleigleder С. К., Maibach Н. 1. Pocket Atlas of Dermatology. — Stuttgart; New York, 1984. - P. 58-59.

Поступила 16.05.00

Высыпания в скуловой области 

Фиксированная   эритема,  плоская   или   приподнимающаяся   на   скуловых   дугах   с   тенденцией   к

распространению на назолабиальные складки 

Дискоидные высыпания

Приподнимающиеся   эритематозные   бляшки   с   кератотическими   чешуйками   и   фолликулярными

пробками; на старых очагах могут встречаться небольшие атрофические рубцы

Фотосенсибилизация 

Кожные высыпания в результате необычной реакции на облучение солнцем по данным анамнеза или

наблюдения врача 

Язвы полости рта 

Язвы во рту или в носоглоточной области, обычно безболезненные

Артрит 

Неэрозивный   артрит   2   периферических   суставов   или   более,   характеризующийся   болезненностью,

припухлостью или выпотом 

Серозиты

Плеврит,   подтвержденный   анамнестически,   плевральные   боли   или   выслушиваемый   шум   трения

плевры. Перикардит, документированный ЭКГ, шум трения перикарда, выпот в перикарде. 

Поражение почек 

Персистирующая протсинурия (выпадение белка с мочой 500 мг/сут и более) 

Неврологические нарушения

Судороги, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями (вследствие уремии,

кетоацидоза, электролитного дисбаланса)

Психоз, не связанный с приемом лекарств или метаболическими нарушениями (вследствие  уремии,

кетоацидоза, электролитного дисбаланса) 

 

Гематологические нарушения 

Гемолитическая анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, не связанные с приемом лекарств 

Иммунные нарушения

Положительный LE-клеточный тест, антитела к ДНК и нативной ДНК в повышенных титрах, анти-5т-

антитела,   ложноположительные   серологические   реакции   на   сифилис   в   тесте   абсорбции   флюоресцирующих
антитрепонемных антител или реакции иммобилизации в течение 6 мес
Повышение титра антинуклеарных антител в тесте иммунофлюоресценции или в другом, связанное или не 
связанное с приемом лекарств, способных вызвать лекарственную волчанку

Клинический случай

Н. П. Теплюк 
Клиника   кожных   и   венерических   болезней   Московской   медицинской   академии   им.   И.   М.

Сеченова

Мужчина 44 лет, по профессии строитель, заболел 3 года назад, когда впервые на волосистой части

головы и лице появились эритематозные очаги поражения, не сопровождавшиеся субъективными ощущениями.
Начало заболевания больной связывает с длительным пребыванием на солнце. Через 11 мес аналогичные очаги
появились на коже туловища.

Высыпания хронического воспалительного характера представлены эритематозными очагами розовой

окраски   с   ливидным   оттенком.   По  периферии   очагов   инфильтрат   более   выражен.   На   поверхности   имеется
шелушение. Чешуйки мелкие, астбестовидные, плотносидящие. При снятии чешуйки отмечается болезненность.
В центре очагов на волосистой части головы и на лице наблюдается рубцовая атрофия. При обследовании в
анализах крови  выявлены повышение СОЭ, тенденция к лейкопении, тромбоцитопении, были найдены LE-
клетки,   антитела   к   нативной   ДНК   в   аномальных   титрах,   антинуклеарный   фактор.   Обнаружены   патология

внутренних органов в виде пневмосклероза, деформирующий полиартрит, сопровождающийся периодическими
болями.

 

Диагноз: системная красная волчанка (СКВ) 1 степени активности.

Патогистологическое исследование: атрофия эпидермиса, вакуольная дистрофия клеток базального слоя. В

верхних   отделах   дермы   резкий   отек.   В   дерме   мукоидное   набухание   коллагеновых   волокон,   лимфогистиоцитарный
периваскулярный и перифолликулярный инфильтрат. При окраске толуидиновым синим наблюдается метахромазия

 

Гистологическое исследование кожи из очагов поражения: при окраске толуидиновым

синим наблюдалось окрашивание коллагеновых волокон в розовый цвет.

Системное   применение   ГК   при

ревматических заболеваниях

Н

есмотря на длительную историю использования ГК при ревматических заболеваниях, по-

прежнему остается немало вопросов, касающихся наиболее адекватных доз и лекарственных 
форм препаратов, путей введения, длительности терапии, путей предотвращения побочных 
эффектов. 
При ревматических заболеваниях широко применяются все основные варианты ГК-
терапии:
1. Локальная (внутрисуставное, ректальное введение и др.)
2. Местная (мази, капли, аэрозоль)
3. Системная:
низкие дозы
высокие дозы
альтернирующая терапия
пульс-терапия
"мини-пульс" терапия 
сочетанная (в первую очередь с цитотоксиками).
При назначении ГК при ревматическом заболевании необходимо принимать во внимание 
несколько общих принципов фармакотерапии, соблюдение которых позволяет повысить 
эффективность и безопасность лечения. 
В лечении ГК условно выделяют 5 основных фаз:
• Индукция: ГК короткого действия (преднизолон или метилпреднизолон) в дозе примерно 
соответствующей 1 мк/кг/сут с 8 часовым интервалом.
• Консолидация: переход на однократный прием всей дозы ГК в утренние часы
• Снижение: скорость снижения зависит от дозы; возможен переход на альтернирующую 
терапию
• Поддерживающее лечение: минимально эффективная доза препарата
• Профилактика осложнений ГК-терапии (начинается с фазы индукции).
Обычно доза ГК варьирует от 40 мг до 100 мг (0,5 мг/ кг/сут - 1,5 мг/кг/день в пересчете на пр 
еднизолон). В начале дневную дозу препарата делят на 3 приема, затем переходят на 
однократный прием препарата в утренние часы. Лечение ГК необходимо проводить только по 
строгим показаниям. При этом не только врач, но и больной должны быть детально 
информированы о всех достоинствах и недостатках ГК-терапии. В процессе лечения врач 
должен стремиться использовать ГК короткого действия, в оптимальной дозе и по возможности 
не назначать эти препараты на срок, более длительный, чем это необходимо для 
контролирования активности болезни. Однако при наличии явных показаний, ГК следует 
назначать как можно раньше, не пытаясь использовать вначале более "мягкие" методы лечения. 
В случае необходимости длительного применения ГК следует стремиться как можно быстрее 
перейти на однократный прием всей дозы в утренние часы, а затем на альтернирующий режим 
ГК-терапии. Подбор начальной дозы ГК, длительности терапии и темпов снижения дозы 
следует проводить не эмпирически, а ориентируясь на стандартизованные клинико-
лабораторные параметры активности заболевания. В процессе лечения необходимо помнить о 
том, что угнетение оси гипоталамус-гипофиз-надпочечник сохраняется у больных, получавших 
ГК даже в небольшой дозе (10 мг/сут в течение 3 нед и более), длительное время (до 1 года) 
после отмены препарата. При развитии тяжелых интеркуррентных заболеваний или 
необходимости хирургических вмешательств, эти больные должны получать заместительную 
терапию ГК.
Таблица 1. Основные показания к системному применению ГК при ревматических 
заболеваниях

Заболевания

Показания

Препарат

РА (

таблица 5

)

Неэффективность НПВП или 
противопоказания для 
назначения НПВП (+базисная
терапия)
Ревматоидный васкулит

Пред. 10 мг/сут 
Пред. 1 мг/кг/сут + ЦФ 1 - 2 
мг/кг/сут

СКВ (

таблица 6

)

Артрит, низкая активность 
болезни. 
Поражение почек и ЦНС

Пред. 15мг/сут Пред. 1 
мг/кг/сут + ЦФ

ПМ/ДМ

Пред. 1 мг/кг/сут

Синдром Шегрена

Васкулит

Пред. 1 мг/кг/сут

Узелковый полиартериит и 
синдром Черга - Стросса 
Гранулематоз Вегенера и 
МПА ЭСК

Умеренная активность
Высокая активность

Пред. 1 мг/кг/сут
Пред. 1 мг/кг/сут + ЦФ 1 - 2 
мг/кг/сут 
Пред. 1 мг/кг/сут + ЦФ 1 - 2 
мг/кг/сут
Пред. 1 мг/кг/сут + ЦФ 1 - 2 
мг/кг/сут

ССД

Миозит, плеврит, васкулит, 
перикардит, артрит

Пред. 15 - 60 мг/сут

Синдром эозинофилии-
миалгии

Пред. 1 мг/кг/сут

Рецидивирующий 
полихондрит

Пред. 0,5 - 1,0 мг/кг/сут

Побочные эффекты базисной 
терапии

Соли золота, пеницилламин, 
сульфасалазин и др.

Пред. 15 - 60 мг/сут

Примечание: Пред. - преднизолон.

Большое значение может иметь начальная и особенно поддерживающая доза преднизолона и 
время назначения препарата. Имеются данные об отсутствии существенного угнетения оси 
гипоталамус-гипофиз-надпочечник
, если доза преднизолона не превышает 5 мг/сут. Развитие 
побочных реакций на фоне лечения ГК достоверно чаще развивается у больных, получавших 
более 10 мг преднизолона в сутки. Можно полагать, что снижение общей дозы преднизолона и 
оптимальное время приема препарата может позволить снизить риск развития побочных 
эффектов, например подавление функции остеобластов (ОБ), поскольку ГК подавляют ОБ 
зависимым от дозы образом. Например, имеются данные о том, что ночной прием ГК (в 2 ч 
ночи) позволяет снизить уровень ИЛ-6 (важного медиатора воспаления и костной резорбции 
при РА) в такой же степени, как и введение 15 - 20 мг ГК утром за 24 ч до исследования. Эти 
данные позволяют предположить, что лечение низкими дозами ГК может снизить 
потенциальный риск остеопороза за счет ингибиции синтеза ИЛ-6.
В настоящее время получены данные о том, что хронизация воспаления у больных РА, а 
возможно и другими аутоиммунными заболеваниями, может быть связана с дефектами на 
уровне оси ГГН. При изучении экспериментальной модели артрита у крыс, установлено, что 
хронический эрозивный артрит можно индуцировать только у самок крыс линии Lewis, в то 
время как у родственных линий крыс Fisher развиваются минимальные транзиторные 
воспалительные изменения в суставе. Единственным различием этих линий мышей являются 
нарушение в системе ГГН. Так, у мышей линии Lewis, в отличие от крыс Fisher, выявлено 
снижение уровня и РНК кортиколиберина в гипоталамусе, ослабление синтеза кориколиберина, 
кортикотропина и кортизола в ответ на иммунизацию мембраной стрептококка. При этом 
введение кортизола крысам Lewis после антигенной стимуляции предотвращает развитие 
артрита, а введение ингибитора кортикоидных рецепторов крысам Fisher вызывает развитие у 
последних тяжелого воспалительного поражения суставов. Сходные нарушения обнаружены и 
при РА. Описан больной РА, у которого после удаление кортизол-секретирующей аденомы, 
наблюдалось обострение заболевания. У больных PA отмечено отсутствие суточных колебаний 
концентрации кортизола в сыворотке крови, неадекватный синтез кортизола в ответ на 
стрессорные стимулы и низкий базальный уровень этого гормона, не соответствующий 
выраженности воспалительного процесса. У больных активным нелеченным РА отмечается 
ослабление базального и кортикотропин-стимулированного синтеза кортизола. Более того, 
примерно у 10% больных РА выявляются признаки надпочечниковой недостаточности. 
Очевидно, что у этих больных можно ожидать более высокую эффективность низких доз ГК, 

чем у больных без дефекта оси ГГН.
Интересные результаты получены недавно при изучении связи между клинической 
эффективностью ГК и временем назначения препаратов с учетом их фармакокинетики и 
суточных колебаний уровня кортизола и цитокинов. До последнего времени считалось, что 
прием ГК в утренние часы в меньшей степени угнетает синтез АКТГ и кортизола, чем в ночное 
и вечернее время. В норме уровень кортизола начинает увеличиваться в 2 ч ночи с пиком в 8 ч 
утра и возвращается к базальному уровню к 12 ч дня. Симптомы РА (скованность, 
воспалительная активность) обычно уменьшаются через несколько часов после пробуждения на 
пике синтеза кортизола. Предполагают также, что циркадное увеличение уровня ИЛ-6 также 
может ассоциироваться с нарастанием активности РА в утренние часы. Суточные колебания 
ИЛ-6 наблюдаются в норме и у больных PA. В норме пик концентрации ИЛ-6 наступает 
немного раньше, чем АКТГ и кортизола между 1 - 4 ч утра. Однако при РА пик ИЛ-6 
запаздывает и наступает между 2 - 7 ч утра и концентрация ИЛ-6 существенно выше нормы. С 
другой стороны, судя по данным фармакокинетических исследований пиковая концентрация 
преднизолона в плазме достигается через 1 - 3 ч, продолжительность полужизни составляет 2 - 
3,5 ч, а максимальный биологический эффект развивается примерно 6 ч. Недавно появились 
данные о том, что назначения ГК (5 - 7,5 мг) ночью (примерно в 2 ч ночи) более 
предпочтительно с точки зрения подавления секреции ИЛ-6 и ассоциируется с достоверно более
выраженным снижением длительности утренней скованности, болей в суставах, индекса 
Лансбури, индекса Ричи и утренней концентрации ИЛ-6, по сравнению со стандартным 
приемом ГК в утренние часы.
Системное применение ГК относится к числу наиболее эффективных методов фармакотерапии 
некоторых ревматических заболеваний, позволивших существенно улучшить прогноз и 
продолжительность жизни пациентов. Основные показания к системному применению ГК в 
ревматологии суммированы в 

таблице 

1.

Существует ряд ревматических заболеваний или синдромов, при которых системное 
применение ГК не целесообразно из-за низкой эффективности или возможности развития 
тяжелых осложнений. К ним относятся остеоартроз, дегенеративные поражения позвоночника, 
фибромиалгия, остеонекроз, спондилоартропатии, инфекционные артриты, а также феномен 
Рейно и склеродермический фиброз.
Таблица 2. Показания к пульс-терапии при ревматических заболеваниях

Заболевания

Коментарий

СКВ без нефрита

(лихорадка, артрит, серозит, миозит, 
гематологические нарушения, поражение ЦНС

Волчаночный нефрит

В сочетании с цитотоксиками (ЦФ)

Системные васкулиты в сочетании с 
цитостатиками

В большинстве случаев (за исключением 
гиганто-клеточного артериита) 

ПМ/ДМ у взрослых применяется в случае 
развития опасных для жизни осложнений

Эффективен при ювенильном ДМ, снижает 
частоту кальциноза. При ПМ/ДМ 

РА

Ревматоидный васкулит (+ цитостатики); 
"bridge"-терапия?

Пульс-терапия

В начале 70-х годов появились сообщения о возможности подавления отторжения почечного 
трансплантата путем внутривенного введения больным очень больших доз ("мегадоз") ГК.
Этот метод получил название "пульс-терапии". Хотя четкого определения этого термина до сих 
пор не существует, под ним обычно подразумевают быстрое (в течение 30 - 60 мин) 
внутривенное введение больших доз ГК (около 1000 мг в пересчете на МП) 1 раз в день на 
протяжении трех суток. Наиболее часто при проведении пульс-терапии используют МП в виде 
раствора гемисукцината натрия, реже дексаметазон.
При изучении фармакокинетики было обнаружено, что уровень МП в плазме при 
внутривенном введении в течение 1 ч достигает максимума и быстро снижается в течение 
последующих 6-7 ч. Через 4 дня в периферической крови обнаруживаются только следовые 
количества активного метилпреднизолона, явно недостаточные для депо-эффектов. Однако при 
изучении метаболизма меченного изотопами МП было показано, что последний очень активно 
накапливается в различных тканях, особенно эритроцитах, некоторых висцеральных тканях и 
головном мозге. При этом на основании некоторых косвенных данных было высказано 
предположение, что МП обладает способностью в большей степени депонироваться в 
воспаленных, чем в нормальных тканях. Эти фармакологические свойства МП, а также 
минимальная минералокортикоидная активность позволяют рассматривать его как средство 

выбора при проведении пульс-терапии. Пульс-терапия приводит к снижению уровня кортизола, 
что отражает супрессию надпочечников, однако функция надпочечников восстанавливается в 
течение примерно 4 нед.
Первое сообщение о пульс-терапии при ревматических болезнях обычно приписывают Е. 
Cathcart et al., которые в 1976 г. использовали этот метод при волчаночном нефрите. 
Основанием для проведения пульс-терапии явилось сходство морфологических изменений в 
почках у больного волчаночным нефритом с картиной, наблюдаемой при отторжении почечного
трансплантата. Это позволило авторам применить для лечения волчаночного нефрита протокол, 
ранее разработанный для больных с острым отторжением трансплантата, то есть пульс-терапию 
ГК.
Необходимо подчеркнуть, что у больных с наиболее тяжелыми формами ревматических 
болезней, такими, как волчаночный нефрит, ЦНС-люпус, ревматоидный васкулит, системные 
некротизирующие васкулиты, пульс-терапия ГК обязательно должна сочетаться с активной 
цитотоксической терапией
, в первую очередь ЦФ, так как только комбинированная терапия 
позволяет реально улучшить прогноз заболевания.
Появились сообщения о эффективности пульс-терапии дексаметазоном у больных РА, а также 
резистентной тромбоцитопенической пурпурой. Показания к пульс-терапии ГК приведены в 

табл. 2

.

Альтернирующая терапия

Альтернирующая терапия ГК - метод лечения, заключающийся в назначении ГК короткого 
действия без выраженной минералокортикоидной активности однократно, утром (около 8 ч) 
каждые 48 ч. Целью альтернирующей терапии является уменьшение выраженности побочных 
эффектов ГК при сохранении терапевтической эффективности. Полагают, что возможность 
альтернирующей терапии ГК должна обсуждаться у всех больных, которым планируется 
длительное лечение ГК (более нескольких нед). Показано, что альтернирующий режим в начале 
болезни может быть успешно применен при язвенном колите, хронических дерматозах, 
миастении гравис, бронхиальной астме. Однако при системных ревматических заболеваниях 
такая тактика лечения, как правило, не эффективна.
Таблица 3. Одна из возможных схем перехода на альтернирующий прием ГК

ДНИ

ПРЕДНИЗОЛОН, мг

1 - 7-й

60

8-й

40

9-й

70

10-й

30

11-й

80

12-й

20

13-й

90

14-й

10

15-й

95

16-й

5

17-й

95

18-й

5

19-й

Примечание: Вся доза преднизолона 
принимается в утренние часы: с 18 дня 
начинается медленное снижение большей 
дозы препарата через каждые 5 - 7 дней

.

Разработка этого метода лечения основывалась на предположении о том, что 
противовоспалительное действие ГК длится дольше, чем нежелательные метаболические 
эффекты
. Поэтому может существовать такой ритм приема ГК, при котором в перерыве между 
приемами препаратов сохраняется их противовоспалительное действие, но уменьшается риск 
развития побочных эффектов. Предполагается также, что интермиттирующее назначение ГК 
задает определенный ритм колебаний уровня ГК в крови, стимулирующий нормальный 
диульнарный цикл, что и может позволить предотвратить развитие синдрома Кушинга и 
супрессию гипоталамо-гипофизарной оси. Однако не исключается, что уменьшение 
выраженности побочных эффектов при альтернирующем приеме ГК связано только со 
снижением общей дозы препарата, что определяется особенностями биодоступности ГК. 
Действительно, имеются данные о том, что биодоступность преднизолона при пероральном 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  166  167  168  169   ..