Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 164

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  162  163  164  165   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 164

 

 

клинически характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, кожи, подкожной клетчатки с
образованием свищей и инфильтратов.

Этиология.   Возбудитель   —  Coccidioides   immitis  встречается   в   двух   формах:   тканевой   и   культуральной.

Тканевые   формы   —   сферулы   —   считаются   незаразными,   хотя   и   могут   перевиваться   от   человека   к
лабораторным   животным   в   условиях   эксперимента.   Культуральная   форма   —   патогенная,   с   ней   связано
заражение и распространение кокцидиоидного микоза в эндемических очагах. Во внешней среде гриб образует
колонии, состоящие из длинных сегментированных нитей мицелия, который в молодых культурах распадается
на прямоугольные и бочкообразные артроспоры (диаметром 2,5—4 мкм). Старая культура состоит из обрывков
мицелия, артроспор и хламидоспор. Споры С. immitis при высушивании могут сохраняться в течение ряда лет.
Культуры хорошо растут на среде Сабуро, мартеновском бульоне и др. Работа с культурами гриба проводится
при строгом соблюдении правил, предусмотренных для работы с возбудителями особо опасных инфекций.
Тканевая форма является весьма характерной, широко используется в диагностике микоза. Морфологически
она   довольно   разнообразна,   особенно   на   разных   этапах   созревания   гриба   в   тканях.   Здесь   встречаются
преимущественно сферулы диаметром 15—75 мкм. Сферулы, содержащие внутри эндоспоры, имеют плотную
оболочку, при разрыве которой споры попадают в окружающие ткани, где из каждой эндоспоры развивается
новая сферула.

Эпидемиология.   Хранителем   инфекции   является   почва,   в   которой   происходит   развитие   гриба   с

образованием спор. В засушливое время года споры с пылью разносятся воздухом. Заражение происходит при
вдыхании   инфицированной   спорами   пыли.   Нельзя   исключить   возможность   внедрения   спор   через
поврежденную   кожу,  а   также   через   слизистые   оболочки   пищеварительного   тракта.   Заражения   человека   от
больных людей  и животных не наблюдалось. Кокцидиоидомикоз  относится к  эндемическим  заболеваниям,
распространенным в полупустынных и степных местностях. В отдельных эндемических районах США до 60%
населения   заражены   кокцидиоидомикозом,   у   многих   из   них   были   те   или   иные   проявления   инфекции.   По
данным внутрикожной аллергической пробы и результатам серологических реакций, в США инфицировано
кокцидиоидомикозом   около   10   млн   человек.   Вероятно,   многие   из   них   перенесли   инфекцию   в   прошлом   и
сохранилась   лишь   аллергическая   перестройка   организма   к   антигенам   гриба.   Единичные   случаи
кокцидиоидомикоза описаны в Европе. В нашей стране наблюдалось около 50 случаев заболевания (Ленинград,
Москва, Владимирская область, Амурская область).

Патогенез. Воротами инфекции чаще являются органы дыхания. В большинстве случаев заражение не ведет

к выраженным клиническим формам кокцидиоидомикоза. Первичная инфекция может протекать бессимптомно
в   виде   аллергической   перестройки   организма   и   появления   в   сыворотке   крови   специфических   антител.   В
эндемичных очагах аллергические пробы с кокцидиоидином дают положительный результат у 70% населения.
У   части   инфицированных   развивается   своеобразная   пневмония   с   образованием   специфических   гранулем,
сходных   по   клеточному   составу   с   туберкулезными.   Гранулемы   проявляются   в   многочисленных   мелких
воспалительных очагах, которые, сливаясь, могут образовать крупные очаги или же захватить целую долю
легкого. Участки воспаления часто некротизируются, образуя каверны и абсцессы. При долевых поражениях
могут наблюдаться участки казеозной пневмонии с обширными полостями. Гранулемы в результате развития
иногда   приводят   к   фиброзу   и   кальцинации.   Сформировавшиеся   абсцессы   могут   соединяться   длинными
свищевыми ходами с поверхностью кожи, поражая по пути плевру, кости, подкожную клетчатку. В тяжелых
случаях   может   наступить   гематогенная   диссеминация,   при   которой   эндоспоры   из   разрушившихся   сферул
проникают в кровь и разносятся по всему организму, обусловливая появление вторичных очагов в различных
тканях и органах. Гематогенное диссеминирование гриба может происходить в любой орган, формируются
инфекционные гранулемы, сходные по морфологии с первичными очагами воспаления. Наиболее частый исход
гранулем — некроз и гнойное расплавление. Наиболее тяжело проявляются вторичные очаги в центральной
нервной системе. Абсцессы чаще всего образуются на основании головного мозга и сопровождаются развитием
гнойного менингита. Часто поражаются кости (ребра, позвонки, мелкие кости конечностей, эпифизы трубчатых
костей   и   др.).   Почти   всегда   в   процесс   вовлекается   кожа.   Образуются   узелково-язвенные   изменения,
инфильтраты, абсцессы. Чаще они локализуются на голове, шее, конечностях.

Иммунитет при кокцидиоидомикозе гуморальный и клеточный, однако, после первичного перенесенного

заболевания   гриб   длительно   сохраняется   в   виде   латентной   инфекции   и   при   ослаблении   защитных   сил
организма может возникнуть рецидив болезни.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется при ингаляционном заражении от 7 до 18 дней.

При заражении через кожу он может удлиниться до 30—40 дней. 

По   клиническому   течению   выделяют   следующие   формы:   1)   первичный   кокцидиоидомикоз,   который

делится на легочную, генерализованную (септическую) и внелегочные формы; 2) вторичный прогрессирующий
хронический кокцидиоидомикоз.

Первичная   инфекция   у   60%   инфицированных   протекает   бессимптомно   и   выявляется   при   постановке

кожных аллергических проб и серологически. Клинически выраженные формы с поражением органов дыхания
наблюдаются у 25% инфицированных. При легочных формах больные жалуются на кашель, боли в груди,
общую слабость, осиплость голоса. Объективно отмечают повышение температуры тела, ларингит, бронхит,
очаговые   изменения   в   легких,   значительное   увеличение   лимфатических   узлов   корня   легких,   у   некоторых
больных — симптомы плеврита. В дальнейшем нередко формируются полости, чаще в верхних отделах легких.
Полость характеризуется очень слабо выраженной реакцией окружающей ткани (тонкостенная полость). Эти

полости (обычно единичные) могут сохраняться в течение многих лет, периодически открываясь и исчезая. У
20—40% больных наблюдаются высыпания на коже типа узловатой эритемы на 1—2-й (реже на 3-й) неделе от
начала болезни. Иногда сыпь имеет уртикарный характер и сопровождается артралгией, припуханием суставов
и эозинофилией.

Генерализованная (диссеминированная, септическая)  форма острого кокцидиоидомикоза характеризуется

гематогенной диссеминацией с вовлечением в процесс ряда органов, образованием инфильтратов и абсцессов,
особенно часто в головном мозге. Заболевание протекает тяжело, резко усиливается интоксикация, повышается
температура   тела,   температурная   кривая   приобретает   неправильный   (септический)   характер   с   большими
суточными   размахами,   ознобами   и   потоотделением.   В   легких   при   рентгенографии   можно   выявить
диссеминированные мелкие милиарные очаги. Часто развивается менингит, менингоэнцефалит. Генерализация
чаще наступает в острый период болезни, но иногда это происходит спустя 3—4 мес от начала болезни.
Внелегочные формы кокцидиоидомикоза встречаются  очень  редко при  заражении  через  кожу (возможно и
через пищеварительный тракт). Течение благоприятное. Дифференцировать нужно от вторичных поражений
кожи при легочных формах микоза.

Вторичный   прогрессирующий   хронический   кокцидиоидомикоз   встречается   у   0,5—1%   больных.   Это

наиболее тяжелая форма с высокой летальностью. Возникает спустя несколько месяцев или лет (до 5 лет) после
перенесенной   первичной   инфекции.   Заболевание   длится   несколько   месяцев   (до   года,   редко   больше).
Характеризуется   неправильной   лихорадкой   с   большими   суточными   размахами,   ознобами,   отсутствием
аппетита, нарастающей слабостью, похуданием. В легких выявляются большие инфильтраты с некротизацией,
образованием свищевых ходов, поражением ребер, позвонков, образуются инфильтраты в брюшной полости. В
подкожной   клетчатке   развиваются   натечники.   Иногда   наступают   кратковременные   ремиссии,   которые
сменяются новыми обострениями и заканчиваются обычно летально.

Осложнения. Может наслоиться вторичная бактериальная гнойная инфекция, туберкулез.

Одной из причин диссеминации гриба может быть ВИЧ-инфекция. Однако по сравнению с другими микозами
кокцидиоидомикоз встречается относительно редко.

Диагноз   и   дифференциальный   диагноз.   При   распознавании   кокцидиоидомикоза   учитываются

эпидемиологические   предпосылки   (пребывание   в   эндемичной   местности,   работа   с   культурами   гриба)   и
клинические данные.

В   острый   период   болезни   при   легочной   форме   диагностическое   значение   имеют   следующие   признаки:

флуктенуллезный  конъюнктивит, эрозивно-геморрагические  изменения слизистой  оболочки  зева, артралгия,
периартриты, экзантема в виде узловатой и полиморфной экссудативной эритемы, явления трахео-бронхита,
одышка, кашель с кровянистой мокротой, физикальные признаки пневмонии. При клинической диагностике
необходимо   дифференцировать   от   других   глубоких   микозов   (гистоплазмоза,   актиномикоза,   нокардиоза),   а
также от туберкулеза, сифилиса, легочных форм туляремии, остеомиелита.

Из   лабораторных   методов   исследования   используют   выделение   гриба,   а   также   обнаружение   его   в

патологическом   материале   (мокрота,   гной   из   свищей,   язв,   плевральной   полости,   суставной   жидкости,
инфильтратов, абсцессов, спинномозговой жидкости). Обнаружить гриб путем микроскопии можно, применяя
специальные   методы   окраски   (по   Аравийскому).   Для   выделения   гриба   из   патологических   материалов
используют посевы их на среду Сабуро и др. 

Из   серологических   реакций   применяют   РСК   со   специфическим   антигеном.   Диагностическими   титрами

являются 1 :4—1 :32. Можно использовать и реакцию преципитации, при которой несколько быстрее нарастают
титры антител. При менингеальных формах кокцидиоидомикоза имеет значение определение наличия антител
в   спинномозговой   жидкости.   Ставят   кожные   пробы   с   различными   разведениями   кокцидиоидина.   Обычно
ставят реакцию с разведением 1 : 100, больным с резко выраженными аллергическими проявлениями препарат
разводят 1:10 000. Учитывают результаты через 24 и 48 ч. Положительной реакция считается при появлении
эритемы диаметром 10 мм и более. Следует учитывать, что у перенесших кокцидиоидомикоз внутрикожная
проба долго (в  течение  многих лет) остается  положительной. Возможны перекрестные  реакции  у больных
американскими бластомикозами.

Лечение.   Больных   первичным   легочным   кокцидиоидомикозом   можно   лечить   симптоматически   или

назначать сульфадимезин (по 1 г 4 раза в день) в сочетании со стрептомицином внутримышечно по 0,5 г 2 раза
в   сутки.   Длительность   курса   зависит   от   течения   болезни.   Показаны   также   витамины,   общеукрепляющие
средства.  Наиболее  сложно лечение генерализованных и особенно хронических прогрессирующих форм. В
этом   случае   лучшие   результаты   дает   противомикозный   препарат   амфотерицин   В.   Антибиотик   применяют
внутримышечно в 5% растворе глюкозы. Первое введение делают в дозе 250 ЕД/кг массы тела. В дальнейшем
при хорошей переносимости препарата дозу повышают до 1000 ЕД/кг массы тела. Препарат вводят через день.
Продолжительность курса лечения 4—8 нед.

Прогноз. При первичном легочном кокцидиоидомикозе прогноз благоприятный. При диссеминированных и

хронических прогрессирующих формах прогноз серьезный. Летальность остается высокой.

Профилактика   и   мероприятия   в   очаге.   При   пребывании   в   эндемичной   местности   необходима   защита

дыхательных   путей   от   проникновения   пыли   и   строгое   соблюдение   мер   предосторожности   при   работе   с
культурами  гриба в лабораторных условиях. Специфическая профилактика не разработана. Мероприятий  в
очаге не проводят. 

КОЛЛОИД МИЛИУМ

 (colloid milium). 

  Этиология и патогенез не выяснены.
  Клиника.   Коллоидную   дистрофию   кожи   наблюдают   почти   исключительно  у   пожилых   мужчин.

Кожа открытых участков тела (лица, шеи, тыла кистей) становится грубой, неравномерно утолщенной. Затем
возникают   многочисленные   милиарные   восковидного   цвета   узелки.   При   прокалывании   из   них   выделяется
гомогенная желеобразная масса. Субъективные ощущения отсутствуют. Элементы сыпи могут сливаться между
собой. Течение заболевания длительное.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   в   дерме   обнаруживают   эозинофильно

окрашенные   гомогенные   коллоидные   массы.   Под   эпидермисом   отмечается   полоска   нормальной   дермы.   С
целью   отличия   коллоида   от   амилоида   патологический   материал   дополнительно   окрашивают   метиловым
фиолетовым Б, конго красным, по методу Ван- Гизона.

Дифференциальный  диагноз.   Коллоид   милиум   следует   Отличать   от   липопротеиноза,

псевдоксантоматоза,   склеро-микседемы,  эластоза,  белых   угрей,  гидраденомы,   амилоидоза  кожи,  старческой
дегенерации кожи.

Лечение
Узелки удаляют диатермокоагуляцией, криодеструкцией.

ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ

 

(condilomata accuminata)

 встречаются преимущественно у лиц молодого возраста. Характерная локализация — аногенитальная

область. У мужчин кондиломы локализуются преимущественно на венце головки полового члена, у наружного
отверстия мочеиспускательного канала и на внутреннем листке крайней плоти, у женщин — на слизистой
оболочке   вульвы   и   заднепроходной   области.   Вначале   появляются   сгруппированные   плоские   или
сосочковидные   узелки   диаметром   до   3   мм,   мягкой   консистенции,   телесного   или   бледно-розового   цвета.
Поражения увеличиваются в размерах, превращаются в дольчатые сосочковидные разрастания на узкой ножке,
напоминающие петушиный гребень или цветную капусту. В отдельных случаях они могут сливаться друг с
другом. Течение остроконечных кондилом длительное, рецидивирующее. У беременных отмечается быстрый
рост остроконечных кондилом. После родов обычно происходит самопроизвольное обратное развитие.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА.

К настоящему времени  идентифицировано более 60 типов ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ),

У большинства   пациентов   с   бородавками   аногенитальной   области   имеется   также   ВПЧ —инфекция   в
субклинической и латентной форме и ассоциированные заболеваний в пределах аногенитальной области. Более
чем   у   60%   женщин   с   бородавками   аногенитальной   области   имеется   сопутствующая   цервикальная
внутриэпителиальная   неоплазия   (ЦВН)   в   субклинической   форме.   Проникновение   ВПЧ   (особенно   16 и
18 типов) в цервикальную переходную зону является фактором риска развития карциномы шейки матки.

Поскольку   в   настоящее   время   нет   препаратов   для   системного   применения   и   вакцин   против   ВПЧ,

попытки   полного   излечения   от   ВПЧ-инфекции   и   ассоциированных   заболеваний   аногенитальной   области
безуспешны.

ПОДОФИЛЛИН (ПД)
ПД   представляет   собой   смолу,   полученную   из   растений,   произрастающих   в   Северной   Америке   и

Гималаях.   В низких   концентрациях   препарат   ингибирует   митозы,   а   в   высоких   подавляет   синтез   ДНК   и
размножение клетки.

Спиртовые (10—%) растворы подофиллина применяются амбулаторно 1— раза в неделю. Препарат

смывается через 4— часов после нанесения. За одну процедуру на интактный эпителий не должно наноситься
более 0,5 мл 20% раствора подофиллина. У 10—% пациентов после применения ПД развивается контактный
дерматит. Системные побочные эффекты наблюдаются при длительном применении ПД в больших дозах. Они
выражаются   в   тошноте,   рвоте,   болях   в   животе,   диарее,   может   развиваться   токсическое   поражение   почек,
миокарда,   печени,   центральной   нервной   системы   и   костного   мозга.   Применение   ПД   противопоказано   при
беременности.   Полное   исчезновение   бородавок   отмечается   17—%   случаев,   рецидивы   в   0—%.
Неороговевающие бородавки на головке полового члена, в венечной борозде и в препуцыальном мешке легче
поддаются лечению, чем ороговевающие.

Не рекомендуется применение подофиллина при вагинальных,
цервикальных, уретральных, перианальных бородавках.
25% раствор ПД может использоваться один раз в неделю не
более   5 процедур   на   курс,   при   этом   больному   необходимо   воздерживаться   от   попадания   на

обработанное   место   воды   в   течение   4— часов   после   нанесения   препарата.   Полное   разрешение   бородавок
наблюдается у 30—% пациентов. Больным с ПД-резистентными бородавками назначается криотерапия или
электрокоагуляция.

КОНДИЛИН (0,5 % ПОДОФИЛЛОТОКСИНА)
Подофиллотоксин наиболее активное в терапевтическом отношении вещество в составе подофиллина.

Выпускается в форме 0,5% спиртового раствора. Применяется 2 раза в день в течение трех последовательных
дней в неделю в течение 4— недель. Полное исчезновение бородавок наблюдается у 25 —75% пациентом.

Побочные   эффекты   кондилина   проявляются   в   виде   местного   дерматита   с   мокнутием,   системные

побочные эффекты наблюдаются редко. Максимальное количество препарата на одну процедуру 0,2 мл. При
резистентности   к   проводимой   терапии   назначают   5 недельный   курс   аппликаций   трихлоруксусной   кислоты
(ТХУ) 1 раз в неделю или криотерапию, электрокоагуляцию.

Длительное   применение   подофиллина   и   подофиллотоксина   может   вызвать   диспластические

изменения.

ЭПИГЕН (ГЛИЦИРРИЗИНОВАЯ КИСЛОТА)
Глицирризиновая   кислота   ингибирует   ДНК   и   РНК   вирусов,   находящихся   вне   клеток,   блокирует

процесс   проникновения   вируса   в   клетку.   Штаммы   вирусов,   резистентные   к   ацикловиру   и   диоксиуредину,
чувствительны к эпигену. Препарат получен из корны солодки. Выпускается во флаконе с пульверизатором на

водной основе. Наносится несколько раз в день в течение 5 —7 дней.

КРИОТЕРАПИЯ.
Криотерапия с применением жидкого азота, диоксида углерода является безопасным и эффективным

методом   лечения   бородавок   в   большинстве   случаев.   Процедуры   криотерапии   проводятся   с   помощью
криозонда,   криоспрея,   либо,   при   отсутствии   специальной   криоаппаратуры,   тупфера   с   ватой.   Криотерапия
может   применяться   в  виде   одной   процедуры   замораживания   длительностью   от   10 до   120 секунд   или   двух
отдельных циклов замораживания —оттаивания (замораживание от 10 до 90 секунд). При повторных циклах
эффект   криодеструкции   усиливается.   Обезболивание,   как   правило,  не   требуется.   В течение   суток   на   месте
воздействия развивается гиперемия, отёк, образуются пузыри. Эпителизация очагов происходит в течение 1
— недель. Полное исчезновение бородавок наблюдается у 70—% больных, рецидивы возникают у 10—15%.

Существует методика щадящей криотерапии, при которой криовоздействие не приводит к образованию

пузырей,   а   процедуры   выполняются   ежедневно   или   через   день.   Эта   методика   рекомендуется   для   лечения
мелких плоских бородавок на участках с нежной, тонкой кожей.

Перед   проведением   криодеструкции   крупных   или   глубоко   расположенных   бородавок   с   толстым

роговым слоем предварительно выполняют отслойку рогового слоя с помощью кератолических препаратов или
срезают роговые массы лезвием безопасной бритвы после мыльно-содовой ванночки.

Обычно при образовании пузыря на месте криовоздействия повторного замораживания не требуется.

Если после эпителизации эрозии в центре элемента сохраняются остатки бородавки (в виде едва заметных
мелких темных точек) рекомендуется провести повторный цикл криовоздействия.

Пациентам с бородавками, резистентными к криотерапии назначается либо электрокоагуляция, либо

хирургическое иссечение.

ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ИССЕЧЕНИЕ.
С помощью этих методов бородавки могут быть успешно удалены за 1— процедуры, а применение

электрохирургических   методов   позволяет   уменьшить   кровопотерю.   Рецидивы   наблюдаются   у   5—%.
Отрицательными моментами этого метода являются необходимость обезболивания и возможность образования
рубцов на месте операции. Тем не менее большинство пациентов могут быть прооперированы в амбулаторном
порядке   с   использованием   методов   местной   анестезии   (аэрозоль   лидокаина,   крем   ЭМЛА)   или   локальной
инфильтрационной   анестезии   (0,5—%   новокаин).   Пациентам   с   крупными   множественными   бородавками   и
внутриуретральными бородавками может понадобиться общая анестезия. При поражении анального отверстия
и уретры целесообразно постепенное удаление бородавок для профилактики развития стеноза. Для уменьшения
рубцевания   тканей   после   операции   между   иссекаемыми   участка   оставляют   островки   эпителия.   При
применении   методов   электро-   или   лазерохирургии   возможно   выделение   инфекционной   ДНК   ВПЧ   с
образующимся   дымом,   поэтому   необходимо   проводить   процедуру   в   условиях   вакуум-экстракции,   а
медицинский персонал должен надевать хирургические перчатки и маски.

ЛАЗЕРНОЕ ИССЕЧЕНИЕ.
Для лечения бородавок аногенитальной области применяются углекислотные и неодимовые лазеры,

работающие в области  инфракрасного излучения. Углекислотные лазеры меньше повреждают  окружающие
ткани,   а   неодимовые   обладают   более   выраженным   гемостатическим   эффектом.   Операция   проводится   с
использованием   местной   аппликационной   или   инфильтрационной   анестезии.   Значительным   сдерживающих
моментом в применении этого метода является высокая стоимость оборудования и недостаточное количество
опытных операторов.

ИНТЕРФЕРОН (ИФ).
Существуют   три   основных   класса   интерферонов:   альфа-ИФ   (лейкопитарный),   бетта-ИФ

(фибробластный),   гамма-ИФ   (Т-лимфоцитарный).   ИФ   является   эндогенно   вырабатываемыми   цитокинами,
которые обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием. Наиболее
доступным   для   применения   является   альфа-ИФ.   Местное   применение   ИФ   неэффективно.   При   системном
применении   ИФ  полное исчезновение  бородавок  наблюдается  у  10 —80%  пациентов.  При  внутриочаговом
применении   ИФ   эффективность   составляет   35—%   (   эффект   плацебо   14—%).   Обычно   наблюдаются
гриппоподобные   побочные   эффекты,   выраженность   которых   дозозависима   и   уменьшается   после   приема
парацетамола или ибупрофена.

Монотерапия   ИФ   менее   эффективна,   чем   стандартные   и   более   дешевые   методы   лечения.   Однако,

комбинация ИФ с лазерными иссечением более эффективна, чем только лазеротерапия.

5-ФТОРУРАЦИЛ (5-ФУ).
5-ФУ   является   цитотоксическим   препаратом,   антагонистом   пиримидина   нарушающий   синтез   и

клеточной,и вирусной ДНК. При лечении бородавок аногенитальной области он применяется обычно в виде 5%
крема.   Препарат   может   вызвать   тяжёлый   мокнущий   дерматит,   что   является   причиной   его   ограниченного
применения. Препарат  довольно эффективен для лечения интравагинальных бородавок (излечение в 85—%
случаев), назначается 1 раз в день на ночь в течение недели или 1 раз в неделю в течении до 10 недель. 5-ФУ
излечивает   92—%   внутриуретральных   бородавок   у   мужчин.   При   лечении   бородавок   терминальной   части
уретры крем вводится в уретру непосредственно после мочеиспускания 1 раз в день на ночь в течение 3— дней.
При проксимальном расположении бородавок крем вводится через тубус уретроскопа. Из побочных эффектов
наблюдается   развитие   стриктур   уретры,   дизурии,   образование   язв   на   коже.   5-ФУ   применяется   также   в
комплексной   терапии   после   криовоздействия,   электрохирургических   и   хирургических   методов   лечения

резистентных к терапии бородавок. При этом крем наносится 2 раза в неделю после основного лечения, в
течение, как минимум, 6 месяцев у пациентов с иммунодефицитом.

ТРИХЛОРУКСУСНАЯ КИСЛОТА (ТХУ)
ТХУ   в   концентрации   80—%   —является   слабым   деструктивным   химическим   препаратом,   который

вызывает   образование   локального   коагуляционного   некроза.   При   этом   эпителий   приобретает   белый   цвет,
иногда, возникает ощущение покалывания и местная реакция в виде мокнутия, иногда довольно сильного.

ТХУ не является более эффективной, чем ПД, даже при совместном их применении. Не рекомендуется

ТХУ  применять  для лечения вагинальных и уретральных бородавок. Показано её  применение для терапии
бородавок вульвы, крайней плоти, головки полового члена, венечной борозды в качестве альтернативы ПД и
ПДТ, а также когда эти препараты противопоказаны (например, беременность).

СОЛКОДЕРМ
Кератолитическое   средство,   состоящее   из   азотной   и   других   кислот.   Выпускается   в   виде   раствора.

Может применяться для удаления внутриуретральных кондилом.

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ.
В настоящее время специфических анти-ВПЧ-препаратов не существует. 0писано успешное лечение

бородавок   аногенитальной   области   0,5%   идоксуридиновым   кремом,   как   в   виде   монотерапии,   так   и   после
лазеротерапии. Аутовакцины оказались неэффективнее плацебо.

Из других   препаратов   и   методов   лечения   бородавок   аногенитальной   области   применялись   гипноз,

инозин пранобекс, блеомицин, колхицин, ферезол, тимопентин, кломифена цитрат, пергидроль, третиноевая
кислота,   изотретиноин,   рентгенотерапия,   ультразвуковая   терапия,   УВЧ-коагуляция,   электронная   терапия   с
помощью переносного малогабаритного бетатрона, проспидин, резорцин, формалин н др.

ЛЕЧЕНИЕ БОРОДАВОК АНОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

В ОСОБЫХ СЛУЧАЯХ

Беременность
Бородавки   аногенитальной   области   обычно   обстряются   во   время   беременности   и   зачастую

регрессируют в послеродовой период. Рекомендуется активное лечение бородавок у беременных, потому, что:

а) бородавки   представляют   собой   очаг   инфекции   и   существует   опасность   внутриутробного

инфицированного плода;

б) крупные   множественные   бородавки   могут   служить   причиной   обструктивных   и   геморрагических

осложнений во время родов;

в) у детей, рожденных женщинами с бородавками аногенитальной области, повышен риск развития

ювенильного папилломатоза гортани и собственных бородавок аногенитальнои области.

ТХУ или криотерапия являются методом выбора, если бородавки не слишком большие и не слишком

распространённые. Резистентные бородавки лучше подвергать лазеротерапии, либо иссекать хирургически или/
и электрохирургически. Если во время родов возможны осложнения —необходимо кесарево сечение. Однако
опасность   инфицирования   респираторного   тракта   не   столь   высока,   чтобы-   рекомендовать   оперативное
родоразрешение.

Внутриуретральные бородавки у мужчин.
Бородавки обычно поражают дистальную часть уретры длиной 3 см. При уретроскопии существует

опасность   проксимальной   инокуляции   ВПЧ.   Лечение   можно   проходить   5-ФУ   кремом,   вводимым   в   уретру
после мочеиспускания, 1 раз в день на ночь 8 дней. Крем вводится с помощью конусовидного аппликатора.
Хороший эффект  наблюдается  от  криотерапии жидким азотом 1— раза в неделю. Резистентные бородавки
удаляют электроножем или лазером.

Вагинальные бородавки.
Впервые возникшие вагинальные бородавки лучше всего поддаются лечению криотерапией 1 раз в

неделю   или   5-ФУ   кремом   (0,5—,5 г) интравагинально   на   ночь   в   течение   недели.   Побочные   эффекты
уменьшаются с использованием тампонов или вазелина. В случае резистентности используется лазеротерапия с
последующим применением 5-ФУ крема, 1— раза в неделю в течение 6 месяцев.

Препубертатный возраст.
Рекомендуется ПДТ в течение 4— месяцев. При неэффективности может проводиться криотерапия,

электрокоагуляция,   хирургическое   иссечение,   либо   пациенты   наблюдаются   (возможно   спонтанное
регрессирование). При обследовании детей следует учитывать возможность сексуального насилия, проводить
исследования   на   другие   3ППП.   Родители   больных   детей   также   должны   быть   обследованы   на   наличие
аногенитальных бородавок, ЗППП, ЦВН.

После   клинического   выздоровления   пациентам   рекомендуют   испольэование   барьерных

контрацептивов   в   течение   не   менее   3 месяцев.   Обследованию   подлежат   половые   партнёры   больных
аногенитальными бородавками, при обнаружении патологии проводится одновременное лечение.

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск — это вирусная инфекция эпидермиса, которая проявляется па-

пулами розового цвета с пупковидным вдавлением в центре и проходит самостоятельно. Болеют 
дети и ведущие половую жизнь взрослые. У ВИЧ-инфицированных заболевание протекает тяжелее, 
на лице появляются крупные многочисленные папулы, обезображивающие больного.

Синонимы: molluscum contagiosum, заразительный моллюск, эпителиальный моллюск, 

контагиозная эпителиома.

Эпидемиология и этиология.
Этиология.

Вирус контагиозного моллюска, представитель семейства поксвирусов. Известно два типа 

вируса. Однако до настоящего времени выделить вирус в культуре клеток не удалось. При 
электронной микроскопии он неотличим от других поксвирусов.

Возраст.

Дети. Ведущие половую жизнь взрослые.
Пол. Мужчины болеют чаще.

Факторы риска.

ВИЧ-инфекция: у ВИЧ-инфицированных заболевание проявляется сотнями мелких 

элементов или гигантскими элементами на лице.

Заражение.

Происходит контактным путем — при соприкосновении кожи с пораженной кожей.

Группы риска и особенности течения.

Дети. Высыпания локализуются на открытых участках тела. Друг от друга дети заражаются 

достаточно редко. Заболевание проходит самостоятельно. Возбудитель — как правило, вирус 
контагиозного моллюска типа 1.

Ведущие половую жизнь взрослые. Заражение происходит во время половых контактов. 

Высыпания локализуются в промежности и на наружных половых органах. Заболевание проходит 
самостоятельно. 

ВИЧ-инфицированные.   Высыпания   обычно   локализуются   на   лице;   бритье   способствует

распространению   инфекции.   Заболевание   не   проходит   самостоятельно   и   без   лечения   прогрессирует.
Возбудитель — как правило, вирус контагиозного моллюска типа 2.

Анамнез.
Течение.

При нормальном иммунитете высыпания держатся не более 6 мес и рассасываются 

самостоятельно. У ВИЧ-инфицированных они сохраняются и прогрессируют даже в ходе лечения.

Жалобы.

Отсутствуют. Если присоединяется бактериальная инфекция, возможен зуд.

Физикальное исследование.
Кожа.

Элементы сыпи. См. рис. 28-5. Папулы (диаметром 1— 2 мм), узлы (5—10 мм), изредка — 

гигантские узлы (см. рис. 33-16). У ВИЧ-инфицированных нередко возникают сотни элементов (см. 
рис. 33-17). В центре крупных элементов имеется пупковидное вдавление, заполненное роговыми 
массами. Его лучше всего видно при легком замораживании жидким азотом. При надавливании из 
центрального углубления выделяется белесая кашицеобразная масса. Рассасывающиеся элементы 
окружены ободком гиперемии.

Цвет. Жемчужно-белый, розовый, цвет нормальной кожи. У темнокожих после лечения и 

самопроизвольного рассасывания высыпаний возможна послевоспалительная гиперпигментация.

Форма. Круглая, овальная. Полусферическая, с пупковидным вдавлением в центре (рис. 28-

5).

Расположение. Один элемент или множественные обособленные элементы, расположенные

беспорядочно. При аутоинокуляции появляются группы элементов на соприкасающихся 

поверхностях тела (например, в подмышечных впадинах). У ВИЧ-инфицированных контагиозный 
моллюск часто распространяется во время бритья, высыпания при этом ограничены подбородком и 
носогубным треугольником. Локализация. Лицо, в том числе веки; шея; туловище, особенно 
подмышечные впадины; промежность, наружные половые органы, перианальная область. Обильные
высыпания на лице характерны для ВИЧ-ин-фекции.

Особенности контагиозного моллюска на фоне ВИЧ-инфекции обсуждаются также в гл. 33 

(с. 956, рис. 33-16 и 33-17).

Дифференциальный диагноз.

Множественные мелкие элементы. 

Плоские бородавки, остроконечные кондиломы, сирингома, гиперплазия сальных желез.

Одиночный крупный элемент .

Кератоакантома, плоскоклеточный рак кожи, базальноклеточный рак кожи, 

имплантационная киста.

Множественные мелкие элементы на лице у ВИЧ-инфицированного.

Криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз.

Дополнительные исследования.

Микроскопия.

Из отделяемой роговой массы готовят мазок. При окраске по Гимзе видны внутри-

клеточные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца.

Патоморфология кожи. Грушевидные выросты эпидермиса вклиниваются в дерму. В 

кератиноцитах содержатся крупные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца. В 
клетках базального и шиповатого слоев эти включения одиночные, представляют собой мелкие 
овальные эозинофильные структуры. Иногда поражаются волосяные фолликулы.

Диагноз.

Обычно достаточно клинической картины. При ВИЧ-инфекции для исключения глубоких 

микозов показана биопсия.

Течение и прогноз.

При нормальном иммунитете заболевание проходит самостоятельно. У ВИЧ-

инфицированных высыпания нередко прогрессируют даже в ходе лечения, приводя к косме-
тическим дефектам (особенно при локализации на лице).

Лечение и профилактика.

Поскольку контагиозный моллюск проходит самостоятельно, болезненных методов 

лечения стараются не применять.

Профилактика.

Избегают непосредственных контактов с больным. ВИЧ-инфицированньм с высыпаниями 

на лице рекомендуют бриться как можно реже или отрастить бороду.

Лечение.

Хирургическое. Небольшие элементы выскабливают кюреткой, что почти безболезненно. 
Криодеструкция. Эффективный и не очень болезненный метод. Жидкий азот наносят там-

поном или распылителем в течение 10—15с. 

Электрокоагуляция. При множественных высыпаниях и крупных элементах, не поддаю-

щихся криодеструкции (особенно у ВИЧ-инфицированных), методами выбора становятся 
электрокоагуляция и лазерная терапия. Перед удалением мелких элементов кожу смазывают кремом
с лидокаином и прилокаином; в остальных случаях нужна инфильтрационная анестезия 
лидокаином. Гигантские элементы, иногда простирающиеся вглубь до подкожной клетчатки, уда-
ляют в несколько этапов.

Контагиозный моллюск. На животе у девушки видны обособленные розовые папулы 

диаметром 1 —2 мм с пупковидным вдавлением в центре. Нижний элемент уже рассасывается, и 
кожа вокруг него гиперемирована.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  162  163  164  165   ..