Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 157

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  155  156  157  158   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 157

 

 

Кандидоз кожи

Кандидоз кожи — поверхностная инфекция, тяготеющая к влажным участкам кожи. К 

заболеванию предрасполагают потливость, сахарный диабет, нарушения иммунитета. Синонимы: 
candidosis cutis, кандидамикоз, дрожжевой микоз, монилиаз.

Эпидемиология и этиология.

Возраст.

Любой. Грудные дети (пеленочный дерматит, кандидозный стоматит).

Пол.

У мужчин наблюдается баланопостит, у женщин — вульвовагинит.

Этиология.

Candida albicans, изредка — другие представители рода Candida.

Заражение.

Кандидоз — эндогенная инфекция. Candida albicans — представитель нормальной мик-

рофлоры ротоглотки и ЖКТ. У здоровых людей на коже он не обитает. Возможно заражение 
кандидозным баланитом от половой партнерши.

Группы риска.

Люди, у которых постоянно мокрые руки: домохозяйки, молодые матери, медицинский 

персонал, буфетчики, продавцы цветов и т. д.

Факторы риска.

Сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, ожирение, потливость, жаркий 

климат, мацерация кожи, нарушения иммунитета, лечение кортикостероидами, истощение.

Классификация.

Кандидоз влажной кожи. 

Поражает кожные складки и другие закрытые участки кожи — те, где возникает теплый 

влажный микроклимат, необходимый для размножения возбудителя.

• Интертригинозныч кандидоз.
 Кандидоз кожных складок: подмышечные впадины, паховые складки, межъягодичная 

скдадка, складки под молочными железами.

— Межпальцевый кандидоз: межпальцевые промежутки стоп и кистей.
• Кандидоз кожи половых органов.
 Баланит, баланопостит.
— Вульвит.
• «Повязочный» кандидоз. Возникает под окклюзионными и гипсовыми повязками или на 

спине у лежачих больных.

• Кандидозный фолликулит. Локализация — такая же, как у «повязочного» кандидоза.
• Пеленочный дерматит. Дерматит промежности у грудных детей. Может быть как 

первичным, так и вторичным. 

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков.

• Паронихия.
• Онихия.

Хронический генерализованный гранулематозный 

кандидоз

Непрерывно текущая или рецидивирующая инфекция кожи, ногтей и слизистых, вызванная 

Candida albicans. Возникает у больных с врожденными нарушениями клеточного иммунитета и 

эндокринными заболеваниями (гипотиреозом, гипопаратиреозом, первичной надпочечниковой 
недостаточностью, сахарным диабетом). Начинается в первые 3 года жизни. Обычно сначала 
поражается полость рта, затем волосистая часть головы, туловище, кисти, стопы, кончики пальцев и
ногти.

Анамнез.

Кандидоз влажной кожи.

• Кандидоз кожных складок: покраснение, зуд, мокнутие в подмышечных впадинах, 

паховых и межьягодичной складках, под молочными железами.

• Межпальцевый кандидоз: зуд, жжение, эрозии межпальцевых промежутков стоп или 

кистей; частые контакты рук с водой.

• Баланопостит, баланит: раздражение головки полового члена, боль, жжение, выделения из

полости крайней плоти.

• Вульвит: боль, жжение, зуд, учащенное и болезненное мочеиспускание.
• «Повязочный» кандидоз: зуд, покраснение, мокнутие под окклюзионной или гипсовой 

повязкой, у лежачих больных — на коже спины.

• Кандидозный фолликулит: зуд.

•   Пеленочный   дерматит:   беспокойство   ребенка,   особенно   при   мочеиспускании,   дефекации,   смене

подгузника.

Кандидоз кожных складок. После вскрытия и слияния пустул образовались обширные 

эрозированные поверхности. Вокруг них видны мелкие дочерние папулы и пустулы

Кандидоз кожных складок. Эрозии на мошонке, внутренней поверхности бедер и в 

паховых складках. Очаги поражения окружены дочерними высыпаниями — пустулами и папулами. 
Больной страдает ожирением

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков 

Частые контакты рук с водой. Возникающий время от времени болезненный отек боковых 

ногтевых валиков.

Физикальное исследование

Локализация поражения — см. схему X.

Кандидоз кожных складок.

Сначала на фоне эритемы появляются пустулы, которые вскрываются с образованием 

эрозий. Рост и слияние эрозий приводят к появлению четко очерченных эрозированных очагов с 
фестончатыми краями. По периферии очагов — мелкие пустулы (дочерние высыпания). 
Локализация: складки кожи под молочными железами (рис. 25-22), подмышечные впадины, 
межъягодичная и паховые (рис. 25-23) складки, промежность.

Межпальцевый кандидоз

Сначала — пустулы, после вскрытия которых 

образуются эрозии или трещины. Очаг поражения окаймлен белым венчиком утолщенного 
эпидермиса (рис. 25-24). Часто сочетается с кандидозной паронихией и онихией. Локализация: на 
руках — обычно между средним и безымянным пальцами (рис. 25-24), на ногах — такая же, как при
межпальцевой дерматофитии стоп.

Баланопостит, баланит.

На головке полового члена и внутреннем листке крайней плоти — пустулы, эрозии (рис. 25-

25). Пятнисто-папулезные высыпания, диффузная эритема. Белые бляшки. Отек, язвы и трещины на
крайней плоти (обычно у больных сахарным диабетом).

Вульвит.

Эритема, отек, пустулы, эрозии, легко удаляемый творожистый налет (рис. 25-26).

Пеленочный дерматит.

Эритема, отек, папулы, пустулы, эрозии, мокнутие. Очаг поражения окаймлен белым 

венчиком отслаивающегося эпидермиса. Локализация — ягодицы, внутренняя поверхность бедер, 
промежность (рис. 25-27).

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков 

Покраснение и отек ногтевых валиков, особенно заднего. Набухшие валики как бы на-

висают над ногтем. При надавливании из-под ногтевых валиков выделяется сливкообразный гной 
(рис. 25-28). Пальпация болезненна. Дистрофические изменения ногтевой пластинки: изменение 
цвета на желтый, зеленый или черный, появление борозд (рис. 25-29). Онихолиз. Возможна су-
перинфекция Staphylococcus aureus и развитие подногтевого панариция.

Кандидозный фолликулит. 

Обособленные мелкие папулы в устьях волосяных фолликулов.

Дифференциальный диагноз.

Кандидоз кожных складок.

Опрелость, псориаз кожных складок, эритразма.

Межпальцевый кандидоз. 

Чесотка. 

Баланопостит. 

Псориаз, зудящие дерматиты. 

Пеленочный дерматит. 

Диффузный нейродермит, псориаз, простой контактный дерматит, себорейный дерматит.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков .

Дерматофития ногтей, стафилококковая паронихия, герпетический панариций. 

Кандидозный фолликулит.

Стафилококковый фолликулит; псевдомонадный фолликулит; фолликулит, вызванный 

грибами рода Pityrosporum; обыкновенные угри.

Дополнительные исследования.

Микроскопия.

При исследовании соскобов, окрашенных по Граму или обработанных 10—30% 

гидроксидом калия, можно увидеть нити псевдомицелия и почкующиеся клетки.

Посев на среды для грибов.

Позволяет установить вид возбудителя.

Посев на среды для бактерий.

Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию.

Диагноз.

Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии или посева.

Лечение и профилактика.

Профилактика.

Кожные складки нужно поддерживать в чистом и сухом состоянии. Поскольку это не 

всегда возможно, рекомендуется ежедневно обрабатывать их бензоилпероксидом и присыпкой с 
миконазолом.

Межпальцевый кандидоз. Красная эрозия, окруженная белым венчиком мацерированной 

кожи. Фактор риска межпальцевого кандидоза — постоянно мокрые руки. Эта больная по 
профессии санитарка.

Кандидозный баланопостит. На головке полового члена и внутреннем листке крайней 

плоти — многочисленные пустулы с пупковидным вдавлением в центре. Похожие высыпания на 
половом члене бывают при герпесе, контагиозном моллюске, остроконечных кондиломах.

Местное лечение.

При обострениях очень эффективна жидкость Кастеллани. Короткий курс 

кортикостероидов для наружного применения ускоряет выздоровление.

Интертригинозный кандидоз. Жидкость Кастеллани. Кремы с нистатином или произ-

водными имидазола (см. табл. 25-А) наносят 2 раза в сутки.

Вульвит. Жидкость Кастеллани. Кремы с нистатином или производными имидазола 

наносят 2 раза в сутки. Кандидозный вульвит часто сочетается с кандидозным вагинитом.

Баланит, баланопостит. Головку полового члена желательно держать открытой, оттягивая

крайнюю плоть к основанию полового члена. Жидкость Кастеллани. Кремы с нистатином или 
производными имидазола наносят 2 раза в сутки.

Пеленочный дерматит. Разбавленная жидкость Кастеллани. Кремы с нистатином или про-

изводными имидазола наносят 2 раза в сутки. Для устранения Candida spp. из кишечника и 
предупреждения рецидивов дерматита назначают внутрь нистатин. 

Кандидозная паронихия. Руки нужно мочить как можно реже — они должны быть сухи-

ми. Жидкость Кастеллани. Кремы с нистатином или производными имидазола 2 раза в сутки. При 
неэффективности назначают флуконазол, 200 мг внутрь 1 раз в неделю, или итраконазол, 200 мг/сут
внутрь. Препарат принимают до тех пор, пока ногтевые валики не приобретут нормальный вид.

Кандидозный вульвит. На вульве и окружающей коже — красные псориазиформные 

бляшки, местами эрозированные. Вокруг основного очага, на ягодицах и бедрах, видны дочерние 
пустулы.

Кандидоз кожи: пеленочный дерматит. В месте контакта кожи с подгузником — 

сливающиеся эрозии с шелушением по краям и дочерними пустулами за пределами очага 
поражения

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков: паронихия. Задний ногтевой валик гиперемирован

и отечен. Надавливание на валик причиняет боль и сопровождается выделением гноя. Поперечные 
борозды на ногте указывают на хронический характер заболевания. Кандидозная паронихия — ин-
фекция, локализующаяся между эпонихием и наружной поверхностью ногтевой пластинки. Ее не 
следует путать со стафилококковой паронихией, которая возникает в самих околоногтевых тканях.

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков: паронихия и онихия. Гиперемия и отек ногтевых 

валиков, краевой онихолиз (дистальный и проксимальный), дистрофические изменения ногтевой 
пластинки. Зеленовато-коричневый цвет ногтей обусловлен суперинфекцией Pseudomonas 
aeniginosa. Больной получает иммунодепрессанты после трансплантации почки.

Хронический генерализованный (гранулематозный) 
кандидоз

В  последние   годы   в   структуре   заболеваемости   микозами

населения   развитых   стран   произошли   сдвиги   в   сторону   увеличения
доли   болезней,   обусловленных   условно-патогенными   грибами;
основное   место   среди   них   занимает   кандидоз.   По   данным   Центра
контроля заболеваемости (США), при обследовании больных СПИДом
у 41,8% был выявлен кандидоз слизистой полости рта. Своеобразной
разновидностью   хронического   кандидоза   является   хронический

генерализованный   (гранулематозный)   кандидоз   (ХГК),   часто
возникающий как генетически обусловленное заболевание.

 

Синонимы:

 

хронический

 

кожно-слизистый

 

кандидоз,

кандидагранулема, эндокринно-кандидозный синдром и др. Для ХГК
характерны   длительное   рецидивирующее   течение,   устойчивость   к
средствам противогрибковой терапии, неблагоприятный прогноз. 

Патогенез

За   последние   20   лет   благодаря   развитию   клинической

иммунологии достигнуты определенные успехи в изучении патогенеза
ХГК.   В   настоящее   время   это   заболевание   можно   с   уверенностью
причислить   к   состояниям,  связанным   с   нарушением   иммунной
системы. 

Установлено,   что   при   ХГК   снижены   реакции

гиперчувствительности   замедленного   типа,   подавлена   реакция
лимфоцитов   в   культуре   с   митогеном   фитогемагглютинина   или
кандидаантигеном,   нарушена   способность   лимфоцитов   вырабатывать
лимфокины   в   присутствии   специфического   антигена.   По   нашим
данным,   почти  у   50%   больных   кандидоз   развивается   на   фоне
иммунодефицита:   при   распространенных   формах   поражения   с
сопутствующей   патологией   внутренних   органов   доминирующими
являются   иммунные   нарушения,   характеризующиеся   снижением
количественных   и   функциональных   показателей   Т-лимфоцитов,
изменением   содержания   В-лимфоцитов,   а   также   нарушением
розеткообразующих свойств и фагоцитарной активности нейтрофилов
крови.  У 43% наблюдаемых нами больных имели место эндокринные
нарушения  и   выявлялись   такие   заболевания,   как  

синдром

Шерешевского–Тернера,  гипопаратиреоз,   гипотиреоз,  гипокортицизм,
сахарный диабет, или сочетания этих заболеваний

. Заболевание может

возникнуть   на   фоне  дефицита   микроэлементов   (цинка,   железа),
сенсибилизации организма кандидаантигеном или продуктами распада
тканей.

 

Некоторые   исследователи   относят   это   заболевание   к

ферментопатиям  и   считают,   что   основную   роль   в   нарушении

механизма фагоцитарной активности клеток крови в отношении грибов
рода   Кандида   играет  

повреждение   миелопероксидазной   системы   с

невозможностью полного переваривания клеток грибов рода Кандида. 

Мужчины и женщины заболевают ХГК практически одинаково

часто.   Заболевание   диагностируется   обычно   поздно,   чаще  диагноз
устанавливают через 3 – 14 лет после начала его развития. 

Диагностика

Диагноз   ХГК   ставится   на   основании  

клинической

  картины

поражения и подтверждается 

обнаружением дрожжеподобных грибов

 в

патологическом   материале   при   микроскопическом   исследовании.
Основным   возбудителем   является   гриб  Кандида   альбиканс,   реже
другие виды рода Кандида. 

Клиническое течение

Заболевание начинается в первые дни, недели, месяцы или годы

жизни,   но   чаще  в   возрасте   от   3   до   6   мес.   При   этом   могут   быть
поражены   слизистые   оболочки   рта   и   гениталий,   кожа   лица,   головы,
конечностей, туловища, ногтевые пластинки кистей и стоп, зубы, глаза
и внутренние органы. Нами были выявлены некоторые особенности в
клиническом   течении   ХГК.  

Заболевание   может   начинаться   с

поражения   слизистой   оболочки   рта,   кожи   или   ногте

й.   У   некоторых

больных   поражения   слизистой   оболочки   рта,   ногтей   остаются   в
течение   нескольких   лет   единственными   проявлениями   кандидоза,   а

высыпания на коже могут появиться даже через 20 лет.

Поражения слизистой оболочки рта и ногтевых пластинок носят

однотипный   характер.   На   слизистой   щек,   губ,   неба,   десен   и   языке
появляется налет белого цвета; налет сначала творожистый, затем на
слизистой   щек   он   становится   плотным   и   напоминает   плоскую   или
эрозивную лейкоплакию. Налет плохо отделяется при поскабливании.
Кроме того, могут наблюдаться эрозии и эрозивные участки. В углах
рта имеются поверхностные или глубокие трещины с инфильтрацией в
основании.   Язык   утолщенный,   складчатый,   складки   могут   быть
поперечными   и   продольными.   На   красной   кайме   губ   развивается
сначала   хейлит,   а   позже   макрохейлит   одной,   реже   обеих   губ.
Поражение   со   слизистой   оболочки   рта   распространяется   на   глотку,
пищевод.   Возможно   развитие   склерозирующего   макроглоссита   и
макрохейлита.   У   большинства   больных   развивается   кариозное
поражение зубов. Поражения ногтей могут быть единичными, но чаще
множественными.   Ногтевые   валики   утолщены,   гиперемированы,
эпонихион   сохраняется,   ногтевое   ложе   бугристое,   деформировано   и
приподнимается за счет подногтевого гиперкератоза. 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  155  156  157  158   ..