Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 156

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  154  155  156  157   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 156

 

 

локального Т-лимфоцитарного ответа. Это позволяет грибам активно размножаться и способствует их инвазии 
в эпителий влагалища. 

Клиника

В настоящее время различают три клинические формы генитального кандидоза:
- кандидоносительство;
- острый урогенитальный кандидоз; 
- хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз. 
Для кандидоносительства, как правило, характерны отсутствие жалоб больных и выраженной клинической 
картины заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища в небольшом 
количестве обнаруживаются почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве 
случаев псевдомицелия .
Следует учитывать, что кандидоносительство в определенных условиях может переходить в клинически 
выраженную форму. Кроме того, нельзя исключить возможность передачи дрожжеподобных грибов от матери 
к плоду; возможность инфицирования полового партнера, диссеминацию кандидозной инфекции из влагалища 
в другие органы. 
Острая форма ВК характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной: гиперемией, отеком, 
высыпаниями в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. Длительность заболевания 
острой формой кандидоза не превышает 2 мес.
Хроническая форма ВК характеризуется длительностью заболевания более 2 мес, при этом на коже и слизистых
оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, 
атрофичности тканей.
При ВК женщины наиболее часто предъявляют жалобы на обильные или умеренные творожистые или 
сливкообразные выделения из половых путей, зуд, жжение в области наружных половых органов.
При осмотре нередко наблюдаются отечность, гиперемия слизистой вульвы и влагалища, а также беловатые 
или серовато-белые отложения в виде пленок или пятен, которые легко удаляются ватным тампоном.

ВК характеризуется следующими клиническими симптомами: 
- обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища;
- зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов; 
- усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; 
- неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.

Нередко кандидоз гениталий сочетается с кандидозом мочевой системы, сопровождающимся развитием таких 
клинических проявлений, как вульвит, кольпит, эндоцервицит, уретрит, цистит. При этом в исследуемом 
материале обнаруживаются клетки гриба в количестве от 1000 КОЕ/мл. Необходимо отметить, что кандидоз 
мочеполовых органов у беременных женщин встречается в 2-3 раза чаще, чем у небеременных. При 
беременности развитию кандидоза способствуют сдвиг рН влагалищного отделяемого в более кислую сторону, 
гормональные изменения в организме, которые ведут к снижению клеточного иммунитета и активности 
лейкоцитов.
Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является нередкое сочетание кандида-
инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической 
активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани.
Существенными признаками урогенитального кандидоза являются многоочаговость поражения мочеполовых 
органов грибами, иногда с вовлечением в патологический процесс и внутренних половых органов, а также 
упорное, хроническое и рецидивирующе течение, резистентное к проводимой терапии. Это можно объяснить 
глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образованием фагосом, в которых 
морфологически неизмененные кандиды могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи 
защищенными от действия лекарственных веществ.
В ряде случаев при сочетании определенных факторов риска в патологический процесс вовлекаются различные
органы и наступает генерализация кандидозного процесса.
Для генерализованной формы кандидоза характерно гематогенное инфицирование нескольких, а иногда и 
всех органов с формированием вторичных метастатических очагов. Генерализованный кандидоз отличается 
торпидностью течения. При этом нередко отмечаются выраженная лихорадка, реакция со стороны центральной 
нервной системы, дисфункция желудочно-кишечного тракта, изменения состава периферической крови, 
гомеостаза, появляются метастатические очаги в органах, из которых выделяется культура грибов рода Candida.
Важно отметить, что в последнее время возросла заболеваемость кандидозом среди новорожденных. 
Постнатальное инфицирование до настоящего времени остается основным путем передачи инфекции. Развитие 
кандидоза у новорожденных происходит в результате эндогенной активации грибов рода Candida после 
внутриутробного заражения или в результате госпитального заражения. рН влагалищного содержимого при ВК 
колеблется, по данным разных авторов, от 4,5 до 6,7 у небеременных и от 3,8 до 6,0 у беременных женщин.
В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют три формы Candida-инфекции влагалища [5]: 
1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, 
дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 10

4

 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов 

вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве (6 – 8 lg 
КОЕ/мл).
2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически 
выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре 
присутствуют грибы Candida (более 10

4

КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (более 10

6

 КОЕ/мл) при 

отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов.
3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы 
участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожже-подобные 
грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (более 10

9

 КОЕ/мл) облигатно 

анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.

Диагностика

Диагностика ВК в настоящее время не представляет больших трудностей. Ведущая роль при постановке 
диагноза ВК наряду с клиническими признаками принадлежит микробиологическим методам исследования, 
диагностическая точность которых достигает 95%.
Для изучения микроэкологии влагалища необходима комплексная оценка результатов культуральной 
диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого.
Культуральное исследование позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, их 
чувствительность к антифунгальным препаратам и сопутствующую бактериальную флору.
Простым методом определения микроэкологической формы ВК является микроскопия вагинального мазка, 
окрашенного по Граму. Она позволяет установить общее количество микробов-ассоциантов и по их 
морфологическим и тинкториальным свойствам определить принадлежность к облигатно анаэробным видам 
или лактобациллам. Микроскопическое исследование является наиболее доступным методом диагностики ВК, 
легко выполнимым в амбулаторно-поликлинических условиях. Исследование проводят в нативных и 
окрашенных препаратах.
В последние годы в клинической практике с большим успехом применяют методы экспресс-диагностики
которые позволяют при помощи готовых тест-систем с благоприятными для роста грибов средами в 
минимально короткое время с высокой точностью выявить наличие гриба в патологическом материале. 
Использование экспресс-диагностикумов является весьма перспективным, оно не требует больших затрат 
времени, проведение таких анализов несложно, но требует определенных материальных расходов.
В стерильную пробирку помещена среда, на которую наносят выделения из влагалища, взятые при осмотре. 
Рост на среде учитывают через 24 часа выдержки в термостате при температуре 37 °С или через 3 сут при 
комнатной температуре. Рост колоний с коричневым пигментом свидетельствует о наличии грибов C.albicans.
Своевременная диагностика ВК не всегда возможна, так как клинические проявления данного заболевания 
весьма многообразны и нередко носят неспецифический характер. Тяжелые формы ВК часто сопровождаются 
нарушениями со стороны клеточного звена иммунитета, однако реакции гуморального иммунитета, как 
правило, сохранены.
В комплексной диагностике кандидоза используют определение титров антител к грибу-возбудителю в 
сыворотке крови. Однако этот метод диагностики недостаточно эффективен из-за высокой частоты 
ложноотрицательных и ложноположительных результатов .
Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить этиологию 
заболевания. Вместе с тем, при кольпоскопии выявляют изменения эпителия, характерные для воспалительного
процесса: йоднегативные участки, размер и количество которых зависят от степени выраженности заболевания.
При кольпоскопическом исследовании представляется возможным также диагностировать субъективно 
бессимптомные формы кольпита (В.Н. Прилепская и соавт.,1992). При расширенной кольпоскопии признаки 
кольпита после окраски раствором Люголя характеризуются мелкоточечными вкраплениями (в виде манной 
крупы), часто с выраженным сосудистым рисунком. 

Таким образом, диагностика ВК должна быть комплексной, клинико-микробиологической, а среди 
лабораторных методов исследования предпочтение должно быть отдано культуральной диагностике
 
(посеву вагинального отделяемого). Этот метод позволяет определить этиологию заболевания, видовую 
принадлежность и количество возбудителя. Культуральное исследование является методом выбора и при 
контроле эффективности лечения. Параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окрашенного по 
Граму, позволяет оценить сопутствующую грибам микрофлору (облигатные анаэробы или лактобациллы), от 
которой должен зависеть выбор рациональной этиотропной терапии.

Лечение

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его 
лечения. 
Для лечения ВК используют как специфические, так и неспецифические методы лечения. 
К неспецифическим методам терапии относятся широко известные препараты: тетраборат натрия в 
глицерине, жидкость Кастеллани, генциановый фиолетовый и др. Действие вышеперечисленных препаратов 
основано на максимальном удалении мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также на нарушении 
процесса прикрепления гриба к стенке влагалища и торможение размножения. Следует подчеркнуть, что все 
эти препараты не являются этиотропными ввиду того, что они не обладают фунгицидным и фунгистатическим 

действием. Кроме того, недостатком этих методов является необходимость проведения лечебных процедур 
медицинским персоналом, многократность обработок, что в свою очередь может привести к тому, что остается 
риск задержки в криптах влагалища клеток гриба, а значит – более частого рецидивирования процесса. 
В настоящее время в соответствии с классификацией Страчунского Л.С. (1994) для лечения ВК используются 
следующие основные противогрибковые препараты

– препараты полиенового ряда: нистатин, леворин, амфотерицин В,; 
– препараты имидазолового ряда: кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол;
– препараты триазолового ряда: флуконазол, интраконазол;
– прочие: гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и другие. 

Одним из первых полиеновых антибиотиков в лечении кандидоза был нистатин, который по химической 
структуре относится к тетраенам. Препарат малотоксичен, и, как правило, хорошо переносится больными. 
Однако он почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте и большая чать его выделяется с калом. 
Биодоступность нистатина не превышает 3–5%. Как правило, нистатин применяют по 500 000 ЕД 4–5 раз в 
сутки в течение 10–14 дней. 
Нередко для повышения эффективности лечения ВК нистатин перорально сочетают с местным его введением в 
виде свечей по 100 000 ЕД в течение 7–14 дней. Важно отметить, что нередко при использовании нистатина 
образуются нистатиноустойчивые штаммы кандида. Побочных реакций, как правило, не наблюдается. Однако в
отдельных случаях возможны местные реакции в виде повышенной индивидуальной чувствительности, иногда 
может отмечаться тошнота, рвота, учащение стула. 
До недавнего времени одним из эффективных препаратов считали также леворин. Однако препарат является 
токсичным, обладает тератогенными свойствами, противопоказан при заболеваниях печени, желудочно-
кишечного тракта, беременности. Препарат назначают по 500 000 ЕД 3–4 раза в сутки после еды в течение 10–
15 дней. Однако эффективность применения леворина как и нистатина довольна низка. Возможны побочные 
реакции в виде диспепсических явлений, аллергических проявлений в виде зуда и появления кожных 
аллергических высыпаний. 
Довольно эффективным препаратом, который обладает высокой противокандидозной активностью является 
амфотерицин В. Однако применение его резко ограничено в связи с высокой токсичностью, а беременным он 
вообще противопоказан. 
Новым препаратом этой группы является натамицин – противогрибковый пентаеновый антибиотик, имеющий 
широкий спектр действия и содержащий в качестве активной субстанции натамицин. Натамицин связывает 
стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функцию, что приводит к гибели микроорганизмов. К 
натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно С. albicans. 
Натамицин малотоксичен, не вызывает раздражения кожи и слизистых оболочек и, что очень важно, может 
применяться при беременности и в период лактации. 
Форма выпуска препарата: кишечно-растворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, крем (30 г 
в тюбике), а также суспензия для лечения кандидоза ротовой полости и ВК у детей. 
Применяют натамицин по следующей схеме: кишечно-растворимые таблетки: по 1 таблетке 4 раза в день в 
течение 5–10 дней; влагалищные свечи: по 1 свече на ночь в течение 6 дней; крем наносится тонким слоем на 
поверхность слизистых оболочек и кожи 2–3 раза в день. Однако при применении данного препарата довольно 
высока частота рецидивов заболевания. 
Для лечения генитального кандидоза применяют также пимафукорт – комбинированный препарат, в состав 
которого входят натамицин, неомицина сульфат и гидрокортизон. Препарат выпускается в виде крема (15 г в 
тубах), мази (15 г в тубах) и лосьона (20 мл во флаконах). 
В настоящее время среди препаратов имидазолового ряда наибольшую распространенность при лечении ВК 
получили антимикотики клотримазол и кетоконазол. Препараты этой группы малотоксичны, 
высокоэффективны. 
Клотримазол – вызывает торможение синтеза нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов клетки гриба, что 
в свою очередь приводит к повреждению клеточной оболочки и увеличению проницаемости оболочек 
фосфолипидных лизосом. Препарат выпускают в виде вагинальных таблеток, крема, пессариев. 
Данные некоторых авторов свидетельствуют о довольно высокой эффективности клотримазола при 
интавагинальном применении в течении 6 дней. Другие исследователи отмечают положительный эффект при 
однократном применении 500 мг канестена в виде интравагинальных таблеток (Кrause U., 1982). Широкое 
применение получил вагинальный крем, содержащий 1% и 2% клотримазол. Однако препарат противопоказан в
первом триместре беременности. 
Кетоконазол – высокоэффективный водорастворимый препарат из группы имидазолов. Механизм действия 
кетоконазола состоит в подавлении эргостерольного биосинтеза. При этом, взаимодействуя с цитохром-с-
оксидазой клетки гриба, он не подавляет другие окислительные и ферментативные процессы. Однако прием 
препарата в высоких дозах дает кумулятивный эффект. Кроме того, при приеме низорала могут наблюдаться 
такие побочные реакции, как тошнота, рвота, гепатит, алопеция, артралгии, гипертензия, тромбофлебит, 
развитие флебита, отита, а также оказывает угнетающее действие на функцию надпочечников, имунную 
систему. 

Рекомендуемая доза препарата - не более 400 мг в сутки в течение 5 дней. Кетоконазол следует принимать во 
время еды. 
Противопоказанием к назначению данного препарата является нечувствительность выделенного штамма гриба 
к кетоконазолу, выраженные нарушения функции печени и почек, беременность, лактация. 
В последние годы широкое применение в лечении ВК нашел препарат флуконазол (дифлюкан), относящийся к 
новому классу триазольных соединений, который угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает 
группу гемазависимого от цитохрома Р–450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает 
синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Препарат избирательно действует на клетку 
гриба и, в отличие от других антимикотических средств, не оказывает влияние на метаболизм гормонов, не 
изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин, часто исключает 
развитие побочных реакций, таких как гинекомастия, гипокалиемия, импотенция и др. Биодоступность 
флуконазола высока и достигает 94%. Флуконазол хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, 
проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внтрь достигает 90% от 
такового при внутривенном введении. Максимальная концентрация флуконазола в плазме через 2 часа после 
приема 150 мг внутрь равна 2,44–3,58 мг/л (Houang E., 1990). Важно отметить, что абсорбция препарата из 
кишечника не зависит от приема пищи. 
Препарат выводится из организма в основном почками, при этом метаболиты в периферической крови не 
обнаруживаются. 
Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Связывание флуконазола с белками 
плазмы невелико и составляет 11–12%. 
Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данный препарат можно 
назначать однократно. Препарат выпускается в виде желатиновых капсул по 50, 100, 150 и 200 мг и в виде 
раствора для внутривенного введения содержащего 50 – 100 мл раствора с концентрацией флюконазола 2 
мг/мл. Скорость внутривенного введения препарата не должна превышать 10 мл/мин. 
В настоящее время флуконазол является препаратом выбора для лечения острого и/или хронического 
рецидивирующего ВК и профилактики развития кандидоза у пациенток высокого риска. 
Наиболее оптимальной дозой лечения вагинального кандидоза, как по нашим данным, так и по данным 
мировой литературы, является однократное пероральное назначение препарата в дозе 150 мг, что определяет 
его преимущество перед другими антимикотическими средствами. 
Так, нами [4] была оценена клиническая эффективность и приемлемость флуконазола, назначаемого в дозе 150 
мг однократно у 38 пациенток, которым по данным клинико-лабораторного исследования был поставлен 
диагноз вагинального кандидоза. Данные опроса показали, что улучшение состояния большинство пациенток 
отметили уже на 2–3й день приема препарата. При клинико-лабораторном исследовании через 6–10 дней у 34 
(90%) пациенток отсутствовали воспалительные изменения слизистой оболочки и кожи, у 33 (86,8%) женщин 
выделения прекратились. При микроскопическом исследовании мазков грибы рода Candida были обнаружены у
7 (18,4%) пациенток, в связи с чем этим больным была назначена повторная доза – 150 мг флуконазола с 
последующей явкой через 5–7 дней. При повторном клинико-лабораторном исследовании через 5 – 7 дней у 
92,1% пациенток отмечено микологическое и терапевтическое излечение. Наши результаты согласуются с 
данными литературы о том, что недостаточная эффективность терапии отмечается в тех случаях, когда 
женщина страдает длительным рецидивирующим ВК, с указанием на неоднократные курсы лечения 
различными препаратами, что, по-видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, 
устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средам. 
Одним из препаратов, предложенных в последнее время для лечения ВК является Эконазол. Препарат, изменяя
проницаемости клеточных мембран гриба, обладает выраженным фунгицидным действием. В отличие от 
большинства имидазолов, молекула его содержит 3 атома хлора, что облегчает растворимость эконазола в 
липидах, что позволяет препарату лучше проникать в глубь тканей. 
Эконазол выпускается в виде вагинальных свечей по 0,05 г – 15 штук в упаковке, по 0,15 г – 3 штуки в 
упаковке, а также в виде 1% вагинального крема. 
Вагинальные свечи вводят глубоко в задний свод влагалища на ночь в течение 3 – 15 дней. 
Другим препаратом из группы имдазолов, применяемым в лечении ВК, является изоконазол, содержащий в 
своем составе 600 мг изоконазола нитрат. 
Препарат активен в отношении дрожжеподобных грибов, а также грамположительных микроорганизмов, в том 
числе стафилококков и стрептококков. Ввиду этого, изокеназол может быть использован при инфекциях 
влагалища грибкового и смешанного генеза. 
Выпускается препарат в виде вагинальных шариков. Шарик вводят глубоко во влагалище один раз на ночь с 
помощью прилагаемого напальчника. 
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились результаты исследований по 
применению препарата полижинакс, который состоит из комбинации антимикотика нистатина и двух 
антибактериальных антибиотиков: неомицина и полимиксина В. 
Препарат рекомендовано применять при лечении вульвовагинитов грибкового или смешанного генеза. 
Полижинакс вводят интравагинально по 1 вагинальной капсуле на ночь в течение 6 – 12 дней. 
Для коррекции иммунитета, особенно при рецидивирующем ВК, нередко назначают иммуностимулирующие 
препараты:
 спленин, нуклеинат натрия, т-активин, тималин, метилурацил и др. По данным Антонова Л.В. и 

соавт. (1996), в комплекс лечебных мероприятий пациенткам с кандидозной инфекцией целесообразно 
включать препараты, направленные на нормализацию интерферонового статуса. Для этого могут быть 
рекомендованы препараты индукторов интерферона. 
Таким образом, терапия ВК должна быть комплексной, поэтапной, включать не только этиотропное лечение, 
но и ликвидацию предраспологающих факторов и лечение сопутствующих заболеваний. Внедрение 
современных противогрибковых препаратов в клиническую практику позволит повысить эффективность 
терапии ВК и снизить число рецидивов заболевания. 

               ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА.

       Характер лечения урогенитального кандидоза определяется его

клинической формой и состоянием организма больного.

                         Острый кандидоз.
       Для лечения  острых  форм  заболевания  обычно  применяется

местное лечение с использованием препаратов группы  имидазола  или
противогрибковых антибиотиков.

      ИЗОКОНАЗОЛ:
      - гино-травоген в форме вагинальных шариков с 0,6 г препара-

та, вводится во влагалище на ночь однократно.
      - травоген в форме крема наносится на пораженные  участки  1

раз в день до исчезновения симптомов заболевания.
      КЛОТРИМАЗОЛ:

      - в форме вагинальных таблеток по 0,1 и 0,2 г, 1% мази, кре-
ма, раствора, 2% вагинального крема.

      МИКОНАЗОЛ:
      - гино-дактарин в форме вагинальных свечей по 0,1 г препара-

та вводят ежедневно на ночь 3 - 5 дней.
      ЭКОНАЗОЛ:

      - гино-певарил-150  в  форме вагинальных свечей ежедневно на
ночь 3 дня.

      НАТАМИЦИН:
      - пимафуцин в форме вагинальных таблеток,  свечей, раствора,

крема применяется ежедневно в течение 10 дней.
      НИСТАТИН:

      - в форме мази,  вагинальных и ректальных свечей применяется
2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней.

      ЛЕВОРИН:
      - в форме мази применяется 2 раза в день 1 - 4 недели.

      АМФОТЕРИЦИН:
      - в  форме мази применяется 2 - 3 раза в сутки в течение 1 -

2 недель.
      При недостаточной  эффективности  местной  терапии может ис-

пользоваться системная терапия:
       НИЗОРАЛ: назначают внутрь по 200мг 2 раза в день в  течение

5 дней.
       ДИФЛЮКАН (флюконазол): применяют однократно внутрь  в  дозе

150 мг. При необходимости через 1-2 недели приём препарата повто-
ряют в той же дозе.

       Хронический рецидивирующий урогенитальный кандидоз.

       Выявлено три основных варианта развития кандидозного  про-

цесса: на фоне хронических воспалительных заболеваний женских по-
ловых органов,  на фоне патологии системы  пищеварения,  на  фоне

хронической железодефицитной анемии.  Принципы терапии: этапность
в назначении этиотропных средств - при смешанных формах инфекции,

ассоциирующихся  с  другими  ЗППП,  сначала назначают антибиотики
и/или протистоцидные средства,  затем антимикотическую терапию. В

комплексе  назначают местную репарантную терапию и лечение эубио-
тиками. Обязательно проведение патогенетической терапии в зависи-

мости от выявленных нарушений.
       Наряду с  местным  этиотропным лечением назначается один из

препаратов общего действия:

      ФЛУКОНАЗОЛ:

      - дифлюкан: 150  мг  однократно,  при необходимости повторный
приём препарата через 1-2 недели в той же дозе.

      КЕТОКОНАЗОЛ:
      - низорал,  ороназол:  по  200 мг 1 - 2 раза в день во время

еды в течение 5 - 10 дней,  начиная с 1 дня менструации. При необ-
ходимости проводят 3-4 курса.

      ИНТРАКОНАЗОЛ:
      - орунгал:  по  200  мг  перорально однократно или в течение

трех дней.
      НАТАМИЦИН:

      - пимафуцин в форме таблеток,  расворяющихся в кишечнике, по
100 мг внутрь 4 раза в сутки 7 - 12 дней.

      НИСТАТИН:
      - таблетки по 500 000 ЕД 4 - 8 раз в день 14 суток.

      ЛЕВОРИН:
      - таблетки по 500 000 ЕД 3 - 4 раза в сутки 14 дней.

      АМФОГЛЮКАМИН:
      - таблетки  по  100 000 ЕД по 2 таблетки 2 раза в день после

еды 14 дней.
      Для лечения  беременных  целесообразна местная терапия с ис-

пользованием изоконазола,  клотримазола,  миконазола, изоконазола,
натамицина. Для лечения детей применяют пимафуцин в форме раствора

и для приема внутрь (по 1/2 табл.  2 - 4 раза в сутки), низорал из
расчета 4  -  8 мг/кг массы тела,  дифлюкан из расчета 1 - 2 мг/кг

массы тела в сутки (назначают детям старше 1 года), нистатин и ле-
ворин.

                    Методика местной терапии.

       Продукты жизнедеятельности микроорганизмов удаляют раство-

рами  5-10%  гидрокарбоната  натрия (при рН до 5,5) или раствором
0,02-0,05% хлоргексидина биглюконата (при рН выше 8,0) 2-3 раза в

день. Кроме того производят вагинальные аппликации 25-30% раство-
ром ДМСО на 10-15 мин с последующим осушением слизистой влагалища

(  1  раз  в день ежедневно 10-14 процедур).  После этого наносят
шпателем антимикотическую мазь на стенки и своды влагалища, шейку

и наружные половые органы (ежедневно 2 раза в день).  Вместо мази
можно использовать вагинальные свечи с антимикотиками (2  раза  в

день).  Одновременно  можно использовать протеолитический фермент
террилитин в виде вагинальных тампонов на ночь. В случае кандидо-

за  прямой  кишки  применяют ректальные свечи с антимикотиками на
протяжении всего курса лечения ежедневно 2-3 раза в день. Повтор-

ные  курсы  местного лечения начинают со второй половины менстру-
ального цикла ( на 10-12  день после окончания  менструации), их

продолжительность 10- 14 дней.
       При смешанных бактериально-кандидозных  кольпитах  больным

можно  назначать  полижинакс  (неомицин + полимиксин + нистатин +
желе полизилоксана), выпускающийся в форме шариков для интраваги-

нального применения по 6 штук в упаковке.
       Хороший эффект отмечен от местного применения гинотравоге-

на,  выпускающегося в форме влагалищных шариков содержащих 600 мг
изоконазола в каждом,  оказывающего  кроме  того  воздействие  на

грамположительные бактерии. Шарик гино-травогена вводят однократ-
но глубоко во влагалище с  помощью  напальчника,  прилагаемого  к

упаковке препарата.  Шарик целесообразнее вводить на ночь в поло-
жении лёжа.  В течение недели после введения препарата не следует

проводит  спринцевание.  Лечение не проводится во время менструа-
ции. Во время лечения необходимо тщательно соблюдать правила лич-

ной гигиены, ухаживать за кожей промежности, часто менять натель-
ное бельё,  применять одноразовые полотенца. С целью профилактики

повторного заражения рекомендуется проводить одновременно антими-
котическое лечение наружных половых  органов,  а  также  полового

партнёра ( в частности с помощью крема травоген или травокорт).

       Эффективен для местного применения  пимафуцин  (натамицин)

выпускающийся в форме влагалищных таблеток(25 мг), свечей(20 мг),
крема(20 мг),  каплей (25 мг),  таблеток для приёма  внутрь  (100

мг). В состав пимафукорта (крем, лосьон, мазь), помимо натамицина
(10 мг),  входит гидрокортизон и неомицин.  Натамицин относится к

группе полиеновых антибиотиков макролидов, может использоваться в
комбинации с имидазольными противогрибковыми препаратами. Не вса-

сывается в желудочно-кишечном тракте,  не проникает через слизис-
тую оболочку и кожу. Может использоваться у беременных. Влагалищ-

ные  таблетки вводят 1-2 раза в день в течение 7-12 дней,  влага-
лищные свечи вводят на ночь в течение 5-7 дней.

       Пимафукорт оказывает  хороший эффект при баланитах смешан-
ной бактериально-кандидозной этиологии для санации половых  парт-

нёров больных женщин.
       Можно использовать также певарил ( эконазол  нитрат),  вы-

пускающийся  для  лечения  кандидозных вульвовагинитов в форме 1%
крема (гино-певарил) и вагинальных свечей (3 свечи в упаковке  по

150 мг или 15 свечей по 50 мг эконазола).  Вагинальные свечи вво-
дят во влагалище на ночь в течение 3-15 дней, мазь вводится с по-

мощью специального аппликатора, имеющегося в наборе.
       Кроме того для местного лечения могут  применяться  проти-

вогрибковые  препараты,  содержащие клотримазол:  апоканда (ваги-
нальные таблетки),  дигнотримазол (вагинальный крем и  таблетки),

йенамазол  (вагинальный крем),  кандибене (вагинальные таблетки),
канестен (вагинальные таблетки), клотримазол (вагинальные таблет-

ки), а также клион-Д (таблетки вагинальные, содержащие метронида-
зол и миконазол).

       По окончании  местной  терапии с целью нормализации влага-
лищной микрофлоры рекомендуется провести 10-дневный курс примене-

ния лактобактерина,  лактат-геля, ацилакта интравагинально в виде
микроклизм или тампонов на ночь после окончания менструации .

                    Патогенетическая терапия:

       - биогенные стимуляторы и ферменты (пелоидодистиллят, алоэ,

         пелоидин, лидаза);
       - антиокоиданты ( токоферола ацетат, аскорбиновая кислота,

         тиосульфат натрия);
       - ультрафиолетовое облучение наружных гениталий;

       - электрофорез с сульфатом цинка, продигиозаном;
       - витаминотерапия;

       - иммунокоррекция  ( нуклеинат натрия,  дибазол,  экстракт
         плаценты, декарис, тималин);

       - устранение нарушений микроциркуляции (трентал);
       - спазмолитики, ганглиоблокаторы, ферменты (фестал,панзинорм),

         гепатопротекторы;
       - гипосенсибилизирующая терапия,  энтеросорбенты  (полифе-

         пан, активированный уголь );
       - эубиотики ( бифидумбактерин, бификол, колибактерин, лак-

         тобактерин, ацилакт);
       - препараты железа (ферроплекс,  феррамид) в  сочетании  с

         витаминами (аскорбиновая кислота, витамин В- 6, фолиевая
         кислота);

       - эстроген-гестагенные  препараты  ( ригевидон,  марвелон),
         гестагены (норколут).

       Женщинам, страдающим кандидозом гениталий,  показано мико-

логическое обследование органов пищеварения с использованием фиб-
роэзофагогастродуоденоскопии  и исследованием биоптата для исклю-

чения в первую очередь кандидоза пищевода.

.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  154  155  156  157   ..