Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 154

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  152  153  154  155   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 154

 

 

При   вагинитах   у   детей   наносят   0,5-1,0   мл   препарата   1   раз   в   сутки   до   исчезновения

симптомов.

•пимафуцин 0,1 г (таблетки, растворяющиеся в кишечнике). Применяются по Ѕ таблетки 2-

4 раза в сутки

Кетоконазол:
•низорал, ороназол (таблетки 0,2 г). Принимают во время еды 2 раза в сутки из расчета 4-8

мг/кг массы тела (при массе тела свыше 30 кг назначается в тех же дозах, что и взрослым).

Флуконазол:
•дифлюкан (капсулы 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г). Назначают детям из расчета 5-6 мг/кг массы тела в

сутки.   Продолжительность   лечения   7-10   дней.   Разрешен   к   применению   с   момента   рождения
ребенка. 

Тактика ведения беременных с урогенитальным кандидозом

Для лечения беременных предпочтительно использовать местную терапию. Рекомендуемые

препараты: изоконазол, клотримазол, миконазол, натамицин. Со второго триместра беременности
возможно лечение дифлюканом 150 мг однократно.

Системный и хронический кандидоз
Лечение представляет собой трудную задачу и должно проводиться в специализированных

микологических   лечебных   учреждениях.   В   качестве   этиотропных   средств   используют
антикандидозные препараты общего действия:

•амфотерицин В, особенно в комбинации с 5-флуорцитозином
Кетоконазол
•низорал (таблетки по 0,02 г по 10 и 30 штук в упаковке). По 200 мг 1 раз в день. При

упорных формах суточную дозу увеличивают до 400 мг. Курс 1 -2 мес. 

Флуконазол
•дифлюкан (капсулы по 50, 100 и 150 мг) Доза обычно составляет 400 мг в первые сутки, а

затем   по   200   мг/сут.   В   зависимости   от   выраженности   клинического   эффекта   доза   может   быть
увеличена до 400 мг/сут. Длительность терапии зависит от клинической эффективности.

Помимо   этиотропной,   показана   также   патогенетическая,   общеукрепляющая   и

симптоматическая терапия.

КАНДИДОЗ 

(candidosis). 

Син.: бластомикоз (blastomycosis).

Этиология и патогенез. Возбудитель — различные виды дрожжеподобных грибов рода Candida, чаще

С. albicans. Патогенные и непатогенные виды дрожжеподобных грибов встречаются как сапрофиты на здоровой
коже   и   на   слизистых   оболочках,   причины   —   болезни   обмена   веществ   (сахарный   диабет,   ожирение),
гиповитаминозы,   заболевания   пищеварительной   системы,   гипергидроз,   нарушения   периферического
кровообращения, применение глюкокоргикоидных препаратов, антибиотиков и т. д. усиливают активизацию и
патогенность грибов-сапрофитов.

Различают кандидозы поверхностные (кожи, слизистых оболочек, кандидозные паронихии и онихии)

и  глубокие  (бластомикоз Буссе—Бушке и бластомикоз Джилкрайста); см. соответствующие разделы. Кроме
того, выделяют хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз у детей.

Клиника
Поверхностный кандидоз. Поражаются кожа, слизистые оболочки и ногти. Кожные поражения чаще

локализуются в складках: пахово-бедренных, межъягодичной, под молочными железами — интертригинозный
кандидоз, в межпальцевых складках — дрожжевая эрозия, в углах рта — дрожжевая заеда.

При  кандидозе  развивается  эритема,  на фоне которой  появляются  мелкие  пузырьки  (фликтены)  со

скудным содержимым и дряблыми покрышками. На месте фликтен образуются эрозии с ярко-красным дном,
окаймленные белесоватым отслоившимся эпидермисом. Часто эрозии сливаются между собой. Характерный
клинический   признак   кандидоза   —   появление   участков,   покрытых   белым   налетом.   Очаг   поражения
увеличивается в размерах: вблизи возникают свежие элементы, которые постепенно сливаются с основным
очагом. Дерматоз сопровождается зудом, жжением и болью.

Клинические признаки дрожжевой заеды аналогичны таковым при стрептококковой заеде. Однако при

кандидозе желто-бурые корочки не образуются.

Межпальцевую   дрожжевую   эрозию   наблюдают   в   основном   у   женщин,   на   кожу   кистей   которых

систематически   воздействует   вода,   а   также   постоянно   контактирующих   с   овощами   и   фруктами.   Чаще   в
складках между II и III, III и IV пальцами кожа в результате мацерации разрыхляется, становится белого цвета.
Затем   образуется   ярко-красная   эрозия,   окруженная   отечным   эритематозным   венчиком   и   отслоившимся
эпидермисом.

У детей грудного возраста часто развивается молочница (дрожжевой стоматит) — кандидоз слизистой

оболочки полости рта, языка, глотки. На интенсивно-красном фоне образуется белый налет, после удаления
которого обнажается блестящая ярко-красная слизистая оболочка. Первоначально точечные очаги постепенно
увеличиваются в размерах, могут сливаться между собой.

Наряду   с   молочницей   и   дрожжевой   заедой   может   развиваться   дрожжевой   хейлит,   который

характеризуется отечностью, гиперемией, шелушением и мелкими эрозиями красной каймы губ.

При   кандидозном   вульвите   и   вульвовагините   часто   наблюдается   уретрит.   Клинически   заболевание

проявляется   зудом,   жжением,   гиперемией,   отечностью   и   эрозированием   пораженных   участков   кожи   и
слизистой   оболочки,   налетами   белого   цвета,   а   также   отделяемым   серозного   и   серозно-геморрагического
характера.

Кандидозный баланопостит часто сопровождается уретритом. Кожа головки полового члена и крайней

плоти   гиперемирована,   отечна,   местами   эрозирована   и   покрыта   белым   налетом,   больных   беспокоят   зуд   и
жжение в пораженной области.

В некоторых случаях развивается кандидоз ногтей на III и IV пальцах рук. Заболевание начинается с

поражения околоногтевых  валиков — они  гиперемированы,  отечны, болезненны, при  надавливании  из-под
заднего ногтевого валика нередко выделяется капля гноя. Ногтевая пластинка, в отличие от онихомикозов при
трихомикозах стоп, поражается в области луночки и боковых краев. Она теряет блеск и становится буровато-
серого цвета. Боковые края ногтевой пластинки отделяются от ногтевого ложа. В дальнейшем на этих участках
ноготь истончается. Поражение, постепенно распространяясь, захватывает всю ногтевую пластинку. 

 

Кандидоз генерализованный (гранулематозный) хронический.

  Болеют, как правило, дети,

длительно лечившиеся антибиотиками и глюкокортикоидными препаратами по поводу различных хронических
заболеваний.   Эта   форма   кандидоза   развивается   в   связи   с   пониженной   реактивностью   организма   и
значительными   изменениями   его   иммунологического   состояния.   Вначале   возникают   поражения   слизистой
оболочки рта (дрожжевой стоматит, глоссит, хейлит), а затем на коже туловища и конечностей появляются
рассеянные круглой или неправильной формы эритематозно-сквамозные слегка инфильтрированные пятна и
бляшки,   покрытые   желто-бурыми   корками.   Затем   в   области   этих   элементов   развиваются   гранулематозные
разрастания. На волосистой части головы часто возникают пустулы, сливающиеся между собой в обширные

мокнущие   очаги.   У   многих   больных   отмечаются   паронихии   и   онихии.   Течение   заболевания   длительное.
Прогноз неблагоприятный, т. к. в большинстве случаев эта форма кандидоза трансформируется в кандидоз
внутренних органов.

При   поверхностном   кандидозе   нередко   наблюдают   вторичную,   аллергического   характера   сыпь   —

кандидомикиды — эритематозно-сквамозные, папулезные и дисгидротические высыпания.

Патогистология.   Гистологически   при   поверхностном   кандидозе   обнаруживают   изменения,

характерные для подострого или хронического дерматита. Элементы гриба располагаются в роговом слое. При
гранулематозных   поражениях   в   дерме   отмечают   гранулематозную   реакцию   с   наличием   гигантских   клеток
инородных тел, образование микроабсцессов, заполненных нейтрофильными гранулоцитами.

Дифференциальный  диагноз. Поверхностный кандидоз кожи следует отличать от стрептококковых

поражений, руброфитии, паховой эпидермофитии, хронической доброкачественной семейной пузырчатки.

Лечение. Терапию назначают с учетом всей патологии, имеющейся у больного. 
Хороший эффект наблюдают при назначении наружно 1 % раствора пиоктанина,   5—10 % раствора

буры в глицерине,  раствора Люголя, жидкости Кастеллани, а также мазей — 0,5—1 % декаминовой, 0,05—1 %
нитрофуриленовой,   нистатиновой   или   левориновой (500 000 ЕД антибиотика на 1 г мазевой основы). 

В случаях распространенного кандидоза назначают внутрь нистатин или леворин.

ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА.

Характер  лечения  урогенитального  кандидоза  определяется  его  клинической   формой  и   состоянием

организма больного.

Острый кандидоз.
Для   лечения   острых   форм   заболевания   обычно   применяется   местное   лечение   с   использованием

препаратов группы имидазола или противогрибковых антибиотиков.

ИЗОКОНАЗОЛ:
-   гино-травоген   в   форме   вагинальных   шариков   с   0,6   г   препарата,   вводится   во   влагалище   на   ночь

однократно.

- травоген в форме крема наносится на пораженные участки 1 раз в день до исчезновения симптомов

заболевания.

КЛОТРИМАЗОЛ:
- в форме вагинальных таблеток по 0,1 и 0,2 г, 1% мази, крема, раствора, 2% вагинального крема.
МИКОНАЗОЛ:
- гино-дактарин в форме вагинальных свечей по 0,1 г препарата вводят ежедневно на ночь 3 - 5 дней.
ЭКОНАЗОЛ:
- гино-певарил-150 в форме вагинальных свечей ежедневно на ночь 3 дня.
НАТАМИЦИН:
- пимафуцин в форме вагинальных таблеток, свечей, раствора, крема применяется ежедневно в течение

10 дней.

НИСТАТИН:
- в форме мази, вагинальных и ректальных свечей применяется 2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней.
ЛЕВОРИН:
- в форме мази применяется 2 раза в день 1 - 4 недели.
АМФОТЕРИЦИН:
- в форме мази применяется 2 - 3 раза в сутки в течение 1 - 2 недель.
При недостаточной эффективности местной терапии может использоваться системная терапия:
НИЗОРАЛ: назначают внутрь по 200мг 2 раза в день в течение 5 дней.
ДИФЛЮКАН (флюконазол): применяют однократно внутрь в дозе 150 мг. При необходимости через 1-

2 недели приём препарата повто-

ряют в той же дозе.
Хронический рецидивирующий урогенитальный кандидоз.
Выявлено   три   основных   варианта   развития   кандидозного   процесса:   на   фоне   хронических

воспалительных заболеваний женских половых органов, на фоне патологии системы пищеварения, на фоне
хронической железодефицитной анемии. Принципы терапии: этапность в назначении этиотропных средств -
при смешанных формах инфекции, ассоциирующихся с другими ЗППП, сначала назначают антибиотики и/или
протистоцидные средства, затем антимикотическую терапию. В комплексе назначают местную репарантную
терапию   и   лечение   эубиотиками.   Обязательно   проведение   патогенетической   терапии   в   зависимости   от
выявленных нарушений.

Наряду с местным этиотропным лечением назначается один из препаратов общего действия:
ФЛУКОНАЗОЛ:
- дифлюкан: 150 мг однократно, при необходимости повторный приём препарата через 1-2 недели в той

же дозе.

КЕТОКОНАЗОЛ:

- низорал, ороназол: по 200 мг 1 - 2 раза в день во время еды в течение 5 - 10 дней, начиная с 1 дня

менструации. При необходимости проводят 3-4 курса.

ИНТРАКОНАЗОЛ:
- орунгал: по 200 мг перорально однократно или в течение трех дней.
НАТАМИЦИН:
- пимафуцин в форме таблеток, расворяющихся в кишечнике, по 100 мг внутрь 4 раза в сутки 7 - 12

дней.

НИСТАТИН:
- таблетки по 500 000 ЕД 4 - 8 раз в день 14 суток.
ЛЕВОРИН:
- таблетки по 500 000 ЕД 3 - 4 раза в сутки 14 дней.
АМФОГЛЮКАМИН:
- таблетки по 100 000 ЕД по 2 таблетки 2 раза в день после еды 14 дней.
Для лечения беременных целесообразна местная терапия с использованием изоконазола, клотримазола,

миконазола,   изоконазола,   натамицина.   Для   лечения   детей   применяют   пимафуцин   в   форме   раствора   и   для
приема внутрь (по 1/2 табл. 2 - 4 раза в сутки), низорал из расчета 4 - 8 мг/кг массы тела, дифлюкан из расчета 1
- 2 мг/кг массы тела в сутки (назначают детям старше 1 года), нистатин и леворин.

Методика местной терапии.
Продукты   жизнедеятельности   микроорганизмов   удаляют   растворами   5-10%   гидрокарбоната   натрия

(при рН до 5,5) или раствором 0,02-0,05% хлоргексидина биглюконата (при рН выше 8,0) 2-3 раза в день. Кроме
того производят вагинальные аппликации 25-30% раствором ДМСО на 10-15 мин с последующим осушением
слизистой   влагалища   (   1   раз   в   день   ежедневно   10-14   процедур).   После   этого   наносят   шпателем
антимикотическую мазь на стенки и своды влагалища, шейку и наружные половые органы (ежедневно 2 раза в
день). Вместо мази можно использовать вагинальные свечи с антимикотиками (2 раза в день). Одновременно
можно использовать протеолитический фермент террилитин в виде вагинальных тампонов на ночь. В случае
кандидоза прямой кишки применяют ректальные свечи с антимикотиками на протяжении всего курса лечения
ежедневно 2-3 раза в день. Повторные курсы местного лечения начинают со второй половины менструального
цикла ( на 10-12 день после окончания менструации), их

продолжительность 10- 14 дней.
При   смешанных   бактериально-кандидозных   кольпитах   больным   можно   назначать   полижинакс

(неомицин + полимиксин + нистатин + желе полизилоксана), выпускающийся в форме шариков для интраваги -
нального применения по 6 штук в упаковке.

Хороший   эффект   отмечен   от   местного   применения   гинотравогена,   выпускающегося   в   форме

влагалищных шариков содержащих 600 мг изоконазола в каждом, оказывающего кроме того воздействие на
грамположительные бактерии. Шарик гино-травогена вводят однократно глубоко во влагалище с помощью
напальчника, прилагаемого к упаковке препарата. Шарик целесообразнее вводить на ночь в положении лёжа. В
течение недели после введения препарата не следует проводит спринцевание. Лечение не проводится во время
менструации.   Во   время   лечения   необходимо   тщательно   соблюдать   правила   личной   гигиены,   ухаживать   за
кожей промежности, часто менять нательное бельё, применять одноразовые полотенца. С целью профилактики
повторного заражения рекомендуется проводить одновременно антимикотическое лечение наружных половых
органов, а также полового партнёра ( в частности с помощью крема травоген или травокорт).

Эффективен для местного применения пимафуцин (натамицин) выпускающийся в форме влагалищных

таблеток(25 мг), свечей(20 мг), крема(20 мг), каплей (25 мг), таблеток для приёма внутрь (100 мг). В состав
пимафукорта (крем, лосьон, мазь), помимо натамицина (10 мг), входит гидрокортизон и неомицин. Натамицин
относится   к   группе   полиеновых   антибиотиков   макролидов,   может   использоваться   в   комбинации   с
имидазольными   противогрибковыми   препаратами.   Не   всасывается   в   желудочно-кишечном   тракте,   не
проникает через слизистую оболочку и кожу. Может использоваться у беременных. Влагалищные таблетки
вводят 1-2 раза в день в течение 7-12 дней, влагалищные свечи вводят на ночь в течение 5-7 дней.

Пимафукорт   оказывает   хороший   эффект   при   баланитах   смешанной   бактериально-кандидозной

этиологии для санации половых партнёров больных женщин.

Можно использовать  также певарил (  эконазол нитрат),  выпускающийся  для лечения кандидозных

вульвовагинитов в форме 1% крема (гино-певарил) и вагинальных свечей (3 свечи в упаковке по 150 мг или 15
свечей по 50 мг эконазола). Вагинальные свечи вводят во влагалище на ночь в течение 3-15 дней, мазь вводится
с помощью специального аппликатора, имеющегося в наборе.

Кроме   того   для   местного   лечения   могут   применяться   противогрибковые   препараты,   содержащие

клотримазол:   апоканда   (вагинальные   таблетки),   дигнотримазол   (вагинальный   крем   и   таблетки),   йенамазол
(вагинальный   крем),   кандибене   (вагинальные   таблетки),   канестен   (вагинальные   таблетки),   клотримазол
(вагинальные таблетки), а также клион-Д (таблетки вагинальные, содержащие метронидазол и миконазол).

По   окончании   местной   терапии   с   целью   нормализации   влагалищной   микрофлоры   рекомендуется

провести   10-дневный   курс   применения   лактобактерина,   лактат-геля,   ацилакта   интравагинально   в   виде
микроклизм или тампонов на ночь после окончания менструации .

Патогенетическая терапия:
- биогенные стимуляторы и ферменты (пелоидодистиллят, алоэ, пелоидин, лидаза);

- антиокоиданты ( токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, тиосульфат натрия);
- ультрафиолетовое облучение наружных гениталий;
- электрофорез с сульфатом цинка, продигиозаном;
- витаминотерапия;
- иммунокоррекция ( нуклеинат натрия, дибазол, экстракт плаценты, декарис, тималин);
- устранение нарушений микроциркуляции (трентал);
- спазмолитики, ганглиоблокаторы, ферменты (фестал,панзинорм), гепатопротекторы;
- гипосенсибилизирующая терапия, энтеросорбенты (полифепан, активированный уголь );
- эубиотики ( бифидумбактерин, бификол, колибактерин, лактобактерин, ацилакт);
- препараты железа (ферроплекс, феррамид) в сочетании с витаминами (аскорбиновая кислота, витамин

В- 6, фолиевая кислота);

- эстроген-гестагенные препараты ( ригевидон, марвелон), гестагены (норколут).
Женщинам,   страдающим   кандидозом   гениталий,   показано   микологическое   обследование   органов

пищеварения с использованием фиброэзофагогастродуоденоскопии и исследованием биоптата для исключения
в первую очередь кандидоза пищевода. 

В пищевом рационе следует ограничить углеводы. 
Профилактика. Необходимо проводить лечение заболеваний, которые обусловливают развитие данного

микоза   (сахарный  диабет,  гиповитаминозы  и  др.).   Лечение  больных  антибиотиками,   глюкокортикоидными,
цитостатическими препаратами следует проводить при насыщении организма витаминами группы В.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

Урогенитальный   кандиоз   является   актуальной   междисциплинарной   проблемой.   Кандидоз  -  заболевание   слизистых

оболочек,   кожи  и   внутренних   органов,   вызванное   дрожжеподобными   грибами   рода  Candida.  Поражение   мочеполового
тракта является одним из наиболее часто встречающихся проявлений кандидоза. Вопрос о значении полового пути передачи
урогенитального кандидоза на сегодняшний день окончательно не решен.

Урогенитальный кандидоз вызывается дрожжеподобными грибами рода  Candida, в  90%  случаев  -  Candida  albicans.

Развитию   урогенитального   кандидо-за   способствуют   эндогенные   (эндокринопатии,   снижение   иммунологической   ре-
активности   организма,   авитаминозы  -  С,   В

2

,   В

6

  -  и   др.)   и   экзогенные   факторы   (антибиотикотерапия,   применение

гормональных лечебных и контрацептивных препаратов, иммунодепрессантов, цитостатиков, лучевой терапии).

В   настоящее   время   не   существует   общепринятой   клинической   классификации   урогенитального

кандидоза.   Представляется   целесообразным   пользоваться   единой   терминологией   и   различать

кандидоносительство,   неосложненный   и   рецидивирующий   урогенитальный   кандидоз;   далее   указывать

топический диагноз.

Характерным   проявлением   урогенитального   кандидоза   у   женщин   на   слизистых   является   образование   резко

ограниченных серо-белых налетов небольших размеров, как бы вкрапленных в слизистую оболочку вульвы и влагалища.
Выделения   могут   быть   серозными,   хлопьевидными,   творожистыми   или   густыми   сливкообразными.   У   мужчин
урогенитальный кандидоз проявляется в виде уретрита, баланита или баланопостита, характеризующегося эритематозными
очагами с беловато-серым налетом. Отмечаются субъективные ощущения в виде зуда, жжения, болезненности в области
расчесов и при мочеиспускании.

Лабораторная диагностика

Принимая во внимание возможность кандидоносительства, диагноз урогенитального кандидоза устанавливается при

наличии   клинических   проявлений   заболевания   и   микроскопического  выявления   грибов   рода  Candida  с  преобладанием
вегетирующих форм (почкование, псевдомицелий). Наиболее достоверным методом лабораторного исследования является
культуральный с количественным  учетом колоний грибов. Обнаружение грибов при отсутствии симптомов не является
показанием к назначению лечения, так как они периодически могут выявляться и у здоровых людей. Почти у 75% женщин в
течение жизни наблюдается хотя бы один эпизод урогенитального кандидоза.

Лечение острого урогенитального кандидоза

Для лечения острых форм заболевания обычно применяется местное лечение.

Препараты группы имидазола 
Изоконазол:
  гино-травоген  0,6  г (вагинальные шарики). Шарик вводится в задний свод влагалища, в положении лежа на спине, на
ночь однократно
• травоген 0,01 г (крем). Наносится на пораженные участки 1 раз в сутки до исчезновения симптомов

Кпотримазол:
 клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 и 0,2 г) по 1 таблетке в течение 7-10 дней
• клотримазол (1%-ный крем, 1%-ная мазь, 1%-ный раствор) наносится на пораженные участки 2-3 раза в день в течение 7-
10 дней
• клотримазол (2%-ный вагинальный крем) применяется один раз в день в течение 7-10 дней

Миконазол:
  гино-дактарин  0,1  г (вагинальные свечи). Таблетки или свечи вводят в задний свод влагалища на ночь однократно в
течение 7-10 дней

Эконазол:
 гино-певарил-150 (вагинальные свечи 0,15 г). Свечи вводят во влагалище однократно на ночь в течение 3 дней

Крем, мазь и раствор наносят тонким слоем на пораженные участки кожи и слизистых  2-3  раза в сутки и осторожно

втирают. Курс лечения в среднем составляет 7-10 дней. Вагинальный крем вводится в задний свод влагалища по 5 г 1 раз в
сутки на ночь в течение 7-10 дней. Вагинальные таблетки вводят 1-2 раза в сутки в течение 5-10 дней (целесообразно их
применение сочетать с обработкой кремом, мазью, раствором).

Противогрибковые антибиотики 
Натамицин:
 пимафуцин: вагинальные таблетки 0,025 г, вагинальные свечи 0,1 г, раствор во флаконах 20,0 мл (1 мл раствора - 0,025 г
натамицина), крем в тубах 30 г (1 г крема - 0,02 г натамицина). Крем и раствор наносят на пораженную поверхность 1-4 раза
в сутки в течение  7-10  дней. Вагинальные таблетки применяются ежедневно на ночь или по  1  таблетке  2  раза в сутки в
течение 10 дней; овули - по 1 шт. ежедневно в течение 3-6 дней

Нистатин:
 мазь 100 000 ЕД. Наносится на пораженную поверхность 2 раза в сутки. Курс лечения от 1 до 2-4 недель
• свечи вагинальные, ректальные, уретральные. Применяются 2 раза в сутки в течение 7 дней 
Леворин:
 мазь 500 000 ЕД. Применяется 2 раза в сутки в течение 1-4 недель 
Амфотерицин:
 мазь. Применяется 2-3 раза в сутки в течение 1-2 недель

Лечение хронического (рецидивирующего) урогенитального кандидоза

Наряду с местным лечением применяется один из препаратов общего действия.

Препараты группы имидазола 
Итраконазол:
 орунгал (капсулы 0,1 г), применяют по 0,2 г перорально дважды в день (одни сутки) или 0,2 г в сутки в течение 3 дней
Кетоконазол:
 низорал, ороназол (таблетки 0,2 г). По 1 таблетке 2 раза в сутки перорально во время еды в течение 5 дней 
Флуконазол:
• дифлюкан (капсулы 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г). Применяется однократно перорально в дозе 150 мг

Противогрибковые антибиотики 
Натамицин:
 пимафуцин 0,1 г (таблетки, растворяющиеся в кишечнике). По 1 таблетке перорально 4 раза в сутки в течение 7-12 дней.
Таблетки следует сочетать с применением местных лекарственных форм пимафуцина
Нистатин:
 таблетки 250 000 ЕД, 500 000 ЕД. Применяют перорально по 500 000-1 000 000 ЕД 4-8 раз в сутки в течение 14 дней 
Леворин:
 таблетки 500 000 ЕД. Применяют перорально по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки в течение 14 дней 
Амфоглюкамин:
 таблетки 100 000 ЕД. Применяют перорально по 200 000 ЕД 2 раза в сутки через 30-40 мин после еды в течение 10-14 дней
Одновременно   с   этиотропной   терапией   урогенитального   кандидоза   проводят   лечение   фонового   заболевания   и   по
показаниям присоединяют препараты, стимулирующие резистентность организма.

Лечение беременных

Для   лечения   беременных   предпочтительно   использовать   местную   терапию.   Рекомендуемые   препараты:   изоконазол,

клотримазол, миконазол, натамицин. Препараты рекомендуется назначать на срок не более 7 дней.

Лечение детей

Натамицин:
 пимафуцин (раствор для местного применения во флаконах 20,0 мл; 1 мл содержит 0,025 мг натамицина). При вагинитах
у детей наносят 0,5-1,0 мл препарата 1 раз в сутки до исчезновения симптомов. Пероральные формы применяются по 1/2
таблетки 2-4 раза в сутки
Кетоконазол:
 низорал, ороназол (таблетки 0,2 г). Принимают перорально во время еды
2 раза в сутки из расчета 4-8 мг/кг массы тела (при массе тела свыше 30 кг назначают в тех же дозах, что и взрослым). 
Флуконазол:
 дифлюкан - назначают детям старше 1 года из расчета 1 -2 мг/кг массы тела в сутки
Нистатин (см. руководство по применению) 
Леворин (см. руководство по применению)

Критериями излеченности урогенитального кандидоза являются исчезновение клинических проявлений заболевания,

отрицательные   результаты   микробиологического   исследования.   Сроки   наблюдения   устанавливаются   индивидуально   в
зависимости   от   длительности,   характера   клинических   проявлений,   распространенности   урогенитального   кандидоза.
Следует   принимать   во   внимание   возможность   хронического   рецидивирующего   характера   заболевания,   реинфекции,
кандидоносительства, а также сохранения факторов, способствующих развитию заболевания.

Больных   урогенитальным   кандидозом   следует   информировать   о   том,   что   их   половым   партнерам   рекомендуется

обследование, а при необходимости - лечение. Больным рекомендуется воздерживаться от половых контактов до излечения
или применять барьерные методы предохранения.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КАНДИДОЗА

Лечение кандидозного микоза должно быт комплексным, основанным на принципах курсовой терапии

больных и должно включать:

1.Воздействие на этиологический фактор (назначение противогрибковых препаратов).
2.Устранение или ослабление выявленных патогенетических предпосылок. 
3.Уменьшение состояния аллергии или аутоаллергии (гипосенсибилизация организма). 
4.Повышение   неспецифической   иммунологической   реактивности   и   улучшение   общего   состояния

организма.

Общая терапия кандидоза:
1.отмена   (если   позволяет   состояние   больного)   принимаемых   антибиотиков,   кортикостероидов,

цитостатиков или замена их другими,

2.лечение   сопутствующих   заболеваний,   в   частности   эндокринных   (сахарного   диабета,

гиперкортицизма, гипофункции яичников), ахилии и др.,

3.диета с исключением сладостей и ограничением углеводов, богатая витаминами и белками,
4.витаминотерапия, в первую очередь B2, B6, К2, РР, С и др.,
5.при наличии кандидамикидов - гипосенсибилизирующая терапия: гипосульфит натрия, препараты

кальция, антигистаминные.

Решающие значение в лечении принадлежит применению противогрибковых препаратов. Но, прежде

всего, хотелось бы остановиться на вопросе классификации противогрибковых средств, т.к. практически все
антимикотики   (за   исключением   толнафтата,   производных   ундециленовой   кислоты,   гризеофульвина   и
тиокарбонатов)   в   различной   степени   активны   в   отношении   дрожжеподобных   грибов   рода   Candida.
Традиционно   в   рамках   отечественной   клинической   фармакологии   препараты   принято   было   рассматривать
исходя из их спектра действия. Согласно этому выделяли 2 большие группы:

I.Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами: 

1.При   системных   или   глубоких   микозах   (кокцидиоидозе,   гистоплазмозе,   криптококкозе,

бластомикозах) 

Антибиотики - амфотерицин В, микогептин Производные имидазола - миконазол
2.При эпидермомикозах (дерматомикозах) 

Антибиотики - гризеофульвин 
Производные нитрофенола - нитрофунгин 
Производные йода — раствор йода спиртовой, калия йодид 
II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно- патогенными грибами:
Антибиотики - нистатин, леворин, амфотерицин В Производные имидазола- миконазол 
Бис-четвертичные аммониевые соли - декамин

Однако данная классификация, успешно применявшаяся много лет назад, не отвечает современным

требованиям и затрудняет работу врача-миколога в условиях объемного рынка современных антимикотических
препаратов.   Во   всем   мире   принята   и   эффективно   используется   классификация   противогрибковых   средств,
построенная по химическому принципу. Позволим себе привести её полностью, т.к. молодым специалистам
зачастую трудно бывает сориентироваться в обилии как средств для лечения микозов, так и их названий. В
классификации приведены генерические названия препаратов, в скобках указаны торговые названия наиболее
распространенных из них на отечественном рынке и фирма-производитель. 

Химическая классификация антимикотиков
I. Противогрибковые антибиотики
1.Полиеновые антибиотики (макролиды) классифицируют по количеству ненасыщенных сопряженных

двойных связей:

l) ТЕТРАЕНЫ
•натамицин (пимафуцин Yamanouchi) 
2) ГЕПТАЕНЫ 
•ароматические
•леворин
•неароматические
•нистатин (микостатин, фунгицидин)

•амфотерицин В (фунгизон, амбизон)
•микогептин
Механизм   действия:   полиеновые   антибиотики   необратимо   связываются   с   эргостерином   клеточной

мембраны   дрожжевых   и   других   грибов,   нарушая   при   этом   проницаемость   клетки.   В   клетке   наблюдается
быстрая потеря ионов, что ведет к падению рН внутри клетки с 6,1 до 5,2 , приводя к коагуляции цитоплазмы.
Затем следует цитолиз, вытеснение цитоплазмы с последующим полным разрушением гифов.

1.Другие (неполиеновые) антибиотики
- гризеофульвин
Механизм действия: связываясь с тубулярными протеинами, приводят к остановке митоза в клетках

грибов на стадии метафазы

II. Азолы - препараты, составляющие эту группы, объединены по принципу наличия в их химической

структуре пятичленного гетероцикла

Механизм действия всех азолов един (см. ниже): Ингибирование эндоплазматических цитохром Р450-

зависимых монооксигеназных реакций циклизации ланостерина в диметил-эргостатриенол. 

1. Имидазолы - содержат один пятичленный гетероцикл с двумя атомами азота.
1.ПЕРВАЯ ГЕНЕРАЦИЯ (препараты только для местного применения с частотою 2-3 раза в сутки,

курсом 2-6 недель)

•клотримазол (канестен Вауеr, йенамазол Jenapharm, кандид Glenmark) •миконазола нитрат (дактарин

Janssen, микозолон Gedeon Richter) •изоконазол (травоген, травокорт Sobering) •бифоназол (микоспор Вауеr)
•амиказол

1.ВТОРАЯ ГЕНЕРАЦИЯ (препараты для местного применения. Курс лечения cоставляет 3-4 дня)
•эконазол (певарил Cilag) •тиоконазол (вагистат)
1.ТРЕТЬЯ   ГЕНЕРАЦИЯ   (препараты   как   для   местной,   так   и   для   системной   терапии.   Особенности

фармакокинетики позволяют применять антимикотики 1 раз в сутки)

•кетоконазол (низорал Janssen) •сульконазола нитрат (эксельдерм) •оксиконазол
2.   Триазолы   -   содержат   один   пятичленный   гетероцикл   с   тремя   атомами   азота   (обладают

селективностью в ингибировании грибкового цитохрома)

•флуконазол   (дифлюкан   Pfizer)   •итраконазол   (споранокс,   орунгал   Janssen)   •терконазол   (фунгистат,

теразол) •фторконазол

III. Анилиновые красители
- метиленовый синий
- генциановый фиолетовый
- бриллиантовый зеленый
- фукорцин
IV. Препараты йода
- спиртовый раствор йода
- йодистый калий
Механизм действия: ионы йода способны окислять фосфолипиды клеточной стенки грибов, приводя к

появлению в клеточной мембране щелей, вследствие чего нарушается трансмембранный ионный потенциал.
Клетка разбухает и гибнет за счет выхода ионов K+ и вхождения ионов Na+ с водой.

V. Бис-четвертичные аммониевые соли
- декамин
VI. Производные ундециленовой кислоты
- микосептин Lechiva
- цинкудан,
- ундецин
VII. Тиокарбонаты
- толциклат (толмицен Pharmacia)
VП1.Арены
- нитрофенол (нитрофунгин Galena)
- толнафтат (хинофунгин Chinoin)
IX. Пиримидины
•флуороцитозин (анкотил Roche)
•циклопирокс оламин (батрафен Hoechst, дафнеджин Poli) 
Механизм действия: по химической структуре являются подобием пиримидиновых оснований (!’ 5-

фторурацил   !’   5-фторуридин   рибозидаза).   Встраиваются   в   РНК   грибов   и   нарушают   биосинтез   протеинов,
тимидинов и ДНК.

X. Аллиламины
•нафтифин (экзодерил Biochemie) •тербинафин (ламизил Sandoz)
Механизм действия:  (см.   схему)   ингибиторы  фермента  эпоксидазы, превращающего   сквален   в  2,3-

оксидосквален.

XI. Морфолины
•аморолфин (лоцерил Roche)

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  152  153  154  155   ..