Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 145

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  143  144  145  146   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 145

 

 

переводить   в   группу  практически   здоровых   с   осмотром   дерматовенерологом  и   другими   специалистами   по

показаниям 1-2 раза в год. Все женщины с герпетическим цервицитом в период контрольного наблюдения не

реже 2 раз в год должны проходить осмотр гинеколога с цитологическим исследованием на атипические клетки

для   раннего   выявления   злокачественных   новообразований.   Критерием   излеченности   является   отсутствие

герпетических высыпаний в течение 5 лет.

Кондиломатоз

Проводят   диспансерное   наблюдение,   обращая   внимание   на   общее   самочувствие   больного,   реакцию   на

лечение   в   очагах   поражения   и   динамику   регресса   остроконечных   кондилом,   при   необходимомости   меняя

препарат или метод лечения, или присоединяя щадящую снижающую явления раздражения терапию, то есть в

каждом конкретном случае к лечению подходят индивидуально. Первый осмотр дерматовенеролога проводят

через 1 мес. после окончания лечения не менее 2 раз в год, другими специалистами — по показаниям. При

диспансерном наблюдении необходимо обращать внимание на предупреждение рецидивов заболеваний и не

пропустить опухолевой трансформации кондилом. Срок наблюдения при отсутствии рецидивов не менее 1

года. Критерием излеченности является отсутствие кондиломатозных разрастаний в течение 1 года.

Глава 19. СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ ПРИ ЗППП

Вопросы профилактического обследования на ЗППП перед лицом роста инфекций, 

особенное ВИЧ, стали приоритетной проблемой в странах ВОЗ, где получили широкое 

распространение массовые скрининги популяции.

Программа профилактики распространения сифилиса в странах ВОЗ наряду с различными

методами нотификации половых партнеров, противовенерической информацией, 

предусматривает широкий серологический скрининг с целью фиксирования первичного, 

вторичного и скрытого сифилиса, давая возможность выявления эпидемиологической 

цепочки.

В США скрининг означает добровольное тестирование большой части популяции, где 

инфекция в основном бессимптомна и выявление которой играет важную роль в контроле 

ЗППП. Скрининг также может быть обязательным, например, в некоторых штатах США 

обязательный скрининг практикуется у доноров крови и у лиц, заключающих брачный 

контракт.

Для правильного выбора теста для скрининга необходимо знание распространенности 

инфекционной болезни, которую предполагается выявить.

Скрининг сифилиса становится частью общего медицинского обследования, приобретая 

особое значение для исследования лиц из групп высокого риска, а также рутинным методом 

обследования больных в стационарах, по крайней мере в зонах повышенной заболеваемости.

В странах ВОЗ скрининговым обследованиям могут быть подвергнуты: лица, 

предлагающие сексуальные услуги за деньги или наркотики и их половые партнеры, 

женщины с высоким риском ВИЧ-инфекции, использующие наркотики внутривенно в 

настоящем и прошлом, предлагающие сексуальные услуги за деньги или наркотики, или 

имеющие таковых половых партнеров, сексуально активные женщины, имеющие нескольких

половых партнеров в течение года, и их половые партнеры с многочисленными 

сексуальными контактами, сексуально активные женщины с множественными факторами 

риска, включая ЗППП в анамнезе, не использующие барьерные методы контрацепции, с 

эктопией шейки матки; мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами, 

использующие наркотики внутривенно, предлагающие сексуальные услуги за деньги или 

наркотики, или имеющие таковых половых партнеров в настоящем и прошлом, бисексуалов 

или ВИЧ-инфицированные; младенцы, рожденные от женщин с высоким риском ВИЧ-

инфекции, но не обследованные на ВИЧ; реципиенты крови, включая пациентов с 

гемодиализом; лица, проживающие, работающие в регионах, где ВИЧ и другие ЗППП 

эндемичны (врачи должны принимать во внимание эпидемиологическую обстановку в 

данной местности).

В ряде стран высказывается требование о необходимости обязательного серологического 

обследования иммигрантов, вступающих в брак и беременных перед родами.

ВОЗ рекомендовал список лечебных учреждений, в которых возможно выявление 

хламидийных инфекций: клиники ЗППП, гинекологические клиники, урологические 

клиники, Центры здоровья для молодежи, студенческие поликлиники, центры планирования 

семьи, наркологические центры, центры по ведению беременных, ревматологические 

клиники, школьные медицинские центры, тюрьмы, центры реабилитации для наркоманов, 

центры временного заключения, колонии. Обследуются популяции с высоким уровнем 

заболеваемости, с повышенным риском ЗППП. Особое внимание уделяется выявлению 

наиболее активных переносчиков возбудителей инфекций.

С экономической точки зрения скрининговая программа, хотя и дорогостоящая, но вполне

оправдывает затраченные на нее средства. Ради нее целесообразно отказаться от других 

затрат. Об экономичности серологических скринингов свидетельствуют данные А Люгера 

(1985): в США расходы на исследование одной сыворотки составляют 0,66 долл., а на 

АМНА-ТР — 1,2 долл. В то же время стационарное лечение больных психическими 

заболеваниями сифилитического происхождения обходится США в 41 млн. долларов.

В зонах высокого распространения сифилиса и других ЗППП, широко практикуется 

скрининг генитальной инфекции как основное средство антенатальной профилактики ЗППП.

Имеется положительный опыт использования автоматизированной системы для про-

филактических осмотров населения — АСПОН, разработанный в ЦНИКВИ и ММА им. И.М.

Сеченова; достаточно перспективны — для постановки предварительного диагноза 

хламидиоза метод скрининговой оценки наличия хламидий, основанный на принципе 

иммунохроматографии. Перспективной для реализации скрининговых программ по ЗППП 

явилась реакция амплификации ДНК (ПЦР).

Положительный результат скринингового теста не всегда указывает на присутствие 

микроорганизма или на наличие заболевания, следовательно может потребоваться 

дальнейшее тестирование. Наоборот, отрицательный результат может указывать на 

отсутствие у пациента заболевания или тестируемого микроорганизма. Сомнения 

относительно ложноотрицательных результатов могут быть разрешены с использованием 

дополнительных методик.

Для уменьшения стоимости скрининга в некоторых ситуациях рекомендуется 

использование таких недорогих, неспецифических доскрининговых тестов, как тест на 

эстеразу лейкоцитов в моче. Анализ мочи оказывается более эффективным, чем определение 

лейкоцитов в окрашенных мазках выделений из уретры с целью прогнозирования 

хламидийной инфекции. Коммерческий тест (Дипстик), представляющий собой 

колорометрическое определение, позволяет выявить эстеразу, продуцируемую 

полиморфноядерными лейкоцитами. Этот тест используется в скрининговом алгоритме для 

предварительного отбора образцов мочи у сексуально активных мужчин с целью 

последующего тестирования на хламидию.

Алгоритмы, используемые при различных клинических синдромах, помогают в выборе 

скрининговых тестов. Как правило, наличие различных общих синдромов и осложнений дает

указание к идентификации возбудителей ЗППП. Например, у сексуально активных 

небеременных взрослых женщин с весьма типичными для генитального герпеса симптомами

может и не быть культурального подтверждения наличия вируса простого герпеса. 

Напротив, при обследовании ребенка с генитальными пузырьками или язвами диагноз 

генитального герпеса может иметь серьезные медико-социальные последствия. В этом 

случае абсолютно необходима диагностика, подтвержденная выделением культуры, равно 

как и исключение другими подтверждающими ЗППП тестами (СДС, 1993, США).

Ускоренные тесты выполняются при тестировании на сифилис, гонорею, хламидиоз, 

бактериальный вагиноз, трихомониаз, генитальный герпес и др. В США применяются 

следующие тесты:

Заболевания

Тесты

Сифилис

RPR., темнопольная микроскопия, окраска по Граму соскоба из 

уретры, шейки матки

Гонорея

Тест на лейкоциты, ИФА

Хламидиоз

Влажный препарат для идентификации ключевых клеток

Бактериальный 

вагиноз

Аминотест рН выделении

Трихомониаз

Выявление трихомонад во влажном нативном препарате

Генитальный герпес

Окраска по Цаеку

Легко воспроизводим для массовых скринингов серологический тест ВДРЛ, как признано 

экспертами ВОЗ, более удобный для этой цели, чем сложная для выполнения реакция ФТА- 

абс. В то же время последняя является наиболее надежной для массового скрининга. За 

рубежом зачастую применяется и реакция АМНА-ТР. По данным А.Люгера, 

автоматизированный тест гемагглютинации, поставленный с 330 000 сыворотками дал 

ложноположнтельные результаты только в 0,07%, а ложноотрицательные — в 0,008% случа-

ев. Для интенсификации скрининга предпочтительно применять реакцию АМНА-ТР в 

сочетании с ВДРЛ.

Целесообразно лабораторные технологии размещать так, чтобы они могли быть 

своевременно передислоцированы в регионы с максимальной заболеваемостью (места 

проживания переселенцев, концентрации асоциальных лиц и т.п.). В зонах высокого 

распространения сифилиса широко практикуется скрининг ЗППП, как основное средство их 

антенатальной профилактики. Всех беременных в регионах с повышенной 

распространенностью ВИЧ-инфекции тестируют на ВИЧ, вирусы гепатита А, В, сифилис 

(RPR, ВДРЛ), хламидии, бактериальный вагиноз.

Актуальна проблема создания и контроля скрининговых бесприборных методов 

диагностики ЗППП, базирующихся на иммуно-фильтрационных, иммунохроматических, 

ферментспецифических методах исследования. В ЦНИКВИ исследованы аналитические ха-

рактеристики и проведены расширенные клинические испытания тест-наборов для 

диагностики хламидиоза, гонореи и т.п. Тест-системы нового поколения отвечают всем 

требованиям экспресс-тестов.

Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использовать 

иммуноферментный метод. ИФА, будучи специфической реакцией, может быть 

использована как скрининг-тест, благодаря возможности автоматизации постановки и учета 

результатов реакции.

При исследованиях на ЗППП очень важен скрининг на рак шейки матки в объеме 

рутинных клинических обследований у женщин. Скрининговый тест проводится по методу 

Папаниколаудля выявления инвазивного рака шейки матки, плоскоклеточного интраэ-

пителиального поражения и предракового поражения шейки матки.

Особенности обследования женщин на ЗППП в кабинетах анонимного обследования

В целом по России (поданным 1995 г.) через кабинеты анонимной диагностики выявлено 

20% больных гонореей, 20% больных сифилисом от общего числа зарегистрированных 

больных соответствующими заболеваниями. Работа в кабинете анонимного обследования 

(КАО) требует от врача особого умения и усилий в налаживании контакта с больными; в 

противном случае эпидемиологическая часть работы может быть выполнена не в полном 

объеме, что способствует дальнейшему распространения инфекции. Особенности приема в 

кабинетах анонимного обследования таковы, что требуют проведения незамедлительного и 

максимального объема, целенаправленной диагностической, лечебной и 

эпидемиологической работы в максимально короткие сроки, т. к. больной в дальнейшем 

может просто не явиться на повторный прием.

Опыт обследования контингентов анонимной диагностики и лечения (Кубанова А.А., 

Аковбян В.А., 1998) показал, что у 85% женщин, обращающихся за анонимной 

венерологической помощью, выявляются инфекционные урогенитальные заболевания 

(гонорея — 18%, микстинфекционные заболевания — 67%).

При сравнительном анализе причин обращения женщин к анонимному или 

общепринятому диспансерному методам установлено, что в анонимные кабинеты в 2,5 раза 

чаще обращаются пациентки с субъективными проявлениями заболевания и половые 

партнеры мужчин больных гонореей. В то же время женщины, являющиеся источниками 

гонорейной инфекции, анонимно обследуются в 2-3 раза реже. В связи с особенностями 

контингента женщин, обращающихся за анонимной венерологической помощью, у 2/3 

пациенток диагностируется свежая форма гонореи, в то время как при традиционном 

диспансерном обследовании у 2/3 пациенток выявляется хроническая гонорейная инфекция.

Анализ результатов анонимного клинико-микробиологического обследования женщин 

показал, что у 77% из них гонорея протекает в ассоциации с другими урогенитальными 

инфекциями: бактериальным вагинозом — у 48%, уреаплазмозом — у 35%; хламидиозом — 

у 23%, трихомониазом — у 13%, остроконечными кондиломами — у 6%, генитальным 

кандидозом — у 4%, генитальным герпесом — у 1,5%. Одновременное бактериоскопическое

и бактериологическое исследование позволяет выявить гонококк в клиническом материале 

из уретры у 64% женщин, канала шейки матки — у 52%, влагалища и прямой кишки — у 

30%.

Для повышения эффективности обследования в КАО целесообразно применять 

параллельно бактериоскопические и культураль-ные методы исследования клинического 

материала из всех возможных очагов инфекции. С учетом анонимности получаемых 

сведений необходимо выяснить сексуальный анамнез женщин, обращающихся в КАО, и 

убедить пациентку в необходимости обследования и лечения ее половых партнеров. 

Назначение этиотропного лечения следует осуществлять с учетом вышеизложенных данных,

свидетельствующих о более частом выявлении в КАО микстинфекций и у 40% — с 

негонококковыми воспалительными заболеваниями мочеполовых органов.

При лечении больных инфекциями, передаваемыми половым путем, в анонимном 

кабинете назначение лечения их половым партнерам должно базироваться на результатах 

клинико-микробиологического обследования последних. При невозможности их обследовал 

ния в анонимном кабинете следует рекомендовать обращение в КВД, к гинекологу, урологу.

В целом, существование структуры КАО в составе кожно-венерологического учреждения 

расширяет права и возможности больных, уменьшает отток в частнопрактикующий сектор 

имущих пациентов, способствуя оптимизации их квалифицированного обследования и 

лечения.

Профилактические мероприятия у беременных женщин

Внугриматочная или перинатальная передача возбудителей ЗППП может привести к 

гибели или тяжелой патологии плода. Приводим рекомендации Центров по контролю и 

предупреждению заболеваний — СДС Министерства здравоохранения США (Атланта) для 

профилактики ЗППП у беременных. Беременных женщин и их половых партнеров 

консультируют о ЗППП и возможности для развития инфекции у новорожденного. 

Рекомендованные скрининговые тесты включают:

1. Серологический тест на сифилис — быстрый плазмореагино-вый тест RPR в 

популяциях, где нет возможности для полноценного пренатального наблюдения. Для 

пациенток из групп высокого риска скрининг повторяется в III триместре и перед родами. Ни

один новорожденный не может быть выписан из больницы, если серологическое 

исследование на сифилис не проводилось у матери хотя бы один раз во время беременности 

и желательно еще раз к моменту родов. Все женщины, у которых произошли роды мертвым 

плодом, должны быть обследованы на сифилис.

2. Серологический тест на поверхностный антиген (HBsAg) вируса гепатита В проводится

всем беременным женщинам при их первом посещении во время беременности. Женщинам с

отрицательным результатом теста, но подверженным высокому риску инфицирования 

вирусом гепатита (наркоманы, употребляющие внут-ривенно наркотики, пациентки с ЗППП)

проводят повторное исследование на вирус гепатита В в поздние сроки беременности.

3. Тест на нейссерию проводится при первом посещении во время беременности 

женщинам из групп риска, или женщинам, проживающим в регионах с высоким 

превалированием гонорейной инфекции. Повторный тест проводится в III триместре 

женщинам, продолжающим подвергаться риску.

4. Тест на хламидии проводится в III триместре беременности женщинам с повышенным 

риском заболевания (моложе 25 лет, имеющие нового или более одного полового партнера) с

целью предотвратить послеродовые осложнения у матери и хламидийную инфекцию у 

младенца. Если скрининг проводится только в I триместре беременности, то в течение 

длительного дородового периода может произойти новое заражение.

5. Всем беременным женщинам при их первом посещении врача предлагается 

тестирование на ВИЧ-инфекцию.

6. Обследование на бактериальный вагиноз может быть проведено у беременных женщин 

без клинических симптомов с высоким риском преждевременных родов, имеющих в 

анамнезе преждевременные роды, в начале II триместра беременности.

7. Цитологической исследование мазка по Папаниколау рекомендуется проводить при 

первом посещении по поводу беременности.

8. Сведения о беременных женщинах, у которых выявлен вирус гепатита В, передаются в 

местные органы здравоохранения, новорожденным проводятся профилактические 

мероприятия. Лиц, бывших в тесном половом и бытовом контакте с вирус В-положительной 

женщиной, следует вакцинировать.

9. Женщинам с рецидивирующим герпесом в анамнезе при отсутствии поражений в III 

триместре беременности не показаны рутинные культуральные исследования на ВПГ. 

Однако выделение вируса простого герпеса от таких женщин во время родов может 

предсказать тактику ведения новорожденного. Профилактическое кесарево сечение не 

показано женщинам без активных генитальных поражений во время родов.

Особенности профилактических мероприятий у подростков

Согласно данным Ассоциации по борьбе с заболеваниями, передаваемыми половым 

путем, САНАМ, 1998, MMWR, уровень заболеваемости ЗППП в США самый высокий среди 

подростков, у которых имеется наибольшая распространенность гонореи. Поданным СДС, 

9% подростков, заболевших гепатитом В, или указывали на половые контакты с лицами, 

имевшими хроническую инфекцию, либо имели многочисленных половых партнеров, или 

отмечали преимущественно гомосексуальные контакты. В порядке осуществления 

национальной стратегии прекращения распространения вирусного гепатита В рекомендовано

вакцинировать всех подростков вакциной против гепатита В. В группу подростков с 

наиболее высоким риском заражения ЗППП включают юношей-гомосексуалов, сексуально 

активных гетеросексуалов, наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно. Особенно 

подвержены инфицированию сексуально активные подростки моложе 15 лет.

Высокий риск заражения ЗППП у подростков обусловлен тем, что они часто имеют 

незащищенные половые контакты, биологически более восприимчивы к инфицированию и 

находят множество препятствий для обращения за медицинской помощью. СДС обращает 

внимание на факторы риска ЗППП, общий недостаток знаний и понимания последствий 

ЗППП подростками и важность формирование у молодых людей здорового сексуального 

поведения и предотвращения поведенческих установок, подрывающих сексуальное здоровье.

Все подростки в США имеют право согласия на конфиденциальную диагностику и лечение 

ЗППП. Медицинская помощь в этих случаях предоставляется без согласия родителей или 

даже без их уведомления. В некоторых штатах США не требуется согласия родителей для 

вакцинации, как и для лечения по поводу ЗППП. В большинстве штатов подростки могут 

дать согласие на тестирование по поводу ВИЧ. Максимальное значение при 

консультировании подростков придается конфиденциальности и доброжелательности, 

обращается особое внимание на факторы риска — беспорядочную половую жизнь и 

употребление наркотиков.

Глава 20. МЕДИЦИНСКАЯ СТАТИСТИКА В КОЖНО-

ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Своевременная  высококачественная   статистическая  информация  лежит  в  основе  организационных   форм

управления   учреждениями   здравоохранения.   Повышение   качества   дерматовенерологической   службы

неразрывно связано с совершенствованием методических основ медицинской статистики, играющей важную

роль   при   анализе   заболеваемости   венерическими   и   другими   болезнями,   передаваемыми   половым   путем,   а

также   в   планировании   и   прогнозировании   деятельности   дерматовенерологических   учреждений.   Кожно-

венерологический диспансер несет ответственность за достоверность статистических данных, представляемых

государственным органам.

Результаты статистического наблюдения представляются в действующих формах официальной статистики.

Систематический   контроль   за   полнотой   и   качеством   первичного   учетного   документа   (медицинская   карта

амбулаторного больного, больничные листы и т.д.) способствует объективности отчетов и их использованию в

оценке эффективности работы дерматовенерологического учреждения,

Для характеристики частоты венерических и других заболеваний, передаваемых преимущественно половым

путем,   используется   интенсивный   показатель   заболеваемости.   Этот   коэффициент   (уровень,

распространенность) рассчитывается по формуле:

Число зарегистрированных больных 

100000 (10 000)

Средняя численность населения

Он   позволяет  проводить  сравнение  изучаемых  величин  заболеваемости   в динамике  и  давать   оценку их

изменений. Статистика заболеваемости населения включает данные о числе и характере зарегистрированных

заболеваний,   о   численности   больных   среди   населения   в   целом   или   в   отдельных   возрастных,   половых,

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  143  144  145  146   ..