Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 130

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  128  129  130  131   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 130

 

 

зрения.   Ампулирование   производят   сразу   или   на   2-3-й   день   после   приготовления   антигена.   На   ампулах   с

антигеном обозначают серию антигена, дату его изготовления и среднее число бледных трепонем в одном поле

зрения. Перед каждой постановкой РИП необходимо определять количество бледных трепонем в антигене.

Рабочий антиген должен содержать 15-20 бледных трепонем в поле зрения. Антиген применяется в дозе 0,3 мл

для каждой испытуемой  сыворотки. Расчет  необходимого количества  антигена делается  в день  постановки

реакции. Например, для исследования 50 сывороток крови нужно 0,3х55, что в результате дает 16,5 мл рабочего

антигена (поскольку необходимо взять на 5 пробирок больше с учетом контролей и случайных потерь).

Комплемент   растворяют   согласно   указанию   на   этикетке,   вводят   в   дозе  0,05  мл   в   опыт.   Так,   для

исследования  50  сывороток крови необходимо  0,05  мл х  55,  т. е.  2,75  мл комплемента. Взвесь эритроцитов

готовят так: применяется только цитратная кровь донора  0(1)  группы, которую взбалтывают до получения

однородной смеси, наливают в центрифужные пробирки и трижды отмывают изотоническим раствором натрия

хлорида. Надосадочная жидкость должна быть прозрачной и негемолизированной. Из осадка отмытых эрит-

роцитов готовят  50 %  взвесь их в изотоническом растворе натрия хлорида, которую наливают в пробирки в

дозе 0,1 мл для каждой испытуемой сыворотки. Расчет необходимого количества эритроцитов для 50 сывороток

производят следующим образом: 0,1 мл х 55, получается 5,5 мл (в данном случае 3 мл отмытых эритроцитов и 3

мл изотонического раствора).

Техника   постановки.   Предварительно   для   реакции   разводят   все   ингредиенты.   На   дно   центрифужной

пробирки микропипеткой наливают  0,05  мл испытуемой сыворотки, добавляют  0,35  мл смеси  комплемента

(0,05 мл) с антигеном  (0,3  мл). Пробирки энергично встряхивают в течение 30  с и оставляют при комнатной

температуре на 30 мин; затем во все пробирки добавляют по 0,1 мл взвеси эритроцитов, пробирки энергично

встряхивают в течение 30 с и оставляют в термостате при температуре 37°С на 30 мин, после чего все пробирки

центрифугируют при 1000 об/мин в течение 3 мин.

Учет результатов проводят путем подсчета бледных трепонем в надосадочной жидкости. Для этого 0,01 мл

надосадочной жидкости микропипеткой наносят на предметное стекло, покрывают  покровным стеклом и в

темном   поле   зрения   подсчитывают   число   бледных   трепонем   в  10  полях   зрения.   Для   облегчения   подсчета

рекомендуется   использовать  11-клавишный   лейкоцитарный   счетчик.   При   этом   на   первой   клавише   (слева)

учитывается число полей зрения, а на последней клавише (справа)  -  число трепонем в  10  полях зрения. При

просмотре препарата под микроскопом учитываются только те бледные трепонемы, которые могут свободно

перемещаться   с   током   жидкости.   Те   же   трепонемы,   которые   попали   в   поле   зрения   с   током   жидкости

дополнительно, после начала подсчета  («приплывшие»), в этом поле зрения уже не учитываются. Процент

прилипания бледных трепонем исчисляется по формуле:

100 – О

 

 n  

* 100

K

где On - число бледных трепонем в 10 полях зрения из опытной пробирки; К - число бледных трепонем в 10

полях зрения из контрольной пробирки.

При иммунном прилипании бледных трепонем, равном 0-20%, результат расценивается как отрицательный;

21-30% -  как сомнительный;  31-50 % -  слабоположительный  и при  51-100%-как  положительный. В ответе

результат реакции выписывается без указания процента. В случае несовпадения результатов РИП сданными

других реакций необходимо провести повторный учет результатов РИП с вновь приготовленным препаратом,

повторить постановку реакции с этой же сывороткой крови, при необходимости повторить РИП с сывороткой

крови, взятой у обследуемого повторно.

РИП   следует   применять   в   следующих   случаях:   при   диагностике   тех   форм   сифилиса,   когда   на   основании

данных   анамнеза,   клиники,   результатов   КСР   и   других   исследований   не   удается   подтвердить   диагноз

заболевания; при дифференцировании неспецифических результатов КСР; при контрольном наблюдении после

окончания лечения. Специфичность и чувствительность РИП близки РИБТ и РИФ.

Реакция гемагглютинации с бледными трепонемами (ТРПГА). Принцип метода заключается в следующем:

формалинизированные тонизированные бараньи эритроциты соединяются с экстрактом из патогенных бледных

трепонем.   Образующийся   комплекс,   который   фиксируется   на   эритроцитах,   составляет   корпускулярный

антиген. При соединении антигена с сывороткой, содержащей гомологичные антитела, образуется иммунный

комплекс, который вызывает агглютинацию эритроцитов. Антигеном для этой реакции являются эритроциты

барана или индюка, покрытые частицами бледных трепонем от зараженных кроликов, а затем фрагментирован-

ные ультразвуком. Адсорбирующий разбавитель (состоит из фрагментов эритроцитарных мембран барана либо

индюка   и   быка,   трепонем   Рейтера,   ткани   семенников   кролика,   кроличьей   сыворотки)   заливают   в   лунки

пластин, куда затем вносят инактивированную сыворотку. Разбавитель связывает неспецифические групповые

антитела.   Специфические   иммуноглобулины   к   бледным   трепонемам   вызывают   агглютинацию.

Предварительный результат может быть зарегистрирован после инкубации в течение 3-4 ч. Появление равно-

мерной розовой окраски указывает на положительный результат, а агглютинат (преципитат) темно-красного

цвета   в   виде   пятна   или   кольца   является   показателем   осаждения   эритроцитов.   ТРПГА-тест,   выполняемый

вручную или автоматизированным методом, является достаточно специфичным и чувствительным тестом.

Реакция микрогемагглютинации с бледными трепонемами (МНА-ТР) является вариантом ТРПГА. Ее ставят

на   пластинках   для   микротитрования.   Она   требует   по   сравнению   с   ТРПГА   намного   меньшего   количества

сыворотки,   адсорбирующего   разбавителя   и   антигена.   Окончательный   результат   получают   уже   после  4  ч

инкубирования   сыворотки.   Автоматизированная   реакция   микрогемагглютинации   с   бледными   трепонемами

(АМНА-ТР) благодаря автоматизации процессов заполнения тест-пластин и разведения сыворотки еще проще и

обходится   еще   дешевле,   чем   реакция   АМН-ТР.   Она   особенно   пригодна   при   массовых   обследованиях   на

сифилис.

Клиническая оценка результатов серологических реакций.

При первичном серонегативном периоде сифилиса бывают положительными РИФ и реакция Колмера как

наиболее чувствительные серореакции. Однако это не является основанием для постановки таким больным

диагноза   первичного   серопозитивного   сифилиса.   У   ряда   больных   в   этом   периоде   бывает   изолированный

положительный   результат   при   постановке   реакции   Вассермана   с   трепонемны-ми   или   с   кардиолипиновым

антигенами. В конце 3-й или в течение 4-й недели после появления первичной сифиломы становятся поло-

жительными стандартные серологические реакции  -  с этого момента начинается первичный серопозитивный

период   сифилиса.   На   1-2-й   неделе   первичного   серопозитивного   сифилиса   отмечается   увеличение   степени

позитивности серореакции (1+, 2+, 3+) и нарастание титра реагинов (1:5, 1:10, 1:20). РИФ и реакция Колмера

уже у всех больных дают резко положительный результат, но РИБТ, как правило, отрицательная или процент

иммобилизации   очень   низок.   Диагноз   первичного   серопозитивного   сифилиса   ставится   и   тем   больным,   у

которых осадочные реакции и реакция Вассермана с неспецифическими антигенами дали даже однократный

слабоположительный результат. При дальнейшем течении первичного сифилиса все серологические реакции

становятся   резко  положительными  (4+);   титр  реагинов  достигает  1:80,  1:160,  РИФ  продолжает  быть  резко

положительной,   но   РИБТ   у   большинства   больных   еще   остается   отрицательной   или   может   стать

слабоположительной.

При вторичном свежем сифилисе резко положительный результат по всем стандартным серологическим

реакциям наблюдается почти в 100% наблюдений; титр реагинов наиболее высок - 1:160; 1:240 или 1:320. РИФ

- 4+;  РИБТ дает  положительнй  результат  более чем у половины больных, однако процент иммобилизации

трепо-нем невысок (40-60%).

При вторичном рецидивном сифилисе положительный результат по стандартным серологическим реакциям

отмечается   в  96-98%  наблюдений.   Отрицательные   результаты   могут   иногда   объясняться   малосимптомным

рецидивным   течением,   наличием   астенизации   и   сочетанием   сифилиса   и   ВИЧ-инфекции.   РИБТ   дает

положительный результат у 85-90% больных при выраженной степени иммобилизации - 80-90-100%.

Третичный   сифилис   характеризуется   положительными   результатами   по   стандартным   серологическим

реакциям   в  50-90%  наблюдений   и   положительной   РИБТ   у  92-100%  пациентов   с   высоким   процентом

иммобилизации.

Диагноз   скрытого   серопозитивного   сифилиса,   как   указывалось   выше,   устанавливают   только   по

положительным серореакциям в крови с обязательным подтверждением их по РИБТ, так как только РИБТ (и в

меньшей   степени   РИФ)   позволяет   отдифференцировать   ложноположительные   серореакции   (даже   с

позитивностью в 2+ или 3+) от истинно положительных.

Разные   формы   сифилиса   нервной   системы   и   висцерального   сифилиса   имеют   различную   частоту   и

выразительность стандартных серореакции. Так, прогрессивный паралич в 100% случаев сопровождается резко

положительными всеми стандартными серологическими реакциями. Сифилис сосудов мозга, спинная сухотка,

сифилитическое  поражение сердечно-сосудистой  системы сопровождаются положительными серореакциями

лишь в 40-50-60% наблюдений. Однако РИБТ почти при всех перечисленных патологических состояниях дает

резко положительный результат (90-100% иммобилизации).

При диагностировании врожденного сифилиса в первые 2 мес после рождения стандартные серологические

реакции у ребенка не определяют, т. к. они могут быть положительными за счет пассивной передачи реагинов

через плаценту. По этой же причине не имеет значение и положительный результат РИБТ. Пассивно передан-

ные от матери ребенку имобилизины самопроизвольно исчезают в течение 6 мес после рождения. Если ребенок

инфицируется незадолго до родов, то в этом случае РИБТ будет еще отрицательной (в связи с более поздним

образованием иммобилизинов), несмотря на наличие в организме ребенка сифилитической инфекции.

При врожденном сифилисе детей грудного возраста с активными проявлениями стандартные серореакции

могут быть отрицательными в 1% наблюдений.

При врожденном сифилисе раннего детского возраста отрицательные стандартные серореакции варьируют

от 15 до 20%, но в этих случаях РИБТ дает положительные данные у 90-98% детей.

При   позднем   врожденном   сифилисе   даже   при   наличии   активных   проявлений   стандартные   серореакции

констатируются лишь у 70-80% обследованных, но зато РИБТ четко положительная у 100% больных с высоким

титром иммобилизинов.

Современные усовершенствованные серореакции с использованием принципов иммуноферментных

констант.

Несмотря на значительное количество тестов для серодиагностики сифилиса, их высокую чувствительность

и   специфичность   имеется   ряд   состояний   при   которых   данные   серодиагностики   требуют   проверки   и

дополнительных исследований. Например, у пациентов, полноценно леченных по поводу сифилиса, иногда

длительное время остаются положительными серореакции. Это объясняется состоянием серорезистентности,

которое   до   настоящего   времени   не   получило   научной   трактовки.   Затрудняется   также   дифференциальная

диагностика   неведомого   сифилиса   от   рецидива   процесса   и   реинфекции.   С   целью   разработки   более

информативных   вариантов   серореакции   были   использованы   детали   антителообразования   у   больных

сифилисом, с предложением и исследованием следующих вариантов серореакции: метод иммуноферментного

анализа (ИФА), метод иммуноблоттинга (IgM-серология), полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Иммуноферментный анализ.

Метод   иммуноферментного   анализа   (ИФА,  The  enzymelinked  immunosorbent  Assay,  Elisa)   широко

используется   для   диагностики   сифилиса.   Принцип   реакции   заключается   в   соединении   сифилитического

антигена, сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антителом испытуемой сыворотки крови и

выявления   специфического   комплекса   антиген  -  антитело   с   помощью   антивидовой   иммунной   сыворотки,

меченной ферментом. Взаимодействие фермента с субстратом дает цветную реакцию, интенсивность которой

зависит от количества связанных сывороточных антител.

В   нашей   стране   методика   постановки   ИФА   для   серодиагностики   сифилиса   с   отечественными

ингредиентами разработана в отделе микробиологии ЦНИКВИ. При исследовании  1609  образцов сыворотки

крови и спинномозговой жидкости выявлена чувствительность, составившая 95,2%, и высокая специфичность.

Отрицательные   результаты   ИФА   у   полноценно   леченных   больных   сифилисом   могут   служить   критерием

излечения (Дмитриев Г.А.). При автоматизированном учете результатов эта реакция используется для профи-

лактического освидетельствования на сифилис больших групп обследуемых: доноров, беременных и др.

Тест для выявления IgG (Captia Syphilis G test) - тест-ловушка использует в качестве антигена очищенные

патогенные   трепонемы.   У   больных   с   вторичным,   ранним   и   поздним   сифилисом   и   нейроси-филисом   и   у

реинфицированных пациентов чувствительность теста 100%. Тот же принцип ловушки для антител применен с

целью определения сывороточных IgM (Дмитриев Г.А., Брагина Е.Е.).

Метод иммуноблоттинга.

При   проведении   иммуноблоттинга   трепонемы   подвергаются   электрофорезу   с   разделением   белковых

иммунодерминант   на   нитроцеллюлозе.   Затем   производится   обработка   разделенных   точек   исследуемой

сыворотки и антителами к IgG либо IgM, меченными ферментами или радиоактивными веществами.

lgM-серология.

При   изучении   антителообразования   в   организме   больных   сифилисом   установлено,   что   первыми   после

заражения вырабатываются специфические IgM, выявляемые уже на 2-й нед после заражения и достигающие

максимальной концентрации в крови на 6-9 нед. Через 6 мес после окончания терапии у большинства больных

в   крови   они   не   определяются,   На   4-й   нед   после   инфицирования   организм   начинает   продуцировать   в

достаточной степени специфические IgG. Этот вид иммуноглобулинов в наибольшем количестве определяется

через  1   -2  года   после   заражения.   Заслуживает   особого   внимания   то,   что   специфические  IgM  перестают

вырабатываться   при   исчезновении   из   организма   антигена,   а   секреция  IgG  продолжается   клонами   клеток

памяти. Кроме того, крупные молекулы IgM не проходят через плаценту от матери к плоду, в связи с чем по их

наличию у ребенка судят об его инфицировании бледной трепонемой.

Ввиду того, что концентрация в крови специфических  IgM  закономерно снижается после эффективного

лечения, рост титра этих антител может служить вспомогательным признаком наличия рецидива заболевания

или реинфекции (В.Н.Беднова). В  1997  г. предложена реакция 19S  IcM-FTA-ABS, а затем 19S  IgM-TPHA. В

основе этих тестов лежит разделение с помощью гельфильтрации испытуемых сывороток на 19S IgM и 7IgG и

выявление   первых   с   помощью   иммунофлюоресцентного   метода   и   теста   гемагглютгинации.   Затем   была

предложена реакция гемадсорбции на твердофазном носителе IgM-SPHA, объединяющая элементы постановки

ИФА   и   РПГА,   а   также   19SIM-SPHAH  IgM-TP-ABS-ELISA.  IgM-SPHA-тест  наиболее   пригоден   для

характеристики сифилитического процесса и в ЦНС в частности, а также отличия рецидива заболевания от

реинфекции.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Метод   заключается   в   многократном   увеличении   (амплификации)   количества   ДНК   выявляемого

микроорганизма.   Разработка   вариантов   ПЦР   для   диагностики   сифилиса   обусловлена   недостаточностью

стандартных   тестов   при   раннем   серонегативном,   врожденном   сифилисе   и   нейросифилисе.   ПЦР   является

превосходным   методом   для   диагностики   сифилиса   при   небольшом   количестве   трепонем   в   исследуемом

материале.   Большим   достоинством   ПЦР   является   возможность   автоматизации   реакции   путем   заданного

циклического   температурного   режима   для   определяемой   за   счет   меченных   праймеров   цветной   реакции.

Остается невыясненным вопрос - отражает ли наличие трепонемной ДНК присутствие жизнеспособных трепо-

нем или это могут быть остатки погибших микроорганизмов, содержащие способную к амплификации ДНК.

Применение   ПЦР   может   иметь   большое   значение   при   диагностике   врожденного   сифилиса   (пассивный

трансплацентарный   перенос   антител   не   влияет   на   результаты   теста),   нейросифилиса,   первичного

серонегативного сифилиса (в настоящее время единственным критерием является прямое микроскопическое

обнаружение   трепонем),   а   также   у   больных,   у   которых   диагностика   сифилиса   с   помощью   обычных

серологических реакций затруднена из-за ин-фицирования ВИЧ (Дмитриев Г.А., Брагина Е.Е.).

Исследование спинномозговой жидкости.

Особое   внимание   уделяется   исследованию   спинномозговой   жидкости   (ликвора)   для   определения

пораженности   сифилисом   нервной   системы,   как   критерий   качества   лечения   у   лиц   с   патологическими

изменениями в ликворе до начала лечения и как один из критериев излеченности больных.

Спинномозговую   жидкость   получают   при   люмбальной   пункции.   Место   прокола   соответствует   точке

пересечения   двух   линий:   вертикальной   (идет   вдоль   остистых   отростков)   и   горизонтальной   (линия   Якоби).

Горизонтальная   линия   должна   соединять   гребни   подвздошных   костей   и   проходить   между   остистыми

отростками позвонков.

В пробирку собирают 7-8 мл (но не более 10 мл) спинномозговой жидкости. Это количество распределяют в

две   пробирки,   одну   из   которых   направляют   в   клиническую   лабораторию,   а   другую  -  в   серологическую

лабораторию.

В клинической лаборатории исследуют цитоз, содержание белка, глобулиновые реакции Панди и Нонне-

Апельта. Минимальные патологические изменения в спинномозговой жидкости следующие: содержание белка,

начиная с 0,4%, цитоз - 8 клеток в 1 мкл, глобулиновые реакции (реакция Нонне - Апельта++, реакция Пан-ди+

++; реакция Ланге - больше двух двоек в цифровом значении, положительная реакция Вассермана). Показатели

выше указанных, даже будучи изолированными, свидетельствуют о выраженных патологических изменениях в

спинномозговой   жидкости.   Патологической   считается   также   такая   спинномозговая   жидкость   в   которой

несколько   показателей   изменены   соответственно   данным   минимальной   патологии,   а   реакция   Вассермана

положительна. Концентрация белка в спинномозговой жидкости свыше  400  мг/л и число клеток в ней более

5000 на 1 л свидетельствуют о воспалительном процессе в ЦНС. Для обозначения позитивности глобулиновых

реакций и РВ применяется система четырех плюсов; резко положительный результат (4+), положительный - 3+,

слабоположительный - 2+ и сомнительный - 1+.

В серологической лаборатории ставятся реакция Вассермана, реакция Ланге с коллоидным золотом, РИТ,

РИФ, РИФЦ (реакция иммунофлуюоресценции с цельным ликвором), а также реакция ТРНА, либо реакция

FTAABS, либо реакция  IgM  TPHA. Отрицательная реакция ТРНА, либо  FTAABS  исключает нейросифилис.

Положительная реакция  IgMTPHA  со спинномозговой жидкостью и индекс ТРНА свыше  10  подтверждают

наличие сифилитического процесса в ЦНС. Использование РИФ также целесообразно при лик-вородиагностике

сифилиса.   Особенно   высокочувствителен   и   специфичен   тест   с   цельным   ликвором   (РИФц).   РИБТ   со

спинномозговой жидкостью по оценке результатов аналогична таковой при исследовании сыворотки крови.

Применение РИФ РИБТ и IgM ТРНА расширяет возможности выявления сифилитического поражения нервной

системы.

При   ранних  формах  нейросифилиса  более   выражены  количественные  отклонения  цитоза,  концентрации

белка,   сочетающиеся   с   минимальной   патологией   коллоидной   реакции.   Тяжелые   паренхиматозные

сифилитические   поражения   головного   и   спинного   мозга   сопровождаются   выраженными   изменениями

коллоидных реакций до пяти или шести "шестерок" в реакции Ланге. Реакция Вассермана в спинномозговой

жидкости   иногда   может   быть   ложноотрицательной   или   ложноположительный.   Положительные

неспецифические данные реакции Вассермана в спинномозговой жидкости могут наблюдаться при опухолях

мозга, эхинококкозе, цистицеркозе, рассеянном склерозе и паркинсонизме.

Лечение сифилиса

Для успешного снижения заболеваемости сифилисом установлена необходимость комплекса мероприятий.

Своевременная   диагностика   с   выявлением   источников   и   контактов   сочетается   с   активным   назначением

современного   лечения   в   соответствии   с   особенностями   организма   больного   и   своеобразием   симптоматики

процесса. Проводимая многими научно-исследовательскими институтами, кафедрами кожных и венерических

болезней   медицинских   институтов   работа,   направленная   на   совершенствование   методов   лечения   сифилиса

неоднократно   обсуждалась   на   съездах   и   международных   симпозиумах   дерматовенерологов.   При   этом

вырабатывались   рекомендации   и   инструкции   по   применению   теоретически   обоснованных   и   практически

проверенных   многолетними   клиническими   наблюдениями   методов   и   схем,   обеспечивающих   полноценный

терапевтический эффект.

Принципы   и   методы   лечения.  Препараты   для   лечения   больных   сифилисом   называются

противосифилитическими средствами. Их назначают после установления диагноза с обязательным подтвержде-

нием его  лабораторными   данными. Рекомендуется  начинать  лечение  возможно  в более  ранние  сроки  (при

ранних активных фирмах сифилиса - в первые 24 ч), поскольку чем раньше начато лечение, тем благоприятнее

прогноз и эффективнее его результаты.

Инструкцией предусмотрены следующие схемы лечения противосифилитическими препаратами.

1. Специфическое лечение больных сифилисом с установленным и подтвержденным диагнозом.

2.  Превентивное   лечение   лиц,   находившихся   в   тесном   бытовом   или   половом   контакте   с   больными

сифилисом. Эта схема имеет значение, если с момента контакта пришло не более  2  мес. По истечении этого

срока   превентивное  лечение   не  достигает   цели;   оно  не  назначается,   а  данное   лицо  подвергается   клинико-

серологическому ежемесячному контролю в течение 6 мес.

3.  Профилактическое   лечение   с   целью   профилактики   врожденного   сифилиса   проводится   в   отношении

беременных, болевших в прошлом сифилисом, получивших полноценную терапию, но не снятых с учета, а

также беременных, получивших полноценное противосифилитическое лечение и снятых с учета по поводу

сифилиса. Профилактическое противосифилитическое лечение назначают новорожденным, если они родились

без клинических и серологических симптомов сифилиса от матерей неполноценно лечившихся в прошлом или

не успевших получить полностью профилактическое лечение во время беременности.

4.  Пробное   лечение   назначают   лицам,   у   которых   клиническая   картина   позволяет   подозревать   наличие

поздних   третичных   сифилитических   поражений   кожи,   суставов,   костей,   внутренних   органов   и   нервной

системы,   а   лабораторные,   серологические   исследования   (КСР,   РИФ,   РИБТ)   не   могут   подтвердить   или

отвергнуть такой диагноз.

5. Больные гонореей с невыявленными источниками заражения в случае невозможности установить за ними

диспансерное наблюдение (лица без определенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ

жизни  и  т. д.),  подлежат  превентивному противо-сифилитическому  лечению  в условиях стационара.  В  тех

случаях, когда госпитализация этих больных не представляется возможной, превентивное лечение проводится

амбулаторно одним из дюрантных препаратов пенициллина.

За последние годы накоплен большой материал по организации и оптимизации современных методов лечения

больных   различными   стадиями   и   формами   сифилиса.   Основной   тенденцией   в   настоящее   время   является

совершенствование методов лечения с целью укорочения продолжительности его по всем схемам. В основу

разработанных методов положен принцип повышения разовых и курсовых доз антибиотиков при различных

стадиях   сифилиса   в   комплексе   с   неспецифической   терапией,   а   также   метод   лечения   свежего   сифилиса

рекомендуемый ВОЗ, с использованием импортного бензатин-пенициллина G и др.

Противосифилитические средства.

С начала 60-х годов пенициллин и его дюрантные производные являются препаратами выбора при лечении

больных   сифилисом.   Наибольшее   распространение   среди   дюрантных   пенициллинов   получила  N.N-

дибензилэтилендиаминовая  соль   бензилпенициллина,   которая   производится   во   многих   странах   мира   под

различными   названиями  -  бициллин-1,   ретарпен,   экстенциллин,   тардоциллин,   пентибен.   Высокая

терапевтическая  эффективность, минимальные сроки лечения  (1-2  нед), высокие экономические показатели

ставят  бензатин-бензилпенициллин  на одно из ведущих мест  среди  известных препаратов  для регулярного

лечения больных сифилисом. Зарубежные исследователи, опираясь на данные фармакокинетики, отказались от

применения   многокомпонентных   антибиотиков,   остановив   свой   выбор   на   бензатин-бензилпенициллине,

однократная инъекция которого в дозе 2,4 млн ЕД обеспечивает трепонемоцид-ную концентрацию антибиотика

в крови в течение 21-23 сут.

Предварительно   всем   больным   до   начала   антибиотикотерапии   назначают   антигистаминные   средства   в

таблетках.

Время   исчезновения   бледной   трепонемы   с   поверхности   шанкров   и   эрозивных   папул   при   введении

экстенциллина составило от 2 до 10 ч, ретарпена - от 4 до 10 час (в среднем - 7 ч), а бициллина-1 - от 7 до 10 ч

(в среднем 5 ч).

Время   полной   негативации   КСР   в   зависимости   от   стадии   сифилиса   при   лечении   экстенциллином,

ретарпеном, по данным В.А. Аковбян, К. К. Борисенко, колебалось в пределах  1-3  до  10-12  мес (вторичный

рецидивный и ранний скрытый сифилис).

Лечение   больных   сифилисом   осуществляется   специфическими   препаратами,   к   которым   относятся

трепонемоцидные антибиотики типа калиевой и натриевой соли бензилпенициллина, бициллин-1, бициллин-3,

бициллин-5 и антибиотики резерва  -  эритромицин, тетрациклин, олететрин, эрициклин. Бензилпенициллин и

его производные являются в настоящее время основными средствами лечения больных сифилисом. Применяют

бензилпенициллин   в   виде   натриевой   (калиевой   и   новокаиновой)   соли.   Производными   бензилпенициллина

являются   дюрантные   препараты,   т.   е.   препараты   с   пролонгированным   терапевтическим   действием.   К   ним

относятся   би-циллин-1,  бициллин-3   и   бициллин-5.   Ранние   формы   сифилиса   лучше   поддаются   лечению

пенициллином, чем скрытые и поздние.

Бензилпенициллина калиевая соль. Назначают взрослым внутримышечно по 250 000-500 000 ЕД через 3-4 ч.

Детям до 1 года назначают по 50000-100000 ЕД/кг, детям старше 1 года - по 50 000 ЕД/ кг в сутки. Суточную

дозу распределяют на 4-6 введений.

Бензилпенициллина новокаиновая соль (син.:  Novocillin,  Benzylpenicillinum,  Biocillin). Препарат медленно

всасывается   и   при   внутримышечном   введении   оказывает   пролонгированное   действие.   Терапевтическая

концентрация в крови сохраняется до 12ч. Вводится только внутримышечно 1 -2 раза в сутки по 300 000-600

000 ЕД. Детям до 2 лет - 50 000 ЕД/кг, от 2 до 7 лет - 250 000 ЕД/кг, от 7 до 14 лет - 500 000 ЕД/кг.

Бициллин-1   (син.:  Benzathini,  Benzylpenicillinum,  Duapen).   Обладает   дюрантными   свойствами.   Вводят

внутримышечно 300 000-600 000 ЕД 1 раз в неделю или по 1200 000 ЕД 2 раза в месяц. Детям

- 1  раз в неделю  5000-10 000  ЕД/кг или  20 000  ЕД/кг  2  раза в месяц. Импортные препараты (экстенциллин,

ретерпен и др.) вводят внутримышечно по 2 400 000 ЕД.

Бициллин-3 [смесь бициллина-1, бензилпенициллина калиевой (или натриевой) соли и бензилпенициллина

новокаиновой соли]. В отличие от бициллина-1 отмечается более высокая концентрация препарата в крови в

течение первых  3-6  ч и более быстрое его выведение из организма, в связи с чем препарат следует вводить

чаще. Назначают внутримышечно по 1500 000 ЕД 1 раз в 3 дня или по 1 800 000 ЕД 2 раза в неделю.

Бициллин-5 (смесь бициллина-1 и бензилпенициллина новокаиновой соли в соотношении  4:1).  Препарат

вводят внутримышечно детям от 1 года до 5 лет - 300 000-600 000 ЕД 1 раз в 2 

CVT

, от 5 до 10 лет - 1200 000-

1500 000 ЕД, от 10 до 15 лет - 1 200'000-1 800 000 ЕД и взрослым - 1 500 000 - 1 800 000 ЕД в соответствии с

инструкцией.

С  1980  г. в практику амбулаторного лечения сифилиса был внедрен дюрантный препарат экстенциллин

(Benzathine  Benzilpenicillin  G), обеспечивающий при введении дозы  2,4  млн. ЕД стабильную и длительную

пенициллинемию на 23-й день после введения. Экстенциллин проникает через плацентарный барьер и в молоко

матери.   Его   аналог  -  ретарпен   назначают   внутримышечно   по  1,2  млн   ЕД   или  2,4  млн   ЕД,   так   же   как

экстенциллин, 1 раз в неделю в количестве 1, 2 или 3 инъекций в зависимости от возраста, массы тела и стадии

ранних   форм   сифилиса.   При   непереносимости   пенициллина   используются   антибиотики   широкого   спектра

действия  -  эритромицин,   тетрациклин,   олететрин,   доксициклин   и   сумамед.   Для   превентивного   лечения

эритромицин, тетрациклин, олететрин назначают по 0,5 г 4 раза в день, доксициклин по 0,1 г 3 раза - 14 дней.

При   свежих  формах  сифилиса   эти  антибиотики   в тех  же  дозах  применяют:   на  протяжении  20  дней  -  при

первичном,  25  дней  -  при   вторичном   свежем   и  40  дней  -  при   вторичном   рецидивном   и   скрытом   раннем.

Сумамед (азитромицин) назначают внутрь по 0,5 г 1 раз вдень 10 дней. При непереносимости пенициллина и

антибиотиков   широкого   спектра   действия   Американским   центром   контроля   ЗППП   для   лечения   сифилиса

рекомендуется   роцефин   (цефтри-аксон)   по  1,0  г   внутримышечно   через   день,   в   течение  5  или  10  дней   в

соответствии с первичным серопозитивным или вторичным свежим сифилисом.

Неспецифическое лечение.

Несмотря на успешное применение влечении сифилиса препаратов пенициллина, висмута и йода, у части

больных все еще регистрируются серорезистентность и серорецидивы. Для объяснения механизмов их развития

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  128  129  130  131   ..