Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 128

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  126  127  128  129   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 128

 

 

Диагностическое   значение   имеет   наличие   одного   достоверного   признака.   «Вероятные»   признаки   и

дистрофии   (стигмы)   учитываются   в   сочетании   хотя   бы   с   одним   истинным   признаком   или   в   комплексе   с

данными серологического исследования и анамнестическим подтверждением наличия инфекции у детей и их

родителей.   При   позднем   врожденном   сифилисе   диагноз   подтверждают   данные   РВ,   РИФ   и   РИБТ  -

положительные результаты РВ у 70-80% и РИБТу 100% больных.

Профилактика и прогноз врожденного сифилиса.

Основным   средством   профилактики   врожденного   сифилиса   является   серологическое   обследование   всех

беременных   женщин.   Кожно-венерологические   диспансеры   обязаны   обеспечить   методическое   руководство

этой работой. Все беременные берутся на учет женскими консультациями и подвергаются клиническому и

серологическому обследованию в I, II и III триместрах. Показатель серологического обследования исчисляется

ко   всем   беременным   и   должен   достигать  100%.  Как   указывала   В.П.   Нурашова  (1996),  серологические

исследования   крови   на   сифилис,   проводимые   в   женских   консультациях   при   оформлении   дородового

декретного отпуска в срок беременности  30  нед, не всегда могут объективно отражать состояние здоровья

женщины, особенно если она инфицирована сифилисом незадолго до указанного срока.

В   целях   профилактики   врожденного   сифилиса   рекомендуется   дополнительное   исследование   крови   на

сифилис   у   женщин   при   сроке   беременности  33  нед   до   ее   поступления   в   родильный   дом   (и   даже   при

поступлении   в   родильный   дом).   При   этом   будущая   мать   и   плод   успевают   получить   лечение   по   поводу

сифилиса экстенциллином, что обеспечивает безопасность медицинских работников, принимающих роды.

Ультразвуковое   исследование   при   сифилисе   у   беременных   позволяет   прогнозировать   постнатальные

осложнения.

Немаловажное   практическое   значение   имеют   тщательный   опрос   каждой   беременной   (подробный

акушерский   и   семейный   анамнез),   всестороннее   клиническое   обследование,   начиная   с   осмотра   кожных

покровов и слизистых оболочек, в некоторых случаях показаны консультации невропатолога и офтальмолога,

обследование   мужа.   При   выявлении   у   беременной   высыпаний,   подозрительных   на   сифилис,   или

положительных   серореакций   крови   акушер-гинеколог   обязан   немедленно   направить   ее   в   территориальный

кожно-венерологический диспансер, сообщив туда об этом телефонограммой. Женщин, поступающих в роддом

без обменных карт, госпитализируют в обсервационное отделение и обследуют на сифилис, гонорею.

Женщину, родившую мертвого ребенка, обследуют особенно тщательно. Плод и плаценту отправляют на

патологоанатомическое исследование.

При   выявлении   у   беременной   активной   или   скрытой   формы   сифилиса   назначают   лечение   только

антибиотиками. Если женщина болела в прошлом сифилисом и закончила противосифилитическое лечение, то

во   время   беременности   все   равно   назначают   противосифилитическое   специфическое   лечение,   чтобы

обеспечить   рождение   здорового   ребенка.   За  1-2  нед   до   родов   могут   появиться   неспецифические

ложноположительные  серологические  реакции.  В   этом  случае  беременную  не  подвергают  специфическому

лечению, а через  2  нед после родов повторяют обследование матери и тщательно обследуют ребенка. При

подтверждении диагноза сифилиса у матери и ребенка им назначают противосифилитическое лечение. В таких

случаях  важнейшее   прогностическое  значение   приобретают   результаты  IgM-ceрологического  исследования.

Наиболее информативна РИФ с IgM.

Новорожденных, матери которых недостаточно лечились в прошлом и по каким-либо причинам не смогли

получить   профилактическое   лечение   во   время   беременности,   обследуют   для   установления   формы   и

локализации сифилитической инфекции, затем назначают лечение по утвержденным схемам. Новорожденных,

матери которых болели сифилисом и получили полноценное лечение до и во время беременности, подвергают

тщательному обследованию с последующим контрольным наблюдением до достижения 15 лет.

Данные   обследования   больных   ранним   врожденным   сифилисом   показывают,   что   у   значительной   части

матерей, родивших больных сифилисом, был скрытый сифилис.

Постнатальная   профилактика   является   важной   составной   частью   системы   борьбы   с   врожденным

сифилисом.   Детей,   родившихся   от   больных   сифилисом   матерей,   ранее   болевших   сифилисом   или   не

закончивших   специфическое   лечение,   тщательно   обследуют.   Из   пуповины   берут   кровь   на   КСР,   плаценту

взвешивают   и   подвергают   гистологическому   исследованию.   Обязательны   осмотр   кожных   покровов   и

слизистых оболочек ребенка, исследование ЦНС, внутренних органов, глазного дна, спинномозговой жидкости,

рентгенография трубчатых костей. Если плацента тяжелая, большая (отношение ее к массе плода  1:3, 1:4),

хрупкая или отмечается многоводие, проводится тщательное клинико-серологическое обследование матери и

ребенка.   Нередко   распознавание   врожденного   сифилиса   затруднено.   Часто   единственным   признаком

врожденного   сифилиса   являются   костные   изменения   разной   степени,   выявленные   при   рентгенологическом

исследовании.   Его   нужно   проводить   в   течение   первого   года   жизни   ребенка,   чтобы   не   пропустить

специфический   остеохондрит   или   периостит.   При   исследовании   глазного   дна   может   быть   выявлен

специфический хориоретинит.

Новорожденым,   матери   которых   недостаточно   лечились   и   не   получили   профилактического   лечения   в

период   беременности,   проводят   профилактическое   лечение.   Дети,   получившие   профилактическое   лечение,

должны находиться на диспансерном наблюдении в течение  5  лет. При выявлении в роддоме у женщины

сифилиса   должны   приниматься   меры   для   предупреждения   внутрибольничной   инфекции   (клинико-

серологическое   обследование   контактных   лиц   и   превентивное   лечение,   дезинфекция   инструментов,   белья,

помещение матери в изолятор).

Профилактическое   обследование   беременных   женщин,   работников   детских   учреждений,   оперативная

санация очага в соответствии с противоэпидемическими требованиями, тесная связь женских консультаций,

родильных   домов   с   территориальными   кожно-венерологическими   диспансерами,   взаимная   информация   о

больных, диспансеризация женщин с подозрением на сифилис направлены на предупреждение врожденного

сифилиса.

В системе профилактики врожденного сифилиса важную роль сыграло внедрение в клиническую практику

ультразвуковой   диагностики,   что   дало   возможность   наблюдать   состояние   плаценты   и   плода   у   больных

сифилисом женщин. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводится до лечения, в процессе и по окончании

специфической   терапии.   При   этом   могут   быть   обнаружены   признаки   плацентарной   недостаточности,

кальцинаты,   отек   плаценты.   Комплексная   терапия   включает   назначение   препаратов,   улучшающих   мик-

роциркуляцию, состояние плаценты и плода. С целью объективной диагностики состояния плодного яйца и

плода у беременных, лечившихся по поводу вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса, проводится

УЗИ во II и III триместрах до лечения и в динамике специфической терапии.

Если  у  детей  выявлены   положительные  результаты  серологических  реакций   на  сифилис   позже  первого

месяца жизни, то следует выяснить серологический статус матери и результаты предыдущих исследований,

чтобы оценить возможность врожденного или приобретенного сифилиса. У ребенка исследуют спиномозговую

жидкость для подсчета клеток, белка и DRZ. Патологическими считаются положительная DRZ, цитоз более 5

лейкоцитов/мм

3

,   белок   более  40  мг   (дР).   Проводят   исследование   органов   слуха,   зрения,   рентгенографию

трубчатых костей и т.п.

Ребенок, у которого подозревается врожденный сифилис или имеются неврологические симптомы, должен

быть пролечен водным кристаллическим пеницилином из расчета 200-300 тыс ЕД/кг в день внутривенно (по 50

тыс ЕД/кг каждые 4-6 ч в течение 10 дней).

По   схеме,   рекомендованной   комитетом   экспертов   ВОЗ   по   венерическим   болезням,   при   наличии

врожденного   сифилиса   младенцам   с   аномальной   спинномозговой   жидкостью   назначают   водный   раствор

бензилпенициллина по  50000  ЕД/кг ежедневно в течение  10  дней, младенцам с нормальной спинномозговой

жидкостью - водный раствор бензилпенициллина по 50000 ЕД/кг однократно.

Наиболее   частыми   осложнениями   беременности   при   сифилисе   является   угроза   невынашивания

беременности,   слабость   родовой   деятельности.   Включение   в   комплекс   лечебных   мероприятий   препаратов,

улучшающих маточно-плацентарный кровоток (эстрогены, сосудорасширяющие и спазмолитические средства,

сигетин), в сочетании со специфической терапией позволяет купировать подобные осложнения беременности и

родов. Комплекс лечения беременных, страдающих сифилисом, включающий применение новокаиновой соли

бензилпенициллина   и   тактивина,   позволил   нормализовать   иммунный   гомеостаз,   повысить   негативацию

серологических  реакций,  уменьшить   частоту  патологических отклонений   в течении  беременности   и  родов,

предотвратить врожденный сифилис.

Ошибки в диагностике сифилиса

Ошибки,   допускаемые   врачами   в   диагностике   сифилиса,   являются   одной   из   причин,   способствующих

распространению инфекции, развитию тяжелых, нередко инвалидизирующих поражений внутренних органов и

нервной системы, врожденного сифилиса.

Несвоевременное   распознавание   сифилиса   допускают   врачи   всех   специальностей,   что   связано   с

недостаточным   знанием   клиники   сифилиса,   патоморфозом   инфекции,   отсутствием   современной   се-

родиагнистики. Участились атипичные проявления сифилом: панариции, амигдалиты, внутриуретральные и

анальные   шанкры,   злокачественное   течение   с   пустулезными   высыпаниями,   особенно   у   социально

неадаптированных лиц.

Ошибки, допущенные дерматовенерологами:

• баланопостит, пузырьковый лишай, трихомонадная эрозия, чесотка при диагнозе первичной сифиломы;

• токсидермия, розовый лишай Жибера при диагностике сифилитической розеолы;

• каплевидный парапсориаз, красный плоский лишай, псориаз, эпидермофития, пиодермия вместо папулезных

сифили-дов;

• сквамозная экзема, сквамозная эпидермофития при диагнозе ладонно-подошвенного сифилида;

•  простой   герпес,   афты,   эрозивный   вульвит,   осложненный   геморрой   при   эрозивном   сифилиде   слизистых

оболочек.

Клиническая   симптоматика   пустулезного,   угревидного,   оспеновидного,   импетигинозного,   эктиматозного

сифилиса ошибочно принимается за нозологические формы соответствующих наименований.

Сифилитическая   алопеция   ошибочно   расценивается   как   выпадение   волос   в   результате   себореи,

эндокринных, нервных расстройств, интоксикаций.

Особые трудности возникают в диагностике лентикулярного сифилиса у гомосексуалистов, протекающего

по типу обезглавленного сифилиса.

Язвенную  форму  бугоркового  и  гуммозного сифилиса  в  области  голеней  ошибочно диагностируют   как

варикозные язвы, эктиматозную пиодермию.

Имеет место гипердиагностика скрытого сифилиса с ложноположительными серологическими реакциями

при наличии хронических инфекций, заболеваний крови, печени и т.п. Скрытый сифилис диагностируется при

клинической симптоматике нейросифилиса (с патологическими изменениями в спинномозговой жидкости) и

висцерального сифилиса.

Нередко   имеет   место   поздняя   диагностика   сифилиса   внутренних   органов   и   нервной   системы:

сифилитического   аортита,   гепатита,   сифилиса   желудка,   печени,   почек,   менинговаскулярного   сифилиса,

диффузного менинговаскулярного сифилиса.

Ошибки, допускаемые акушерами-гинекологами:

• острый вульвит, пиодермия при диагнозе первичной сифиломы;

• вульвит, интертриго, пиодермия, геморрой при диагнозе вторичных сифилидов в области половых органов.

Ошибки, допускаемые хирургами, проктологами, онкологами:

• фурункул, шанкриформная пиодермия, при экстрагенитальной локализации первичной сифиломы;

• геморрой, папиллома, рак прямой кишки, парапроктит при диагностировании вторичных сифилидов в области

заднего прохода.

Ошибки, допускаемые терапевтами, ЛОР-специалистами, стоматологами:

• ангина, шанкриформная пиодермия при диагнозе сифилитического шанкра в области миндалин, губ, десен;

• ангина, стоматит, кандидоз при диагнозе папулезных сифилидов слизистой оболочки полости рта, зева. 

Ошибки, допускаемые терапевтами, фтизиатрами, инфекционистами:

•  диагностика гриппа, острых респираторных заболеваний, вирусных инфекций, аллергических высыпаний,

лейкоза, лимфопролиферативных высыпаний при манифестирующем сифилисе.

Следует учесть особенности проявлений сифилиса у ВИЧ-инфицированных: твердый шанкр осложняется

гангренизацией   и   фагеденизмом   с   преобладанием   экстрагенитальной   локализации;   вторичный   сифилис

проявляется необычным многообразием и обилием папулезных элементов с сильным зудом; выявлены новые

виды сифилидов  -  алопецийные папулы и плоские узлы, развитие паренхиматозных форм нейросифилиса в

пределах одного года заболевания (Потекаев С.П., Потекаев B.C., 1996).

В   системе   усиления   профилактических,   противовенерических   мероприятий   важная   роль   принадлежит

повышению квалификации врачей широкого профиля в вопросах клиники, ранней диагностики сифилиса.

Со   значительными   трудностями   и   нередкими   диагностическими   ошибками   сопряжена   диагностика

сифилиса   у   гомосексуалистов.   Это   объясняется   необычной   локализацией   твердого   шанкра   и   его   харак-

теристиками. Клиническими особенностями первичного и вторичного свежего сифилисе у гомосексуалистов

является локализация твердого шанкра в анальной области, на слизистой оболочке полости рта, красной каймы

губ, языка, реже миндалин. Анальные шанкры (чаше одиночные) имеют щелевидную или овальную форму,

характеризуются болезненностью и не всегда сопровождаются паховым склераденитом. Твердые шанкры на

слизистой   оболочке   полости   рта,   красной   каймы   губ,   языка   обычно   сопровождаются   регионарным

склераденитом. Недооценка расположения твердого шанкра в анальной области является причиной запоздалой

диагностики   в   подавляющем   большинстве   случаев   с   запущенными   заразными   симптомами   сифилиса   у

гомосексуалистов. У гомосексуалистов, чаще пассивных, больных вторичным свежим сифилисом могут отсут-

ствовать твердые шанкры на половых органах. Поэтому важно не пропустить экстрагенитальную первичную

сифилому. Твердые шанкры в области ануса обычно располагаются в складках и в области анального канала не

более, чем на 1-2 см от наружного сфинктера. Часто больные обращаются к проктологам, хирургам, которые

ошибочно диагностируют геморрой.

У 30% больных сифилисом гомосексуалистов выявляется генитальный хламидиоз, обычно при отсутствии

жалоб и клинических проявлений, а также трихомониаз, уреаплазмоз, гонорейный проктит.

У   гомосексуалов   распространен   вирусный   гепатит   В.   У   них   определяются   высокочувствительные

энзимологические тесты по активности в сыворотке крови аминотрансфераз.

Для выявления гомосексуальных субъектов используются характерные признаки анамнестического порядка:

указания на половые связи с вымышленными  женщинами, у которых результаты клинико-серологического

обследования отрицательные; эксгибициони-стсткие наклонности, маскировка гомосексуальных наклонностей,

признаки феминизации у пассивных гомосексуалистов; функциональные и анатомические изменения анальной

области   (воронкообразная   втянутость   ануса,   зияние   заднепроходного   отверстия,   расслабление   сфинктера

прямой кишки, сглаженность складчатости ануса).

Прогресс   в   разработке   диагностических   критериев,   новых   информативных   методик   лабораторной

диагностики,   своевременное   использование   их   и   правильная   трактовка   полученных   результатов   позволят

уменьшить число распознавания диагностических ошибок.

Лабораторная диагностика сифилиса

В   литературе   подчеркивается,   что   распознавание   сифилиса   отличается   от   диагностики   других

бактериальных   инфекций.   Невозможность   культивирования   патогенных   трепонем   заставляет   искать   аль-

тернативные   методы   определения   микроорганизмов   или   антител   к   ним.   Наряду   с   традиционными

разрабатываются   новые   более   чувствительные   и   специфические   методы.   Особенности   биологии   бледной

трепонемы   обусловливают   вариабельные   ответы   организма-хозяина,   что   клинически   выражается   в

многофазности течения заболевания и сложности серологических реакций. Понимание сути применяемых в

диагностике сифилиса методов позволяет адекватно подобрать тесты и оценивать их значение на разных этапах

заболевания, что необходимо как лабораторным работникам, так и клиницистам.

В   обзоре  Van  der  Slus  (1992)  представлены   современные   методы   лабораторной   диагностики   сифилиса,

включающие и иммуногисто-химические методы, определение антител с помощью серологических реакций,

использование ИФА в разных модификациях для определения антигенов (АГ) трепонемы и антител (AT) к ним.

Особое внимание уделяется методам, в которых используются последние достижения молекулярной биологии

(амплификация ДНК, полимеразная цепная реакция). Отмечено отсутствие последовательно устойчивой связи

между положительной РВ и сифилисом, что объясняется наличием других трепонемных антигенов, способных

вызвать ложноположительные реакции (Roy, 1996).

Методы   обнаружения   бледных   трепонем   традиционно   подразделяют   на   прямые   (заражение   животных,

микроскопия в темном поле и т.д.) и непрямые серологические тесты для выявления  AT. В свою очередь,

серологические методы представлены двумя классами:

1)  Нетрепонемные тесты, определяющие  AT  к липоидным АГ тканей хозяина или возбудителя (VDRL  и

RPR  -  плазмореагиновый тест); реактивность в этих местах обычно указывает на повреждение тканей и не

всегда специфична в отношении сифилиса. Простота выполнения и низкая стоимость этих тестов позволяет ис-

пользовать   их   как   отборочные   реакции   для   постановки   предварительного   диагноза   сифилиса   при

соответствующих клинических симптомах.

2)  Трепонемные   тесты,   в   которых   используются   специфические   АГ   трепонем,   обязательны   для

подтверждения диагноза (микрогемагглютинационный тест на  AT  к бледной трепонеме, РПГА и РИФ. Они

являются более сложными и дорогостоящими, чем тесты 1-й группы.

В перспективе предполагается использование новых прямых методов определения возбудителя  -  ИФА и

ПЦР, клинические испытания которых дают хорошие результаты при диагностике врожденного сифилиса и

нейросифилиса (Larsen et al., 1995).

Прямая   визуализация   патогенных   трепонем   является   широко   используемым   и   доступным   методом

бактериологического их обнаружения. Он заключается в исследовании возбудителя сифилиса непосредственно

в   тканевой   жидкости   из   высыпных   элементов,   подозрительных   на   сифилитические   проявления.   Тканевую

жидкость, полученную способом аппликации, скарификации или пункции, исследуют в наивном препарате в

темном поле зрения или в окрашенных препаратах (по Романовскому-Гимзе, по Бурри или после импрегнации

по   Фонтану   и   Морозову).   Трепонемы   можно   выявить   в   экссудате   из   очагов   поражения   при   первичном,

вторичном свежем, вторичном рецидивном сифилисе, в пунктате, полученном из лимфатических узлов, в соке

плаценты   при   родах.   Отсутствие   трепонем   в   типичных   очагах   поражения   может   быть   обусловлено   дли-

тельностью существования очага или предварительным лечением пациентов.

Серологическая диагностика.

При   серологическом   обследовании   на   сифилис   применяется   комплекс   реакций:   стандартные   (КСР)  -

реакция   Вассермана   с   двумя-тремя   антигенами   и   две   осадочные   реакции   (Кана   и   цитохолевая);   при

необходимости   рекомендуется   постановка   более   чувствительных   и   специфических   реакций   РИБТ   и   РИФ.

Особенно велико значение РИБТ и РИФ для распознавания ложноположительных результатов стандартных

серологических реакций и ретроспективной диагностики сифилиса.

Комплекс серологических реакций позволяет выявить значительное число больных сифилисом в разных

стадиях заболевания. При замене неспецифических антигенов трепонемными и при постановке серологических

реакций   на   холоде   (реакция   Колмера)   можно   повысить   процент   выявления   и   увеличить   специфичность

реакции.   Применение   в   качестве   обязательных   антигенов   кардиолипинового   антигена,   трепонемного

озвученного антигена из протеиновой фракции патогенных или культуральных трепонем дает возможность су-

дить об иммунном состоянии больного сифилисом при постановке диагноза, определении результатов терапии

и критерия излеченности (в совокупности с другими показателями). Кроме того, серологическое обследование

проводится лицам, поступающим на работу в детские учреждения, на пищевые предприятия и ряд других про-

изводств при периодическом обследовании декретированных контингентов. Обязательному серологическому

обследованию подвергаются доноры, а также больные терапевтических, неврологических, психиатрических и

других стационаров.

Для   выполнения   комплекса   серологических   реакций   требуется   высококвалифицированный   персонал

лабораторий,   соответствующее   лабораторное   оборудование   и   значительное   количество   ингредиентов.

Многочисленность серологических реакций объясняется тем, что доказана антигенная мозаичность бледных

трепонем,   а   в   связи   с   этим   и   наличие   в   сыворотке   крови   больного   сифилисом   соответствующей

множественности   антител   (реагины,   комплементсвязывающие   и   полисахаридные   антитела,   агглютинины,

иммобилизины,   антитела,   вызывающие   иммунную   флюоресценцию,   и   др.).   В   каждой   стадии   сифилиса

преобладают те или иные антитела и, следовательно, реакции с одними антителами могут быть уже положи-

тельными,   а   с   другими  -  еще   отрицательными.   Кроме   того,   относительная   специфичность   стандартных

серореакций побуждает в целях избежания диагностических ошибок пользоваться не одной из этих реакций, а

их комплексом. Несмотря на такой комплексный подход при серологическом обследовании пациента, следует

помнить,   что   в   ряде   случаев   даже   весь   комплекс   может   давать   ложноположительный,   неспецифический,

результат.   Ложноположительные   серологические   реакции   в   крови   наблюдаются   при   малярии,   сыпном   и

возвратном тифе, лепре, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, при злокачественных новообразованиях, во время

менструаций, за 2 нед до родов и в течение 3 нед после родов, после приема алкоголя, жирной пищи, некоторых

лекарственных препаратов, при хронических гнойных процессах, болезнях печени и др. Установлено, что с

увеличением возраста пациентов возрастает количество неспецифических ложноположительных результатов

стандартных серореакций. Все это заставляет  весьма осторожно относиться к показателям серологического

обследования   пациентов   и   считать   серореакций   ценной,   но   вспомогательной   методикой,   подтверждающей

данные   клинической   картины,   результаты   других   лабораторных   исследований   (на   бледную   трепонему,

спинномозговой жидкости), результаты конфронтации.

Реакция Вассермана (РВ) отличается сложностью постановки. Ее производят в специальных серологических

лабораториях   специалисты-серологи.   Она   основана   на   феномене   связывания   комплемента.   В   постановке

реакции   используют   как   специфические   антигены   из   бледных   трепонем,   так   и   неспецифические   антигены

(экстракты   из   органов   здоровых   животных,   например,   мышцы   бычьего   сердца).   Связывание   комплемента

производится комплексом (липоидный антиген и реагин испытуемой сыворотки). Для индикации образовав-

шегося комплекса применяют гемолитическую систему (эритроциты барана и гемолитическая сыворотка). При

постановке РВ с кардиолипиновым антигеном ее чувствительность возрастает. Также более чувствительной

оказалась   модификация   РВ   на   холоде  (реакция   Колмера).  Особенностью   реакции   Колмера   является

двухфазность температурных режимов (первая фаза - при температуре 18...20 °С в течение 30 мин, вторая - в

холодильнике при температуре +4...+6°С в течение 16-20 ч), при которых протекает связывание комплемента.

Реакция   Колмера   улавливает   реагины   в   тех   сыворотках,   где   в   силу   их   небольшой   концентрации   РВ,

поставленная   по   обычной   методике,   дает   отрицательный   результат.   Однако,   по   мнению   большинства

сифилидологов, реакция Колмера и РВ с кардиолипиновым антигеном при своей высокой чувствительности

уступает в своей специфичности другим модификациям РВ.

В   случае   получения   резко   положительных   результатов   реакций   Вассермана   и   Колмера   их   ставят   с

уменьшающимися дозами испытуемой сыворотки для определения титра реагинов (количественная методика

Боаса).   Количественное   определение   реагинов   помогает   отдифференцировать   ранний   и   поздний   скрытый

сифилис, а также позволяет легче оценивать эффективность противосифилитической терапии: снижение титра

реагинов свидетельствует об эффективности лечения.

Осадочные   реакции  (Кана   и   цитохолевая   Закса-Витебского)   много   проще   по   технике   выполнения   по

сравнению   с   РВ.   Для   их   постановки   используют   более   концентрированные   антигены,   которые   содержат

большое   количество   холестерина.   При   их   постановке   выпадает   осадок,   хорошо   видимый   невооруженным

глазом (иногда для оценки результатов пользуются лупой или агглютининоскопом).

Степень   позитивности   РВ,   реакции   Колмера   и   осадочных   реакций   обозначается   числом   плюсов   или

крестами: 4+ (резко положительная), 3+ (положительная), 2+ или 1+ (слабоположительная), ± (сомнительная), -

(отрицательная). При постановке количественной реакции Вассермана или Колмера указывается то разведение

сыворотки, при котором еще получается резко положительный результат  (например,  1:5, 1:10, 1:20  и т.д.).

Реакция Кана, согласно многочисленным данным, дает совпадающие результаты с реакцией Вассермана в 93-96

% наблюдений (ее неспецифические результаты регистрируются в 1,6%), а реакция Закса-Витебского - в 95-99

% (ее неспецифические результаты регистрируются в 1,3 % наблюдений).

В связи с большим объемом профилактических обследований и сложностью выполнения КСР в настоящее

время широко применяется экспресс-метод серодиагностики сифилиса, когда не требуется брать кровь из вены.

Любой лаборант, берущий кровь для клинического анализа, возьмет кровь и для ускоренного исследования на

сифилис. Дополнительно ему нужно лишь использовать отдельный капилляр для определения СОЭ, и провести

регистрацию результатов этой микрореакции.

Ускоренный   метод   серодиагностики   сифилиса.  (Приводится   на   основании   методического   письма,

составленного микробиологическим отделом ЦНИКВИ. Авторы Н.М. Овчинников и Т.И. Милонова.)

Методика постановки микрореакции. Кровь берут из кончика пальца, так же, как и для исследования СОЭ;

необходимо   только,   чтобы   лаборант   для   исследования   на   сифилис   взял   на   один   капилляр   больше,

соответственно увеличив и количество цитрата натрия. Для этого, смочив капиллярные пипетки Панченкова,

набирают  5 %  раствор цитрата натрия до метки  75  и выливают в пробирку. Затем набирают три капилляра

крови и вносят их в ту же пробирку, перемешивают. В один капилляр набирают кровь для СОЭ, а оставшуюся в

пробирке   кровь   в   конце   приема   оставляют   стоять   в   течение  1  ч   при   комнатной   температуре,   после   чего

проводят исследование.

Оборудование: капиллярные пипетки Панченкова (количество их зависит от объема работы), пластинки из

органического стекла с лунками и плоским дном диаметром 1 см, пастеровские пипетки, пробирки длиной 8-10

см и диаметром 1-1,2 см, перья Дженнера.

Ингредиенты:  кардиолипиновый антиген для микрореакции, натрия хлорид  (химически  чистый), холина

хлорид, натрия цитрат, мертиолат (не обязателен; нужен только, если антиген хранится более 5 дней).

Растворы:  0,85   %  изотонический   раствор   натрия   хлорида;  10   %  раствор   холина   хлорида,   разведенный

изотоническим   раствором   натрия   хлорида   (при   приготовлении   раствора   следует   помнить,   что   холин

гигроскопичен, поэтому необходимо растворить весь порошок сразу после того, как будет вскрыт флакон с

препаратом). Если раствор приготовлен с добавлением  0,01 %  раствора мертиолата, он может  храниться в

течение года; 5 % раствор натрия цитрата.

Приготовление эмульсии кардиолипинового антигена.

Для микрореакций используется специальный кардиолипиновый антиген. Для приготовления его эмульсии

к 1 мл кардиолипинового антигена добавляют 1 мл изотонического раствора натрия хлорида и смесь оставляют

при комнатной температуре на  30  мин. Затем ее центрифугируют при  1000-2000  об/мин в течение  15  мин.

Надосадочную   жидкость   сливают,   а   к   осадку   добавляют  3  мл  10   %  раствора   натрия   хлорида.   Осадок

взбалтывают до полного ресуспендирования. Эмульсию антигена хранят в холодильнике при температуре  +4

°С в пробирке под корковой пробкой. В холодильнике она сохраняется в течение 1 нед, а при добавлении 0,01

%  раствора мертиолата  -до  2  нед. Каждый раз перед постановкой реакции эмульсию антигена проверяют на

реактивность на заведомо положительной и отрицательной сыворотках.

Техника постановки реакции с плазмой. Кровь в пробирке при стоянии разделяется на два слоя. Нижний

содержит эритроциты, а верхний - плазму. Пастеровской пипеткой отсасывают плазму, стараясь не захватить

эритроциты. При недостаточном количестве плазмы пробирку с кровью следует отцентрифугиоовать в течение

5-10 мин при 1000-2000 об/мин. В лунку пластинки из органического стекла (при отсутствии пластин реакцию

можно   ставить   на   предметных   стеклах)   вносят   кровь   от  1  больного   и   нумеруют   лунку   соответственно

составленному списку. В каждой лунке к 2-3 каплям плазмы добавляют по 1 капле эмульсии антигена; капли

перемешивают, и смесь встряхивают в течение 5 мин, затем во все лунки добавляют по 1 капле изотонического

раствора натрия хлорида; смесь перемешивают покачиванием и оставляют при комнатной температуре на  5

мин.   В   плазме,   полученной   от   больного   сифилисом,   появляются   хлопья   разной   степени   интенсивности,

расцениваемые   как   положительный   результат   (3+,   4+),   слабо   положительный   (2+,   1+).   При   отсутствии

сифилиса иногда может быть слабо выраженный флокулят, поэтому учет результатов следует производить,

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  126  127  128  129   ..