Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 126

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  124  125  126  127   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 126

 

 

формироваться еще во вторичном периоде в результате непосредственного проникновения бледных трепонем.

Однако интерстициальный гепатит может иметь и инфекционно-аллергический характер. Даже незначительное

число бледных трепонем, но в течение длительного времени, резко меняет реактивность клеток межуточной

ткани,   и   в   третичном   периоде   уже   вторично   формируется   интерстициальный   гепатит   продуктивно-

инфильтративного характера, сопровождающийся явлениями некроза. Для этой клинической разновидности

характерны интенсивные боли в области печени, ее увеличение, плотность при пальпации, но желтуха отсут-

ствует на ранних этапах заболевания. В позднем периоде, когда развивается сифилитический цирроз печени,

присоединяются желтуха и резкий зуд кожи.

Милиарный   гуммозный   и   ограниченный   гуммозный   гепатит   характеризуются   образованием   узловатых

инфильтратов.   Гипертрофия   печени   при   гуммозном   гепатите   отличается   неравномерностью,   бугристостью,

дольчатостью. Милиарные гуммы имеют меньшие размеры, расположены вокруг сосудов и меньше поражают

печеночную   ткань.   Поэтому   милиарный   гуммозный   гепатит   проявляется   болями   в   области   печени,   ее

равномерным   увеличением   с   гладкой   поверхностью.   Функциональная   активность   печеночных   клеток

длительно сохраняется, и желтуха обычно отсутствует.

Ограниченный гуммозный гепатит, вследствие образования крупных узлов с вовлечением секреторных и

интерстициальных участков, сопровождается сильными болями, лихорадкой, ознобами. Иктеричность склер и

кожи, другие расстройства функции печени выражены незначительно; в начальных стадиях болезни желтуха

возникает   лишь   вследствие   механической   обтурации   желчных   протоков.   Вокруг   гумм   формируется   зона

перифокального   неспецифического   воспаления.   На   конечных   этапах   наблюдаются   выраженные   склеро-

гуммозные атрофические, деформирующие рубцы.

Диагностика   сифилитического   поражения   печени   основывается   на   данных   анамнеза,   наличии   других

проявлений сифилитической инфекции, результатах серологического исследования. Следует подчеркнуть, что

ложноположительные   результаты   КСР   при   гепатохолециститах,   опухолях   печени,   алкогольных   циррозах

наблюдаются в 15-20 % случаев (Мясников А.Л., 1981). Поэтому решающее значение придается данным РИФ,

РИБТ и результатам пробного лечения.

Сифилитическое   поражение   почек  отмечается   редко   и   протекает   хронически.   Во   вторичном   периоде

сифилиса   реактивные   воспалительные   изменения   сосудов   клубочков   самопроизвольно   регрессируют.   В

третичном периоде в результате гиперергической реакции эндотелия сосудов клубочков возникают милиарные

или крупные гуммы, а также диффузная инфильтрация. Гуммозное поражение вследствие очагового характера

воспаления (узловатые инфильтраты) по основной симптоматике - альбуминурия, пиурия и гематурия - сходно

с бластоматозным процессом. Сифилитический нефроз с амилоидной или липоидной дегенерацией завершается

нефросклерозом. Поскольку амилоидоз и липоидная дегенерация почечной паренхимы свойственны и другим

хроническим инфекциям, дифференциальный диагноз сифилитического поражения почек требует тщательного

анализа   анамнестических   сведений,   данных   КСР,   РИФ   и   РИБТ,   результатов   обследования   у   смежных

специалистов (с целью обнаружения или исключения сифилитического процесса иной локализации). Пробное

лечение   при   поражении   почек   не   рекомендуется   поскольку   препараты   висмута   таким   больным

противопоказаны, а пенициллинотерапия не всегда разрешает диагностические затруднения.

Сифилис бронхов и легких  проявляется чрезвычайно разнообразной симптоматикой из-за своеобразной

локализации гуммозных и продуктивно-инфильтративных очагов. Гуммозные уплотнения, как одиночные, так

и   множественные   (милиарные   гуммы),   располагаются   чаще   в   нижней   или   средней   доле   легкого.   Процесс

манифестирует одышкой, чувством стеснения в груди, неопределенными болями. Уплотнение ткани легкого

при   сифилисе   имеет   очаговый   характер,   как   и   при   опухоли,   чаще   оно   асимметричное.   От   туберкулезного

процесса гуммы легких дифференцируют на основании хорошего самочувствия больных. При сифилисе, как

правило,   нет   лихорадочного   состояния,   астенизации,   отсутствуют   в   мокроте   микобактерии   туберкулеза.

Диффузное продуктивно-инфильтративное воспаление сифилитической этиологии чаще локализуется в облас-

ти бифуркации трахеи или в перибронхиальной ткани. Гумма легкого и диффузная гуммозная инфильтрация

могут протекать с изъязвлением, выделением гнойной мокроты и даже кровотечением (Мясников А. Л., 1981).

Но более частым исходом является фиброзное уплотнение с развитием пневмосклероза и бронхоэктазов. В

диагностике   сифилитического   поражения   легких   решающее   значение   имеют   данные   анамнеза,   наличие

сифилитического   процесса   на   коже,   слизистых   оболочках   или   в   костях,   результаты   серологического   ис-

следования, а иногда и пробного лечения.

Н.  Schibli  и  I.  Harms  (1981)  сообщают   об  опухолеподобных  поражениях легких при   третичном  и  даже

вторичном сифилисе. При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают круглые ретрокардиальные

затемнения   у   корня   легкого.   Иногда   больные   с   такого   рода   поражениями,   симулирующими   опухоль,

подвергаются торакотомии. Сифилитическая природа поражений легких устанавливается путем исключения

другой   этиологии   и   положительного   влияния   противосифилитической   терапии.   Однако   возможно   и   од-

новременное существование сифилиса и туберкулеза, гуммы и опухоли легкого.

Сифилитическое   поражение   эндокринных   желез  в   третичном   периоде   проявляется   формированием

гуммозных   очагов   или   диффузным   продуктивным   воспалением.   У   мужчин,   видимо,   наиболее   часто

регистрируются гуммозный орхит и гуммозный эпидидимит. Яичко и его придаток увеличиваются в размерах,

приобретают   выраженную   плотность   и   бугристую   поверхность.   В   отличие   от   орхитов   и   эпидидимитов

туберкулезной этиологии боли отсутствуют, температурной реакции нет, серологические реакции на сифилис

положительны,   а   пробы   Пирке   и   Манту  -  отрицательны.   Разрешение   процесса   происходит   с   явлениями

рубцевания. При гумме яичка возможно изъязвление с последующим образованием деформирующего рубца. У

женщин чаще поражается поджелудочная железа, что проявляется нарушением функции островкового аппарата

и   формированием   сифилитического   диабета.   Сифилитический   тиреоидит   наблюдается   у  25   %  больных   с

ранними формами сифилиса. Э.В. Буш  (1913)  подразделял заболевания щитовидной железы при третичном

сифилисе на 3 группы: увеличение щитовидной железы без изменения функции, сифилитический тиреоидит с

гиперфункцией и гипофункция щитовидной железы после рубцового разрешения сифилитического тиреоидита.

В.М. Коган-Ясный (1939) подразделял сифилитический тиреоидит на ранние и поздние формы. Во вторичном

периоде сифилиса наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы с гиперфункцией. В третичном

периоде развивается гуммозное или интерстициальное поражение с последующим рубцеванием. В качестве

примера специфического поражения щитовидной железы приводим наблюдение.

Больная С., 38 лет, отмечала в течение ряда лет одышку, сердцебиение, потливость, раздражительность и боли в

области   сердца.   При   консультации   эндокринологом   была   диагностирована   струма  II  степени   с   выраженными

явлениями   тиреотоксикоза.   Систематический   прием   микродоз   йода   и   метилтиоурацила   был   неэффективным,   щи-

товидная железа увеличилась до размеров струмы III степени. Больную госпитализировали в хирургическую клинику

для оперативного удаления щитовидной железы. В процессе обследования обнаружены резко положительные КСР.

При   исследовании   спинномозговой   жидкости   выявлен   специфический   менингит.   Больной   было   начато

противосифилитическое лечение вначале бисмоверолом, а затем - пенициллином. По окончании первого курса лечения

отмечено значительное улучшение общего состояния больной и уменьшение размеров щитовидной железы до струмы

1-11 степени.

Полного восстановления структуры любой эндокринной железы после лечения не происходит, и поэтому

сифилитические эндокри-нопатии не сопровождаются восстановлением функциональной активности железы.

Профилактика висцерального сифилиса.

Профилактика   висцерального   сифилиса   предусматривает   своевременную   его   диагностику   и   раннее

полноценное лечение, поскольку висцеральные формы являются следствием неполноценной терапии активных

форм сифилиса или полного отсутствия ее.

Так как строго патогномоничных признаков, характерных для сифилитических висцеральных поражении

нет,   при   диагностике   следует   руководствоваться   комплексом   клинико-лабораторных   данных,   динамикой

клинических изменений под влиянием специфической терапии, широко используя комплекс серологических

реакций: РИТ, РИФ, РПГА, ИФА.ПЦР.

Исследования   в   стационарах   терапевтического,   хирургического,   акушерско-гинекологического,

неврологического   профиля   целесообразно   проводить   с   постановкой   серологических   реакций.   Комплексное

обследование лиц, болевших сифилисом, по окончании лечения и при снятии с учета служит профилактике

висцерального   сифилиса.   Оно   складывается   из   углубленного   клинического   обследования   с   проведением

рентгенологического, по показаниям ликворологического и ЭКГ-исследований с целью оценки полноценности

проведенного лечения. Целенаправленное терапевтическое обследование показано и больным нейросифилисом,

у которых часто обнаруживаются специфические поражения внутренних органов.

Для своевременной диагностики висцерального сифилиса очень важно активное выявление скрытых форм

сифилиса,   которые   в  50-70%  случаев   влекут   за   собой   возможность   поздних   специфических   поражений

внутренних органов. С целью своевременного выявления ранних форм висцерального сифилиса используется

100%  обследование   больных   в   терапевтических,   неврологических,   психоневрологических,   хирургических

стационарах, ЛОР-отделениях с постановкой РВ. Поданным М. В.Милича, В.А.Блохина (1985), положительные

серологические реакции обнаруживаются у  0,01 %  обследуемых в соматических стационарах, причем у них

чаще встречаются поздние формы сифилиса: скрытый поздний  -  в  31%,  скрытый неуточненный  -  в  11,5%,

поздний нейросифилис - в 3,6%, поздний висцеральный - в 0,7%.

Сифилис нервной системы

Вовлечение нервной системы может  наблюдаться в любом периоде сифилиса, но проявляется в разных

клинических формах. В первые 5 лет после заражения развивается ранний сифилис нервной системы. В более

отдаленные   сроки   после   заражения   формируются   поздние   формы   нейросифилиса.   Гематоэнцефалический

барьер проницаем для бледной трепонемы, а астенизация, стрессовые  обстоятельства, алкоголизм, наличие

очагов хронической инфекции, наркомании, сосудистые вегетодистонии активизируют нейросифилитические

проявления   на   любом   этапе   инфекционного   процесса.   К   ранним   проявлениям   сифилиса   нервной   системы

относятся   латентный   менингит,   манифестный   менингит   и   васкулярный   нейросифилис.   Поздние   формы

нейросифилиса манифестируют поздними дегенеративными поражениями нервной ткани, т. е. нервных клеток,

волокон и глии.

Среди   клинических   форм   раннего   сифилитического   заболевания   нервной   системы   чаще   встречаются

различные формы менингитов, иногда с одновременным поражением черепных нервов. К ним относятся:  1)

острый   генерализованный   сифилитический   менингит;  2)  сифилитический   менингоневрит   (базальный

менингит),   который   сочетается   с   невритом   зрительных   нервов   (заканчивается   их   атрофией   и   слепотой)   и

невритом   слуховых   нервов;  3)  скрытый   сифилитический   менингит;  4)  сосудистые   формы   нейросифилиса

(ранний и поздний менинговаскулярный сифилис).

К поздним формам нейросифилиса, помимо позднего мининговаскулярного сифилиса, относятся сифилис

сосудов головного мозга, гуммы мозга, поздний скрытый сифилитический менингит, сухотка спинного мозга и

прогрессивный паралич. Долгое время считалось, что поздние формы нейросифилиса могут развиваться лишь в

результате плохо леченного или нелеченного на более ранних стадиях сифилитического процесса. Вместе с

тем, широкое использование антибиотиков, влияние иммуносупрессивных экологических факторов, состояний

эндогенной интоксикации (алкоголизм, наркомании) способствовали патоморфозу сифилитической инфекции

на   современном   этапе   (Милич   М.В.,  1987).  О   развитии   поздних   форм   нейросифилиса   после   длительной

бессимптомного   (клинического   и   серологического)   течения   сифилитической   инфекции   в  87%  случаев

сообщили S. Huriez, P. Agache (1964), А.П. Тихонова и О.В. Руденко (1966). Все 121 проанализированные ими

больные   прогрессивным   параличом   и   другими   поздними   формами   нейросифилиса   не   знали   о   своем

заболевании и не лечились по поводу сифилиса. В этих случаях формируется наиболее тяжелая форма позднего

нейросифилиса,   при   которой   сочетаются   проявления   спинной   сухотки   и   прогрессивного   паралича  -

табопаралич   с   признаками   быстрого   тотального   распада   личности   и   неврологическими   нарушениями.   Ха-

рактеристика всех форм нейросифилиса, их течение, диагностика и лечение рассматриваются в учебниках по

неврологии и психиатрии, а также в специальных руководствах. Здесь следует обязательно отметить тот факт,

что при позднем нейросифилисе даже такая надежная для диагностики серологическая реакция как РИТ может

быть   отрицательной   при   клинически   безусловных   признаках   болезни.   Отрицательные   результату   РИТ   при

нейросифилисе отмечали многие авторы. Например, Н. Zeilman (1954) констатировал отрицательный результат

РИТ у 16 из 86 больных спинной сухоткой, а М.В. Милич (1987) описал 5 больных поздним нейросифилисом с

отрицательными К.СР и РИБТ. Полагают, что отрицательный результат реакций в этих случаях, по-видимому,

обусловлен   не   отсутствием   антител-иммобилизинов,   а   их   низкой   концентрацией,   что   подтверждается

постановкой реакции с увеличенным объемом сыворотки крови и постановкой РИФ, специфичность которой

исключительно высока.

Профилактика нейросифилиса.

Основные   мероприятия   по   профилактике   нейросифилиса   включают   своевременное   выявление   и

полноценное   лечение   ранних   и   поздних   форм   специфического   поражения   нервной   системы,   установление

тесного   контакта   дерматовенерологов   со   специалистами   смежных   специальностей,   в   первую   очередь   с

психоневрологами, офтальмологами, оториноларингологами. Исключительно важную роль играет организация

ликворологических исследований, так как большинство больных с сифилисом нервной системы из-за отсут-

ствия   типичных   симптомов   или   наличия   стертой   клинической   симптоматики   выявляются   лишь   при

исследовании   спинномозговой   жидкости.   Как   отмечал   М.В.   Милич,   сифилис   является   практически

единственной   инфекцией,   которая   может   вызвать   изменения   в   спинномозговой   жидкости,   несмотря   на

отсутствие симптомов менингита. По данным автора, патологические изменения в спинномозговой жидкости

отмечены у 4% больных с первичным сифилисом, у 25% - вторичным свежим и у 50% больных с вторичным

рецидивным сифилисом.

Поданным И.М. Разнатовского (1996), частота нейросифилиса как и висцерального сифилиса в последние

годы  заметно снизилась,  преобладают   малосимптомные  и  скрытые  варианты  течения. В   то  же  время  В.И.

Прохоренков  (1997)  отмечает   рост   нейросифилиса   в   самых   разнообразных   его   формах:   острого

цереброспинального   сифилитического   менингита,   базального   менингоневрита,   менингомиелита,

менингоэнцефалита,   спинального   менингорадикулита,   раннего   и   позднего   менинговаскулярного   сифилиса,

претабеса, спинной сухотки, прогрессивного паралича.

Частота   случаев   нейросифилиса   (как   и   висцерального)   была   более   высокой   у   пациентов,   страдающих

вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом с продолжительностью свыше  6  мес (почти  70%).  В

структуре нейросифилиса высок удельный вес поражений мозговых оболочек и сосудов  (97,5%)  при низкой

частоте паренхиматозных форм (2,5%). 65% всех случаев нейросифилиса составляли поражения зрительных и

слуховых нервов как проявление базального менингита, у  15%  нейросифилис сочетался со специфическими

висцеропатиями.

Хорошие отдаленные результаты отмечены при назначении массивных доз водорастворимого пенициллина,

внутривенном   введении   пенициллина.   Необходимы   методики   лечения,   обеспечивающие   проникновение

антибиотика   в   ликвор.   В   случаях   неэффективности   пенициллина   применяется   внутримышечное   введение

цефтриаксо-на (Лосева О. К., 1997).

Для   ранней   диагностики   сифилитических   поражений   предложен   комплекс   серологических   реакций   со

спинномозговой   жидкостью  -  РИБТ,   РИФ-ц,   РИФ.   Прослеживается   четкий   параллелизм   между   типом

иммунопатологии РИФ-позитивных ликворов и клиническим диагнозом сифилиса нервной системы.

Своевременное   обнаружение   патологических   изменений   в   спинномозговой   жидкости   и   последующее

полноценное  лечение предупреждает  поздние  поражения нервной  системы.  Практическая  целесообразность

своевременного   обнаружения   латентного   сифилитического   менингита   определяется   необходимостью

повышения   дозы   антибиотика   и   присоединения   витаминотерапии,   биогенных   стимуляторов,   пирогенных

препаратов, санаторно-курортного лечения. Длительное катамнестическое наблюдение показывает, что санация

спинномозговой   жидкости   при   таком   лечении   наступает   быстрее   и   без   последующих   клинических

ликворологических и серологических рецидивов.

Очень важно диагностировать васкулярный нейросифилис до того, как разовьются его тяжелые последствия

-  нарушения   мозгового   кровообращения   по   типу   геморрагии   или   тромбоза.   Этим   нарушениям   обычно

предшествует   церебральный   специфический   васкулит,   особенно   при   сопутствующих   нарушениях

свертывающей   и   антисвертывающей   систем   крови.   Подозрение   на   специфический   церебральный   васкулит

должно возникать тогда, когда у лиц молодого и среднего возраста при наличии положительных серореакций

определяется общемозговая симптоматика, а динамические наблюдения за больными позволяют установить

изменения личности. Ранняя диагностика мезенхимных форм нейросифилиса обеспечивает своевременное и

эффективное лечение, а также профилактику поздних форм нейросифилиса.

Ликворологические исследования необходимы в качестве критерия качества лечения и при снятии с учета

больных. Особое внимание обращается на проведение серологических и ликворологических исследований в

неврологических   стационарах.   Каждый   случай   мононеврита,   особенно   черепных   нервов   может   вызвать

подозрение   на   его   сифилитическую   этиологию   и   требует   соответствующего   клинико-лабораторного

обследования.

Как   указывал   М.В.   Милич,   стандартные   серологические   реакции   положительны   у  50%  больных

менинговаскулярным сифилисом; РИФ, РИБТ дают больший процент положительных ответов (до 98%), но их

редко   ставят   в   неврологических   стационарах.   По   данным   В.   И.   Прохоренкова   и   соавт.  (1997),  РИФ   была

положительной   в   цероброспинальной   жидкости   у   всех   больных   нейросифилисом,   а   КСР   и   РИБТ   в   части

случаев отрицательна (прогрессивный паралич, спинная сухотка).

Нелеченный менинговаскулярный сифилис может привести к поражению сосудов спинного мозга, а затем

трансформироваться   в   спинную   сухотку   (претабес).   Серологические   изменения   ликвора,   не   поддающиеся

специфической терапии, могут сигнализировать о переходе менинговаскулярного сифилиса в прогрессивный

паралич.   Лучшей   профилактикой   невросифилиса   является   широкая   диспансеризация   больных   сифилисом,

применение   насыщенных   методов   лечения,   серологических   обследований   в   неврологических   и   обще-

соматических стационарах.

Скрытый сифилис (lues latens)

Скрытый  сифилис диагностируется  как  период  после  инфицирования бледной  трепонемой, по наличию

положительных серореакций, но без наружных, висцериальных и неврологических проявлений. За рубежом

всех   пациентов   со   скрытым   сифилисом   подразделяют   на   больных   ранним   скрытым   периодом   и   поздним

скрытым этапом. Ранний скрытый сифилис (lues  latens  recens) диагностируется в том случае, если в течение

предшествующего года у пациентов: а) наблюдалась документально подтвержденная сероконвер-сия, б) были

выявлены   симптомы   и   признаки   первичного   или   вторичного   сифилиса,   в)   были   подтверждены   половые

контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или скрытый сифилис. Всем остальным пациентам

с   неустановленной   продолжительностью   скрытого   сифилиса   рекомендуется   лечение   по   схемам   позднего

скрытого сифилиса, при этом не принимается во внимание уровень титров нетрепонемных серологических

реакций. Все пациенты скрытым сифилисом должны быть тестированы на ВИЧ.

В нашей стране скрытый сифилис подразделяют на ранний, поздний и неуточненный. Дифференцировать

ранний скрытый сифилис от позднего и неуточненного - весьма ответственная задача, от правильного решения

которой зависит полнота противоэпидемических мероприятий и полноценность проводимого лечения.

Постановке   правильного   диагноза   способствует   анализ   многих   показателей.   К   ним   относятся   данные

анамнеза,   серологического   обследования,   наличие   в   прошлом   активных   проявлений   сифилиса   или   их

отсутствие,   наличие   или   отсутствие   реакции   Герксгеймера  -  Яриша   после   начала   антибиотикотерапии,

динамика серологических реакций, результаты обследования половых партнеров и тесных бытовых контактов.

Скрытый   поздний   сифилис   (syphilis  latens  tarda)   в   эпидемиологическом   отношении   менее   опасен,   чем

ранние формы, так как при активации процесса он манифестирует либо поражением внутренних органов и

нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов - бугорков

и гумм.

Диагностика   позднего   скрытого   и   неуточненного   сифилиса   (обозначавшегося   ранее   как   неведомый

сифилис) является сложной и ответственной. Постановке диагноза позднего скрытого сифилиса способствуют:

1)  данные анамнеза (если больной указывает на источник, от которого он мог заразиться  2  года назад);  2)

низкий титр реагинов (1:5; 1:10; 1:20) при резко положительных результатах КСР, с подтверждением данных

РИФ и РИБ; 3) негативация серологических реакций к середине или концу специфического лечения, а также

отсутствие   негативации   КСР,   РИФ   и   РИБТ,   несмотря   на   энергичное   противосифилитическое   лечение   с

применением неспецифических средств;  4)  отсутствие реакции обострения в начале пенициллинотерапии;  5)

наличие   патологических   изменений   в   спинномозговой   жидкости   (скрытый   сифилитический   менингит)   с

медленной ее санацией.

Клинические особенности сифилитической инфекции в современных

условиях

Эпидемиологическая  ситуация,  связанная с  эпидемическим  ростом  заболеваний, передаваемых  половым

путем, в том числе и сифилиса, стала настолько серьезной, что послужила темой специ ального обсуждения на

Совете безопасности РФ, где было принято соответствующее решение (Ю. К. Скрипкин с соавт., 1967). Так как

сифилис в период эпидемической вспышки имеет существенные особенности, способствующие активизации

процесса,   обращено   внимание   на   повышение   эффективности   лечения,   реабилитации   и   мер   профилактики.

Обращает   внимание   наличие   многих   факторов,   провоцирующих   и   способствующих   росту   заболеваемости

сифилисом. 

1-й фактор - социальные условия: крайне низкий уровень информации о венерических заболеваниях среди

населения   страны;   катастрофическое   увеличение   случаев   употребления   наркотиков;   прогрессирующее

увеличение алкоголизма; активная, безнравственная пропаганда секса всеми видами и средствами массовой

информации;   экономическое   неблагополучие   страны;   прогрессирующее   нарастание   числа   безработных;

отсутствие легализованной проституции.

2-й фактор: общемедицинская ситуация страны; выраженное снижение иммунитета у значительной части

населения в связи с обнищанием; увеличение количества манифестных форм сифилиса и злокачественных,

атипичных   проявлений;   затруднена   диагностика   вторичного   свежего   и   рецидивного   сифилиса   из-за

атипичности и малочисленности высыпаний, редкой обращаемости  в медицинские учреждения; увеличение

числа больных скрытым и неведомым сифилисом; склонность к самолечению значительного контингента лиц.

Обращает   серьезное   внимание   то   обстоятельство,   что   в   стране   широко   используются   антибиотики   по

поводу интеркуррентных заболеваний, способствующих иммуносупрессии и изменяющих клинику и течение

сифилитического  процесса.  Сифилитическая  инфекция за последние  десятилетия претерпела существенный

патоморфоз.   Так,   В.П.   Адаскевич  (1997)  подчеркивает   более   мягкое   течение   сифилиса   без   тяжелых

последствий, наблюдавшихся несколько десятилетий назад. В последние годы бугорковый и гуммозный сифи-

лис стали редкостью, как и тяжелые поражения ЦНС (острый сифилитический менингит, табетические боли и

кризы,   табетическая   атрофия   зрительных   нервов,   маниакальная   и   ажитированные   формы   прогрессивного

паралича,   артропатия),   гуммы   костей   черепа   и   внутренних   органов.   Гораздо   реже   встречаются   тяжелые

сифилитические   поражения   печени,   аневризма   аорты,   недостаточность   клапанов   аорты   и   др.   Однако

участились заболевания сочетанного характера - туберкулеза и сифилиса, сифилиса и ВИЧ-инфекции.

С целью более детальной информации об особенностях современной клиники сифилиса В.П. Адаскевич

(1997)  суммировал   клиническое   своеобразие   симптомов   первичного   и   вторичного   периодов   сифилиса,

характерных для настоящего времени.

Клиническими особенностями первичного периода являются: формирование множественных шанкров у 50-

60%  больных, увеличение количества  случаев  язвенных шанкров;  регистрируются герпетические гиганские

шанкры;   атипичные   формы   шанкров   участились;   чаще   наблюдаются   осложненные   формы   шанкров

пиодермией, вирусной инфекций с формированием фимоза, парафимоза, баланопоститов.

Увеличилось количество больных с экстрагенитальными шанкрами: у женщин - в основном на слизистых

оболочках полости рта, глотки, у мужчин  -  в области анального отверстия; обращает  внимание отсутствие

регионального склераденита у 7-12% больных.

Клинические особенности вторичного периода: чаще регистрируются розеолезные и розеолезно-папулезные

элементы;   констатируются   высыпания   розеолезной   сыпи   на   лице,   ладонях,   подошвах.   Возможны   у

значительного   числа   больных   атипичные   розеолезные   элементы:   элевируюшие,   уртикарные,   зернистые,

сливные,   шелушащиеся.   Участилось   у   больных   вторичным   свежим   сифилисом   сочетание   ладонно-

подошвенных сифилидов с лейкодермом и алопецией.

При вторичном рецидивном сифилисе у больных преобладет папулезная сыпь, реже  -  розеолезная. Часто

встречаются   малосимп-томные   изолированные   поражения   ладоней   и   подошв;   у   значительного   количества

больных   часто   регистрируются   эрозивные   папулы   и   широкие   кондиломы   аногенитальной   области.

Пустулезные   вторичные   сифилиды   констатируются   реже,   а   если   и   встречаются,   то   поверхностные

импетигинозные.

Обращает   внимание   преобладание   случаев   вторичного   рецидивного   сифилиса   среди   лечившегося

контингента   больных,   что   является   следствием   поздней   обращаемости   и   запоздалой   выявляемости   свежих

форм.

В.П. Адаскевич (1997) и ряд авторов отмечают определенные трудности обнаружения бледных трепоном в

отделяемом   сифилидов.   Частота   обнаружения   бледных   трепоном   в   отделяемом   шанкров   при   первичном

сифилисе не превышает 85,6-94% и 57-66% в отделяемом папулезных элементов при повторных исследованиях.

Проявления третичного периода сифилиса в настоящее  время регистрируются редко и характеризуются

скудностью   клинической   симптоматики,   склонностью   к   проявлениям   системного   характера   со   стороны

внутренних органов, с мягким течением. Почти не наблюдается случаев третичного сифилиса с обильными

бугорковыми высыпаниями, гуммами, значительными деформациями костей.

За последние десятилетия отмечается  выраженный  рост скрытых форм сифилиса,  на долю  которых, по

некоторым   данным,   приходится   от  16  до  28%  всех   выявленных   за   год   случаев   заболевания,   что   может

осложниться значительным эпидемиологическим неблагополучием.

В   связи   с   прогрессирующим   увеличением   заболеваемости   ВИЧ-инфекцией   сочетание   ВИЧ-инфекции   и

сифилиса   следует   анализировать   особо.   Так,   сифилис   на   фоне   ВИЧ-инфекции   приобретает   иногда

злокачественные формы с тяжелыми и атипичными проявлениями. Сифилису в сочетании с ВИЧ-инфекцией

присуще   тяжелое   течение   со   следующими   особенностями   симптоматики   (Потекаев   С.Н.   и   соавт.   1995):

стремительное   течение   вплоть   до   поздних   проявлений   в   короткие   сроки;   большой   удельный   вес   редких,

атипичных   и   тяжелых   форм;   возможная   инверсия   клинических   и   серологических   проявлений;   абсолютное

преобладание  во вторичном периоде  папулезно-империгинозных  сифилидов, отличающихся  разнообразием;

формирование   тяжелых   форм   язвенных   шанкров,   склонных   к   осложнениям   вплоть   до   гангренизации   и

фагеденизма;   необычайно   большое   количество   бледных   трепонем   в   отделяемом   первичных   и   вторичных

сифилидов.

Врожденный сифилис

По традиционной классификации врожденного сифилиса все его формы подразделялись на сифилис плода,

сифилис детей грудного возраста, сифилис раннего детского возраста (от  1  до  4  лет), поздний врожденный

сифилис (от 4-х лет и старше) и скрытая врожденная форма всех возрастов (грудного, а затем от  1  года и

старше).

В  1975  г.   29-й   Всемирной   ассамблеей   здравоохранения   была   принята   Международная   классификация

болезней, травм и причин смерти. В соответствии с этим документом врожденный сифилис подразделяется на

ранний   врожденный   сифилис   с   симптомами   поражения   у   детей   до  2  лет,   ранний   врожденный   с

положительными серологическими реакциями и отрицательной пробой спинномозговой жидкости у детей в

возрасте до 2 лет и поздний врожденный сифилис неуточненный. По международной классификации болезней

Х пересмотра врожденный сифилис включает следующие этапы: 

1. ранний врожденный сифилис с клиническими проявлениями, выявленный в возрасте до 2 лет (включая

симптоматику поражений кожи, слизистых оболочек, висцеральную и органную - ларингит, остеохондропатия,

окулопатия, фарингит, ринит, пневмония).

2. Ранний врожденный сифилис скрытый без клинических проявлений с положительными серологическими

реакциями и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте до 2 лет.

3. Ранний врожденный сифилис неуточненный (врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте до 2

лет).

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  124  125  126  127   ..