Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 118

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  116  117  118  119   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 118

 

 

между отдельными препаратами при лечении инфекций нижних мочевыводящих путей,
вызванных условно-патогенными бактериями, не существенно. 
Эффективность антимикробного препарата в инфицированном организме зависит от
того,   насколько   его   концентрация   в   сыворотке   и   очаге   инфекции   превышает
величину МПК возбудителя, и как длительно сохраняется это превышение. Важным
показателем,   позволяющим   прогнозировать   эффективность,   является  отношение
площади   под   AUC   к   величине   МПК
,   которое   варьирует   в   зависимости   от
чувствительности   возбудителя   к   препарату.  Чем   выше   данный   индекс,   тем   выше
антимикробный эффект in vitro
.
 
Высокая активность фторхинолонов в инфицированном организме, в том числе при
УГИ, обеспечивается:
1)  свойствами   самих   препаратов  –   высокой   бактерицидной   активностью,
достаточно   длительным   постантибиотическим   эффектом   (ПАЭ),   что   облегчает
фагоцитарную активность в отношении клеток, не восстановивших способность к
делению,   и   высокими   концентрациями   в   жидкостях   и   тканях   организма,   в   том
числе в урогенитальном тракте; 
2)  величиной   разовой   дозы  при   условии   строгого   контроля   за   интервалами
дозирования   (обеспечивается   необходимый   уровень   максимальной   концентрации,
оптимальная   величина   AUC   и,   при   чувствительности   возбудителя,   высокие
значения показателя AUC/МПК). 
Показания к применению ФХ при эмпирической терапии бактериальных ИМВП (исходя
из вероятных возбудителей) представлены в табл. 3. 
При   неосложненных   ИМВП  могут   быть   применены   все   ФХ,   причем   препараты
высокоэффективны при применении только внутрь. Курс лечения варьирует от 3 до
5–7 дней. 
При   осложненных   ИМВП   и   ненарушенном   оттоке   мочи  показано   применение   ФХ   в
монотерапии, как правило, также только внутрь. 
При тяжелых формах пиелонефрита, в случаях гнойной инфекции почек, т.е. при
госпитальной   ИМВП,   особенно   при   инфекции,   вызванной   P.   aerugnosa   или
полирезистентными   штаммами   других   микроорганизмов,  необходимо   начинать
терапию   с   внутривенного   введения   ФХ
  –   ЦФЛ,   ОФЛ   или   ПФЛ,   при   улучшении
клинического   состояния   больного,   с   учетом   бактериологических   данных,
переходить на применение ФХ внутрь, т.е. проводить ступенчатую терапию. При
этом, если отсутствует пероральная лекарственная форма ФХ, который применялся
внутривенно, для перорального применения может быть применен ЛФЛ или НОР. Те
же   схемы   ступенчатой   терапии   могут   быть   рекомендованы   в   случаях   развития
бактериемии или уросепсиса. 
Эффективность   ФХ   при   ИМВП   высокая,   в   том   числе   и   при   осложненных   формах
заболевания, при условии ненарушенного оттока мочи. 
Все   ФХ   высокоэффективны   при   лечении   острой   неосложненной   гонореи   и   мягкого
шанкра   в   случаях   моноинфекции   в   однократной   дозе   или   при   коротких   курсах
лечения: эффективность 90–100%. 
При осложненной гонорее, хронических формах заболевания, смешанной гонорейно-
хпамидийной инфекции
 необходимы более длительные курсы лечения ФХ (7–14 дней,
иногда до 3–4 недель). 
При хламидийной УГИ  наиболее эффективен ОФЛ. Опыт отечественных клиницистов
показывает высокий лечебный эффект ЛФЛ при урогенитальном хламидиозе. 
При   ГВЗ   малого   таза   и   послеродовых   эндометритах,   когда   высока   вероятность
смешанной аэробно-анаэробной инфекции ФХ (ОФЛ,ЦФЛ И ЛФЛ) следует применять в
комбинированной терапии с антианаэробными препаратами. Большинство наблюдений
касается   применения   ФХ   с   нитроимидазолами   (в   частности   с  метронидазолом).
Препараты этих классов химиотерапевтических веществ хорошо сочетаются. 
При   бактериальных   вагинозах,   учитывая   полимикробный   характер   процесса,
этиологическую   роль   анаэробных   микроорганизмов   и   слабую   активность   ФХ   в
отношении   анаэробов,   обосновано   применение   антианаэробных   препаратов   или
комбинированная   терапия   этими   препаратами   с   ФХ.   Имеются   наблюдения   по
применению ЦФЛ, ОФЛ в монотерапии при бактериальных вагинозах, показывающие
недостаточную эффективность ФХ. 
Анализируя возможность применения ФХ в терапии УГИ, следует подчеркнуть, что

все препараты этой группы, в том числе рассматриваемые ЦФЛ, ОФЛ, ПФЛ, НОР,
ЛФЛ эффективны при лечении инфекции, вызванной условно-патогенными аэробными
бактериями   (табл.   4).  При   сравнении   с   b-лактамами   следует   иметь   в   виду
высокую   активность   ФХ   при   пероральном   применении   и   более   высокую   степень
проникновения   ФХ   в   ткани   гениталий,   в   частности,   в   ткань   простаты
.
  При
сравнении   с   аминогликозидами   преимущество   ФХ   несомненно   с   точки   зрения
существенно лучшей переносимости, а также эффективности при приеме внутрь. В
случаях   инфекции,  вызванной   полирезистентными  штаммами   стафилококков,  в   том
числе   устойчивыми   к   ФХ,   и   штаммами   энтерококков   фторхинопоны   уступают   в
эффективности   гликопептидам.  При   острых   неосложненных   инфекциях  нижних
мочевыводящих   путей   сопоставимыми   по   эффективности   с   фторхинолонами   при
бактериальной   инфекции   могут   быть  производные   нитрофурана  (нитрофурантоин).
При   осложненных   ИМВП,   в   частности   осложненных   пиелонефритах,   хронических
процессах,   вызванных   резистентными   возбудителями,   преимущество   будет   на
стороне ФХ. 
При   хламидийной   и   микоплазменной   инфекциях  могут   быть   применены   с   хорошим
клиническим   эффектом   ОФЛ,   ЛФЛ   и   ЦФЛ.   Большинство   клиницистов   наиболее
эффективным   препаратом   считают   ОФЛ;   это   соответствует   и   международным
рекомендациям. 
На   основании   применения   ФХ   в  комплексной   терапии   осложненных   лекарственно-
устойчивых   форм   туберкулеза   легких   и   костного   туберкулеза
  обосновано   в
комплексе   с   противотуберкулезными   препаратами   применить   ФХ   в   случаях
туберкулеза   почек,   хотя   к   настоящему   времени   клинический   опыт   при   этой
патологии очень невелик. В качестве препаратов второй линии при осложненных
формах туберкулеза из ФХ наиболее целесообразны ОФЛ, ЦФЛ или ЛФЛ. 
ФХ   неэффективны   и   не   должны   применяться   для   лечения   сифилиса,   при
трихомонадной инфекции, микозов и вирусных инфекций урогенитального тракта.
 
Следует   подчеркнуть   в   целом  хорошую   переносимость   ФХ   больными.   Важным
свойством   препаратов   является   отсутствие   нефро-,   гепато-   и   ототоксического
действия.   Учитывая,   что   ФХ   достаточно   часто   применяются   в   амбулаторной
практике,   в   том   числе   и   у   больных,   которым   не   показан   постельный   режим,
необходимо   предупреждать   пациентов   о   возможном   фототоксическом   эффекте
(развитие фотодерматоза) и запрещать во время терапии ФХ и еще в течение 2–3
дней после окончания приема препаратов пребывание на солнце или УФ-облучение.

ФХ относятся к группе важнейших высокоэффективных антимикробных препаратов, составляя серьезную альтернативу

антибиотикам широкого спектра действия. Их применение строго по показаниям с учетом чувствительности возбудителя позволит

надолго сохранить значение ФХ для химиотерапии инфекционных заболеваний. В амбулаторной практике при неосложненных ИМВП

и бактериальных простатитах наиболее показано применение норфлоксацина. При осложненных пиелонефритах, тяжелых формах

ИПО и ГВЗ малого таза для перорального применения показаны ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин. При госпитальной

УГИ, когда необходима парентеральная терапия, применяют ципрофлоксацин или офлоксацин

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОТИВОВЕНЕРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

В последние два десятилетия заболевания, передаваемые половым путем, стали наиболее драматично развивающейся 

областью медицины. Открытие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), приводящего к фатальному исходу, успехи 
микробиологии, позволившие установить этиологию обширной группы различных воспалительных заболеваний мочеполовых 
органов, вызывающих нарушения репродуктивной функции, бесплодие, патологию беременности, высокую детскую смертность 
и другие патологические состояния, способствующие физической и умственной неполноценности потомства, высокая 
поражаемость населения инфекциями во всем мире определяют не только медицинскую, но и огромную социальную значимость 
этой проблемы.

Разработка   в   ЦНИКВИ   МЗ   РФ   новых   статистических   учетных   и   отчетных   форм,   а   также

налаживание   статистического   учета   этих   инфекций   дало   возможность   судить   о   величине

распространенности их среди населения нашей страны. Уровень заболеваемости населения ЗППП,

как   и   прочими   инфекциями,   обусловлен   влиянием   разнообразных   факторов   социально-

экономического, медицинского, биологического и экологического характера. Так, после продол-

жительного   периода   относительно   низкой   и   стабильной   заболеваемости   с  1989  г.   отмечена

устойчивая тенденция к их росту. Только за последние 8 лет число зарегистрированных случаев

ЗППП увеличилось в 60 раз. Угрожающий характер приобрела заболеваемость сифилисом среди детей

и   подростков   с   преобладанием   полового   пути   заражения.   Вместе   с   тем   предполагается,   что

истинная   заболеваемость   сифилисом,   гонореей,   хламидиозом,   генитальным   герпесом,

гарднереллезом и др. значительно превышает официальные статистические данные по обращаемости

в кожно-венерологические диспансеры, что можно объяснить рядом причин: обследованием и ле-

чением   пациентов   в   частных   коммерческих   структурах,   отсутствием   унифицированных   методов

диагностики   и   современных   технологий   скрининг-тестов,   а   также   недостатком   информации   о

новейших   методах   лабораторной   диагностики   ЗППП.   трудностями   в   материально-техническом

обеспечении лабораторий и др.

Контроль   за   распространением   ЗППП,   влияющих   на   демографическое   состояние   общества,

является приоритетной задачей здравоохранения нашей страны.

Тенденция   к   росту   инфекций,   передаваемых   половым   путем,   способствует   целый   ряд

обстоятельств:   нестабильность   социальных,   экономических   и   психологических   отношений,

сопровождающихся   социальным   расслоением   общества,   падением   уровня   жизни   на   фоне   роста

потребностей на различные виды услуг, люмпенизация общества, резкое увеличение миграционных

процессов, рост полулегальной, фактически неконтролируемой проституции, изменение стереотипов

поведенческих реакций детей и подростков, являющееся причиной ранней половой жизни, полового

насилия,   промискуитетных   половых   связей,   активное   пропагандирование   средствами   массовой

информации сцен сексуальной вакханалии, порнографии, извращений, «сексуальная революция», а в

особенности резкое снижение активности диспансерно-профилактической работы по ЗППП и прежде

всего спад активности оперативного выявления больных инфекциями, передаваемыми половым путем,

при   всех   видах   медицинских   обследований.   Резко   сократилось   финансирование   дермато-

венерологической службы.

Практика   лечения   ЗППП   в   различных   коммерческих   структурах   нередко   немедицинского

характера,   неспециалистами,   неправомерная   выдача   лицензий   на   медицинскую   деятельность   в

области венерологии, бесконтрольная продажа антибиотиков в аптечной сети - все это не может

не   привести   к   непредсказуемым   результатам   и   уже   сказывается   на   искажении   статистической

отчетности   по   ЗППП   и   оперативности   профилактических   противовенерических   мероприятий.   Этому

также   способствует   резкое   сокращение   контрольных   функций   Госсанэпиднадзора   во   исполнение

законодательства   по   борьбе   с   венерическими   и   другими   заболеваниями,   передаваемыми   половым

путем.

Созданная   государственная   дерматовенерологическая   служба   с   налаженной   системой

диспансерных   мероприятий   и   бесплатной   общедоступной   специализированной   помощи   сыграла

важнейшую   роль   в   предотвращении   инфекций,   передаваемых   половым   путем.   Создался   феномен

отечественной диспансеризации, опыт которой носит положительный для своего времени характер,

давший возможность справиться с эпидемическими болезнями в послереволюционные и послевоенные

голы.

Современная демократизация общества, присоединение к международным соглашениям в отношении

прав   человека  -  все   это   свидетельствует   о   необходимости   гуманизации   и   совершенствования

диспансерной   системы.   Одним   из   путей   в   этом   направлении   является   метод   анонимного

обследования   и   лечения   ЗППП.   Эта   деятельность   дает   возможность   привлечения   к

венерологическому   обследованию   и   лечению   максимального   контингента   лиц,   в   том   числе   и

уклоняющихся от обследования из-за опасения разглашения интимных тайн, ломки семьи.

Организация кабинетов анонимного лечения (КАОЛ) ставила также целью исключение возможности

обращения пациента за помощью в неспециализированные непрофессиональные и частные структуры.

Работа   в   КАОЛ   требует   от   врача   максимальной   ответственности,   высокого   профессионализма   и

психологической подготовки. Установлено однако, что кабинеты анонимного лечения и структуры,

оказывающие   платные   услуги   населению   по   венерическим   болезням,   не   нацелены   на   проведение

оперативной санации очагов инфекции и повышение активности противовенерической диспансерной

работы.   Обязательное   бесплатное   лечение   больных   сифилисом   (даже   из   числа   так   называемого

неприкрепленного   контингента   населения   и   приезжих   из   отдаленных   регионов)   при   надлежащей

санитарно-просветительной,   воспитательной   работе   должно   стать   прерогативой   деятельности

кожно-венерологических   учреждений   и   других   специализированных   учреждений.   Бесплатность

медицинской   помощи   населению   обеспечивается   Конституцией   Российской   Федерации.   Граждане

государств   СНГ   и   других   зарубежных   стран   в   учреждениях   России   полностью   оплачивают

специализированную помощь.

Важное значение в контроле за распространением ЗППП имеет активная работа территориальных

санитарно-эпидемиологических служб, которые совместно с кожно-венерологическими диспансерами

прослеживают   динамику   заболеваемости   и   анализируют   состав   заболевших,   разрабатывают

противоэпидемические мероприятия и обеспечивают их качественное проведение.

Одним   из   важных   путей   уменьшения   скрытого   резерва   ЗППП   является   усиление   работы   по

активному выявлению среди населения групп риска. Основными группами риска являются работники

бытового обслуживания (уровень заболеваемости по сифилису в 12 раз и по гонорее в 8 раз выше,

чем населения в целом), на втором месте - работники торговли и общественного питания, а также

учащиеся высших и средних специальных заведений (соответственно выше в 5 раз по сифилису и 4-

10 раз по гонорее), на третьем месте - работники транспорта (соответственно выше в 2,5 раза

по сифилису и 2,2 раза - по гонорее).

Важнейшее   эпидемическое   значение   в   распространении   ЗППП,   имеет   контингент   женщин,

занимающихся   проституцией.   Поданным   ЦНИКВИ   МЗ   РВ,   при   сравнении   с   общей   заболеваемостью

проститутки   заболевали   сифилисом   почти   в  1400,  а   гонореей   в  500  раз   чаше   других   женщин,

хламидиозом  -  в  150  раз.  Решать  эту  проблему  одним  медицинским  работникам  затруднительно.

Требуются   усилия   юристов,   правительственных   органов,   системы   просвещения   и   других

заинтересованных   ведомств.   Здесь   необходимы   определенные   формы   регламентации,   способы

регулярного   медицинского   освидетельствования.   Необходимо   периодическое   обследование   с

обязательным лабораторным исследованием.

В результате социально-личностной характеристики больных сифилисом женщин выявлена большая

группа  девушек  до  13  лет  с  выраженными  гедонистическими  наклонностями  (от  греч.  «гедоне»-

удовольствие),   со   своеобразной   субкультурой,   наркоманией   и   «высокими   социальными

притязаниями». Эти женщины сексуально неразборчивы, обычно не помнят своих половых партнеров.

Особо   опасной   группой   риска   являются   гомосексуалисты   социально-негативного   поведения  -

неработающие, бродяжничающие, наркоманы, ранее судимые и отбывшие наказание. Среди гомосек-

суалистов   больные   ЗППП   составляют  15-17%.  Поданным   ЦНИКВИ,   среди   гомосексуалистов   больных

сифилисом регистрировалось в  6680,  а гонореей в  245  чаще, чем среди населения в целом. Эти

«мальчики»   создают   крупные   очаги   инфекции,   включающие  20-30  человек.   Установление

гомосексуальных   связей,   даже   при   заболевании   венерической   болезнью,   представляет   немалые

трудности.

В   рекомендациях   ВОЗ,   в   группу   риска   ЗППП,   в   том   числе   и   СПИДа,   включены   наркоманы   и

токсикоманы, среди которых, по данным ЦКНИВИ, уровень заболеваемости превышает заболеваемость

населения сифилисом в  350  раз, а гонореей  -  в  150  раз. Для больных наркоманиями характерны

изменения в составе крови, свидетельствующие о снижении иммунозащитных способностей организма

и повышении восприимчивости к ЗППП.

Лица   без   определенного   места   жительства   составляют   более   четверти   всех   заболевших

сифилисом   и   пятую   часть   больных   гонореей.   Во   время   активной   работы   органов   милиции   по

привлечению, обследованию и лечению аморальных лиц в Москве сифилис обнаружен у 2%, а гонорея

- почти у 3%. При анализе материала, указывающего о каналах направления больных для санации в

закрытый

стационар для социально неадаптированных контингентов, оказалось, что спецприемники милиции

направляют туда до 40% заболевших.

Все   эти   группы   потенциального   риска   по   ЗППП   должны   быть   под   постоянным   контролем   и

обследоваться   как   можно   чаще,   используя   для   этого   в   первую   очередь   скрининговые   тесты.   С

помощью профилактических осмотров ежегодно в целом по стране выявляется по разным территориям

до  20-30%  больных   ЗППП   из   общего   числа   зарегистрированных.   Для   расширения   массовых

обследований   их   сочетают   с   профилактическими   осмотрами   проводимыми   в   онкологических,

терапевтических, урологических и др. учреждениях. Эффективность расходов на профилактические

противовенерические мероприятия с лихвой оправдывает затраченные на них средства.

Созданные   на   базе   ЦНИКВИ,   автоматизированная   медико-информационная   система,   алгоритм

формирования   информационных   баз,   обеспечивают   непрерывный   процесс   мониторинга   уровней   за-

болеваемости   ЗППП   и   контроль   за   своевременностью   и   эффективностью   проведения   лечебно-

диагностических и профилактических противовенерических мероприятий.

Разработанный в ЦНИКВИ метод лечения ранних форм сифилиса в амбулаторных условиях позволил

высвободить дефицитный фонд больничных специализированных коек на 60%.

В условиях высокого роста ЗППП, особенно ВИЧ-инфекции, ВОЗ (не без влияния нашей системы

здравоохранения)   предложила   систему   рекомендаций   по   борьбе   с   ЗППП,   включающую   задачи   по

раннему   выявлению   инфекций   всеми   службами   здравоохранения,   барьерные   методы   контрацепции,

моральную ответственность за заражение секс-партнеров, пропаганду раннего обращения за ква-

лифицированной помощью, бесплатное лечение ЗППП, скрининг для раннего выявления сифилиса у

беременных и т.п. В результате, по данным ВОЗ, в отдельных высокоразвитых странах (Швеция,

Норвегия и др.) появилась тенденция к спаду заболеваемости.

Сформированная концепция организации контроля за ЗППП предусматривает важность дальнейшего

совершенствования   оправдавшей   себя   диспансерно-профилактической   системы   отечественной   ве-

нерологии, необходимость повышения роли первичной профилактики ЗППП (максимальную информацию

населения   об   опасности   этих   заболеваний   и   ранних   их   признаках,   способах   предупреждения,

вопросы полового воспитания на всех этапах формирования личности ребенка, полростка, молодого

поколения).

Самостоятельной   проблемой   является   разработка   мероприятий   культурно-просветительной

работы,   видеопродукции   по   вопросам   безопасности   сексуальных   отношений,   бесплатного

распространения контрацептивов среди молодежи, групп риска.

Обращается внимание на повышение роли средств массовой информации, использование широкого

спектра   информационных   каналов   в   целях   медико-санитарного   просвещения   при   непосредственной

поддержке государственных, политических и религиозных лидеров.

Формируется   профессиональная   Ассоциация   врачей-дерматовенерологов   с   повсеместным   ее

участием в реализации государственной программы борьбы с ЗППП, в лицензировании и сертифика-

ции профессиональной медицинской деятельности.

Задачей   медицинской   науки   является   оказание   максимальной   научно-практической   помощи

органам здравоохранения, внедрение в практику дерматовенерологии новейших достижений науки и

технологии, участие в разработке текущих и перспективных планов развития здравоохранения и в

осуществлении контроля за ЗППП.

В   связи   со   сложившейся   неблагополучной   эпидемиологической   обстановкой   Уральским   НИИ

дерматовенерологии и иммунопатологии совместно с департаментом здравоохранения правительства

Свердловской   области   разработана   комплексная   программа   борьбы   с   ЗППП.   Основными   разделами

программы являются: разработка организационных и управленческих, технологий, внедрение диаг-

ностических,   лечебных,   а   также   реабилитационных   мероприятий,   технологий,   техническое

оснащение   и   укрепление   материальной   базы,   повышение   квалификации   кадров,   научно-прикладные

исследования   по   проблемам,   разработка   образовательных   программ   и   пакетов   информационно-

воспитательных материалов. Основополагающим принципом является бесплатная медицинская помощь.

Определена   компетенция   высших   органов   государственной   власти   в   сфере   защиты   населения   от

ЗППП.

Компетенция   правительства   в   области   защиты   граждан   от   сифилиса   и   других   ЗППП   в   части

межведомственной комиссии включает разработку, постоянный контроль за выполнением и корректи-

ровкой целевых программ по организации помощи гражданам, страдающим ЗППП, утверждение медико-

технических   стандартов   и   нормативов   помощи   гражданам,   страдающим   ЗППП,   информирование

населения   об   эпидемиологической   ситуации   и   мерах   профилактики   ЗППП,   реализация   мер,

направленных на социальную и правовую защиту граждан, страдающих ЗППП.

Компетенция органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора включает оценку

и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ЗППП, экспертную оценку деятельности кожно-

венерологических   диспансеров,   отделений,   кабинетов,   лечебно-профилактических   учреждений   по

организации   работы,   направленной   на   диагностику,   лечение   и   профилактику   ЗППП,   создание

автоматизированной   программы   многофакторного   контроля   и   прогноза,   оперативного   и

мотивированного   реструктурирования   службы,   разработку   перспективного   плана   материального   и

структурного   развития   КВД,   подготовку   руководителей   и   врачей   кожно-венерологических

учреждений   к   работе   в   новом   правовом,   идеологическом,   психологическом   и   финансовом   поле

современной медицины.

СЕРИЯ НЕИНВАЗИВНЫХ ТЕСТОВ ПОМОГАЕТ УСТАНОВИТЬ ДИАГНОЗ

ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ

По мнению исследователей из Провиденса, штат Род-Айленд (США), комбинация лабораторных тестов
позволяет вынести решение о наличии или отсутствии инфекции верхних половых путей. Эта 

тактика помогает обойтись без связанных с лапароскопией затрат и риска.
В период между августом 1993 г. и сентябрем 1996 г. авторы проспективно обследовали 120 

женщин, которые отвечали критериям оценки острого воспалительного процесса в области малого 
таза (ВПМТ), разработанным центрами борьбы с заболеваниями и их профилактики, или у которых 

отмечались другие классические симптомы инфекции верхних половых путей.
Для установления окончательного диагноза были получены истории их болезни, проведены 

обследования и сделаны заявки на проведение лабораторных исследований наряду с биопсией 
эндометрия и/или лапароскопии. 

В культурах мазков, взятых со слизистой оболочки шейки матки, было выявлено наличие Neisseria
gonorrhoeae, а при культивировании мазков и проведении теста с полимеразной цепной реакцией 

была получена Chlamydia trachomatis. Был проведен отбор влагалищных секретов на содержание 
лейкоцитов, а также выполнены другие лабораторные исследования, в том числе и определение 

лейкоцитов в сыворотке крови, скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка (СРБ).
Как у 70 женщин с классическими симптомами инфекции верхних половых путей, так и у 50 женщин,

не отвечавших критериям оценки ВПМТ, результаты диагностических тестов были совершенно 
одинаковыми: метод определения повышенного содержания лейкоцитов во влагалищном секрете 

обладал наивысшей чувствительностью (78%), а в сыворотке крови - наивысшей специфичностью 
(88%). Уровень содержания лейкоцитов в сыворотке крови был самым достоверным прогностическим 

фактором острой инфекции верхних половых путей. Статистический анализ, проведенный с целью 
оценки пригодности других применяемых методов (определение скорости оседания эритроцитов и 

СРБ) показал, что по мере увеличения числа тестов, свидетельствующих о патологии, 
чувствительность снижается, а специфичность повышается. В том случае, когда все четыре теста 

указывали на наличие инфекции, специфичность составляла 95%, причем положительная 
прогностическая ценность - 90%, исходя из уровня распространения инфекции, равного 60%.

Авторы заключают, что при невозможности окончательной диагностики инфекций верхних половых 
путей на основе результатов только одного лабораторного исследования, не прибегая к 

инвазивным процедурам, комбинация тестов, свидетельствующих о наличии инфекции, позволила бы 
повысить диагностическую специфичность и положительную прогностическую ценность. Однако эта 

комбинация повышает их за счет утраченной чувствительности и отрицательной прогностической 
ценности. Комбинация тестов, отрицающих наличие инфекции, позволила бы достоверно исключить 

инфекцию. Так как врачи редко пропускают случай инфекции верхних половых путей на основе 
результатов трех отрицающих наличие инфекции тестов, можно было бы отложить 

антибиотикотерапию и установить диагноз наличия других неинфекционных заболеваний.
Комментарий специалиста: "Как заниженные, так и завышенные оценки диагностирования ВПМТ могут

иметь серьезные последствия. Но все наши современные методы диагностики субоптимальны из-за 
их неточности или инвазивности. Мы нуждаемся в более совершенных методах", - говорит Шарон 

Сафрин, доктор мед. наук Отдела по изучению иинфекционных болезней больницы общего профиля в 

Сан-Франциско.

СМЕШАННЫЕ ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Установлено,   что   в   подавляющем   большинстве   случаев   манифестные   формы   хламидиоза   или

трихомониаза   сочетаются   с   другими   ЗППП   и   особенно   часто   с   папилломавирусной   инфекцией

человека.   (Кубанова   А.   А.   и   др.  1996).  Заболевания,   обусловленные   смешанной   инфекцией,

клинически протекают тяжелее, длительнее и на их фоне чаще возникают различные осложнения.

Это   обстоятельство   объясняется   рядом   социальных   и   патогенетических   факторов.   Среди   них

первоочередного   внимания   заслуживают   поведенческие   установки  -  сексуальная   активность,

частота смены половых партнеров и их число, возраст, в котором начата половая жизнь, бытовые

привычки,   а   также   гормональный   и   иммунный   статус,   гинекологический   и/или   урологический

анамнез (наличие ЗППП в прошлом и результативность их лечения).

Смешанные инфекции не всегда наблюдаются в манифестной форме. Полагают, что результатом их

сочетанного влияния является хронизация процесса, формирование стойких воспалительных (чаще

уже   неспецифических)   изменений   со   стороны   мочеполовой   сферы   и   значительные   трудности   в

проведении   терапевтических   мероприятий.   Благодаря   исследованиям   последних  2-3  лет

дополнительно   доказано,   что   каждая   из   инфекций   мочеполовых   органов   влияет   на   развитие

манифестных проявлений ВИЧ-инфекции, подавляя Т- и В-клеточные звенья регуляции иммунитета,

истощая   буферную   емкость   среды   и   вызывая   микробиоценоз   из-за   постоянного   поступления

продуктов воспаления, детрита ткани и клеток, снижения защитных свойств слизистых оболочек и

секрета   железистого   аппарата   мочеполовых   путей,   обусловливая   развитие   патологического

аутоиммунного   состояния   (Кубанова   А.   А.   с   соавт.,  1996).  Одним   из   наиболее   часто

констатируемых   ЗППП,   сопровождающихся   высоким   риском   развития   осложнений,   является

бактериальный   вагиноз,   который   оценивается   как   одно   из   главных   условий,   способствующих

распространению   ЗППП   и   особенно   генерализации   папилломавирусной   инфекции   человека   (ВПЧ).

Объясняется   этот   феномен   достоверной   корреляцией   между   ДНК   ВПЧ   и   повышенной   активностью

анаэробной   флоры:   гарднерелл,   бактероидов,   пептострептококков,   микроорганизмов   рода

мобилинкус и др., а также выраженным цитопатическим действием цитотоксина микроорганизменных

патогенов на защитную функцию эпителия (Коршунов В.М., Кафарская Л.Р. и др., 1995). Так как

при   этих   условиях   любые   гинекологические   и   урологические   манипуляции   и   даже   щадящая

криодеструкция   кондилом   могут   быть   потенциально   опасными   из-за   возникновения   или   развития

воспалительного или неопластического процесса, предлагается:

1. всестороннее обследование для выявления ассоциированных ЗППП и их лечение;

2. коррекция иммунного статуса в процессе лечения;

3.  применение   максимально   щадящего   метода   деструкции   с   дозированной   криокоагуляцией

(температура воздействия около минус 180-190°С);

4.  сразу   после   криокоагуляции   местное   использование   антимикотических   и   противомикробных

препаратов, своевременное и безболезненное удаление остатков коагулированной ткани;

5.  применение   местно   средств   в   виде   кремов   или   мазей   противовирусного   действия,

способствующих также быстрой эпителизации эрозированных участков.

Учитывая   сложность   кофакторных   взаимоотношений   в   патогенезе   смешанных   инфекций

урогенитальной   области,   рекомендуется   в   их   комплексном   лечении   объединить   усилия

дерматовенерологов, вирусологов, микробиологов, онкологов и фармацевтов.

Несмотря   на   отсутствие   патогномоничных   признаков   ЗППП,   комплексный   анализ   тех   или   иных

признаков позволяет поставить диагноз с высокой степенью достоверности. Предлагаем таблицу,

предложенную В. П. Адаскевичем (1997), в которой представлены дифференциально-диагностические

критерии наиболее часто встречающихся ЗППП.

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний влагалища

Признаки

Нормаль-

ное   сос-

тояние

Бактер

и-

альный

вагино

з

Кандид

оз

Трихомони

аз

Гонорея

Хламидиоз Неспеци-

фический

вагинит

Тип

влагалищных

выделений:

длительные

обильные

консистенция

цвет

аинный запах

-

-

Образу-

ются

комочки

Беловатые

-

++++

++++

Гомоге

нные

Серые

+++

-

-

Хлопь

е-

видные

Белые

-

-/+

+++

Гомоген-

ные

пенистые

Желтова-

тые

-/+

-

-/+

Жидкие

Зелено-

ватые

-

-

Жидкие

Прозрачны

е

-/+

-/+

Густые

Белова-

тые

Зуд

-

-/+

++++

+/-

+/-

-/+

+

Дискомфорт

во влагалище

-

++

+++

++++

+

+

+++

Диспареуния

-

+

+++

++++

+/-

-/+

+

Связь   симп-

томов:

 

с

menses,

 

с

новым

половым

--

-   -   ++

+

- +++

- ++++

--

-/+ -/+

Наличие

уретральных

симптомов   у

партнеров

-

-

-+/-

+

+/-

+/-

рН

3,7-4,5

6,0-

7,0

4,5-

5,0

5,0-6,0

<4,5

<4,5

4,5-5,5

Ключевые

клетки

-

+++

-

-/+

-

-

-

Трихомонады

-

-

-

+

-

-/+

-

Дрожжевые

споры

-

-

+

-

-

-

-

Mobiluncus

sp.

-

++

-

-

-

-/+

-/+

Гонококки

-

-

-

-

+

-/+

-

Лактобациллы +

-

+

+/-

+

-/+

+

Лейкоциты

-/+

+/-

+

+++

++++

+

++

Воспалительные заболевания органов малого таза

Клинический синдром, являющийся результатом распространения микроорганизмов из влагалища и

канала шейки матки в эндометрий, маточные трубы и/или смежные структуры. У женщин, жалующихся

на   боли   в   нижней   части   живота,   причиной   которых   не   являются   другие   состояния   (такие,   как

внематочная беременность, острый аппендицит, функциональные боли), должны присутствовать все

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  116  117  118  119   ..