Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 117

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  115  116  117  118   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 117

 

 

является незаменимым препаратом при различных септических состояниях. Второе 
свойство — способность стабилизировать мембраны клеток — существенно снижает 
чувствительность клеток к повреждающему действию некоторых 
химиотерапевтических лекарственных средств, в частности иммунодепрессантов. Это 
делает ПО исключительно ценным препаратом в комплексном лечении радио- и 
химиотерапией онкологических больных. 

Клиническая эффективность ПО при лечении урогенитальных инфекций 

При урогенитальных инфекциях ПО применяется в инъекционной форме и виде 
суппозиториев. Инъекционная форма использовалась в трех дозах: 3 мг, 6 мг и 12 мг. 
Доза в 3 мг оказалась недостаточно эффективной. Дозы в 6 мг и 12 мг дают 
практически один и тот же результат. Поэтому основной для лечения урогенитальных 
инфекций с помощью инъекций принята доза в 6 мг. Применение ПО в указанной 
форме показало высокую эффективность в комплексном лечении хламидийных 
уретритов, простатитов, цервицитов, сальпингоофоритов, трихомонадного уретрита, 
генитального герпеса [2, 3, 4, 6]. Эффективность применения ПО заключалась в полном
клиническом выздоровлении и исчезновении возбудителей из патологического 
материала у 95% больных опытной группы; в контрольной группе этот процент 
составил 70-75%. Кроме того, применение ПО в комплексном лечении позволило в два 
раза сократить сроки лечения, значительно снизить дозу потребляемых антибиотиков, 
уменьшить частоту отдаленных рецидивов заболевания.

Приведем конкретные примеры применения ПО для лечения хламидийных уретритов и
простатитов. Группа из 17 больных получала ПО в дозе 6 мг внутримышечно, первые 
две инъекции ежедневно, затем два раза в неделю, на курс 7 инъекций. При 
контрольном культуральном исследовании больных через месяц после окончания 
лечения у 15 человек хламидии не выявлялись. У двух больных были обнаружены 
обычные формы Ch.trachomatis. Поскольку эти формы являются чувствительными к 
антибиотикам, полученный результат был расценен как положительный. При 
иммунологическом исследовании было обнаружено повышение уровня естественных 
киллеров (CD16/56+), играющих, как известно, ведующую роль в защите организма от 
внутриклеточных возбудителей. Наблюдалось также повышение уровня 
иммуноглобулинов: IgA и IgM. Напомним, что IgA играет важную роль в защите 
слизистых оболочек от инфекционных агентов.

Интересным является опыт эндолимфатического применения ПО при хламидийном 
простатите. Прямое эндолимфатическое введение ПО осуществляли 12 больным через 
микрокатетер, установленный в периферический лимфатический сосуд нижней 
конечности. Препарат вводили через день в дозе 6 мг курсом 5-6 инъекций. В этом 
случае все больные после окончания курса лечения отмечали значительное улучшение. 
Элиминация хламидий из простаты происходила в 96% случаев. Существенно 
улучшалась картина ее секрета. В крови происходило увеличение Т-хелперов (CD4+) и 
IgA. Вероятно, этот способ введения ПО следует иметь в виду при лечении 
запущенных случаев хронического простатита, трудно поддающихся лечению 
обычными методами.

Перспективным является применение ПО при хламидийных уретритах и простатитах в 
виде суппозиториев. В данной лекарственной форме использовались дозы ПО в 3 мг, 6 
мг и 12 мг. Так же как и в случае инъекционной формы, дозы 6 мг и 12 мг имели 
примерно одинаковую эффективность в плане элиминации возбудителя, тогда как доза 

в 3 мг в сравнении с ними оказывала менее выраженный эффект. При изучении 
эффективности лечения с помощью прямой иммунофлюоресценции у 30 больных через
2 месяца после завершения курса введения ПО была установлена полная элиминация 
возбудителя из патологического материала в 96% случаев. При эхографии простаты 
отмечалось улучшение ее структуры, происходила нормализация микроскопической 
картины простаты и улучшение показателей эякулята. При иммунологическом 
исследовании было выявлено увеличение в периферической крови количества Т-
хелперов и IgA.

В другом исследовании суппозитории применяли в дозе 6 мг ежедневно в течение 10 
дней у 15 больных с хроническим хламидийным простатитом. У всех больных после 
курса лечения полностью исчезали клинические жалобы: прекратились боли и рези в 
уретре, боли и дискомфорт в промежности, уретральные выделения, восстанавливалась 
эрекция. При контрольном исследовании методом полимеразной цепной реакции 
(ПЦР) через месяц у 14 больных хламидии исчезли и сохранились только в одном 
случае. 

Представленные данные дают основание сделать вывод о высокой эффективности ПО в
комплексном лечении хламидийных урогенитальных инфекций. Но отдельные 
наблюдения практикующих врачей говорят о его клиническом эффекте и в виде 
монотерапии. Это связано с тем, что ПО является мощным стимулятором клеток 
моноцитарно-макрофагальной системы и естественных киллеров, от взаимодействия 
которых в значительной степени и зависит элиминация всех внутриклеточных 
паразитов из организма. Возможно также и то, что сам ПО оказывает прямое 
микробоцидное действие на возбудителя. В таком случае этот иммуномодулятор 
обладает двойным лечебным эффектом, оказывая стимулирующее действие на 
иммунную систему и ингибирующее действие на возбудителя. Однако в настоящее 
время говорить о применении ПО при хламидийных инфекциях в виде монотерапии 
преждевременно, и для этого требуется дальнейшее накопление фактического 
материала.

Как отмечалось во введении, помимо хламидий частыми возбудителями 
урогенитальных инфекций оказываются простейшие трихомонады. Имеется опыт 
применения ПО для лечения трихомонадного уретрита у мужчин без явлений 
простатита [1]. Под наблюдением было 45 пациентов, диагноз у которых был поставлен
на основании морфологического исследования соскоба из уретры микроскопическим 
методом и с помощью ПЦР. 23 больных получали этиотропные химиопрепараты 
(метронидазол, орнидазол или ниморазол) в комплексе с ПО (три раза в неделю 
внутримышечно по 6 мг), 22 больных получали только химиопрепараты без ПО. После 
окончания курса лечения у всех больных первой группы трихомонады в соскобах из 
уретры не определялись. Клиническое выздоровление отмечалось у 19 человек. После 
повторного курса лечения выздоровление было у 3 человек. Во второй группе после 
проведенного курса лечения клинический эффект был отмечен только у 13 человек. 
Повторный курс прошли 9 человек, после которого в пяти случаях было достигнуто 
выздоровление. Таким образом, проведенные клинические наблюдения 
свидетельствуют об эффективности ПО в комплексном лечении трихомонадных 
уретритов.

Основные схемы и тактика применения ПО

При различных заболеваниях назначаются различные дозировки и схемы применения 

ПО, но в основе их лежит нечто общее, что можно примерно сформулировать для 
взрослых следующим образом: по 6 мг внутримышечно через один-два дня № 7-10. 
Такая схема рекомендуется для лечения хронических инфекционно-воспалительных 
процессов различных локализаций, в том числе и урогенитальных инфекций. В 
зависимости от тяжести патологического процесса число инъекций можно увеличивать 
до 15. С целью быстрого купирования патологического процесса при острых процессах 
и септических состояниях первая доза ПО может быть увеличена до 12 мг. В этих 
случаях допускается также ежедневное введение первых двух доз ПО. 

ПО хорошо взаимодействует со всеми антимикробными препаратами, интерферонами и
их индукторами. Он обладает способностью оказывать усиливающий эффект на 
действие основных этиотропных средств базисной терапии. Поэтому при вторичных 
иммунодефицитных состояниях ПО целесообразно назначать одновременно с 
химиотерапевтическими препаратами — антибиотиками, противогрибковыми или 
противовирусными средствами, в случае если они показаны. ПО повышает 
функциональную активность клеток фагоцитарной системы (усиливая их способность 
поглощать и убивать внеклеточные возбудители), а также макрофагов, NK-клеток и Т-
лимфоцитов, способствуя разрушению клеток, инфицированных внутриклеточными 
возбудителями. Антимикробные химиотерапевтические препараты, убивая или 
подавляя функциональную активность возбудителя, делают их более чувствительными 
к действию защитных сил организма — фагоцитоза, NK-клеток и T-лимфоцитов. 
Одновременное применение ПО и антимикробного препарата наносит по возбудителю 
двойной удар, в результате чего и достигается хороший клинический эффект.

.

Обратите внимание!

В современной инфекционной патологии наблюдается рост инфекционно-

воспалительных заболеваний, вызываемых условно-патогенными или 
оппортунистическими микробами, которые обладают множественной 

устойчивостью к антибиотикам и имеют атипичные биологические свойства

Такие заболевания характеризуются вялым, рецидивирующим течением. Они

трудно поддаются лечению антибиотиками и другими 
химиотерапевтическими препаратами 

Основной из главных причин роста заболеваний, вызываемых 
оппортунистическими микробами, является снижение иммунологической 

резистентности организма, позволяющее проявить маловирулентным 
возбудителям свои патогенные свойства 

Справиться с ростом инфекционной заболеваемости без стимуляции 
иммунитета с помощью соответствующих иммунотропных лекарственных 

средств достаточно трудно [9] 

Лечение хронических инфекционно-воспалительных процессов должно быть 

комплексным и состоять из этиотропных химиотерапевтических средств, 
направленных на элиминацию возбудителя, и иммуномодулирующих средств,

направленных на нормализацию функциональной активности иммунной 
системы больного человека [7]

Применение   вильпрафена   (джозамицин)   при   лечении   бесплодия   у   мужчин,
обусловленного генитальными инфекциями

Одной   из   причин   прогрессивного   увеличения   частоты   мужского   бесплодия

является   несвоевременное   или   недостаточно   эффективное   лечение   инфекций,
передаваемых половым путем (ИППП), поскольку генитальные инфекции как у мужчин,

так   и   у   женщин   создают   угрозу   нарушения   репродуктивной   функции   [З].   С   одной
стороны, ИППП и их осложнения занимают одно из ведущих мест в структуре общего

бесплодия, с другой — данные формы бесплодия наиболее хорошо поддаются лечению с
помощью эффективных антибактериальных препаратов, которые занимают главное место

в   терапии.   Вопрос   в   подборе   эффективного   средства   и   дозировки,   что   зачастую
является   нелегкой   задачей,   учитывая   значительное   количество   различных

препаратов,   представленных   на   российском   фармацевтическом   рынке.   В   структуре
общего   бесплодия   на   долю   мужского   бесплодия   приходится   около   45%   случаев   и   в

последнее время  отмечается тенденция  к его  постоянному росту.  За последние  50
лет   концентрация   сперматозоидов   в   1   мл   снизилась   более   чем   на   50%,   что

потребовало изменения нормальных показателей эякулята [4].

Каков механизм возникновения бесплодия у мужчин при наличии ИППП?

1. Во-первых, любой воспалительный процесс с вовлечением нижних отделов

мочеполовой системы может вызвать обструкцию семявыносящих протоков.

2. Во-вторых,  воспалительный   процесс  приводит   к  изменению   рН  эякулята

со   сдвигом   в   щелочную   сторону,   агглютинации   сперматозоидов   и

нарушению   их   подвижности   вплоть   до   тотальной   некроспермии,   что
затрудняет, а нередко делает невозможным проникновение сперматозоида

в яйцеклетку.

Среди   мужчин,   наблюдаемых   в   ЭНЦ   РАМН   по   поводу   бесплодия,   на   долю

бесплодия, обусловленного воспалительными процессами нижних отделов мочеполового

тракта, приходится до 40% случаев (60% составляют эндокринные формы бесплодия).

Препарат   вильпрафен   (джозамицин)   применялся   при   лечении   30   пациентов,

обратившихся по поводу бесплодия в браке и наблюдавшихся от 1 до 5,5 года (в
среднем   3,7   ±   1,4   года).   Проведенное   у   них   гормональное   исследование   с

определением   уровней  ЛГ,   ФСГ,   пролактина,   ТТГ,   тестостерона,   эстрадиола
позволило исключить наличие эндокринной патологии. При физикальном обследовании

никаких заболеваний (крипторхизм, варикоцеле  и др.) органов мочеполовой системы
не обнаружено. 

На   первом   этапе   диагностического   поиска   у   всех   пациентов   был   выполнен

анализ  спермограммы.   При   этом   обнаружены   характерные   однотипные   изменения   в

анализах   спермограммы,   свидетельствующие   о   воспалительном   процессе.   Всем
пациентам была проведена диагностика уретральной флоры путем ПЦР. В 60% случаев

имела   место   ассоциация   нескольких   возбудителей.   В   40%   наблюдений   имелась
моноинфекция:   в   20%   —  Chlamydia  trachomas,   в   10%   —  Ureaplasma,   в   10%   —

Mycoplasma.   На   основании   данных   обследования   всем   пациентам   был   поставлен
диагноз   бесплодия   на   фоне   воспаления,   вызванного   конкретным   возбудителем.

Интересно отметить, что среди пациентов, обратившихся в наш центр,  ни у одного
из   мужчин   не   было   яркой   клинической   картины,   свидетельствующей   о   наличии

генитальной инфекции. Ведущей жалобой при обращении являлось бесплодие.

У   всех   пациентов   с  Mycoplasma  genitalium  наблюдалась   астеноспермия.

Известно,   что

 Mycoplasma 

genitalium 

обладает   выраженной   способностью

адсорбироваться на клетках, поэтому нельзя исключить возможности ее адсорбции на

головке или средней части сперматозоида, что и приводит к снижению подвижности,
а следовательно, и оплодотворяющей способности сперматозоидов. У 95% пациентов с

Chlamydia  trachomatis  наблюдалась астенотератозооспермия, причем патологические
формы сперматозоидов составляли более 80% (с каплей на шейке — 30%, с каплей на

головке   —   20%,   гетероактивные   —   20%,   с   закругленными   жгутиками   —   10%,   с
дефектами   акросомы   —   10%,   двуядерные   —   3%,   двужгутиковые   —   2%,   с   круглыми

головками —  5%). Показано,  что хламидии  могут прочно  прикрепляться к  наружной
мембране сперматозоида в области головки, шейки и проксимального отдела хвоста.

Тесный   контакт   хламидии   с   акросомой   половой   клетки   приводит   к   морфологическим

изменениям акросомы. Показана также возможность проникновения элементарных телец

хламидии   в   цитоплазму   сперматозоида   в   местах   локального   разрыва   наружной
мембраны. У  50% пациентов  с наличием  генитальной инфекции  мы наблюдали  легкий

блок сперматогенеза на стадиях профазы I мейоза — до пахитены. У ряда пациентов
отмечались   конгломераты   лейкоцитов   со   сперматозоидами   и   агглютинация

сперматозоидов.

Таким   образом,   преобладающим   возбудителем,   встречающимся   у   50%   мужчин   с

бесплодием, является  Chlamydia  trachomas. Наиболее эффективными препаратами для
лечения хламидиоза служат антибиотики различных классов: тетрациклинового ряда и

макролиды. Однако препараты тетрациклинового ряда оказывают бактериостатическое
действие,   известно   также,   что   они   негативно   влияют   на   сперматогенез   за   счет

снижения   секреции   тестостерона   на   20%,   поэтому   препаратами   выбора   у   мужчин   с
бесплодием, обусловленным ИППП, являются макролиды.

Все   пациенты   получали

 

препарат   вильпрафен   (джозамицин)

 

антибактериальный   препарат   из   класса   макролидов,   оказывающий   бактерицидное
действие, имеющий  широкий спектр  активности, в  том числе  активный в  отношении

грамположительных   аэробных   кокков   (Staphylococcus,

 Streptococcus),

грамотрицательных аэробных кокков (Neisseria gonorrhoreae), аэробных бактерий, а

также Chlamydia,  Mycoplasma и др. Вильпрафен быстро абсорбируется из желудочно-
кишечного тракта после перорального приема и имеет 16-членное лактановое кольцо,

соединенное   с   длинной   боковой   цепочкой,   содержащей   аминогликозид,
эстерифицированный   с   алифатической   угольной   кислотой.   Пик   концентрации   в

сыворотке крови отмечается примерно через 1 ч после приема препарата, а период
полувыведения составляет около 2 ч. Вильпрафен имеет более благоприятный профиль

безопасности по сравнению с другими макролидами [2]. Он вызывает гораздо меньше
побочных   эффектов   со   стороны   желудочно-кишечного   тракта.   Это   объясняется

особенностями   метаболизма   препарата.   Различные   макролиды   метаболизируются   раз-
ными ферментами печени. Метаболиты, образующиеся при этих процессах, влияют на

функцию   кишечника,   увеличивая   его   перистальтику.   Вильпрафен   не   связывается   с
цитохромом   Р-450,   важным   компонентом   метаболических   систем   и   в   отличие   от

эритромицина   не   оказывает   на   них   влияния.   Кроме   того,   не   отмечено   влияния
вильпрафена   на   другой   важный   печеночный   фермент   —   НАДФ-цитохром   С-редуктазу.

Следовательно,   не   влияя   на   эти   ферменты,   джозамицин   не   влияет   на   метаболизм
других препаратов (в частности, теофиллина) при одновременном приеме [I].

Вильпрафен применялся в дозе 500 мг 2 раза в сутки, а в случаях выраженной

лейкоспермии — по 500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней совместно с леворином.

Выраженных побочных явлений не отмечалось, у 2 пациентов наблюдалась аллергиче-
ская реакция на 10-й день приема препарата в виде точечных папулезных высыпаний

в   области   локтевых   суставов,   купирующаяся   приемом   антигистаминных   препаратов
(гистадин 60 мг 2 раза в сутки).

При   повторном   проведении   диагностики   уретральной   флоры   с   помощью   ПЦР

положительный результат лечения был отмечен у 25 пациентов. У 5 пациентов была

дополнительно определена чувствительность флоры к антибактериальным препаратам,
показавшая нечувствительность к многим препаратам, в том числе к макролидам (в

анамнезе   имело   место   неоднократное   бесконтрольное   применение   антибиотиков   по
поводу ИППП).

После проведенного лечения у 20% пациентов сохранялась незначительная астеноспермия (с

+ d = 55-60%).

Таким образом, проведенное исследование показало, что вильпрафен (джозамицин) является

высокоэффективным   препаратом   для   лечения   хламидийной   и   смешанной   инфекции,   не   оказывающим
токсического действия на сперматогенез, его можно широко использовать для лечения бесплодия.

Применение фторхинолонов в терапии урогенитальных инфекций

Инфекционные   заболевания   урогенитального   тракта   являются   широко
распространенными   инфекциями   у   человека.   К   ним   относятся  инфекции
мочевыводящих путей (ИМВП), заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП),
инфекции   половых   органов   (ИПО)   у   мужчин   и   женщин,   гнойно-воспалительные
заболевания (ГВЗ) малого таза 
(рис. 1). Вопросы классификации, эпидемиологии,
клиники   и   терапии   этих   инфекций,   включая   показания   к   применению   различных
антимикробных   препаратов,  подробно   рассматриваются  в   обзорах  и   монографиях.
Каждая   из   перечисленных   групп   инфекций   имеет   свои   особенности   патогенеза   и
терапии,   однако   локализация   инфекционно-воспалительных   процессов   и   в
большинстве случаев одни и те же возбудители заболеваний делают обоснованным
и практически важным общий термин  “урогенитальные инфекции”  (УГИ). В случаях
ИМВП необходимо всегда иметь в виду возможность и высокую вероятность ИПО, а
в гинекологической практике связь ИПО и ГВЗ малого таза. 
Возбудителями   УГИ   могут   быть   различные   аэробные   условно-патогенные   и
патогенные   бактерии,   анаэробные   бактерии,   микроорганизмы,   для   которых
характерна внутриклеточная локализация в инфицированном организме – хламидии,
микоплазмы,   микобактерии,   представители   спирохет   (Treponema   pallidum),
простейших   (Trichomonas  vaginalis),   условно-патогенные  и   патогенные  грибы   и
некоторые вирусы. Следует учитывать смешанные инфекции, вызванные указанными
выше   возбудителями   в   тех   или   иных   сочетаниях.  Источником   инфицирования   при
ИМВП   являются   в   первую   очередь   микроорганизмы   из   периуретральной   области
:
кокковая   флора   кожных   покровов,   кишечная   палочка,   другие   представители
энтеробактерий и энтерококки из ректальной области, у женщин лактобактерии из
влагалища.  Основное значение имеет восходящий путь инфицирования. Различие в
строении  органов урогенитального  тракта у  мужчин и  женщин определяют  у них
ряд особенностей патогенеза и клиники УГИ. 
Изложенное показывает сложность проблемы антимикробной терапии УГИ.  Различия
в   свойствах   и   особенностях   биологии   возбудителей   делают   практически
невозможным создание антимикробного препарата, эффективного в отношении всех
указанных выше микроорганизмов
.
  Кроме того, успех терапии будет определяться
не   только   антимикробной   активностью   соединения,   но   и   особенностями   его
фармакокинетики   (биодоступность   при   пероральном   применении,   степень
метаболизма и экскреции почками, концентрация неизмененного препарата и его
активных метаболитов в моче, степень проникновения в ткани гениталий и, что
существенно   для   возбудителей   с   внутриклеточной   локализацией,   степень
проникновения в клетки фагоцитарной системы). 
Достаточно большое число разработанных антибактериальных препаратов различных
классов   экскретируются  почками,   обеспечивают  высокую   концентрацию  в   системе
мочевыводящих   путей   и   в   моче   и   позволяют   в   монотерапии   эффективно   лечить
острые   несложненные   процессы   ИМВП   и   ряд   ЗППП,   конечно,   при   условии
чувствительности возбудителя к соответствующему препарату. 
Развитие лекарственной резистентности у клинических штаммов микроорганизмов к
известными классам антимикробных веществ резко снижает эффективность терапии
или делает ее безрезультатной. 
Сложной   проблемой   является   лечение   тяжелых   и   хронических   форм   УГИ,   с
локализацией   инфекции   в   тканях   почки,   гениталий,   органов   малого   таза
.
  При
гнойных   процессах   в   почках   следует   учитывать   возможность   возникновения
бактериемии   и   уросепсиса.   Существенные   трудности   могут   быть   связаны   с
терапией   инфекций,   вызванных   хламидиями   и   микоплазмами,   туберкулеза   почек,
микотической   и   вирусных   инфекций,   особенно   при   их   сочетании   с   инфекцией,
вызванной   условно-патогенными   бактериями,   N.   gonorrhoeae,   H.   ducreyi,

анаэробными микроорганизмами. 
Фторхинолоны  (ФХ;   введены   в   клиническую   практику   в   начале   80-х   годов)   –
большая группа антимикробных препаратов в пределах класса хинолонов, которые
хорошо известны также (исходя из основной мишени действия в микробной клетке)
под   названием   “ингибиторы   ДНК-гиразы”.   Введение   фтора   в   положение   6
хинолонового   цикла   и   других   строго   определенных   дополнительных   структур   в
молекулу   хинолона   (или   аналога,   например   нафтиродона)   позволило   получить
высокоэффективные   антимикробные   препараты.   Общая   характеристика   ФХ   подробно
рассматривается в ряде монографий и обзоров, а широкая клиническая практика
подтверждает   их   высокую   клиническую   эффективность.   Различия   между   ФХ   (6-
фторхинолонами)   и  нефторированными   препаратами  класса   хинолонов  приведены   в
таблице 1; соответственно определяются преимущества именно ФХ. 
По своим свойствам ФХ удовлетворяют большинству требований, предъявляемым к
препаратам для лечения УГИ

ФХ характеризуются широким антибактериальным спектром действия, однако он не
включает всех возможных возбудителей УГИ; и это необходимо иметь в виду при
применении ФХ для лечения УГИ. 
ФХ   характеризуются   высокой   бактерицидной   активностью.  Это   обеспечивают   в
большинстве   случаев   высокий   терапевтический   эффект   по   клиническим   и,   что
особенно важно, по бактериологическим показателям. 
Фармакокинетические свойства ФХ (высокие сывороточные концентрации и хорошее
проникновение в органы и ткани) определяют показания к применению препаратов
практически   при   любой   локализации   инфекционного   процесса.   ФХ   обеспечивают
высокие   концентрации   препаратов   в   системе   мочевыводящнх   путей   и   в   тканях
гениталий   (равные   или   превышающие   сывороточные   концентрации).   Высокая
биодоступность   ФХ   при   применении   внутрь   позволяет   в   большинстве   случаев
получить   терапевтический   эффект   только   при   перооральном   применении,   а
достаточно   медленное   выведение   из   организма   –   применять   препараты   два   или
даже один раз в сутки, что крайне важно для амбулаторной практики. Хорошее
проникновение   ФХ   в   клетки   фагоцитарной   системы   обеспечивает   эффективность
препаратов   при   инфекциях,   вызванных   возбудителями   с   внутриклеточной
локализацией. 
Основное   преимущество   ФХ   и   значение   для   клиники   имеет   их   активность   в
отношении   штаммов   бактерий,   резистентных   к   антибактериальным   препаратам
других   фармакологических   групп
.   Необходимо   отметить,   что   нефторированные
хинолоны   (налидиксовая,  оксолиновая,   пипемидовая  кислоты   и  некоторые   другие
препараты) эффективны в отношении ряда возбудителей бактериальных ИМВП и ЗППП
и применяются до сих пор в урологической практике. Однако  к этим препаратам
достаточно   быстро   может   развиваться   лекарственная   резистентность
.
Фторхинолоны,   несмотря   на   перекрестный   характер   устойчивости   в   пределах
класса   хинолонов   (общий   механизм   действия   на   микробную   клетку),   благодаря
значительно   более   высокой   бактерицидной   активности   в   большинстве   случаев
преодолевают   уровень   этой   устойчивости   и   оказывают   эффект   при   инфекции,
вызванной резистентными к нефторированным хинолонам штаммами. 
К   ФХ   относительно   медленно   развивается   лекарственная   резистентность.   За
последнее   время   отмечают   повышение   частоты   выделения   резистентных   к   ФХ
клинических   штаммов   бактерий,   однако   эта   проблема   при   лечении   УГИ   пока   не
приобрела клинического значения. Вместе с тем,  необходимо обратить внимание
на   возможность   снижения   активности   ФХ   в   отношении   P.   aeruginosa   и
полирезистентньк   штаммов   стафилококков,   особенно   штаммов,   устойчивых   к
оксациллину и метициллину
.
 
В   настоящее   время   в   клинической   практике   в   России   и   за   рубежом   наиболее
широко   применяются   пять   препаратов   группы   ФХ   (монофторхинолоны)   –
норфлоксацин (НОР), пефлоксацин (ПФЛ), ципрофлоксацин (ЦФЛ), офлоксацин (ОФЛ)
и

 ломефлоксацин 

(ЛФЛ).   Обосновано   рассмотреть   антимикробные   и

фармакокинетические свойства именно этих препаратов с точки зрения применения
при УГИ. 
Все эти ФХ характеризуются высокой активностью в отношении N. gonorrhoeae и
большинства   Enterobacteriaceae,   и   в   первую   очередь   в   отношении   Е.   соli

(основного возбудителя ИМВП), активны в отношении P. aeruginosa и S. aureus.
ФХ   сохраняют   высокую   активность   в   отношении   штаммов   бактерий,   устойчивых   к
нефторированным хинолонам. 
Некоторые   ФХ   достаточно   высоко   активны   в   отношении   хламидий,   микоплазм,
проявляют активность в отношении микобактерий туберкулеза. 
Наиболее высокую активность in vitro в отношении грамотрицательных бактерий
проявляет ЦФЛ, в отношении грамположительных – ЦФЛ и ОФЛ
.
  В отношении ряда
штаммов   активность   всех   пяти   препаратов   может   быть   сопоставима.   Наиболее
существенны   различия   в   активности   в   отношении   P.   aerugmosa.   В   отношении
хламидий   и   микоплазм   наиболее   активны   ОФЛ   и   ЛФЛ,   по   действию   на   М.
tuberculosis наиболее выраженной активностью характеризуются ОФЛ, ЦФЛ и ЛФЛ. 
Необходимо отметить недостаточно высокую активность ФХ в отношении гарднерелл
(факультативные   анаэробы),   что   может   быть   существенно   при   лечения
бактериальных   вагинозов,   и   в   отношении   анаэробных   бактерий,   которые   могут
быть причиной инфекции при ГВЗ малого таза (в частности пельвиоперитонита) и
случаях   гнойной  инфекции   почек  (абсцесс,   карбункул  почки,   послеоперационный
гнойный процесс). 
ФХ неактивны в отношении возбудителя сифилиса, трихомонад, условно-патогенных
и   патогенных   грибов   и   вирусов
.
  Вместе   с   тем,   ФХ   хорошо   совмещаются   с
химиотерапевтическими препаратами, применяющимися при этих заболеваниях, и, в
случаях смешанных инфекций, могут быть применены в комбинированной терапии. 
Наиболее важные с точки зрения УГИ параметры фармакокинетики рассматриваемых
ФХ представлены в табл. 2. 
ЦФЛ, ОФЛ, HOP, ПФЛ, ЛФЛ достаточно медленно выводятся из организма, поэтому
назначаются   два   или   даже   один   раз   в   сутки.
  Элиминация  ОФЛ   и   ЛФЛ
осуществляется   преимущественно   почечным   путем,   причем   при   минимальной
трансформации   в   организме;   элиминация   ПФЛ   –   главным   образом,   внепочечными
механизмами   (за   счет   транформации   в   печени   с   образованием   основного
метаболита   НОР   (до   55%)),   ЦФЛ   и   НОР   элиминируют   по   смешанному   типу   –
почечными и внепочечными механизмами. Все пять препаратов, независимо от пути
элиминации   при   ненарушенной   функции   почек,   обеспечивают   в   терапевтических
дозах   очень   высокие   концентрации   в   моче   и   в   ткани   почек;   концентрация   в
тканях   и   жидкостях   гениталий   варьирует   в   зависимости   от   физико-химических
свойств   и   липофильности   препаратов.  Наибольшие   преимущества   с   точки   зрения
концентрации   в   тканях   гениталий   имеют   ОФЛ   и   ЛФЛ
;   это   обстоятельство   для
клинического   эффекта  наиболее   существенно  в   случаях  инфекционных   процессов,
вызванных   возбудителями   с   внутриклеточной   локализацией   –   хламидиями   и
микоплазмами, а также стафилококками. Подчеркивают хорошее проникновение всех
ФХ   в   ткань   простаты   и   в   семенную   жидкость,   где   концентрация   препаратов
соответствует   или   превышает   их   концентрацию   в   плазме   крови,   составляя   100–
400%   от   концентрации   в   плазме.   В   простатической   жидкости   эта   концентрация
составляет 10–50% от концентрации в плазме при наиболее высоком уровне у ЛФЛ.
При инфекции, вызванной энтеробактериями, в частности кишечной палочкой, все
пять   ФХ   обеспечивают   необходимый   терапевтический   уровень   при   ИПО
,   что
подтверждает   высокая   эффективность   НОР   и   других   ФХ   при   бактериальных
простатитах. 
Различие   в   механизмах   элиминации   ФХ   необходимо   иметь   в   виду   при   нарушении
выделительной функции почек. Как видно из табл. 2, выведение из организма ОФЛ
и   ЛФЛ   в   этом   случае   резко   замедляется   (увеличение   показателей   Т

1/2

 

и

фармококинетической   кривой   (AUC)),   что   требует   снижения   разовых   доз
препаратов   или   увеличения   интервалов   между   приемами.   Практически   не
изменяется процесс элиминации ПФЛ, и коррекция его доз может быть необходима
только   при   тяжелом   нарушении   функции   почек,   это   же   относится   к   ЦФЛ   и   НОР,
учитывая характерный для препаратов смешанный механизм элиминации. Коррекция
доз ПФЛ необходима при нарушении функции печени. 
Концентрация всех пяти ФХ в моче при применении рекомендуемых терапевтических
доз   и   схемах   лечения   значительно   превышает   не   только   величины   минимальной
подавляющей   концентрации   (МПК)   чувствительных   к   ФХ   возбудителей,   но   и
бактерицидные   концентрации.
  Поэтому   различие   в   степени   активности   in   vitro

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  115  116  117  118   ..