Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 116

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  114  115  116  117   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 116

 

 

компонента   ДНК,   до   сегодняшнего   дня   остается   стандартом   противогерпетического

лечения и моделью для новых противовирусных препаратов.

Для лечения первичного эпизода и рецидивов генитального герпеса у больных с

неизмененной иммунной  системой ацикловир  назначают перорально  в дозе  200  мг  5

раз в течение  5-10  дней или до разрешения клинических проявлений. Для лечения

больных   с   выраженным   иммунодефицитом,   а   также   пациентов   с   первичным   эпизодом

герпетического  проктита   дозу  ацикловира   повышают  до  400  мг  4-5  раз  в   сутки  в

течение 5-10 дней. Эффективность терапии ацикловиром тем выше, чем раньше начато

лечение - в продромальном периоде или в первые сутки развития клинических прояв-

лений.

Супрессивная   терапия   ацикловиром   для   предупреждения   рецидивов   генитального

герпеса   проводится   в   дозе  400  мг  2  раза   в   день   с   интервалом  12  ч   в   течение

месяцев   и   даже   нескольких   лет.   Ежедневная   супрессивная   терапия   предупреждает

развитие рецидивов у  60-90%  больных, а  25-30%  пациентов надолго избавляются от

последующих эпизодов генитального герпеса.

5%  крем  ацикловира назначают  больным простым  герпесом с  умеренно выраженной

клинической симптоматикой на коже в ранние сроки развития заболевания  5  раз в

сутки в течение 5-7 дней.

Валтрекс (валацикловир) - ацикловир второго поколения - представляет собой L-

валиловый  эфир   ацикловира.   Препарат   обеспечивает   высокий   уровень   всасывания

ацикловира при пероральном применении, повышает его биодоступность в  4-5  раз и

сохраняет   высокий   уровень   его   безопасности   и   переносимости.   При   гени-тальном

герпесе препарат назначается перорально по  0,5  г  2  раза в сутки в течение  5-10

дней.   Эффективность   валтрекса   при   лечении   генитального   герпеса   выше,   чем

зовиракса на 25%, а при профилактике - на 44%.

При   генитальном   герпесе,   обусловленном   ацикловирустойчивыми   штаммами   ВПГ,

альтернативными препаратами являются фамцикловир и фоскарнет.

Фамвир (фамцикловир) трансформируется в организме в активное противовирусное

соединение  -  пенцикловир   и   эффективен   в   отношении   ВПГ-1,   ВПГ-2   и   других

герпесвирусов. Фамвир  назначают при  острой герпетической  инфекции по  0,25  г  3

раза  в   сутки  в   течение  7  дней.  Больным   с  повышенным   риском  развития   постгер-

петической невралгии рекомендовано принимать препарат по 0,5 г 3 раза в сутки в

течение 7 дней. В период беременности и лактации препарат можно назначать только

по жизненным показаниям.

В   течение   последних  25-20  лет   для   лечения   больных   генитальным   герпесом

появился ряд противовирусных препаратов различного механизма действия. Сведения

об их эффективности весьма разноречивы.

Фоскарнет (фоскавир) взаимодействует с ДНК-полимеразой и, в меньшей степени, в

РНК-полимеразой,   связывается   с   пирофосфатом   и   частично   ингибирует

нуклеозидтрифосфат, являясь конкуретным ингибитором пирофосфата. Применяется при

герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек, а также половых органов в виде

аппликаций 3% мази на места поражений. При тяжелом течении заболевания возможно

внутривенное медленное (в течение 2 ч) капельное введение препарата по 60 мг/кг

3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

Экспериментальные   исследования   свидетельствуют   об   ингибирующем   действии

алпизарина   на   начальные   этапы   репродукции   ВПГ   в   клетке.   Алпизарин   применяется

для   лечения   герпетических   поражений   различной   локализации.   Аппликации  2%  мази

производятся на слизистые оболочки 4-6 раз в сутки в течение 5-10 дней, 5% мазь

наносится на кожные покровы 4-6 раз в сутки 5-10 дней. При более тяжелом течении

герпетической инфекции алпизарин (0,1 г) назначают перорально по 1-3 таблетки 3-

4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Виа-МП (видарабина фосфат) - 10% гель. Наносится на пораженные участки 4 раза

в день в течение 7 дней.

Бривудин - таблетки 0,125 г, по 1 таблетке перорально 4 раза в сутки в течение

5-7 дней (после еды с большим количеством жидкости)

Оксолин. 1%- или 2% мазь наносится на пораженные участки 3 раза в день

Риодоксол.   Применяется   при   нетяжелом   течении   герпетической   инфекции   кожи   и

слизистых оболочек в виде аппликаций 0,25%-, 0,5%- или 1% мази (в зависимости от

локализации процесса и характера заболевания) в течение 5-10 дней

Тромантадин. Препарат в виде  1%  мази наносят на пораженные участки  3  раза в

сутки в  течение  7-10  дней. Для  более успешного  использования тромантадина  его

назначают при появлении первых признаков герпеса

Флакозид  -  флавоноид,   получаемый   из   листьев   бархата   амурского   и   бархата

Лаваля, применяется перорально после еды по  0,1-0,5  г  3  раза в сутки в течение

10 дней

Хелепин в виде  1%  мази наносится на пораженные слизистые оболочки  3  раза в

сутки в течение  7-10  дней. При поражениях кожи применяется  5%  мазь. В тяжелых

случаях хелепин (0,1 г) назначают перорально по 3 таблетки в сутки в течение 10-

15 дней.

Эпиген-интим (водный экстракт корня солодки) применяется 6 раз вдень в течение

5-10 дней (в виде аэрозоля).

В последние годы накоплен определенный опыт применения различных интерферонов

(реоферон,   интерлок)   в   качестве   заместительной   терапии   или   индукторов

интерфероногенеза   (полудан,   ларифан,   пирогенал,   продигиозан   и   др.).

Эффективность   последних   ражена   при   сохранении   функции   интерфероногеноза   у

больных генитальным герпесом.

Вакцинопрофилактика рецидивов.

В качестве средства профилактики рецидивов генитального герпеса в ряде стран

были   созданы   и   испытаны   различные   противогерпетические   вакцины.   Использование

отечественной герпетической поливакцины включает циклы вакцинации  (1-2  в год),

состоящие из внутрикожных введений препарата по  0,2  мл каждые  5-10  дней; всего

на   цикл  5  инъекций.   Совершенствование   метода   вакцинации   больных   герпетической

инфекцией продолжается.

Лечение   беременных 

обязательно   при   развитии   диссеминированных   форм

герпетической инфекции (энцефалиты, гепатиты и т. п.); используется ацикловир в

стандартных   дозах.   Кесарево   сечение   в   качестве   профилактики   неонатального

герпеса   показано   при   наличии   герпетических   высыпаний   на   гениталиях   или   при

первичной генитальной герпетической инфекции у матери в течение 1 мес до родов.

В остальных случаях возможно естественное родоразрешение.

Следует рекомендовать больному воздерживаться от половой жизни до исчезновения

клинических проявлений. На этот период использование презервативов должно быть

обязательным   при   всех   сексуальных   контактах.   Половых   партнеров   пациентов,

имеющих генитальных герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений

герпеса - лечить.

Профилактика.

Следует   рекомендовать   больному   ВПГ   воздержаться   от   половой   жизни   до

исчезновения клинических проявлений. На этот период использование презервативов

должно быть обязательным при всех сексуальных контактах. Использование барьерных

методов  профилактики,   в  частности   презервативов,  способствует   устранению  риска

передачи   инфекции.   Внутривлагалишные   аппликации   контрацептивного   геля,

содержащего  ноноксинол-9,   и  аппликации   анти-ВПГ-2  моноклональных   антител  могут

предупредить передачу генитального герпеса половым путем.

Половых   партнеров   пациентов   с   генитальным   герпесом   необходимо   обследовать   и

консультировать   так   же,   как   любого   пациента   с   генитальными   поражениями   и

назначать   соответствующее   лечение.   Даже   у   асимптомных   партнеров   необходимо

выяснить   не   было   ли   у   них   поражений   гениталий,   рекомендовать   им   проводить

самообследование   для   выявления   подобных   поражений   в   будущем,   а   в   случае

появления высыпаний обратиться к дерматовенерологу.

Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта

Вирус   папилломы   человека   (ВПЧ)   принадлежит   к   подгруппе   А   семейства

Papovaviridae.   В   настоящее   время   насчитывается   свыше  60  типов   ВПЧ,   из   них   с

заболеваниями урогенитальной области ассоциированы определенные типы, из которых

выделены разновидности низкого онкогенного риска  -  ВПЧ-6 и  11,  среднего  -  ВПЧ-

31, 33 и 35 и высокого онкогенного риска - ВПЧ-16 и 18.

Характерной   особенностью   данной   патологии   является   поражение   лиц   в   молодого

возраста.   ВПЧ   рассматривается   в   качестве   возможного   этиологического   фактора

плоскоклеточного рака шейки матки, вульвы и влагалища у женщин и онкологических

заболеваний   мочеполовых   органов   у   мужчин.   Изучается   синергизм   ВПЧ   с   ВПГ-2   и

цитомегаловирусом   в   инициации   канцерогенеза.   В   последние   годы   возросла

заболеваемость   папилломатозом   гортани,   трахеи,   бронхов,   особенно   у   детей.

Причиной   этого   может   быть   инфицирование   дыхательных   путей   новорожденных   в

процессе прохождения плода через родовые пути женщины, страдающей ВПЧ-инфекцией.

ВПЧ-6 и  11  могут вызывать ларингеальный палилломатоз у детей. Путь передачи

инфекции   трансплацентарный   или   постнатальный,   а   иногда   и   неизвестный.   Описаны

случаи   ларингеального   пилломатоза   у   детей,   рожденных   с   применением   кесарева

сечения, поэтому кесарево сечение не должно применяться с единственной целью  -

предупредить заражение новорожденного ВПЧ.

Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем, при

медицинских   исследованиях,   при   прохождении   новорожденного   через   инфицированные

родовые пути.

Патогенез.  Факторами,   способствующими   появлению   или   реци-дивированию   ВПЧ,

являются снижение иммунологической реактивности, переохлаждение, интеркуррентные

заболевания  (восновном   вирусной  или   пиогенной  этиологии),   гормональные  наруше-

ния,   медицинские   манипуляции,   в   том   числе   аборты,   введение   внутриматочных

спиралей.   Наблюдаются   появление   или   рецидивирование   кондилом   во   время

беременности   (обусловлено   характерной   для   нее   иммуносупрессией)   и   спонтанный

регресс кондилом после родов.

Клиника. Клинические проявления, вызванные разными типами ВПЧ в аногенитальнош

области,   многообразны.   Выделяют   несколько   клинико-морфологических   типов

проявлений   ВПЧ-инфекции   в   аногенитальной   области:   остроконечные   кондиломы,

контагиозный   моллюск,   папиллярные   разновидности   кондилом   с   экзофитным   ростом,

плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Выделяют

таюке   гигантскую   кондилому   Бушке  -  Левенштейна.   Кондиломы   шейки   матки   обычно

бывают  плоскими   или  интраэпителиальными.   Многие  исследования   свидетельствуют  о

тесной связи между ВПЧ-поражениями и сопутствующей интраэпителиальной опухолью.

Инвертированные   (или   эндофитные)   кондиломы   во   многих   отношениях   идентичны

плоским   кондиломам,   однако   они   обладают   способностью   псевдоинвазионного

проникновения   в   подлежащую   строму   или   в   отверстия   желез.   Эндофитные   кондиломы

обладают   многими   морфологическими   признаками,   напоминающими   рак  in  situ,   с

которым они могут быть связаны.

Диагноз обычно не представляет затруднений. Проблемы возникают при диагностике

на ранних стадиях заболевания, когда кондиломы очень малы, плоские и похожи на

шероховатые поверхности. При этом капиллярная сеть не просматривается, а заметны

лишь   расширенные   сосуды   в   виде   точек.   Основным   методом   диагностики   является

цитологическое   исследование   биоптатов   или   мазков.   ПЦР   может   применяться   при

малосимптомных   или   бессимптомных   формах   заболевания,   а   также   для   определения

типа вируса.

Лечение.

Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции достичь невозможно, цель терапии

заключается   в   удалении   экзофитных   кондилом,   а   не   в   элиминации   возбудителя.

Различные   терапевтические   методы   в  50-94%  случаев   эффективны   в   отношении

наружных генитальных кондилом. Уровень рецидивирования составляет  25%  в течение

3  мес после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией

инфекции или с реакцией от половых партнеров. Без лечения генитальные кондиломы

могут   самопроизвольно   разрешаться,   иногда   остаются   без   изменений,   но   чаще

рецидивируют   или   прогрессируют.   Нельзя   исключить   персистирования   ВПЧ   даже   при

отсутствии клинических проявлений. Поэтому при выборе терапии следует избегать

процедур,   связанных   со   скарификацией.   Используют   следующие   основные   группы

методов лечения.

1.  Применение   цитотоксических   препаратов:   подофиллин,   подофиллотоксин   и   5-

фторурацил.

2.  Деструктивные   методы  -  физические   (криодеструкция,   лазеротерапия,

диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение), химические (трихлоруксусная

кислота, ферезол, солкодерм).

3. Иммунологические методы - α, β и γ-интерфероны.

4.  Комбинированные   методы  -  сочетанное   применение   различных   методов   лечения

(криотерапия,   лазерное   иссечение,   электрокоагуляция,   диатермокоагуляция,

озонотерапия).

Подофиллин:  10-25%  раствор в сочетании с настойкой бензоина. Для того, чтобы

избежать   возможных   проблем   с   абсорбцией   и   токсичностью,   некоторые   авторы

рекомендуют   ограничиться   применением  0,5  мл   на   площади  10  см

2

  на   процедуру   и

осторожно   смыть   через  1-4  ч.   Повторять   в   случае   необходимости   каждую   неделю.

Если   кондиломы   остаются   после  6  аппликаций,   следует   применять   другие   методы.

Подофиллин противопоказан во время беременности.

Подофиллотоксин: 0,5%  раствор для самолечения (только генитальные кондиломы).

Пациентам рекомендуется использовать подофиллотоксин только смазывая кондилломы

хлопковым или пластиковым тампоном  2  раза в день в течение  3  дней с 4-дневным

перерывом   до  4  циклов.   Общая   зона   не   должна   превышать  10  см

2

,   а   общий   объем

использованного   подофиллотоксина   не   должен   превышать  0,5  мл   в   день.   Врачу   в

начале   следует   самому   продемонстрировать   технику   нанесения   препарата.

Подофиллотоксин также противопоказан при беременности.

5-фторурацил   (5-ФУ).   Использование  5%  5-фторурациловой   мази   оказалось

эффективным   при   некоторых   устойчивых   к   другим   видам   лечения   поражениям.   5-ФУ

может   применяться   в   сочетании   с   СО,   лазером   для   профилактики   рецидивов.   Для

первичного использования 5-ФУ не рекомендуется, т. к. излечение достигается лишь

в 33-70% случаях при ежедневных аппликациях в течение 7-8 нед и применение этого

препарата сопровождается сильными болевыми ощущениями с изъязвлением эпителия.

Трихлоруксусная кислота  (ТХУ)  -  80-90%  раствор  наносят только  на кондиломы.

Для   удаления   непрореагировавшей   кислоты   применяют   тальк   или   пищевую   соду.   В

случае необходимости процедуру повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются

после 6 аппликаций, следует применять другие терапевтические методы.

Солкодерм  -  кератолитическое   средство,   состоящее   из   азотной  (65%)  и   др.

кислот. Выпускается в виде раствора. Аппликации ежедневные  - 0,5  мл  - 1  мл на

каждый   очаг.   Через  1-2  мин   после   нанесения   солкодерма   на   пораженную   область,

препарат проникает в пораженную ткань и мумифицирует ее. Заживление происходит

быстро. Через несколько дней струп самостоятельно отторгается.

Интерферон. Для лечения всех форм кондилом используется L, В и]'-интерфероны.

Предпочтительно   внутриочаговое   введение.  L-интерферон   используется   для   этих

целей   в   виде   местных   аппликаций   в   течение  7-14  дней.   Побочные   эффекты   не

отмечаются.   В   связи   с   этим   применение   интерферона   наиболее   эффективно   и

безвредно именно для профилактики рецидивов после криодеструкции, озонотерапии,

диатермокоагуляции лазером.

Женщинам   с   генитальными   кондиломами   рекомендуется   ежегодный   гистологический

скрининг.

Лечение половых партнеров.

Пациентов   с   экзофитными   кондиломами   следует   предупредить,   что   они   являются

контагиозными   по   отношению   к   неинфицированным   партнерам.   Однако   подавляющее

большинство половых партнеров уже инфицированы вирусом в субклинической форме,

даже   если   у   них   нет   видимых   кондилом.   В   этих   случаях   рекомендуется   срочно

провести курс инъекций 12,5% раствора циклоферона по 2 мл внутримышечно № 1 и №

2 последовательно, а следующие через день, всего 10 инъекций.

Лечение беременных и детей.

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к

пролиферации,   становятся   рыхлыми.   Лечение   желательно   проводить   в   ранние   сроки

беременности,   соблюдая   особую   осторожность.   Рекомендуется   применять   только

физические   деструктивные   методы   (криотерапия   и   СО

2

-лазер).   Аналогичные   подходы

должны соблюдаться при выборе метода лечения ВПЧ-инфекции и в отношении детей.

Применение нового отечественного 

ИММУНОМОДУЛЯТОРА ПОЛИОКСИДОНИЯ 

в лечении урогенитальных инфекций

С чем связана высокая эффективность полиоксидония при лечении 
урогенитальной инфекции?

Можно ли назначать полиоксидоний в виде монотерапии?

Какова дозировка и схема применения полиоксидония при урогенитальных 
инфекциях?

Одной из центральных проблем современной инфекционной патологии является 
проблема урогенитальных инфекций, среди возбудителей которых одно из ведущих 
мест занимает внутриклеточный микроб Chlamydia trachomatis. У мужчин этот микроб 
вызывает негонорейные/постгонорейные уретриты, эпидидимиты, простатиты; у 
женщин — уретриты, цервициты, сальпингиты, эндометриты. В результате 
хламидийной инфекции у женщин могут быть эктопические беременности и 
преждевременные роды, у мужчин и женщин — бесплодие [10]. Кроме того, хламидии 
могут быть причинами конъюнктивитов, бронхитов, синуситов, атипичных пневмоний,
артритов и т. д. В настоящее время хронической хламидийной инфекции придается 
определенная роль в развитии атеросклероза и инфаркта миокарда. Помимо 
Ch.trachomatis в возникновении этих заболеваний этиологическую роль играют и 
другие виды хламидий, а именно: Ch.pneumoniae и Ch.psitatci.

Ch.trachomatis обнаруживается у 40% мужчин с негонорейным уретритом. Кроме этого 
микроба возбудителями хронических урогенитальных инфекций могут быть и другие 
внутриклеточные микробы. К ним относятся Mycoplasma genitalium, Ureaplasma 
urealyticum, Trichomonas vaginalis [8].

Большой проблемой в диагностике и лечении хронических урогенитальных инфекций 
является часто бессимптомное или субклиническое, вяло текущее течение заболевания.
Нередко первичная инфекция не диагностируется и распознается только по 
развившимся осложнениям. Поэтому своевременная диагностика и эффективное 
лечение урогенитальных инфекций является актуальной задачей современной 
медицины. В данной статье приводится опыт применения отечественного 
иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении урогенитальных инфекций. 
Однако прежде чем говорить об эффективности полиоксидония в лечении этих 
инфекций, мы сочли целесообразным привести основные данные об этом препарате и 
механизме его действия [5].

Механизм действия полиоксидония 

Иммуномодулятор последнего поколения полиоксидоний (ПО) — это 

высокомолекулярное физиологически активное соединение, являющееся N-
оксидированным производным полиэтиленпиперазина. Препарат создан в ГНЦ — 
Институте иммунологии Минздрава России Петровым 

Р. В., Хаитовым Р. М., Некрасовым А. В. и др. ПО разрешен к медицинскому 
применению у детей и взрослых в дозе 0,1 мг/кг в двух лекарственных формах: 
инъекционной и в виде суппозиториев.

ПО является уникальной полимерной молекулой с многогранным положительным 
воздействием на организм человека, которое заключается в следующих эффектах: 
иммуностимулирующем, детоксицирующем, антиоксидантном, 
мембраностабилизирующем.

Иммуностимулирующий эффект связан со способностью ПО активировать клетки 
моноцитарно-макрофагальной системы. Следствием активации клеток этой системы 
является повышение функциональной активности практически всех звеньев защиты 
организма от инфекции:

факторов естественной резистентности: нейтрофилов, моноцитов, 

макрофагов, NK-клеток; 

факторов приобретенного иммунитета: гуморального и клеточного.

Активация клеток моноцитарно-макрофагальной системы ведет к повышению 
миграции нейтрофилов в воспалительный очаг, усилению активности лизосомальных 
ферментов, повышению способности фагоцитов поглощать и убивать микробы. 
Поэтому практически сразу после введения ПО происходит резкое усиление 
антиинфекционной резистентности организма, что хорошо демонстрируется в 
эксперименте: предварительное введение ПО повышает устойчивость животных к 
заражению несколькими штаммами патогенных микробов. Другое важное 
иммуномодулирующее свойство ПО — его способность усиливать образование антител
как к тимус-зависимым, так и тимус-независимым антигенам. При совместном 
введении с данными антигенами ПО усиливает антителообразование в десятки раз. 
Параллельно с этим происходит и активация клеточного иммунитета. Повышается 
способность естественных киллеров и антигеннеспецифических Т-киллеров убивать 
клетки, зараженные внутриклеточными возбудителями: вирусами, хламидиями, 
микоплазмами и др. 

Детоксицирующее действие связано с особенностями химической структуры ПО. Как 
уже отмечалось, он является высокомолекулярным веществом, содержащим на своей 
поверхности большое количество активных группировок. В силу этого ПО обладает 
способностью сорбировать на своей поверхности различные токсические вещества, в 
том числе микробной природы, и тем самым усиливать их элиминацию из организма. 
Это является очень важным при острых отравлениях и практически при всех острых и 
хронических инфекционных заболеваниях.

ПО обладает антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами. Так же 
как и детоксицирующие, эти свойства тесно связаны с особенностями химической 
структуры ПО. Первое свойство проявляется в способности ПО удалять из организма 
различные кислородные радикалы, что существенно понижает их повреждающее 
действие на органы и ткани и снижает остроту воспалительного процесса. Поэтому ПО 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  114  115  116  117   ..