Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 112

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  110  111  112  113   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 112

 

 

Навыки общения, которые используются при консультировании

Невербальное   общение:  Общение   часто   происходит   и   тогда,   когда   никакие   слова   не

произносятся.   То,   как   врач   сидит   или   стоит,   может   показывать,   насколько   комфортно   он
чувствует себя, общаясь с клиентом и обсуждая определенные темы. Расстановка стульев и
столов  в  комнате  может  либо  создавать  барьер  между  врачом  и  клиентом,  либо  показывать
открытость и расположение к нему. Если врач смотрит в клиенту в глаза, это показывает,
что он уважает и слушает клиента; отсутствие контакта глазами может указывать на то, что
врач   смущен,   недоволен,   ему   скучно   или   он   просто   не   слушает   клиента.   Если   врач
перелистывает бумаги, играет ручкой или карандашом, барабанит пальцами по столу, отвечает
на телефонные звонки или сам звонит по телефону, у клиента может создаться впечатление,
что другие вещи гораздо важнее для врача, чем проблемы клиента.

Тон   голоса:  Кроме   самих   слов,   то,   как   они   произносятся,   может   говорить   клиенту   о

многом.   Грубый   или   резкий   голос   врача   может   напугать   клиента,   заставив   его   прекратить
обсуждение. Громкий голос, который разносится по всей клинике, может смущать клиента и
нарушать   конфиденциальность   разговора.   С   другой   стороны,   мягкий   голос   может   выражать
уважение и заботу, поощряя клиента к беседе.

Открытые   вопросы:  Одним   из   наиболее   важных   вербальных   навыков   при   консультировании

является умение задавать открытые вопросы. Эти вопросы обычно начинаются со слов как, что
или почему. Так как на эти вопросы трудно ответить одним или двумя словами (например,
сказать "да" или "нет", назвать дату или число), они поощряют клиента говорить. Ниже даны
примеры открытых вопросов, которые обычно используются при консультировании по вопросам
ЗППП:

Чем я могу Вам помочь?
Что заставляет Вас думать, что у Вас имеется инфекция или заболевание? 
Что Вы знаете о том, как можно заразиться сифилисом? 
Как Вы относитесь к тому, чтобы пройти лабораторное обследование? 
Как   Вы   относитесь   к   тому,   чтобы   пригласить   Вашу   жену/мужа   прийти   в   клинику   для

обследования?

К каким мерам предосторожности Вы обычно прибегаете, чтобы не заразиться ЗППП?
Вначале врачи опасаются, что такой тип вопросов будет отнимать слишком много времени

(поскольку   они   поощряют   клиента   говорить).   Однако   те   врачи,   которые   используют   этот
навык,   обнаруживают,   что   на   самом   деле   такие   вопросы  экономят   время,  поскольку   они
позволяют   больше   узнать   о   клиенте,   задав   меньше   вопросов.   Врачи   избегают   ненужных
вопросов и могут предоставить именно ту информацию, которую необходимо знать клиенту.

Внимательное выслушивание:  Открытые вопросы эффективны только в том случае, если врач

действительно выслушивает ответы на них! Как говорилось выше, врач показывает клиенту,
что   он/она   внимательно   слушает,   используя   "хорошие"   невербальные   навыки   общения.   Это
убеждает клиента, что то, что он/она говорит, важно для врача и таким образом делиться
ключевой (самой важной) информацией. Кроме того, внимательное выслушивание включает "про-
чтение"   невербальных   сигналов,   помогающих   врачу   понять   то,   что   может   быть   скрыто   за
словами   клиента.   Например,   поскольку   ЗППП   часто   связано   с   поведением,   которое   не
одобряется   обществом,   клиент   может   не   настолько   доверять   врачу,   чтобы   говорить   ему
правду,   особенно   в   начале   консультирования.   Иногда   врач   может   определить,   что   клиент
говорит   не   всю   правду,   отмечая   выражение   его   лица,   тон   голоса   и   другие   признаки,
например, "бегающий" взгляд или беспокойные движения.

Отражение/Перефразирование:  Отражение  -  это   прием,   который   врач   использует   для

суммирования главного из того, что сказал ему клиент. Врач опускает все детали и излагает
клиенту суть его .проблемы. Отражение может "быть полезно по нескольким причинам:
• Оно показывает клиенту, что врач слушал его внимательно
• Оно позволяет врачу установить, правильно ли он (или она) понял проблему клиента.
•  Поскольку   отражение   позволяет   установить   суть   проблемы   клиента,   оно   часто   помогает
самому клиенту более ясно осознать то, что его беспокоит
•  Оно   помогает   клиенту   почувствовать,   что   он   был   услышан   врачом   и   поощрен   рассказать
больше о его проблеме

Врач должен уметь внимательно слушать для того, чтобы потом отразить сказанное, то есть

иметь возможность обобщить и изложить клиенту услышанное, уловив суть проблемы клиента.
Предположим, что клиентка говорит врачу, что не хочет рассказывать своему приятелю о том,
что лечится от сифилиса, поскольку не знает, как он отреагирует на это. Она говорит, что
у него иногда бывает ужасное настроение и он бьет ее. Однажды у нее был синяк под глазом
целую   неделю.   Ее   приятель   недавно   потерял   работу   и   находится   в   депрессии.   У   нее   есть
ребенок от предыдущего партнера, которого воспитывает бабушка.

Из этой информации врач выделяет основное, что беспокоит клиентку, то есть ее нежелание

сообщать своему приятелю о том, что она больна сифилисом из-за боязни, что он жестоко
обойдется   с   ней.   Врач   должен   обобщить   это   следующим   образом:   "Вы   не   хотите   говорить
Вашему   приятелю   о   сифилисе,   так   как   боитесь,   что   он   жестоко   обойдется   с   Вами?".   Это
позволит клиентке понять, что ее услышали и ее главная проблема понята.

Другие способы отразить услышанное включают предложения, начинающиеся с:

"Как я услышал, Вы сказали, что..."
"Если я Вас правильно понял, Вы расстроены из-за того, что..."
"Мне показалось, что Вы обеспокоены..."

Отражение   особенно   полезно,   когда   клиент   говорит   о   сильных   переживаниях.   Сильные

чувства   часто   не   разделяются   другими   людьми,   так   как   они   ощущают   себя   при   этом
некомфортно или не знают, что сказать. Простая реакция на чувства клиента является очень
важной,   так   как   позволяет   клиенту   почувствовать   понимание   и   поддержку.   Врач   не   должен
что-то делать с чувствами клиента или решать его проблемы; отражение признает значимость
чувств и дает возможность клиенту почувствовать, что его услышали.

Предоставление   информации   на   языке,   понятном   клиенту:   Ответственность   врача   за

понимание   клиентом   важных   этапов   лечения   и   основных   положений   профилактики   заражения
обсуждалась ранее. Но как врачу найти и использовать нужные слова, чтобы помочь клиенту
понять   сказанное?   Во-первых,   врач   должен   быть   знаком   со   словами   и   фразами,   которые
используются в данной местности для обозначения частей тела или физиологических функций,
связанных   с   репродуктивной   системой.   Хотя   эти   слова   могут   считаться   "неприличными"   и,
произнося   их,   врач   может   смутить   клиента   и   сам   чувствовать   себя   неловко!   Слэнг   может
служить   "мостиком"   между   врачом   и   клиентом   для   установления   понимания   в   обозначении
частей   тела   или   сексуального   поведения,   о   которых   необходимо   говорить   с   клиентом.   Как
только   становится   ясным,   что   вы   понимаете   друг   друга,   вы   можете   договориться,   что   Вы
будете использовать медицинскую терминологию, употребляя которую Вы чувствуете себя более
комфортно,   и   предложить   клиенту   использовать   ту   терминологию,   с   которой   он   или   она
чувствует себя более комфортно.

Процесс просвещения должен начинаться с  вопросов,  которые задаются клиенту по поводу

того, как он или она понимают свое заболевание и как они могли заразиться.  Внимательно
выслушивая
  ответы клиента, Вы выясните не только уровень его/ее знаний о заболевании и
репродуктивной   системе,   но   также   о   его/   ее   уровне   комфортности   при   обсуждении   своего
самочувствия и состояния, а также терминологию, которая знакома клиенту. Это подскажет
Вам,   какую   дополнительную   информацию   необходимо   предоставить,   поможет   определить
заблуждения, которые необходимо развеять, и какие слова нужно использовать, чтобы достичь
понимания в этих областях.

Некоторые   врачи   используют   для   объяснения   рисунки   репродуктивной   системы.   Общение   с

помощью визуальных приемов само по себе является навыком, поскольку, как правило, рисунки
или картинки, которыми располагают врачи, предназначены для медицинских работников и в
конечном счете могут смутить или отпугнуть клиента.

Заключительные примечания

Таким образом, консультирование является важным "инструментом" для врача с целью более
эффективной диагностики, лечения и контроля за распространением заболеваний, передаваемых
половым путем. В то же время важно сознавать ограничения консультирования при оказании
услуг   в   службах   ЗППП.   За   исключением   тех   случаев,   когда   люди   проходят   специальный
углубленный   тренинг   по   консультированию,   они   не   должны   рассматривать   себя   как
"консультантов".   Врачи   служб   ЗППП   не   имеют   ни   достаточной   подготовки,   ни   достаточно
времени,   чтобы   полностью   взять   на   себя   разрешение   эмоциональных   и   социальных   проблем,
которые   могут   быть   у   клиентов   с   ЗППП.   Скорее,   они   должны   обладать   способностью
адаптировать   и   использовать   ключевые   навыки   по   консультированию   для   более   эффективного
общения   со   своими   клиентами.   Признавая   роль   эмоциональных   и   социальных   факторов   в
заражении   и   распространении   ЗППП,   клиент   может   воспринимать   врача   как   человека,
обозначившего проблемы, подлежащие дальнейшему обсуждению.

Подлинным навыком, которым необходимо овладеть врачу, является выяснение социальных и

эмоциональных потребностей клиента и реагирование на них  в  рамках  постановки диагноза,
лечения и профилактики и при необходимости направления клиента в другие службы, в которых
готовы   удовлетворить   эти   потребности.   Необходимо,   чтобы   врач   был   знаком   с
психологическими,  социальными,  правовыми  и  экономическими  службами  для  соответствующего
направления   клиента.   Иногда   самое   лучшее,   что   врач   может   сделать   для   клиента  -  это
признать проблемы клиента и оказать ему сочувствие. В таких случаях выражение понимания
может быть именно тем, в чем нуждается клиент.

ТАКТИКА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА

В МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕРТВ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ

Введение

Лицам,   подвергшимся   сексуальному   насилию,   рекомендуется   обследование   в   отношении

заболеваний,   передаваемых   половым   путем.   Учитывая   значительный   рост   ЗППП   в   последние
годы,   этой   группе   лиц   необходима   своевременная   и   квалифицированная   помощь   врача-
венеролога,   что   способствует   как   медицинской,   так   и   психологической   реабилитации   жертв
сексуального насилия..

У многих жертв насилия возникает страх перед возможным заражением ЗППП, что усугубляет

психическую   травму.   Из-за   отсутствия   соответствующих   рекомендаций   венеролог   нередко
затрудняется   в   выборе   оптимальной   тактики   обследования   этих   пациентов.   Настоящие
рекомендации призваны помочь составить алгоритм обследования, т. е. его сроки, объем и
особенности   консультирования   на   каждом   этапе.   Это   поможет   предотвратить   запоздалую
диагностику ЗППП у жертв сексуального насилия.

1. Выявление заболеваний, передаваемых половым путем
Лица,   подвергшиеся   сексуальному   насилию,   характеризуются   рядом   особенностей,   которые

должны   учитываться   врачом   при   обследовании   и   консультировании.   Сексуальное   насилие  -
сильнейший   стресс   и   врачу   следует   проявлять   особую   доброжелательность,   спокойствие,
профессионализм,   избегать   выражений   или   намеков,   которые   могут   быть   расценены   как
осуждающие.   Это   поможет   установлению   доверительных   отношений   с   пациенткой   и
восстановлению ее психологического равновесия и самоконтроля.

Для большинства ЗППП инкубационный период составляет  1-2  недели, для сифилиса  - 3-4

недели,   для   ВИЧ-инфекции   около  3  месяцев.   Удлинению   инкубационного   периода   могут
способствовать   различные   факторы,   в   частности,   случайный   прием   антибиотиков.   Исходя   из
этого, объем обследования зависит от сроков обращения пациентки к врачу после насилия.

Раннее обращение поможет врачу установить, не была ли пациентка инфицирована до акта

насилия,   что,   в   свою   очередь,   необходимо   для   правильной   интерпретации   данных,
направляемых   в   правоохранительные   органы   по   их   запросу.   Необходимым   предварительным
условием обследования пациенток в возрасте от 15 лет и старше является их информированное
добровольное согласие. Согласие на обследование лиц, признанных в установленном законом
порядке недееспособными, дают их законные представители. Пациентка имеет право отказаться
от обследования или потребовать его прекращения.

А. Обследование в первую неделю после изнасилования

1. Клинический осмотр.
2.  Бактериоскопическое исследование на  N.  gonorrtioeae  образцов, собранных со всех мест
пенетрации (из уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки).
3.  Исследование образцов на С.  trachomatis  методом прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) или
использование других методик диагностики, направленных на обнаружение антигена.
4.  При   достаточной   лабораторной   оснащенности   рекомендуется   провести   культуральное
исследование на N. gonorrhoeae и С. trachomatis или ДНК-диагностику.
5.  Микроскопия   влажного   препарата   и   культуральное   исследование   образцов,   взятых   из
влагалища, на Т. vaginalis.
6. Исследование мазков, взятых из влагалища, по Граму на микрофлору и С. albicans.
7.
 Серологические тесты на сифилис (РМП, ИФА, РПГА, РИФ) и ВИЧ-инфекцию. Эти исследования
еще   не   могут   выявить   инфекцию,   если   заражение   произошло   в   результате   насилия,   и   их
проводят для того, чтобы определить, не предшествовала ли инфекция насилию.
8. Врач должен объяснить пациентке необходимость повторных обследований.

Б. Обследование через

 

  2

   недели после изнасилования

 

 

Через  2  недели следует повторить клинический осмотр и лабораторные исследования, как

это указано для первичного обследования, т. к. за это время патогенные микроорганизмы,
попавшие   в   организм,   размножатся   в   достаточном   количестве   для   получения   адекватных
результатов лабораторного исследования.

Не рекомендуется проводить лабораторные исследования, если в течении этого времени было

проведено превентивное лечение.

В. Обследование через

 

  12

    недель после изнасилования 

 

 

Проводится   клинический   осмотр   и   серологические   тесты   на   сифилис,   если   при

предшествующих обследованиях они были отрицательными или не было проведено превентивного
лечения. Кроме того, проводится серологический тест на наличие антител к ВИЧ.

*  Если   жертва   сексуального   насилия   обращается   впервые   спустя   более   трех   месяцев   после
акта насилия, то обследование проводится однократно (см. пункт А).

Превентивное лечение
В некоторых случаях жертвам сексуального насилия предпочтительно проводить превентивное

лечение,   т.   к.   обследование   у   венеролога   в   течение   столь   долгого   срока   связано   с
дополнительной психологической травмой.

Перед проведением  превентивного лечения  необходимо первичное  обследование (см.  пункт

А), чтобы исключить наличие ЗППП до лечения. В случае обнаружения ЗППП тактика лечения
соответствует   действующим   методическим   рекомендациям.   Через   три   месяца   после
превентивного лечения проводят повторные тесты на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Целесообразно
проведение превентивного лечения по указанной ниже схеме, что может предотвратить разви-
тие наиболее распространенных инфекций (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз):
1. Доксициклин по 100 мг перорально, 2 раза в день, в течение 10 дней
плюс Метронидазол, 2 г перорально одномоментно.
2. Рекомендовать вакцинацию против гепатита В.

Для   пациентов,   нуждающихся   в   альтернативных   схемах,   врач   назначает   лечение

индивидуально.

При первичном осмотре и, если показано, при последующем наблюдении, пациентам следует

рассказать   о   симптомах   ЗППП   и   необходимости   врачебной   консультации,   если   они   будут
обнаружены.   Следует   рекомендовать   воздержание   от   половых   сношений   или   использование
презервативов   при   половых   контактах   до   тех   пор,   пока   не   закончится   курс   превентивного
лечения или период наблюдения.

Обсуждение   вопроса,   связанного   с   потенциально   возможным   заражением   ВИЧ,   во   время

первичного обследования может усилить острый психологический стресс у пациента. Поэтому
следует   обсудить   эту   проблему   во   время   повторного   обследования,   когда   психологическое
состояние   жертвы   нормализуется.   Всем   пациентам,   обследуемым   на   ВИЧ-инфекцию,
рекомендуется пройти консультирование до и после тестов.

2. Обследование детей, подвергшихся сексуальному насилию
Обнаружение ЗППП у детей раннего возраста нередко предполагает сексуальное насилие, но

врачам необходимо помнить и о возможности неполового инфицирования. Например, ректальная
или генитальная инфекция С. trachomatis, вызванная у маленьких детей, может быть связана
с перинатальным инфицированием.

Выявление заболеваний, передаваемых половым путем 
Согласие   на   медицинское   обследование   лиц,   не   достигших  15  лет,   дают   их   законные

представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве
принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий врач
с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Решение
по   поводу   обследования   ребенка   на   ЗППП   принимается   индивидуально.   Ситуации,   в   которых
обследование ребенка предпочтительно, следующие:
•  В отношении предполагаемого преступника известно, что он болен ЗППП или имеет высокий
риск в отношении ЗППП (множество партнеров, ЗППП в анамнезе);
• У ребенка имеются симптомы ЗППП-
• Высокий уровень заболеваемости ЗППП в данном районе. 

Получение   образцов,   необходимых   для   диагностики   ЗППП,   должно   производиться   с

максимальной   осторожностью,   избегая   нанесения   психологической   и   физической   травмы
ребенку.   Клинические   проявления   некоторых   ЗППП   у   детей   отличаются   по   сравнению   со
взрослыми.   Принципиальное   значение   осмотра   состоит   в   пол  учении   доказательств   наличия
инфекции, которая могла быть передана половым путем. Однако из-за серьезных юридических и
психологических последствий следует использовать стандартные тесты, имеющие высокую спе-
цифичность и редко дающие ложноположительные результаты.

Схема обследования зависит от давности насилия.
В свежих случаях лабораторные тесты могут быть отрицательными, т. к. число патогенных

микроорганизмов может быть еще недостаточным для их обнаружения в нативных препаратах или
для   выявления   антигена.   В   этих   случаях   повторное   посещение   врача   через   две   недели
позволяет выявить основные ЗППП, если заражение во время акта насилия все же произошло.

Заключительный визит  приблизительно через  12  недель  после изнасилования  предназначен

для серологического исследования крови на сифилис и ВИЧ.

Однократное   обследование   показано,   если   ребенок   подвергался   сексуальному   насилию   в

течение длительного времени или если с момента насилия прошло более 3 месяцев.

А. Первоначальное обследование и повторное обследование через

 

  2

   недели

 

 

1.  Бактериоскопия   мазков   из   глотки   и   ануса   и   при   возможности   культураль-ное

исследование для выявления N. gonorrhoeae или ДНК-диагностика.

Мазки берут из глотки и ануса (у детей обоего пола), из влагалища у девочек, уретры у

мальчиков.   Не   рекомендуется   забор   цервикальных   мазков   у   девочек   в   препубертатном
возрасте.  У  мальчиков  вместо  мазка  из  уретры  можно  брать  уретральные  выделения  при  их
наличии.

2.  ИФА, ПИФ и при возможности культуральное исследование на С.  trachomatis  образцов,

взятых   из   ануса   (для   детей   обоего   пола)   и   влагалища   (для   девочек).   Мазки   из   уретры
берутся только в том случае, если имеются уретральные выделения. Мазки из глотки брать не
рекомендуется, т. к. есть вероятность присутствия перинатально приобретенной инфекции, а
существующие методики не всегда позволяют отличить С. trachomatis от С, pneumoniae.

3. Культуральное исследование и микроскопия влажного препарата вагиналь-ного секрета на

Т.  vaginalis.  Наличие   ключевых   клеток   в   нативном   препарате   у   ребенка   с   вагинальными
выделениями предполагает бактериальный вагиноз.

4. Серологические тесты на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Б.   Обследование   спустя

 

   12

     недель   после   изнасилования  

 

 Включает   клинический   осмотр   и

серологические тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатит В.
• РМП, РИФ на сифилис (по усмотрению врача);
• определение антител к ВИЧ;
• определение антител к вирусу гепатита В.

Превентивное лечение
Превентивное   лечение   в   отношении   изнасилованных   детей   не   показано   Обычно   проводят

клинико-серологическое   наблюдение.   Однако   нередко   родителей   беспокоит   возможность
заражения   их   детей   ЗППП,   даже   если   риск   по   оценкам   врачей   минимален.   В   таких   случаях
вопрос о проведении превентивного лечения решается индивидуально.

3. Статистическая регистрация
При выявлении ЗППП у жертв сексуального насилия проводится регистрация заболевания в

общепринятом порядке.
Изнасилование  -  уголовно   наказуемое   деяние,   и   заражение   ЗППП   рассматривается   как
отягчающее   обстоятельство,   поэтому   врач   должен   быть   особенно   внимательным   при
установлении диагноза.

4. Правовые аспекты обследования жертв сексуального насилия врачом-венерологом
Уголовным   Кодексом   Российской   Федерации   предусматривается   ответственность   за

преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности, среди которых,
в   частности,   выделяются   изнасилование   (ст.  131  УК   РФ)   и   насильственные   действия
сексуального   характера   (ст.  132  УК   РФ).   Заражение   потерпевшего   лица   венерическим
заболеванием   при   совершении'   этих   преступлений   является   одним   из   квалифицирующих
признаков части 2 ст. 131 и части 2 ст. 132, заражение ВИЧ-инфекцией - части 3 ст. 131 и
части 3 ст. 132 , и в случаях выявления подобных последствий действующее законодательство
предусматривает более серьезные санкции в отношении преступников.
Наличие   в   законе   указанных   положений   делает   очевидной   важность   обследования   жертв
сексуального   насилия   врачом-венерологом   и   необходимость   его   проведения   в   каждом   случае
расследования изнасилования, либо насильственных действий сексуального характера. Следует
подчеркнуть, что следователя при этом интересует выявление у потерпевшего лица не только
классических венерических заболеваний и ВИЧ-инфекции, но и других ЗППП, поскольку уста-
новление   факта   заражения   любым   ЗППП   может   рассматриваться   как   одно   из   доказательств
самого   факта   сексуального   контакта.   В   задачу   врача-венеролога   входит   диагностика   и
лечение   ЗППП.   Интерпретация   выявленных   при   обследовании   данных   (установление   полового
либо   неполового   заражения,   сроков   инфицирования,   возможности   заражения   от   конкретного
подозреваемого)   относится   к   компетенции   судебно-медицинской   экспертизы,   к   участию   в
которой могут привлекаться и специалисты в области венерологии.

Кроме   лиц,   обращающихся   к   венерологу   по   направлению   судмедэкспертизы,   большое   число

жертв   сексуального   насилия   не   обращаются   в   правоохранительные   органы,   но   хотят
обследоваться   на   наличие   у   них   ЗППП.   Обращение   в   правоохранительные   органы   является
личным делом потерпевшего, и врач не имеет права отказать им в лечебно-диагностической
помощи. Тактика обследования таких лиц венерологом ничем не отличается от обследования в
случае направления судмедэкспертом.

Методы диагностики сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза
Из-за   высокого   уровня   заболеваемости,   наличия   сочетанных   инфекций

урогенитального тракта и др. обстоятельств лабораторная диагностика ИППП
занимает доминирующее положение в комплексе врачебных мероприятий. 

Принципы   лабораторной   диагностики   ИППП   условно   делятся   на

микроскопические,   бактериологические   (включая   культуру   клеток),
серологические, а также молекулярно-биологические и мало чем отличаются от
других заболеваний. 

В последние 10-15 лет в этой области наметился значительный прогресс,

приведший к созданию новых подходов и методологии постановки диагноза. 

Наиболее распространенными и вызывающие угрозу для здоровья нации,

экономические   и   социальные   проблемы   являются   сифилис,   трихомониаз,
гонорея   и   хламидиоз,   уровень   заболеваемости   которыми   в   России   достигает
эпидемического. 

СИФИЛИС. 
Основой лабораторной диагностики, которая зачастую является наиболее

достоверной, в России служит комплекс серореакций (КСР), заключающийся в
реакции   микропреципитации   (РМП)   с   кардиолипиновым   антигеном   и   ее
модификации   реакции  связывания   комплемента   (РСК)   с  кардиолипиновым  и
трепонемным антигенами, а также реакции иммунофлкюресценции (РИФ) и ее
модификации   (РИФабс   и   РИФ200),   и   реакция   иммобилизации   бледных
трепонем (РИТ). Эти методы регламентированы Приказом МЗ СССР № 1161, а
также рядом инструкций и рекомендаций. 

В настоящее время разработаны показания к применению нового КСР:

иммуноферментного анализа (ИФА) или реакции пассивной гемагглютинации
(РПГА)   в   комплексе   с   РМП   и   отдельно   в   качестве   отборочных   и
подтверждающих методов диагностики сифилиса. Разрабатываются методики,
позволяющие провести раннюю диагно- стику сифилиса, а также врожденного
заболевания,   рецидивов   инфекционного   процесса,   оценки   эффективности
терапии, что связано с выявлением IgM, а также детекции антигена (Т.pallidum)
при нейросифилисе и серорезистентности. 

Новый серологический комплекс более чувствителен и специфичен, легко

воспроизводим, "быстр" в исполнении, менее субъективен в учете результатов и
позволяет   автоматизировать   процесс   постановки   диагноза   и   получить   более
достоверные результаты. 

ТРИХОМОНИАЗ 
В   силу   широкого   распространения   этого   заболевания   ,   возможности

малосимптомного течения, тяжести осложнений и др. адекватная лабораторная
диагностика   весьма   важна.   Основные   методы   исследований   трихомониаза:
микроскопия   нативных   и   окрашенных   по   Граму   или   другими   красителями
препаратов,   кульТуральная   (бактериологическая)   диагностика   на   жидких

питательных средах. Серологические исследования (РИФ), используемые в 90-х
годах,   применяются   крайне   редко.   Разрабатываются   методы   диагностики,
связанные с детекцией — ДНК-диагностика (ПЦР-анализ). 

Хламидиоз.  Хламидиоз   -   одно   из   наиболее   распространенных   в   мире

инфекционных   заболеваний,   в   России   диагностируется,   главным   образом,   с
помощью методов иммунофлюоресценции (ПИФ и НПИФ), регламентируемых
Приказом МЗ РФ № 286. ПЦР-анализ на шел широкое применение за рубежом и
в   России   и   является   весьма   чувствительным   и   специфичным.   Однако,
существующие   в   России   тест-системы   не   всегда   дают   однозначный   ответ   о
наличии   (отсутствии)   патогенного   агента—   С.  trachomatis.  Метод   культуры
клеток   является   высокоэффективным,   особенно   в   первые   недели   после
окончания   терапии.   Его   можно   использовать   и   как   критерий   излеченности.
Дискутируется   вопрос   и   получены   предварительные   результаты   по
эффективности использования тест-систем для определения антихламидийных
IgM на ранних сроках инфицированности. Заслуживает внимания дальнейшее
исследование персистенции и латентного течения инфекционного процесса, что,
возможно,   отчасти   объяснит   неудачи   терапии   хламидийной   инфекции
урогенитального тракта. 

ГОНОРЕЯ

Лабораторная   диагностика   гонореи   в   последние   годы   мало   изменилась:
микроскопия   мазков,   окрашенных   по   Граму,   и   бактериологическое
исследование   отделяемого   пациентов.   Существующие   приказы   МЗ
регламентируют   использование   культуральной   диагностики   у   детей,
беременных, а также при хроническом течении патологического  процесса. В
России и за рубежом имеются лиофильно высушенные питательные среды и
разработана методология диагностических исследований. 

ДНК-диагностика   гонореи   осуществляется  редко   и   не   является

регламентированным методом обследования. 

Таким   образом,   существует   ряд   лабораторных   подходов   к   диагностике

ИППП. Целесообразным, но не всегда возможным является комплексная оценка
результатов   ис-   следования.   Разработка,   унификация   и   сертификация   тест-
систем, диагностикумов и создание на этой базе регламентированных методов
исследования  и алгоритма обследования  пациентов с  подозрением  на ИППП
позволит   оптимизировать   терапевтические   мероприятия,   избежать   рецидивов
заболевания. 

Разрабатываются   и   внедряются   в   практику   неинвазивные   методы

лабораторной диагностики ИППП, основанные на иммунохроматографических,
ферментспецифических и др. подходах: исследование по моче, слюне и др. 

Более подробно о методах диагностики ИППП и научных исследованиях

в этой области можно ознакомиться в соответствующих публикациях, а также в
диссертациях, 

Классификация   методов   лабораторной   диагностики

патогенных возбудителей ИППП 

1. Микроскопические: 
а) светооптическая, в том числе темнопольная микроскопия; 
б) флуоресцентная микроскопия; 
в)   электронная   микроскопия:   трансмиссионная   (в   том   числе,

ультрацитохимия), сканирующая - используется главным образом для научных
исследований. 

2. Серологические: 
а)   комплекс   серологических   реакций

 (КСР):   реакция

микропреципитации (РМП) 

и реакция связывания комплемента (РСК); 
б) реакция иммунофлуоресценции (РИФ) и ее модификации; 
в) реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) и ее модификации; 
г) реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и ее модификации; 
д) иммуноферментный анализ (ИФА) и его модификации. 
3. Культуральные, в т.ч. культура клеток. 
4.   Молекулярно-биологические:   ДНК-гибридизация,   ЦПР-анализ,  ЛЦР-

анализ. 

5.Иммунохроматографические

 

и

 

ферментоспецифические

(скрининговые). 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  110  111  112  113   ..