Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 110

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  108  109  110  111   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 110

 

 

бессимптомного течения гонореи обследованию и лечению подлежат половые партнеры, имевшие
половой контакт в течение 60 дней до установления диагноза гонореи.

Обследованию подлежат дети, если у их матерей или у лиц, осуществляющих уход за ними,

обнаруживается гонорея.                                    

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ

Урогенитальный   трихомониаз  -  широко   распространенное   инфекционное   воспалительное

заболевание, передаваемое половым путем, вызывается простейшим Trichomonas vaginalis.

Основными очагами поражения при урогенитальном трихомониазе являются мочеиспускательный

канал  у  мужчин,  влагалище  и  уретра  у  женщин.  В  связи  с  многоочаговостью  трихомонадной
инфекции при постановке диагноза следует указывать локализацию поражения.

У   женщин   в   воспалительный   процесс   могут   вовлекаться   большие   вестибулярные   и

парауретральные   железы,   шейка   матки.   Трихомонады   обнаруживаются   в   полости   матки,   в
сактосальпинксах, кистах яичников. Имеются сообщения о связи урогенитального трихомониаза
с осложнениями беременности (преждевременные роды, ранний разрыв плодного пузыря и др.).
Клиническая картина неосложненного урогенитального трихомониаза у женщин характеризуется
наличием   воспалительного   процесса   во   влагалище   и   влагалищной   части   шейки   матки.   В
дальнейшем может присоединиться вестибулит, парауретрит, эндоцервицит, эндометрит и др.,
что рассматривается, как осложненное течение заболевания.

У   мужчин   трихомонады   могут   вызывать   поражение   предстательной   железы,   семенных

пузырьков, придатков яичек, куперовых желез.

Может   развиваться   восходящая   инфекция   мочевыводящих   путей   и   почек   (цистит,   пиелит,

пиелонефрит). Осложнения при трихомонадных уретритах у мужчин встречаются чаще, чем при
гонорее.   Клиническая   картина   трихомонадных   простатитов,   везикулитов,   эпидидимитов
отличается от таковой гонорейной этиологии, протекающей, как правило, более бурно. При
затяжном   течении   возможно   образование   одиночных   или   множественных   стриктур   уретры.   У
девочек ургенитальный трихомониаз протекает с поражением вульвы и влагалища.

Лабораторная диагностика

Диагноз   урогенитального   трихомониаза   устанавливается   при   обязательном   обнаружении   Т

vaginalis  путем   лабораторного   исследования.   Для   лабораторной   диагностики   трихомониаза
применяются   следующие   методы:   исследование   влажного   препарата;   исследование   препарата,
окрашенного 1%-ным раствором метиленового синего и по Граму (последняя окраска позволяет
одновременно идентифицировать Т. vaginalis и N. gonorrhoeae); культуральное исследование.

Из-за общности путей заражения урогенитальный трихомониаз нередко сочетается с другими

заболеваниями,   передаваемыми   половым   путем,   в   связи   с   чем   больных   следует   подвергать
соответствующему   обследованию.   В   случае   сопутствующих   урогенитальных   инфекций
(ассоциаций) их лечение проводится одновременно.

Лечение урогенитального трихомониаза

Современные   методы   лечения   больных   урогенитальным   трихомониазом   основаны   на

использовании протистоцидных средств общего действия. Местное лечение следует применять
только в качестве дополнительного.

Лечение   следует   проводить   при   обнаружении  Т.  vaginalis  независимо   от   наличия   или

отсутствия у обследуемых признаков воспалительного процесса.

• Тинидазол - 2,0 г однократно перорально

Альтернативная схема
• Метронидазол - 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней
• Орнидазол - 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5 дней

При   рецидивирующем   течении   трихомониаза   наряду   с   простистоцидным   препаратом

целесообразно применять
• Солкотриховак - 0,5 мл внутримышечно, 3 инъекции с интервалом в 2 недели, затем через 1
год 0,5 мл однократно

При наличии показаний рекомендуется назначать патогенетическую и местную терапию.

Местнодействующие препараты

Применяются одновременно с протистоцидными препаратами общего действия.

•  Метронидазол  -  вагинальные   шарики   (таблетки)   по  0,5  г   назначаются  1  раз   в   сутки
интравагинально в течение 6 дней
• Орнидазол - вагинальные таблетки по 0,5 г вводятся во влагалище однократно в течение 3-
6 дней

Лечение беременных

Лечение осуществляется метронидазолом (исключая первый триместр беременности) в дозе 2,0
г перорально однократно.

Лечение детей

Метронидазол   назначают   детям   в   возрасте   от  1  до  5  лет   перорально   по  1/3  таблетки,

содержащей 250 мг, 2-3 раза в сутки; 6-10 лет - по 0,125 г 2 раза в сутки; 11-15 лет - по
0,25 г 2 раза в сутки в течение 7 дней.

К установлению критериев излеченности мочеполового трихомониаза приступают через  7-10

дней   после   завершения   лечения   с   помощью   микроскопического   и   культурального   методов
исследования.

Больных урогенитальным трихомониазом следует информировать о необходимости обследования

и лечения половых партнеров, воздержания от половых сношений до излечения.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Chlamydia trachomatis относится к безусловно патогенным для человека микроорганизмам, а

урогенитальный хламидиоз - к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым
путем. Регистрация хламидиоза в России началась с  1994  г., и официальные статистические
данные свидетельствуют о ежегодном удвоении числа случаев впервые установленного диагноза
хламидийной инфекции.

Поражения мочеполовой сферы у человека вызывают так называемые урогенитальные серотипы

хламидий  (D-K).  Существуют  еще  три  L  серотипа  (I,  II  и  III),  являющиеся  возбудителями
венерической лимфогранулемы.

Урогенитальный   хламидиоз   не   имеет   специфических   клинических   проявлений   и

патогномоничных   симптомов,   обычно   протекает   торпидно,   мало-   или   бессимптомно.
Первоначальным   очагом   инфекции   чаще   всего   является   слизистая   уретры   у   мужчин   и   канала
шейки   матки   у   женщин.   Кроме   того,   С.  trachomatis  может   поражать   и   другие   слизистые,
покрытые цилиндрическим эпителием (прямая кишка, конъюнктива глаза и глотка). При болезни
Рейтера С. trachomatis могут обнаруживаться в синовиальной жидкости.

Из   заболеваний,   которые   хламидий   способны   вызывать   у   мужчин,   чаще   всего   встречается

уретрит и его осложнения: эпидидимит, простатит, реже - проктит. У женщин С. trachomatis
чаще   всего   является   причиной   развития   цервицита,   его   осложнениями   являются   сальпингит,
сальпингоофорит, а также перигепатит, периаппендицит, пельвиоперитонит.

Для женщин хламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабо выраженной

симптоматики   и   связанными   с   этим   поздней   диагностикой   и   несвоевременным   назначением
лечения. Считается, что у  2/3  женщин субъективных симптомов заболевания может вообще не
быть. С.  trachomatis  является одной из основных причин развития вторичного бесплодия у
женщин.   Показано,   что   выделяемый   хламидиями   при   хроническом   течении   заболевания   белок
теплового   шока,   сходный   по   своему   аминокислотному   составу   с   человеческим,   способен
вызывать аутоиммунные процессы в области органов малого таза и развитие бесплодия. Кроме
того, С.  trachomatis  может привести к появлению анти-спермальных антител, что является
еще одной причиной бесплодия.

Следует   иметь   в   виду,   что   у   новорожденных   от   матерей,   больных   урогенитальным

хламидиозом, может развиваться хламидийный конъюнктивит, уретрит, вульвовагинит, артрит и
поражения других органов.

Для   хламидийного   процесса,   в   отличие   от   гонорейного,   характерны   более   длительный

инкубационный период  (10-14  дней), наличие слизистых или слизи-сто-гнойных выделений из
уретры   и   цервикального   канала,   а   также   фолликулярные   образования   на   шейке   матки
(фолликулярный цервицит).

В   связи   с   отсутствием   в   настоящее   время   общепринятой   клинической   классификации

заболевания   представляется   целесообразным   пользоваться   на   практике   при   постановке
диагноза   следующей   терминологией:   свежий   (неосложненный   хламидиоз   нижних   отделов
мочеполового   тракта)   и   хронический   (длительно   текущий,   персистирующий,   рецидивирующий
хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта, включая органы малого таза). Далее следует
указывать топический диагноз, включая экстрагенитальную локализацию.

Лабораторная диагностика

Обследование   на   наличие   хламидий   даже   при   отсутствии   симптомов   заболевания

рекомендуется   проводить   лицам,   входящим   в   группы   риска,   сексуально   активным   девушкам-
подросткам,   особо   подверженным   заражению   хламидийной   инфекцией,   если   они   часто   меняют
половых   партнеров   и   не   пользуются   барьерными   контрацептивами.   Целесообразно   также
ежегодно проводить обследование женщин детородного возраста, особенно тех, кто использует
гормональные   контрацептивные   средства,   меняет   половых   партнеров,   в   анамнезе   которых
имеются указания на внематочную беременность и воспалительные заболевания органов малого
таза.

Существуют   следующие   основные   методы   обнаружения   хламидий:   иммунофлуоресцентный,

иммуноферментный, серологический, методы выделения возбудителя в культуре клеток и методы
ДНК-диагностики   (полимеразная   и   лигазная   цепная   реакция,   ДНК-зонды).   Каждый   из   этих
методов   имеет   свои   преимущества   и   недостатки.   Раннее   обнаружение   хламидий   является
настолько важной предпосылкой предупреждения возможных осложнений, что нередко приходится
использовать комбинацию нескольких методов обследования. При обнаружении хпамидий хотя бы
одним  из  современных  методов  рекомендуется  проведение  соответствующей  антибактериальной
терапии Риск от использования антибиотиков при ложноположительных результатах значительно
меньше, чем от длительного существования хламидийной инфекции в организме человека без
своевременной терапии.

Для   выявления   хламидий   наиболее   информативным   является   культуральный   метод

исследования,  который  в  силу  высокой  стоимости  и  трудоемкости  не  имеет  в  нашей  стране
широкого   распространения.   В   настоящее   время   для   экспресс-диагностики   хламидиоза
предпочтительно   использовать   метод   прямой   иммунофлуоресценции   с   моноклональными
антителами. При этом следует учитывать, что исследованию подлежат не свободные выделения,
а соскоб эпителиальных клеток. Недостаток метода - субъективность его оценки.

Для   массовых   скрининговых   обследований   предпочтительно   использовать   иммуноферментный

метод.   Современные   серологические   методики,   способные   обнаруживать   не   только  IgG,   но
также  IgA  и  IgM,   особенно   важны   для   выявления   инфекции   в   труднодоступных   для   взятия
соскобного   материала   местах,   осложненном   течении   урогенитального   хламидиоза   и   болезни
Рейтера.   Культуральный   метод   очень   важен   при   подозрении   на   наличие   персистирующей
инфекции, поскольку способствует выявлению цитоплазматических включений, характерных для
такого   течения   хламидийной   инфекции.   Наиболее   современными   являются   методы   ДНК-
диагностики, но эти методы требуют исключительно высокого качества реагентов и четкости
соблюдения всей технологической цепочки от забора материала до интерпретации результатов,
что   до   настоящего   времени   не   позволяет   использовать   их   в   широкой   практической
деятельности.

Установление излеченности урогенитального хламидиоза следует проводить с учетом метода

диагностики. Культуральное исследование проводится не ранее чем через  2-3  недели после
лечения   в   связи   с   возможностью   получения   ложноотрицатепьных   результатов.   Прямой
иммунофлуоресцентный тест или ПЦР, выполненные ранее 3-4 недель после лечения, могут дать
ложноположительные результаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микроорганиз-
мов или их остатков.

Обнаружение   хламидий   после   указанных   сроков   контроля   требует   назначения   повторного

курса противохламидийной терапии препаратами других групп. Лабораторное обследование до и
после лечения целесообразно проводить в одной и той же лаборатории, используя одни и те
же диагностические тесты.

Критериями   излеченности   урогенитального   хламидиоза   являются   отрицательные   результаты

лабораторного  исследования,  отсутствие  клинических  симптомов  заболевания.  Следует  также
принимать во внимание данные обследования половых партнеров.

Больных урогенитальным хламидиозом следует информировать о том, что их половые партнеры

подлежат   обследованию,   а   при   необходимости   и   лечению.   Следует   рекомендовать   больному
воздерживаться от половых контактов без предохранения барьерным методом до тех пор, пока
он и его половые партнеры не будут излечены.

Рекомендуемые схемы лечения

• Доксициклин - при свежем неосложненном хламидиозе препарат назначают перорально по 100
мг после еды 2 раза в сутки в течение 7-10 дней; при остальных формах и осложнениях - в
течение 14 дней; первая доза препарата -200 мг
• Азитромицин - при свежем хламидиозе препарат назначают однократно перорально 1,0 г за 1
час   до   еды   или   через  2  часа   после   еды;   при   остальных   формах  -  в   первый   день  1  г,   в
последующие - по 250-500 мг один раз в сутки, общая курсовая доза - 3,0 г
• Эритромицин - 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Рекомендуется для
лечения беременных

Альтернативные схемы лечения
• Кларитромицин - 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Ломефлоксацин - 600 мг после еды перорально 1 раз в сутки в течение 7-10 дней
• Офлоксацин - 300-400 мг после еды перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Пефлоксацин - 400 мг во время еды перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
• Рокситромицин -150 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней
•  Спирамицин  -  3 000 000  ЕД перорально  3  раза в сутки в течение  10  дней. Допускается
лечение беременных
• Тетрациклин (окситетрациклин) - при неосложненной форме заболевания - 500 мг после еды
перорально 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.
При осложненных формах урогенитального хламидиоза продолжительность лечения составляет не
менее  14  дней.   Назначение   доксициклина   и   фторхино-лонов   противопоказано   беременным   и

кормящим женщинам, а также детям до 14 лет.

Лечение детей

 Эритромицин  - 50  мг/кг массы тела, разделенные на 4  приема перорально в течение  10-14
дней (для детей с массой тела менее 45 кг)
Для детей с массой тела 45 кг и более но не достигших 8 лет, Эритромицин применяется по
схемам лечения взрослых. У детей  8  лет и старше используются схемы лечения для взрослых
азитромицином или доксициклином.

Лечение неосложненного хламидиоза у беременных

• Эритромицин - 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7-10 дней
•  Амоксициллин  -  500  мг   перорально  3  раза   в   сутки   в   течение  7-10  дней   При   наличии
персистирующей   инфекции   лечение   рекомендуется   сочетать   с   иммунотерапией   под   контролем
показателей иммунного статуса пациента.

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

Широкое   распространение   урогенитальных   микоплазм  (Mycoplasma  hominis,  Mycoplasma

genitalium,  Ureaplasma  urealyticum)  и   их   частое   выявление   у   практически   здоровых   лиц
затрудняет   решение   вопроса   о   роли   этих   микроорганизмов   в   этиологии   и   патогенезе
заболеваний   урогенитального   тракта.   Позиции   исследователей   по   данной   проблеме
противоречивы.   Ряд   авторов   относит   микоплазмы   к   абсолютным   патогенам,   ответственным   за
развитие  определенных  нозологических  форм  (уретрит,  простатит,  послеродовый  эндометрит,
пиелонефрит, патология беременности и плода, артрит, сепсис и др.). Другие исследователи
считают,   что   микоплазмы   являются   комменсалами   урогенитального   тракта,   способными   при
определенных   условиях   вызывать   инфекционно-воспалительные   процессы   мочеполовых   органов
чаще в ассоциации в другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.

В настоящее время показана роль микоплазм в развитии ряда воспалительных заболеваний

урогенитального   тракта   полимикробной   этиологии:   негонококкового   уретрита,
неспецифического вагинита, послеродового эндометрита, простатита, вторичного бесплодия и
др. Вопрос о значении микоплазм как моновозбудителя подобных патологических процессов на
сегодняшний день окончательно не решен.

Факторами,   усиливающими   потенциальную   патогенность   микоплазм,   являются:   нарушение

иммунологической реактивности организма, беременность, аборт, оперативные вмешательства и
т. п.

Клиническая картина воспалительного процесса, при котором обнаруживаются микоплазмы, не

имеет   патогномоничных   симптомов.   В   литературе   описаны   клинические   симптомы   уретрита,
простатита, послеродового эндометрита, спонтанного аборта, преждевременных родов, артрита
у взрослых, сепсиса и менингита у новорожденных, при которых выделялись  М.  hominis,  M.
genitalium 
или U. urealyticum в монокультурах.

Внутриутробное   инфицирование   плода   может   произойти   во   время   беременности   и   при

прохождении через родовые пути.

Лабораторная диагностика

Для обнаружения микоплазм используются следующие методы:

-  культуральное   исследование   с   выделением   микоплазм   в   клиническом   материале
(предпочтительно с количественной оценкой);
- метод иммунофлуоресценции;
- иммуноферментный анализ;
- метод полимеразной цепной реакции.

Рекомендуемые схемы лечения

Критериями назначения этиологической терапии при выявлении микоплазм являются:

-  клинические   проявления   инфекционно-воспалительных   процессов   в   мочеполовых   и   других
органах;
-  результат   комплексного   микробиологического   обследования,   включающего   исследование   на
наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (предпочтительно с количественным
определением);
- степень риска предстоящих оперативных или инвазивных манипуляций (роды, аборт, введение
внутриматочных контрацептивов и т. п.);
- бесплодие, когда кроме микоплазменной инфекции других причин бесплодия не установлено;
- у беременных - акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности.

Этиотропная   терапия   микоплазменной   инфекции   осуществляется   с   помощью   назначения

препаратов, эффективных в отношении микоплазм.
Азитромицин - 0,25 г перорально 1 раз в сутки 6 дней
Доксициклин - 0,1 г перорально 2 раза в сутки 7-10 дней
Мидекамицин - 0,4 г перорально 3 раза в сутки 7-10 дней

Миноциклин - 0,1 г перорально 2 раза в сутки 7-10 дней
Пефлоксацин - 0,6 г перорально 1 раз в сутки 7-10 дней
Эритромицин - 0,5 г перорально 4 раза в сутки 7-10 дней

Терапия беременных (после 12 недель беременности) осуществляется эритромицином.
При назначении лечения больным микоплазмозом половые партнеры подлежат обследованию, а

при обнаружении инфекции - лечению.

Контрольное   обследование   осуществляется   спустя  2-3  недели   после   завершения   курса

противомикробной терапии.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный   вагиноз  -  термин,   который   применяется   при   заболеваниях,   ранее

называвшихся "коринебактериальный вагинит", "гарднереллез", "анаэробный вагиноз".

Широкое   распространение   бактериального   вагиноза,   выявляемого   у  20-30%  женщин

репродуктивного   возраста,   развитие   осложнений,   которые   связывают   с   этим   заболеванием  -
невынашивание   беременности,   амниотическая   инфекция,   послеродовый   и   послеабортный
эндометрит,   сальпингит,   сальпингоофорит,   раневая   инфекция   и   др.  -  обусловливают
актуальность данной патологии.

При   бактериальном   вагинозе   происходит   изменение   микробиоценоза   влагалища:   резкое

снижение   или   отсутствие   лактобактерий,   преобладание   бактероидов,   пептострептококков,
гарднерелл, микоплазм, мобилункус и других анаэробов.

Развитию   бактериального   вагиноза   могут   способствовать   эндогенные   (изменение

гормонального   статуса,   снижение   иммунологической   реактивности,   нарушение   микробиоценоза
кишечника) и экзогенные факторы (предшествующая антибактериальная терапия, перенесенные и
сопутствующие   воспалительные   заболевания   мочеполового   тракта,   применение   гормональных
средств, иммунодепрессантов).

Факторами риска для развития бактериального вагиноза являются:

- частая смена половых партнеров;
- использование внутриматочных контрацептивов;
- воспалительные заболевания мочеполовой сферы;
- прием антибактериальных препаратов и иммунодепрессантов. 

Несмотря   на   то,   что   бактериальный   вагиноз   чаще   встречается   у   женщин,   имеющих

многочисленных половых партнеров, и редко диагностируется у жен-цин, не живущих половой
жизнью, это заболевание не является истинным ЗППП.

Основными   клиническими   проявлениями   бактериального   вагиноза   являют-:я   гомогенные

сливкообразные   выделения   серо-белого   цвета,   адгезированные   на   слизистой   оболочке
влагалища,   имеющие   неприятный   запах.   Воспалительная   реакция   слизистой   влагалища   не
характерна для бактериального вагиноза, но не исключает этот диагноз, так как выявляется
у трети больных. Возможны субъективные ощущения в виде зуда и жжения.

Лабораторная диагностика

Диагноз   бактериального   вагиноза   считается   обоснованным   при   наличии   хотя   бы  3  из  4

признаков:
-  наличие   гомогенных   сливкообразных   выделений,   адгезированных   на   слизи-гой   оболочке
влагалища и имеющих неприятный запах;
-  выявление   ключевых   клеток   в   мазках,   окрашенных   по   Граму   (слущенные   клетки   плоского
эпителия, покрытые грамвариабельными микроорганизмами);
- положительный амино-тест (появление рыбного запаха при смешивании в равных количествах
отделяемого влагалища и 10%-ного раствора КОН);
- рН влагалищного отделяемого > 4,5.

Обнаружение только гарднерелл или ключевых клеток не является основанием для назначения

лечения. Выделение чистой культуры Gardnerella vaginalis целесообразно.

Рекомендуемые схемы лечения

•  Клиндамицина   фосфат  -  2%-ный   вагинальный   крем   вводится   с   помощью   стандартного
аппликатора в разовой дозе 5 г интравагинально 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней
• Метронидазол-гель - 0,75%-ный - вводится с помощью стандартного аппликатора в дозе 5 г
интравагинально 1 раз в сутки в течение 7 дней
• Метронидазол - вагинальные таблетки 500 мг, по 1 шт. на ночь в течение 10 дней
• Метронидазол - 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней
• Клиндамицина гидрохлорид - 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней
• Орнидазол - 0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней

Лечение беременных

При   лечении   беременных   предпочтительнее

интраватнальное введение препаратов метронидазола. Со
второго   триместра   беременности   при   недостаточной
эффективности   местной   терапии   в   качестве   системного
метода лечения рекомендуется:

• Клиндамицина гидрохлорид - 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней
• Метронидазол - 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней
•  Орнидазол  - 0,5  г перорально  2  раза в сутки в течение  5  дней. Применяется по строгим
показаниям.

В   первом   триместре   беременности   пероральное   применение   указанных   препаратов

противопоказано.

При   лечении   бактериального   вагиноза   следует   проводить   терапевтические   мероприятия,

направленные   на   устранение   факторов,   способствующих   развитию   и   рецидивированию
заболевания.   При   наличии   показаний   целесообразно   использование   эубиотиков,   биогенных
стимуляторов,   витаминов   и   других   средств,   способствующих   нормализации   микробиоценоза
влагалища и кишечника.

Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по исчезновению субъективных

проявлений,   динамике   клинических   симптомов   заболевания,   нормализации   лабораторных
показателей. Первое контрольное клинико-лабораторное обследование следует проводить через
неделю после завершения терапии, повторное - через 4-6 недель.

Во   время   лечения   и   контрольного   наблюдения

следует рекомендовать использование барьерных методов
контрацепции. Назначение половым партнерам женщин с
бактериальным   вагинозом   лечения   для   профилактики
рецидивов малоэффективно.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ

Урогенитальный   кандиоз   является   актуальной   междисциплинарной   проблемой.   Кандидоз  -

заболевание   слизистых   оболочек,   кожи   и   внутренних   органов,   вызванное   дрожжеподобными
грибами   рода  Candida.  Поражение   мочеполового   тракта   является   одним   из   наиболее   часто
встречающихся   проявлений   кандидоза.   Вопрос   о   значении   полового   пути   передачи
урогенитального кандидоза на сегодняшний день окончательно не решен.

Урогенитальный кандидоз вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, в 90% случаев

-  Candida  albicans.  Развитию   урогенитального   кандидо-за   способствуют   эндогенные
(эндокринопатии, снижение иммунологической реактивности организма, авитаминозы - С, В

2

, В

6

-  и   др.)   и   экзогенные   факторы   (антибиотикотерапия,   применение   гормональных   лечебных   и
контрацептивных препаратов, иммунодепрессантов, цитостатиков, лучевой терапии).

В   настоящее   время   не   существует   общепринятой

клинической классификации урогенитального кандидоза.
Представляется   целесообразным   пользоваться   единой
терминологией   и   различать   кандидоносительство,
неосложненный   и   рецидивирующий   урогенитальный
кандидоз; далее указывать топический диагноз.

Характерным   проявлением   урогенитального   кандидоза   у   женщин   на   слизистых   является

образование резко ограниченных серо-белых налетов небольших размеров, как бы вкрапленных
в слизистую оболочку вульвы и влагалища. Выделения могут быть серозными, хлопьевидными,
творожистыми или густыми сливкообразными. У мужчин урогенитальный кандидоз проявляется в
виде   уретрита,   баланита   или   баланопостита,   характеризующегося   эритематозными   очагами   с
беловато-серым   налетом.   Отмечаются   субъективные   ощущения   в   виде   зуда,   жжения,

болезненности в области расчесов и при мочеиспускании.

Лабораторная диагностика

Принимая во внимание возможность кандидоносительства, диагноз урогенитального кандидоза

устанавливается   при   наличии   клинических   проявлений   заболевания   и   микроскопического
выявления   грибов   рода  Candida  с  преобладанием   вегетирующих   форм   (почкование,
псевдомицелий).   Наиболее   достоверным   методом   лабораторного   исследования   является
культуральный с количественным учетом колоний грибов. Обнаружение грибов при отсутствии
симптомов   не   является   показанием   к   назначению   лечения,   так   как   они   периодически   могут
выявляться и у здоровых людей. Почти у  75%  женщин в течение жизни наблюдается хотя бы
один эпизод урогенитального кандидоза.

Лечение острого урогенитального кандидоза

Для лечения острых форм заболевания обычно применяется местное лечение.

Препараты группы имидазола 
Изоконазол:
  гино-травоген  0,6  г  (вагинальные  шарики).  Шарик  вводится  в  задний  свод  влагалища,  в
положении лежа на спине, на ночь однократно
• травоген  0,01 г (крем). Наносится на пораженные участки 1  раз в сутки до исчезновения
симптомов

Кпотримазол:
 клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 и 0,2 г) по 1 таблетке в течение 7-10 дней
• клотримазол (1%-ный крем, 1%-ная мазь, 1%-ный раствор) наносится на пораженные участки
2-3 раза в день в течение 7-10 дней
• клотримазол (2%-ный вагинальный крем) применяется один раз в день в течение 7-10 дней

Миконазол:
  гино-дактарин  0,1  г   (вагинальные   свечи).   Таблетки   или   свечи   вводят   в   задний   свод
влагалища на ночь однократно в течение 7-10 дней

Эконазол:
  гино-певарил-150  (вагинальные свечи  0,15  г). Свечи вводят во влагалище однократно на
ночь в течение 3 дней

Крем, мазь и раствор наносят тонким слоем на пораженные участки кожи и слизистых  2-3

раза   в   сутки   и   осторожно   втирают.   Курс   лечения   в   среднем   составляет  7-10  дней.
Вагинальный крем вводится в задний свод влагалища по 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение
7-10  дней.   Вагинальные   таблетки   вводят  1-2  раза   в   сутки   в   течение  5-10  дней
(целесообразно их применение сочетать с обработкой кремом, мазью, раствором).

Противогрибковые антибиотики 
Натамицин:
  пимафуцин:  вагинальные таблетки  0,025  г, вагинальные свечи  0,1  г, раствор во флаконах
20,0  мл  (1  мл раствора  - 0,025  г натамицина), крем в тубах  30  г  (1  г крема  - 0,02  г
натамицина). Крем и раствор наносят на пораженную поверхность 1-4 раза в сутки в течение
7-10 дней. Вагинальные таблетки применяются ежедневно на ночь или по 1 таблетке 2 раза в
сутки в течение 10 дней; овули - по 1 шт. ежедневно в течение 3-6 дней

Нистатин:
 мазь 100 000 ЕД. Наносится на пораженную поверхность 2 раза в сутки. Курс лечения от 1
до 2-4 недель
• свечи вагинальные, ректальные, уретральные. Применяются 2 раза в сутки в течение 7 дней
Леворин:
 мазь 500 000 ЕД. Применяется 2 раза в сутки в течение 1-4 недель 
Амфотерицин:
 мазь. Применяется 2-3 раза в сутки в течение 1-2 недель

Лечение хронического (рецидивирующего) урогенитального кандидоза

Наряду с местным лечением применяется один из препаратов общего действия.

Препараты группы имидазола 
Итраконазол:
 орунгал (капсулы 0,1 г), применяют по 0,2 г перорально дважды в день (одни сутки) или
0,2 г в сутки в течение 3 дней

Кетоконазол:
  низорал, ороназол  (таблетки  0,2  г). По  1  таблетке  2  раза в сутки перорально во время
еды в течение 5 дней 
Флуконазол:
• дифлюкан (капсулы 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г). Применяется однократно перорально в дозе 150
мг

Противогрибковые антибиотики 
Натамицин:
 пимафуцин 0,1 г (таблетки, растворяющиеся в кишечнике). По 1 таблетке перорально 4 раза
в   сутки   в   течение  7-12  дней.   Таблетки   следует   сочетать   с   применением   местных
лекарственных форм пимафуцина
Нистатин:
 таблетки 250 000 ЕД, 500 000 ЕД. Применяют перорально по 500 000-1 000 000 ЕД 4-8 раз в
сутки в течение 14 дней 
Леворин:
 таблетки 500 000 ЕД. Применяют перорально по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки в течение 14
дней 
Амфоглюкамин:
 таблетки 100 000 ЕД. Применяют перорально по 200 000 ЕД 2 раза в сутки через 30-40 мин
после еды в течение 10-14 дней
Одновременно с этиотропной терапией урогенитального кандидоза проводят лечение фонового
заболевания   и   по   показаниям   присоединяют   препараты,   стимулирующие   резистентность
организма.

Лечение беременных

Для   лечения   беременных   предпочтительно   использовать   местную   терапию.   Рекомендуемые

препараты:   изоконазол,   клотримазол,   миконазол,   натамицин.   Препараты   рекомендуется
назначать на срок не более 7 дней.

Лечение детей

Натамицин:
 пимафуцин (раствор для местного применения во флаконах 20,0 мл; 1 мл содержит 0,025 мг
натамицина).   При   вагинитах   у   детей   наносят  0,5-1,0  мл   препарата  1  раз   в   сутки   до
исчезновения симптомов. Пероральные формы применяются по 1/2 таблетки 2-4 раза в сутки
Кетоконазол:
 низорал, ороназол (таблетки 0,2 г). Принимают перорально во время еды
2  раза в сутки из расчета  4-8  мг/кг массы тела (при массе тела свыше  30  кг назначают в
тех же дозах, что и взрослым). 
Флуконазол:
 дифлюкан - назначают детям старше 1 года из расчета 1 -2 мг/кг массы тела в сутки
Нистатин (см. руководство по применению) 
Леворин (см. руководство по применению)

Критериями   излеченности   урогенитального   кандидоза   являются   исчезновение   клинических

проявлений заболевания, отрицательные результаты микробиологического исследования. Сроки
наблюдения   устанавливаются   индивидуально   в   зависимости   от   длительности,   характера
клинических   проявлений,   распространенности   урогенитального   кандидоза.   Следует   принимать
во  внимание  возможность  хронического  рецидивирующего  характера  заболевания,  реинфекции,
кандидоносительства, а также сохранения факторов, способствующих развитию заболевания.

Больных урогенитальным кандидозом следует информировать о том, что их половым партнерам

рекомендуется   обследование,   а   при   необходимости  -  лечение.   Больным   рекомендуется
воздерживаться   от   половых   контактов   до   излечения   или   применять   барьерные   методы
предохранения.

ГЕНИТАЛЬНЫИ ГЕРПЕС

Герпес   является   одной   из   самых   распространенных   вирусных   инфекций   человека   и

представляет   собой   серьезную   медико-социальную   проблему.   Свыше  90%  людей   земного   шара
инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и до 20% из них имеют те или иные клинические
проявления инфекции. Обладая нейродермотропизмом, ВПГ поражает кожу и слизистые оболочки
(чаще всего на лице и в области половых органов), центральную нервную систему (менингиты,
энцефалиты), глаза (конъюнктивиты, кератиты). ВПГ обусловливает патологию беременности и
родов,   нередко   приводя   к   "спонтанным"   абортам   и   гибели   плода,   или   вызывает
генерализованную инфекцию у новорожденных; отмечается связь генитального герпеса с раком
шейки матки и раком предстательной железы.

Генитальный   герпес   вызывают   два   серотипа   вируса   простого   герпеса:   ВПГ-1   и   ВПГ-2;

наиболее часто ВПГ-2. Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  108  109  110  111   ..