Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 106

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  104  105  106  107   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 106

 

 

наносится тонким слоем на поверхность слизистых оболочек и
кожи 2-3 раза в день.

При обнаружении  трихомонад  назначают  метронидазол

(внутрь по 0,25 г 3 раза в день в течение 3 дней), а при наличии
герпес-вирусной инфекции - ацикловир (вагинально каждые 4 -
6 ч в течение 14 дней).

Изменения   в   иммунном   статусе   женщины   при

хронических

 

воспалительных

 

процессах

 

диктуют

необходимость   назначения   препаратов,   способствующих
повышению   резистентности   организма.   К   таким   препаратам
относятся

 

иммуномодуляторы,

 

иммуностимуляторы,

адаптогены, протеолитические ферменты.

Иммуномодуляторы. Интерфероны - интерферон альфа-

2в (по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее - 3
раза в неделю через день по 2 свечи в сутки в течение 3 - 12
мес).

Иммуностимулирующие   средства   -   левамизол   (обычно

назначают в дозе 150 мг/сут однократно или в 3 приема по 50 мг
3   дня   подряд   с   последующим   2   -недельным   интервалом);
тактивин (1 мл 2 раза в неделю, всего 10 процедур); эхинабецея,
дибазол (0,5 таблетки 2 раза в день в течение месяца).

Адаптогены.   При   отсутствии   противопоказаний

(гипертоническая   болезнь,   нарушения   деятельности   сердца)
применяют экстракт элеутерококка по 20 - 30 капель 2 - 3 раза в
день за 30 мин до еды; настойку женьшеня по 20 капель 2 - 3
раза в день; сироп солодкового корня по 40 - 50 капель 2 - 3 раза
в день; пантокрин по 30 - 40 капель или 1 - 2 таблетки 2 - 3 раза
в день за 30 мин до еды. 

Препараты   из   группы   биогенных   стимуляторов   также

улучшают   клеточный   метаболизм,   трофику   и   регенерацию
тканей.   Они   оказывают,   кроме   этого,   иммуномодулирующее
действие,   стимулируя   реакции   клеточного   иммунитета.   К
препаратам этой группы относятся: алоэ (1 мл подкожно, курс -
30 инъекций); гумизоль (1 мл внутримышечно первые 2 - 3 дня,
затем 1 раз в сутки по 2 мл в течение 20 - 30 дней); лидаза (5 мл
или 64 УЕ подкожно или внутримышечно через день, на курс -
10   -   20   инъекций;   при   необходимости   курс   лечения   можно
повторить через 1,5 - 2 мес). 

Одним   из   методов   лечения   ХСР   является   плазмоферез

[14].

 

Плазмоферез

 

оказывает

 

детоксикационное,

реокорригирующее   и   иммуннокорригирующее   влияние.   В
результате плазмофереза происходят улучшение гемодинамики,
улучшение   микроциркуляции   органов   и   тканей,   в   том   числе
матки и ее придатков. 

Для   улучшения   микроциркуляции   и   снабжения

кислородом   в   органах   и   тканях,   купирования   хронической
формы   ДВС-синдрома   в   комплекс   лечения   больных   с
хроническими   воспалительными   процессами   в   матке   и
придатках необходимо включать препараты антикоагулянтного
и   антиагрегантного   действий.   К   ним   относятся   аспирин,
никотиновая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин, гепарин.
Схемы применения следующие: гепарин - 5 000 ЕД через 8 - 12
ч подкожно в течение 3 - 6 дней в остром периоде; аспирин -

0,25 г/сут; дипиридамол - по 25 мг 3 раза в сутки; никотиновая
кислота - 0,15 г/сут; пентоксифиллин назначается внутрь в дозе
400 мг 2 раза в сутки.

Гормональная   терапия.   Длительное   бессимптомное

течение воспалительных процессов в эндометрии, как правило,
сопровождается снижением концентрации прогестерона в крови.
В связи с этим целесообразно в комплекс восстановительного
лечения   включать   гестагенные   препараты   (норколут,
оргаметрил,   примолют-нор   с   16-го   по   25-й   день   цикла),
проводить циклическую гормональную терапию: микрофоллин
с 5-го по 15-й день цикла, норколут с 16-го по 25-й день цикла
или использовать для этих целей эстроген-гестагенный препарат
циклопрогинова.

В   комплекс   лечения   хронических   воспалительных

процессов   матки   и   придатков   включают   циклическую
витаминотерапию:   фолиевая   кислота   5   мг/сут   в   I   фазу
менструального цикла, аскорбиновая кислота 100 мг/сут - во II
фазу; витамин Е 100 мг/сут в течение 3 мес.

При   маточных   кровотечениях   при   хронических

эндометритах в комплекс мероприятий, помимо гормонального
гемостаза,   включают   раствор   аминокапроновой   кислоты.
Раствор   вводят   в   полость   матки   ежедневно   по   3   -   5   мл   или
перорально по 50 мг в течение 5 - 7 дней.

Одним   из   ведущих   клинических   симптомов   является

хроническая тазовая боль, и одной из первоочередных задач при
лечении является ее устранение. 

Смотрите "Дисменорея" 
Для   лечения   ХРС   широко   используют   как   природные,

так   и   преформированные   физические   факторы   [12,   15].   К
первым   относятся   сероводородные,   радоновые,   йодобромные,
углекислые   воды,   пеллоиды   и   факторы   горного   климата.   Из
преформированных физиотерапевтических средств эффективны
ультразвук и магнитное поле, ВЧ и УВЧ, электро- и фонофорез,
низкоинтенсивное   лазерное   излучение,   низкочастотное
магнитное поле.

Устранению вегетоневротических расстройств, обменных

нарушений,   восстановлению   репродуктивной   и   сексуальной
функции способствует рефлексотерапия [16].

Некоторые авторы [17] предлагают  использовать  метод

криотерапии.   Это   определяется   тем,   что   криотерапия
способствует быстрому купированию воспалительного процесса
или уменьшению его выраженности, улучшению капиллярного
кровотока,   оказывает   спазмолитическое,   анальгетическое   и
антигипоксическое   действие.   Лечение   осуществляют   при
помощи   вагинальных   криопакетов   с   замороженной
водоохлаждающей   смесью,   имеющих   объем   80   -   100   мл   и
температуру от -15 до -130С. Воздействие длительностью 3 мин
проводят  дважды  с перерывом 1 - 3 мин, продолжительность
процедуры 8 - 10 мин, ежедневно, на курс 10 - 12 процедур.

Для   снятия   болевого   симптома   можно   использовать

массаж,   при   этом   проводится   сочетанный   массаж   области
живота и пояснично-крестцовой зоны.

Массаж

 

оказывает

 

обезболивающее

 

и

противовоспалительное   действие,   способствует   нормализации
крово-   и   лимфообращения   в   зоне   патологического   очага,
благоприятно   влияет   на   нарушенный   овариально-
менструальный   цикл   и   стимулирует   общие   защитно-
приспособительные механизмы целостного организма. Курс - 10
- 12 процедур ежедневно по 10 - 15 мин.

Некоторые   авторы   [18]   предлагают   использовать

низкочастотное   магнитное   поле.   Низкочастотное   магнитное
поле   способствует   восстановлению   эстроген-прогестероновых
соотношений   с   усилением   эстрогеновых   влияний
преимущественно   в   предовуляторный   период   и   повышением
прогестерона   во   II   фазу   менструального   цикла.   Величина
магнитной индукции составляет 1,5 - 3 мТл, время воздействия
15   мин,   процедуры   проводят   ежедневно,   начиная   с   I   фазы
менструального   цикла   (после   прекращения   менструальных
выделений).   Курс   в   среднем   составляет   10   -   15   процедур.
Аппарат - Индуктор -2Г.

Возможно   также   использование   низкоинтенсивного

лазерного   излучения   в   нескольких   вариантах:   наружном
облучении зоны проекции тазовых органов (ИК, 25 мВт, 8 - 10
процедур), внутриполостном облучении (ГНЛ, 1,5 - 2,0 мВт, 6 -
8 процедур по 20 мин каждая) и внутриполостное сосудистое
облучение (ГНЛ, 3 - 6 процедур по 20 мин).

Кроме   этого,   для   успешной   ликвидации   системных

изменений   организма   женщины,   вызванных   хроническим
воспалительным   процессом,   необходима   определенная
установка   личности,   направленная   на   активное   преодоление
болезни.

Как   правило,   лечение   хронических   воспалительных

процессов   проводят   в   амбулаторных   условиях,   однако   при
наличии   определенных   показаний   показана   госпитализация
больной. Такими показаниями являются;

- температура тела выше 380С;
- наличие воспалительного образования (конгломерата);
- одновременное наличие беременности;
- наличие внутриматочного контрацептива (в этом случае

лечение начинают с его удаления);

- неустановленный или сомнительный диагноз;
- непереносимость оральных препаратов;
-   отсутствие   улучшения   состояния   через   48   ч   после

начатого амбулаторного лечения.

Антимикробная   терапия   при   воспалительных

заболеваниях органов малого таза в острой стадии

Antimicrobial   therapy   for   acute   pelvic   inflammations   (из

Harrison's Principles of Internal Medicine, 14 ed., 1998).

В больничных условиях используются два режима:
1.   Доксициклин   (100   мг   внутривенно   каждые   12   ч)   +

цефокситин (2 г внутривенно каждые 6 ч) или цефотетан (2 г
внутривенно каждые 12 ч);

2. Клиндамицин (900 мг внутривенно каждые 8 ч или 450

мг   перорально   4   раза   в   сутки)   +   гентамицин   (1,5   мг/кг

внутривенно   кадые   8   ч   после   нагрузочной   дозы   в   2   мг/кг
внутривенно). Парентеральная терапия продолжается в течение
48   ч   после   того,   как   состояние   пациентки   улучшится.
Доксициклин   в   дозе   100   мг   два   раза   в   день   перорально
продолжают назначать до завершения 14-ти дневного курса. 

Для пациенток, находящихся на амбулаторном лечении,

используются следующие терапевтические режимы:

- цефтриаксон (разовая доза 250 мг внутримышечно) +

доксициклин   (100   мг   перорально   2   раза   в   день   в   течение   14
недель). 

Альтернативная   схема   для   амбулаторного   лечения:

фторхинолон (офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в сутки) +
метронидазол   (500   мг   перорально   2   раза   в   сутки)   или
клиндамицин (450 мг перорально 4 раза в сутки) в течение 14
дней

ТЕРАПИЯ   МЕНОРРАГИЙ   ВО   ВРЕМЯ

МЕНСТРУАЦИЙ

А. Мухин

Меноррагии являются широко распространенной

гинекологической   проблемой,   по   поводу   которой   в
Великобритании к врачам обращаются приблизительно
5%   женщин   в   возрасте   30   -   49   лет.   Чрезмерная
кровопотеря во время менструаций является основной
жалобой   в   15%   всех   обращений   к   гинекологам   и
служит причиной половины из 90 тыс. гистерэктомий,
ежегодно   осуществляемых   в   Англии.   В   большинстве
случаев   меноррагии   не   связаны   с   какими-либо
определенными заболеваниями органов малого таза, в
связи с чем они определяются как дисфункциональные
маточные кровотечения (ДМК).

Механизм   регуляции   объема   кровопотери   во

время   менструации   пока   недостаточно   ясен.   В
последнее десятилетие, однако, было установлено, что
при   ДМК   происходит   усиление   фибринолиза   в
эндометрии   и   нарушается   баланс   простагландина.   В
связи   с   эти   были   разработаны   новые   подходы   к
лечению   ДМК.   Так,   был   выявлен   терапевтический
эффект   антифибринолитических   препаратов,   в
частности   транексамовой   кислоты   (tranexamic   acid),
при   маточных   кровотечениях.   Мефенамовая   кислота
(mefenamic acid) - ингибитор синтеза простагландина, а
также   гемостатическое   средство   этамсилат
(ethamsylate) стали довольно широко применяться для
борьбы с чрезмерной кровопотерей при менструациях.

Авторами публикации было проведено сравнительное
рандомизированное   исследование   терапевтической
эффективности   этих   препаратов   у   женщин,
страдающих меноррагиями.

Результаты. В исследование были включены 76

женщин в возрасте 35 - 46 лет с ДМК, органическая
причина   которых   была   исключена   при
предварительном   тщательном   гинекологическом
обследовании.   Средний   объем   кровопотери   во   время
менструации,   вычисленный   по   показателям   трех
предшествовавших   включению   в   исследование
менструальных периодов, составил более 80 мл. После
получения   согласия   женщин   на   участие   в
исследовании   они   были   включены   в   одну   из   трех
рандомизировано   сформированных   терапевтических
групп. Женщины 1-й группы получали этамсилат (ЭС)
по   500   мг   каждые   6   ч,   2-й   группы   -   мефенамовую
кислоту (МК) в дозе 500 мг каждые 8 ч, 3-й группы -
транексамовую кислоту (ТК) по 1 мг через каждые 6 ч.
В каждой группе терапия продолжалась 5 дней начиная
с первого дня менструации.

В   ходе   исследования   оценивались   общая

кровопотеря   в   период   менструации,   длительность
кровотечения,   субъективная   индивидуальная   оценка
кровопотери,   количество   гигиенических   средств,
израсходованных   во   время   менструации,   наличие
симптомов   дисменореи,   а   также   частота,   характер,
длительность   и   тяжесть   нежелательных   побочных
явлений.

При сравнении трех контрольных менструальных

периодов до начала терапии и трех периодов на фоне
терапии было установлено отсутствие влияния ЭС на
объем кровопотери, в то время как МК уменьшала ее
на 20%, а ТК - на 54%. Оказалось, однако, что, если ТК
была способна практически полностью нормализовать
кровопотерю,   уменьшая   ее   объем   до   75мл,   то   при
применении МК кровопотеря хотя и уменьшалась, но
по-прежнему   составляла   в   среднем   148   мл,   в   3   раза
превышая норму.

Ни один из препаратов не изменял длительность

менструальных кровотечений, однако при терапии МК
и   ТК   было   зарегистрировано   статистически
достоверное   уменьшение   количества   используемых
средств   гигиены   (см.   таблицу).   69%   женщин,
принимавших ТК, и 57%, получавших МК, отмечали

субъективное   уменьшение   кровопотери   на   фоне
терапии.   44%   тех   женщин,   которые   принимали   ЭС,
также отмечали уменьшение кровопотери, в то время
как   30%   женщин   этой   терапевтической   группы
считали, что кровопотеря даже увеличилась.

У   небольшого   числа   женщин   применение

препаратов   сопровождалось   головной   болью,
головокружением и тошнотой, частота возникновения
которой несколько увеличивалась при терапии МК и
ТК.   Несмотря   на   это   при   опросе   женщин,
проводившемся в конце исследования, выяснилось, что
74% принимавших МК и 77% принимавших ТК хотели
бы   и   в   дальнейшем   применять   эти   препараты.
Напротив, 67% женщин, получавших ЭС, высказались
против продолжения его применения.

Выводы.   Авторы   публикации   считают,   что

полученные данные могут повлиять на общепринятые
подходы к терапии ДМК. До настоящего времени ТК
применяется только у 5% больных с меноррагиями, а
основным   средством   их   лечения   по-прежнему
остаются   гормональные   препараты,   из   которых
норэтистерон   (norethisterone)   наиболее   распространен
и   назначается   38%   больных.   Широкое   применение
гормональных   препаратов   основано   на   ошибочном
представлении, что меноррагии прежде всего связаны с
гормональным

 

дисбалансом.

 

Прогестоген

действительно   эффективен   в   тех   случаях,   когда
возникают   ановуляторные   ДМК,   однако   ряд
исследований показал, что 95% женщин, страдающих
меноррагиями, имеют нормальный овуляторный цикл.

Отсутствие   эффективных   стратегий   лечения

меноррагий в конечном итоге приводит к увеличению
числа   гистерэктомий.   В   этом   отношении
примечательным   является   тот   факт,   что   в
Скандинавии, где ТК широко применяется для лечения
маточных кровотечений, количество гистерэктомий в 2
раза   ниже,   чем   в   Великобритании.   Существование
предубеждения   против   ТК   авторы   публикации
связывают   с   опасениями   врачей,   что   этот   препарат
может   вызывать   тромбоэмболии,   однако   обширные
исследования, проведенные в Скандинавии, доказали,
что у женщин частота тромбоэмболий при применении
ТК не отличается от частоты спонтанно возникающих
тромбоэмболий.

В   заключение   авторы   подчеркивают,   что   ТК   в

дозе   1   мг,   принимаемая   каждые   6   -   8   ч   в   течение
первых 3 дней менструации, может вдвое уменьшить
кровопотерю   и   нормализовать   ее   у   большинства
женщин.   Авторы   считают,   что   терапия   ТК   должна
обязательно проводиться до принятия окончательного
решения относительно необходимости гистерэктомии.

Диагностика и лечение урогенитальных

инфекций в гинекологии 

детского и подросткового возраста

Содержание

Введение
Физиологические особенности и микрофлора вульвы и влагалища у детей в норме и
патологии
Классификация воспалительных урогенитальных заболеваний у девочек
Программа обследования при вульвовагинитах
Неспецифический бактериальный вульвовагинит
Специфический вульвовагинит
Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний влагалища
Лечение специфических вульвовагинитов

Введение

В   последние   десятилетия   резко   возросла   значимость   проблемы   охраны

репродуктивного   здоровья   детей   и   подростков,   профилактики   и   лечения
гинекологических   заболеваний   в   детском   возрасте.   Воспалительные   заболевания
гениталий   являются   самой   распространенной   гинекологической   патологией.   В   ее
структуре вульвовагиниты составляют по данным ряда авторов в разные возрастные
периоды 68 - 93%.

Такие   социальные   процессы,   как   урбанизация,   ухудшение   экологической

обстановки,   фармакологический   бум   с   бесконтрольным   применением   лекарств,   в
частности,   антибиотиков,   оказывают   отрицательное   воздействие   на   становление
репродуктивной   системы   девочки,   ее   резистентность   к   инфекционным   факторам
внешней среды и состояние местного иммунитета половых путей.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями

наружных   гениталий   весьма   актуальны,   так   как   рецидивы   и   хронизация
воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции,
что является социальной и экономической проблемой.

Физиологические особенности и микрофлора

вульвы и влагалища у детей в норме и

патологии

Микрофлора, заселяющая кожу и слизистые оболочки у человека, в значительной

степени определяет неспецифическую резистентность организма. Биоценоз половых
путей   растущей   девочки   изучен   достаточно   хорошо,   что   позволило   выработать
критерии для оценки состояния нормы и патологии.

У здоровой девочки микроэкология влагалища - это сложная многокомпонентная,

гормонально-зависимая   система,   состояние   которой   взаимосвязано   с   иммунными
особенностями   организма   и   определяется   функциональным   состоянием   яичников,
концентрацией   лактофлоры,   рН   влагалищного   содержимого,   состоянием   местного
иммунитета.

Организм новорожденной  девочки находится под влиянием  эстрогенов матери,

перешедших через плаценту. Разрушаясь в печени, эстрогены выводятся из организма
девочки   в   течение   2-3х   недель.   Сразу   после   рождения   эпителий   влагалища
многослойный, до  30-40  слоев. Материнские эстрогены обеспечивают созревание и
ороговение эпителиальных клеток, накопление в них гликогена. В течение первых
суток   после   рождения   влагалище   девочки   заселяется   лактобациллой   (палочкой
Додерлейна), которая расщепляет гликоген до лактата, при этом среда во влагалище  -
кислая, рН 4,0-4,5.

Через 2-4 часа после родов начинается процесс слущивания ороговевших клеток.

В   течение   2-3х   недель   постепенно   уменьшается   толщина   эпителиальных   слоев
влагалища,   исчезает   из   клеток   гликоген,   падает   количество   лактобациллы   и   рН
постепенно достигает 7,0-8,0. Слизистая оболочка влагалища истончается, становится
более   ранимой.   К   концу   первого   месяца   жизни   девочки   в   вагинальных   мазках
преобладают парабазальные и базальные клетки; флора, преимущественно, кокковая.
Палочка Додерлейна отсутствует, исчезает механизм самоочищения влагалища. Такая
картина сохраняется весь период гормонального покоя до 7-8 лет.

К   пубертатному   периоду   возрастает   количество   жировой   ткани   в   больших

половых   губах,   они   увеличиваются   и   начинают   прикрывать   малые.   Возрастает
толщина   эпителия,   кариопикнотический   индекс   достигает  30%,  влагалище
постепенно   заселяется   лактобациллой   и,   соответственно,   реакция   влагалищного
содержимого становится нейтральной, переходя затем в кислую.

Для   оценки   состояния   влагалищного   биоценоза   взрослых   женщин   имеется

несколько   классификаций   микроскопической   картины   мазка.   Однако   они   не
приемлемы в работе с детьми, где предложено ориентироваться на описанные ниже
значения типов вагинального мазка (Коршунов М.Л., 1990 г.).

Биоценоз влагалища в детском возрасте (Коршунов М.Л., 1990 г.)

Тип
мазк
а

Показатели

1-3
года

4-6
лет

7-9
лет

10-12
лет

13-15
лет

Нозология

Норм
оцен
оз

Лейкоциты
Слизь
Эпителий
Лактобацилла
Фагоцитоз

0-2
1-2
1-2
-
-

1-3
1
2-3
-
-

1-3
1
4-5
-
-

1-4
1-2
6-8
-
-

1-4
1-2
10-12
+
-

Нормально
е
состояние
биоценоза
влагалища

Дегенеративно-
и   реактивно
изменённые
клетки

Незначительное количество

Флора

Грамположительные   коккобактерии   в
незначительном количестве

Пере
ходн
ый

Лейкоциты
Слизь
Эпителий
Лактобацилла
Фагоцитоз

0-2
2
1-2
-
-

1-3
2
3-4
-
-

1-3
2
4-5
-
-

1-4
2
4-5
-
-

1-4
2
10-12
-
-

Переходно
е
состояние,
редко
сопровожд
ается
жалобами
и
клиническ
ими
проявлени
ями,   часто
реализуетс
я в вагинит

Дегенеративно-
и   реактивно
изменённые
клетки

Незначительное количество

Флора

Смешанная,   кокковая   и   палочковая
флора в большом количестве

Вуль
воваг
инит

Лейкоциты
Слизь
Эпителий
Лактобацилла
Фагоцитоз

>15
3
4-5
-
+++

>15
3
7-8
-
+++

>15
3
9-10
-
+++

>15
3
10-15
-
+++

>15
3
10-20
-
+++

Клиническ
и:
неспецифи
ческий
вульвоваги
нит

Гонорея
Трихомони
аз

Дегенеративно-
и   реактивно
изменённые
клетки

Значительное количество

Флора

Смешанная,   кокковая   и   палочковая
флора в большом количестве
При обнаружении
- гонококков
- трихомонад
- мицелия, псевдогифов и спор

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  104  105  106  107   ..