Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 103

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  101  102  103  104   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 103

 

 

отсутствие признаков воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища. Слизистая
оболочка обычного розового цвета. В редких случаях у женщин пожилого возраста (в
менопаузе)   могут   обнаруживаться   мелкие   красноватые   пятнышки.
Кольпоскопическая   картина   БВ   характеризуется   отсутствием   диффузной   или
очаговой   гиперемии,   точечных   кровоизлияний,   отечности   и   инфильтрации
слизистой оболочки влагалища, но определяются дистрофические изменения. У 39%
больных   выявлены   изменения   влагалищной   части   шейки   матки
  (цервицит,
эктропион, простая эрозия, рубцовые деформации и др.).
 

Интересно,   что   97%   женщин   по   поводу   хронических   патологических   белей   ранее
посещали   гинеколога  и/или  уролога,  миколога,  эндокринолога,  невропатолога.  При
этом у 95% из них выставляли диагноз неспецифический вагинит (НВ). 75% женщин
ранее   неоднократно,   но   как   правило,   безуспешно   лечились   по   поводу
предполагаемого вагинита, при этом очень часто использовались самые различные
антибактериальные препараты как местно, так и перорально или парентерально.
Почти всем больным были рекомендованы, содовые спринцевания. Нередко диагноз
неспецифического или сенильного кольпита выставлялся только на основании жалоб
на   выделения   и   при   обнаружении   в   мазках   повышенного   содержания   лейкоцитов.
Отсутствие четких клинических и дифференциально-диагностических признаков БВ
и НВ способствовало неправильному выбору лечения и его низкой эффективности.
 

Таким   образом,   становится   очевидным,   что   уже   по   ряду   клинических   проявлений
заболевания   на   этапе   первичного   обследования   можно   заподозрить   наличие   БВ.
Прежде всего следует обращать внимание на тех пациенток, которые длительно,
но   безуспешно   лечатся   по   поводу   НВ   традиционными   способами   (содовые
спринцевания, фито-, антибиотикотерапия и др.). Непрекращающиеся бели на фоне
длительной   антибактериальной   и   противовоспалительной   терапии   также
являются важным диагностическим критерием БВ.
 

Диагностика БВ основана на сочетании таких признаков, как: 

•  гомогенные, обильные серо-белые жидкие, адгезированные на стенках влагалища
выделения при отсутствии признаков воспаления;
 

•  наличие   ключевых   клеток   при   микроскопическом   исследовании;  обнаружение   в
мазках   микроорганизмов   рода   Mobiluncus   sp.,   грамотрицательных   и   грам-
положительных плеоморфных бактерий,
 

• рН влагалищной жидкости > 4,5 (в среднем 5-6); 

• "рыбный" запах влагалищных выделений до или после добавления 10%-го раствора
КОН и индикация в выделениях триметиламина;
 

• 

безуспешная   предшествующая   терапия   вагинита   антибиотиками   и

противовоспалительными препаратами. 

Одновременное   обнаружение   трех   из   указанных   критериев   позволяет   с   высокой
степенью вероятности диагностировать БВ.
 

Отсутствие или уменьшенное количество молочнокислых бактерий (лактобацилл,
бифидумбактерий,   молочнокислых   стрептококков)   во   влагалище   приводит   к
снижению   его   защитной   функции,   при   этом   рН   сдвигается   в   сторону   щелочной
реакции. Если нормальные значения рН влагалища находятся в пределах 3,7-4,5, то у
больных БВ величина рН колеблется от 5,0 до 7,5 (в среднем 6,2 ± 0,9).
 

Исчезновение лактофлоры способствует заселению «свободных» экологических ниш
в   основном   гранотрицательными   неспорообразующими   анаэробными
микроорганизмами. Повышенная генерация анаэробов, вырабатывающих в процессе
метаболизма   летучие   амины,   способствовала   появлению   неприятного   запаха
«гнилой рыбы» (положительный аминотест) у 78% обследованных больных.
 

Одним  из характерных  признаков  БВ является обнаружение в мазках содержимого
влагалища,   окрашенных   по   Граму,   ключевых   клеток   (КК),   которые   представляют
собой клетки эпителия влагалища, покрытые грам-отрицательными палочками. КК
были  обнаружены   нами   у  94%  обследованных   женщин,   в   то время   как  у   здоровых
женщин, независимо от возраста, они не определялись.
 

Появление КК при БВ можно связать с дистрофическими изменениями в слизистой
оболочке   влагалища,   повышенным   слущиванием   эпителия   и   усиленной   адгезией
грамотрицательных   микроорганизмов   по   отношению   к   этим   клеткам.
Недостоверным критерием оказался подсчет в поле зрения лейкоцитов, количество
которых варьировало в весьма широких пределах (от 5 - 7 до 30 - 40). На наш взгляд,
оценивать лейкоциты во влагалищных мазках необходимо не по количеству, а по их
функциональной  активности.  Интересным   является  и тот  факт, что  при БВ  не
только   клинически   отсутствуют   признаки   воспаления   слизистой   оболочки
влагалища, но и при гистологическом исследовании биоптатов стенки влагалища в
области заднего свода не обнаружены выраженные изменения.
 

Когда   исследуется   мазок,   окрашенный   по   Граму,   определение   относительной
концентрации   морфотипов   бактерий,   характеризующих   изменение   микрофлоры,
является   приемлемым   лабораторным   методом   диагностики   БВ.   Культуральное
исследование   на   Gardnerella   vaginalis   для   диагностики   БВ   не   рекомендуется,
поскольку не является специфичным.
 

На основании проведенных исследований можно сделать заключение, что БВ  -  это
самостоятельное заболевание, в основе которого лежат дисбиотические процессы
во  влагалище.   Иными  словами,   БВ  -   это  дисбактериоз  влагалища   с  характерным
симптомокомплексом болезни. Учитывая, что у 63% больных с БВ одновременно был
диагностирован   дисбактериоз   кишечника,   можно   предположить,   что   БВ,   как   и
дисбактериоз желудочно-кишечного тракта - заболевание целостного организма, а
может быть, и единый дисбиотический процесс с доминирующим проявлением либо в
генитальной, либо в пищеварительной системах.
 

БВ  следует   дифференцировать   прежде   всего   с   такими   заболеваниями,   как
неспецифический   вагинит,   гонорея,   трихомоноз,   кандидоз   влагалища,   синдром
Гарднера, синдром Керера, старческий (сенильный) и атрофический вагинит.
 

Половая   передача.  Одним  из   наиболее   дискуссионных   вопросов   в   отношении   БВ
является   различие   во   взглядах   на   половую   трансмиссию   этого   заболевания.
Согласно   современным   данным,   это   заболевание   не   передается   половым   путем.
Однако мы убеждены, что существует определенная  корреляционная зависимость
между возникновением БВ и сексуальным поведением: раннее начало половой жизни,
ее   особенности,   число   половых   партнеров   и   др.   Нам  представляется,   что   число
половых партнеров более значительный фактор для развития БВ, чем число coitus.
Сексуальная активность при БВ выше, чем в группе здоровых женщин.
 

Лечение.  Принципиальная   цель   терапии   состоит   в   разрешении   влагалищных
симптомов. Следовательно, все женщины (небеременные и беременные), у которых
определяются   симптомы,   нуждаются   в   лечении.   БВ   во   время   беременности
ассоциируется   с   неблагоприятным   исходом   беременности,   и   некоторые
исследования показывают, что лечение беременных женщин с Б В и с высоким риском
преждевременных   родов   (т.е.   тех,   у   кого   они   были   в   анамнезе)   может   снизить
количество   преждевременных   родов.   Следовательно,   для   бессимптомных
беременных   женщин   с   высоким   риском   целесообразно   проводить   лечение.
Применение метронидазола при БВ существенно снижает частоту послеабортных
воспалительных  заболеваний органов  малого таза (ВЗОМТ). Основываясь на этих
данных,   возможно,   имеет   смысл   проводить   лечение   БВ   (сопровождающегося
симптомами или бессимптомного) перед проведением хирургических абортов.
 

Лечение   БВ   требует   информированности   об   этиологии   и   патогенезе   этого
заболевания акушеров-гинекологов и строгой индивидуализации в выборе методов и
средств.  Несмотря  на то, что БВ не относится  к острым  заболеваниям,  нельзя
согласиться с мнением некоторых авторов, считающих, что лечение влагалищных
инфекций   легкое.   Назначаемая   терапия   этим   больным   является   чрезвычайно
важным   и   ответственным   моментом   не   только   потому,   что   пациентки   годами
мучаются   выделениями,   не   находя   соответствующей   помощи,   а   еще   и   в   целях
профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, ассоциированных с БВ.
 

Нами   был   предложен   и   успешно   осуществлялся   на   протяжении   нескольких   лет
двухэтапный   метод   лечения,   основным   принципом   которого   является   создание
оптимальных   физиологических   условий   влагалищной   среды   и   восстановление
микробиоценоза.   Подойдя   в   выборе   средств   терапии   с   позиций   лечения   не
воспаления,   а   дисбактериоза,   мы   практически   отказались   от   системной
антибактериальной   терапии   и   сконцентрировали   все   внимание   на   местных
способах.
 

Зная   этиологию  БВ  и   ключевые   звенья   патогенеза,   на   первом   этапе   лечения
проводится   местная   антибактериальная   терапия   (метронидазол,   клиндамицин,
левомицетин   и   др.),   назначаются   молочная   кислота   для   снижения   рН,
лазеротерапия,   по   показаниям   -   иммунокорректоры,   эстрогены,   ингибиторы
простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда , жжения, болей
применяли местноанестезирующие препараты.
 

Второй   этап   предусматривает   использование   бактерийных   биологических
препаратов: лактобактерина, ацилакта, бифидумбактерина, бифидина местно для
восстановления   микрофлоры   влагалища.   Назначение   этих   лекарств   без
предварительного   первого   этапа   бесперспективно   ввиду   выраженной
конкурентности   между   микроорганизмами   влагалища.   По   сути,   введение   во
влагалище

 

живых

 

культур

 

молочно-кислых

 

бактерий

 

является

<<трансплантацией>>   этих   микроорганизмов,   и   их   «приживаемостью   во   многом
зависит   от   состояния   местного   иммунитета,   эндокринного   статуса   и   наличия
факторов роста.
 

Проведение комплексной этиотропнои и патогенетической терапии  БВ  позволило
нам   достичь   стойкого   клинического   выздоровления   у   92,6%   больных,   тем   самым
снизив  частоту  рецидивов  до минимума (7,4%). Среди использованных препаратов

наиболее   эффективным   оказался   ацилакт.   В   этой   группе   больных   частота
рецидивов заболевания спустя 1 - 3 месяца после окончания лечения составила 4,4%.
 

В настоящее время мы рекомендуем придерживаться определенных стандартов  в
лечении БВ и других болезней, передающихся половым путем.
 

Рекомендованные схемы для небеременных женщин 

Клиндамицин крем, 2%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально на ночь - в
течение 7 дней;
 

или 

Метронидазол перорально 2 раза в день в течение 7 дней; 

или 

Орнидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней; 

или 

Метронидазол гель 0,75%,  один полный аппликатор (5 г) интравагинально - один
или два раза в день, в течение
 5 дней; 

или 

Клион-Д по одной вагинальной таблетке 2 раза в день, в течение 5 дней. 

ПРИМЕЧАНИЕ.   Пациенток   необходимо   предупреждать   о   том,   что   они   должны
избегать  употребления   спиртных  напитков  во  время  лечения  метронидазолом,  а
также в течение 24 часов после окончания лечения. Клиндамицин-крем изготовлен на
масляной   основе   и   может   повредить   структуру   латексных   презервативов   и
диафрагм.
 

Альтернативные схемы 

Орнидазол (тиберал) 2 г перорально однократно; 

или 

Метронидазол 2 г перорально однократно; 

или 

Тинидазол 2 г перорально однократно 

или

Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней. 

Лечение  орнидазолом  или  метронидазолом,  применяемым  в однократной  дозе  2 г,
является альтернативным режимом из-за более низкой эффективности при лечении
БВ.   Пероральный  орнидазол   или   метронидазол  (500   мг  дважды   в   день   ежедневно)
показали  свою эффективность  при лечении  БВ, вызывая  исчезновение  симптомов
дисбактериоза и улучшение клинического состояния. Излеченность через 4 недели
после   завершения   терапии   при   7-дневном   лечении   перорально   орнидазолом,
метронидазолом   и   клиндамицином   -   вагинально   кремом   не   имеет   значительной
разницы   (83%,   78%   и   82%   соответственно).   Некоторых   медицинские   работники
остаются сомневаются в возможности тератогенного действия метронидазола и
его   аналогов,   которое   было   подтверждено   в   исследованиях   на   животных   с
использованием   очень   высоких   доз   и   длительных   курсов   лечения.   Однако   недавно
проведенный   мета-анализ   не   обнаружил   доказательств   тератогенности
метронидазола   и   его   аналогов   у   человека.   Некоторые   медицинские   работники
предпочитают интравагинальный путь введения, поскольку при этом отсутствует
риск   развития   системных   побочных   эффектов   (например,   нарушения   со   стороны
желудочно-кишечного тракта, как правило, слабо или умеренно выраженные; кроме
того,   препарат   обладает   неприятным   вкусом).   Среднее   значение   пика
концентрации метронидазола в сыворотке крови при интравагинальном введении на
2% ниже, чем при использовании стандартных  пероральных доз 500 мг, а среднее
значение биодоступности крема клиндамицина составляет около 4%).
 

Дальнейшее   наблюдение.  Если   симптомы   исчезли,   то   необходимости   в
дальнейшем   наблюдении   нет.   Рецидивы   БВ   встречаются   довольно   часто.   Т.к.
лечение   БВ   у   бессимптомных   беременных   женщин   с   высоким   риском   может
предотвратить  неблагоприятный исход беременности, рекомендуется  проводить
контрольное обследование через месяц после лечения для оценки излеченности. Для
лечения   рецидивов   могут   использоваться   альтернативные   схемы.   В   настоящее

время   нет   схемы   использования   какого-либо   препарата   для   долговременной
поддерживающей терапии.
 

Ведение   половых   партнеров.  Клинические   испытания   показали,   что   лечение
половых партнеров не влияет ни на успешность проводимого у женщины лечения на
частоту   рецидивов,   следовательно   рутинное   лечение   половых   партнеров   не
рекомендуется.
 

Особые замечания 

Аллергия или непереносимость.  При аллергии к метронидазолу (и аналогам) или
его   непереносимости   следует   отдавать   предпочтение   крему   клиндамицина.   Гель
метронидазола   можно   назначать   тем   пациенткам,   у   кого   наблюдается
непереносимость   системного   метронидазола,   однако   пациенткам   с   аллергией   на
пероральный метронидазол нельзя назначать его интравагинально.
 

Беременность.  БВ   ассоциируется   с   неблагоприятными   исходами   беременности.
Т.к.   лечение   БВ   у   бессимптомных   беременных   женщин   с   высоким   риском
(преждевременные роды в анамнезе) может снизить риск преждевременных родов, их
следует обследовать и, при выявлении БВ, лечить. Скрининг и лечение должны быть
проведены в начале второго или третьего триместров беременности.
 

Рекомендуемая схема лечения 

Орнидазол 250 мг 2 раза в день перорально 5 дней; 

или 

Метронидазол 250 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней. 

Альтернативная схема 

Метронидазол 2 г перорально однократно;

или

Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней. 

Беременные  женщины  с  низким  риском   (не  имеющие  в  анамнезе   преждевременных
родов) с симптомами БВ должны быть пролечены до исчезновения симптомов.
 

Рекомендуемая схема 

Орнидазол 250 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней; 

или 

Метронидазол 250 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней. 

Альтернативная схема 

Орнидазол (тиберал) 2 г перорально однократно; 

или 

Метронидазол 2 г перорально в однократной дозе; 

или 

Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней; 

или 

Метронидазол-гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально 2 раза в
день в течение 5 дней.
 

Некоторые эксперты предпочитают применять системную терапию для женщин с
низким риском в лечении возможных инфекций верхнего репродуктивного тракта с
субклиническими проявлениями.
 

Более низкие дозы препаратов во время беременности рекомендуются из-за желания
ограничить   воздействие   лекарств   на   плод.   Имеются   скудные   данные   об
использовании   метронидазола   -   вагинального   геля   во   время   беременности.   Не
рекомендуется   использовать   клиндамицин   -   вагинальный   крем   при   беременности,
т.к. по данным двух рандомизированных исследований было отмечено возрастание
количества   преждевременных   родов   после   лечения   клиндамицином   -   вагинальным
кремом.
 

ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и БВ должны получать такое же лечение, как
и пациентки без ВИЧ-инфекции.
 

ИНФЕКЦИИ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ (ЧАСТЬ 4-Я) 

Гонорея.  Жалобы   пациенток   зависят   от   локализации   инфекционного   очага.   При
поражении уретры (наиболее частая локализация) обычными симптомами являются
болезненные ощущения при мочеиспускании: рези, жжение, зуд; дизурические явления:
учащенное   мочеиспускание,   мочеиспускание   малыми   порциями   мочи,   появление
чувства незаконченного мочеиспускания. Больные могут самостоятельно отмечать
появление гонойного отделяемого из уретры. Однако, в течение короткого времени
жалобы могут исчезнуть.
 

Гонорейный   цервицит   не   вызывает   болезненных   ощущений.   Основными   жалобами
являются   повышенное   количество   белей,   редко   гнойного   характера,   которые   в
хронической стадии заболевания часто становятся очень скудными.
 

При гонорейном проктите пациентки жалуются на на жжение, зуд и жар в области
заднего прохода; ощущаются частые позывы к дефекации.
 

При гонорейном бартолините больные отмечают припухлость в области больших
половых губ и сильные боли. В случае образования абсцесса бартолиниевой железы
при   участии   условно-патогенной   микрофлоры   боли   распространяются   на
соответствующую   половину   вульвы   и   не   стихают   до   самопроизвольного   или
хирургического вскрытия абсцесса.
 

При   переходе   заболевания   в   хроническую   стадию   проявления   инфекционного
процесса становятся меннее выраженными. Как и при латентной форме гонореи, в
хроническую стадию гонококки могут обнаруживаться в любом участке мочеполовых
органов, но наиболее часто - в железах слизистой оболочки цервикального канала.
 

При распространении процесса за пределы внутреннего маточного зева (восходящая
гонорея)   поражаются   матка   и   придатки,   что   сопровождается   характерной
клинической   картиной   эндометрита,   сальпингоофорита,   пиосальпинкса,
пельвиоперитонита.
 

Трихомоноз. 

Заболевание   характеризуется   многоочаговостью   поражений

различных   отделов   мочеполовой   системы,   затяжным   течением   и   склонностью   к
рецидивам.   Наиболее   часто   наблюдаются   вагинит,   уретрит,   цервицит.   Больные
предъявляют   жалобы   на   обильные  пенистые   гнойного   характера  и   зеленоватого
цвета выделения из половых путей, боли зуд в области наружных половых органов и
дизурические   явления.   Слизистая   оболочка   предверия   влагалища   и   влагалищной
части шейки матки гиперемированы, отечны, легко кровоточат.
 

При   хроническом   трихомонадном   вагините   местные   воспалительные   изменения
выражены незначительно.
 

Большинство   мужчин,   инфицированных   T.vaginalis,   не   имеют   симптомов,   хотя   у
небольшого количества выявляется НГУ. У женщин, большинство из которых имеет
симптомы,   Т.   vaginalis   вызывает   характерные   диффузные   выделения   желто-
зеленого цвета с неприятным запахом и явления раздражения вульвы, хотя многие
женщины   имеют   незначительные   симптомы.   Недавно   получены   доказательства
возможной   связи   между   трихомониазом   влагалища   и   неблагоприятными   исходами
беременности,   особенно   ранним   разрывом   плодного   пузыря   и   преждевременными
родами).
 

Рекомендованная схема 

Метронидазол 

2 г перорально однократно 

или

Орнидазол (тиберал) 

перорально 2 г однократно 

Альтернативная схема* 

Орнидазол (тиберал) 

перорально 250 мг 2 раза в день 5-7 дней 

или 

Метронидазол 500 мг 

дважды 2 раза в день в течение 7 дней 

*   FDA   одобрил   применение   Флагила   375   два   раза   в   день   в   течение   7   дней   -   для
лечения трихомоноза, на основании фармакокинетического сходства с применением
метронидазола  250 мг три раза  в день  ежедневно  в течение 7 дней.  Однако  нет
клинических данных, подтверждающих клиническое сходство этих двух схем.
 

В США для лечения трихомониаза используется только пероральный метронидазол.
Рандомизированные   испытания   показали,   что   вероятность   излечения   при
использовании   рекомендованных   схем   с   метронидазолом   составляет
приблизительно   90%-95%,   лечение   половых   партнеров   может   повысить   этот
уровень   излечиваемости.   Лечение   пациентов   и   половых   партнеров   приводит   к
исчезновению симптомов, микробиологическому излечению и снижению вероятности
передачи инфекции. Метронидазол-гель был одобрен для лечения БВ, но как и другие
местные   антибактериальные   препараты,   концентрация   которых   не   достигает
терапевтического   уровня  в уретре  или  в бартолиновых  железах,   он  значительно
менее   эффективен   для   лечения   трихомониаза,   чем   пероральные   препараты
метронидазола и, поэтому, не рекомендуется для использование. Некоторые другие
местные антибактериальные препараты используются для лечения трихомониаза,
но, вероятно, их эффективность не выше, чем у метронидазол-геля.
 

Последующее   наблюдение  не   является   необходимым   для   мужчин   и   женщин,   у
которых исчезли симптомы после лечения, или кто изначально не имел симптомов.
 

Инфекции,   вызванные   штаммами   T.vaginalis   со   сниженной   чувствительностью   к
метронидазолу и его аналогам, могут встречаться, Однако большинство из этих
микроорганизмов элиминировались после применения более высоких доз препарата.
Если   нарушается   режим   лечения,   пациент   должен   быть   пролечен   повторно   по
схеме:  метронидазол  500  мг 2 раза  в день  в течение  7 дней.  Если лечение  снова
неэффективно, необходимо назначить пациенту метронидазол 2 г один раз в день в
течение 3-5 дней.
 

Пациенты,   у   которых   инфекция   подтверждена   выделением   культуры,   а   лечение,
проведенное  по рекомендованным  схемам  оказалось  неэффективным, и у которых
исключена   реинфекция,   необходимо   определение   чувствительности   T.vaginalis   к
препаратам группы метронидазола.
 

Ведение   половых   партнеров.  Половые   партнеры   должны   быть   пролечены.
Пациентов следует предупреждать о необходимости избегать половых сношений до
излечения.   При   отсутствии   микробиологического   подтверждения   излечения   это
означает   -   до   момента   завершения   лечения   и   отсутствия   у   пациента   и   его
партнеров симптомов заболевания.
 

Особые замечания 

Аллергия, непереносимость и побочные эффекты. 

Эффективных   альтернативных   метронидазолу   схем   лечения   не   существует.
Пациентам с аллергией к метронидазолу может быть назначена десенсибилизация.
 

Беременность.  Пациентки   могут   быть  пролечены   метронидазолом   в  дозе  2   г  в
однократно.
 

ВИЧ-инфекция. Лица с ВИЧ-инфекцией и трихомониазом должны получать такое же
лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.
 

Кандидоз.  По проведенным оценкам, у 75% женщин будет наблюдаться по крайней
мере   один   эпизод   УГК   в   течение   жизни,   а   у   40-45%   -   два   или   более   эпизодов.   У
небольшого процента женщин (вероятно, менее 5%) развивается рецидивирующий
УГК   (РУГК).   Наиболее   частыми   локализациями   поражения   грибами   рода   Candida,
Torulopsis или другими дрожжеподобными грибами являются влагалище, вульва, кожа
перианальной   области,   уретра.   Заболевание   протекает   по   типу   вульвовагинита
или дерматита вульвы.
 

К типичным симптомам ВВК относятся зуд и выделения из влагалища. Кроме того
может наблюдаться болезненность во влагалище, раздражение в области вульвы,
диспареуния и наружная дизурия. Ни один из этих симптомов не специфичен для У
небеременных   женщин   жалобы,   как   правило,   превалируют   над   клиническими
проявлениями  заболевания.  Больные отмечают  зуд и жжение  в области наружных
половых   органов,   серо-белые   «творожестые>>   выделения   из   половых   путей   и
уретры,   расстройство   мочеиспускания.   Отмечается   отек   вульвы,   гиперемия   и
кровоточивость слизистых, на коже - участки гиперемии и мацерации. Характерным
признаком   заболевания   являются   серо-белые   налеты   на   слизистых,   с   трудом
отделяемые   шпателем,   под   которыми   обнаруживаются   участки   ярко
гиперемированной слизистой.
 

У беременных выраженная клиническая картина кандидозного вульво-вагинита редко
сопровождаются субъективными жалобами.
 

Замечания   по   диагностике.  Диагноз   можно   верифицировать   поставить   на
основании признаков и симптомов вагинита, а также, если а) во влажном препарате
или   окрашенном   по   Граму   мазке   влагалищных   выделений   обнаружены
дрожжеподобные грибы или псевдогифы или если б) культуральное исследование или
другие тесты указывают на наличие дрожжеподобных грибов. Кандидозный вагинит,
ассоциируется с нормальным рН влагалища (меньше или равное 4,5). Использование
10%-ного КОН во влажном препарате улучшает распознавание дрожжей и мицелия,
так как такая обработка разрушает клеточный материал и способствует лучшей
визуализации   мазка.   Идентификация   Candida   при   отсутствии   симптомов   не
является   показанием   для   лечения,   поскольку   приблизительно   у   10-20%
  женщин
Candida   и   другие   дрожжеподобные   грибы   являются   нормальными   обитателями
влагалища.   УГК   могут   обнаруживаться   у   женщины   вместе   с   другими   ЗППП   или
часто возникает после проведения антибактериальной терапии.
 

Лечение 

Препараты   для   местного   применения   обеспечивают   эффективное   лечение   УГК.
Применяемые   честно   азоловые   препараты   более   эффективны,   чем   нистатин.
Лечение   азолами   приводит   к   исчезновению   симптомов   и   микробиологическому
излечению в 80-90% случаев после завершения терапии.
 

Рекомендованные схемы 

Следующие интравагинальные формы препаратов рекомендуются для лечения УГК: 

Бутоконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней** или 

Клотримазол 1% крем, 5 г интравагинально в течение 7-14 дней** 

или

Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка в течение 7 дней* 

или

Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка, по 2 таблетки в течение 3 дней* 

или

Клотримазол 500 мг 1 вагинальная таблетка однократно* 

или

Миконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней** 

или

Миконазол 200 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 3 дней** 

или

Миконазол 100 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 7 дней** 

или

Нистатин 100 000 ЕД 1 вагинальная таблетка в течение 14 дней 

или

5 г интравагинально однократно** 

или

Терконазол 0,4% крем, 5 г интравагиналъно в течение 7 дней* 

или 

Терконазол 0,8% крем, 5 г интравагиналъно в течение 3 дней* 

или 

Терконазол 80 мг свечи, по 1 свече течение 3 дней* 

или

Флюконазол 150 мг пероральная таблетка, одна таблетка однократно 

*   Эти   кремы   и   свечи   имеют   масляную   основу   и   могут   повреждать   латексные
презервативы и диафрагмы.
 

** Препараты отпускаются без рецепта (ОТС) 

Интравагинальные формы бутоконазола, клотримазола, миконазола и тиоконазола
отпускаются без рецепта. Продолжительность лечения этими препаратами может
составлять 1, 3 или 7 дней.
 

Самолечение   препаратами,   которые   отпускаются   без   рецепта,   рекомендуется
только   в   тех   случаях,   если   у   женщины   раньше   был   диагностирован   УГК   или
наблюдаются такие симптомы при рецидивах. Любой женщине, у которой симптомы
персистируют   после   лечения   средствами,   отпускаемыми   без   рецептов,   или
рецидивы  симптомов наблюдаются  в течение 2 месяцев, следует  обращаться  за
медицинской помощью.
 

Новая классификация УГК может облегчить выбор противо-грибковых препаратов, а
также, продолжительность лечения. Неосложненные ВВК (от слабовыраженных до
умеренных,   спорадических,   нерецидивирующих   заболеваний),   вызванные
чувствительными штаммами C.albicans) хорошо лечатся препаратами азола, даже
при коротком (< 7 дней) курсе или при использовании однократной дозы препаратов.
Напротив,   осложненные   УГК   (тяжелые   местные   или   рецидивирующие   УГК   у
пациентки,   имеющей   соматические   заболевания,   например,   неконтролируемый
диабет
  или   инфекцию,   вызванную   менее   чувствительными   грибами,   например,   С.
******** ), требуют более продолжительного (10-14 дней) лечения с применением либо
местных,   либо   пероральных   препаратов   азола.   Дополнительные   исследования,
подтверждающие правильность этого подхода продолжаются.
 

Альтернативные схемы. В ряде испытаний показано, что некоторые пероральные
азоловые  препараты,  такие как  кетоконазол  и итраконазол,  могут  быть так же
эффективны, как и препараты для местного применения. Простота использования
пероральных препаратов является их преимуществом по сравнению с препаратами
местного   действия.   Однако   необходимо   иметь   в   виду   возможное   проявление
токсичности при использовании системных препаратов, особенно кетоконазола.
 

Последующее   наблюдение.  Пациенты   должны   быть   проинструктированы   о
необходимости повторного визита только в том случае, если симтомы не исчезают
или рецидивируют.
 

Ведение половых партнеров. УГК не передается половым путем; лечение половых
партнеров   не   требуется,   но   может   быть   рекомендовано   для   пациенток   с
регщдивирующей инфекцией. У небольшого числа половых партнеров-мужчин может
наблюдаться баланит, характеризующийся эритематозными участками на головке
полового   члена   в   сочетании   с   зудом   или   воспалением;   таких   партнеров   следует
пролечивать   с   использованием   местных   противогрибковых   препаратов   до
разрешения симптомов.
 

Особые замечания 

Аллергия и непереносимость рекомендованных препаратов. Местные средства
обычно не вызывают системных побочных эффектов, хотя возможно возникновение
жжения или воспаление. Пероральные средства иногда вызывают тошноту, боли в
животе   и   головные   боли.   Терапия   с   использованием   пероральных   азолов   иногда
приводит
  к  повышению   уровней   печеночных  ферментов.   Частота   возникновения
гепатотоксичности, связанной с терапией кетоконазолом, колеблется на уровне от
1:10   000   до   1:15   000.   Могут   наблюдаться   реакции,   связанные   с   одновременным
назначением таких препаратов, как астемизол, антагонисты кальциевых каналов,
цизаприд,   кумариноподобные   агентыциклоспорин   А,   пероральные   препараты,
снижающие   содержание   сахара   в   крови,   фенитоин,   такролим,   терфенадин,
теофиллин, тиметрексат и рифампин.
 

Беременность.  УГК часто наблюдается у беременных женщин. Для лечения можно
использовать   только   препараты   азола   для   местного   применения.   У   беременных
наиболее   эффективными   препаратами   являются:   клотримазол,   миконазол,
бутоконазол   и   терконазод.   Во   время   беременности   большинство   экспертов
рекомендует 7-дневный курс терапии.
 

ВИЧ-инфекция.  Проводимые   в   настоящее   время   проспективные   контролируемые
исследования  подтверждают  возрастание   количества   УГК  у  ВИЧ-инфицированных
женщин.   Нет   подтвержденны   данных   о   различной   реакции   ВИЧ-серопозитивных
женщин с УГК на соответствующую противогрибковую терапию. Поэтому, женщин
с ВИЧ-инфекцией и острым кандидозом следует лечить так же, как и женщин без
ВИЧ-инфекции.
 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  101  102  103  104   ..