Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 98

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  96  97  98  99   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 98

 

 

ДОНОВАНОЗ 

(donovanosis). 

Син.:   гранулема   паховая   тропическая   (granuloma   inguinale   tropicum),   гранулема   венерическая

(granuloma venereum).

Этиология и патогенез. До настоящего времени данные об этиологии донованоза являются спорными.

Возбудителя   заболевания   называют   тельцем   Доновани,   или   Calymmato-bacterium   granulomatis.   Эти
грамотрицательные полиморфные микроорганизмы (кокки, короткие палочки, овоидные и бобовидные формы)
в капсулярной и некапсулярной формах обычно располагаются в виде скоплений в фагосомах макрофагов.

Донованоз встречается  преимущественно в странах с тропическим   и   субтропическим   климатом.

Заражение происходит главным образом половым путем.

Клиника. Инкубационный период донованоза — от нескольких дней до нескольких месяцев. Кожные

поражения   обычно   локализуются   на   половых   органах,   в   паховых   складках,   в   области   промежности   и
заднепроходного отверстия, а при внеполовом заражении — на лице, шее, кистях, слизистой оболочке полости
рта и носа.

Вначале в месте возникновения в коже инфекционного процесса появляется плоская папула, иногда

небольшой   узел   до   2—4   см   в   диаметре.   Вскоре   это   образование   превращается   в   язву.   Язва   почти
безболезненная,   при   пальпации   мягкой   консистенции,   дно   язвы   ярко-розового   цвета   с   серозно-гнойным
зловонным отделяемым. Края язвы несколько приподняты над уровнем кожи. Через некоторое время на дне
язвы развиваются обильные сочные ярко-красного цвета грануляции и вегетации. Донованозные язвы имеют
тенденцию к периферическому росту. Регионарные лимфатические узлы или увеличены незначительно, или
обычной величины. Общее состояние больных практически не нарушено. В некоторых случаях донованозная
язва   осложняется   вторичной   инфекцией   —   пиококковой,   фузоспириллезной   и   др.   Течение   донованоза
хроническое.   В   ряде   случаев   на   фоне   самопроизвольного   рубцевания   язв   появляются   новые   поражения.
Заболевание длится от нескольких месяцев до 2—5 лет и более.

Патогистология. При гистологическом исследовании в дерме обнаруживают грануляционную ткань и

новообразованные   кровеносные   сосуды,   располагающиеся   в   виде   полосы.   В   дерме   и   подкожной   основе
определяют инфильтрат из гистиоцитов, плазмоцитов, лейкоцитов и небольшого количества фибробластов. В
инфильтрате находят также макрофаги со слабо окрашенным ядром и пенистой цитоплазмой; тельца Доновани
обнаруживают редко.

Дифференциальный диагноз. Донованоз надо отличать от  сифилиса, пиодермии, рака.
Лечение. Назначают бензилпенициллин (курсовая доза 6 000 000— 10 000 000 ME) и антибиотики

широкого   спектра   действия,   а   также   сульфаниламидные   препараты.   Больныедолжны   находиться   на
диспансерном учете.

Донованоз

Донованоз — хроническая, медленно прогрессирующая бактериальная инфекция половых органов и 

перианальной области. Основные проявления — язвы, рост которых сопровождается разрушением тканей, и 
вегетации, обусловленные псевдоэпителиоматозной гиперплазией эпидермиса.

Синонимы: donovanosis, паховая гранулема, венерическая гранулема, пятая венерическая болезнь, 

тропическая язвенная гранулема.

Эпидемиология и этиология

Пол. Чаще всего болеют молодые мужчины.

Этиология

Calymmatobacterium granulomatis, грамотрицательная палочка, образующая капсулу.

Заражение

Чаще всего (но не всегда) происходит половым путем. Пути передачи инфекции изучены недостаточно.

География

Донованоз широко распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом (Индия, 

страны Карибского бассейна, Африка, Австралия — среди аборигенов). В США, Канаде и Европе встречается 
редко.

Анамнез
Инкубационный период. 

8-80 сут.

Поездки

Половые контакты во время поездки в страну, где распространен донованоз.

Жалобы. Язвы на половых органах почти безболезненны.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Первичный очаг: папула, похожая на пуговицу, или подкожный узел, которые через 

несколько суток изъязвляются. Дно язвы мясистокрасного цвета, выстлано грануляционной тканью, границы 

четкие. Язва медленно, но неуклонно растет, одновременно наблюдается рубцевание. Возможны лимфедема и 
слоновость полового члена, мошонки, вульвы. 

Локализация. 
Мужчины: крайняя плоть, головка и тело полового члена, мошонка. 
Женщины: малые половые губы, лобок, уздечка половых губ. Поражение распространяется на паховую

область и промежность за счет роста язвы или аутоинокуляции. 

Экстрагенитальная локализация: полость рта, губы, глотка, лицо, ЖКТ, кости. 

Клинические формы

• Язвенная. Самая частая форма; развивается из веррукозной. Крупные, неуклонно увеличивающиеся в 

размерах язвы с обильным разрастанием грануляционной ткани (рис. 32-13).

• Веррукозная. Мягкие красные узлы, которые в конце концов изъязвляются. Дно язв красное, выстлано

грануляционной тканью.

• Цветущая. Пышные, обильные вегетации из-за пролиферации клеток эпидермиса.
• Склерозирующая. Образование рубцовой ткани по мере роста язвы. Отдаленные последствия. 

Плоскоклеточный рак кожи.

Другие органы

Регионарные лимфоузлы увеличиваются редко. Характерны псевдобубоны — крупные подкожные 

узлы, похожие на воспаленный лимфоузел.

Дифференциальный диагноз

Язва на половых органах

Первичный сифилис (твердый шанкр), мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, туберкулез кожи,

амебиаз, филяриатозы, плоскоклеточный рак кожи. Цветущая форма донованоза в перианальной области

Остроконечные кондиломы, вторичный сифилис (широкие кондиломы).

Дополнительные исследования

Микроскопия

Проводят пункционную биопсию очага поражения. Полученный столбик ткани измельчают или 

используют для получения мазков-отпечатков. В окрашенных по Райту или Гимзе препаратах видны макрофаги
с цитоплазматическими включениями — тельцами Донована. Это и есть возбудитель, Calymmatobacterium 
granulomatis. Его количество зависит от клинической формы заболевания.

Рисунок 32-13. Донованоз: язвенная форма. Обильное разрастание грануляционной ткани, 

изъязвление и рубцевание. Поражены промежность, мошонка и половой член

Патоморфология кожи

В эпидермисе — ярко выраженный акантоз, в дерме — плотный инфильтрат, состоящий в основном из 

плазматических клеток и гистиоцитов. Патогномоничный признак — тельца Донована в цитоплазме крупных 
макрофагов.

Серологические реакции

Всем больным проводят серологические реакции на сифилис.

Диагноз

Клиническая картина; исключение других заболеваний, сопровождающихся язвами на половых 

органах; микроскопия мазка-отпечатка или измельченного препарата.

Патогенез

Не изучен. Контагиозность донованоза невелика. Как правило, для заражения требуются многократные

половые контакты с больным.

Течение и прогноз

Самостоятельное излечение маловероятно. Антимикробная терапия приводит к заживлению язв, после 

чего остается стойкая депигментация.

Лечение и профилактика
Профилактика

Использование презервативов.

Антибиотики

Препараты выбора. 
Хлорамфеникол, 500 мг внутрь каждые 8 ч, или 
гентамицин, 1 мг/кг в/в 2 раза в сутки, или 
тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки. Лечение проводят в течение 3—4 нед (до заживления язвы). 
Препараты резерва. 
Стрептомицин, 1 г в/м 2 раза в сутки, или 

ампициллин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или 
эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или 
триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 сут.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.

ДРАКУНКУЛЕЗ 

(dracunculosis). 

Син.: ришта. 

Этиология   и   патогенез.  Возбудитьль   заболевания   —   нематода   Dracunculus   medinensis   (Filaria

medinensis, Dracunculus persarum). Дракункулез распространен в основном в странах Африки и Юго-Восточной
Азии. Промежуточным хозяином личинки гельминта является рачок-циклоп. Заражение человека происходит
при заглатывании с водой рачков, содержащих личинки гельминта. Через кишки человека личинки проникают
в подкожную основу (реже — в другие ткани).

Клиника.   Инкубационный   период   длительный   и   составляет   в   среднем   от   8   до   12   мес.   Общее

недомогание,   лихорадка,   диарея,   уртикарная   сыпь   часто   предшествуют   кожным   проявлениям   заболевания.
Личинка гельминта чаще внедряется в кожу нижних конечностей. В месте ее расположения возникает сильно
зудящий узелок, превращающийся в пузырек. При пальпации   этой области определяется плотноэластический
тяж,   который   повторяет   форму   паразита.   Затем   пузырек   превращается   в   пузырь,   при   вскрытии   которого
обнаруживается головка паразитирующей самки.

Лечение. Радикальным методом лечения является хирургическое удаление паразита.
Профилактика.   Проведение   мелиоративных   работ,   осушение   болот,   устройство   артезианских

колодцев   и   водопровода.   В   целях   личной   профилактики   рекомендуют   пить   только   кипяченую   воду;   в
эндемических зонах запрещено купаться в непроточных водоемах.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб проявляется тиреотоксикозом на фоне увеличения щито-

видной железы, офтальмопатией и поражением кожи (претибиальной микседемой). Каждый из этих 
трех компонентов заболевания развивается независимо от двух других, может быть более или менее
выраженным или вообще отсутствовать. Диффузный токсический зоб — самая частая причина 
тиреотоксикоза.

Синонимы: struma diffusa thyreotoxica, болезнь Грейвса, базедова болезнь.

Эпидемиология и этиология
Частота

Поражение кожи отмечается у 5% больных.

Возраст

20-40 лет.

Раса

Наследственная предрасположенность определяется наличием некоторых аллелей HLA. У 

белых больных с повышенной частотой обнаруживаются HLA-B8 и HLA-DRw3, у японцев — 
HLA-Bw36,
 у китайцев — HLA-Bw46.

Пол
Женщины болеют чаще.

Этиология

Аутоиммунное заболевание. Причина неизвестна.

Сопутствующие заболевания

Хронический лимфоцитарный тиреоидит, В

12

-дефицитная анемия, витилиго.

Анамнез
Начало претибиальной микседемы

У половины больных — в разгар заболевания; у другой половины — после лечения.
Жалобы Зуд, потливость, непереносимость жары.

Общее состояние

Раздражительность, эмоциональная лабильность, бессонница, тремор (особенно у мо-

лодых). Похудание, несмотря на повышенный аппетит. Пожилых больных чаще беспокоят одышка, 
сердцебиение, приступы стенокардии.

Семейный анамнез

Родственники нередко страдают другими аутоиммунными заболеваниями: хроническим 

лимфоцитарным тиреоидитом, В

12

-дефицитной анемией.

Физикальное исследование
Внешний вид

Больные беспокойны, раздражительны, тревожны. Лицо румяное, ладони потные и горячие.

Кожа

Кожа горячая, влажная, бархатистая, гладкая. Повышенная потливость стоп и ладоней.
Элементы сыпи. Претибиальная микседема (слизистый отек): сначала плотные папулы или 

бляшки, расположенные асимметрично на обеих ногах. Очаги растут, сливаются и в тяжелых 
случаях охватывают всю поверхность голеней и тыла стоп (рис. 16-7), обезображивая ноги. 
Пораженная кожа сначала гладкая и напоминает кожуру апельсина; впоследствии ее поверхность 
становится бородавчатой.

Цвет. Не изменен либо розовый, красный, багровый.
Пальпация. Очаги плотные; окружающая кожа отечна, но при надавливании ямки не 

остается.

Локализация. Сначала — передняя поверхность голеней, затем поражение целиком 

охватывает голени и тыльную поверхность стоп; изредка — медиальная поверхность предплечий.

Волосы

В пределах очагов поражения — гипертрихоз. На голове — тонкие и мягкие волосы с 

поврежденной структурой. Нередко — диффузная алопеция.

Ногти. Онихолиз (ноготь Пламмера, см. рис. 18-7): свободный край ногтя волнистый и 

загибается вверх. 

Гипертрофическая остеоартропатия — деформация длинных трубчатых костей и фаланг за 

счет периостального костеобразования. Ногти приобретают сходство с часовыми стеклами, пальцы 
— с барабанными палочками (рис. 16-7).

Щитовидная железа
Равномерное увеличение всей щитовидной железы или только одной доли. Над щито-

видной железой часто выслушивается сосудистый шум.

Глаза
Симптомы офтальмопатии: отставание верхнего века при взгляде вниз, полоска склеры над 

радужкой, экзофтальм, хемоз, пристальный взгляд (рис. 16-7), офтальмоплегия, конъюнктивит, 
периорбитальный отек. Осложнения: изъязвление роговицы, неврит и атрофия зрительного нерва. 
Злокачественный экзофтальм: слабость глазодвигательных мышц, ограничение движений глазных 
яблок вверх и наружу, нарушение конвергенции, косоглазие, диплопия.

Сердечно-сосудистая система
Предсердные аритмии (чаще всего — мерцательная аритмия), систолический шум.
Психический статус
Тревожность, депрессия.

Дифференциальный диагноз

Претибиальная микседема

Отек, варикозная экзема, бородавчатая форма слоновости, глубокие микозы. Тиреотоксикоз
Тревожные расстройства, метастазируюшие злокачественные опухоли, цирроз печени, 

гиперпаратиреоз, спру, миастения, прогрессирующая миопатия, феохромоцитома.

Дополнительные исследования
Исследование функции щитовидной железы

• Повышено поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Увеличены уровни 

тироксина и трийодтиронина в сыворотке, поглощение трийодтиронина смолой и расчетный 
свободный тироксин.

• Антитиреоидные антитела.

Патоморфология кожи

Претибиальная микседема: набухание и разволокнение пучков коллагена, звездчатые 

фибробласты. Накопление гиалуроновой и хондроитинсерной кислот в очагах поражения и в 
нормальной коже.

Патогенез

Полагают, что в основе заболевания лежат аутоиммунные нарушения. Диффузный 

токсический зоб, хронический лимфоцитарный тиреоидит и первичный идиопатический 
гипотиреоз, по-видимому, тесно взаимосвязаны. Так, у некоторых больных диффузным 
токсическим зобом в дальнейшем развивается хронический лимфоцитарный тиреоидит, и наоборот. 
В крови больных диффузным токсическим зобом появляются тиреостимулирующие антитела. Это 
— аутоантитела к рецепторам ТТГ, которые относятся к классу IgG. Взаимодействуя с рецепторами
ТТГ, эти антитела стимулируют секрецию тиреоидных гормонов. Патогенез претибиальной 
микседемы и офтальмопатии неясен. Полагают, что появляющиеся в крови цитокины или факторы 
роста вызывают пролиферацию фибробластов и усиленную продукцию ими гликозаминогликанов.

Лечение
Тиреотоксикоз

Антитиреоидные средства, блокирующие синтез тиреоидных гормонов. Субтотальная 

резекция щитовидной железы или разрушение ее радиоактивным йодом.

Офтальмопатия

В легких случаях — симптоматическое лечение; в тяжелых — преднизон внутрь (начальная

доза 100—120 мг/сут, после улучшения послепенно снижают ее до 5 мг/сут). Облучение глазницы. 
Хирургическая декомпрессия глазницы.

Претибиальная микседема

Окклюзионные повязки с кортикостероидами в течение нескольких месяцев. Небольшие 

дозы кортикостероидов внутрь (преднизон, 5 мг/сут).

ЗНАЧЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 

В ФОРМИРОВАНИИ 

РАСПРОСТРАНЕННЫХ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 

И ИХ СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Проблема

В последние годы особое внимание гинекологов привлекает постоянный

рост заболеваний, передаваемых половым путем. Их несвоевременное или
неадекватное лечение приводит к хронизации процесса и является причиной
контактных   кровотечений,   диспареунии,   бесплодия,   тазовых   болей,
внематочных  беременностей,  формирования   опухолеподобных образований
шейки,   тела   и   придатков   матки,   причиняющих   страдания   и   даже
инвалидизирующих молодых женщин.

Больные воспалительными заболеваниями половых органов составляют

60-65% гинекологических больных, эктопиями шейки матки до 15%, миомой
матки  30%, эндометриозом  25%,  в сочетании  составляют практически  весь
контингент гинекологических больных и основные причины негормонального
бесплодия,   эктопических   беременностей,   невынашивания   беременности   и
90% операций в гинекологии.

В промышленных странах Европы и США ежегодная частота сальпингита

у женщин от 15 до 39 лет составляет 10-13 на 1000 женщин; среди больных
75%   -   женщины   моложе   25   лет,   из   них   75%   -   нерожавшие.   Микоплазмы,
уреаплазмы   и   коринебактерии   как   причина   воспалительных   заболеваний
половых органов чаще наблюдаются в группе молодых женщин (до 20 лет). В
возрастной   группе   старше   30   лет   первое   место   среди   возбудителей
воспалительных процессов гениталий занимают анаэробные микроорганизмы.
Острые   воспаления   чаще   наблюдаются   в   возрастной   группе   20   -   24   года;
хронические процессы и их последствия встречаются у женщин 25 - 34 лет.

На   современном   этапе   важную   роль   в   возникновении   ВЗПО

(воспалительные   заболевания   половых   органов)   занимают   урогенитальный
хламидиоз   и   гонорея.   В   США   ежегодно   регистрируется   4,65   млн.   новых
случаев хламидийной инфекции, в Западно-Европейском регионе - 10 млн.,
всего   в   мире   -   около   80   млн.   человек.   Отмеченный   в   России   рост
воспалительных   заболеваний   гениталий   является   следствием   возросшей
миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодежи,
проституции, пропаганды интимных услуг.

В   таких   условиях   необходима   хорошо   отлаженная   система

государственных   и   социальных   мер,   санитарно-просветительных
мероприятий, диагностики, эффективного лечения.
При  наличии  хронического  воспалительного  процесса  в  различных отделах
половой системы женщин у 70% отмечена хламидийная и   уреаплазменная
инфекции (в случае бесплодного брака в различных отделах половых путей
супругов практически всегда можно обнаружить хламидии и уреаплазмы). С
другой стороны, у 50% больных хламидиозом женщин отмечается бесплодие,
у   85%   -   самопроизвольные   выкидыши.   В   отношении   уреаплазменных
воспалений эти проценты составляют соответственно 30 и 60%.

Хламидиоз ведет не только к привычному невынашиванию беременности,

но   и   к   внутриутробному   инфицированию   плода,   инфицированию
новорожденного,   что   является   причиной   повышения   антенатальной
смертности, возникновения конъюнктивитов и пневмоний у новорожденных.

Хламидии   часто   встречаются   в   ассоциации   с   другими   возбудителями

половой   инфекции,   которые   в   значительной   мере   ухудшают   течение
заболевания, существенно облегчают передачу ВИЧ-инфекции и становятся

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  96  97  98  99   ..