Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 91

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  89  90  91  92   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 91

 

 

Рис. 8. Обширный очаг микоза, занимающий 
кожу пахово-бедренных складок, лобка и 
живота.
Рис. 9. Псориазоформный очаг микоза на коже 
ягодиц. 

Рис. 10. Причудливых очертаний очаги микоза 
на коже ягодиц и бедрах. Массивный 
периферический валик на коже правого бедра.
Рис. 11. Гирляндообразный очаг микоза в 
подмышечной области.

Рис. 12. Множественные очаги микоза из 
колец, дуг, гирлянд на коже пахово-бедренных 
областей.
Рис. 13. Рубцовые изменения в очаге микоза - 
результат "биопсирующего" зуда.

Рис. 14. Сходный с очагом нейродермита 
лихенифицированный очаг микоза.

Дистальный онихомикоз может быть двух типов: со значительным 
тотальным утолщением ногтя и выраженным подногтевым гиперкератозом и 
с отделением дистальной части ногтя от ложа по типу дистального 
онихолизиса. Летеральный онихомикоз характеризуется латеральным 
онихолизисом и подногтевым гиперкератозом или образованием поперечных 
борозд желтовато-коричневатого цвета, идущих с одного бокового края до 
середины ногтя или его другого бокового края. Проксимальный онихомикоз 
регистрируется в тех случаях, когда процесс начинается с проксимальной 
части ногтя, т. е. области луночки или прилежащих к ней участков ногтевой 
пластинки. Выделяют еще одну форму онихомикоза - белый поверхностный 
онихомикоз, или микотическую лейконихию. Среди чрезвычайно редких 
поражений ногтей описывают руброфитийную меланонихию, т. е. 
образование в несколько утолщенных ногтях коричнево-черных полос. 
Т а б л и ц а 2. Дифференциация МС от негрибковых поражений
МС
Негрибковые поражения стоп
Начало заболевания обычно связано 
с посещением бань, душевых, 
бассейнов, пользованием чужой 
обувью и предметами ухода за 
кожей и ногтями

Такая связь не просматривается
У детей ясельного, дошкольного и 
младшего школьного возраста МС 
наблюдаются редко
У детей встречаются часто 
негрибковые поражения

Изменениям ногтей всегда 
предшествуют поражения кожи 
межпальцевых складок стоп и 
подошв
Возможно изолированное поражение 
ногтей, предшествующее, иногда 
длительно, высыпаниям на коже
Унилатеральное, а при вовлечении 
обеих стоп - асимметричное 
расположение очагов микоза
Симметричность расположения 
очагов поражения на обеих стопах 
(кистях) (рис. 26)
Интертригинозное, 
дисгидротическое, сквамозно-
кератотическое поражение кожи 
стоп (кистей) с наличием в очагах 
микоза муковидного, кольцевидного 
и пластинчатого шелушений
Кожные высыпания, типичные для 
определенного дерматоза, обычно 
мономорфны
Постепенное вовлечение в 
патологический процесс вначале 
ногтей стоп, а затем (и лишь у 20% 
больных) ногтей кистей
Одновременное и быстрое 
вовлечение ногтей кистей и стоп, 
например после стрессовых 
ситуаций
Чаще встречаются и более 
выраженные изменения ногтей стоп
Преобладают более выраженные 
изменения ногтей кистей
Гипер-, нормо- и атрофический 
характер поражения ногтей у одного 
и того же больного
Однотипный характер изменений 

ногтей (рис. 27)
Очаги микоза часто локализуются в 
крупных кожных складках и 
распространяются центробежно
Каждому дерматозу свойственна 
определенная локализация 
высыпаний. Характерная для данной 
нозологической формы динамика 
процесса
Полиморфизм высыпаний, 
нарастание воспалительных явлений 
от центра к периферическому валику
Типичные морфологические 
признаки дерматоза на коже 
(слизистых оболочках), часто 
мономорфны
Склонность к обострениям в летнее 
время, ремиссии - зимой
Обострения не зависят от времени 
года, ремиссии чаще летом
Уменьшение неэкссудативных 
проявлений МС на фоне 
противогрибковой терапии, 
ухудшение при использовании 
кортикостероидных кремов, 
лейкопластырных повязок("метод 
герметизации")
Обострение дерматоза на фоне 
противогрибковой терапии, 
улучшение при применении 
кортикостероидных кремов и 
"метода герметизации"
Микроскопическое обнаружение 
грибов в соскобах с кожи и ногтей, 
выделение культур грибов на 
питательных средах
Отрицательные резульаты 
лабораторных исследований на 
грибы

В нашей стране принято выделять три основных типа поражения ногтей по 
характеру повреждения. Самым частым является гипертрофический тип 
поражения ногтей стоп, по-видимому, из-за длительности существования 
онихомикоза. Ногти утолщаются, гипертрофируются, деформируются, легко 
ломаются или крошатся, утрачивают блеск, становятся тусклыми, 
приобретают неровную бороздчатую поверхность, напоминают изъеденное 

жучками дерево (рис. 5,а). Цвет ногтей меняется от охряно-желтого до 
грязно-коричневого. Начинаясь с дистального или боковых краев, изменения 
распространяются на всю ногтевую пластинку. Характерен выраженный 
подногтевой гиперкератоз. При значительной деформации и утолщении 
ноготь становится похожим на коготь птицы (онихогрифоз).

Рис. 15. Очаги микоза, сходные с проявлениями себорейного дерматита.а, б - на
коже лба

Рис. 16. Очаги микоза на лице и шее, сходные с 
очагами периорального дерматита.
Рис. 17. Очаги микоза в виде колец на предплечье.

Рис. 18. Уртикарные и папуловезикулезные очаги на лице (а) и предплечьях (б) у
больной симулируют 
многоформную экссудативную эритему.

Рис.19. Рспостраненные  очаги микоза эритематосквамозного  характера  у одного
больного. Четкий 
периферический валик, окаймляющий очаг спереди(а), местами отсутствует в очаге
на спине (б).

Рис.  20.  Очаги  руброфитии  на  предплечьях  (а)  и  на  задней   поверхности  шеи   в
пограничной с волосистой 
кожей головы зоне (б) напоминают микроспорийные.

Рис.   21.   Почти   универсальные   микотические   поражения   типа   микотической
эритродермии (а, б).

Рис. 22. Инфильтративно-нагноительная руброфития.
а   -   поражение   щеки,   верхней   губы   и   подбородка   (видны   фолликулиты,
перифолликулиты, инфильтративные 
бляшки);

б - бляшка в области верхней губы; наряду с периферическим валиком в центре
очага имеется валик из 
фолликулярно-пустулезных элементов.

Рис. 23. Абсцедирующий очаг руброфитии, занявший 
всю верхнюю губу.

Рис.   24.   Васкулитоподобная   фолликулярно-узловатая   руброфития   голеней   у
женщин (а, б).

Рис. 25. Фолликулярно-узловатая руброфития голени (а) и ягодиц (б), сходная с
пиодермией.

Рис. 26. Строгая симметричность очагов поражения на 
стопах при псориазе.
При нормотрофическом типе поражения ногти длительно сохраняют 
нормальную толщину и конфигурацию, но в них появляются (чаще с 
латерального или дистального края, иногда проксимального) беловато-
желтые пятна и полосы, которые, продвигаясь, увеличиваясь в размере и 
сливаясь, постепенно захватывают весь ноготь (рис. 5, б). 

Рис. 27. Однотипный характер изменений ногтей при красном плоском лишае.

При атрофической (онихолитической) форме поражения ногти отделяются 
от ногтевого ложа с дистального или боковых краев (рис. 5, в), вплоть до 
исчезновения из боковых частей и формирования конусовидной, 
клювовидной формы (см. рис. 4). 
В связи с неодновременным вовлечением ногтей в патологической процесс 
редко можно видеть у больного какой-либо один тип поражения. Обычно 
речь идет о преобладающем типе изменений ногтей.
Поражение ногтей при МС, как правило, не вызывают никаких субъективных 
ощущений. Значительная болезненность, затрудняющая ношение обычной 
обуви и передвижение, возникает лишь при деформации ногтей типа 
онихогрифоза, осложнениях паронихиями, вросшим ногтем, подногтевой 
гранулемой или подногтевым экзостозом.
Наряду с поражением кожи и ногтей стоп (кистей) у 15 - 25% больных МС 
наблюдаются генерализованные формы микоза. Их делят на сравнительно 
поверхностные и глубокие.
Среди поверхностных форм в свою очередь можно выделить 
локализованные, ограниченные и универальные (типа микотической 
эритродермии). Чаще всего очаги микоза на гладкой коже располагаются в 

крупных кожных складках: паховых, межъягодичных, подмышечных. Они 
появляются по большей части симметрично, синхронно, имеют 
неправильные округлые или овальные очертания, склонны к слиянию и 
периферическому росту, распространяются на соседние участки кожи бедер, 
ягодиц, лобка, живота, спины и груди (рис. 6 - 13). Границы очагов микоза 
четкие, очертания фестончатые, причудливые. Воспалительные явления 
нарастают от центра очагов микоза по направлению к периферическому 
валику, где они наиболее выражены. Редко очаги микоза имеют 
ирисподобный вид за счет двух валиков или более, как бы вписанных один в 
другой (см. рис. 6). Больных беспокоит зуд от умеренного до 
"биопсирующего", в результате чего возникают рубцовые изменения, 
которые как бы повторяют округло-овальные очертания прежних очагов (см. 
рис. 13). 
В других случаях очаги микоза располагаются на коже лица, предплечий, 
тыла кистей и стоп, задней части шеи (рис. 15 - 21). На лице они часто 
напоминают себорейный дерматит (см. рис. 15). Очаги микоза, 
располагающиеся вокруг естественных отверстий (периорбитально, 
периназально, периорально), имеют сходство с очагами периорального 
дерматита (см. рис. 16). Иногда папуловезикулезные и папулоуртикарные 
элементы, располагающиеся на коже лица, тыла кистей и предплечьях, 
напоминают многоформную экссудативную эритему (см. рис. 18). Иногда из-
за значительной лихенизации и инфильтрации очаги микоза могут быть 
приняты за очаги ограниченного нейродермита (см. рис. 14). Руброфитийные 
очаги, локализованные в зонах, пограничных с волосистой кожей головы, 
могут иметь сходство с микроспорийными (см. рис. 20). Преимущественно 
эритематосквамозные очаги микоза могут стать универсальными, оправдывая 
термин "микотическая эритродермия", у больных с болезнью и синдромом 
Иценко - Кушинга, заболеваниями крови, онкологическими и тяжелыми 
инфекционными болезнями (см. рис. 19, 21). 
Глубокие варианты руброфитии делят на инфильтративно-нагноительные и 
фолликулярно-узловатые. При инфильтративно-нагноительной руброфитии, 
наблюдаемой чаще у мужчин и ослабленных детей, очаги микоза, как 
правило, одиночные, локализуются на коже верхней губы, подбородка, 
волосистой части головы. Волосы поражаются по типу эктотрикс или 
эндоэктотрикс. Нередко такие поражения ошибочно принимают за очаги 
вульгарного сикоза или в лучшем случае - инфильтративно-нагноительной 
трихофитии (рис. 22, 23). Фолликулярно-узловатые разновидности 
руброфитии чаще наблюдаются у женщин с сосудистыми нарушениями, 
дисфункцией половых и щитовидной желез. 
Высыпания локализуются на коже голеней или ягодиц, клинически имеют 
васкулитоподобный или пиодермический характер (рис. 24, 25). 
В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения о 
необычных проявлениях глубокой руброфитии. У иммуносупрессивных 
больных при ухудшении состояния внезапно и быстро появляются 
множественные безболезненные узлы в глубоких слоях дермы и в гиподерме. 
При их дернировании получают до 10 - 50 мл густого гнойного материала, 

состоящего из чистой культуры красного трихофитона. Гистологически 
определяется нейтрофильный абсцесс. Если узлы не дренировать, они 
разрешаются очень медленно с исходом в атрофию [1, 2]. 
В табл. 2 приведены характерные черты, позволяющие отличить МС от 
негрибковых поражений стоп.
Лечение
Излечить больных МС с множественным поражением ногтей, а также с 
распространенными поверхностными и глубокими высыпаниями на коже 
можно посредством использования системных и наружных 
антимикотических препаратов и патогенетической терапии.
В настоящее время в распоряжении практической медицины имеется 4 
системных антимикотических препарата: гризеофульвин, низорал, 
интраконазол и ламизил.
Хлорсодержащий антибиотик гризеофульвин длительное время (около 40 
лет) был единственным системным антимикотическим препаратом. Обладая 
лишь фунгистатическим действием, причем только в отношении грибов-
дерматофитов, он обеспечивал при монотерапии излечение 40% больных 
МС. Удаление ногтей, повторные чистки ногтевого ложа позволяли 
увеличить процент излечившихся вдвое. Обязательным требованием к 
терапии гризеофульвином было тщательное обследование больных и почти 
месячное пребывание в стационаре. Выраженные гепато-, нефро- и 
невротоксичность, аллергические, фотосенсибилизирующие свойства, 
иммунодепрессивное, коканцерогенное, тератогенное и эмбриотоксическое 
действие обусловливали многочисленные противопоказания и большое 
количество побочных реакций и осложнений. Препарат малоэффективен при 
смешанных МС, отмечались случаи резистентности и непереносимости. 
В 70-е годы был предложен первый азольный антимикотический препарат 
низорал, в 1980 г. - препарат нового триазольного поколения этого ряда - 
итраконазол.
Терапия низоралом в суточной дозе 200 мг при продолжительности лечения 
от 3 до 6 мес в сочетании с удалением ногтей обеспечивала излечение 86% 
больных МС. Низорал обладал фунгистатической и фунгицидной 
активностью не только в отношении дерматофитов, но также дрожжевых и 
плесневых грибов, поэтому был полезен при смешанных МС, при 
резистентности к гризеофульвину и его непереносимости, а также при 
наличии противопоказаний к его использованию.
Однако этот препарат вызывал большое количество (до 20 - 30%) побочных 
реакций и осложнений, в том числе очень серьезных. У трети больных, 
леченных низоралом, наблюдали явления гепатита - от субклинического до 
острого токсического, развившегося у 1 из 10 000, и печеночной комы (у 1 из 
12 000) с возможностью летальных исходов.
Низорал взаимодействует не только с диметилазными системами грибов, но 
и с гормонами яичек, яичников, надпочечников, а также ферментами, 
участвующими в их синтезе. Поэтому у 11% больных возникали нарушения 
эндокринного статуса. Снижение продукции тестостерона с компенсаторным 
повышением образования лютеинизирующего и фолликулостимулирующего 

гормонов приводило к снижению потенции, либидо, развитию гинекомастии. 
Уменьшение уровня кортизола и компенсаторное увеличение содержания 
минералокортикоидных гормонов вели к артралгиям, миалгиям, гипертензии. 
Усиление явлений остеопороза вплоть до патологических переломов 
связывали со снижением концентрации витамина D на фоне приема 
низорала.
В настоящее время гризеофульвин и низорал все больше вытесняются двумя 
эффективными антимикотическими препаратами: азольным - 
интраконазолом и аллиламиновым соединением ламизилом, 
синтезированным в 1983 г. Оба препарата обладают фунгистатической и 
фунгицидной активностью в отношении дерматофитов, дрожжевых и 
плесневых грибов. Применение обоих препаратов позволяет добиться успеха 
у 83 - 94% больных МС с множественными онихомикозами в амбулаторных 
условиях, не подвергая пациентов болезненной процедуре удаления ногтей. 
Оба препарата обладают кератинотропностью, липофильностью, достаточно 
быстро поступают в роговой слой кожи и в ногтевые пластинки и длительно 
в них сохраняются, что позволяет проведение сравнительно коротких курсов 
терапии.
Предпочтение отдается ламизилу в силу большей избирательности его 
действия в отношении грибов и меньшего количества побочных реакций и 
осложнений, особенно затрагивающих печень и эндокринные органы. 
Различия вытекают из механизма действия препаратов. Хотя оба они 
действуют на цитоплазматические мембраны грибковых клеток и на 
процессы синтеза эргостерола, это происходит на разных уровнях 
стерольного метаболизма. Ламизил действует рано, на уровне скваленового 
эпоксидазного цикла, подавляя фермент скваленовую эпоксидазу грибов, 
которая в 10 000 раз чувствительнее аналогичного фермента у человека. 
Интраконазол действует на более поздних стадиях стерольного метаболизма, 
подавляя фермент 14-?-диметилазу, принимающую участие в синтезе не 
только эргостерола, но и холестерола, стероидогенных гормонов, ферментов 
и витаминов. В связи с этим отмечены неблагоприятное действие 
итраконазола на эндокринные органы, возможность развития импотенции и 
гинекомастии у 0,2% больных, снижения либидо (у 0,2%), гипертензии, 
надпочечниковой супрессии, отеков и гипокалиемии у единичных больных.
Оба препарата метаболизируются в печени с помощью цитохрома Р-450, но 
итраконазол, кроме того, взаимодействует с этим ферментом, нарушая 
метаболизм других медикаментов: циклоспорина, астемизола, дигоксина, 
рифампицина, фенитоина, фенобарбитала, изониацида. Поэтому если при 
лечении ламизилом осложнения со стороны печени регистрируются у 
единичных больных, причем их скорее связывают с идиосинкразией к нему, 
то при использовании итраконазола их частота составляет от 0,3 до 5%, и 
речь идет не только о стойком повышении активности печеночных 
ферментов, но и о возможности развития гепатита.
Липофильность ламизила, его преимущественное выделение сальными 
железами и выраженные антибактериальные свойства, наряду с 
противогрибковыми, а также связь с хиломикронами и лимфатический 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  89  90  91  92   ..