Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 90

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  88  89  90  91   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 90

 

 

Зуд. Если присоединяется бактериальная инфекция — боль. Жалоб может и не быть.

Физикальное исследование.
Кожа.
Элементы сыпи.

• Межпальцевая дерматофития. Мацерация, шелушение, отслойка эпидермиса, трещины, 

мокнутие, эритема (рис. 25-3).

Дерматофития стоп: межпальцевая форма. Кожа между мизинцем и IV пальцем 

мацерирована, видны шелушение, эритема и крупная эрозия. Поражен также ноготь IV пальца.

Дерматофития стоп: подошвенная форма. Эритема, муковидное шелушение подошвы и 

латеральной поверхности стопы, ороговение подошвы. Верхняя граница очага поражения как бы 
соответствует краю балетной туфли. Мелкие коричневые пятна на стопе и голени обусловлены 
сопутствующей болезнью Шамберга.

• Подошвенная дерматофития. Эритема с четкими границами и мелкими папулами по 

краям, муковидное шелушение, ороговение (рис. 25-4). Очаг поражения ограничен пяткой, 
охватывает всю подошву или распространяется на боковые поверхности стопы.

• Дисгидротическая дерматофития. Везикулы и пузыри, содержащие прозрачную 

жидкость (рис. 25-5). Наличие гноя означает суперинфекцию Staphylococcus aureus. После вскрытия
везикул и пузырей образуются эрозии с неровными, фестончатыми краями. Дерматофитиды.

• Глубокая дерматофития. Высыпания, характерные для межпальцевой дерматофитии, 

распространяются на подошву и тыльную поверхность стопы. Как правило, присутствует и 
бактериальная инфекция.

Цвет. Красный. Чешуйки — белые.
Локализация. Поражены обе, реже — одна стопа.
• Межпалъцевая дерматофития. Излюбленная локализация — промежуток между 

мизинцем и IV пальцем. Кроме межпальцевых промежутков могут быть поражены прилегающие 
участки стопы.

• Подошвенная дерматофития. Подошва и боковые поверхности стопы (верхняя граница 

как бы соответствует краю балетной туфли).

• Дисгидротическая дерматофития. Подошва, медиальная поверхность стопы, 

межпальцевые промежутки.

Дифференциальный диагноз.
Межпальцевая дерматофития 
Эритразма; импетиго; мелкоточечный кератолиз; межпальцевый кандидоз; межпальцевая 

инфекция, вызванная Pseudomonas aeruginosa.

Подошвенная дерматофития. 
Псориаз, дисгидротическая экзема, диффузный нейродермит, аллергический контактный 

дерматит, мелкоточечный кератолиз, кератодермии.

Дисгидротическая дерматофития. 
Буллезное импетиго, аллергический контактный дерматит, дисгидротическая экзема, 

пузырные дерматозы.

Дополнительные исследования.
Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия.
См. рис 25-2. При дисгидротической дерматофитии исследуют соскоб с внутренней 

поверхности покрышки пузыря.

Осмотр под лампой Вуда.
Осматривают межпальцевые промежутки для исключения эритразмы, которая дает 

кораллово-красное свечение. Эритразма и дерматофития могут наблюдаться одновременно.

Посев на среды для грибов. 
Дерматофитов обнаруживают у 31% больных с пораженными межпальцевыми 

промежутками и у 11% больных без признаков межпальцевой дерматофитии. Возможна смешанная 
инфекция (дерматофиты плюс Candida spp.).

Посев на среды для бактерий.
Если межпальцевые промежутки мацерированы, часто обнаруживают Staphylococcus 

aureus, Pseudomonas aemginosa и коринебактерий.

Диагноз.
Обнаружение гифов грибов в препарате, обработанном гидроксидом калия, или 

идентификация колоний грибов в культуре.

Течение и прогноз.
Характерно хроническое течение с обострениями в жаркую погоду. Пораженная кожа 

служит воротами для бактериальных инфекций; нередки лимфангоит, рожа и флегмона. Эти 
осложнения особенно часты у тех больных, которые перенесли операции на подкожных венах ног 
(например, взятие фрагмента вены для коронарного шунтирования).

Лечение и профилактика.
Первичная профилактика.
В общественных банях, бассейнах и даже дома, принимая душ, следует надевать тапочки. 

Сразу после мытья стопы обрабатывают бензоилпероксидом. Больные сахарным диабетом и люди, 
перенесшие операции на подкожных венах ног, должны быть особенно осторожны в связи с 
высоким риском осложнений (импетиго, лимфангиита, рожи, флегмоны).

Дерматофития стоп: дисгидротическая форма. Везикулы, пузыри, эритема, муковидное 

шелушение и эрозия на одной из подошв. В соскобе с внутренней поверхности покрышки пузыря 
после обработки гидроксидом калия были обнаружены гифы грибов.

Особенности лечения в зависимости от формы дерматофитии.

Межпальцевая дерматофития. 
Острая: примочки с жидкостью Бурова, обработка жидкостью Кастеллани. 
Хроническая: для борьбы с потливостью применяют 20% раствор хлорида алюминия 2 раза 

в сутки.

Подошвенная дерматофития. 
Наиболее трудна для лечения, поскольку у многих больных нарушен клеточный 

иммунитет, утолщенный роговой слой эпидермиса препятствует действию противогрибковых 
средств, а сопутствующий онихомикоз (что бывает нередко) служит резервуаром инфекции. При-
меняют окклюзионные повязки с кератолитическими средствами (салициловой или молочной 
кислотой), добиваются излечения онихомикоза.

Дисгидротическая дерматофития. 
Примочки, влажно-высыхающие повязки; в тяжелых случаях назначают кортикостероиды 

внутрь.

Противогрибковые средства

Наружное применение. См. табл. 25-А. 

Препарат назначают 2 раза в сутки в течение 2— 4 нед.
Прием внутрь. Показания: обширное поражение, неэффективность средств для наружного 

применения, подошвенная дерматофития стоп, сопутствующий онихомикоз.

• Гризеофульвин, 660—750 мг/сут в течение 21 сут.
• Итраконазол, 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут.
• Тербинафин, 250 мг/сут в течение 14 сут.
Вторичная профилактика.
Нужна для предотвращения рецидивов межпальцевой и подошвенной дерматофитии стоп. 

Ноги моют ежедневно, после чего обрабатывают их бензоилпероксидом. Это недорогой и 
эффективный метод профилактики. Можно использовать противогрибковые кремы и присыпки.

Дерматофития кистей.
Дерматофития кистей носит хронический характер и часто сочетается с дерматофитией 

стоп. Нередко бывает поражена только одна рука (у правшей — правая). Синоним: tinea manus.

Эпидемиология и этиология.

Этиология.

Те же возбудители, что и при паховой дерматофитии и дерматофитии стоп. Чаще всего — 

Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes и Epidermophyton floccosum.

Заражение.

Заболевание часто возникает на фоне паховой дерматофитии и дерматофитии стоп.

Анамнез.

Течение.

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы.

Зуд. При трещинах и бактериальной суперинфекции — боль. Для дисгидротической 

дерматофитии кистей характерны приступы зуда.

Физикальное исследование.

Кожа.

Элементы сыпи.

• Дисгидротическая дерматофития. Папулы, везикулы, изредка — пузыри (по краям очага 

поражения).

• Сквамозно-гиперкератозная дерматофития. Четко очерченные шелушащиеся очаги и 

эритема: ороговение и шелушение в ладонных складках: трещины на ладонях (рис. 25-6). Очаги 
поражения имеют четкие границы, заживление начинается с центра. На тыльной поверхности 
кистей — папулы, узлы, пустулы (фолликулит, вызванный дерматофитами).

• Осложнения. Импетиго, узловатая почесуха,  ограниченный нейродермит. 
Цвет. Красный.
Форма. Кольцевидная или полициклическая (особенно на тыльной поверхности кистей).
Локализация. Равномерное ороговение ладоней, особенно заметное в ладонных складках, 

либо отдельные шелушащиеся очаги на тыльной и боковой поверхности пальцев. У половины 
больных поражена только одна рука (рис. 25-6). Заболевание часто сочетается с дерматофитией 
стоп, паховой дерматофитией и онихомикозом кистей.

Дифференциальный диагноз.

Эритема и шелушение на кистях. 

Диффузный нейродермит, ограниченный нейродермит, простой и аллергический кон-

тактные дерматиты, псориаз, болезнь Девержи, плоскоклеточный рак in situ, кладоспориоз.

Дополнительные исследования.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия.

См. с. 697. В чешуйках эпидермиса обнаруживают гифы грибов.

Посев на среды для грибов.

Дерматофиты. Иногда — Scytalidium hyalinum, Hendersonula toruloidea, Candida albicans.

Диагноз.

Диагноз ставят на основании клинической картины, подтвержденной результатами ми-

кроскопии или посева.

Течение и прогноз.

Течение хроническое. Рецидивы возникают до тех пор, пока не будет устранен сопут-

ствующий онихомикоз или дерматофития стоп. Трещины и эрозии служат воротами для 
бактериальных инфекций.

Лечение и профилактика.

Профилактика.

Для предупреждения рецидивов нужно вылечить сопутствующую дерматофитию стоп, 

паховую дерматофитию или онихомикоз.

Противогрибковые средства. 

Наружное применение. См. табл. 25-А. Лечение часто оказывается неэффективным из-за 

толстого рогового слоя эпидермиса на ладонях и сопутствующего онихомикоза — резервуара 
инфекции.

Прием внутрь. При дерматофитии кистей, как правило, необходим. Противогрибковые 

средства для приема внутрь воздействуют одновременно на все очаги инфекции.

• Тербинафин: 250 мг/сут в течение 14 сут.
• Итраконазол: 200 мг/сут в течение 7 сут. 
• Гризеофульвин (высокодисперсный), назначают 500 мг/сут в течение 21 сут. Внимание: 

при онихомикозе требуется более длительное лечение (см. с. 725).

Дерматофития кистей. На правой кисти — эритема и шелушение, особенно заметное в 

ладонных складках. Кроме того, у больного выявлена двусторонняя дерматофития стоп. Подобная 
локализация — одна кисть, обе стопы — очень характерна для эпидермомикозов.

Клинические   проявления   и   принципы   лечения   микозов
стоп

Микоз стоп (МС) - термин собирательный. Он относится к грибковым 
заболеваниям, поражающим преимущественно кожу и ногти стоп (иногда и 
кистей), сходным в клинико-эпидемиологическом, диагностическом и 
лечебно-профилактическом плане. По частоте, быстроте распространения и 
глобальности МС приближаются к обычным простудным заболеваниям, их 
не случайно называют "всенародной заразой", "возмездием цивилизации".
Клиника и диагностика
Основную массу составляют дерматофитные МС, их частота вчетверо 
превышает частоту всех остальных дерматофитий, вместе взятых. 
Преобладающими являются микозы, обусловленные красным трихофитоном 
(руброфития, выявляемая у 80 - 93,8% больных МС), интердигитальным 
трихофитоном (эпидермофития, на долю которой приходится 10 - 20%). Эти 
микозы имеют клинические различия (табл. 1).

Рис. 1. Сквамозно-кератотическая руброфития.
а - поражение межпальцевых и подпальцевых складок 
обеих стоп, кольцевидное шелушение на своде левой 
стопы; 
б - глубокий фолликулярно-узловатый элемент микоза в 
нижней трети голени, кольцевидное и пластинчатое 
шелушение; 
в - поражение рук, муковидное, кольцевидное и 
пластинчатое шелушение.
Руброфития отличается выраженным клиническим полиморфизмом, 
многоликостью. При ней поражаются как дистальные части конечностей - 
кожа и ногти стоп и кистей, так и другие участки кожного покрова в самых 
различных комбинациях - крупные кожные складки, кожа туловища, 
конечностей, лица, шеи, волосистой части головы. Иными словами, ни один 
участок кожного покрова не является иммунным к этому грибу.
Чаще всего наблюдается сквамозная или сквамозно-кератотическая 
руброфития стоп (кистей). Вначале грибковый процесс локализуется в 
межпальцевых складках стоп и под пальцами, где обнаруживаются 
небольшое шелушение и поверхностные трещины. Затем явления кератоза 
нарастают, а трещины становятся глубокими и болезненными (рис. 1, а). 
Явления кератоза особенно выражены в местах давления, например в области 
пятки и ахиллова сухожилия (рис. 1,б). Характерно наличие трех видов 
шелушения в очагах микоза: муковидного, кольцевидного и пластинчатого 

(рис. 1,в).
Таблица 1. Отличительные признаки руброфитии и эпидермофитии
Руброфития
Эпидермофития
Возникает на фоне пониженной 
реактивности на внедрение гриба, 
преимущественно на сухой, 
гиперкератотической коже.
Преобладает у лиц с 
гиперергической реакцией на грибы, 
с повышенным потоотделением
Течение хроническое
Течение острое
Характерна множественность очагов 
поражения кожи и ногтей: крупные 
кожные складки, кожа туловища и 
конечностей, ногти стоп и иногда 
кистей
Поражаются, как правило, только 
кожа и ногти стоп
Поражаются все межпальцевые 
складки стоп, вся кожа подошв, 
тыльные и боковые участки кожи 
стоп
Очаги микоза локализуются обычно 
только в 4-й межпальцевой складке 
и на своде стопы
Возможно вовлечение в 
патологический процесс кожи 
кистей (ладони, тыльная сторона и 
боковые участки)
Кожа кистей не поражается
Преобладает сквамозно-
кератотический тип поражения кожи 
стоп (кистей)
Преобладает дисгидротический тип 
поражения кожи стоп
Типичны множественные 
онихомикозы стоп (кистей)
Поражаются только ногти I и V 
пальцев стоп
Наблюдается смешанный тип 
поражения ногтей с преобладанием 
гипертрофического типа
Ногти изменяются преимущественно 
по нормотрофическому или 

дистрофическому типу
На гладкой коже очаги микоза 
поверхностные, с причудливыми, 
фестончатыми очертаниями, 
окружены периферическим валиком, 
четко очерчивающим их границы
На гладкой коже очагов поражения 
нет
На голенях могут возникать 
(преимущественно у женщин) 
глубокие фолликулярно-узловатые 
очаги, группирующиеся в виде дуг и 
колец
Не бывает
Могут появляться 
(преимущественно у ослабленных 
детей и мужчин) инфильтративно- 
нагноительные очаги на лице и 
волосистой коже головы. В них 
определяются пораженные по типу 
эктотрикс или эндоэктотрикс волосы
Не бывает
Аллергические высыпания редки
Аллергические высыпания часты
Экссудативные формы руброфитии - интертригинозно-дисгидротические и 
дисгидротические - наблюдаются значительно реже. Обычно они возникают 
как результат неадекватной терапии стертых форм микоза (например, 
кортикостероидными кремами) или же развиваются после длительных 
переходов, ношения закрытой, плохо вентилируемой обуви.

Рис. 2 Интертригинозно-дисгидротическая руброфития.
Интертригинозно-дисгидротическая руброфития межпальцевых складок 
характеризуется набуханием и мацерацией рогового слоя в складках и на 
боковой поверхности пальцев. При отслоении рогового слоя формируются 
эрозии и довольно глубокие трещины, окаймленные бахромкой 
отслоившегося белесоватого эпидермиса. Больных беспокоят жжение и 
болезненность, усиливающиеся при передвижениях (рис. 2). Затем 
формируется картина дисгидротической руброфитии, обычно на одной из 
стоп или ладоней.

Рис. 3. Дисгидротическая эпидермофития.
Эпидермофития чаще всего протекает в интертригинозно-дисгидротической 
или дисгидротической форме. Первая отличается от руброфитийной тем, что 
обычно ограничивается поражением наиболее тесных III и IV межпальцевых 
складок. При дисгидротической эпидермофитии на своде стопы по 
наружному и внутреннему краю появляются различной величины пузырьки, 

расположенные или поверхностно, или достаточно глубоко в коже, 
просвечивающие в виде зерен саго. Пузырьки, как расположенные 
изолированно, так и слившиеся в многокамерные пузырьки, вскрываются с 
образованием эрозий, окаймленных бахромкой отслоившегося эпидермиса 
(рис. 3). Пузырьки и пузыри наполнены прозрачным содержимым, 
мутнеющим по мере инфицирования. Эрозирование, мокнутие, 
присоединение вторичной флоры ведут к образованию грубых гнойно-
кровянистых корок. 

Рис.   4.   Дисгидротическая   руброфития.   Поражение   ногтя   II   пальца   по
атрофическому (онихолитическому) 
типу. Клювовидный ноготь.

В крупных дисгидротических очагах микоза по мере их разрешения можно 
видеть три воспаленные зоны. В центральной зоне пузырьки и пузыри 
исчезли, эрозии заэпителизировались, чешуйко-корки отторглись, кожа 
приобрела ливидный оттенок. В средней зоне еще видны эрозии с блестящей, 
мокнущей, ярко-красной поверхностью. В периферической зоне еще 
продолжают возникать пузырьки и пузыри, а по их вскрытии эпидермис 
отслаивается в виде бахромки (рис. 4.)

Рис. 5. Типы поражения ногтей.
а - гипертрофический (ногти напоминают 
изъеденное жучками дерево); 
б - нормотрофический; 
в - атрофический (онихолитический).

Характерным клиническим признаком руброфитии является поражение 
ногтей стоп (онихомикоз), наблюдающееся у 80 - 100% больных. У 20% 
больных в процесс вовлекаются также ногти кистей. Обычно ногти 
изменяются после более или менее длительного поражения руброфитией 
кожи межпальцевых складок и подошв. Изолированного поражения ногтей 
без сопутствующего или предшествующего поражения кожи не бывает.
За рубежом клинически, по месту поражения ногтя, выделяют разные формы 
онихомикозов, в том числе дистальную, латеральную и проксимальную.

Рис. 6. Ирисподобные очаги руброфитии, выходящие из складок на бедре (а) и
голени (б).

Рис. 7. Очаг микоза четко очерчен 
прерывистым периферическим валиком.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  88  89  90  91   ..