Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 82

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  80  81  82  83   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 82

 

 

изолированным,   обычно   легко  обнаруживаются   типичные   папулы   на   коже   и  сетка   Уикхема   на   слизистой
оболочке щек.

Дискоидная   и   диссеминированная   красная   волчанка.  При   локализации   на   красной   кайме   губ

появляются слегка инфильтративные, резко ограниченные участки, окрашенные в фиолетово-красный цвет и
покрытые   небольшим   количеством   с   трудом   удаляемых   чешуек.   Затем,   начиная   с   центральной   части,
развивается рубцевая атрофия. Очень типичным симптомом является распространение патологического про-
цесса с красной каймы губ на прилегающую к ним кожу.

Первичная   сифилома   (твердый   шанкр).  Губы   и   полость   рта   являются   наиболее   частым   местом

локализации первичной сифиломы на слизистых оболочках. Предпочтительным местом локализации твердого
шанкра   является   красная   кайма   губ.   Типичная   первичная   сифилома   на   губе   представляет   собой   эрозию   с
правильными округлыми краями; красным, блестящим, как бы лакированным или покрытым дифтероидным
налетом дном, в основании которого определяется листовидное или пластинчатое уплотнение. Иногда эта эро-
зия   имеет   маленькие   размеры   (карликовый   твердый   шанкр)   или   покрывается   плотной   массивной   коркой
(корковый   твердый   шанкр).   Изредка   первичная   сифилома   приобретает   вид   стойкой  болезненной   трещины
губы. Важным диагностическим признаком является регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы, обычно
подчелюстные,   увеличиваются   с   одной   стороны,   имеют   гладкую   овоидную   форму,   по   консистенции
напоминают подушку, надутую воздухом.

В дифференциальной диагностике следует также иметь в виду вторичный папулезный сифилид слизистой

оболочки полости рта и губ.

Кандидоз наружных половых органов
Кандидозный   вульвовагинит.
  Грибы   рода  Candida  обнаруживают   у  8   -   12   %  здоровых   женщин

(кандидоносительство). Основным источником обсеменения наружных половых органов у женщин является
аутоинфекция,   чаще   всего   из   кишечника,   либо   с   пораженных   кандидозом   рук   (интертриго,   паронихии,
онихии), реже - заражение от половых партнеров.

Кандидоносительство   имеет   большое   практическое   значение   как   для   самой   женщины,   так   и   для

окружающих.   При   наличии   предрасполагающих   факторов   Кандидоносительство   может   превратиться   в
кандидоз.   Кандидоносительница   может   быть   причиной   постоянного   заражения   детей   (особенно
новорожденных и грудных) и своих половых партнеров (супружеский кандидоз).

Развитию кандидозного вульвовагинита  способствуют различные  общие  и местные  предрасполагающие

факторы:   беременность,   прием   стероидных   противозачаточных   средств,   антибиотиков,   гинекологические
заболевания, кандидозное поражение других органов, в особенности кишечника, общие заболевания (диабет,
гиповитаминозы),   кандидоз   у   полового   партнера.   Среди   местных   факторов   большое   значение   имеет
механическое и химическое раздражение слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов, даже
во время проведения гигиенических процедур, что может способствовать заносу инфекции из прямой кишки.
Клинически   вульвовагинит   характеризуется   чувством   зуда   и   жжения   наружных   половых   органов,   резко
усиливающимся в предменструальном периоде и ослабевающим или полностью исчезающим в менструальном
и постменструальном периоде.
Вторым симптомом являются выделения из влагалища (лейкорея, бели), которые могут быть различными как
по   количеству,   так   и   по   качеству.   При   хроническом   течении   вульвовагинита   они   могут   отсутствовать.
Особенностью   выделений   при   кандидозном   вульвовагините   является   их   беловатый,   кремовый   или
сливкообразный   внешний   вид   с   наличием   творожистых   пленчатых   комочков.   В   выделениях   грибы   рода
Candida могут отсутствовать, но на стенках влагалища определяются в большом количестве.

Воспалительные явления могут ограничиваться наружными половыми органами (вульвит) или влагалищем

(вагинит), но чаще наблюдается их сочетанное поражение (вульвовагинит). Могут также поражаться слизистая
оболочка уретры, мочевого пузыря, канала шейки матки.

При осмотре выявляются воспалительные изменения слизистой оболочки наружных половых органов и

влагалища,   выраженные   в   разной   степени.   Слизистые   оболочки   гиперемированы,   отечны,   сухие,   иногда
разрыхленные, зернистые. На них в области малых половых губ, клитора, преддверья влагалища отмечаются
мелкие   тонкостенные   пузырьки,   которые   вскрываясь,   образуют   точечные   или   сливающиеся   между   собой
эрозии с полициклическими краями, ограниченными бордюром из отслоившегося поверхностного слоя эпи-
телия.   Между   малыми   половыми   губами   могут   быть   белые   крошковатые   творожистые   пленки,   легко
удаляемые тампоном.

Слизистая   оболочка   влагалища   и   влагалищной   части   шейки   матки   диффузно   гиперемирована,   отечна,

сухая. Складки слизистой оболочки влагалища утолщены, в их глубине отмечаются обильные крошковидные
творожистые,   легко   удаляемые   пленки.   Могут   встречаться   поверхностные   точечные   эрозии   ярко-красного
цвета.

При   хроническом   течении   кандидозного   вульвовагинита   воспалительные   явления   выражены   слабее,

количество выделений из влагалища уменьшается или они прекращаются, зуд беспокоит больных меньше.
Иногда кандидозные высыпания на слизистой оболочке наружных половых органов напоминают лейкоплакию
или крауроз вульвы [Антоньев А. А. и др., 1985].

Кандидозный вульвовагинит может сочетаться с кандидозом паховых складок и промежности.

Кандидозный баланит и баланопостит наблюдаются редко. Нормальная кожа головки полового члена и

крайней   плоти   является   неблагоприятной   средой   для   существования   грибов   рода  Candida  и   успешно
противостоит   их   внедрению.   В   последние   годы,   однако,   количество   больных   кандидозным   баланитом   и
баланопоститом   возросло,   что   объясняется   увеличением   кандидоносительства   и   кандидоза   мочеполовой
системы у женщин. Значительно реже кандидоз полового члена возникает в результате аутоинфицирования
путем  распространения инфекции из расположенных рядом очагов кандидоза кожи или заносом инфекции
загрязненными   руками,   одеждой   или   постельным   бельем.   Учитывая,   однако,   что   половой   путь   передачи
кандидозной инфекции является основным, кандидозный баланит и баланопостит в настоящее время относят к
группе заболеваний, передаваемых половым путем.

Основным   предрасполагающим   фактором,   способствующим   развитию   кандидозного   баланита   и

баланопостита,   является   сахарный   диабет.   Нередко   баланит   и   баланопостит,   обусловленные   С.  albicans,
являются первыми симптомами скрыто протекающего диабета, поэтому во всех случаях рецидивирующего
кандидозного   баланопостита   необходимо   думать   об   этом   заболевании.   Возникновению   кандидозного
баланопостита   способствуют   также   удлиненная   крайняя   плоть   и   фимоз.   Наблюдаемые   в   этих   случаях
скопление и разложение смегмы в препуциальном мешке и мацерация рогового слоя способствуют развитию
кандидозной   инфекции.   Известно,   что   у   мужчин   с   обрезанной   крайней   плотью   кандидозный   баланит
практически не встречается.

Клиническая картина кандидозного баланита и баланопостита весьма вариабельна. В легких случаях на

головке   полового   члена   и   крайней   плоти   через   несколько   часов   после   полового   сношения   появляются
умеренная гиперемия,  чувство  раздражения и жжения кожи,  которые  быстро проходят.  Полагают,  что эти
симптомы являются проявлением гиперчувствительности к грибам рода  Candida. Иногда на коже головки и
крайней плоти появляются мелкие папулы, трансформирующиеся в поверхностные пустулы и пузырьки, по
вскрытии   которых   возникают   склонные   к   слиянию   эрозии,   окаймленные   воротничком   отслаивающегося
рогового слоя. На этих эрозиях могут появляться беловатые, творожистого вида налеты типа молочницы. В
одних случаях эти эрозии быстро разрешаются и рецидивируют после очередных половых контактов, в других
- роговой слой в очагах гиперемии мацерируется, становится белым и по его отторжении образуются стойкие
эрозии.   Эти   эрозии   имеют   влажную   блестящую   поверхность.   Процесс   может   распространяться   на   кожу
мошонки и паховых складок.

У   больных,   страдающих   диабетом   и   нарушениями   иммунного   статуса,   кандидозный   баланит   и

баланопостит могут приобретать тяжелое течение со стойким отеком кожи, появлением язв.

Очаги поражения на крайней плоти характеризуются возникновением белесоватых псевдомембранозных

налетов.   Крайняя   плоть   инфильтрируется,   на   ней   появляются   болезненные   трещины,   обнажение   головки
полового   члена   затрудняется.   При   длительном   течении   баланопостита   может   произойти   сужение   крайней
плоти   с   образованием   стойкого   приобретенного   фимоза.   Возможно   развитие   бородавчатых   разрастании,
вегетирующих   язв,   гранулематозного   кандидоза.   Хронический   длительно   протекающий   кандидозный   ба-
ланопостит является факультативным предраковым состоянием.

Дифференциальный диагноз
Травматическая   эрозия  имеет   линейную   форму   с   мягким   основанием,   сопровождается

островоспалительными явлениями, болезненна, быстро заживает при использовании индифферентных средств.
Помогают анамнестические данные.

Баланит и баланопостит простой  чаще  всего возникают  у неопрятных  людей. Развитию  заболеваний

способствуют повышенная влажность и раздражение кожи обильно образующейся и разлагающейся смегмой.
Кроме того, причиной баланита (баланопостита) могут быть гонорея, твердый и мягкий шанкры, мокнущие
папулы, постоянное раздражение кожи гнойным отделяемым. Баланопостит характеризуется покраснением и
отечностью   кожи   головки   члена   и   крайней   плоти,   на   фоне   которых   появляются   многочисленные   эрозии
неправильных очертаний, разной величины, красного цвета, с гнойным отделяемым. Субъективно больных
беспокоят  зуд,  жжение   и легкая  болезненность.  При назначении  наружного дезинфицирующего  лечения  и
соблюдения гигиенического режима воспалительные явления быстро стихают, эрозии эпителизируются.

Баланит цирцинарный эрозивный. На коже головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти

появляются   точечные,   последовательно   увеличивающиеся   путем   периферического   роста,   серовато-белые
пятна.   Возникают   они   вследствие   набухания   и   некроза   эпидермиса   и   окаймлены   узким   белым   ободком
набухшего   рогового   слоя.   По   отторжении   мацерированного   эпидермиса   образуются   ярко-красные,   резко
ограниченные   эрозии,   при   слиянии   которых   образуется   обширная   поверхность   с   четкими   цирцинарными
границами. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность. Возможен фимоз. Иногда на фоне эрозий
возникают   гангренозные   язвы.   Эрозивный   цирцинарный   баланит   может   сопровождаться   развитием
лимфангита и лимфоаденита. Заболевание наблюдается у 20 % больных с синдромом Рейтера, причиной могут
быть фузоспириллез Венсана, анаэробные микроорганизмы.

Генитальный пузырьковый лишай  может вызывать дифференциально-диагностические затруднения с

кандидозным   баланопоститом   в   случаях   хронического   рецидивирующего   течения.   Герпес   характеризуется
образованием   мелких   скученных   пузырьков.   Образующиеся   после   вскрытия   пузырьков   эрозии   имеют
неровные   фестончатые   края,   чистое   дно   и   обильное   серозное   отделяемое.   Кожа   вокруг   эрозий   отечна   и

гиперемирована- Больные ощущают чувство жжения и зуда в очагах поражения, иногда довольно сильные.
Спонтанная ремиссия герпетических эрозий происходит через  1 - 2  нед, однако нередки рецидивы, которые
могут возникать после половых сношений.

Гонококковые и трихомонадные язвы встречаются редко, преимущественно у лиц, болеющих гонореей

и   трихомониазом.   Они   характеризуются   островоспалительными   явлениями,   имеют   неправильные,   чаще
полициклические   очертания, местами сливаются в обширные участки. Дно эрозий или язв ярко-красное, с
обильным отделяемым, в котором обнаруживаются соответствующие возбудители. В окружности эрозий или
язв кожа отечна и гиперемирована, пальпация болезненна.

Красный плоский лишай головки полового члена сравнительно часто поражает кожу головки и ствола

полового члена, причем высыпание папул, как правило, отмечается и на других участках тела, особенно на
слизистой   оболочке   полости   рта.   Заболевание   характеризуется   появлением   поверхностных,   плоских,
полигональной формы папул фиолетоворозового цвета. В центре некоторых папул выявляется пупковидное
вдавление. Возможен периферический рост и слияние папул в небольшие бляшки. На этих бляшках имеется
своеобразный серовато-белый сетчатый рисунок, особенно четко выделяющийся на лиловато-розовом фоне
после смазывания папул растительным маслом (сетка Уикхема). На половом члене красный плоский лишай
чаще всего протекает в кольцевидной форме. Отдельные папулы или бляшки, разрастаясь периферически и
подвергаясь разрешению в центре, образуют кольца, центральная часть которых окрашена в коричневый цвет.
Кольцевидные фигуры могут возникать и за счет слияния отдельных папул.

Склеротический   и   атрофический   лишай  в   начале   своего   развития   может   вызвать   затруднения   в

дифференциальной диагностике с кандидозным баланопоститом. При склеротическом и атрофическом лишае
на   головке   и   крайней   плоти   появляются   пятна   или   бляшки   белого   цвета,   которые   по   внешнему   виду
напоминают   слоновую   кость.   Постепенно   развивается   склероз   ткани,   возникают   геморрагические   пузыри,
сужение урерты, склероз крайней плоти.

Псориаз  головки полового члена редко бывает изолированным и характеризуется появлением типичных

плоских   красного   цвета   псориатических   папул,   покрывающихся   серебристо-белыми   чешуйками.   Диагноз
устанавливается на основании обнаружения псориатических папул на других участках тела и положительной
псориатической триады при послойном поскабливании высыпаний.

Язвенный   туберкулез   полового   члена  наблюдается   у   больных,   страдающих   тяжелыми   формами

туберкулеза мочеполовой системы, и возникает вследствие поражения кожи туберкулезными микобактериями,
выделяемыми с мочой. Язвы имеют неровные, фестончатые, слегка подрытые края. Дно их неровное, покрыто
слизисто-гнойными   распадающимися   массами,   легко   кровоточит;   на   дне   и   вокруг   язвы   обнаруживаются
свежие мелкие бугорки, частично изъязвляющиеся. Язвы резко болезненны, заживают очень медленно.

Дифтерийные язвы  возникают у больных, страдающих дифтерией носа или зева, иногда первично на

половом   члене.   Язвы   имеют   неправильные   очертания,   подрытые   неровные   края,   покрыты   беловатым   или
серовато-желтым налетом. После снятия налета образуется кровоточащая поверхность. Кожа вокруг язв отечна
и гиперемирована.

Фиксированная   токсидермия  развивается   в   результате   приема   различных   медикаментов

(сульфаниламидов, салицилатов, барбитуратов и др.). Через несколько часов после приема препарата в области
половых органов появляются розовые  пятна  различной величины,  постепенно приобретающие фиолетовую
окраску в центре, а по исчезновении (через  5—7  дней) оставляющие после себя стойкую пигментацию. На
половых органах на фоне пятен часто образуются пузыри, вскрывающиеся с образованием эрозий. Высыпания
сопровождаются   зудом   и   жжением.   При   каждом   повторном   приеме   препарата   процесс   рецидивирует   на
прежнем месте, все более усиливая пигментацию. В дифференциальной диагностике следует иметь в виду
также аллергические дерматиты, возникающие на различные химические вещества, используемые половыми
партнерами для лечения заболеваний половых органов или в качестве противозачаточных средств.

Эритроплазия   Кейра   -  интраэпителиальный   плоскоклеточный   рак   кожи   головки   полового   члена   и

препуциального   мешка.   Возникает   у   мужчин,   как   правило,   старше  40  лет.   Представляет   собой
невоспалительное пятно или бляшку с четкими овальными или неправильной формы краями. Цвет пятна ярко-
красный, поверхность бархатистая или мелкозернистая. Заболевание протекает крайне медленно, очаг посте -
пенно инфильтрируется и без лечения обязательно трансформируется в инвазивный плоскоклеточный рак.

Хронический   доброкачественный   ограниченный   плаз-моцеллюлярный   баланопостит   (Zoon).  По

клиническим признакам заболевание практически не отличается от эри-троплазии Кейра, однако цвет очага не
столько ярко-красный, сколько буроватый, поверхность всегда гладкая, инфильтрации в основании пятна нет.
При диаскопии выявляются точечные кровоизлияния.

Врожденный кандидоз
В дифференциальной диагностике кандидозного баланопостита  следует также иметь в виду первичный

сифилис (твердый шанкр).

Врожденный   кандидоз  возникает   вследствие   внутриутробного   заражения   плода   беременными

женщинами, страдающими кандидозом половых органов. В этих случаях одновременно отмечается кандидоз
околоплодных   оболочек   и   пуповины.   Полагают,   что   инфицирование   плода   происходит   в   поздние   сроки
беременности   при   широком   раскрытии   маточного   зева.   Возможно   также   заражение   при   оперативных

вмешательствах   (амниоцентез).   Врожденный   кандидоз   следует   отличать   от   приобретенного   кандидоза
новорожденных, при котором заражение происходит непосредственно во время родов и который проявляется
молочницей. У больных врожденным кандидозом молочница отсутствует.

Врожденный кандидоз характеризуется появлением распространенной кожной сыпи, которая существует

уже   в   момент   рождения   или   возникает   в   первые   12ч   после   родов.   Заболевание   начинается   с   появления
распространенной   эритематозной   сыпи,   которая   быстро   трансформируется   в   папуловезикулы   или
поверхностные пустулы. Сыпь локализуется на туловище, голове, шее, конечностях, может быть на ладонях и
подошвах. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в складках тела, где они принимают черты типич-
ного интертригинозного кандидоза. Свободными от поражений остаются слизистые оболочки и участки тела, в
которых обычно развивается пеленочный кандидоз.

Сыпь   разрешается   спонтанно   или   под   влиянием   наружной   терапии   приблизительно   в   течение   недели.

Общее   состояние   детей   не   нарушается.   Грибы   рода  Candida  в   периферической   крови,   моче,   фекалиях   и
спинномозговой   жидкости   не   обнаруживаются.   В   крови   иногда   выявляется   лейкоцитоз,   но   это  —  плохой
прогностический симптом. Несмотря на то, что заболевание у большинства больных имеет хороший прогноз, в
некоторых   случаях,   особенно   у   недоношенных   детей   или   при   нарушениях   дыхания,   возможно   развитие
системного кандидоза и даже гибель ребенка.

Поражения кожи при системном (диссеминированном) кандидозе
Системный (диссеминированный) кандидоз возникает у больных с выраженным нарушением иммунной

системы организма, как правило, со вторичными иммунодефицитами, сопровождающимися резким угнетением
клеточного   звена   иммунитета.   Основными   причинами   этих   иммунодефицитов   являются:   злокачественные
опухоли,   особенно   кроветворной   системы;   массивная   и   длительная   терапия   цитостатиками,
иммунодепрессантами, антибиотиками широкого спектра действия.

Распространение   кандидозной   инфекции   происходит   гематогенным   путем,   либо   из   эндогенных   очагов

кандидоза   во   внутренних   органах,   либо   при   заражении   во   время   различных   манипуляций:   перфузии
лекарственных средств,  особенно в условиях использования постоянных  катетеров, зондирования полостей
сердца,   протезирования   клапанов   сердца,   использования   аппаратов   искусственного   кровообращения,
оперативных   вмешательствах   на   органах  желудочно-кишечного  тракта   и   т.   п.   Системный   кандидоз   может
развиться у наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков.

Этиологическим   агентом   системного   кандидоза   чаще   всего   бывает   С.  albicans,   реже   С.  tropicalis,   С.

pseudotropicalis, С. krusei, С. parapsilosis и др.

Диссеминированный кандидоз характеризуется поражением многих органов, кожа вовлекается в процесс

только в 10 - 13% случаев. Несмотря на относительную редкость кожных высыпаний, их ранняя клиническая
диагностика с последующим подтверждением диагноза микроскопическим и гистологическим исследованием,
может играть решающую роль для прижизненной диагностики системного кандидоза, назначения лечения и
сохранения   жизни   больного.   Значение   этой   диагностики   увеличивается   еще   в   связи   с   тем,   что   у   многих
больных посевы крови на грибы рода Candida оказываются отрицательными, а окончательный диагноз нередко
устанавливается   только   на   аутопсии.   Так,   у  30%  больных,   погибших   от   острого   лейкоза,   при
патологоанатомическом исследовании выявлялся системный кандидоз.

Кожные высыпания у больных системным кандидозом обычно появляются на фоне приступа лихорадки,

которая   не   поддается   терапии   антибиотиками.   Высыпания   могут   быть   единичными   или  множественными,
локализованными или диссеминированными. Они представляют собой поверхностные или глубокие папулы
диаметром 0,5 - 1 см., расположенные на эритематозном фоне. Центральная часть папул обычно более бледная.
Многие   папулы   быстро   становятся   геморрагическими   или   подвергаются   некрозу,   особенно   при
тромбоцитопении. Папулы чаще всего локализуются на туловище и конечностях, их появление сочетается с
мышечными болями и поражением глаз (снижение остроты зрения, конъюнктивиты, иридоциклиты и др.). В
гистологических препаратах биопсированных мышц обнаруживают грибы рода Candida.

Изредка   поражения   кожи   при   системном   кандидозе   осложняются   вторичной   инфекцией,   например

Pseudomonas aerugenosa, и могут приобретать клиническую картину гангренозной пиодермии.

Наиболее частым кожным проявлением системного кандидоза у наркоманов, использующих внутривенное

введение наркотиков, особенно героина, являются кандидозные фолликулиты на волосистой части головы и в
области пушковых волос на туловище. Диагноз необходимо подтверждать гистологическими исследованиями
этих фолликулитов.

Морфологическая   картина   кожных   высыпаний   при   системном   кандидозе   существенно   отличается   от

поверхностного   кандидоза.   Эпидермис   в   этом   случае   остается   интактным.   Бластоспоры   и   псевдомицелий
определяются   внутри   сосудов   дермы,   которые   часто   некротизированы   и   окружены   незначительным
количеством нейтрофилов и гистоцитов; иногда выявляется картина лейкоцитокластического васкулита.

Хронический   кандидоз   кожи   и   слизистых   оболочек   (хронический   генерализованный

гранулематозный кандидоз, эндокринно-кандидозный синдром, кандида-гранулема)

Представляет собой синдром, характеризующийся появлением упорно протекающих, плохо поддающихся

терапии   и   часто   рецидивирующих   кандидозных   поражений   кожи   и   слизистых   оболочек,   иногда
приобретающих гранулематозный характер; изредка у больных развивается системный кандидоз.

Патогенез   хронического   кандидоза   кожи   и   слизистых   оболочек   сложен   и   окончательно   не   выяснен.

Болезнь, как правило, развивается на фоне разнообразных дефектов иммунной системы, может сочетаться с
различными эндокринопатиями и заболеваниями внутренних органов, иногда имеет аутосомно-доминантный
или аутосомнорецессивный тип наследования.

Дефекты   иммунной   системы   наблюдаются   у  70   -   75%  больных,   они   могут   быть   первичными

(врожденными) или вторичными (приобретенными); обусловлены нарушением любого, но чаще клеточного
звена иммунитета. Иммунодефициты могут характеризоваться снижением количества и нарушением функции
Т-лимфоцитов (хелперов, супрессоров), Т- и В-лимфоцитов одновременно, системы комплемента, моноцитов,
нейтрофильных лейкоцитов, продукции лимфокинов и т. п. Нередко, однако, эти дефекты носят избирательный
характер только по отношению к грибам рода Candida.

Так,   у   больных   может   развиться   специфическая   анергия   при   внутрикожном   тестировании   только   с

кандидозным   антигеном,   тогда   как   со   всеми   другими   остается   нормальной;   может   отсутствовать   реакция
бластной   трансформации   лимфоцитов   по   отношению   к   грибам   рода  Candida,   но   быть   положительной   с
другими   неспецифическими   антигенами.   В   некоторых   случаях   единственным   проявлением   нарушения
иммунной системы является нарушение хемотаксиса и фагоцитоза только нейтрофилов или только моноцитов
по отношению к кандидозному антигену и полисахариду. В сыворотке крови больных могут определяться
факторы,   ингибирующие   хемотаксис   и   бласттранформоцию   лимфоцитов,   хемотаксис   моноцитов   по
отношению к антигену Candida и т. п.

Хронический   кандидоз   кожи   и   слизистых   оболочек   может   сочетаться   с   различными   заболеваниями   и

патологическими   состояниями   организма:   кандидозным   эзофагитом   и   ларингитом,   эндокринопатиями
(гипопаратиреоз, гиперкортицизм, гипотиреоз), сахарным диабетом, пернициозной анемией, мальабсорбцией;
дефицитом железа, хроническим гепатитом; витилиго с наличием аутоантител против мела-ноцитов; тотальной
алопецией,   дисплазией   зубной   эмали,   КИД-синдромом   (кератит,   ихтиоз,   глухота).   Больные   склонны   к
появлению рецидивирующих пиококковых и вирусных заболеваний и микозов, вызываемых дерматофитами. У
больных детей иногда выявляются тимома, апластическая анемия, гипогаммаглобулинемия.

Клиническая картина. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек может появляться с рождения, в

детском возрасте и у взрослых людей. Высыпания, как правило, возникают в типичных для кандидоза местах
кожи   и   слизистых   оболочек;   могут   быть   локализованными   или   диссеминиро-ванными,   но   отличаются
чрезвычайной склонностью к хроническому рецидивирующему течению.

Различают следующие  основные  клинические проявления  хронического кандидоза кожи и слизистых

оболочек:
1. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде типичных для этого заболевания
признаков, локализующихся чаще всего на языке и щеках; иногда высыпания приобретают гипертрофический
вид.
2.  Кандидоз кожи чаще всего ограничивается поражением кожных складок (хроническое интертриго), реже
локализуется на лице, руках, волосистой части головы, может приобретать диссеминированный характер, по
всему   туловищу   и   конечностям.   Очаги   кандидоза   кожи   могут   инфильтрироваться,   покрываться   толстыми
гиперкератотическими наслоениями, иногда приобретают сходство с микозами гладкой кожи, обусловленными
дерматофитами.
3. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков имеет тяжелое течение с выраженным тотальным поражением ногте-
вого ложа и ногтевых пластинок, развитием ониходистрофий (чаще всего онихогрифоза). Концевые фаланги
пальцев кистей могут приобретать сходство с бара банными палочками.
4. Кандидозный вульвовагинит часто начинается в раннем детском возрасте.

Выделяют несколько клинических вариантов хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек [Lehner

Т., 1966; Wells A. etal., 1972].
1Хронический кандидоз полости рта. Встречается в любом возрасте, спорадически. Клинически проявляется
молочницей языка и слизистой оболочки щек; кандидозным хейлитом и заедой. Кожа и ногти не пора жаются.
Иногда наблюдаются кандидозный кариес зубов, эзофагит. Эндокринопатии отсутствуют.
2. Хронический кандидоз с эндокринопатиями. Аутосомно-рецессивное заболевание, начинающееся в детском
возрасте.   Клинически   проявляется   кандидозом   слизистых   оболочек,   кожи,   ногтей.   Часто   сочетается   с   эн-
докринопатиями (гипокортицизм, гипотиреоз, гипопаратиреоз), которые могут выявляться позже кандидозных
поражений.   Кандидоз   сочетается   с   тотальной   алопецией,   тиреоидитом,   витилиго,   хроническим   гепатитом,
пернициозной анемией, недостаточностью половых желез, мальабсорбцией, сахарным диабетом.
3. Хронический кандидоз без эндокринопатий. Аутосомно-рецессивное заболевание, начинающееся в детстве.
Характеризуется преимущественным кандидозным поражением слизистых оболочек, заедой, паронихиями и
онихиями; кандидоз кожи отмечается редко. Возможны появления блефарита, эзофагита, ларингита. Иногда
наблюдаются   больные   с   аутосомно-доминантным   типом   передачи   заболевания,   у   которых   отмечается
склонность к поражению зубов, появлению вирусных инфекций и микозов, обусловленных дерматофитами.

4.  Хронический   локализованный   кандидоз   кожи   и   слизистых   оболочек.  Спорадическое   заболевание,   начи-
нающееся в детском возрасте, иногда сочетающееся с эндокринопатиями. Клинически характеризуется кан -
дидозом слизистых оболочек, кожи и ногтей, иногда приобретающих гранулематозное, гиперкератотическое
течение. Возможны эзофагит, инфекционные заболевания легких.
5. Хронический диффузный кандидоз. Аутосомно-рецессивное заболевание, появляющееся как у детей, так и у
взрослых,   эндокринопатий   отсутствуют.   Проявляется   распространенным   кандидозом   слизистых   оболочек,
кожи,   ногтей.   На   слизистой   оболочке   полости   рта   могут   развиваться   кандидозные   гранулемы.   У   детей
сочетается  с  неспецифическими  эритемами неправильной формы  на  коже  туловища.  У  взрослых  кандидоз
иногда появляется на фоне длительного приема антибиотиков.
6. Хронический кандидоз с тимомой. Наблюдается спорадически, в возрасте больше 30 лет. Поражаются сли-
зистые оболочки, ногти, кожа. Тимома, как правило, выявляется после развития кандидоза. У больных иногда
наблюдаются апластическая анемия, нейтропения, гипогаммаглобулинемия.

Особую клиническую форму хронического кандидоза ко жи и слизистых оболочек представляет собой

кандидозная   гранулема   (хронический   генерализованный   гранулематоз   ный   кандидоз).  Заболевание   обычно
начинается   у   детей   в   период   новорожденности   и   характеризуется   вначале   канди-дозным   поражением
слизистых   оболочек   полости   рта   и   кожи   (молочница   и   «пеленочный   кандидоз»).   Постепенно   появляются
другие изменения: кандидозная заеда с глубокими трещинами в углах рта, вульвовагиниты, кандидозы гладкой
кожи.

Характерными   симптомами   являются   кандидозные   паронихии   и   онихии   всех   пальцев   рук   и   ног;

выраженная отечность и инфильтрация ногтевых лож и валиков, резкое утолщение и деформация ногтевых
пластинок, вследствие чего концевые фаланги пальцев приобретают сходство с «барабанными палочками».
Неблагоприятным   симптомом   является   кандидозное   поражение   глотки   и   гортани.   Дети,   страдающие   этим
кандидозом,   в   первые   полгода   жизни   склонны   к   появлению   различных   инфекционных   заболеваний
(пневмонии,   кишечных   инфекций,   острых   респираторных   болезней,   множественных   абсцессов,   флегмон,
пупочного сепсиса и др.). По этому поводу им часто, нередко длительно, назначают различные антибиотики,
что, возможно, является непосредственным поводом развития кандидоза. У некоторых больных после  6  мес.
жизни клиническая картина кандидозных высы паний меняется. На лице (особенно в области губ и бровей),
волосистой   части   головы,   дистальных   отделах   конечностей,   реже   на   туловище   появляются
эритематосквамозные  высыпания с резкими полициклическими краями. Постепенно они инфильтрируются,
покрываются плотными с трудом отделяемыми корками. По снятии корок выявляется гранулирующая, легко
кровоточащая  поверхность.  Клиническая картина  высыпаний  в этот период имеет сходство с хронической
пиодермией.   В   области   некоторых   очагов   поражения,   особенно   на   лице   и   волосистой   части   головы,
появляются массивные, плотные гиперкератотические наслоения, резко выступающие над уровнем кожи в виде
«рогов».   Кандидозные   высыпания   на   волосистой   части   головы   могут   приобретать   сходство   с   фавусом   и
заканчиваться   образованием   рубцовой   алопеции.   У   некоторых   больных   на   коже   туловища   появляются
неспецифичные для кандидоза высыпания в виде неправильной формы эритем и гиперпигментаций с шелуше-
нием.

Характерно раннее развитие кандидозного кариеса, что приводит к быстрому и полному разрушению всех

зубов.

В   чешуйках   из   кожных   поражений,   соскобах   со   слизистой   оболочки   полости   рта,   половых   органов,

ногтевых пластинок, обломков разрушенных зубов, а также в моче, кале обнаруживаются дрожжеподобные
грибы. Культуральное исследование чаще всего выявляет рост С. albicans, реже - С. tropicalis и других видов
дрожжеподобных грибов.

Заболевание   имеет   длительное,   упорное,   рецидивирующее   течение   с   обострениями   и   ремиссиями.

Причиной   обострении   являются   интеркуррентные   инфекционные   заболевания,   травмы,   нерациональная
медикаментозная терапия, особенно антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидными гормонами.

Аллергические реакции при кандидозе
Грибы рода  Candida  являются полноценными антигенами и при длительном существовании кандидозной

инфекции   на   коже,   слизистых   оболочках   или   во   внутренних   органах   могут   сенсибилизировать   организм
больного человека самостоятельно или участвовать в формировании и поддерживать аллергические реакции
наряду с другими аллергизирующими факторами.

Наиболее частыми проявлениями кандидозной аллергии является локализованный и генерализованный зуд

кожи и вторичные аллергические высыпания на коже - кандиды, леву риды (франц. – levures - дрожжи).

Локализованный зуд кожи, нередко очень упорный, чаще всего выявляется в области наружных половых

органов,   заднего   прохода,   век.   Обычно   он   сочетается   с   кандидозом   соответствующих   областей   тела
(мочеполовой системы, межъягодичной складки, полости рта). На фоне зуда могут развиваться лихенификация
и экзематизация кожи. Генерализованный зуд кожи связывают с кандидозом внутренних органов (кишечника,
легких, бронхов и т. п.), причем висцеральный кандидоз при этом может протекать асимптомно. Некоторые
авторы, однако, считают, что доказать этиологическую роль С.  albicaus  в этих случаях в патогенезе кожного
зуда бывает довольно трудно.

Вторичные  аллергические высыпания на коже при кан-дидозе представляют собой диссеминированные,

реже   ограниченные   неспецифические   изменения,   возникающие   у   больных,   длительно   страдающих
поверхностным   кандидозом   кожи   или   слизистых   оболочек,   возможно,   висцеральным   кандидозом.
Особенностью вторичных аллергических сыпей является отсутствие возбудителя в очагах поражения. Непо-
средственной   причиной   вторичных   аллергических   высыпаний   является   нерациональное   наружное   лечение
очагов кан-дидозной инфекции, раздражение кожи при мытье, работе и т. п. Возможно, определенную роль в
их   развитии   играют   общие   заболевания   (диабет,   гипотиреоз,   заболевания   внутренних   органов,   вторичные
иммунодефицита   и   т.   п.).   Появление   аллергических   высыпаний   обычно   сопровождается   положительными
внутрикожными, серологическими и иммунологическими тестами с кандидозными антигенами.

Кожная сыпь возникает внезапно, обычно без нарушений общего состояния больного, лишь у некоторых

больных наблюдаются озноб и повышение температуры тела. Эта сыпь обычно существует недолго и хорошо
поддается наружной индифферентной терапии. Лишь некоторые формы кандидозов характеризуются более
тяжелым   и   упорным   течением,   чем   основное   грибковое   заболевание,   и   могут   существовать   даже   после
излечения кандидоза. Локализация высыпаний самая разнообразная: туловище, конечности, внутренняя по-
верхность   бедер,   складки,   ладони   и   подошвы,   волосистая   часть   головы.   Они   могут   быть   пятнистыми,
эритематосквамозными, везикулезными, папулезными и т. п. Иногда протекают по типу различных кожных
заболеваний: розового лишая, себорейной экземы, аннулярной эритемы, крапивницы, дигидротической экземы
кистей и стоп, дерматита крупных складок и т. п. К наиболее упорным симптомам аллергии при кандидозе
относятся экземоподобные высыпания, которые могут приобретать течение истинной экземы.

Описана кандидозная экзема кожи век с длительным рецидивирующим  течением. У женщин она часто

развивается при кандидозном вульвовагините, поэтому только излечение первичного микотического процесса
может   приводить   к   выздоровлению   [Кулага   В.   В.   и   др.,   1985].   У   детей   раннего   возраста   вторичные
аллергические сыпи при кандидозе характеризуются гиперемией, отеком, мелкоузелковыми, пузырьковыми
высыпаниями, шелушением и экзематизацией кожи. В тяжелых случаях возможно развитие эритродермии.

Лечение   аллергических   реакций   при   кандидозе   проводится   так   же,   как   микидов,   обусловленных

дерматофитами.

Лечение и профилактика

Лечение   кандидозов   должно   быть   комплексным:   этиотропным,   патогенетически   обоснованным   и

симптоматическим. При его проведении следует учитывать клиническую форму заболевания, локализацию,
остроту и распространенность процесса.

Лечение отдельных клинических форм 
Кандидозное интертриго  -  терапия проводится в основном наружными средствами, в упорных случаях

рекомендуются антикандидозные препараты общего действия.  В остром периоде при наличии выраженной
отечности кожи, эрозий, мокнутия назначают водные растворы противовоспалительных и дезинфицирующих
средств в виде примочек и влажно-высыхающих повязок (жидкость Алибура,  2%  раствор резорцина,  0,25%
раствор   азотнокислого   серебра,   раствор   этакридина   лактата  1:1000  и   др.).   После   снятия   острых
воспалительных явлений применяются вначале водные, а затем спиртовые растворы анилиновых красителей
(2%  раствор   метиленового   синего,   генцианвиолета   и   др.,   раствор   «Фукорцин»).   Заканчивается   лечение
назначением противо-кандидозных средств  -  вначале лучше использовать комбинированные препараты типа
тридерма, травокорта, затем фунгистатические и фунгицидные средства (мазь амфотерицина В, клотримазол и
его производные: антифунгол, дигнотримазол, йенамазол, канестен и др.; дактарин, кетоконазол, микогептин,
микоспор,   нистатиновая   или   левориновая   мазь,   нитрофунгин,   ороназол,   толмицен,   экзодерил).   Из   старых
средств   можно   использовать   пасту   с   метилвиолетом   или   генцианвиолетом  (1   -   2   %),  пасты   и   мази   с
нафталаном, серой и дегтем. Очень важным мероприятием является постоянное высушивание складок, для
чего используют марлевые прокладки. После излечения для профилактики рецидивов рекомендуют длительное
обтирание кожи складок дезинфицирующими растворами (1 - 2% салициловым или резорциновым спиртом), а
также использование фунгицидных и подкисляющих кожную поверхность пудр (амиказол, батрафен, певарил,
10% борную и т. п.). В упорных случаях рекомендуют применять фонофорез нистатиновой или левориновой
мази, а также прием нистатина, низорала леворина, дифлюкана внутрь.

Кандидозное   интертриго   грудных   детей.  Мацерацию   и   мокнутие   кожи   ликвидируют   назначением

примочек с 2% водным раствором танина с последующим нанесением цинковой пасты или мази «Дактозин».
Весьма эффективны в этих случаях у новорожденных детей примочки с  1 %  водным раствором викасола с
последующим смазыванием очагов поражения цинковой пастой с 10 %  раствором викасола. При кандидозах
складок у детей нужно также использовать 1 - 2% водные растворы анилиновых красителей с последующим
смазыванием мазями: нистатиновой (1 г основы содержит 100000 ЕД нистатина) или левориновой (500000 ЕД
на 1 г основы), либо микогептиновой (15 мг на 1 г основы).

Кандидоз гладкой кожи вне складок и его варианты (кандидоз волосистой части головы, грудных сосков,

ладоней и кандидозный фолликулит). У взрослых используют про-тивокандидозные растворы и мази (так же
как при интертриго) (см. «Противогрибковые средства»). У детей эффективны смазывание очагов поражения 1
-   2%  спиртовыми  (40   -   50%)  астворами   анилиновых   красителей,   а   также   противокандидозные   мази
(нистатиновая, левориновая), кремы и растворы клотримазола, микозолон, декаминовая мазь и др. Эффективны

также пасты и мази, в состав которых входят нафталан, сера, деготь в 1 - 2% концентрации [Зверькова Ф.А.,
1994].

Кандидозные   онихии   и   паронихии.  Трудно   поддаются   лечению.   Показаны   горячие   ванночки   с

разведенной   в  2   -   3  раза   жидкостью   Алибура,  3%  раствором   борной   кислоты,   длительное   смазывание
пораженных   ногтей   и  ногтевых   валиков  2%  спиртовым   раствором   генциан-   или   метил-виоле-та,   или  70%
спиртовым   раствором   тимола  (1%)  и   резорцина  (5%);  спиртоглицериновым   раствором   йода,   салициловой
кислоты и буры (lodi,  Kalii  iodidi;  aa  1,0;  Acidi  salicylici  2,0;  Natrii  tetraboratis  10,0;  Glycerini  20  ml,  Spiritus
acthylici 70% ad 100 ml); амфотерициновой, левориновой, декаминовой или нистатиновой мазями. Необходимо,
чтобы фунгицидные средства попали под ногтевые валики. Рекомендуют также смазывания раствором Люголя,
10%  раствором   полуторахлористого  железа,  электрофорез  цинком.  А.  М.  Ариевич  (1965)  рекомендует для
лечения больных онихиями пирогалловый пластырь (пирогаллола 20 г, спирта 95 мл, свинцового пластыря 45
г, ланолина 15 г, воска пчелиного 5 г), который наносят после удаления пораженной ногтевой пластинки при
помощи мочевинного пластыря (мочевины 20 г, горячей воды 10 мл, свинцового пластыря 45 г, ланолина 20 г,
воска пчелиного 5 г).

Рекомендуют также электрофорез натриевой соли нистатина или леворина с наложением на валик ногтя

сразу после сеанса компресса с амфотерициновой мазью.

Из современных средств для наружного лечения кандидозных онихии можно использовать: батрафен-лак

для ногтей; лоцерил, микоспорнабор для лечения онихомикозов; пимафуцин.

При   не   поддающихся   лечению   заболеваниях   удаляют   ногти   и   назначают   общее   противокандидозное

лечение (полиеновые антибиотики: амфоглюкамин, микогептин; дифлюкан, ламизил, низорал и др.).

Кандидоз   слизистой   оболочки   полости   рта.  Основным   принципом   является   устранение   местных

(непосредственно   в   полости   рта)   и   общих   предрасполагающих   факторов   и   назначение   антикандидозных
средств,   спектр   которых   в   настоящее   время   достаточно   широк.   Следует   иметь   в   виду,   что   у   некоторых
больных, особенно у детей, в свежих остро возникающих случаях нередко наступает самопроизвольное изле-
чение.

Основным   профилактическим   мероприятием   у   новорожденных   и   грудных   детей   является   очищение

полости рта ребенка после каждого кормления от остатков пищи 2 - 3 глотками воды. При молочнице после
этого слизистую оболочку (после каждого кормлении) следует смазывать  1 - 2%  водным раствором какого-
либо анилинового красителя. Можно также использовать 10% раствор буры в глицерине, 1% водный раствор
перекиси   водорода,  5%  водный   раствор   нистатина   или   леворина:  5   -   6  раз   в   день   в   промежутках   между
кормлениями ребенка. У детей не рекомендуется использование спиртовых растворов анилиновых красителей.
Для лечения кандидозных заед рекомендуют, кроме анилиновых красителей, использовать смазывание очагов
поражения 3 - 5% раствором нитрата серебра.

У   взрослых   лечение   следует   начинать   с   санации   полости   рта:   терапия   зубов   и   альвеолярной   пиореи,

коррекция зубных протезов, удаление металлических конструкций и т. п. Важную роль играет туалет полости
рта,   особенно  у пожилых  и  ослабленных   людей;  больных,  получающих   лечение   антибиотиками  широкого
спектра действия, глюкокортико-стероидные гормоны и цитостатики. При возникновении кандидоза показаны
полоскания полости рта  2%  раствором натрия гидрокарбоната,  1%  раствором борной кислоты;  смазывание
слизистой   оболочки  1   -   2   %  водными   растворами   анилиновых   красителей,  10   -   20%  раствором   буры   в
глицерине,  0,25%  раствором азотнокислого серебра, раствором Люголя,  5%  раствором меди сульфата,  0,5 %
раствором резорцина и другими препаратами. Использование различных растворов следует чередовать. Наряду
с этим рекомендуется назначение больным современных антикандидозных средств в специальных формах для
лечения  кандидоза слизистых  оболочек  полости рта:  мазь амфотерицина  В, карамели декамина, раствор  и
защечные таблетки леворина, нистатиновую мазь, суспензию пимафуцина и др. По показаниям и в тяжелых
случаях назначается общее лечение назначением внутрь дифлюкана, леворина, нистатина, низорала, ламизи-ла,
орунгала. микогептина и других препаратов.

Эффективность терапии следует периодически контролировать микологическими исследованиями смывов

со слизистой оболочки рта.

Кандидозный вульвовагинит.  Лечение  должно быть комплексным, как правило, курсовым. Наружное

лечение включает в себя ванночки, спринцевания, присыпки и тампоны с вяжущими, дезинфицирующими и
противовоспалительными   растворами   (калия   перманганата  1:5000   -     1:3000;  серебра   нитрата  1:3000;   2%
водным раствором натрия тет-рабората и натрия гидрокарбоната для спринцевания;  раствором анилиновых
красок  1:3000  -  1:5000;   0,1  -  0,25%  меди  сульфата,   раствором   Люголя).   Назначают   смазывание   слизистой
оболочки (лучше через влагалищное зеркало) растворами, применяемыми для лечения молочницы (водные и
спиртовые   растворы   анилиновых   красителей,  10   -   20%  буры   в   глицерине,   фукорцином   и   т.   д.).   Этими
препаратами тщательно смазывают влагалищную часть шейки матки, влагалище, наружные половые органы.

Пленки и выделения из влагалища удаляют после орошения и ванночек с 3% раствором перекиси водорода

или 5% раствором натрия гидрокарбоната.

Арсенал специфических антикандидозных средств для лечения кандидозного вульвовагинита (наружного,

при необходимости общего) чрезвычайно велик. Эти средства выпускают в удобных для внутривагинального
использования   форм.   К   ним   относятся   батрафен,   гино-дактарин,   гино-певарил,   гино-травоген,   препараты
клотримазола, нистатин, леворин и др.).

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  80  81  82  83   ..