Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 81

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  79  80  81  82   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 81

 

 

Подобная гранулематозная реакция кожи может возникнуть не только при кандидозе, но и при бактериальных
инфекциях.

Дифференциальный диагноз 
Интертриго   (опрелость,   интертригинозный   дерматит)  представляет   собой   простой   дерматит   от

механических факторов, чаще всего развивающийся за счет трения соприкасающихся поверхностей кожи в
условиях раздражающего и мацерирующего влияния кожной секреции (пота, кожного сала), при недержании
мочи, недостаточном обсушивании кожи после мытья, применении согревающих компрессов и т. п. Опрелость
наблюдается в складках ног, реже рук, в паховобедренных и межъягодичной складках, подмышечных впади-
нах,   под   молочными   железами   у   женщин,   в   складках   живота   и   шеи   у   тучных   субъектов.   Заболевание
характеризуется   появлением   эритемы   без   резких   границ,   с   последующим   развитием   в   глубине   складок
поверхностных некровоточащих трещин. Субъективные ощущения выражены слабо. В запущенных случаях
роговой   слой   эпидермиса   мацерируется   и   отторгается,   вследствие   чего   выявляется   эрозия   с   нечеткими
очертаниями.  Особенностью  интертригинозного  дерматита   является   его быстрое   разрешение   при удалении
раздражающего   фактора   и   назначении   противовоспалительных   средств.   Более   трудную   задачу   для
дифференциальной диагностики представляет собой интертриго, осложненное стрептококковой и вторичной
кандидозной инфекцией, а у детей - микробной ассоциацией Pseudomonas pyocyanea и Proteus vulgaris (в этих
случаях образуются пленки, напоминающие дифтерию кожи).

Перианальный дерматит новорожденных обычно развивается в течение нескольких первых дней жизни

ребенка, иногда на  2—3-й неделе. Характеризуется появлением покраснения кожи вокруг заднего прохода,
шириной  2 - 4  см и более. В тяжелых случаях возможно появление отека и эрозий. Выздоровление обычно
происходит   через  7   -   8  нед.   Причина   болезни   остается   неясной.   Возможно   сочетание   с   себорейным   и
пеленочным дерматитом.

Стрептококковая опрелость (intertrigo  streptogenes)  клинически мало чем отличается от кандидозного

интертриго.   В   кожных   складках   (бедренно-мошоночной,   межъягодичной,   подмышечных,   под   молочными
железами у женщин, у тучных людей в складках живота, иногда в заушных складках, между пальцами стоп и
кистей) появляется сплошная эрозивная мокнущая поверхность ярко-розового цвета, резко отграниченная от
окружающей здоровой кожи узким эпидермальным воротничком. Границы эрозии четкие, крупнофестончатые.
В глубине складки располагаются поверхностные трещины, нередко болезненные и кровоточащие. Очаги пора-
жения обладают периферическим ростом, происходящим путем отслойки рогового слоя. За пределами складок
клиническая картина приобретает вид импетиго. Субъективно отмечаются ощущение зуда, жжения. Течение
длительное, нередко болезнь развивается на фоне сахарного диабета.

Пеленочный дерматит (dermatitis glutealis) - воспаление кожи, обусловленное раздражающим действием

мочи   и  кала   в   местах  использования   пеленок.   Непосредственной   причиной   болезни   являются   химические
вещества   (преимущественно   аммиак),   выделяемые   при   разложении   мочи   микробами.   Развитию   дерматита
способствуют   также   частый   жидкий   стул,   редкая   смена   пеленок,   использование   пеленок   из   грубых   и
синтетических   тканей,   резиновых   окклюзионных   повязок;   химические   моющие   средства,   остающиеся   в
пеленках после стирки и недостаточного прополаскивания, и т. п. Иногда развитию дерматита способствует
кислая или щелочная реакция мочи при нерациональном питании ребенка. Заболевание чаще всего возникает в
возрасте  2—4  мес. Аналогичные дерматиты могут возникать у очень старых людей и больных, длительное
время находящихся на строгом постельном режиме. Неосложненный пеленочный дерматит представляет собой
клиническую   разновидность   простого   дерматита   от   химических   факторов.   Как   и   при   любом   дерматите,
воспалительный процесс строго ограничивается местами приложения раздражающего фактора (ягодицы, поло-
вые органы, бедра и т. п.). Воспалительный процесс обычно щадит складки. В легких случаях возникает только
покраснение   кожи,   в   более   тяжелых   –   пузырьки,   эрозии,   корки   и   даже   изъязвления.   Разрешение
воспалительного   процесса   сопровождается   выраженным   шелушением.   Хронический   пеленочный   дерматит
характеризуется застойной эритемой кожи, которая становится как бы лакированной.

При   присоединении   вторичной   стрептококковой,   а   также   стафилококковой   инфекции   развивается

клинический вариант пеленочного дерматита, называемый папулоэрозивная стрептодермия (сифилоподобное
папулезное  импетиго).  В  этих случаях  на  коже  ягодиц,  задней и внутренней   поверхности  бедер,  иногда  в
области   мошонки   и   промежности   появляются   синюшно-красного   цвета   плотноватые   на   ощупь   папулы
размером с горошину. На их поверхности возникают фликтены, которые быстро вскрываются, оставляя эрозии
и корочки. Своеобразие клинической картины объясняется постоянным раздражающим воздействием влаги,
которая, с одной стороны, препятствует образованию корок и удаляет воротничок рогового слоя эпидермиса, а,
с другой стороны, вызывает реактивное воспаление в основании папул.

Кандидозное интертриго межпальцевых складок (межпальцевой интертригинозный кандидоз, меж-

пальцевая   дрожжевая   эрозия,  erosio  interdigitalis  blastomycetica)  чаще   всего   возникает   между  III  и  IV
пальцами кистей, реже в других складках рук и ног. Могут поражаться складки на одной руке или на обеих
руках.  Нередко  заболевание  в  течение  ряда  лет существует   в одной складке,  а  затем  распространяется   на
другие. В подавляющем большинстве случаев поражаются только основные фаланги пальцев рук.

Заболевание   начинается   с   появления   единичных   пузырьков   на   коже   соприкасающихся   боковых

поверхностей   основных   фаланг   пальцев.   Пузырьки   существуют   недолго   и   внимание   к   себе   обычно   не
привлекают.   Затем   на   соприкасающихся   боковых   поверхностях   кожи   пальцев,   у   их   основания   и   на
межпальцевой  переходной складке  кожа  становится  набухшей, мацерированной,  имеет белесоватый  цвет с
голубоватым оттенком. Границы очага поражения четкие. Чаще на этом фоне возникает весьма характерная
для кандидоза эрозия с влажной, но не мокнущей, гладкой, блестящей  поверхностью насыщенного темно-
вишневого   цвета.   Эрозия   резко   отграничена   от   окружающей   кожи   перламутрово-белым   воротничком
мацерированного   набухшего   рогового   слоя   эпидермиса   с   подрытыми   нависающими   краями.   В   глубине
эрозированной складки возникают поверхностные трещины. Увеличение размеров эрозии происходит за счет
ее   распространения   по   коже   боковых   поверхностей   основных   фаланг,   переход   на   среднюю   фалангу
наблюдается редко. Характерно, что при смыкании пальцев кандидозной эрозии, в отличие от аналогичных
поражений другой этиологии, не видно, так как она строго ограничена межпальцевыми складками. Пра вая
кисть   поражается   несколько   чаще   левой,   заболевание   обычно   бывает   двухсторонним.   Распространение
кандидозной инфекции с одной межпальцевой складки на другую происходит по кожным бороздам пястно-
фаланговых суставов; кожные борозды при этом становятся резко выраженными.

Дрожжевая  эрозия  межпальцевых  складок   кистей  отличается   крайне   упорным,   склонным   к  рецидивам,

течением. Субъективно отмечается сильный зуд, иногда жжение и болезненность кожи.

Кандидозное интертриго межпальцевых складок стоп наблюдается редко. Поражение обычно захватывает

несколько, а нередко и все межпальцевые складки. Эрозия часто занимает всю боковую поверхность пальца, а
не только основную фалангу, как это бывает на кистях. Поверхность эрозии влажная, часто мокнущая, ярко-
красного цвета, ограниченная по периферии ободком мацерированного рогового слоя эпидермиса. В глубине
эрозии часто возникают глубокие болезненные трещины, также покрытые обрывками беловатого эпидермиса.

Кандидозное   интертриго   стоп  нередко  сочетается   с  такой   же   формой  поражения   на   кистях,   а   также   с

дрожжевой инфекцией другой локализации (углов рта, крупных складок). Кандидоз стоп иногда осложняется
вторичной пиогенной инфекцией, лимфаденитом и лимфангитом.

Дифференциальный диагноз 
Экзема  характеризуется   проявлением   мелких   пузырьков   не   только   на   боковой   поверхности   основных

фаланг пальцев, но и на других участках, включая тыльную поверхность и кончики пальцев. Пузырьки при
кандидозе наблюдаются только в начале болезни, а затем заболевание представлено в основном межпальцевой
эрозией. Экзема редко бывает изолированной только на пальцах кистей. Обычно имеются другие признаки
экземы,   в   виде   появления   пузырьков   на   кистях   и   других   участках   тела,   выраженный   эволюционной   по-
лиморфизм сыпи, расплывчатые границы очагов поражения.

Вторичные аллергические сыпи при микозах стоп (микиды) нередко проявляются пузырьковой сыпью

на   пальцах   кистей.   В   отличие   от   кандидоза   они   локализуются   на   сгибательной   и   боковых   поверхностях
пальцев   кистей,   нередко   протекают   без   выраженных   воспалительных   явлений,   не   приводят   к   развитию
выраженных эрозий и часто сочетаются с появлением пузырьков на ладонях.

Интертригинозная форма микоза, обусловленного Т.  mentagrophytes  var.  interdigitale,  локализуется

почти исключительно на стопах, как правило, в третьей и четвертой межпальцевых складках, имеет тенденцию
к быстрому распространению на кожу подошв; отечность и мацерация в области эрозии выражена значительно
слабее, чем при кандидозе.

Стрептококковое   интертриго  имеет   весьма   сходную   с   кандидозом   клиническую   картину,   однако

отличается более выраженными воспалительными явлениями и экссудацией в очагах поражения, что приводит
к появлению большого количества корок. Стрептодермия склонна к распространению на тыльную поверхность
стопы, может часто осложняться лимфангитом и лимфаденитом.

Кандидоз   гладкой   кожи   (вне   складок)  у  взрослых   людей   наблюдается   редко,   возникает   обычно   при

длительной мацерации кожи компрессами, влажными повязками, частым и длительным приемом ванн и т. п. В
этих случаях на фоне мацерированной кожи появляются очень мелкие поверхностные пузырьки и пустулы, не
связанные   с  волосяным  фолликулом,  а  также  красноватые  папулы.  В   этот же  период   времени  высыпания
располагаются   изолированно   и   не   склонны   к   слиянию.   Постепенно   пузырьки   и   пустулы   вскрываются   с
образованием   точечных   эрозий,   склонных   к   быстрому   периферическому   росту   и   слиянию.   В   результате
образуется   более   или   менее   обширная   эрозивная   поверхность   с   четкими   фестончатыми   границами,
окаймленными   узким   бордюром   отслоившегося   мацерированного   рогового   слоя   эпидермиса.   Важным
симптомом является постоянное  появление вокруг основного очага поражения свежих пузырьков и пустул
(отсевов).   Иногда   пузырьки   подсыхают   с   образованием   поверхностного   кольцевидного   или   фигурного
шелушения.

Кроме наиболее типичных везикулопапулезных высыпаний, кандидоз гладкой кожи может проявляться в

виде эритематосквамозных, псориазиформных, скарлатиниформных, экземоподобных высыпаний, очень редко
–   эритродермии.   Описаны   глубокие   фолликулиты   в   подмышечных   впадинах,   напоминающих   собой
гидроадениты, возбудителем которых являются дрожжеподобные грибы. У детей, реже у полных взрослых
людей,   отмечаются   кандидозные   поражения   кожи   пупочной   области   в   виде   красной   влажной   блестящей
эрозии, окруженной воротничком белого мацерированного эпидермиса.

Кандидоз грудных сосков наблюдается у кормящих женщин и сочетается с молочницей полости рта либо у

них   самих,   либо   у   их   детей.   Поражается   кожа   околососкового   поля,   непосредственно   примыкающая   к
грудному   соску.   Заболевание   может   протекать   в   виде   выраженных   в   разной   степени   очагов   гиперемии,
мацерации и шелушения кожи эколососкового поля, на фоне которых могут возникать эрозии или трещины.
Иногда   основным   клиническим   признаком   кандидоза   грудных   сосков   являются   поперечные   трещины,
имеющие   мацерированные,   беловатые   края.   Кожа   вокруг   них   может   быть   слегка   воспаленной,
гиперемированной. Характерным симптомом является появление вокруг основного очага мелких, величиной с
булавочную головку, поверхностных пузырьков с мутным содержимым.

Заболевание   необходимо  дифференцировать   от  микробной   экземы   грудных  сосков,   которая  отличается

более выраженными клиническими симптомами и не связана с кормлением ребенка. Экзема поражает всю
поверхность   грудного   соска,   а   не   только   его   центральную   часть,   отличается   выраженным   мокнутием,
образованием корок, сильным зудом и упорством по отношению к терапии.

Кандидоз ладоней изредка наблюдается у людей, страдающих кандидозными онихиями или паронихиями,

либо межпальцевым  интертриго. Возникновению болезни способствуют длительная повторная мацерация и
травматизация  кожи в быту или на производстве  (стирка  белья, обработка овощей, фруктов;  кондитерское
производство   и   т.   п.).   Различают   две   разновидности   кандидоза   кожи   ладоней:   везикуло-пустулезную   и
гиперкератотическую, напоминающую роговую экзему.

При везикулопустулезной форме на фоне гиперемии, отечности и мацерации кожи ладоней появляются

мелкие,   плоские   поверхностные   пузырьки   и   пустулы.   При  стихании   воспалительных   явлений   заболевание
может приобретать картину сухого дисгидроза в виде поверхностного кольцевидного или гирляндоподобного
шелушения кожи ладоней. Иногда кандидоз ладоней протекает в виде дисгидротической экземы.

Гиперкератотический   тип   поражения   ладоней   наблюдается   у   больных   кандидозной   онихией   или

паронихией.   Возникает   диффузный,   реже   очаговый   гиперкератоз   кожи   ладоней,   на   фоне   которого   резко
выделяются широкие кожные борозды, имеющие буроватый или грязно-коричневый цвет (аналогичный цвету
кожи кожных борозд между фалангами пальцев при кандидозной паронихии и онихии). В соскобах чешуек
кожи   с   этих   борозд   чаще   всего   выявляются   грибы   рода  Candida.   Течение   заболевания   хроническое,
субъективные ощущения отсутствуют, иногда наблюдаются зуд и жжение кожи. У детей кандидоз ладоней и
подошв   протекает   в   везикулопустулезной   форме.   Заболевание   необходимо   дифференцировать   от   экземы,
других микозов.

Кандидоз   волосистой   части   головы  представляет   собой   исключительно   редкую   форму   микоза.   Он

протекает в виде себорейного дерматита, фолликулитов, иногда фурункулов, инфильтратов типа  kerion  или
конглобатных   угрей.   У   детей   описаны   случаи,   напоминающие   поверхностные   микозы   волосистой   части
головы,   вызванные   дерматофитами,   но   без   характерного   поражения   волос.   По   мнению   большинства   ис-
следователей, волосы грибами рода  Candida  не поражаются. Заболевание развивается у больных, имеющих
типичные кандидозные поражения на других участках кожи или слизистых оболочках.

Кандидозный  фолликулит  наблюдается   преимущественно  у  взрослых   мужчин   на   лице   в  области  роста

бороды и усов, особенно вокруг рта. Заболевание возникает как осложнение длительной наружной терапии
каких-либо   кожных   высыпаний   этой   области   мазями,   содержащими   кортикостероидные   гормоны   или
антибиотики. Нередко развитию фолликулита способствуют сопутствующие заболевания (диабет, лимфомы,
лейкозы, СПИД), а также молочница или кандидоз органов желудочно-кишечного тракта.

Клиническая   картина   неспецифична   и   полиморфна.   Заболевание   может   протекать   в   виде   вульгарного

импетиго,   рецидивирующего   стафилококкового   фолликулита   или   вульгарного   сикоза,   фурункулов;   микоза
лица, вызываемого Т. rubrum, а также периорального дерматита. Диагноз устанавливается только на основании
лабораторного исследования соскобов с очагов поражения и обнаружения грибов рода Candida.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтей (кандидозные паронихия и онихия)
Грибы   рода  Candida,   как   правило,   одновременно   поражают   ногтевые   валики   и   ногтевые   пластинки,

изолированное   поражение   только   валиков   или   только   ногтей   наблюдается   редко.   В   некоторых   случаях
заболевание   сочетается   с   другими   кандидозными   поражениями   кожи   и   слизистых   оболочек,   у  взрослых   -
преимущественно с кандидозным интертриго кистей.
Дрожжевая онихия и паронихия наблюдается почти исключительно у женщин в возрасте от  30  до  60  лет,
мужчины   болеют  крайне  редко,  обычно   при наличии   профессиональных  вредностей.   У  детей заболевание
отмечается в основном в грудном возрасте в сочетании с поражением полости рта, складок, гладкой кожи. У
детей   старшего   возраста   эти   поражения   наблюдаются   как   одна   из   локализаций   генерализованного
(гранулематозного) кандидоза.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтевых пластинок чаще всего развивается на III - IV пальцах левой руки,

изредка   наблюдается   множественное   поражение.   Заболевание   начинается   с   появления   пульсирующей,
стреляющей боли в области заднего или боковых ногтевых валиков. Затем кожа заднего валика, чаще всего в
одном из его углов, на месте перехода заднего валика в боковой, становится красной и отечной. Гиперемия
имеет   резкие   границы.   Постепенно   поражается   весь   ногтевой   валик,   который   становится   набухшим,
плотноватым,   нависает   над   ногтевой   пластинкой.   Покрывающая   его   кожа   имеет   застойно-красный   цвет,
напряжена,   теряет   свой   нормальный   рисунок,   становится   тонкой,   блестящей.   Ногтевые   валики   становятся

резко болезненными. Весьма характерным симптомом является исчезновение ногтевой кожицы (eponychion)
уже   в   самом   начале   процесса,   а   также   шелушение   мелкими   серебристыми   чешуйками  по   краю   ног тевого
валика. При надавливании на область ногтевого валика из-под его свисающего над луночкой края выделяется
капелька гноя.

По   мере   стихания   воспалительных   явлений   краснота   и   припухлость   валиков   спадают,   болезненность

уменьшается.   По   краю   валика   увеличивается   шелушение   тонкими   серебристыми   чешуйками,   иногда
возникают поверхностные болезненные трещины. В целом же ногтевой валик остается утолщенным, ногтевая
кожица не нарастает.

Несколько  позднее   возникает  грибковое   поражение   ногтевой   пластинки,   которое   начинается   в  области

луночки   и   боковых   краев   ногтя.   За   счет   прорастания   гриба   ногтевая   пластинка   в   этих  местах   становится
мутной, в ее толще появляются участки размягчения ткани ногтя буровато-серого или буровато-коричневого
цвета.   Боковые   края   ногтевой   пластинки   отслаиваются,   они   представляются   как   бы   срезанными,   ноготь
приобретает   вид   плоской   пластинки.   В   дальнейшем   ногтевая   пластинка   расслаивается,   выкрашивается   и
истончается. В месте разрушения образуется дефект полулунной формы.

Важным симптомом дрожжевой онихии является появление на ногтевой пластинке поперечных борозд,

которые   имеют   коричневатую   окраску   и   волнообразно   чередуются   друг   с   другом.   Они   располагаются
полукругом,   параллельно   свободному   краю   ногтя.   Появление   этих   борозд   связывают   с   трофическими
расстройствами, наблюдающимися в период обострения кандидозной инфекции: соскобы с этих борозд грибов
не   содержат.   Значительно   реже   отмечается   отслойка   ногтевой   пластинки   в   области   луночки.   Постепенно
распространяясь, поражение может захватить всю ногтевую пластинку. Острое течение дрожжевой онихии
характеризуется быстрым отторжением ногтевой пластинки в области луночки, деформацией ногтя, развитием
выраженного подногтевого гиперкератоза.

У детей нередко наблюдается кандидоз ногтей без вовлечения в процесс ногтевых валиков. Заболевание

начинается   с   области   луночки,   но   ногтевая   кожица   сохраняется,   клиническая   картина   напоминает
онихомикозы, обусловленные дерматофитами: ногтевая пластинка деформируется, приобретает грязно-серую
окраску, поверхность ее становится неровной, бугристой.

А.   М.   Ариевич  (1949)  выделяет   три   основных   симптома   кандидозных   паронихий   и   онихии:  1)

воспалительный,   подушкообразно   нависающий   над   ногтем   валик;  2)  отсутствие   ногтевой   кожицы;  3)
изменения   со   стороны   ногтевой   пластинки:   а)   коричневые   крошащиеся,   отделяющиеся   от   ложа   и   как   бы
срезанные края и б) поперечные волнообразно расположенные борозды, появляющиеся у основания ногтя, со
стороны луночки. Типичным для этого заболевания является также длительное, хроническое течение процесса
с периодическими обострениями.

Дифференциальная диагностика кандидозной паронихии и онихии в большинстве случаев не представляет

особых затруднений.

Онихомикозы,   вызванные   дерматофитами,   дистрофии   ногтей   различной   этиологии   отличаются

отсутствием воспаления ногтевых валиков. Дистрофические изменения ногтей, кроме того, характеризуются
множественностью   и   симметричностью   поражения,   однотипностью   клинической   картины,   сохранением
ногтевой кожицы.

Паронихия   стрептококковой   этиологии   характеризуется   более   резкими   воспалительными   явлениями,

захватывает   всю   ногтевую   фалангу;   отмечается   выраженная   болезненность   очагов   поражения   и   обильное
гнойное отделяемое

Кандидоз слизистой оболочки полости рта
Кандидоз  занимает  третье   место  среди всех  заболеваний   слизистой  оболочки  полости  рта.  По  данным

Cojocara и соавт. (1975), среди всех клинических форм кандидозов самой частой является кандидоз слизистой
оболочки полости рта (41,7%), интертригинозные поражения кожи составляют 18,3 %, онихии и паронихии -
17,6%,  вагинит - 14,8%, баланит - 2,8%,  заеда - 2,4%. Кандидоз в области рта чаще всего протекает в форме
стоматита, заеды, хейлита.

Общими   клиническими   признаками   кандидоза   полости   рта   являются   гиперемия   слизистой   оболочки,

диффузная или очаговая десквамация эпителия, его отечность, а также налеты в виде белых крупинок либо
белых бляшек. Субъективно у больных наблюдаются сухость полости рта и нарушение вкуса.

А.   И.   Рыбаков   и   Г.   В.   Банченко  (1978)  выделяют   следующие   основные   патологические   состояния,

обусловливающие клиническую картину кандидоза слизистых оболочек полости рта: десквамация эпителия
(десквамативный стоматит, глоссит, хейлит); псевдомембранозные изменения: стоматит, глоссит, ксерозный
кандидоз (в пожилом возрасте); эрозивно-язвенные изменения: хейлит, заеда, глоссит, инфильтративные заеды.

Выделяют следующие основные клинические формы кандидоза слизистой оболочки полости рта: острый

псевдомембранозный   кандидоз   (молочница);   острый   атрофический   кандидоз;   хронический   атрофический
кандидоз; хронический гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплекия).

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница, soor, thrush) — наиболее частая клиническая форма

кандидоза слизистой оболочки полости рта. Заболевание наблюдается у новорожденных и детей первых лет
жизни,   у   пожилых   людей,   ослабленных   хроническими   заболеваниями,   истощенных.   У   взрослых   людей

молочница встречается редко, обычно на фоне факторов, снижающих иммунный статус организма (диабет,
болезни  органов желудочно-кишечного  тракта,  злокачественные  опухоли,  длительный  прием  антибиотиков
широкого спектра действия, кортикостероидных гормонов, цитостатиков и пр.) Эта форма кандидоза, особенно
при распространении патологического процесса на слизистую оболочку пищевода, гортани и глотки, может
быть   ранним   первичным   симптомом   заболеваний   внутренних   органов,   свидетельствовать   о   развитии
висцерального системного кандидоза, быть первым симптомом ВИЧ-инфекции.

У новорожденных и грудных детей носительство С.  albicans  на слизистой оболочке полости рта может

достигать 97%,  из них примерно у  5%  развивается молочница. Ребенок заражается от матери, имеющей С.
albicans  во влагалище или на слизистой оболочке полости рта. Дети, родившиеся от женщин, страдающих
урогенитальным кандидозом, заболевают молочницей в  20  раз чаще, чем родившиеся от доровых матерей.
Развитию   заболевания   способствуют   недоношенность   и   переношенность,   ослабление   ребенка   вследствие
патологических   родов,   аспирация   околоплодных   вод   [Зверькова   Ф.   А.,   1994].   Клинические   признаки
молочницы чаще всего проявляются на 5 - 14-й день после рождения.

У пожилых людей, ослабленных хроническими заболеваниями, молочница отмечается в 10 % случаев.
Развитию молочницы нередко предшествуют продромальные явления в виде сухости слизистой оболочки,

которая затем становится ярко-красной, отечной, блестящей. На этом фоне в области щек, мягкого неба, языка,
в тяжелых случаях - десен появляются точечные налеты белого или желтоватого цвета, напоминающие манную
крупу. Эти налеты постепенно увеличиваются и сливаются, образуя крошковидные, творожистого вида пленки,
которые   вначале   легко   снимаются.   По   их   снятии   обнаруживается   гиперемированная   слизистая   оболочка,
иногда   гладкая,   иногда   мацерированная   или   эрозированная   и   кровоточащая.   Пленчатый   налет   состоит   из
десквамированных клеток эпителия, фибрина, остатков пищи, бактерий и элементов дрожжеподобного гриба.

В   большинстве   случаев   у   детей   и   взрослых   молочница   не   вызывает   нарушений   общего   состояния,

температура тела остается нормальной, регионарные лимфатические узлы не увеличиваются.

Острый атрофический кандидоз (кандидозный глоссит, антибиотиковый кандидоз) может возникнуть

сразу, на фоне нормального состояния слизистой оболочки полости рта или быть осложнением молочницы.
Предрасполагающими  факторами чаще  всего являются  длительный прием  антибиотиков  широкого спектра
действия,   глюкокортикостероидных   гормонов   (как   внутрь,   так   и   наружно   в   виде   мазей   или   ингаляций).
Возникновению   заболевания   способствует   наличие   складчатого   (скротального)   языка,   в   глубине   складок
которого хорошо размножаются грибы рода Candida.

Клиническая картина болезни обусловлена слущиванием эпителия, особенно на слизистой оболочке спинки

языка, и появлением пленок серовато-белого цвета (последний симптом является непостоянным). Слизистая
оболочка языка представляется гладкой, лишенной сосочков, гиперемированной, истонченной. При наличии
складок   на   спинке   языка   процесс   захватывает   дно   и   боковые   поверхности   складок.   Участки   десквамации
эпителия   языка   могут   отмечаться   не   по   всей   поверхности,   а   в   виде   отдельных   ограниченных   полей.
Заболевание   сопровождается   чувством   сухости,   увеличения   языка,   жжения,   иногда   довольно   сильной
болезненностью.

Существование острого атрофического кандидоза слизистой оболочки полости рта признается не всеми

авторами.   А.   М.   Ариевич   и  3.  Г.   Степанищева  (1965)  рассматривают   его   как   проявление   лекарственного
стоматита от приема антибиотиков широкого спектра действия («тетрациклиновый язык»), который вторично
осложняется кандидозной инфекцией. Лекарственный стоматит развивается остро, с явлениями выраженного
воспаления слизистой оболочки, на фоне которых в одних случаях появляются множественные эрозии - афты с
желтоватым  налетом,  явления  гингивита,   сопровождающиеся   резкой  болезненностью  и  мешающие  приему
пищи.   В   других   случаях   язык   становится   красным,   гладким,   лишенным   сосочков   и  сухим,   на   его  спинке
появляются болезненные трещины. В случаях осложнения этого стоматита и глоссита кандидозной инфекцией
на   резко   гиперемированной   слизистой   оболочке   языка   (щек),   на   дне   эрозий   появляются   белые   пленки
молочницы,   при   микроскопическом   исследовании   которых   обнаруживаются   элементы   дрожжеподобного
гриба. По-видимому, вопрос об этиологической роли грибов рода  Candida  при этом заболевании в каждом
конкретном случае необходимо решать индивидуально.

Хронический   атрофический   кандидоз   (стоматит   от   зубных   протезов)  чаще   всего   наблюдается   у

людей, носящих зубные протезы, у детей - от конструкций, используемых в ортодонтологической практике.
Непосредственной   предрасполагающей   причиной,   по-видимому,   являются   хроническое   давление   и
травматизация   слизистой   оболочки   полости   рта   зубными   протезами   или   другими   инородными   телами.
Неприятные   ощущения   во   рту   отмечаются   приблизительно   у  1/4  людей,   носящих   зубные   протезы,   и   в
большинстве случаев они связаны с развитием кандидозной инфекции. Болеют преимущественно женщины в
возрасте старше 65 лет.

Поражение слизистой оболочки имеет ограниченный характер и локализуется в области зубного протеза, на

деснах   и   мягком   нёбе.   Оно   представлено   ярко   или   тускло-красной   эритемой   слизистой   оболочки,   четко
ограниченной   зоной   ношения   протеза.   Эпителий   в   области   гиперемии   выглядит   атрофичным,   блестящим,
иногда   развивается   выраженный   отек.   При   длительном   существовании   процесса   возможно   появление
вторичных папилломатозных разрастании.

Субъективные   ощущения   в   области   очагов   поражения   отсутствуют   или   выражены   слабо.   Заболевание

нередко сочетается с кандидозным интертриго углов рта, что является основной причиной обращения больного
к врачу и его отказа от ношения зубного протеза.

Общее   состояние   больных   не   изменяется,   заболевание   не   связано   с   какими-либо   процессами,

нарушающими   иммунный   статус   организма.   При   лабораторном   исследовании   дрожжеподобные   грибы
обнаруживают на поверхности зубных протезов, а не на слизистой оболочке.

Хронический гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия)  характеризуется появлением на

слизистой   оболочке   полости   рта   в   области   щек   и   спинки   языка   плотно   спаянных   прозрачных   или   белых
бляшек   с   неровным   дном   и   неправильными   краями.   Вокруг   бляшек   выявляется   узкий   венчик
гиперемированной слизистой оболочки. В отличие от молочницы бляшки хронического гиперпластического
кандидоза невозможно снять со слизистой оболочки.

Заболевание чаще всего наблюдается у мужчин старше  30  лет. Обычно появлению четких клинических

симптомов   болезни   предшествует   чувство   шероховатости   и   незначительной   болезненности   слизистой
оболочки   щек   и   языка.   Местные   факторы,   способствующие   развитию   гиперпластического   кандидоза,   не
выявляются, но нередко (особенно в очень выраженной форме) он свидетельствует о серьезном наруше нии
иммунного статуса больного.

Дифференциальный диагноз
Ворсинчатый   (черный   волосатый)   язык   (lingua  pilosa  nigra)   -  особая   форма   глоссита,   которую

некоторые авторы связывают с кандидозной инфекцией. Другие [Ариевич А. М. и Степанищева   З.Г.,  1965]
рассматривают его как токсический стоматит, осложненный вторичным кандидозом.

Заболевание   встречается   преимущественно   у   мужчин   среднего   и   пожилого   возраста.   Характеризуется

разрастанием   и   ороговением   нитевидных   сосочков   средней   и   задней   трети   языка.   Нитевидные   сосочки
удлиняются, иногда достигая 2 - 3 мм, приобретают серовато-коричневый или черный цвет. Очаги поражения
имеют овальную или треугольную форму и располагаются по средней линии. Боковые поверхности и кончик
языка остаются свободными от разрастании.

Ромбовидный   глоссит  (glossitis  mediana  rhombica)  -  характеризуется  появлением  в  дистальной  трети

языка   очага   поражения   ромбовидной   формы,   приподнятого   над   уровнем   слизистой   оболочки   или
уплощенного. Поверхность очага гладкая, лишенная сосочков, красная, четко отграниченная от окружающих
тканей. Форма поражения не изменяется в течение длительного периода времени, но очаг поражения изредка
воспаляется, что сопровождается гиперплазией эпителия и гиперкератозом. В настоящее время ромбовидный
язык рассматривается как врожденное заболевание; не исключается также роль С. albicans в его этиологии.

Географический   язык   (десквамативный   глоссит)  характеризуется   появлением   участков   десквамации

эпителия нитевидных сосочков, по периферии которых имеется полоса ороговевшего эпителия: Клинически
отмечается   появление   множественных   пятен,   вначале   сероватого,   а   затем   красноватого   цвета.   Эти   пятна
отграничены друг от друга желтовато-серыми валиками, состоящими из нитевидных сосочков. Сливаясь, пятна
создают   на   языке   рисунок   неправильных   очертаний,   напоминающий   географическую   карту.   Для   течения
болезни характерна быстрая смена процессов десквамации эпителия на его ороговение то в одних, то в других
местах   языка.   Вследствие   этого   форма   и   локализация   очагов   поражения   могут   изменяться   в   течение
нескольких дней и даже часов.

Лейкоплакия  представляет   собой   ороговение   слизистой   оболочки   рта   и   красной   каймы   губ,

сопровождающееся воспалением, возникающее, как правило, в ответ на хроническое экзогенное раздражение и
являющееся факультативным предраком. Чаще всего лейкоплакия локализуется на слизистой оболочке щек,
преимущественно   у   углов   рта,   на   нижней   губе,   реже   на   языке   (на   спинке   или   боковой   поверхности).
Ороговение слизистой оболочки приводит вначале к изменению цвета ее отдельных участков (от белого до
серовато-белого);   затем   развивается   гиперплазия   эпителия   (лейкоплакия)   и,   наконец,   метаплазия   эпителия
(рак). Различают следующие клинические формы лейкоплакии: плоскую (простую), веррукозную, эрозивную и
эрозивно-язвенную.

Плоская (простая) лейкоплакия характеризуется появлением на слизистой оболочке не возвышающихся над

ее уровнем бляшек белого или беловато-серого цвета с четкими границами, неправильной формы.

Веррукозная лейкоплакия часто развивается на фоне имеющейся плоской. Участок поражения выступает

над окружающей слизистой оболочкой, имеет интенсивно серовато-белый цвет; при пальпации очага может
определяться небольшое уплотнение. Поверхность веррукозной лейкоплакии представляется шероховатой или
бугристой (бородавчатой).
Эрозивная,   или   язвенная,   лейкоплакия   возникает   на   фоне   простой   или   веррукозной.   Эрозии   могут   быть
единичными   или   множественными,   они   чаще   всего   появляются   на   участках,   которые   подвержены
термическому или механическому воздействию. Эта форма лейкоплакии обладает наибольшей потенциальной
злокачественностью.

Лейкоплакия курильщиков Таппейнера возникает на слизистой оболочке твердого неба у курильщиков

(особенно трубки).  В  этом  случае   слизистая  оболочка  твердого  нёба  представляется  серовато-белой,  часто
складчатой. На этом фоне хорошо видны красные точки - зияющие устья выводных протоков мелких слюнных

желез. Иногда эти точки располагаются на небольших узелках полушаровидной формы, что придает внешнему
виду очага поражения сходство с булыжной мостовой.

Мягкая лейкоплакия наблюдается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста. Протекает

без субъективных ощущений, иногда больные жалуются на шероховатость слизистой оболочки, ее утолщение.
Очаги поражения представляют собой слегка отечные участки шелушения с мягкими гиперплазированными
налетами   белого   или   серого   цвета.   Иногда   в   патологический   процесс   вовлекаются   обширные   участки
слизистой   оболочки   щек   и   губ,   поверхность   которых   становится   мозаичной,   разрыхленной,   пористой,   по-
крытой множеством чешуек. Самые поверхностные участки лейкоплакии удается частично снять шпателем.
Мягкая лейкоплакия предрасполагает к развитию вторичного кандидоза. Характерными симптомами являются
появление жжения, снижение вкусовой и температурной чувствительности на участках слизистой оболочки,
где отсутствуют очаги лейкоплакии.

«Волосатая»   лейкоплакия   слизистой   оболочки   полости   рта   -  своеобразное   заболевание,   которое

описано только у больных, инфицированных ВИЧ. Клинически оно представляет собой утолщение слизистой
оболочки   белого   цвета   с   нечеткими   границами.   Очаги   поражения   имеют   неровную,   сморщенную
(«гофрированную») поверхность за счет нитевидных разрастании эпителия слизистой оболочки, которая как
бы   покрывается   волосками.   Наиболее   типичным   местом   локализации   является   краевая   зона   языка,   реже
процесс занимает всю его поверхность и распространяется на слизистую оболочку щек.

Красный плоский лишай изредка изолированно поражает слизистую оболочку полости рта. Высыпания

располагаются на слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов или на спинке языка. Они
представляют собой мелкие, величиной до  2  мм в диаметре, узелки беловато-перламутрового или серовато-
белого цвета, которые сливаются между собой, образуя своеобразную сетку, линии, дуги, кружевные рисунки.
На языке папулы красного плоского лишая образуют сплошные участки, напоминающие лейкоплакию, но они,
как правило, сочетаются с наличием сетки на слизистой оболочке щек. Поражение слизистой оболочки полости
рта нередко сочетается с высыпаниями красного плоского лишая на красной кайме губ, причем кожа около губ
не поражается.

Папулезный   сифилид   слизистых   оболочек  встречается   наиболее   часто   при   вторичном   рецидивном

сифилисе, особенно у женщин. Сифилитические папулы локализуются преимущественно на языке, в углах рта,
на   прилегающей  части  слизистой  оболочке   губ  и  щек,   реже  на   небных  дужках.  В   отличие  от  высыпаний
кандидозной   инфекции   в   основе   сифилитических   папул   лежит   плотный   инфильтрат,   за   счет   чего   они
возвышаются   над   уровнем   слизистой   оболочки,   имеют   округлую  или   овальную   форму   и   четкие   границы.
Наибольшие диагностические трудности представляют начальные стадии папулезного сифилида, когда он не
столько изменяет рельеф слизистой оболочки, сколько ее цвет, который представляется серовато-молочным
(«опаловым»).   Папулы   имеют   мелко-зернистую,   бархатистую   поверхность,   в   их   периферической   зоне
отмечается узкий отчетливый венчик фиолетово-красного цвета. Папулы постепенно разрастаются в бляшки,
причем  центральная их часть остается «опаловой», а периферическая сохраняет фиолетово-красный валик.
Эрозирование и изъязвление папул может наблюдаться в центральной части, периферический красный валик
при этом сохраняется.

«Обложенный язык».  Этим термином обозначают появление налетов сероватого или серовато-желтого

цвета на слизистой оболочке языка у длительно лихорадящих больных, особенно страдающих заболеваниями
органов желудочно-кишечного тракта.  Диагноз устанавливается  на основании отсутствия  дрожжеподобных
грибов в соскобе с очагов поражения при микроскопическом исследовании.

Кандидоз углов рта (дрожжевая заеда,  angulus  infectiosas,  perleche)  наблюдается преимущественно у

взрослых женщин. Развитию заболевания способствуют глубокие складки углов рта, их мацерация слюной при
обильной саливации или при привычке облизывать губы, заболевание зубов (адения, стирание зубов, ношение
зубных протезов), снижение высоты прикуса в результате неправильного протезирования и т. п.

Поражаются   обычно   обе   складки   в   углах   рта.   Основным   местом   расположения   процесса   является

переходная складка (комиссура) красной каймы губ, откуда он может распространяться как на прилежащую
слизистую оболочку щеки и губы, так и на кожу. В тех случаях, когда поражается только переходная складка
красной   каймы   губ,   отмечается   мацерация   слизистой   оболочки,   которая   приобретает   перламутрово-белую
окраску, четко отграниченную от здоровой ткани, на дне складки появляется эрозия или трещина.

Постепенно   участок   слизистой   оболочки   в   области   очага   поражения   инфильтрируется,   за   счет   чего

трещина   углубляется,   края   ее   становятся   утолщенными,   валикообразными,   приподнимаются   над   уровнем
окружающей слизистой оболочки. При раскрывании рта трещина кровоточит, причиняет боль.

При распространении процесса на кожу углов рта вначале появляются гиперемия и отечность участков

поражения,   на   их   поверхности   возникают   чешуйки   и   тонкие   желтовато-бурые   корки.   Затем   клиническая
картина приобретает характерные черты кандидозного интертриго: очаг поражения представляет собой темно-
красную эрозию, окруженную белесоватой каемкой набухшего мацерированного рогового слоя эпидермиса.

Дифференциальный диагноз
Стрептококковая   заеда  представляет   собой   вариант   импетиго,   локализующегося   в   углах   рта,   где

образуются  (односторонне   или  двухсторонне)   небольшие   эрозии,   в   центре   которых   выявляется   небольшая

трещина. Для стрептококковой заеды не характерна мацерация кожи и слизистой оболочки, но в ее окружности
почти постоянно образуется медово-желтые корочки, чего не бывает при кандидозе.

Сифилитические папулы отличить от кандидозной заеды очень трудно. Следует иметь в виду, что углы

рта являются довольно частым местом локализации папул вторичного периода сифилиса, причем здесь они
очень   склонны   к   эрозированию.   Сифилитические   эрозии   образуются   вследствие   некроза   и   слущивания
эпителия  над  папулезным  инфильтратом,  поэтому под  ними всегда имеется плотное  основание,  они четко
отграничены от здоровой кожи синюшно-красным валиком этого инфильтрата, а также не имеют бордюра
отслоившегося рогового слоя эпидермиса. На поверхности сифилитических эрозированных папул в углах рта
могут появляться зернистые и бородавчатые разрастания.

Язвенный туберкулез кожи и слизистой оболочки углов рта может возникнуть у больных, страдающих

тяжелыми открытыми формами туберкулеза легких, вследствие аутоинокуляции туберкулезными палочками,
выделяемыми с мокротой. В этом случае образуется язва с фестончатыми, слегка покатыми краями; неровным,
покрытым   гнойным   налетом   дном.   На   дне   и  вокруг   язвы   обнаруживаются   свежие   желтые   бугорки  (зерна
Трела). Язвы очень болезненны.

Плоскоклеточный  рак губы  в уголках рта локализуется редко, чаще всего наблюдается в ее средней

части. Характеризуется появлением одиночной, поверхностной, слегка уплотненной, малоболезненной, часто
покрытой коркой язвы. Эта язва имеет тенденцию к медленному (месяцами) росту. Поздняя стадия рака губы
трудностей для дифференциальной диагностики не представляет.

Кэндидозный   хейлит  может   развиться   у   детей,   особенно   болеющих   диабетом,   и  у   пожилых   людей   с

заболеваниями   зубов   и   челюстей,   пользующихся   съемными   протезами,   сопровождающимися   снижением
высоты прикуса. Заболевание локализуется только на красной кайме губ, чаще нижней, и не переходит на
прилегающую слизистую оболочку губ и рта; нередко сочетается с кандидозом углов рта. Хейлит начинается с
мацерации и поверхностного шелушения эпидермиса красной каймы губ. Кожа губы становится истонченной,
местами   напряженной,   умеренно   отечной.   Цвет   губы   красноватый   с   серовато-синюшным   оттенком,
поверхность исчерчена радиарными бороздами. На этом фоне появляется шелушение  тонкими сероватыми
пленками   разной   величины,   которые   в   центре   представляются   как   бы   приклеенными   к   губе,   а   по   краям
приподняты над ней. В начале заболевания эти пленки легко снимаются, затем плотно прилегают к подлежа -
щим тканям, снимаются с трудом и на их месте обнаруживается кровоточащая эрозия. У некоторых больных
губа   покрывается   болезненными   кровоточащими   трещинами,   кровянистыми   корками   с   эрозиями   или
грануляциями под ними. Больные отмечают сухость, жжение, чувство стягивания слизистой оболочки губ.

Течение кандидозного хейлита хроническое. Периоды обострения сменяются ремиссиями. При стихании

острых воспалительных явлений сохраняются умеренная отечность и незначительное шелушение губы. При
длительном   хроническом   течении   болезни   губа   может   увеличиваться   в   размере,   постоянно   шелушиться
сероватыми чешуйками.

Дифференциальный диагноз
Кандидозный   хейлит   прежде   всего   необходимо   дифференцировать   от   различных   воспалительных

заболеваний красной каймы губ другой этиологии.

Экфолиативный хейлит  характеризуется появлением на красной кайме губ чешуек или чешуйко-корок,

иногда значительных, имеющих серовато-желтый или серовато-коричневый цвет. Эти чешуйки или чешуйко-
корки   располагаются   на   губе   в   виде   ленты   от   одного   угла   рта   до   другого.   Часть   красной   каймы   губы,
прилежащая к коже, и комиссуры рта остаются непораженными. Чешуйки и корки легко снимаются, причем
характерно, что на их месте эрозий не остается. Процесс никогда не распространяется ни на кожу, ни на сли -
зистую оболочку.

Аллергический хейлит развивается в результате сенсибилизации кожи красной каймы губ к химическим

веществам. На месте контакта с аллергеном, обычно на красной кайме губ, иногда и на прилегающей к ней
коже   появляются   резко   ограниченная   эритема   и   небольшое   шелушение.   При   очень   остром   воспалении
возможно развитие мелких пузырьков, которые быстро вскрываются с образованием мокнущих поверхностей.
При длительном течении болезни красная кайма губ становится сухой, на ней появляются трещины.

Актинический хейлит представляет собой хроническое заболевание красной каймы губ, в основе которого

лежит   развитие   аллергической   реакции   замедленного   типа   к   ультрафиолетовым   лучам.   Заболевание
развивается в весеннее время года. Под воздействием солнечных лучей красная кайма  губ  становится ярко-
красной, покрывается мелкими серебристо-белыми чешуйками. Поражение захватывает всю красную кайму
губ. Важными симптомами является появление на ней участков ороговения или веррукозных разрастании.

Экзема губ проявляется выраженным отеком и воспалительной гиперемией, на фоне которой появляются

микровезикулы,   быстро   вскрывающиеся   и   сливающиеся   между   собой,   с   образованием   мокнущих
поверхностей,   местами   покрывающихся   корками.   При   хронической   экземе   губа   утолщается,   отмечается
выраженное   шелушение.   Основным   дифференциально-диагностическим   признаком   является   появление   ха-
рактерных для экземы микровезикул как на губе, так и на других участках кожи.

Красный   плоский   лишай   на   красной   кайме   губ  характеризуется   появлением   мелких,   величиной   с

булавочную головку, узелков, которые, сливаясь, образуют серовато-белую сетку на фоне бляшек фиолетового
цвета,   которые   не   распространяются   на   окружающую   кожу.   Поражение   красной   каймы   губ   редко  бывает

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  79  80  81  82   ..