Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 79

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  77  78  79  80   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 79

 

 

получающих   лечение   гормонами,   иногда   в   сочетании   с   цитостатиками   по   поводу   каких-либо   системных
заболеваний.

В начале смазывание очагов микоза глюкокортикостероидными мазями или кремами приводит к резкому

уменьшению зуда и почти полному исчезновению воспалительных явлений. Прекращение лечения вызывает
быстрый рецидив болезни, что вновь заставляет больного использовать глюкокортикостероиды. Этот процесс
может длиться в течение более или менее длительного времени (до нескольких месяцев).

Чаще всего лечению глюкокортикостероидными кремами подвергаются микозы паховых и подмышечных

складок, лица, кистей рук. В паховых и подмышечных складках постепенно формируется гиперпигментация
кожи   и   появляются   стойкие   узелки,   не   исчезающие   при   смазывании   кортикосте-роидными   мазями;   могут
возникать   атрофические   рубцы.   На   лице   клиническая   картина   микоза   при   длительном   использовании
глюкокортикостероидных мазей может приобретать черты периорального дерматита (люпоидных акне). В этих
случаях появляются мелкие буровато-красные узелки и пустулы; кожа становится атрофичной, бурой, на ней
возникают   телеангиэктазии.   Иногда   на   участках   измененной   кожи   на   лице,   в   складках   и   на   кистях   рук
сохраняются   типичные   для   микоза   кольцевидные   воспалительные   высыпания.   Наиболее   частой   причиной
микоза кожи лица является Т. rubrum, и у этих больных, как правило, имеются микоз и онихомикоз кистей.

Для установления правильного диагноза необходимо рекомендовать больному отказаться от использования

глюкокортикостероидных   кремов   или   мазей   на   несколько   дней.   За   это   время   очаги   микоза,   как   правило,
приобретают более или менее типичный вид, и в соскобах с них при микроскопическом исследовании можно
обнаружить мицелий гриба.

Онихомикоз (onychomycosis, tinea unguium, ringwarm of the nails)

Грибковые поражения ногтей кистей и стоп. Иногда это заболевание подразделяют на две группы: под

онихомикозами   понимают   поражения   ногтей,   обусловленные   всеми   видами   грибов   (дерматофитами,
дрожжеподобными   и  плесневыми   грибами),   а   под   микозами  ногтей   (tinea  unguium)  —  только  поражения,
вызванные дерматофитами. В отечественной практике такого разделения не производят.

Онихомикозы   наблюдаются   повсеместно.   Среди   всех   заболеваний   ногтей   они   составляют  20-40%.

Изолированные онихомикозы встречаются редко, их возникновение, как правило, связано с микозами других
частей тела, чаще всего стоп и кистей, волосистой части головы, гладкой кожи. Частота онихомикозов у этих
больных   достигает  30%.  Среди   повсеместно   распространенных   грибов   возбудителями   онихомикозов   чаще
всего являются Т. rubrum, Т. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum; реже – Т. tonsurans, M. gypseum, M.
audounii, M. cannis. Возбудителями онихомикозов в различных эндемических районах могут быть Т. violaceum,
Т. schonleinii, Т. concentricum, Т. gourvilii, Т. soudanense, Т. menginii.

Существует   определенная   корреляция   между   возбудителями   онихомикозов   и   микозов   кожи   другой

локализации. Чаще всего причиной этих заболеваний является один и тот же гриб, эндемичный для данной
местности. Возбудителем онихомикозов у больных микозами стоп, кистей и гладкой кожи чаще всего являются
Т. rubrum, Т. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum, у больных микозами волосистой части головы – Т.
tonsurans, Т. violaceum, Т. megninii, Т. schonleinii.

В некоторых случаях клинически бывает трудно отличить онихомикозы, обусловленные дерматофитами,

от   поражений   ногтей,   вызванных   дрожжеподобными   и   плесневыми   грибами.   Следует   иметь   в   виду,   что
последние,   как   правило,   поражают   ногти   у   очень   пожилых   людей   или   при   наличии   каких-либо
предшествующих заболеваний, или трофических расстройств в области ногтевых пластинок. M. English (1976)
указывает следующие критерии, позволяющие рассматривать выделенный из пораженных ногтевых пластинок
гриб   при   культуральном   исследовании   в   качестве   этиологического   фактора   онихомикоза:  1)  дерматофит
является   истинным   возбудителем,   если   он   выделен   в   культуре;  2)  если   в   культуре   обнаружены
дрожжеподобные   или   плесневые   грибы,   они   имеют   этиологическое   значение   только   тогда,   когда   при
микроскопии   выявляются   гифы,   споры   или   дрожжевые   клетки;  3)  грибы   недерматофиты   можно   считать
причиной онихомикоза только в том случае, если они выделены в чистой культуре (без дерматофитов) в 5 из 20
посевов.

Механизм   разрушения   ногтя   грибами   не   ясен.   Имеются   данные,   свидетельствующие   о   том,   что   под

воздействием   гриба,   проникающего   в   роговые   чешуйки,   происходит   их   лизис,   а   также   наблюдается
механическое разделение ногтевой пластинки.

Экспериментально   установлено,   что   различные   грибы   обладают   разной   способностью   проникать   и

разрушать ноготь. Так, Т. mentagrophytes var. interdigitale значительно быстрее и сильнее разрушает ногтевую
пластинку, чем Т. rubrum. Возможно, этим объясняется более хроническое течение онихомикозов, вызываемых
Т. rubrum.

Онихомикозы являются  заболеванием взрослых людей; у детей они встречаются  редко, как правило, в

семьях, где имеются родственники, больные микозами, чаще всего обусловленными Т. rubrum. Среди больных
онихомикозами   преобладают   пожилые   люди,   что   объясняется   нарушениями   периферического
кровообращения,   медленным   ростом   ногтевых   пластинок,   трофическими   расстройствами   и   частой
травматизацией кожи кистей и стоп. Полагают, что одной из причин редкого возникновения онихомикозов у
детей является быстрый рост ногтей.

Установлено,   что   мужчины   более   чувствительны   к   заражению   ногтей   грибами,   чем   женщины,   однако

онихомикозы у женщин наблюдаются чаще. Это объясняют особенностями женской обуви, которая в большей
степени, чем мужская, способствует усиленному давлению и травматизации ногтевых пластинок.

Онихомикозы   имеют   большое   эпидемиологическое   значение.   Учитывая   хроническое   течение   и

резистентность   онихомикозов   к   терапии,   они   являются   источником   инфекции   как   для   самого   больного
(распространение микоза на другие части тела), так и для окружающих людей.

Начальные проявления онихомикозов обычно в течение более или менее длительного периода времени

ограничиваются   местом   внедрения   гриба.   В   зависимости   от   этого   выделяются   следующие   варианты
онихомикозов:   дистальный,   проксимальный,   тотальный   и   поверхностный   белый   (leuconichia  trychophytica).
Разновидностью дистального онихомикоза является латеральный вариант. Тотальный подногтевой онихомикоз
обычно является конечной стадией дистального и латерального; проксимальный онихомикоз и трихофитийная
лейконихия встречаются редко.

Дистальный подногтевой онихомикоз  представляет собой наиболее частую форму грибкового поражения

ногтей. Он начинается с появления беловатых, желтоватых или серовато-желтых пятен и полос в дистальной
части ногтя, часто около латеральной ногтевой складки (латеральный подногтевой онихомикоз). Желтоватое
пятно постепенно распространяется от свободного края ногтя к корню и на всю ногтевую пластинку. Ноготь
приобретает грязновато-серый цвет, развивается подногтевой гиперкератоз: ноготь утолщается, крошится со
стороны свободного края и постепенно частично или полностью разрушается. Иногда вследствие постоянной
травматизации   ногтя   возможно   развитие   значительного   утолщения   ногтевой   пластинки   и   ногтевого   ложа
(пахионихия) или, наоборот, рыхлые роговые массы выкрашиваются, образуя подногтевые полости, вследствие
чего ногтевые пластинки свободно нависают над ногтевым ложем (онихолизис).

Дистальный   подногтевой   онихомикоз   обычно   вызывается   грибами   Т.  rubrum,   Т.  mentagrophytes  var.

interdigitale,  E.  floccosum. Он может быть также обусловлен дрожжеподобными и некоторыми плесневыми
грибами.

Проксимальный   подногтевой   онихомикоз  встречается   редко,   чаще   всего   при   инфицировании   ногтей   Т.

rubrum,  особенно в случае рецидива болезни. Он начинается с внедрения гриба в роговой слой эпидермиса
проксимального   отдела   ногтевой   складки,   и   затем   поражение   распространяется   на   ногтевую   пластинку.
Клинически   это   проявляется   изменением   цвета   и   очаговым   разрушением   ногтевой   пластинки   в   области
эпонихиума   или   проксимальной   части   ногтевой   складки.   Возникновение   проксимального   подногтевого
онихоми-коза   объясняют   необычными   условиями   внедрения   гриба   в   ноготь,   возможно   за   счет   его
лимфогенного или гематогенного распространения [Шеклаков Н. Д., 1975]. Эта форма онихомикоза на стопах
обычно   вызывается   Т.  rubrum,  Т.  megninii,T.  sch6nleinii,T.  tonsurans,T.  mentagrophytes  var.  interdigitale,   на
кистях – Т. rubrum и Т. megninii.

Поверхностный   белый   онихомикоз   (leuconichia  trychophytica)  наблюдается   только  на   стопах.   Причиной

этого   онихомикоза   являются   Т.  mentagrophytes  var.  interdigitale,   Т.  rubrum,  T.  violaceum.   Заболевание
характеризуется появлением на поверхности ногтевой пластинки четко ограниченных пятен белого цвета. Они
могут локализоваться на любом участке  ногтя, но чаще в его проксимальных отделах и у боковых краев,
иногда   отмечается   тотальное   поражение.   Ноготь   в   целом   сохраняет   свою   конфигурацию   за   счет   по-
верхностного расположения очагов поражения. Важным диагностическим признаком, отличающим эту форму
онихомикоза   от   лейконихии   другой   этиологии,   является   поверхностное   разрушение   ногтевой   пластинки   в
области   белых   пятен.   Поверхность   ногтевой   пластинки   представляется   рыхлой,   шершавой   и   легко
соскабливается в виде порошкообразной массы.

Помимо указанных выше  особенностей развития  онихо-микозов, преимущественно зависящих от места

инокуляции гриба в ноготь, имеются некоторые варианты клинической картины болезни, определяемые видом
возбудителя.   Так,   онихомикозы,   вызываемые   Т.  mentagrophytes  var.  interdigitale,   встречаются   почти
исключительно, а, по мнению некоторых авторов, всегда, только на стопах, причем наиболее часто поражаются
ногти  I  и  V  пальцев (по данным Г. К. Андриасяна у  87 %  больных). Разрушение ногтевых пластинок этими
дерматофитами   происходит   очень   медленно.   В   редких   случаях   при   онихомикозе,   обусловленным   Т.
mentagrophytes var. interdigitale, в процесс вовлекаются задние и боковые ногтевые валики, что проявляется в
виде   мелких   пузырьков,   эрозий,   участков   мокнутия   [Андриасян   Г.   К.,   1951].   Для   заболеваний   ногтей,
вызванных другими дерматофитами, это нехарактерно.

При микозе, обусловленном Т.  rubrum, наблюдается множественное, относительно быстро наступающее

поражение всех ногтевых пластинок стоп и кистей. Патологический процесс у подавляющего большинства
больных начинается со стоп. Описаны единичные случаи онихомикозов кистей без каких-либо проявлений
руброфитии на стопах. Причиной изолированного онихомикоза кистей является тесный контакт с больными в
семье или заражение во время маникюра.

Н. Д. Шеклаков выделяет три разновидности онихомикозов, обусловленных Т. rubrum: нормотрофический,

гипертрофический и онихолитический, которые, однако, не являются строго ограниченными друг от друга,
могут переходить одна в другую и наблюдаться сочетание у одного и того же больного.

При   нормотрофическом   онихомикозе   ногтевые   пластинки   длительное   время   сохраняют   свою

конфигурацию и толщину, наружная пластинка ногтя имеет свой обычный блеск. В толще ногтя наблюдаются
пятна и полоски, цвет которых варьирует от белого до охряно-желтого. Чаще эти изменения возникают в толще

латеральных участков ногтевых пластинок. Постепенно пятна и полосы сливаются, занимая почти весь ноготь;
свободным от поражения остается только проксимальный отдел.

Гипертрофический онихомикоз характеризуется выраженным подногтевым гиперкератозом, что приводит

к   значительному   утолщению   ногтя.   Ногтевая   пластинка   становится   грязно-желтой,   легко   крошится   как   с
боковых,   так   и   со   свободных   краев.   Вследствие   гипертрофии   ногтя   возможно   развитие   микотического
онихогрифоза,  при котором  ногти  значительно утолщаются   и искривляются,  напоминая  когти птицы.  При
неравномерном разрушении утолщенного свободного края возникают своеобразные изменения, получившие
название «изъеденный ноготь».

При   онихолитическом   типе   поражения   ногтевые   пластинки   становятся   тонкими   и   часто   очень   быстро

отделяются от ногтевого ложа со свободного края. Отделившаяся их часть имеет тусклый, грязно-серый цвет.
Проксимальная часть ногтевой пластинки, особенно в области луночки, очень долго сохраняет нормальную
окраску.   В   области   ногтевого   ложа,   лишенного   ногтевой   пластинки,   образуются   выраженные
гиперкератические наслоения.

Ногтевые валики при онихомикозе, обусловленном Т. rubrum, в процесс не вовлекаются.
Онихомикозы, вызываемые грибами, поражающими волосистую часть головы (Т. tonsurans,T. violaceum.T.

schonleinii), наблюдаются редко, обычно на кистях. Возбудитель внедряется в ногти при соприкосновении с
зудящими очагами поражения на волосистой части головы или гладкой коже, особенно при уходе за волосами
(расчесывании, завивке и т. п.). Возможно также профессиональное заражение медицинского персонала при
контакте   с   больными   и   их   лечении.   Полагают,   что   в   этих   случаях   заражение   ногтевых   пластинок   всегда
происходит вторично, вслед за поражением участка кожи, окружающего ноготь, причем может наблюдаться
изолированный онихомикоз кистей без сопутствующего микоза волосистой части головы или гладкой кожи.

Онихомикоз,   обусловленный   Т.  tonsurans  и   Т.  violaceum,   характеризуется   развитием   подногтевого

гиперкератоза:   ноготь   становится   тусклым,   грязно-серого   цвета,   поверхность   приобретает   бугристый   вид,
иногда возникает онихолизис. Возможно вовлечение в процесс задних ногтевых валиков, которые становятся
отечными, красновато-синюшного цвета; ногтевая кожица может быть утолщена, на ее поверхности имеется
легкое шелушение. При трихофитии онихомикоз кистей наблюдается в 5 раз чаще, чем стоп. Течение трихо-
фитии ногтей обычно бессимптомное, болезнь может длиться годами и десятилетиями, в связи с чем такие
больные представляют собой большую эпидемиологическую опасность.

Онихомикоз, вызванный Т. schonleinii, встречается крайне редко и всегда сочетается с фавусом волосистой

части   головы   и/или   кожи.   Изолированное   поражение   ногтевых   пластинок   представляет   казуистическую
редкость. Поражаются обычно ногти кистей. Вначале, как правило, развиваются воспалительные явления на
коже ногтевых валиков или подушечки ногтевой фаланги. На месте внедрения гриба в толще ногтя появляются
мелкие, величиной с булавочную головку, пятна серовато-желтого цвета, которые постепенно увеличиваются в
размере,   принимают   желтую   окраску,   характерную   для   фавусных   скутул.   Ногтевая   пластинка   при   фавусе
может длительное время сохранять свою нормальную конфигурацию, однако довольно часто развиваются яв-
ления   подногтевого   кератоза,   ногтевая   пластинка   тускнеет,   истончается,   становится   хрупкой,   ломкой.
Дальнейшая   эволюция   фавозного   онихомикоза   соответствует   поражению   ногтевых   пластинок,
обусловленному Т. tonsurans и Т. violaceum.

Онихомикозы, обусловленные грибами микроспору мами (М. canis), встречаются крайне редко, однако это

следует учитывать при осмотре детей с проявлениями микроспории на волосистой части головы и гладкой
кожи.

Дифференциальный диагноз
Онихомикоз необходимо дифференцировать от различных заболеваний ногтей.
Псориаз ногтей требует дифференциальной диагностики с онихомикозами в связи с распространенностью

заболевания и большой частотой поражения ногтей у больных псориазом. Псориаз ногтей отмечается у 30—50
% больных, часто сочетается с артропатиями, особенно в области дистальных межфаланговых суставах кистей.
У больных псориазом чаще поражаются ногти на руках, обычно симметрично. Изолированный псориаз ногтей
встречается редко, как правило, он сочетается с поражением кожи, что существенно облегчает диагностику.
Инфицирование пораженных псориазом ногтевых пластинок дерматофитами наблюдается редко.

Существуют несколько клинических форм псориаза ногтей. В основе всех псориатических онихий лежит

развитие   папул   и   их   последующая   эволюция.   Различают   псориаз   матрикса   ногтя,   ногтевого   ложа,
околоногтевых валиков и псориатическую паронихию.

Псориаз матрикса ногтя может проявляться в виде множественных точечных углублений на поверхности

ногтевой   пластинки   или   в   виде   псориатической   ониходистрофии.   Точечный   псориаз   (psoriasis  punctata
unguium) – один из наиболее характерных признаков поражения ногтей при этом заболевании. Он выражается
в образовании на ногтевой пластинке множественных точечных углублений, придающих ногтевой пластинке
сходство с наперстком. Причиной этой дистрофии является появление в области матрицы ногтя очень мелких
псориатических папул. Эти папулы за счет паракератоза разрушают точечные  участки ногтя, что наиболее
отчетливо   проявляется   по   мере   роста   ногтя.   Наряду   с   точечными   изменениями   могут   появиться   сухость,
утолщение   и   ломкость   ногтей,   изменение   их   цвета   от   желтого   до   черного,   подногтевой   гиперкератоз   и

выраженные   деформации   ногтевой   поверхности   (onychodistrophia  psoriatica).   Последние   изменения   иногда
являются единственным симптомом псориаза (первичный псориаз ногтей).

Псориаз   ногтевого   ложа   характеризуется   появлением   на   нем   псориатических   папул,   величиной   до

нескольких миллиметров в диаметре. Они просвечивают через ногтевую пластинку в виде розовато-желтых
пятен   (псориатические   масляные   пятна,  psoriatic  oil  spot).   Постепенно   в   области   этих   папул   возникает
скопление паракератотических роговых чешуек, ноготь утолщается, становится рыхлым, разрушается. Чаще
всего это наблюдается в области свободного края ногтевой пластинки, что весьма напоминает грибковое пора-
жение   ногтей,   но   отличается   от   последнего   просвечивающей   через   ногтевую   пластинку   розовато-желтой
полоской,   окаймляющей   пораженную   часть   ногтя.   Характерными   признаками   псориаза   ногтей   являются
онихолизис   и   отделение   дистальной   и   латеральной   части   ногтевой   пластинки.   Эти   симптомы   возникают
вследствие   выкрашивания   паракератотических   роговых   масс   из-под   ногтя   или   их   удаления   больным   с
помощью различных предметов. Оставшаяся часть ногтевой пластинки представляется в виде белых полос
(дистальный онихолизис).

При одновременном поражении матрикса ногтя и ногтевого ложа ноготь полностью разрушается, и на его

месте остаются скопления паракератотических роговых масс (psoriatic dystrophic nails).

Поражение   ногтевых   складок   и   псориатическая   паронихия   являются,   как   правило,   симптомом

артропатического псориаза. Появляются четко ограниченные эритемно-сква-мозные высыпания, окружающие
ногтевую пластинку. Затем развивается вторичная ониходистрофия, начинающаяся обычно с разрыхления и
выкрашивания   ногтевой   пластинки   в   области   луночки,   напоминающего   поражение   ногтей,   вызванное
дрожжеподобными грибами рода Candida.

Экзема ногтей. Поражение ногтей часто наблюдается у больных хронической экземой кистей и стоп, оно

обычно   сочетается   с   наличием   воспалительных   изменений   на   коже   ногтевых   валиков.   Последние   в   этих
случаях   представляются   отечными,   гиперемированными,   часто   покрыты   мелкими   пузырьками,   эрозиями,
корочками.   Изредка   дистрофические   изменения   ногтей   наблюдаются   у   больных   хронической   экземой,
протекающей без вовлечения в процесс кистей и стоп.

Ногти при экземе обычно поражаются с проксимального края. Ноготь изменяет свою форму, становится

шероховатым,   поверхность   его   тусклая,   слегка   шелушится,   ногтевая   пластинка   может   расслаиваться.
Характерным признаком является появление поперечных борозд на поверхности ногтевой пластинки, а также
беспорядочно расположенных мелких точечных вдавливаний, напоминающих таковые при псориазе, но менее
глубоких и обильных. Изменяется цвет ногтя, обычно он становится грязно-серым. Ногти легко обламываются,
может   наблюдаться   их   частичное   или   полное   отделение   от   ногтевого   ложа.   Экзема   ногтей   протекает
хронически, с периодами ремиссий и рецидивов.

Травмы   ногтевых   пластинок  могут   приводить   к   онихорексису   (onychorexis)   и   онихошизису

(onychoshysis). Онихорексис представляет собой повышенную ломкость ногтей в продольном направлении. На
дне   продольных   борозд,   начиная   со   свободного   края   ногтя,   образуются   трещины,   доходящие   до
проксимального   отдела.   Процесс   захватывает   отдельные   или   все   пальцы   рук.   Онихошизис   –  расщепление
ногтей   в   поперечном   направлении   (параллельно   свободному  краю).   Как   правило,   ногти   растут   нормально
почти до свободного края, но затем начинают расщепляться на одном или нескольких пальцах. В патогенезе
онихошизиса   отмечаются   часто   повторяющиеся   травмы   свободного   края   ногтя,   например,   у   музыкантов,
играющих на струнных инструментах и т. п., а также при некоторых заболеваниях (экзема, псориаз).

Ломкость   ногтей   (fragilitas  wiguium)  возникает   вследствие   воздействия   на   ноготь   кислот,   щелочей,

продуктов нефти и т. п. в производственных и бытовых условиях, а также нередко у женщин, постоянно и
часто делающих маникюр. Клинически заболевание проявляется обламыванием всего свободного края ногтя
или только его самого верхнего (блестящего) слоя.

Сенильные   ногти   (ungvi  senilis)  наблюдаются   у   пожилых   людей   на   пальцах   кистей   и   стоп.   Ногти

становятся   тусклыми,   приобретают   серый   или   желтоватый   оттенок.   На   их   поверхности   появляются
продольные борозды, в глубине которых образуются чешуйки, возникающие вследствие расщепления ногтевой
пластинки.

Красный   плоский   лишай.  Поражение   ногтей   наблюдается   у  10   %  больных,   чаще   всего   при

генерализованных   и   атипично   протекающих   формах   красного   плоского   лишая.   Иногда   отмечается
изолированный красный плоский лишай ногтей без высыпаний на коже и слизистых оболочках. Характерные
проявления красного плоского лишая на коже и слизистых оболочках в этих случаях могут появиться через
много месяцев или лет.

В   типичных   случаях   у   больных   красным   плоским   лишаем   через   несколько   недель   после   появления

диссеминированной кожной сыпи изменяются ногти на кистях рук: они становятся тусклыми, истонченными,
расслаиваются   в   дистальной   части.   Характерным   признаком   является   появление   поперечных   и   особенно
продольных гребешков, канавок, трещин. Ноготь приобретает коричневатый цвет. Нередко образуется одна
медиальная глубокая трещина, начинающаяся  у свободного края и продолжающаяся  у некоторых больных
почти   до   заднего   ногтевого   валика.   Изредка   наблюдаются   поражение   задних   ногтевых   валиков   в   виде
покраснения, отечности, инфильтрации, появления пузырьков, эрозий, трещин. У некоторых больных исчезает
ногтевая кожица, у других, при сильно выраженных воспалительных явлениях, она срастается с остатками
ногтевой   пластинки   в   проксимальной   ее   части,   образуя   птеригиум.   Постепенно   нарастающие   симптомы

дистрофии   ногтя   (ломкость,   истончение,   продольная   ребристость   поверхности,   расщепление   ногтевой
пластинки   от   свободного   края)   приводят   к   постепенному   уменьшению   и   даже   исчезновению   ногтя
(onychoatrophy). Это явление может носить стойкий характер, сочетаться с полной атрофией ногтевого ложа и
птеригиумом.

При   очаговой   алопеции  могут   наблюдаться   изменения   ногтей   в   виде   поверхностных   точечных

углублений,   продольных   борозд,   лейконихии,   онихолизиса,   трахионихии   (ониходистрофия,   при   которой
ногтевая   пластинка   становится   тусклой,   шероховатой,   шелушится   мелкими   чешуйками),   онихомадезиса
(onychomadesis, син. онихоптоз) – полное отделение ногтевой пластинки от ложа. Наблюдаемые при очаговой
алопеции изменения волосистой части головы и ногтей следует учитывать при дифференциальной диагностике
соответствующего микоза и онихомикоза.

Лейконихия (leuconychia), син. лунные ногти (selene unguium), помутневшие ногти (nephele unguium),

белые ногти (leucopathia  unguium),  fortune  spots.  Наблюдается у молодых людей. Чаще всего встречается
точечная лейконихия (leuconychia  punctata), которая нередко является следствием травмирования ногтей при
маникюре или под воздействием химических веществ. Характеризуется появлением различного числа мелких
белых   пятен   на   одном   или   нескольких   ногтях.   Полосовидная   лейконихия   (leuconychia  striata)   может
развиваться  самостоятельно  или  из  точечной.   Обычно   начинается  в  области  лунки ногтя.  Появляются   по -
перечные белые полосы, часто наслаивающиеся друг на друга. Поражается обычно одна сторона ногтя. Белые
полосы   имеют   различную   ширину,   иногда   мутновато-белый   цвет,   их   периферическая   часть   может   быть
представлена белыми точками. Ногти приобретают исчерченный вид. Тотальная (субтотальная) лейконихия
представляет   собой   аутосомно-доми-нантное   наследственное   заболевание,   наблюдается   у   молодых   людей,
нередко имеет системный характер. Вся ногтевая пластинка очень хрупкая, нередко уменьшена в размерах. У
многих больных отмечаются эпидермальные кисты.

Фолликулярный   дискератоз   (болезнь   Дарье)   –  на   поверхности   пораженных   ногтей   появляются

продольные   полосы   белого   цвета.   Они   возвышаются   над   поверхностью,   а   на   свободном   крае   ногтевой
пластинки   имеются   разрывы   и   надломы.   Возможно   наличие   подногтевого   гиперкератоза,   а   также
гиперкератотические   наслоения   в   околоногтевых   складках.   На   ногтевых   валиках   можно   обнаружить
свойственные болезни Дарье фолликулярные папулы, реже пузыри.

Вторичные   аллергические   высыпания   (микиды,   трихофитиды,   эпидермофитиды,

микроспориды, фавиды)

Изменения кожи, возникающие вследствие гематогенного или лимфогенного распространения грибов или

их антигенов при выраженной специфической сенсибилизации организма. Впервые описаны Jadasson в 1918 г.
у больного, страдавшего инфильтративно-нагноительной трихофитией (kerion Celsii).

Диагностика микидов должна основываться на следующих критериях:
1)  наличие   первичного   очага   микоза,   грибковая   этиология   которого   подтверждена   лабораторными

методами исследования;

2)  отсутствие   грибов   в   высыпных   элементах   микидов   при   самом   тщательном   микроскопическом   и

культуральном исследовании;

3) спонтанное разрешение микидов при стихании воспалительных явлений в основных очагах микоза;
4)  позитивная   реакция   гиперчувствительности   при   внут-рикожном   тестировании   с   грибковыми

аллергенами.

Частота, распространенность и выраженность проявлений вторичных аллергических высыпаний зависят от

вида возбудителя микоза, его сенсибилизирующих свойств и особенностей воспалительной реакции кожи в
месте   внедрения   гриба.   Непосредственной   причиной   появления   микидов   является   раздражение   основного
очага микоза нерациональным наружным лечением, проводимым без учета характера воспалительной реакции
кожи, механическая и химическая травматизация кожи, повышенное  пото- и салоотделение и т. п. Иногда
микиды   могут   возникать   при   назначении   общего   лечения   фунгицидными   препаратами,   введении
специфических биологических агентов; в некоторых случаях причина их развития остается неясной.

Вторичные аллергические сыпи могут быть обусловлены любым видом дерматофита, но чаще всего они

возникают   при   инфильтративно-нагноительных   формах   микозов,   обусловленных   зоофильными
трихофитонами, а также при интертригинозной и особенно дисгидротической форме микоза стоп, вызванными
Т. mentagrophytes var. interdigitale. С. Т. Павлов и И. И. Копзон (1951) полагают, что вторичные аллергические
сыпи   при  микозе   стоп   в   известной   части   случаев   обусловлены   не   грибом,   а   пиогенной   инфекцией,   часто
осложняющей   течение   болезни   и   приводящей   к   резкому   обострению   воспалительного   процесса   в   очаге
поражения.

Микиды   бывают   регионарными   и   диссеминированными   [МашкиллейсонЛ.   Н.,  I960].  Регионарные

возникают   в   непосредственной   близости   к   основному   очагу   поражения,   что   чаще   всего   наблюдается   при
микозе   стоп,   вызванном   Т.  mentagrophytes  var.  interdigitale.   Диссеминированные   вторичные   аллергические
высыпания располагаются на различных, удаленных от основного очага поражения участках кожи туловища и
конечностей, причем их появление нередко сопровождается нарушениями общего состояния больного (озно-
бом,   недомоганием,   повышением   температуры   тела,   артралгиями),   лейкоцитозом   в  периферической   крови.
Общие явления держатся недолго, от одного до нескольких дней, после чего проходят.

Клинические   проявления   микидов   весьма   разнообразны,   они   могут   напоминать   различные   дерматозы.

Наиболее частой клинической формой вторичных аллергических сыпей при микозе волосистой части головы и
области роста бороды и усов, вызванном зоофильными трихофитонами, реже – М.  audouinii  и Т.  schonleinii,
является лихеноидный трихофитид (lichen trichophyticus).

Высыпания   лихеноидного   трихофитида   внешне   напоминают   лишай   золотушных.   Появляется

диссеминированная рассеянная сыпь, состоящая из мелких, величиной с булавочную головку, фолликулярных
узелков красноватого цвета, локализующихся на коже туловища и конечностей. Иногда высыпания занимают
небольшие   участки   тела.   Сыпь   может   распространиться   на   лицо;   кисти   и   стопы,   однако,   не   поражаются.
Некоторые фолликулярные папулы на своих верхушках имеют мелкие роговые пробки. Высыпание узелков
происходит одновременно или повторяющимися вспышками. Постепенно окраска папул бледнеет, появляется
шелушение и через несколько дней, иногда 2—3 нед, они разрешаются бесследно.

Второй наиболее частой клинической разновидностью ми-кидов являются дисгидротические высыпания на

кистях   рук,   чаще   всего   возникающие   при   микозе   стоп,   вызванном   Т.  mеntagrophytes  var.  interdigitale.   По
данным Л. Н. Машкиллейсона (1960), эти высыпания могут возникнуть при любой клинической форме микоза
стоп   (при   дисгидротической   –   в  60%  случаев,   сквамозной   –   в  25%,  интертригинозной   –   в  10%).
Дисгидротические   вторичные   аллергические   высыпания   чаще   всего   появляются   на   ладонях   и   ладонных
поверхностях   пальцев   рук   («ладонно-подошвенный   симптомокомплекс»),   иногда   на   тыльной   поверхности
кистей.   Морфологическими   элементами   кожной   сыпи   при   дисгидротическом   микиде   являются   пузырьки,
заполненные прозрачной жидкостью, напоминающие дисгидроз или дисгидротическую экзему. При вскрытии
пузырьков   иногда   возникают   мокнущие,   сильно   зудящие   эрозивные   участки,   усиливающие   сходство
дисгидротического микида с экземой.

Наряду с наиболее частыми лихеноидными и дисгидротическими высыпаниями у больных микозами могут

развиваться и другие клинические проявления аллергических реакций: эритематозные (напоминающие корь
или   скарлатину);   эритематозно-сквамозные,   узловатые   (типа   узловатой   эритемы),   в   виде   центробежной
кольцевидной   эритемы,   розового   лишая,   крапивницы,   неспецифической   полиморфной   сыпи.   Наиболее
длительное и упорное течение имеют дисгидротические и экземоподобные вторичные аллергические сыпи при
микозе  стоп,  вызванном   Т.  mentagrophytes  var.  interdigitale. Эти  сыпи  при длительном  течении  могут  при-
обретать   автономное,   не   связанное   с   очагом   микоза   развитие,   практически   не   отличающееся   от   истинной
экземы   или   дисгидроза.   У   этих   больных   обычно   развивается   сенсибилизация   не   только   к   грибковым
антигенам, но и к ряду неспецифических аллергенов.

ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Общие принципы
Лечение   должно   быть   комплексным   и   включать   в   себя   использование   этиотропных   средств:

фунгистатических   (подавляющих   жизнедеятельность   гриба)   и   фунгицидных   (уничтожающих   грибы);
мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию микозов или возникающих в
процессе   течения   болезни   (патогенетическая   терапия);   а   также   препаратов,   влияющих   на   объективные   и
субъективные симптомы заболевания (симптоматическая терапия).

Во всех случаях диагноз микоза кожи должен быть подтвержден лабораторными методами исследования

(микроскопическим  и культуральным).  Необходимо  учитывать   вид  возбудителя,  его  способность поражать
различные   отделы   кожи   (роговой   слой   эпидермиса,   волосы,   ногти),   характер   воспалительной   реакции   и
локализацию очагов поражения, сенсибилизирующие свойства возбудителя и т. п. Следует постоянно помнить
о том, что грибы-возбудители поверхностных микозов проявляют свою патогенность и вирулентность только
при наличии предрасполагающих факторов, снижающих естественную защиту кожи и слизистых оболо чек, а
также   организма   в   целом,   по   отношению   к   грибковой   инфекции.   Без   учета   этих   факторов   и   назначения
соответствующей   патогенетической   терапии   использование   различных   этиотропных   средств,   даже   очень
эффективных, может оказаться безуспешным.

Указанная   выше   комплексная   терапия   поверхностных   микозов   должна   включать   в   себя   использование

общих и наружных лекарственных средств, а при необходимости физических и других лечебных мероприятий.

Общая терапия предусматривает прежде всего назначение этиотропных противогрибковых средств, а также

препаратов,   влияющих   на   патогенез   заболевания.   Так   как   многие   возбудители   микозов   обладают
выраженными сенсибилизирующими свойствами, что может приводить к развитию разнообразных вторичных
аллергических   высыпаний   (микидов)   или   трансформации   некоторых   клинических   форм   микозов   в   экзему,
важным   компонентом   общей   терапии   должно   быть   применение   десенсибилизирующих   средств.   Наружная
терапия   преследует   в   основном   две   цели:   во-первых,   назначение   средств,   направленных   на   ликвидацию
воспалительных явлений в очагах поражения и устранение или уменьшение симптомов болезни; во-вторых,
применение  разнообразных фунгистатических  и фунгицидных средств в различных формах для наружного
использования с целью непосредственного воздействия на возбудителей микоза.

Противогрибковые средства (фунгистатического или фунгицидного действия) используются для общего и

наружного   лечения   микозов.   Они   бывают   монокомпонентными   и   комбинированными.   Наиболее
распространенными   современными   противогрибковыми   средствами   являются   препараты   группы   азолов
(бифоназол,   изоконазол,   итраконазол,   кетоконазол,   флуконазол,   эконазол);   Противогрибковые   антибиотики

(амфотерицин   В,   нистатин,   леворин,   амфоглюкамин,   микогептин,   натамицин,   гризеофульвин);   препараты,
производные   различных   химических   соединений   (лоцерил,   тербинофин,   ламизил,   толнафтат,   анкотил,
батрафен).   К   комбинированным   препаратам   относятся   травокорт,   микозолон,   тридерм,   микосептин,
нитрофунгин,  фитекс.  Для  лечения  микозов  используются  также  традиционные   средства:   йод,  анилиновые
красители, сера, деготь, бура и др.

Наиболее   широко   в   настоящее   время   представлены   препараты   группы   азолов,   представляющие   собой

синтетические химические соединения фунгистатического действия. Они выпускаются как для общего, так и
наружного   лечения   микозов,   обладают   фунгистатическим   действием   на   все   виды   патогенных   грибов
(дерматофиты, дрожжеподобные грибы, плесени).

Установлено, что атомы азота в положении  3 имидазольного цикла и в положении  4 триазольного цикла

этих препаратов связываются с железом, содержащимся в гемовой части цитохрома Р-450, и, таким образом,
ингибируют активность цитохрома и соответствующую реакцию в биосинтезе эргостерола и холестерина в
плазматической   мембране   гриба.   Антимикотики   этой   группы   способны   предотвратить   трансформацию
дрожжевой фазы грибов рода Candida в мицелиальную.

Профилактика грибковых заболеваний кожи должна включать в себя следующие основные мероприятия.
1. Ранняя диагностика, лечение, при необходимости – изоляция больных. Обязательным условием диагнос-

тики микозов должны быть лабораторные методы исследования: микроскопический, культуральный, при не-
обходимости – люминесцентный и гистологический.

2. Тщательный эпидемиологический анализ каждого случая грибкового заболевания с учетом клинической

формы микоза, анамнеза заболевания, рода возбудителя, путей и способов его распространения.

3. Выявление источников заражения (больных людей или животных) и контактных лиц с последующим их

лечением.

4. Ликвидация путей распространения инфекции.
5. Санитарно-просветительная работа. 
Лечение и профилактика отдельных клинических форм. 

Микозы  волосистой  части  головы.  Лечение   проводится  противогрибковыми   препаратами,  назначаемыми
внутрь   и   наружно;   при   необходимости   проводится   патогенетическая   терапия.   В   настоящее   время
используемые   ранее   методы,   связанные   с   эпиляцией   волос   (рентгеноэпиляция,   эпилиновый   пластырь),   не
применяются  в связи с наличием высокоэффективных  фунгистатических средств общего действия.  К этим
средствам относятся гризеофульвин, низорал, орунгал, ламизил, которые назначаются внутрь в таблетках. Доза
и длительность лечения зависят от этиологии заболевания, возраста и массы тела больного, индивидуальной
переносимости   препарата   и   т.   п.   Наружная   терапия   проводится   симптоматическими   и   фунгицидными
средствами. Для повышения эффективности лечения и с целью предупреждения распространения инфекции
волосы на голове необходимо сбривать каждые 10 дней.

Наружное   лечение   глубокой   (инфильтративно-нагноительной)   формы   микоза   волосистой   части   головы

начинают с удаления всегда имеющихся в очагах поражения корок. Для этих целей может быть применена
повязка с 2 % салициловым маслом. По мере размягчения и удаления корок проводят ручную эпиляцию волос
(здоровые волосы подстригают). Затем в зависимости от выраженности воспалительных явлений назначают
примочки, влажно-высыхающие повязки или согревающие компрессы из водных растворов дезинфицирующих
средств: жидкости Алибура (сульфата меди 0,1% и сульфата цинка 0,4 %), 1% раствора резорцина; 10% рас-
твора   ихтиола;  0,25-0,5%  раствора   азотнокислого   серебра;   раствора   этакридина   лактата  (1:5000)  и   др.   В
последующем  применяют  фукорцин и растворы  анилиновых  красителей. Заканчивают  лечение  наружными
фунгицидными средствами, которые целесообразно чередовать.

Больным хронической трихофитией, кроме того, назначают средства патогенетической, специфической и

неспецифической   стимулирующей   терапии;   при   эндокринопатиях   –   соответствующие   корригирующие
препараты.

Критериями   излеченности   больных   микозами   волосистой   части   головы   являются   отрицательные

результаты   трехкратного   микроскопического   исследования,   проводимого   после   окончания   лечения   с
интервалом в 5 - 7 дней и контрольного исследования через 1 мес.

Профилактика микоза волосистой части головы должна включать в себя следующие мероприятия.
1. Своевременную клиническую и лабораторную диагностику заболевания, изоляцию и лечение больных.
2. Активное выявление источников заражения: больных людей и животных. При микозе волосистой части

головы, вызванной антропофильными дерматофитами, особое внимание следует обращать на детские коллек-
тивы (школы, детские сады, ясли и т. п.), семьи, беспризорных детей. Для профилактики микоза, вызванного
зоофильными дерматофитами, необходим ветеринарный надзор за животными,  своевременное  выявление  и
изоляция   больных   животных.   В   семьях  целесообразно  обследовать   домашних   животных   (кошек,   собак),   у
которых грибковые поражения проявляются в виде очагов облысения, шелушения и корочек, которые чаще
всего локализуются на морде, за ушами, около хвоста. Кроме того, необходимо осуществлять отлов бездомных
собак и кошек, которые нередко являются источником инфекции.
При   массовых   обследованиях   детских   коллективов   следует   рекомендовать   люминесцентный   метод   диа-
гностики.

3.  Ликвидацию   путей   распространения   инфекции.   Все   вещи   больного   (верхняя   одежда,   белье,   платье,

постельные   принадлежности,   головные   уборы),   предметы,   которыми   он   постоянно   пользовался   (гребенки,
щетки, игрушки, книги и т. п.), подвергают паровой, парофор-малиновой или паровоздушной дезинфекции.
Большое   профилактическое   значение   имеет   санитарный   надзор   за   парикмахерскими,   прачечными,
включающий   в   себя   систематические   осмотры   обслуживающего   персонала   и   контроль   за   выполнением
обязательных санитарных мероприятий (дезинфекции инструментов, обработка помещений, состояние белья и
т. п.).

4. Санитарно-просветительную работу.
Микоз   гладкой   кожи.  Лечение   производится   наружными   противогрибковыми   средствами.   При

распространенных хронических формах микоза с поражением пушковых волос, что чаще всего наблюдается
при микозе, вызванном Т. rubrum, Т. violaceum, показана общая фунгицидная терапия (гризеофульвин, низорал,
ламезил,   орунгал).   В   этих   случаях   также   необходимо   тщательное   обследование   больных   для   выявления
патологии внутренних органов, иммунодефицитных состояний, заболеваний эндокринной системы. Лечение
инфильтративно-нагноительной формы трихофитии гладкой кожи проводится так же, как соответствующего
микоза волосистой части головы.

Микозы крупных складок тела. При наличии выраженных воспалительных явлений, чаще наблюдаемых

при микозе, вызванном Е. floccosum, или при осложнениях заболевания пиококковой, кандидозной инфекцией,
лечение начинают с назначения примочек либо влажно-высыхающих повязок из водных растворов жидкости
Алибура;  2 %  раствора резорцина;  2 %  раствора борной кислоты и т. п. По снятии острых воспалительных
явлений   проводят   лечение   наружными   антигрибковыми   средствами,   причем   вначале   предпочтительно
использовать   комбинированные   препараты,   оказывающие   противовоспалительное   и   противогрибковое
действие (травокорт, тридерм, экзодерил). Микоз складок, вызываемый Т.  rubrum, лечится так же, как микоз
гладкой кожи этой этиологии.

Для предупреждения рецидивов следует в течение месяца после излечения протирать кожу складок  2%

салициловым   (резорциновым)   спиртом   или  5%  водным   раствором   разведенной   соляной   кислоты   и
припудривать 10% борной пудрой, пудрой амиказола, батрафена, певарила, толмицена и т. п.

Профилактика заключается в дезинфекции общих бань, ванн, термометров, подкладных суден и клеенок,

мочалок   общего   пользования.   Необходим   постоянный   гигиенический   уход   за   кожей   складок;   борьба   с
повышенной потливостью.

Микоз   кистей   и   стоп.  Тактика   лечения   зависит   от   клинической   формы   заболевания.   В   подавляющем

большинстве случаев оно должно быть комплексным: этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.
Лечение   сквамозных   и   сквамозно-гиперкератотических   форм   микоза   сводится   к   назначению   наружных
средств. Общего патогенетического лечения при этих формах обычно не требуется.

При стертой форме микоза стоп, вызванного Т.  mentagro-phytes  var.  interdigitale  и Т.  rubrum, достаточно

эффективной   оказывается   наружная   фунгицидная   терапия   с   использованием   традиционных   и   новых
патентованных средств. Рекомендуется смазывать пораженную кожу и прилегающие участки два раза в день
5% раствором йода; йод-салициловым спиртом (Ac. salicylic! 2,0 - 3,0; Sol. lodi spirituosae 5% - 40ml; Spiritus
aethylici  70%   -  60ml);   раствором   «Фукорцин»,  10%  серно-дегтярной   мазью,   а   также   современными
фунгистатичскими и фунгицидными средствами. Смазывание растворами и втирание мазей предпочтительнее
назначать поочередно по 2 - 3 дня. Втирать мазь лучше на ночь, а смазывать раствором – днем. Чередование
лекарств   предупреждает   пересушивание   кожи   и   способствует   их   более   глубокому   проникновению   в
эпидермис.   После  7   -   10-дневного   лечения   в   последующие  2   -   3  нед   рекомендуются   профилактические
обтирания кожи стоп 1 - 2 % салициловым спиртом.

При   сквамозной   и   сквамозно-гиперкератотической   формах   микоза   стоп   наружное   лечение   следует

начинать с отслойки рогового слоя подошв кератолитическими мазями или лаком. Кератолитические мази: 20 -
30 % салициловую или молочно-салициловую (Ac. salicylic! 12,0; Ac. lactici 6,0; Vaselini 100,0) назначают после
горячей мыльно-содовой ванны (в течение 20—30 мин) по типу согревающего компресса на 48 ч. В некоторых
случаях   мазь   накладывают   повторно   еще   на   сутки.   Обычно   после   мыльно-содовой   ванны   роговой   слой
довольно легко снимается пластами. В амбулаторной практике лучше использовать для отслойки молочно-
салициловый коллодий (Ac. salicylic! 2,0; Ac. lactici 1,0; Соllodii 10,0). Подошвы смазывают коллодием трижды
в день в течение 3—4 дней. Затем назначают мыльно-содовую ванну, а после ванны скальпелем или браншей
ножниц тщательно очищают кожу подошв от чешуек и гиперкератотических масс. После проведения отслойки
больному назначают фунгицидное лечение.

Лечение интертригинозной и дисгидротической формы микоза стоп следует начинать с общей терапии,

заключающейся в назначении седативных средств, антигистаминных препаратов, внутримышечных инъекций
10%  раствора кальция глюконата или внутривенного вливания  10%  растворов кальция хлорида, либо натрия
тиосульфата, витаминов группы В, С, никотиновой кислоты.

Эффективность наружного лечения интертригинозной и дисгидротической форм микоза стоп зависит не

столько  от  выбора   фармакологического  препарата,  сколько от  правильного последовательного  применения
различных лекарственных форм в соответствии с характером воспалительной реакции.

Лечение   следует   начинать   с   назначения   противовоспалительных   средств   в   форме   водных   растворов.

Вначале   необходимо   провести   тщательную   обработку   очагов   поражения.   Назначают   ежедневные   теплые

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  77  78  79  80   ..