Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 76

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  74  75  76  77   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 76

 

 

Многочисленные клинические наблюдения за больными с первичными и вторичными иммунодефицитами

также подтверждают решающую роль клеточного иммунитета в защите организма человека от патогенных
грибов. В большей степени это характерно для больных с вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция,
использование   сильных   иммуносупрессивных   и   цитостатических   лекарственных   средств   при   лечении
злокачественных   и   аутоиммунных   заболеваний,   трансплантации   органов,   длительном   лечении
глюкокортикостероидными гормонами, антибиотиками широкого спектра действия и т. п.). Грибковые болезни
у этих лиц, нередко атипичные, обусловленные условно-патогенными грибами, встречаются часто и протекают
тяжело.

Аллергия при микозах. Почти все патогенные грибы приводят к специфической сенсибилизации больного

человека,   проявляющейся   своеобразными   аллергическими   осложнениями   и   выявляемой   различными
аллергическими   реакциями.   Наибольшей   сенсибилизирующей   активностью   обладают   зоофильные   грибы,
являющиеся возбудителями глубоких инфильтративно-нагноительных форм дерматомикозов. Аллергические
изменения наступают также при поверхностных  грибковых заболеваниях  кожи, но они менее выражены и
ограничиваются преимущественно очагами бывших высыпаний или проявляются в непосредственной близости
от них.

Аллергические   процессы   могут   значительно   изменять   клиническую   картину   и   длительность   течения

дерматомикозов, приводить к развитию вторичных аллергических сыпей (микидов) и своеобразных острых и
хронических форм микозов.
Аллергические сыпи (микиды) обычно возникают у больных дерматомикозами при наличии специфической
сенсибилизации   организма.   Непосредственной   причиной   их   возникновения,   как   правило,   является
нерациональное лечение основных очагов инфекции, откуда грибы и продукты их распада распространяются
гематогенным   или лимфогенным  путем.  Общими чертами  аллергических поражений  считаются   отсутствие
грибов во вторичных высыпаниях (микидах) и выделение возбудителей из первоначальных очагов поражения,
наличие положительных внутрикожных реакций на грибковые антигены и исчезновение этих реакций после
десенсибилизации .

Своеобразием аллергических реакций обусловливается острая форма микоза стоп (эпидермофитии) О. Н.

Подвысоцкой;   трихофития   взрослых,   некоторые   грибковые   гранулематозные   процессы,   редкие   необычные
амикотические формы грибковых поражений в сенсибилизированном организме [Кашкин П. Н., 1950].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические   условия   распространения   грибковых   заболеваний   весьма   разнообразны   и   до

настоящего   времени   полностью   не   изучены.   Частота   этих   заболеваний   прежде   всего   объясняется
многочисленностью и разнообразием грибов в природе и вследствие этого большими возможностями их заноса
на   человека,   а   также   значительной   биологической   изменчивостью   грибов,   в   частности   их   способностью
увеличивать свою патогенность и вирулентность под влиянием различных факторов внешней среды.

Источниками заражения при грибковых заболеваниях могут быть больной человек или животное, а также, в

некоторых   случаях,   почва.   Иногда   причиной   распространения   инфекции   является   здоровый   человек   –
бессимптомный носитель патогенных грибов на коже. Вопрос о том, откуда грибы попадают на кожу человека
и животных,  до настоящего времени полностью не разрешен. Вероятнее  всего, что исходным резервуаром
грибов   (дерматофитов,   возбудителей   глубоких   микозов)   является   почва.   Многие   виды   совершенных
дерматофитов изолированы и получены в культурах посредством выращивания на разнообразных почвенных
субстратах с использованием соответствующих «приманок», к которым относятся простерилизованные волосы
различных животных и человека.

В естественных условиях в процессе своей эволюции патогенные дерматофиты адаптировались к жизни в

различных   средах:   в   земле   (геофильные   грибы),   в   тканях   человека   (антропофильные   грибы)   и   животных
(зоофильные грибы). Из этих резервуаров грибы попадают на различные  восприимчивые  организмы и при
определенных условиях могут вызывать заболевания. Диапазон паразитарной активности грибов разный: одни
из них поражают только человека, другие - человека и различных млекопитающих животных, а некоторые –
разнообразных птиц и даже холоднокровных животных, включая рыб и рептилий.

Геофильные   дерматофиты.  Подавляющее   большинство   обитающих   в   почве   грибов   являются

сапрофитами.   Некоторые   из   них   в   эндемичных   районах   вызывают   глубокие   и   особо   опасные   микозы
(хромомикоз, гистоплазмоз, споротрихоз, бластомикоз, мицетомы). Из дерматофитов в почве встречаются две
основные группы грибов: сапрофитные кератинофилы и истинные патогенные дерматофиты (Т. mentagrophytes
var.  gypseum,  Microsporum  canis  и др.). Пути попадания дерматофитов в почву точно не установлены. Воз-
можно, что в некоторых случаях эти грибы, вызывающие заболевание у животных, попадают в почву вместе с
волосами,   шерстью   и   т.   п.   и   достаточно   долго   сохраняются   там.   Не   исключено   также,   что   геофильные
дерматофиты   могут   инфицировать   животных,   особенно   грызунов,   вследствие   чего   их   патогенность   и
вирулентность усиливается и они заражают человека. Установлено, в частности, что Т.  mentagrophytes  var.
gypseum,   способный   вызывать   глубокую   островоспалительную   форму   трихофитии,   выделенный   из   почвы,
является малопатогенным, но при попадании на кожу человека резко увеличивает свою патогенность и при
соответствующих условиях может стать причиной даже эпидемических вспышек.

Геофильные   дерматофиты   избирательно   растут   в   кератине   различного   происхождения:   одни   имеют

преимущественное   сродство   к   кератину   волос   и   ногтей,   другие   –   перьев   птиц;   некоторые   предпочитают
покровы и шерсть свиней. Наиболее подходящей средой для многих кератинофилов является кератин детских
и конских волос.

Зоофильные   дерматофиты  первично   поражают   животных,   но   спорадически   вызывают   грибковые

заболевания   у   человека.   Зоофильные   грибы   имеют   специфический   аффинитет   к   кератину   определенных
животных, которые  являются для них хозяевами: М.  Canis  – собаки, кошки, крупный рогатый скот, овцы,
свиньи,   мелкие   грызуны;   М.  Distortium  –   собаки,   кошки,   лошади,   обезьяны;   Т.  equinum  –   лошади;   Т.
mentagrophytes var. erinacei – мелкие грызуны, ежи; Т. mentagrophytes var. gypseum – кошки, собаки, крупный
рогатый скот, свиньи, лошади, крысы, обезьяны; Т. verrucosum – собаки, кошки, свиньи, лошади.

Заражение  зоофильными грибами чаще  всего происходит в сельской местности,  где наиболее выражен

контакт с больными животными. В последние годы участились случаи заражения в городах от домашних, в том
числе   комнатных   животных   (кошек,   собак).   Очаги   поражения   при   микозах,   обусловленных   зоофильными
дерматофитами, чаще всего наблюдаются на открытых участках тела (волосистая часть головы; лицо, особенно
область бороды; руки). Зоофильные дерматофиты у людей, как правило, вызывают глубокие, инфильтративно-
нагноительные формы микозов, тогда как у животных эти инфекции протекают клинически бессимптомно. В
этих условиях животные могут быть асимптомными носителями грибковой инфекции, что имеет важное эпиде-
миологическое значение.

Антропофильные дерматофиты вызывают грибковые заболевания только у человека. Считается, что они

адаптировались к паразитированию на коже человека в процессе эволюции геофильных и зоофильных грибов.
В   отличие   от   микозов,   вызванных   зоофильными   грибами,   для   антропофильных   грибов   характерен   не
спорадический,   а   эпидемический   путь   распространения   инфекции.   Очаги   поражения   при   антропофильной
инфекции   характеризуются   слабо   выраженной   воспалительной   реакцией   и   локализуются,   как   правило,   на
закрытых участках тела (ноги, паховые складки), хотя не исключается и более распространенный характер
процесса.   Хроническое   малосимптомное   течение   этих   заболеваний,   например   микоза,   обусловленного   Т.
rubrum,   объясняется   развитием   равновесия   между   вирулентностью   возбудителя   и   защитными   силами
макроорганизма.   В   редких   случаях,   при   увеличении   патогенности   гриба   и   изменении   чувствительности
организма человека, антропофильная инфекция может протекать в виде островоспалительных гнойных очагов
поражения. Некоторые люди являются асимптомными носителями антропофильных грибов.

Условия и пути распространения инфекции. Основным условием для развития микозов является наличие

патогенного гриба, а также различных факторов, снижающих защитные  силы организма в целом и кожи в
частности   и   тем   самым   способствующее   заражению   человека.   Лишь   относительно   небольшое   количество
патогенных грибов, возбудителей особо опасных микозов, может вызывать заболевание человека без каких-
либо предварительных условий.

Состояние  макроорганизма играет ведущую роль в развитии наиболее часто встречающихся грибковых

заболеваний,   вызываемых   патогенными   дерматофитами   и   условно-патогенными   грибами.   Следует   иметь  в
виду,   что   основными   предрасполагающими   факторами,   способствующими   заражению   человека
дерматофитами, является нарушение физиологической защитной функции кожи, тогда как для возникновения
микозов, вызываемых условно-патогенными грибами, необходимы более серьезные нарушения реактивности
организма, в первую очередь его иммунного статуса, в особенности клеточного звена иммунитета.

Факторы,   предрасполагающие   к   развитию   грибковых   заболеваний,   условно   делят   на   две   группы   –

экзогенные и эндогенные. Первые в основном обусловливают снижение физиологической защитной функции
кожи против грибковой инфекции, вторые – оказывают общее вредное воздействие на организм человека и
снижают его резистентность.

Экзогенные предрасполагающие факторы многообразны. Среди них ведущую роль играют поверхностные

и   глубокие   травмы.   Поверхностные   травмы   кожи   (микротравмы),   приводящие   к   нарушению   целостности
эпидермиса   или   только   его   рогового   слоя,   являются   важным   условием   для   инфицирования   человека
дерматофитами. К микротравмам относятся потертости, расчесы, поверхностные ожоги, укусы, уколы и т. п.
Вауег и Rosental (1966) экспериментально показали, что у здоровых добровольцев, которые погружали стопы в
воду, насыщенную грибами Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale, заражение и возникновение микоза
наблюдалось   только   тогда,   когда   кожа   стоп   подвергалась   предварительной   поверхностной   травматизации.
Достоверно   доказано,   что   у   людей,   носящих   тесную,   грубую,   плохо   вентилируемую   обувь,   микозы   стоп
встречаются   значительно   чаще,   чем   у   людей,   которые   используют   облегченную   обувь   или   часто   ходят
босиком. Этим, в частности, объясняют преимущественное распространение микозов стоп среди городского
населения.   Резкое   снижение   заболеваемости   микозами   стоп   было   достигнуто   во   время   войны   у   солдат,
которым   во   время   привалов,   отдыха   с   профилактической   целью   было   рекомендовано   хождение   босиком
[Павлов С. Т., Копзон И. И., 1951]. Одной из причин более частой регистрации онихомикозов на стопах у
женщин, чем у мужчин, является ношение узкой обуви, приводящей к сдавлению и травматизации кожи стоп,
особенно в области I и V пальцев.

Глубокие   травмы   кожи   и   подкожной   клетчатки,   в   частности   уколы,   ранения   играют   важную   роль   в

развитии   некоторых   глубоких   микозов   (хромомикоза,   споротрихоза,   бластомикозов   и   др.).   Заражение

происходит  в  тех  случаях,  когда  в  пораженный   участок   кожи  попадают  различные  предметы,   на  которых
паразитируют грибы (земля, гниющее дерево, шипы кустарников, злаковых растений и т. п.).

Повышение   влажности   кожи,   связанная   с   ней   мацерация   рогового   слоя   эпидермиса   и   возникновение

поверхностных эрозий снижают сопротивляемость эпидермиса и открывают входные ворота для внедрения
грибов. Обильное потоотделение приводит к нарушению физико-химических свойств кожной поверхности, в
частности, к снижению ее кислотности. Чаще всего это наблюдается на грязной коже, особенно в складках.
Избыточная влажность и изменение рН кожного покрова приводят к обильному размножению микробов и их
ассоциаций, разрушающих здесь органические вещества, что вызывает раздражение и создает благоприятную
среду для внедрения и размножения патогенных грибов. Благоприятным условием для развития дерматофитов
является сочетание избыточной влажности и повышенной температуры. Эта ситуация чаще всего возникает в
крупных складках тела и на стопах, особенно при ношении грубой плохо вентилируемой одежды и обуви.
Заражению дерматофитами способствует сухость кожи, которая сопровождается нарушением ее эластичности,
развитием патологического шелушения и микротравм.

Переохлаждение   и   перегревание   организма,   некоторые   анатомические   дефекты   (плоскостопие,   узость

межпальцевых   складок   стоп),  нарушения   периферического   кровообращения   (акроцианоз,   эритроцианоз,
ознобление,   облитерирующий   эндартериит),   трофические   расстройства   (истончение   кожи,   ксероз,
омозолелости, кератозы) играют существенную роль в развитии грибковых заболеваний кожи.

Заражению дерматофитами могут способствовать некоторые привычки, национальные традиции, например,

смазывание волосистой части головы растительным маслом, ношение обезличенных головных уборов и т. п.
На   динамику   некоторых   грибковых   заболеваний   оказывает   влияние   сезонный   фактор.   Глубокие   микозы,
связанные с травматизацией кожи и обусловленные геофильными грибами, чаще всего встречаются в период
полевых   работ,   когда   человек   теснее   соприкасается   с   землей   и   растениями.   Пик   заражения   зоофильными
дерматофитами обычно наблюдается весной и зимой, когда отмечается рост этих заболеваний среди животных.

Эндогенными   факторами,   снижающими   защитные   силы   организма   против   инфекции,   являются:

интеркуррентные заболевания, особенно злокачественные опухоли различного генеза, аутоиммунные болезни;
нарушение   обмена   веществ   и   гормонального   состояния   организма   (гипо-   и   диспротеинемия,   нарушения
углеводного   обмена,   функции   половых   желез,   щитовидной   железы,   надпочечников;   гипо-   и   авитаминозы;
дисбактериоз, связанный с нарушением питания, заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта; прием
сульфаниламидных   препаратов,   антибиотиков,   глюкокортикостероидных   гормонов,   иммуносупрессивных   и
цитостатических   средств).   В   последние   годы   все   большее   значение   приобретают   первичные   и   вторичные
иммунодефициты, особенно последние, в частности ВИЧ-инфекция.

Определенное   значение   в   развитии   дерматофитов   имеют   возраст,   пол,   раса,   социально-экономические

условия жизни, а также генетическая предрасположенность некоторых людей к заражению грибами.

Дети   и   пожилые   люди   более   чувствительны   к   заражению   грибами.   Микозы   волосистой   части   головы

преимущественно наблюдаются у детей, взрослые чаще болеют микозами стоп, отрубевидным лишаем.

Чувствительность   к   некоторым   видам   грибов   зависит   от   пола   человека.   Хроническая   «черноточечная»

трихофития волосистой части головы почти исключительно наблюдается у взрослых женщин. У мужчин чаще
наблюдаются микозы стоп, что, вероятнее всего, объясняется имеющимися у них большими возможностями
для заражения (военная служба, занятия спортом и т. п.).

Имеются различия в склонности людей к заражению грибковой инфекцией в зависимости от расы человека.

Так, в США микозы волосистой части головы у детей-негров наблюдаются значительно чаще, чем у белых, а
микоз, обусловленный Т. tonsurans, наблюдается в основном у негров и латиноамериканцов.

Важную   роль   в   распространении   грибковых   заболеваний   играют   социально-экономические   факторы

(снижение   жизненного   уровня   населения,   хронические   стрессовые   состояния,   несоблюдение   санитарно-
гигиенических норм, войны, миграция населения, туризм и т. п.).

Некоторые популяции людей имеют генетическую предрасположенность к заражению теми или иными

видами дерматофитов. Так, например, Т. rubrum чаще передается между родственниками, живущими в одном
помещении, тогда как супруги заражают друг друга редко.

Существует   два   основных   пути   распространения   грибковых   заболеваний:   прямой   и   непрямой.   Прямое

заражение происходит при непосредственном контакте здорового человека с больным. Непрямое заражение
наблюдается   значительно   чаще,   оно   осуществляется   через   различные   предметы,   загрязненные   заразным
материалом (чешуйками кожи, ногтей, волосами и т. п.), содержащим патогенные грибы.

Распространение грибковых заболеваний во многом зависит от вида возбудителя, источника заражения,

клинической картины и локализации очагов поражения

Непосредственное   заражение   наблюдается   при   рукопожатии,   пользовании   обезличенными   полотенцами

(микозы кистей, чаще всего обусловленные Т.  rubrum), при соприкосновении с очагами поражения на коже
больных в общей постели, при половых контактах (микоз складок), при поцелуях, а также в общественных
банях или ванне при пользовании ею больными и здоровыми людьми.

Непосредственное  заражение  нередко наблюдается у людей, имеющих бытовые  или профессиональные

контакты   с   больными   животными,   причем   животные   могут   быть   не   только   источником   заражения,   но   и
переносчиком патологического материала от больных людей к здоровым. Наблюдались, в частности, случаи,

когда в очаге грибкового заболевания в детском саду на шерсти здоровой кошки были обнаружены грибы в
волосах и чешуйках от больных детей [КашкинП.Н., 1950].
Инфицирование   антропофильными   и   зоофильными   грибами   может   произойти   при   исполнении
профессиональных обязанностей: при обследовании и уходе за больными, заборе патологического материала
от больных для лабораторного исследования, в микологических лабораториях при нарушении правил техники
безопасности,   предусмотренных   для   работы   с   заразным   материалом.   Профессиональное   заражение
зоофильными   грибами   при   непосредственном   контакте   с   больными   отмечается   у   работников   молочных   и
скотоводческих ферм, ветеринаров,  работников  мясокомбинатов  и т. п. В  последнее  время резко возросло
количество заражений от домашних, в том числе комнатных животных.

Большие возможности для непрямого заражения микозами обусловлены чрезвычайной жизнеспособностью

патогенных грибов в заразном материале во внешней среде, причем грибы не только могут длительное время
переживать вне организма больного, но и при определенных условиях размножаться на различных предметах.
Так, в условиях повышенной влажности и температуры окружающей среды моечных помещений бань грибы
могут произрастать на деревянных решетках, неокрашенном дереве скамеек, тазах, в сточных водах [БазыкаА.
П., 1975].

Особенности заражения во многом зависят от локализации микоза на теле больного человека. При микозах

стоп заражение чаще всего происходит в банях, душевых, плавательных бассейнах, спортивных залах, а также
через   обезличенную   спортивную   и   больничную   обувь,   носки,   портянки,   чулки   и   т.   п.   Подобный   путь
заражения особенно часто наблюдается у спортсменов, в связи с чем микоз стоп у них нередко называют
стопой атлета (athlete's foot). При микозе кистей, обусловленном Т. rubrum, распространение инфекции может
происходить через полотенца общего пользования.

При микозах волосистой части головы, обусловленных грибами рода Trichophyton и Microsporum, наиболее

опасными   для   заражения   являются   предметы   одежды   больного,   в   частности   головные   уборы,   меховые
воротники, верхняя одежда, а также гребенки, щетки, детские игрушки и др. Заражение может происходить в
парикмахерских – при стрижке, бритье, маникюре и т. п. Здесь могут наблюдаться и случаи прямого заражения
при наличии у парикмахеров грибковых поражений кистей, особенно онихомикозов.

Школы, детские сады являются наиболее частыми местами распространения микозов волосистой части

головы   у   детей.   Заражению   здесь   способствуют   скученность   детей,   их   тесный   контакт   друг   с   другом,
пользование инфицированными книгами, тетрадями. В детских учреждениях грибковые инфекции, особенно
микроспория,   нередко   протекают   в   форме   эпидемических   вспышек.   Из   школы   инфекция   может   рас-
пространяться   в   семьи,   что   обусловливает   развитие   смешанных   заболеваний,   иногда   у   одного   и   того   же
больного.   Наиболее   часто   инфицируются   бывшие   в   употреблении   больного   белье,   носки,   чулки,   носовые
платки, перчатки.

Источником   распространения   грибковой   инфекции   могут   явиться   прачечные.   Плохо   простиранное,

недостаточно прокипяченное и высушенное белье, на котором сохраняются грибы, может быть источником
заражения   здоровых   людей.   Нельзя   исключить   также   возможности   инфицирования   хорошо   обработанного
белья работниками прачечной.

Особую роль в поддержании и распространении грибковых заболеваний, особенно микоза, обусловленного

Т.  rubrum,  играют   очаги   инфекции   в   семье.   Здесь   создаются   очень   благоприятные   условия   как   для
непосредственного,   так   и   косвенного   заражения.   В   домашней   обстановке   передача   возбудителей   может
происходить через различные предметы, места общего пользования, мебель, полы и т. п.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Современная классификация микозов кожи, вызываемых дерматофитами, предусматривает их деление в

зависимости от локализации очагов поражения на теле человека. В этой классификации все микозы принято
называть  Tinea  (ringwarm, грибковые заболевания кожи, стригущий лишай) с указанием локализации очагов
поражения   (гладкой   кожи,   области   бороды,   кистей,   стоп   и   т.   п.).   Целесообразность   такой   классификации
объясняется   тем,   что   клиническая   картина   дерматомикозов   в   целом   достаточно   однотипна,   хотя   и   имеет
некоторые особенности в зависимости от рода и вида гриба, места и площади заражения, а также от иммунного
статуса   больного.   Морфологические   элементы   кожной   сыпи   при   дерматомикозах   являются   клиническим
проявлением, с одной стороны, разрушения грибом рогового слоя эпидермиса, а с другой – выраженной в той
или иной степени воспалительной реакцией в дерме. Согласно клинической классификации дерматомикозы
делят на следующие формы: микоз волосистой части головы (Tinea capitis), микоз гладкой кожи (Tinea corporis,
tinea circinata), микоз крупных складок (Tinea cruris), микоз кистей и стоп (Tinea pedis et manuum), микоз ногтей
(Tinea unguium, онихомикоз).

Микоз волосистой части головы (Tinea capitis, Tinea tonsurans)

Имеет   повсеместное   распространение,   нередко  возникает  в   виде   эпидемических   вспышек.   Заболевание

может   быть   обусловлено   всеми   видами   грибов   рода  Trichophyton  и  Microsporum,   но   особую
предрасположенность к поражению волосистой части головы имеют М. audouinii, Т. violaceum, Т. schonleinii.

Клиническая   картина   микозов   волосистой   части   головы   определяется   экологией   возбудителя

(антропофильные,   зоофильные   или  геофильные   грибы),   способом   расположения   элементов   гриба   в  волосе

(эндотриксы, эктотриксы) и степенью выраженности воспалительной реакции, развивающейся в коже в ответ
на внедрение гриба.

Зоофильные   грибы   (эктотриксы)   являются,   как   правило,   возбудителями   острых   инфильтративно-

нагноительных форм микоза волосистой части головы; антропофильные грибы (эндотриксы) – поверхностных,
слабо воспалительных поражений кожи. Приспособившись к переживанию и размножению на коже человека,
антропофильные грибы постоянно поддерживают и изменяют свою вирулентность при пассажах от человека к
человеку,   периодически   вызывая   эпидемические   вспышки.   У   некоторых   людей   инфекция   протекает
асимптомно (так называемые «носители»). Не болея сами, эти «носители» являются важными источниками
заражения здоровых людей.

Течение микоза волосистой части головы может быть различным. Инфильтративно-нагноительная форма

трихофитии,   вызываемая   зоофильными   грибами,   и   микроспория,   обусловленная   М.  audouinii,   склонны   к
спонтанному   разрешению.   У   взрослых   женщин   трихофития   волосистой   части   головы   может   принимать
хроническое течение (так называемая хроническая «черноточечная» трихофития волосистой части головы). В
редких  случаях микоз  волосистой  части головы  бывает  обусловлен смешанной  инфекцией (двумя  и более
возбудителями), что может существенно изменять клиническую картину болезни. Микозом волосистой части
головы преимущественно болеют дети в возрасте от 4 до 14 лет; у взрослых он встречается значительно реже,
причем возбудителями микоза у взрослых являются лишь некоторые виды трихофитонов, а болезнь протекает
на фоне нарушений общего состояния организма больного.

Поверхностная трихофития волосистой части головы (Trichophytia  superficialis  capitis) –  возникает, как

правило, у детей в возрасте от 6 до 10 лет, реже – от 1 до 5 лет и от 11 до 15 лет. У многих больных в период
полового   созревания   инфекция   имеет   тенденцию   к   самопроизвольному   разрешению.   Если   этого   не
происходит, то возникает так называемая хроническая «черноточечная» трихофития волосистой части головы,
наблюдаемая преимущественно у взрослых женщин.

Микоз   распространен   повсеместно.   Основными   возбудителями   заболевания   являются   антропофильные

грибы Т.  tonsurans  и Т.  violaceum, последний преобладает в России. В Африке эндемичными возбудителями
бывают Т. soudanense, Т. yoaundei,T. gourvilii.

Источником   заражения   при   поверхностной   трихофитии   волосистой   части   головы   являются   больной

человек   и   вещи,   с   которыми   он   соприкасался   (шапки,   платки,   гребенки,   щетки,   ножницы,   постельные
принадлежности  и т.  п.). Особенно часто передача  инфекции происходит в детских учреждениях (детских
садах, яслях, школах), а также в семьях. Дети младшего и среднего возраста нередко заражаются от боль ных
хронической   «черноточечной»   трихофитией   взрослых  (бабушек,   матерей)  и  от   детей   старшего  возраста,   у
которых поверхностная трихофития сразу трансформировалась в хроническую форму.

Клиническая   картина.   На   волосистой   части   головы   образуются   очаги   слабо   выраженной   гиперемии   и

незначительного   шелушения   кожи,   имеющие   неправильную   округлую   форму   и   нечеткие   расплывчатые
границы.   Наиболее   характерным   симптомом   является   поредение   волос   в   очагах   поражения,   которое
обусловлено не выпадением, а обламыванием их на различных уровнях. Одни волосы обламываются на уровне
2—3  мм   над   поверхностью   кожи   и   имеют   вид   пеньков   сероватого   цвета;   другие   обламываются
непосредственно у выхода из устьев волосяного фолликула и имеют внешний вид «черных точек». Наличие
этих «черных точек» является весьма важным клиническим симптомом поверхностной трихофитии волосистой
части  головы  («black  dot»  tinea  capitis).  Отсутствие  «черных  точек»,  что иногда  наблюдается  у  некоторых
больных,  весьма затрудняет клиническую диагностику.  Именно в обломанных таким  образом волосах при
микроскопическом исследовании легче всего обнаружить возбудитель болезни. Описанную выше  наиболее
часто   встречающуюся   клиническую   форму   поверхностной   трихофитии   волосистой   части   головы   иногда
называют   «сквамозной».   Помимо   нее,   выделяют   еще   три   разновидности   заболевания:   эритематозно-
пузырьковую, импетигинозную и хроническую «черноточечную» [МашкиллейсонЛ. Н., I960].

Эритематозно-пузырьковая форма характеризуется появлением рассеянных, не очень резко ограниченных,

розового цвета бляшек, несколько выстоящих над уровнем кожи и усеянных мельчайшими пузырьками. Затем
возникает небольшое отрубевидное шелушение, а на месте пузырьков появляются мелкие светлые корочки.
Волосы обламываются на уровне поверхности кожи.

Импетигинозная форма возникает в тех случаях, когда поверхностная трихофития волосистой части головы

осложняется  вторичной  стрепто-стафилококковой инфекцией.  Пораженные  участки кожи волосистой  части
головы при этом покрываются желтоватыми корками и весьма напоминают импетиго.

Хроническая   «черноточечная»   трихофития   волосистой   части   головы  является,   как   правило,

продолжением   поверхностной   трихофитии   детского   возраста,   не   разрешившейся   в   период   полового
созревания. У некоторых детей среднего и старшего возраста эта форма трихофитии может сразу протекать по
типу хронической. Трихофития волосистой части головы принимает хроническое течение почти исключитель-
но   у   взрослых   женщин,   у   которых,   как   правило,   имеются   эндогенные   предрасполагающие   факторы:
дисфункция   половых   желез,   щитовидной   железы,   вегетативные   и   ангиотрофические   расстройства,
гиповитаминозы и т. п.

Возбудителем чаще всего является Т. violaceum, реже Т. tonsurans и другие антропофильные трихофитоны.

Заболевание протекает большей частью в стертой форме, незаметно для больного и окружающих. Нередко
поводом для обследования взрослых женщин является появление в семье больных детей или внуков.

Пораженные участки чаще всего располагаются в затылочной и височной областях, где поверхность кожи

может   шелушиться   незначительными   беловатыми   отрубевидными   чешуйками   и   иметь   едва   заметную
фиолетовую окраску. Одновременно на некоторых участках отмечаются очажки мелкоочагового шелушения с
нечеткими границами и с обломками волос. Иногда заболевание выражается в виде мелких фолликулитов с
плотной   коркой   в   устье   фолликула,   реже   в   виде   глубоких   перифолликулярных   инфильтратов.   Наиболее
патогномоничным клиническим симптомом являются обломанные на уровне кожи волосы – так называемые
«черные точки». Количество этих «черных точек» может быть различным: иногда их очень много, а иногда они
отсутствуют. Помимо «черных точек», на волосистой части головы отмечается слабо выраженное шелушение
и   при   внимательном   осмотре,   как   правило,   выявляются   мелкие   атрофические   рубчики.   Иногда   коротко
обломанные   волосы,   располагающиеся   под   чешуйками,   являются   единственными   симптомами   болезни.   У
некоторых   больных   в   клинической   картине   заболевания   может   преобладать   выраженное   в   большей   или
меньшей степени шелушение кожи волосистой части головы, и тогда болезнь очень напоминает себорейный
дерматит или псориаз.

Крайне   редко   поверхностная   трихофития   волосистой   части   головы   приобретает   островоспалительный

характер с появлением остиофолликулярных пустул, фурункулоподобных инфильтратов, вплоть до развития
kerion Celsii.

Изолированная хроническая трихофития волосистой части головы наблюдается очень редко. Как правило,

инфекционный процесс носит распространенный характер и наряду с поражением волосистой части головы
наблюдаются очаги на гладкой коже туловища, ладонях и подошвах, а также ониомикозы.

Микроспория волосистой части головы (Microsporia  саpillitii)  отмечается почти исключительно у детей,

взрослые больные составляют лишь 10 - 12%. Заражение детей чаще всего происходит в возрасте от 1 до 13,
реже  15  лет.   К   периоду   полового   созревания   у   всех   нелеченных   больных   наступает   самопроизвольное
выздоровление.

Возбудителями заболевания могут быть как антропофильные (М.  audouinii,  M.  ferrugineum  и др.), так и

зоофильные (М. canis, реже М. distortium, M. equinum) грибы. Известны также геофильные микроспорумы (М.
gypseum), которые в редких случаях могут быть причиной заболевания, но эпидемиологическое значение их
невелико.

Микроспория является чрезвычайно заразным заболеванием как для детей, так и для животных; в детских

коллективах (школах, яслях, детских садах) оно может протекать в форме эпидемических вспышек.

Источники заражения и пути передачи инфекции при микроспории, вызванной антропофильными грибами,

такие же, как при поверхностной трихофитии волосистой части головы, однако контагиозность микроспории
значительно   превосходит   трихофитию.   Основными   источниками   заражения   людей   зоофильными
микроспорумами являются больные кошки и собаки. Человек заражается при непосредственном контакте с
больными   животными   (до  80%  всех   случаев   заражения)   или   через   предметы,   загрязненные   волосами   или
чешуйками кожи, содержащими М.  canis.  Заражение зоофильными микроспорумами людей непосредственно
друг от друга наблюдается редко (в 3 - 4% случаев).

Клинические   проявления   заболевания   развиваются   после   инкубационного   периода,   который   при

микроспории, вызванной М. ferrugineum, длится в среднем 4 - 6 нед, М. canis – 5 - 7 дней.

Первоначально  возбудитель внедряется  в  роговой  слой  эпидермиса,  окружающий  волосяной  фолликул,

откуда   проникает   в   волос.   Вокруг   волоса   формируется   слегка   отечное   эритематозное   пятно,   которое
постепенно   увеличивается   в   размерах,   захватывая   все   большие   участки   кожи   волосистой   части   головы.
Воспалительные изменения в очагах поражения выражены слабо. Иногда в начале заболевания наблюдается
появление пузырьков с серозным содержимым, местами покрытых подсыхающими корочками.

На высоте своего развития микроспория, обусловленная М. canis и М. audouinii, характеризуется наличием

на волосистой части головы 1 - 2 крупных правильно округлой или овальной формы, резко ограниченных, не
имеющих тенденции к слиянию очагов. Кожа в области этих очагов слегка гиперемирована, немного отечна и
густо покрыта серовато-белыми, иногда асбестовидными отрубевидными чешуйками (как бы посыпана мукой).
Все   волосы   в   очагах   поражения   обломаны   на   высоте  4   -   6  мм   над   уровнем   кожи   и   выглядят   коротко
подстриженными, имеются участки облысения. Обломанные волосы имеют серовато-белый цвет, они тусклые
за   счет   наличия   на   каждом   из   них   чехла   из   спор   гриба.   По   краю   очагов   поражения   волосы   легко
выдергиваются. Извлеченные волосы в основании покрыты рыхлым беловатым чехлом, вследствие чего они
напоминают стеклянную палочку, сначала погруженную в клей, а затем в мелкий песок (R. Sabourough).

У некоторых больных с микроспорией, вызванной М. аudouini, могут поражаться только несколько волос

на   голове   без   других   клинических   признаков   болезни,   что   имеет   большое   эпидемиологическое   значение.
Диагноз в этих случаях необходимо устанавливать с помощью люминесцентного метода исследования.
Для   микроспории,   вызванной   М.  ferrugineum,  характерно  наличие   одного  большого   очага   и  вокруг   него  -
нескольких мелких. Очаги имеют неправильную форму, нечеткие границы, нередко сливаются между собой.
Они располагаются в краевой зоне волосистой части головы и нередко распространяются на близлежащую
гладкую кожу в виде фигурных высыпаний (дуг, колец, концентрических кругов и т. п.).

Кожа в пораженных участках имеет нормальную или розовую окраску и покрыта небольшим количеством

мелких чешуек. Скопление чешуек отмечается главным образом в устьях волосяных фолликулов. Волосы в
очагах обломаны на высоте 6—8 мм и окутаны белым чехлом из спор. Они, однако, обламываются не все и не

на одном расстоянии от поверхности кожи. Иногда они обламываются как и при трихофитии, сразу же после
выхода   из   волосяного   фолликула.   У   некоторых   больных   эта   форма   микроспории   ограничивается   лишь
изменением   волос   и   незначительно   выраженным   шелушением.   Заболевание   имеет   тенденцию   к   быстрой
диссеминации   очагов   поражения   по   всей   голове   и   развитию   диффузного   процесса.   Микроспория   может
осложняться вторичной пиококковой инфекцией (импетигинизация).

Фавус (Tinea  favosa) – хроническое грибковое заболевание, начинающееся в детском возрасте и, не имея

склонности   к   самоизлечению,   нередко   продолжающееся   у   взрослых.   Фавусом   поражается   в   основном
волосистая часть головы, приблизительно в  20% случаев в процесс вовлекаются ногти и значительно реже –
гладкая кожа.

Основным возбудителем фавуса является Trichophyton schonleinii; изредка клиническую картину, похожую

на фавус, могут давать другие грибы (Т. violaceuin, M. gypseum и др.).

Источником заражения при фавусе является больной человек, реже – больные животные (мыши, кошки).

Передача   возбудителя   осуществляется   при   непосредственном   контакте   с   заболевшим,   а   также   через
разнообразные предметы, бывшие в употреблении у больных людей. В отличие от микозов другой этиологии,
фавус обычно является семейной инфекцией, причем для заражения необходим длительный и тесный контакт
больного   и  здорового   человека.   Наиболее   подвержены   инфекции   дети   ясельного   и   дошкольного  возраста,
заражающиеся от близких родственников или ухаживающих за ними людей, больных фавусом. Нередко инфек-
ция передается из поколения в поколение в одной семье, причем микоз развивается далеко не у всех членов
семьи.   Возможно,   это   объясняется   генетической   предрасположенностью   и   различной   резистентностью   к
возбудителю   разных   людей.   Не   исключается   также,   что   в   процессе   длительного   течения   фавуса   меняется
патогенность и контагиозность возбудителя.

Заражению   фавусом   способствуют   плохие   санитарно-бытовые   условия,   несоблюдение   правил   личной

гигиены, плохое питание, а также некоторые обычаи, например, длительное постоянное ношение головных
уборов по религиозным и другим мотивам. Известно, что Т. schonleinii может жить вне человека в пораженных
и выпавших волосах годами, поэтому в очаге инфекции требуется тщательная и постоянная уборка с целью
удаления волос и других предметов, инфицированных грибом.

В детском и юношеском возрасте мужчины и женщины болеют фавусом с одинаковой частотой, среди

взрослых несколько преобладают женщины.

Клиническая   картина   фавуса   складывается   из   трех   основных   симптомов:  1)  образование   на   коже

специфических   для   фавуса   морфологических   элементов   кожной   сыпи,   так   называемых   щитков-скутул,
представляющих собой чистую культуру гриба;  2)  поражение волос, которые, не обламываясь, выпадают;  3)
формирование рубцовой атрофии и стойкого выпадения волос на голове.

Особенности развития фавуса подробно описал Remark, который привил себе эту инфекцию. На 14-й день

после заражения возникли зуд, красное пятно вокруг волоса, шелушение и, наконец, в глубине кожи появилась
просвечивающая желтая точка, представляющая собой начальную стадию формирования скутулы.

Сформировавшиеся   скутулы   имеют   вид   сухих   корочко-подобных   образований   ярко-желтого   цвета   с

запавшим центром, из которого выходит волос. Поначалу маленькие, величиной с булавочную головку, они
постепенно увеличиваются до размеров 1,5см в диаметре и принимают блюдцеобразную форму. При этом
скутулы   постепенно   становятся   серовато-желтыми,   вокруг   них   почти   всегда   наблюдается   узкий   розовый
воспалительный ободок. При длительном течении болезни без лечения скутулы сливаются, образуя сплошные
желтоватые корки, напоминающие запеченные медовые соты (отсюда название favus, L. honeycomb — соты).
Скутулы плотно прикрепляются к коже, с большим трудом снимаются отдельными рыхлыми частями, оставляя
после себя воспаленную ярко-розовую, гладкую, слегка влажную эрозию.
Вторым   симптомом   фавуса   является   характерное   поражение   волос.   Из   рогового   слоя   эпидермиса   гриб
проникает как в корневую, так и стержневую часть волоса, которые при этом теряют свой блеск, становятся
тусклыми,   безжизненными,   приобретают   серовато-белый   цвет.   Измененные   волосы,   находящиеся   в  центре
каждой скутулы, иногда выступают в разных направлениях, как пакля, напоминая собой парик (фавозит). Эти
волосы легко выдергиваются, но не обламываются. Нередко отмечается своеобразный «мышиный» запах, что
связывают   не   с   жизнедеятельностью   гриба,   а   со   споровыми   микроорганизмами,   обильно   населяющими
скутулы.

Третьим постоянным симптомом фавуса, особенно при длительном течении, является рубцовая алопеция,

вначале гнездная, на месте скутул, а позднее диффузная, почти сплошная. Рубцевание обычно начинается с
центральной   части   слившихся   скутул.   Кожа   в   местах   бывших   очагов   поражения   представляется   тонкой,
гладкой, блестящей. Рост волос прекращается, диффузное или очаговое облысение остается на всю жизнь.
Нелеченный фавус, существуя многие годы, может поразить всю волосистую часть головы, оставляя лишь по
периферии головы узкую каемку, покрытую волосами.

На   волосистой   части   головы,   кроме   типичной   скутулярной   формы,   встречается   сквамозная

(питириазиформная)   и   импетигинозная   разновидности   фавуса.   Редко   наблюдается   нагноительная   форма
болезни — kerion favicum.
Сквамозная (питириазиформная) форма фавуса проявляется сплошным обильным шелушением желтоватого
цвета. Скутулы отсутствуют или их немного, они имеют маленькие размеры и выявляются лишь при очень
тщательном   обследовании   больного.   По   удалении   чешуек   обнаруживается   ярко-красная   блестящая

поверхность кожи. При длительном течении болезни на местах поражения развиваются атрофические явления.
Установлению правильного диагноза способствуют характерные для фавуса изменения волос и атрофия кожи
после разрешения очагов поражения.

Импетигинозная форма фавуса характеризуется формированием в устьях волосяных фолликулов не скутул,

а пустул, которые заживают с образованием сухих корок, напоминающих импетигинозные. Ограниченность
очагов   поражения,   характерное   для   фавуса   поражение   волос,   наличие   рубцовой   атрофии   кожи   после
разрешения воспалительного процесса позволяют заподозрить правильный диагноз. Фавус волосистой части
головы обычно сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов.

Глубокая   трихофития   волосистой   части   головы   (kerion  Celsii)  чаще   всего   вызывается   зоофильными

трихофитонами (Т. mentagrophytes и Т. verrucosum), реже в некоторых странах Т. megninii и Т. semii. Иногда
регистрируются   случаи,   обусловленные   антропофильными   (Т.  schonleinii,   М.  canis)   и   геофильными   (М.
gypseum) грибами. Микоз, вызванный Т. mentagrophytes и Т. verrucosum, распространен повсеместно.

Заражение людей происходит чаще всего при непосредственном контакте с больным животным, реже через

различные предметы, на которых имеются пораженные грибами волосы и чешуйки больных животных. Реже
здоровые  люди заражаются  от больных глубокой трихофитией.  Передача  инфекции от больных животных
человеку   происходит   легче   всего   в   период   летних   сельскохозяйственных   работ   при   частом   или   тесном
соприкосновении людей с животными.  Увеличение числа больных животных приводит к росту количества
инфицированных   людей.   Важное   значение   в   развитии   эпизоотии   микозов   среди   животных   придают
метеорологическим факторам. Возможно также, что причиной своеобразного инфильтративно-нагноительного
течения   глубокой   трихофитии   являются   не   только   особенности   возбудителей,   но   и   сопутствующая
пиококковая микрофлора.

Глубокая трихофития волосистой части головы начинается с фолликулитов и перифолликулитов, которые

быстро   трансформируются   в   болезненный,   плотный,   ограниченный,   опухолевидный,   островоспалительный
инфильтрат полушаровидной или бугристой формы. Инфильтрат может достигать размеров 6 - 8см в диаметре,
имеет ярко-красную или синюшную окраску и резко очерченные границы. Число очагов может достигать 5 - 6.
Поверхность   инфильтратов   усеяна   большим   количеством   глубоких   пустул   и   обломанных   волос.   Внешне
неизмененные   волосы   часто   представляются   склеенными   рыхлой   коркой   вследствие   глубокого   гнойного
воспаления. Со временем инфильтрат размягчается и покрывается гнойно-геморрагическими корками. После
их   удаления   выявляются   мелкие   фолликулярные   отверстия,   напоминающие   медовые   соты   (kerion).   При
сдавливании инфильтрата из отверстий, как через сито, выделяются капли густого гноя. С корками и гноем
легко отторгаются пораженные волосы.

Иногда заболевание начинается с появления пузырьков, пустул или шелушения кожи.
Больные  жалуются на  более или менее резкую болезненность в очагах поражения.  За счет всасывания

продуктов распада грибов, пиококков и лизированных тканей наступает интоксикация организма больного:
появляется чувство недомогания, разбитости, головная боль, повышается температура тела, иногда до 38 - 39
°С, развивается болезненный регионарный лимфоаденит.

Глубокая трихофития протекает остро, склонна к самопроизвольному разрешению через  2 - 3  мес после

сформирования инфильтратов. Заживление происходит путем рубцевания, что при обширных очагах приводит
к стойкому облысению.

Дифференциальный диагноз
Микозы   волосистой   части   головы   следует   отличать   от   всех   дерматозов,   проявляющихся   очаговым

поредением или выпадением волос на голове, возникающим на фоне воспалительной реакции кожи.

Дифференциальная   диагностика   определяется   клиническими   особенностями   микоза   волосистой   части

головы.   В   тех   случаях,   когда   в   клинической   картине   преобладает   шелушение   при   минимальной
воспалительной   реакции   кожи,   заболевание   следует   дифференцировать   с   себорейным   дерматитом   или
псориазом.   При   наличии   более   выраженного   очагового   выпадения   волос   дифференциальную   диагностику
следует проводить с очаговой алопецией, трихотилломанией, вторичным сифилисом. Рубцову ю алопецию,
возникающую после разрешения очагов фавуса, следует отличать от атрофической алопеции (псевдопелады),
дискоидной красной волчанки, красного плоского лишая (lichen planopillaris), декальвирующего фолликулита.

Себорейный   дерматит   (себореид,   себорейная   экзема)  наблюдается   чаще   всего   у  людей,   страдающих

жидкой, реже густой себореей. Изолированное поражение волосистой части головы отмечается редко, обычно
оно   сочетается   с   типичными   высыпаниями   себорейного   дерматита   на   гладкой   коже   в   так   называемых
«себорейных» местах: в средней части груди, спины, в заушных и носощечных складках, в области бровей.
Высыпания на коже представляют собой мелкие точечные фолликулярные узелки желтовато-розового цвета,
покрытые   жирными,   серовато-желтыми   чешуйками.   Слияние   очагов   ведет   к   образованию   более   крупных
бляшек с фестончатыми очертаниями. Нередко отмечается разрешение в центре с образованием кольцевидных
фигур. Субъективно отмечается легкий зуд. Заболевание хроническое, склонное к рецидивам. При длительном
течении процесса может наступить поредение волос, но они никогда не обламываются. Облысение обычно
начинается с лобно-теменной области и на макушке.

Перхоть  выражается   в   более   или   менее   обильном   отрубевидном   шелушении   кожи   волосистой   части

головы   при  отсутствии   воспалительных   явлений.   Шелушение   распространяется   на   кожу  всей  поверхности

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  74  75  76  77   ..