Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 75

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  73  74  75  76   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 75

 

 

—4  мкм   в   диаметре,   обнаруживают   внутри   устья   волосяных   фолликулов,   а   иногда   в   перифолликулярном
инфильтрате. Мицелий никогда не выявляется.
Нарушение   пигментации   кожи   у   больных   отрубевидным   лишаем   обусловлено   способностью   гриба
Pityrosporum  вырабатывать   субстанцию,   которая   угнетает   процесс   пигментообразования   в   эпидермисе.
Электронно-микроскопическое изучение биоптатов кожи с гипопигментированных участков показало, что в
меланоцитах образуются очень маленькие меланосомы, которые не способны проникать в кератиноциты. В
гиперпигментированных   участках   кожи,   наоборот,   меланосомы   крупные   и   содержат   большое   количество
меланина.

ГРИБКОВЫЕ   ЗАБОЛЕВАНИЯ   (МИКОЗЫ)   КОЖИ,   ВЫЗЫВАЕМЫЕ
ДЕРМАТОФИТАМИ (ДЕРМАТОМИКОЗЫ, ДЕРМАТОФИТИИ)

ЭТИОЛОГИЯ

Дерматофиты (Dermatophytes) представляют собой основную группу патогенных для человека грибов. Они

представлены 39 видами, объединенными в роды Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton (несовершенные
стадии   развития   дерматофитов).  21  из   этих   видов   имеет   совершенную   стадию   развития   и   отнесен   к
аскомицетам [Goslen J. В., Коbayashi G.S., 1993].

Внутри группы дерматофиты имеют как сходства, так и различия. Возможным признаком, объединяющим

эти грибы, является то, что в процессе своей эволюции основные патогенные представители дерматофитов
покинули   почву,   по-видимому,   являющуюся   основным   исходным   резервуаром   их   существования,   и
приспособились к жизни в тканях человека и животных, содержащих кератин (кератинофилия). Кератин стал
основным местом их существования, размножения, роста и питания. Некоторые дерматофиты (антропофилы)
используют для этих целей кератинсодержащие ткани человека (роговой слой эпидермиса, волосы, ногти);
другие – животных и птиц (зоофилы). Третья небольшая группа патогенных дерматофитов осталась в почве
(геофилы). Некоторые виды зоофильных дерматофитов могут одновременно паразитировать в коже, волосах
или ногтях человека (зооантропофилы).

Подавляющее большинство дерматофитов имеют повсеместное распространение, другие приспособились к

обитанию в определенных географических регионах.

Дерматофиты отличаются друг от друга совершенной стадией развития: трихофитоны относятся к роду

Artroderma,   микроспорумы   –   к  Nanizzia.   Совершенная   стадия   не   установлена   для   гриба  Epidermophyton
floccosum.

В культурах дерматофиты различаются по типу образуемых ими макро- и микроконидий:  Trichophyton  и

Microsporum  образуют   как   макро-,   так   и   микроконидии,   у  Epidermophyton  микроконидии   отсутствуют.   У
трихофитонов макроконидии неровные, у микроспорумов – гладкие. Дерматофиты отличаются от большинства
бактерий и сапрофитных грибов способностью продуцировать в культурах аммиак, некоторые из них обладают
уреазной активностью и могут проникать в волос in vitro.

Отдельные виды трихофитонов и микроспорумы, паразитируя в волосах человека и животных, образуют

вещества,  флюоресцирующие  зеленым цветом  при исследовании в ультрафиолетовых лучах, пропущенных
через фильтр Вуда.

Дерматофиты   имеют   различную   способность   избирательно   поражать   те   или   иные   кератинсодержащие

структуры кожи человека. Трихофитоны в равной степени поражают роговой слой эпидермиса, волосы, ногти;
микроспорумы предпочитают кожу и волосы, изредка поражают ногти; эпидермофитон инфицирует только
гладкую кожу.

Вирулентность дерматофитов неодинакова. Первое место по распространенности и степени контагиозности

для   человека   занимает  Trichophyton  rubrum,   второе   в   различной   степени   выраженности   в   определенных
условиях – Microsporum canis, Epidermophyton floccosum, Т. mentagrophytes и Т. tonsurans.

Клиническая картина вызываемых дерматофитами микозов также весьма разнообразна. Она определяется

местом инокуляции гриба, особенностями его расположения в волосе, характером воспалительной реакции со
стороны   кожи   в   ответ   на   внедрение   гриба,   экологическими   особенностями   возбудителя   (антропофилы,
зоофилы, геофилы вызывают различную по степени выраженности воспалительную реакцию), родом и видом
гриба и т. п. Решающее значение в диагностике микозов, вызванных дерматофитами, имеют микроскопическое
и культуральное исследования возбудителей из очагов поражения.

В   пораженных   чешуйках   кожи   и   ногтей   мицелий   дерматофитов   дает   различной   густоты   сплетения,

распадающиеся на отдельные сегменты.

В волосе мицелий располагается правильными рядами по длине и, в зависимости от видовых особенностей

и интенсивности роста гриба, то сплошь, то частично заполняет волос. Грибы, поражающие волос, делятся на
два   основных   типа:  endotrix  и  ectotrix.   Первый   тип   характеризуется   тем,   что   элементы   гриба   растут
преимущественно   внутри   волоса,   не   вызывая   резкой   воспалительной   реакции   со   стороны   кожи.   При
микроскопическом исследовании таких волос граница их представляется четкой. Споры гриба располагаются
строго внутри волоса правильными цепочками, частично или сплошь заполняя его. Споры имеют одинаковые
размеры; круглую, овальную или квадратную форму. Волосы в этих случаях скручиваются и обламываются. К

дерматофитам, поражающим волос по типу  endotrix, относятся Т.  tonsurans, Т.  violaceum, Т.  soudanense, Т.
yaoundei.

Особым   образом   поражаются   волосы   при   фавусе.   В   этом   случае   внутри   волоса   обнаруживаются

немногочисленные нити мицелия и споры, которые никогда не заполняют целиком внутреннюю его часть;
элементы гриба располагаются по всей длине волоса. Поврежденные грибом ткани волоса об разуют пустоты,
которые заполняются воздухом. Эти пузырьки воздуха выглядят под микроскопом длинными черными тяжами,
сливающимися   и   анастомозирующими   по   ходу   мицелия.   Возможно,   что   за   счет   этих   пузырьков   воздуха
пораженный волос внешне  становится  седым. Оболочка волоса при фавусе  сохраняется,  поэтому волос не
обламывается, но становится сухим и безжизненным.

Грибы,   поражающие   волос   по   типу  ectotrix,   растут   преимущественно   вокруг   волоса   и   в   эпителии

внутреннего волосяного влагалища. При микроскопическом исследовании волос представляется окутанным
цепочками   из   круглых   спор;   граница   его   нечеткая.   К   грибам   этого   типа   относятся   некоторые   виды
трихофитонов и микроспорумы. Споры грибов, поражающих волос по типу ectotrix, могут быть мелкими (3 -
5мкм в диаметре) - Т. ectotrix microides; крупными (5 – 10 мкм в диаметре) – T. ectotrix megasporon и проме-
жуточными. К мелкоспоровым трихофитонам относится Т. mentagrophytes, к крупноспоровым – T. verrucosum;
промежуточное положение занимают Т. rubrum, Т. megninii.

Практически   важно   то,   что   источником   заражения  Trichophyton  endotrix  является   больной   человек,   а

грибами   типа   Т.  ectotrix  –   больные   животные   (рогатый   скот,   лошади,   кошки,   собаки,   мыши   и   т.   п.).
Антропофильные трихофитоны вызывают поверхностное воспаление кожи, зоофильные – образуют глубокий
перифолликулярный   инфильтрат,   приводящий   к   гнойному   расплавлению   волосяных   фолликулов   и
окружающих тканей. Следует, однако, иметь в виду, что, в зависимости от биологической изменчивости, грибы
группы  Trichophyton  endotrix  могут вызывать инфильтративно-нагноительные формы микоза,  a  Trichophyton
ectrotrix – поверхностные.

Грибы   рода  Microsporum  представлены   несколькими   близкими,   возможно   родственными   видами.

Полагают, что родоначальником является М. canis, a M. audouinii, M. ferrugineum и M. distortium являются его
дегенеративными   вариантами.   Все   микроспорумы   поражают   волос   по   типу   мелкоспорового,   реже
крупноспорового   (M.  gypseum)   эктотрикса.   При   микроскопическом   исследовании   пораженных   волос   они
представляются окутанными чехлом из очень мелких спор, располагающихся мозаично, а не цепочками. При
надавливании   на   покровное   стекло   чехол   распадается   на   отдельные   пучки   спор.   Внутри   волоса
обнаруживаются лишь небольшие скопления спор и септированные ветвящиеся нити мицелия, расположенные
по длине волоса.

Микроспорумы являются весьма контагиозными возбудителями микозов кожи и волосистой части головы,

особенно у детей; они могут быть зооантропофилами (М. canis), антропофилами (М. audouinii, M. ferrugineum)
и геофилами (М. gypseum).

Характеристика основных видов патогенных дерматофитов по Р. А. Аравийскому  и Г.  И.  Горшковой

(1995).

Trichophyton  tonsurans  (Malmstem) -  антропофильный гриб, волосы поражает по типу крупноспорового

эндотрикса. Один из наиболее частых возбудителей микоза волосистой части головы (трихофитии) у детей и
взрослых женщин, реже вызывает микозы гладкой кожи, иногда стоп и ногтей.

Молодая культура гриба ровная, бархатистая, белого цвета. С возрастом культуры становятся мучнистыми,

мозговидно исчерченными с кратером в центре. Цвет колоний имеет различные оттенки — от беловато-серого
до желтого и коричневого.

Мицелий   септированный,   встречаются   интеркалярные   и   концевые   хламидоспоры.   Микроконидии

обильные,   грушевидные,   постепенно   увеличиваются   в   размерах   и   превращаются   в   шаровидные   формы.
Макроконидии встречаются редко.

Гриб распространен повсеместно, особенно в Европе и Северной Америке.
Trichophyton  verrucosum  (Bodin)   -  зоофильный   гриб,   поражающий   волосы   по   типу   крупноспорового

эктотрикса. Возбудитель микозов гладкой кожи, волосистой части головы, паразитарного сикоза. Источник
заражения - крупный рогатый скот.

Культура растет медленно, поверхность колоний различная; имеет возвышения и морщинистость в центре

или в виде концентрических зон, центральная из которых приподнята. Окраска колоний варьирует от белой до
охряно-желтой. При микроскопическом исследовании культуры обнаруживают мицелий, цепочки артроспор и
хламидоспоры. Гриб распространен повсеместно.

Trichophyton  rubrum  (Castellani) -  антропофильный гриб, являющийся наиболее частым  возбудителем

микозов у человека, в особенности микозов стоп, кистей, гладкой кожи, ногтей, реже – крупных складок тела.
Может поражать пушковые волосы, в которых элементы гриба располагаются как по типу эндотрикса, так и по
типу эктотрикса (нео-эндотрикс). В чешуйках кожи и ногтей определяются ветвления септированного мицелия
и цепочки из спор.

Культуры   Т.  rubrum  полиморфны.   Они   могут   быть   пушистыми   и   бархатистыми,   мучнистыми   или

кожистыми. Обратная сторона культур имеет красный или малиновый цвет. Мицелий ровный, септированный,
имеются обильные каплевидные, удлиненные или грушевидные микроконидии, располагающиеся по бокам
мицелия. Макроконидии встречаются не у всех штаммов. Хламидоспоры интеркалярные и концевые.

Т.  rubrum  среди   возбудителей   микозов  кожи   занимает  первое   место  в   странах  Европы,   в   том   числе   в

России.

Trichophyton mentagrophytes (Robin) (сии. Т. granulosum, Т. gypseum) - возбудитель микозов у человека

и животных. Существуют два варианта – interdigitale и gypseum.

Т. mentagrophytes var. Gypseum  – мучнистый  вариант,  наиболее  патогенный  для животных  и человека.

Колонии   гипсовидно-мучнистые,   богаты   микроконидиями.   Мицелий   ровный,   ветвистый,   септированный.
Микроконидии округлые или грушевидные, располагаются гроздьями по бокам мицелия. В зрелых культурах
нередко образуются спирали из  10 - 12  завитков. Макроконидии веретенообразные, состоят из  3 – 5  клеток,
свободный конец закруглен.

Var.  interdigitale  –   бархатистый   антропофильный   вариант.   Зрелые   колонии   белые,   иногда   желтоватые,

розовые   и   даже   коричневые;   поверхность   ровная,   реже   радиально   поперечная   с   углублением   в   центре.
Мицелий   длинный,   ветвистый,   септированный   с   тонкими   завитками   и   спиралями.   Встречаются   узловатые
органы и интеркалярные хламидоспоры. Макроконидии встречаются редко.

Т. mentagrophytes занимает второе место среди возбудителей микозов у человека. Заражение происходит от

больного   человека   или   животных   (грызунов).   Является   причиной   микозов   стоп,   гладкой   кожи,   складок,
онихомикозов, изредка микоза волосистой части головы. Распространен повсеместно.

Trichophyton violaceum (Sabouraud) - син. Т. gourvilii. Антропофил, вызывает спорадические семейные,

школьные   заболевания   детей   и   взрослых.   Основной   возбудитель   поверхностного   микоза   (трихофитии)
волосистой части головы, в том числе хронической «черноточечной» трихофитии взрослых женщин; микоза
гладкой кожи, редко – микоза стоп и онихомикоза. Волосы поражаются по типу крупноспорового эндотрикса.
Границы гриба под микроскопом четкие, ясные. Споры крупные, одинакового размера, круглые, овальные,
иногда квадратные, неправильной формы. Располагаются внутри волоса продольными цепочками, частично
или сплошь заполняют волос, напоминая «мешок с орехами».

В кожных и ногтевых чешуйках представлены в виде полигональных спор и септированного мицелия.
Колонии обычно фиолетовые, кожистые, радиально складчатые, бугристые. Наряду с пигментированными

колониями встречаются бесцветные или беловато-желтые (var. glabrum). При микроскопическом исследовании
обнаруживаются тонкие, ровные, септированные нити мицелия. В зрелых культурах мицелий становится шире,
клетки   округляются,   постепенно   превращаясь   в   цепочки   из   интеркалярных   хламидоспор.   Микро-   и
макроконидии не встречаются.

Т.  violaceum  является частым возбудителем микозов в странах Центральной и Восточной Европы, СНГ,

США, в Африке.

Trichophyton schonleinii (син. Achorion schonleinii) - антропофил, возбудитель фавуса в странах Европы,

Азии,   Северной   Америки;   в   России   в   настоящее   время   регистрируют   единичные   случаи.   В   пораженных
волосах элементы гриба расположены внутри волоса, но не заполняют всей его тол щи. Они представлены
нитями мицелия различной длины и толщины и пучками или цепочками спор круглой или много угольной
формы. Характерным является обнаружение внутри волоса, кроме элементов гриба, различной величины пу-
зырьков воздуха. Морфологические элементы кожной сыпи (скутулы) представляют собой чистую культуру
гриба:   они   состоят   из   массы   спор   различной   величины   и   формы   и   коротких   извитых   нитей   мицелия.   В
чешуйках кожи и ногтей обнаруживают извитые, ветвящиеся нити мицелия и кучки спор различной формы.
Зрелые культуры Т. schonleinii крупные, бугристые, сморчковидные, голые, беловато-желтого цвета, иногда с
темно-фиолетовыми и бесцветными секторами. Отмечается выраженный полиморфизм культур – могут быть
гипсовые,   цереброформные,   бархатисто-мучнистые   колонии.   Под   микроскопом   выявляется   широкий
септированный мицелий с причудливыми разветвлениями на концах в виде канделябров, гребешков, «рогов
северного   оленя».   Характерны   цепочки   интеркалярных   хламидоспор.   Макроконидии   не   встречаются.   Т.
schonleinii  является   возбудителем   микозов   волосистой   части   головы,   гладкой   кожи,   ногтей.   Описаны
поражения внутренних органов: мозга, легких и пр.

Microsporum  canis (Bodin)  (сии.  М.  lanosum,  M.  equineum)  -  зооантропофильный  гриб,  поражающий

волосы по типу ectotrix мелкими круглыми спорами. В чешуйках кожи обнаруживаются извитые нити мицелия,
иногда сегментированные. Колонии пушистые, серые, иногда желтовато-розовые с концентрическими кругами.
Зрелые культуры бывают мучнистыми, бугристыми в центре. Обратная сторона имеет темно-коричневый или
оранжевый цвет.

При   микроскопии   определяется   септированный,   бамбуковидный   мицелий.   Встречаются   гребешки,

короткие спирали. Характерны веретенообразные с шиповатой двухконтурной стенкой макроконидии. По ходу
мицелия отмечают интеркалярные хламидоспоры. Микроконидии грушевидные, встречаются непостоянно.

М.  canis  является   причиной   микоза   волосистой   части   головы   и   гладкой   кожи,   чаще   у   детей.   Гриб

распространен   повсеместно.   Человек   заражается   от   больных   кошек,   собак,   а   также   больного   человека.
Пораженные волосы флюоресцируют в лучах Byда.

Microsporum gypseum (Bodin) - геофильный гриб, поражает волосы по типу крупноспорового эктотрикса.

Выделяется   из   почвы.   Поражает   лошадей,   собак,   кошек,   человека.   Колонии   плоские,   ровные,   вначале
бархатистые,   позднее   мучнистые.   Край   колоний   белый,   к   центру   появляется   небольшой   розовато-желтый
оттенок.   Обратная   сторона   желтая,   иногда   с   бурыми   пятнами.   Мицелий   септированный,   ракетовидный   с
хламидоспорами, располагающимися в цепочки. Встречаются гребешковые формы, спирали. Многочисленные

грушевидные микроконидии. Макроконидии веретенообразные или цилиндрические, состоят из 4 — 6 клеток,
располагаются на простых и разветвленных конидиеносцах. М.  gypseum  поражает кожу и волосистую часть
головы. Флюоресценция пораженных волос в лучах Вуда наблюдается не всегда или бывает тусклой.

Microsporum  audouinii  (Gruby) - антропофильный гриб, возбудитель микоза волосистой части головы и

гладкой кожи у детей. Споры в волосе располагаются по типу эктотрикса.

Колонии   медленнорастущие,   беловато-серого,   иногда   рыжего   оттенка.   Колонии   бархатистые,   плоские,

иногда радиально складчатые с небольшим возвышением в центре. Обратная сторона розовато-коричневая.
Мицелий   септированный,   изогнутый,   часто   ракетовидный.   Имеются   интеркалярные   хламидоспоры,
макроконидии с гладкой или бородавчатой  поверхностью,  концевой  фрагмент их заострен. Микроконидии
удлиненные или грушевидные.

Пораженные волосы в лучах Вуда не флюоресцируют. Распространение гриба повсеместное, одиночные

заболевания наблюдаются в России.

Microsporum  ferrugineum  (Ota)  -  антропофильный  гриб,  волосы  поражаются   по  типу  мелкоспорового

эктотрикса. Вызывает микоз (микроспорию) волосистой части головы у детей.

Колонии полиморфные, кожистые, слегка куполообразные с радиальными складками. Обратная сторона

колонии коричнево-оранжевая («ржавая»). Мицелий ветвистый, редко септированный, иногда с гребешковыми
органами. В зрелых культурах мицелий широкий с крупными интеркалярными и концевыми хламидоспорами.
Макро- и микроконидии отсутствуют.

Гриб распространен преимущественно в странах Африки, Азии, Восточной Европы.
Epidermophyton floccosum  (Harz) - единственный представитель рода  Epidermophyton. Антропофильный

дерматофит.   Является   возбудителем   микозов   крупных   складок,   гладкой   кожи,   стоп.   Распространен
повсеместно.   Колонии  Epidermophyton  floccosum  коричневые,   лимонно-оливковые,   при   старении   белые,
складчато-бугристые   в   центре   и   пологие   к   периферии.   Встречаются   с   плоской   кожистой   поверхностью,
некоторые   штаммы   сплошь   или   очагами   покрыты   коротким   пушком.   Мицелий   септированный   с
интеркалярными   хламидоспорами,   располагающимися   нередко   цепочками.   Микроконидии   отсутствуют
(отличительный   признак   от   родов  Trichophyton  и  Microsporum).   Макроконидии   4   –   5   -клеточные,
дубинкообразные, с гладкими стенками, с закругленными свободными концами. Располагаются пучками по 3 -
5 штук, «как плоды банана».

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие   грибковых   заболеваний   кожи,   вызываемых   дерматофитами,   определяется   рядом   факторов:

патогенностью и вирулентностью возбудителя, состоянием организма человека и условиями внешней среды,
которые могут способствовать заражению и влиять на течение болезни.

Клинические   проявления   этих   микозов   обусловлены,   с   одной   стороны,   разрушением   рогового   слоя

эпидермиса, волос и ногтей вследствие роста и размножения в них грибов, а, с другой стороны, выраженной в
различной степени воспалительной реакцией в дерме.

Патогенная активность одного и того же гриба динамична; ее определяют условия жизни и особенности

питания. Патогенность и инвазивная активность (вирулентность, заразительность) дерматофитов уменьшается
в процессе течения инфекции и выздоровления; она слабо выражена при вялом развитии скрытой инфекции и
при носительстве гриба в очагах бывших поражений.

Патогенную   активность   дерматофитов   могут   усилить   разнообразные   факторы,   ухудшающие   условия

существования гриба, воздействие раздражающих лекарственных средств, травматические повреждения кожи.
С   усилением   патогенности   дерматофитов   связывают   обострение   воспалительных   процессов   в   очагах
поражения,   гематогенное   и   лимфогенное   распространение   гриба   и   сенсибилизацию   организма   больного,
проявляющуюся   различными   неспецифическими   диссеменированными   сыпями   на   коже   (микидами)   и
ухудшением общего состояния больного.

Вирулентность   патогенных   дерматофитов   также   различна.   Она   бывает   неодинаковой   даже   у   разных

штаммов  одного и того же гриба.  Так,  например,  Trichophyton  mentagrophytes  var.  gypseum  адаптирован  к
жизни   у   животных,   у   человека   вызывает   островоспалительную   реакцию   со   стороны   кожи,   а   его   вариант
interdigitale,   являющийся   строгим   антропофилом,   является   причиной   поверхностных,   слабо   выраженных
воспалительных поражений кожи. Так же как и патогенная активность, вирулентность дерматофитов может
усиливаться   или   ослабевать   в   естественных   и   экспериментальных   условиях   под   воздействием   различных
факторов. Усиление вирулентности наступает при благоприятных условиях существования дерматофитов или
при их пассировании через восприимчивые  организмы. Маловирулентные  культуры в пассажах становятся
более   активными,   инкубационный   период   болезни   сокращается,   она   протекает   остро,   с   выраженными
клиническими симптомами. Вирулентность дерматофитов снижается под влиянием неблагоприятных для них
факторов (температурных воздействий, дезинфицирующих средств, продуктов жизнедеятельности сопутствую-
щей микробной флоры), а также при пассажах через невосприимчивый организм.

Патогенность   грибов   не   всегда   совпадает   с   их   вирулентностью   и   контагиозностью.   Многолетние

клинические   наблюдения   и   экспериментальные   исследования   установили   высокую   жизнеспособность
дерматофитов и их устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Многие из них во

влажной среде сохраняются месяцы и годы; дают видимый рост и даже мощные культуры на овощах, листьях и
стволах растений, на коре дуба, опилках, в навозе, увлажненном песке, гравии и т. п.

Отчетливой и более стойкой патогенностью обладают грибы родов Trichophyton и Microsporum; некоторые

из   них   отличаются   выраженной   вирулентностью   и   вызывают   острые   по   течению   и   разнообразные   по
клиническим   проявлениям   заболевания;   эти   грибы   отличаются   высокой   жизнеспособностью,   легко
приспосабливаются   к   человеческому   и   животному   организму   и   обладают   большой   контагиозностью.
Патогенность   других   дерматофитов,   например,  Trichophyton  mentagrophytes  var.  interdigitale  может   быть
выражена   очень   слабо   и   по   своим   свойствам   они   могут   приближаться   к   сапрофитам.   Эти   грибы   годами
паразитируют на коже человека, вызывая стертые формы микозов, и плохо поддаются различным лечебным
воздействиям. Некоторые здоровые люди могут быть асимптомными носителями патогенных дерматофитов,
являясь важными источниками заражения окружающих здоровых людей.

Особенностью   дерматофитов   является   их   дерматотропизм   и   способность   вызывать   поражения

преимущественно   рогового   слоя   эпидермиса,   волос   и   ногтей.   Дерматотропизм   патогенных   дерматофитов
определяется их эволюцией в процессе многовекового паразитирования на покровах человека и животных. У
дерматофитов   отмечается   выраженная   кератолитическая   и   липолитическая   активность,   позволяющая   им
успешно   использовать   белки   кератина   в   качестве   питательного   материала.   Дерматотропизм   отчетливо
выявляется   при   экспериментальном   заражении   животных   патогенными   дерматофитами.   При   всех   видах
заражения заболевание всегда развивается в коже, а не в других органах. Так, при внутривенном заражении
травма   кожи   (скарификация)   способствует   быстрому   развитию   воспалительного   процесса   именно   в   коже.
Паразитированию грибов в поверхностных слоях кожи и ее придатках благоприятствует также имею щееся
здесь большое количество кислорода и подходящая, более низкая  (25 - 30  °С) по сравнению с внутренними
органами температура [Кашкин П. Н., 1950].

Кератин является оптимальной средой для размножения дерматофитов, причем различные их виды имеют

аффинитет к разным типам кератина. Trichophyton rubrum, например, редко поражает волосы, но почти всегда
внедряется в кожу и ногти; Epidermophyton floccosum редко инфицирует ногти и никогда не заражает волосы.
Возможно, что эти особенности зависят от различий в типах кератина или от способности грибов по-разному
утилизировать продукты распада кератина.

При наличии благоприятных условий патогенный гриб внедряется и начинает размножаться в коже, давая

начало инфекционному процессу. Период внедрения гриба обычно не заметен для больного и окружающих.
После   инокуляции   гриба   в   ткани   человека   в   развитии   инфекционного   процесса   выделяют   три   периода:
инкубационный   период,   период   роста   гриба   с   последующей   рефракторной   стадией   и   период   обратного
развития, процесса.

Продолжительность   инкубационного   периода   варьирует   в   зависимости   от   вида   гриба   и   места   его

внедрения;   она   различна   в   пределах   одной   и   той   же   грибковой   инфекции   у   разных   штаммов   гриба,   его
жизнеспособности.  Грибковые   заболевания  на  гладкой коже  обычно  развиваются  быстрее,  инкубационный
период в этом случае короче; поражение ногтей отличается медленным развитием.

Инкубационный период при микроспории составляет в среднем  5 - 7  дней, при трихофитии – несколько

дольше, при фавусе колеблется от нескольких дней до 2—3 нед, при микозе стоп, обусловленном Trichophyton
mentagrophytes var. interdigitale, - от 3 до 5 дней и более.

Внедрение гриба в кожу не обязательно приводит к развитию заболевания. Существуют люди (носители), у

которых гриб определяется при микроскопии или культуральном исследовании на здоровой (по виду) коже.
Заболевание   в   этих   случаях   может   не   возникнуть   вовсе   или   появляется   через   несколько   месяцев   после
заражения. Такие асимптомные носители грибковой инфекции выявляются, например, в 5 - 10% случаев среди
школьников в очагах, эндемических по микозам волосистой части головы (микроспории, трихофитии).

Попав в кожу, гриб прорастает, дает сплетение ветвистого мицелия, которое постепенно захватывает новые

участки кожи; в более старых очагах нити распадаются на прямоугольные или округлые споры, покрытые
двухконтурной   оболочкой.   Течение   болезни   в   этот   период   определяется   двумя   основными   факторами:
быстротой   роста   возбудителя   и   пролиферативной   активностью   и   скоростью   отшелушивания   пораженного
эпидермиса. Рост гриба может соответствовать или превышать скорость десквамации рогового слоя, и тогда
инфекционный   процесс   распространяется   по   коже.   Если   же   скорость   отшелушивания   рогового   слоя
эпидермиса   превышает   скорость   размножения   гриба,   может   наступить   элиминация   возбудителя   с
отпадающими   чешуйками   и   произойти   самопроизвольное   выздоровление.   Пролиферативная   активность
эпидермальных клеток в зоне воспалительной реакции кожи в ответ на внедрение гриба увеличивается в 4 раза,
но   скорость   размножения   грибов   в   роговом   слое,   как   правило,   опережает   развитие   защитных   реакций
организма (как пролиферативную активность эпидермиса, так и воспалительную реакцию). Вследствие этого
очаги   поражения   на   коже   увеличиваются   за   счет   периферического   роста   с   одновременным   разрешением
воспалительной реакции в центре, приобретая тем самым весьма характерную для дерматомикозов кольце-
видную   форму   (ringwarm.).   Полного   уничтожения   грибов   в   центральной   видимо   здоровой   части   очагов
поражения,   где   отсутствует   воспалительная   реакция,   не   происходит,   и   при   микроскопическом   или
культуральном исследовании чешуек из этой зоны они всегда определяются в небольшом количестве. При
хроническом течении микозов защитная воспалительная реакция со стороны кожи в ответ на внедрение гриба
выражена слабо, что приводит к длительной персистенции возбудителя в очагах поражения.

При   внедрении   в   волосяной   фолликул   гриб   также   прорастает,   дает   ветвящийся   мицелий,   дальнейшая

эволюция которого в волосе протекает по-разному.

Для грибов типа endotrix характерно быстрое внедрение прорастающего гриба в волос, которое происходит

в центре фолликула или в корневой части волоса. Здесь мицелий быстро развивается и распадается на споры;
волос приобретает сходство с «мешком, заполненным орехами».

Для грибов типа  ectotrix, обладающих быстрыми темпами развития, характерно размножение грибкового

мицелия   в   волосе   и   вокруг   него,   в   волосяном   фолликуле.   Гриб   окружает   волос,   плотно   заполняет   его
фолликулярную часть, распадается на крупные или мелкие споры, чехлом окружающие волос.

Возбудитель фавуса отличается более медленным  развитием. Прорастая, он дает мощное и компактное

сплетение гриба в коже, устье волосяного фолликула. Войлокообразные сплетения мицелия довольно скоро
распадаются здесь на прямоугольные сегменты, составляющие желтоватую чешуйку – скутулу, характерную
для фавуса. В волосе нити мицелия вначале располагаются в узкой части фолликула, они медленно растут по
его длине, никогда полностью не заполняя волос. Используя для своего роста ткань волоса, они образуют
пустоты, заполненные воздухом; при этом образуются скопления жировых капель и наблюдается изменение
пигментации волоса. В дальнейшем старые нити мицелия распадаются на прямоугольные сегменты; молодые
представляются нежными, редко септированными; встречаются также скопления спор, возникшие при распаде
мицелия.

Грибы типа neo-endotrix медленно внедряются в волос, их мицелий довольно долго находится вне волоса,

он   постепенно   заполняет   фолликулярную   часть   волоса,   сплошь   распадается   на   споры,   тесными   рядами
заполняя волос.

Грибковое поражение волоса приводит к изменению его цвета, формы и консистенции. Волос становится

беловатым,   очень   ломким,   особенно   на   границе   фолликулярной   и   свободной   части.   При   микроспории   и
трихофитии волосы обламываются, отчего эти заболевания получили название стригущий лишай. При фавусе
гриб распределяется по длине волоса, никогда не заполняет его сплошь, в связи с чем волос остается более
устойчивым, не обламывается, но всегда изменен в цвете, беловатый, сухой, безжизненный, тусклый.

Грибы в ногтевых пластинках размножаются очень медленно. Постепенно нити мицелия заполняют всю

ногтевую пластинку, внедряются в ногтевое ложе. Молодые периферические нити мицелия представляются
здесь ровными, гомогенными, редко септированными; более старые распадаются на цепочки из округлых и
многогранных клеток, покрытых двухконтурной оболочкой.

Постепенно   грибковая   инфекция   распространяется   как   на   близлежащие   к   основному   очагу,   так   и   на

отдаленные   от   него   участки   кожи.   При   этом   следует   иметь   в   виду,   что   резервуаром   скрытой   грибковой
инфекции, способной при неблагоприятных условиях к распространению на различные участки тела, являются,
как   правило,   онихомикозы   и   микозы   стоп.   Сравнительно   редко   грибы   распространяются   лимфогенным   и
гематогенным путем. Гематогенным распространением инфекции некоторые авторы объясняют возникновение
проксимальных подногтевых онихомикозов, обусловленных Т.  rubrum; перенос гриба Т.  mentagrophytes  var.
interdigitale из межпальцевых складок стоп на кожу рук, а также диссеминацию грибов из первичного очага во
внутренние органы при глубоких микозах.

Помимо особенностей возбудителя (вида гриба, его патогенности и вирулентности), важное значение для

развития   грибковых   заболеваний   имеет   нарушение   защитных   сил   организма   человека   против   грибковой
инфекции.   В   настоящее   время   выделяют   неиммунные   и   иммунные   механизмы   защиты   от   внедрения
патогенных грибов.

К   первым   относится   прежде   всего   нормальная   физиологическая   защитная   функция   кожи.   Здоровая

неповрежденная кожа человека является непреодолимым барьером для грибов.

Особую   роль   в   защите   кожи   от   различных,   в   том   числе   и   грибковых   инфекций   играет   роговой   слой

эпидермиса.   Неповрежденный   роговой   слой   непроницаем   для   грибов.   Постоянное   физиологическое
шелушение эпидермиса (desquamatio  insensibilis) способствует отторжению попавших на кожу грибов. При
заболеваниях  кожи, сопровождающихся  усилением десквамации эпидермиса, например, при псориазе зара-
жение дерматофитами происходит реже, чем у здоровых людей. В тех случаях, когда шелушение замедляется,
например,   при   ихтиозе,   инфицирование   дерматофитами   наблюдается   чаще.   Внедрению   и   размножению
дерматофитов   в   тканях,   содержащих   кератин,   способствует   выделение   ими   ряда   ферментов   (кератиназы,
эластазы и др.) и токсинов, причем  степень выраженности  клинических проявлений болезни,  в частности,
воспалительной   реакции   кожи   в   очагах   поражения   обычно   коррелирует   со   способностью   грибов
продуцировать   эти   вещества.   Так,   например,   у   военнослужащих   армии   США   во   Вьетнаме   наблюдались
тяжелые   формы   микоза   стоп,   обусловленного   Т.  mentagrophytes.   Заболевание   проявлялось   острыми
воспалительными явлениями с формированием большого количества пузырей на коже в очагах поражения.
Возбудитель болезни продуцировал большое количество эластазы, причем чем больше он выделял фермента,
тем тяжелее протекала болезнь и тем больше отмечалось пузырей.

Существуют, однако, данные о том, что роговые чешуйки успешно противостоят внедрению гриба. При

электронно-микроскопическом   исследовании   установлено,   что   грибы   в   роговом   слое   эпидермиса
распространяются   в   основном   между   чешуйками,   а   не   внедряются   в   них.   Возможно,   что   оба   процесса
происходят одновременно.

Кератин рогового слоя эпидермиса является важным, но не единственным фактором неиммунной защиты

кожи от грибов. Постоянно имеющиеся на поверхности кожи пот и кожное сало создают так называемую
«водно-липидную мантию» кожи, которая препятствует внедрению в кожу патогенных грибов за счет своих
физических   и   химических   свойств.   Этот   защитный   поверхностный   водно-липидный   слой   имеет   кислую
реакцию, неблагоприятную для размножения большинства грибов и микробов. Лишь в складках, где реакция
кожи имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, создаются благоприятные условия для размножения
грибов (так называемые «физиологические дыры» в водно-липидной мантии кожи). Установлено также, что
кожа обладает самостерилизующими свойствами, обусловленными химическим составом кожного сала и пота.
Особое   значение   при   этом   придается   неэстерифицированным   (свободным)   жирным   кислотам,   особенно
низшим (С-7, 9, 11, 13), которыми особенно богата кожа и которые обладают отчетливым фунгистатическим
свойством. Выздоровление детей, страдающих микозами волосистой части головы, обусловленными грибами
рода Trichophyton и Microsporum, в период полового созревания объясняют изменением состава кожного сала
и, в частности, появлением большого количества свободных жирных кислот. На основании этих данных были
предприняты  попытки использовать низшие  жирные  кислоты в форме мазей для лечения дерматомикозов.
Полного подтверждения гипотеза о фунгистатическом действии жирных кислот in vivo, однако, не получила.
Напротив, были получены данные о том, что некоторые грибы, в частности, Pityrosprum огbiculare, обладают
выраженной   липолитической   активностью   и   используют   продукты   распада   триглицеридов,   в   том   числе
жирные кислоты, для своей жизнедеятельности.

К   естественным   неиммунным   механизмам   защиты   организма   от   грибковой   инфекции   относят   так

называемый сывороточный ингибирующий фактор (SIF). Этот фактор обнаруживается в сыворотке крови всех
людей в разном количестве, он не является антителом, а представляет собой трансферрин. При определенных
условиях, например при воспалении, SIF из сыворотки крови проникает через поврежденный мальпигиев слой
эпидермиса в роговой слой и здесь подавляет рост грибов. Полагают, что трансферрин задерживает развитие
грибов за счет связывания железа, которое необходимо грибам для размножения.

Значение SIF в патогенезе дерматомикозов подтверждается в эксперименте при инокуляции возбудителя в

травмированную кожу. Если травмирован очень поверхностный слой эпидермиса (дефект кожи не отделяет
серозной  жидкости),   заражение   происходит  успешно.   Если  травма   эпидермиса   приводит   к   возникновению
дефекта, отделяющего серозный экссудат, заражение произвести не удастся. Имеются также наблюдения о том,
что у людей, обладающих низким содержанием SIF в сыворотке крови, грибковая инфекция, например микоз,
обусловленный Т. rubrum, может приобретать распространенный гранулематозный характер.

У   некоторых   больных   микозами   в   сыворотке   крови   выявлен   также  

2

-макроглобулин,   ингибирующий

действие фермента кератиназы, имеющегося у дерматофитов, и тем самым, так же как и SIF, препятствующий
внедрению грибковой инфекции в кожу.

Результаты клинических наблюдений и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что в

патогенезе грибковых заболеваний важную роль играют все звенья иммунной системы человека. Достоверно
установлено, что у больных микозами в процессе инфекции и после выздоровления наблюдаются изменения
клеточного и гуморального иммунитета, а также аллергическая перестройка организма.

Продукты   жизнедеятельности   дерматофитов   отличаются   большим   разнообразием.   Некоторые   из   них

обладают   антигенной   природой:   в   ответ   на   них   в   организме   происходят   существенные   изменения   как   со
стороны клеточного, так и гуморального иммунитета. Другие обладают аллергизирующими свойствами, что
проявляется развитием вторичных аллергических сыпей (так называемых микидов), а также возможностью
трансформации некоторых грибковых заболеваний в микотическую экзему. Грибковые аллергены с успехом
используются для выявления сенсибилизации у больных различными микозами.

Выраженность иммунобиологических изменений в организме больного в ответ на внедрение гриба зависит

от особенностей возбудителя, состояния макроорганизма и течения грибкового заболевания.

Антигенные   свойства   дерматофитов   различны:   более   жизнеспособные   и   патогенные   грибы   приводят   к

выраженным изменениям иммунной системы, тогда как медленно растущие, слабо патогенные виды этими
свойствами   обладают   в   значительно   меньшей   степени.   При   грибковых   заболеваниях,   характеризующихся
обширными   поражениями   кожи   и   выраженнои   воспалительной   реакцией,   защитные   иммунные   механизмы
включаются   в   патологический   процесс   быстро,   носят   стойкий   характер   и   нередко   приводят   к
самопроизвольному   выздоровлению   больного.   В   этих   случаях,   как   правило,   развивается   приобретенная
невосприимчивость   к   новому   заражению,   особенно   в   первое   время   после   выздоровления.   Эта
невосприимчивость в большей степени выражена у больных, перенесших острые, глубокие, инфильтративно-
нагноительные формы микозов, обусловленные зоофильными грибами. Отмечено, что фермеры, перенесшие
глубокую   островоспалительную   трихофитию,   вследствие   заражения   грибом  Trichophyton  verrucosum  от
крупного   рогатого   скота,   несмотря   на   последующий   длительный   и   тесный   контакт   с   этими   животными,
повторно не заражаются. У этих людей, однако, иммунитет развивается в основном к грибам, тождественным
возбудителю   ранее   перенесенного   заболевания;   иммунологическая   перестройка   в   отношении   далеких   по
родству   грибов   выражена   слабее.   Более   прочный   иммунитет   к   новому   заражению   возникает   на   местах
перенесенной   грибковой   инфекции;   искусственная   прививка   в   эти   места   обычно   не   удается;
невосприимчивость к инфекции здесь имеет стойкий очаговый характер.

У   больных   хронически   протекающими   поверхностными   микозами,   характеризующимися   слабо

выраженной   воспалительной   реакцией,   иммунобиологические   изменения   выражены   значительно   меньше.
Развивающиеся   в   этих   случаях   защитные   иммунные   реакции   не   в   состоянии   полностью   уничтожить   и
элиминировать возбудителя из очагов поражения, что приводит к длительной персистенции грибов на коже и
развитию повторных заражений.

Результаты   внутрикожного   тестирования   больных   дерматомикозами   с   помощью   грибковых   антигенов

(трихофитина) могут быть различными. У одних больных возникают кожные реакции гиперчувствительности
немедленного   типа,   появляющие   через  20  мин   после   введения   антигена   и   свидетельствующиеся   о
напряженности   гуморального   иммунитета.   У   других   больных   отмечаются   проявления   реакции
гиперчувствительности   замедленного   типа,   возникающие   через  48  ч   и   являющиеся   свидетельством
напряженности клеточного иммунитета.

В   тех   случаях,   когда   преобладают   реакции   гуморального   иммунитета,   дерматомикоз,   как   правило,

протекает  на  фоне  слабо  выраженной  воспалительной  реакции со стороны  кожи,  склонен  к хроническому
течению и плохо поддается терапии. Такая ситуация нередко (примерно у  75%  больных) наблюдается при
микозе,   обусловленном   Т.  rubrum.   Если   же   указанные   выше   клинико-иммунологические   изменения   на-
блюдаются при микозах, вызванных другими дерматофитами, то у больных, как правило, выявляются какие-
либо   общие   заболевания   организма,   снижающие   сопротивляемость   к   грибковой   инфекции   (диабет,
злокачественные опухоли, заболевания органов желудочно-кишечного тракта и т. п.).

Имеются достаточно убедительные данные о том, что гуморальный иммунитет не играет существенной

роли в защите организма человека от патогенных грибов. В ответ на внедрение этих возбудителей в сыворотке
крови больного образуются преципитирующие, гемагглютинирующие и связывающие комплемент антитела
классов IgG, IgM, IgA и IgE. Также как и грибковые антигены, эти антитела имеют групповой характер и не
являются строго специфическими: положительные серологические реакции получаются не только на антигены
из возбудителя, но и на антигены других дерматофитов, а также сапрофитирующих и даже плесневых грибов,
находящихся   в   воздухе.   Эти   антитела   могут   давать   также   положительные   перекрестные   серологические
реакции с изоантигенами крови человека IV группы и антигенами межклеточной цементирующей субстанции
эпидермиса. Последним обстоятельством некоторые авторы объясняют механизм развития иммунологической
толерантности при хронических микозах.

Основную   роль   в   защите   организма   от   патогенных   грибов   играет   клеточный   иммунитет,   особенно

клеточные   реакции  IV  типа.   У   больных   дерматомикозами   защитные   реакции   клеточного   иммунитета
становятся наиболее выраженными в период возникновения воспалительных очагов на коже. Между степенью
напряженности   клеточного   иммунитета   и   характером   воспалительной   реакции   существует   определенная
корреляция: чем выраженное реакции гиперчувствительности замедленного типа, тем более остро протекает
воспалительный   процесс   на   коже.   Установлено,   что   реакции   клеточного   иммунитета   при   дерматомикозах
остаются положительными в течение длительного времени после выздоровления больного. Положительные
внутрикожные пробы с грибковыми антигенами особенно отчетливо выявляются в очагах поражения и в их
ближайшем окружении.

Значение   реакций   клеточного   иммунитета   убедительно   показано   в   опытах   по   заражению   людей

дерматофитами.   При   заражении   здорового,   ранее   не   болевшего   дерматомикозом   человека,   грибом   Т.
mentagrophytes  var.  interdigitale  возникающий   на   коже   микоз   характеризуется   слабо   выраженной
воспалительной реакцией и шелушением кожи. Внутрикожные тесты с трихофитином  в это время бывают
отрицательными.   Между   10-м   и   35-м   днями   после   заражения   в   очагах   поражения   быстро   возникает
выраженная воспалительная реакция и сильный зуд кожи. Повторное внутрикожное тестирование пациентов
трихофитином   дает   положительную   реакцию.   В   дальнейшем,   по   мере   развития   реакций   клеточного
иммунитета, воспаление в очагах поражения стихает и наступает спонтанное разрешение проявлений микоза.
При   повторном   инфицировании   этого   же   пациента   тем   же   самым   возбудителем   появление   выраженной
воспалительной реакции и разрешение очага поражения происходит очень быстро. У людей, которые ранее
были сенсибилизированы к дерматофитам, реакции клеточного иммунитета имеют выраженный характер, а
возбудители в очагах поражения на коже обнаруживаются при этом очень редко.

Реакции клеточного иммунитета при дерматомикозах, вероятнее всего, развиваются следующим образом

[Jones  и соавт.,  1974]:  при первой инокуляции гриба в кожу гликопептидный антиген клетки трихофитона
проникает   через   роговой   слой   эпидермиса   и   стимулирует   сенсибилизированные   лимфоциты,   которые
выделяют медиаторы воспаления и лимфокины. Эти медиаторы оказывают повреждающее действие не столько
на   грибы,   сколько   на   клетки   эпидермиса.   Эпидермальный   барьер   нарушается,   что   дает   возможность
сывороточному   фактору   (SIF)   проникнуть   в   роговой   слой   эпидермиса.   Этот   фактор   оказывает
фунгистатическое действие на грибы, поэтому описанный выше защитный механизм не приводит к полному
уничтожению   грибов.   Об   этом   свидетельствует   постоянное   обнаружение   грибов   в   очагах   поражения   при
микроскопическом и культуральном исследовании чешуек. Выявлена,  однако, характерная закономерность:
чем сильнее выражена воспалительная реакция, тем меньше возбудителей выявляется в очагах поражения; не
исключается   также,   что   сенсибилизированные   лимфоциты   оказывают   прямое   губительное   действие   на
дерматофиты, возможно, за счет лимфокинов.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  73  74  75  76   ..