Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 74

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  72  73  74  75   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 74

 

 

таллома.   Различные   вторичные   метаболиты   (антибиотики,   микотоксины)   могут   действовать   на   другие
организмы.

К   вторичным   метаболитам   относятся   половые   гормоны,   микоспорины,   пигменты,   антибиотики,

микотоксины.   Так,   например,   из   примерно  3200  известных   антибиотиков  772  (около  24%)  синтезируются
грибами (пенициллин, цефалоспорин С, гризеофульвин и др.). Микотоксин афлатоксин, попадая в организм
человека или животного с зараженной грибами пищей, оказывает канцерогенное, тератогенное, мутагенное
действие и нарушает иммунные реакции.

Распространенность грибов
Грибы   –   чрезвычайно   богатая   видами   группа   представителей   живых   существ.   К   настоящему   времени

описаны и названы 110 - 120 тысяч их видов, однако признается, что их не меньше, чем семенных растений, т.
е.  250 - 500  тысяч видов. В среднем ежегодно описывают более  1000  новых видов. Полагают также, что на
самом деле видовое богатство грибов втрое-вчетверо больше, чем цветковых растений [Мюллер Э., Леффлер
В., 1995].

Распространение   грибов   зависит   от   особенностей   их   роста   и   спороношения,   а   также   от   факторов,

выполняющих роль их пассивного переноса: воздуха (анемохория), воды (гидрохория), животных (зоохория) и
человека   (антропохория).   В   современных   условиях   особое   значение   в   рассеивании   грибов   приобрел
антропохорный способ, обусловленный массовым перемещением людей и товаров.

Большинство   грибов   являются   космополитами,   реже   они  обнаруживаются   в   ограниченных,   длительное

время неизменных ареалах (эндемизм).

Проявления жизнедеятельности грибов

Присутствие   грибов   на   различных   объектах   внешней   среды   может   быть   бессимптомным   или

сопровождаться   различными   признаками.   Первыми   признаками   сапрофитного   роста   грибов   могут   быть
изменения   субстрата   (например,   образование   спирта   дрожжами,   гниль   древесины   и   т.   п.);   реже   первым
становится   видимым   сам   грибной   таллом   (например,   при   его   появлении   в   прозрачной   воде).   Грибковые
инфекции растений, животных и человека в течение более или менее длительного периода времени, а в случаях
«эндосимбиотического   заселения»   -   всегда,   остаются   бессимптомными.   (Эдо)паразитический   рост   гриба   в
зависимости   от   обстоятельств   проявляется   в   виде   определенных   симптомов   (нарушений   роста,   изменений
окраски, увядания у растений; кожных высыпаний, лихорадки, зуда у человека; выкидышей, маститов и т. п. у
животных).

Устойчивость грибов к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды весьма различна;  она

зависит как от вида гриба, так и от условий его существования. Грибы лучше противостоят вредным влияниям
физических, химических и биологических факторов в живом организме, чем в культурах. Роговые пластинки
волоса,   ногтя,   перьев   и   т.   п.   предохраняют   грибы   от   вредных   воздействий.   В   тканях   больного   человека
возникают различные формы сохранения грибов, например, сферулы, а также развиваются тканевые изменения
(клеточные гранулемы, некротические массы, скопления лейкоцитов и т. п.), препятствующие проникновению
в клетки гриба вредных веществ. Чувствительность грибов к химическим агентам различна. Они достаточно
устойчивы к минеральным кислотам (серной, соляной, азотной). В  5%  растворах соляной и серной кислот
дерматофиты погибают в течение 45 - 60 мин, в азотной кислоте еще быстрее. 1 - 2% растворы салициловой и
бензойной   кислоты   убивают   грибы   через  10  -  15  мин   в   культуре   и   через  30   -   40  мин   в   патологическом
материале (волосах, чешуйках кожи, ногтях). Растворы 60 - 70% этилового спирта приводят к гибели грибов в
волосе и чешуйке через 30 - 40 мин. Выраженным фунгицидным свойством обладают 5% раствор фенола, 10%
раствор формалина,  5%  раствор хлорной извести, лизола, гипохлорида натрия. Фунгистатическим действием
обладают   соответствующие   растворы   уротропина,   перекиси   водорода,   борной   кислоты,   тимола,   нафтола,
ментола, йода, протаргола. Активными фунгистатическими веществами являются спиртовые растворы (1:50000
- 1:100000)  различных анилиновых красителей (фуксина, генциан- и метилвиолета,  малахитового зеленого,
метилового голубого).

Классификация грибов

Ботанические   классификации   подразделяют   грибы   на   роды   и   виды,   которые   в   свою   очередь

распределяются   в   различных   семействах,   подклассах   и   классах.   По   способу   размножения   грибы
подразделяются   на  8  классов   (аскомицеты,   хитридомицеты,   гифохитридомицеты,   оомицеты,   трихомицеты,
зигомицеты, базидиомицеты и дейтеромицеты). Медицинское значение в качестве возбудителей болезней из
них имеют только четыре: аскомицеты, зигомицеты, базидиомицеты и дейтеромицеты (несовершенные грибы,
fungi imperfecti).

Класс   аскомицетов   (Ascomycetes)   включает   в   себя   наиболее   многочисленную   группу   патогенных   для

человека и животных грибов (различные  виды дерматофитов, дрожжеподобные  и плесневые  грибы); класс
зигомицетов (Zygomycetes) представлен патогенными для человека видами родов  Mucor,  Rhizopus,  Absidia,
Basidiobolus;   к   классу   базидиомицетов   (Basidiomycetes)   относится   возбудитель   менингоэнцефалита
Cryptococcus neoformans. Класс дейтеромицетов (Deuteromycetes, син. Fungi imperfecti – несовершенные грибы)
включает в себя возбудителей микозов, в цикле развития которых неизвестны стадии полового размножения.

Основную роль в этиологии грибковых заболеваний кожи играют три группы возбудителей: дерматофиты,

дрожжеподобные грибы и плесени.

Среди дерматофитов наиболее распространенными являются грибы рода Trichophyton (виды Т. rubrum, Т.

mentagrophytes,T.  schonleinii,T.  verrucosum,T.  tonsurans,T.  violaceum);  Microsporum  (M.  cams,  M.  audouinii,  M.
ferrugineum) и Epidermophyton (E. floccosum).

Основными условно-патогенными возбудителями заболеваний кожи и слизистых оболочек являются грибы

рода  Candida, преимущественно С.  albicans, реже другие виды (С.  tropicalis, С.  pseudotropicalis, С.  krusei, С.
parapsilosis и др.); меньшее значение имеют виды Pityrosporum и Torulopsis.

Из огромного количества плесневых грибов только несколько видов могут быть причиной микозов кожи:

Ехорhialia werneckii, вызывающая черный лишай (Tinea nigra), и Piedraia horta, являющаяся причиной черной
пьедры.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (МИКОЗОВ) КОЖИ

Единой   и   общепринятой   классификации   грибковых   заболеваний   не   существует.   Предложены

многочисленные   варианты   деления   этих   болезней,   которые   в   большей   или   меньшей   степени   учитывают
этиологию, патогенез, клиническую картину и особенности эпидемиологии данных инфекций.

Многочисленные   ботанические   классификации   грибов   оказались   малопригодными   для   клинической

практики. Большой вклад в решение этого вопроса внесли работы  R.  Sabou  rough  и  A.  Castellani, в которых
были предприняты попытки систематизировать не только патогенные дерматофиты,  но и вызываемые  ими
клинические   формы   заболеваний.  Sabou  rough  в   своих   классификациях   учитывал   клинические   признаки
дерматомикозов,   особенности   морфологии   возбудителей   в   культурах   и  патологическом   материале,   прежде
всего в зараженных волосах: характер расположения спор (endotrix или ectotrix), их размер (крупные или мел-
кие), происхождение грибов (антропофильные или зоофильные). Классификация Castellani построена на тех же
принципах, но значительно шире охватывает патогенные грибы.

Указанные выше работы, посвященные систематизации патогенных для человека грибов и вызываемых

ими заболеваний, в настоящее время имеют историческое значение, но они сыграли важную роль в развитии
учения о дерматомикозах и явились научной основой для создания новых, более приемлемых для клинической
практики   классификаций.   Большой   вклад   в   создание   классификации   грибковых   заболеваний   внесли
отечественные ученые Н. А. Черногубов, Л. Н. Машкиллейсон, А. Н. Аравийский, А.  M.  Ариевич и Н. Д.
Шеклаков.

В   основу   классификации   Н.   А.   Черногубова  (1931)  было   положено   клиническое   деление   грибковых

заболеваний,   предложенное  Unna  в  1880  г.,   который   различал   три   группы   дерматомикозов:   сапрофитии
(отрубевидный лишай и эритразма), эпидермомикозы (трихофития, микроспория и фавус) и дерматомикозы
(глубокие микозы кожи). Н. А. Черногубов несколько уточнил и дополнил классификации  Unna.  Учитывая
инфекционной   характер   так   называемых   сапрофитии,   он   назвал   их   эпидермомикозами,   вторую   группу   –
трихофитию, микроспорию и фавус – поверхностными дерматомикозами, а актиномикоз, бластомикоз и др. –
глубокими дерматомикозами. Эпидермофития, по Н. А. Черногубову, занимает промежуточное место между
эпидермомикозами и поверхностными микозами.

Л. Н. Машкиллейсон (1960) делит все грибковые заболевания на две группы: дерматомикозы, при которых

поражаются   волосы   (трихофития,   микроспория   и   фавус),   и   дерматомикозы,   при   которых   волосы   не
поражаются (кератомикозы, эпидермофитии, дрожжевые поражения кожи и слизистых оболочек, хромомикоз,
кокцидиоидоз, гистоплазмоз, споротрихоз, актиномикоз).

В основу классификации А. Н. Аравийского (1961)  положены особенности клинической картины микоза,

характер и глубина пораженных тканей (кератомикозы, дерматомикозы и глубокие микозы).

С практической точки зрения, удобной оказалось классификация А. М. Ариевича (1963), согласно которой

дерматомикозы делятся на четыре группы: кератомикозы, эпидермомикозы, трихомикозы и глубокие микозы.
Кератомикозы   характеризуются   ростом   грибов-возбудителей   заболеваний   исключительно   в   роговом   слое
эпителия, отсутствием выраженного реактивного воспаления со стороны кожи и малой контагиозностью. К
ним   относятся   отрубевидный   лишай   и   эритразма.   При   трихомикозах   грибы-возбудители   заболеваний
отличаются   выраженной   склонностью   поражать   не   только   кожу,   но   также   волосы   и   ногти.   Эта   группа
включает три-хофитию, микроспорию и фавус. Эпидермомикозы характеризуются тем, что грибы, проникая в
эпидермис, вызывают выраженную воспалительную реакцию со стороны кожи, нередко поражают ногти, но не
инфицируют   волосы.   К   этой   группе   относятся   эпидермофития,   руброфития   и   поверхностные   дрожжевые
поражения кожи (кандидозы). Глубокие микозы кожи отличаются проникновением возбудителей заболевания
в дерму и более глубокие отделы кожи. Патологоанатомической основой этих заболеваний является специфи-
ческое воспаление. Сюда относятся актиномикоз, хромомикоз, бластомикоз и споротрихоз.

В последние годы в отечественной дерматологии чаще всего пользуются классификацией Н. Д. Шеклакова

(1976).  В   соответствии   с   ней   выделяют   четыре   группы   микозов   и   пятую   группу   так   называемых
псевдомикозов. К микозам относятся: 1) кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра, черепитчатый микоз); 2)
дерматомикозы (эпидермофития;  микоз, обусловленный красным трихофитоном;  трихофития, микроспория,
фавус;  3)  кандидоз (поверхностный  кандидоз кожи и слизистых  оболочек, висцеральный  кандидоз, хрони-
ческий   генерализованный,   гранулематозный   кандидоз);  4)  глубокие   (висцеральные,   системные)   микозы:

гистоплазмоз,   кокцидиоидоз,   бластомикозы,   криптококкоз,   геотрихоз,   хромомикоз,   риноспоридиоз,
аспергиллез,   пенициллиноз,   мукороз.   В   группу   псевдомикозов   относят   поверхностные   формы   (эритразма,
подмышечный   трихомикоз)   и   глубокие   формы   (актиномикоз,   микромоноспороз,   нокардиоз,   мицетомы).
Включение   в   эту   классификацию   псевдомикозов   (как   и   само   название)   является   малооправданным   и
представляет собой в большой степени дань традиции, так как эритразма представляет собой инфекционное
заболевание,   вызываемое   коринебактериями,   а   патогенные   актиномицеты   являются   в   отличие   от   грибов
прокариотами и близко лежат к пропионовым бактериям, микобактериям туберкулеза и коринебактериям. В
культуре и тканях человека они, однако, имеют определенное сходство с грибами, так как образуют тонкий
ветвящийся мицелий.

По нашему мнению, наиболее удобной, хотя не лишенной известных недостатков, является принятая в

большинстве стран мира классификация грибковых заболеваний кожи в зависимости от этиологии: микозы,
обусловленные   дерматофитами;   микозы,   обусловленные   дрожжеподобными   грибами,   и   микозы,
обусловленные плесневыми грибами. В особую группу выделяются глубокие и системные микозы, которые,
однако, не являются патологией кожи. Наблюдаемые при этих заболеваниях изменения кожи, как правило, не
являются ведущим симптомом болезни, не имеют каких-либо строго специфических клинических признаков и
диагноз устанавливается на основании данных лабораторного обследования больного.

Внутри этиологической классификации грибковые заболевания кожи в свою очередь подразделяются на

различные клинические формы в основном с учетом локализации патологического процесса и особенностей
его течения.

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Клиническая картина грибковых заболеваний кожи весьма полиморфна, поэтому во всех случаях диагноз

должен быть подтвержден лабораторными методами исследования. Для лабораторной диагностики микозов
используют микроскопический, люминесцентный,  культуральный,  иммунологический (аллергологический и
серологический) методы исследования, а также эксперименты на животных.

Лабораторная диагностика микозов складывается из нескольких этапов. В обычной клинической практике

обычно   ограничиваются   микроскопическим   и   культуральным   исследованием   зараженного   материала.   При
необходимости эти методы дополняются иммунологическими, гистологическими исследованиями, заражением
экспериментальных животных. При некоторых микозах кожи важную вспомогательную роль в диагностике
играет люминесцентный метод.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МИКОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Устройство   и   режим   работы   микологической   лаборатории   должны   обеспечивать   предупреждение

рассеивания   патологического   материала   в   окружающей   среде,   чтобы   избежать   заражения,   аллергизации   и
распространения инфекции среди сотрудников и больных.

Лаборатория   должна   иметь   определенный   набор   помещений,   включая   комнату   (или   специально

оборудованное место) для приема и регистрации анализов, бокс-посевную для посева и работы с культурами,
комнату   с   автоклавами   для   стерилизации   и   уничтожения   патологического   материала   и   культур,   моечную,
препараторскую,   кладовую,   гардероб   для   одежды,   туалет.   Пол   и   стены   помещений,   где   проводится
лабораторная диагностика микозов, должен выдерживать мытье дезинфицирующими растворами. Лаборатория
укомплектовывается легко подвергающейся дезинфекции мебелью, включая шкафы для чистой лабораторной
посуды, реактивов, питательных сред; соответствующим оборудованием и инструментами.

Для   работы   необходимы   спиртовка   или   газовая   горелка,   микробиологические   петли,   микологические

лопаточки, шпатели, эпиляционные ланцеты, маникюрные кусачки, скальпели, ножницы, ложечки Фолькмана,
пипетки разные, пастеровские пипетки, иглы препаровальные, стеклянные палочки, шприцы, низкоскоростная
центрифуга, аппарат для встряхивания, чашки Петри, пробирки, стеклянная посуда, ультрафиолетовая лампа
Вуда   с   фильтром,   микроскопы,   осветители,   термостаты,   автоклавы,   холодильники,   сухожаровые   шкафы,
бактерицидные лампы.

Для работы с патологическим материалом и культурами грибов лабораторные столы следует покрывать

стеклами с частично окрашенной в черный цвет обратной стороной: на черном фоне лучше видны обычно
светлые   культуры   грибов,   а   также   мелкие   частицы   исследуемого  материала.   Часть   стекла   окрашивается   в
белый цвет, так как на белом фоне хорошо видны оттенки пигмента у исследуемых колоний. Иногда для этих
целей под стекла подкладывают листы черной и белой бумаги.

Воздух   в   лаборатории   стерилизуют   дезинфицирующими   аэрозолями   или   ультрафиолетовыми   лучами.

Водопровод   и   система   подачи   газа   должны   быть   всегда   исправны.   Необходимо   достаточное   количество
дезинфицирующих средств. Пол, рабочие столы в помещениях, где производится работа с патологическим
материалом, ежедневно убираются влажным способом с применением дезинфицирующих средств (5% раствор
хлорамина, 5% осветленная хлорная известь). Термостаты еженедельно протирают 0,5% хлорамина; стены об-
рабатывают   дезрастворами  1  раз   в   месяц.   Стерилизацию   посуды   и   инструментов   горячим   воздухом   в
сухожаровых шкафах производят при 180  °С в течение 60  мин. Необходимо помнить, что любой изучаемый

материал   потенциально   опасен.   Поэтому   взятие   патологического   материала   следует   производить   в
специальной комнате с помощью инструментария, в халатах и масках. Одежду больного при взятии материа ла
защищают клеенчатой пелериной и салфеткой. Взятие материала с ног производят на специальной скамейке,
покрытой клеенкой. Пелерины, салфетки после каждого использования обеззараживают кипячением в течение
15  мин или погружением в дезинфицирующий раствор  (5%  раствор хлорамина на  3  ч или  5%  осветленную
хлорную известь на 2 ч). Патологический материал или культуру переносят в специальной таре (металлические
или   пластмассовые   ящики   с   крышками,   биксы),   которую   внутри   и   снаружи   ежедневно   обрабатывают
дезинфицирующими растворами.

Все посевы производят вблизи огня спиртовки или газовой горелки с обжиганием инструмента и краев

пробирки. Засеянные  пробирки и другие емкости должны иметь четкие надписи с указанием даты посева,
номера анализа, вида и штамма возбудителя.

Загрязненные   пипетки,   шпатели,   предметные   и   покровные   стекла   обеззараживают   погружением   в  5%

раствор фенола, 5% раствор лизола на 30 мин или в 5% раствор хлорамина, 5% раствор осветленной хлорной
извести   на  2   -   3  ч,   затем   моют.   Патологический   материал   (кусочки   тканей,   чешуйки   кожи,   ногтей)   и
отработанные культуры грибов автоклавируют при  2  атм  / 132 / 20  мин, при  1,5  атм  / 126 / 30  мин; либо
кипятят 1 ч в воде или 30 мин в 1% мыльно-содовом растворе.

ВЗЯТИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Успех лабораторного исследования микозов во многом зависит от правильного взятия  патологического

материала.   Поскольку   грибы   способны   поражать   различные   органы   человека,   при   подозрении   на   микоз
необходимо   исследовать   различный   патологический   материл.   В   дерматологической   практике   чаще   всего
приходится иметь дело с микозами, при которых исследованию на грибы подлежат кожные чешуйки, волосы,
ногти. При подозрении на глубокие и системные микозы может возникнуть необходимость лабораторной диа-
гностики на грибы мокроты, промывных вод, мочи, фекалий, гноя, отделяемого слизистых оболочек, крови,
кусочков органов и биопсированной ткани.

В очагах поражения на коже, из которых предполагается брать патологический материал, за несколько дней

или   недель   необходимо   прекратить   всякое   лечение.   Следует   иметь   в   виду,   что   использование   слабых
дезинфицирующих   растворов   или   даже   индифферентных   средств   может   помешать   исследованию.
Непосредственно   перед   забором   патологического   материала   очаг   поражения   необходимо   обработать  96%
спиртом   или раствором   ксилола.  Материал  лучше  всего  брать  со  свежих,  но  уже  полностью  развившихся
очагов поражения. Кожные чешуйки необходимо соскабливать с периферии очагов, грибы здесь встречаются
чаще всего как в виде мицелия, так и спор. Кожные чешуйки снимаются скальпелем, корочки - эпиляционным
пинцетом.   Наряду   с   чешуйками   желательно   забирать   небольшую   часть   прилегающей   к   очагу   поражения
здоровой кожи, так как в этих на внешний вид нормальных участках можно обнаружить большое количество
элементов гриба. При дисгидротических высыпаниях для анализа следует использовать покрышки пузырьков и
крупные, с трудом отделяющиеся чешуйки на границе очагов поражения и здоровой кожи. Поверхностные
корочки и чешуйки в центре кольцевидных высыпаний мало пригодны для исследования, так как элементы
грибов здесь имеются непостоянно и их бывает трудно отличить от фрагментов жирового распада тканей.
Скутулы при фавусе удобнее брать эпиляционным пинцетом, они очень богаты грибами во всех своих частях.
В   случаях  подозрения  на   грибковое   поражение   пушковых  волос,   их необходимо  извлекать  эпиляционным
пинцетом   по   возможности   вместе   с   чешуйкой.   Грубые   роговые   массы   с   подошв   срезают   скальпелем   или
лезвием безопасной бритвы.

У больных микозами волосистой части головы пораженные волосы извлекают эпиляционным пинцетом.

Для исследования необходимо брать короткие, перекрученные, изогнутые в виде дуги или запятой, а также
длинные, но покрытые чехлом в основании, волосы. При подозрении на фавус необходимо помнить о том, что
волосы не обламываются, но становятся тусклыми, безжизненными, седоватыми. Там, где обломанные волосы
плохо видны невооруженным  глазом, нужно пользоваться  лупой и собирать с очагов поражения чешуйки,
поскольку коротко обломанные волосы могут иметь вид едва заметной черной точки, заложенной в толще
роговой чешуйки. Если пораженные волосы имеют вид черных точек, то их извлекают на поверхность кожи
или острым концом скальпеля, или препаровальной иглой.

Пораженные волосы, взятые для микроскопического исследования, желательно разложить на предметном

стекле на фоне черной бумаги. В этом случае они резко отличаются от здоровых волос серым и тусклым
цветом.

При   взятии   материала   необходимо   исследовать   каждый,   даже   маленький   очаг   облысения,   особенно   у

взрослых, так как грибковое поражение на голове у них нередко сочетается с мелкими участками рубцовой
алопеции.

У больных с инфильтративно-нагноительной формой микоза волосистой части головы и области роста

бороды   и   усов   (kerion,   паразитный   сикоз)   очаги   поражения   часто   покрыты   массивными   корками.   В   этих
случаях отдельные пораженные волосы выявить трудно, они чаще встречаются в свежих высыпаниях, по краю
очагов поражения, в более глубоких отделах кожи. Нередко они выталкиваются из волосяных фолликулов
вместе с гноем при надавливании на очаг поражения. Волосы желательно брать вместе с гноем, затем по-
местить на чашку Петри, часовое или предметное стекло, и отделить волос от гноя.

Соскобы   с   поверхностных   очагов   пораженных   ногтевых   пластинок   делают   скальпелем,   утолщенные

ногтевые пластинки срезают скальпелем или маникюрными кусачками;
подногтевой   гиперкератоз   можно   получить   с   помощью   препаровальной   иглы.   Для   взятия   материала   из
глубоких  слоев через  «окошечко»  в ногтевой  пластинке   иногда  пользуются  бормашиной.  При паронихиях
необходимо   брать   гной   из-под   ногтевых   валиков;   при   отсутствии   гноя  —  соскабливать   материал   с
соприкасающихся поверхностей ногтевой пластинки и валиков.

Жидкий   патологический   материал   собирают   асептично   в   стерильную   посуду,   чешуйки   кожи,   ногтя   и

волосы – на листочки простой или мягкой пергаментной бумаги.

Отделяемое со слизистых оболочек для посева берут тампоном из гигроскопической ваты, который затем

помещают в сухую стерильную пробирку или пробирку с 2 мл питательной среды (сусло Сабуро). Материал со
слизистых оболочек рта и зева берут вначале с внутренней поверхности щек, неба, затем языка, тщательно
протирая тампоном спинку и корень, а в заключение – круговым движением из зева. Для микроскопии соскобы
налетов   беловато-сероватого   цвета   со   слизистых   оболочек   берут   ложечкой   Фолькмана   или   предметным
стеклом. Материал из влагалища получают из заднего свода; с головки полового члена – из области венечной
борозды.

Материал из наружного слухового прохода берут петлей или тампоном, который помещают в пробирку.
При необходимости полученный патологический материал доставляют в лабораторию в специальной таре

или металлических биксах. Поступивший в лабораторию материал исследуют в течение 1 ч после взятия при
хранении в условиях комнатной температуры или не более чем через  3  ч при хранении в холодильнике при
температуре 4 °С.

В   запаянных   пробирках   или   пипетках   жидкий   патологический   материал   сохраняется   до   высыхания

довольно долго, грибы в волосах и чешуйках, завернутые  в бумажные  пакеты (типа  аптечных порошков),
могут сохраняться месяцы и даже годы.

Кровь для исследования на грибы берут из локтевой вены в количестве 5 – 10 мл и вносят сразу с колбочку

с жидкой питательной средой или равным количеством цитрата натрия.

При необходимости исследования на грибы биопсийного материала его помещают в стерильную чашечку

Петри   и   используют   для   микроскопии,   посевов   на   питательные   среды   и   приготовления   гистологических
препаратов.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Микроскопическое   исследование   патологического   материала   на   грибы   производят   в   нативных   и

окрашенных  препаратах.  Для приготовления  неокрашенных  препаратов полученный материал  размельчают
при помощи скальпеля или препаровальной иглы и помещают на середину предметного стекла. Для более
четкого выявления элементов гриба производят просветление (мацерацию) материала. С этой целью прибегают
к помощи различных веществ, чаще всего едкой щелочи (КОН,  NaOH), которые растворяют эпидермальные
чешуйки, слизь, гной, просветляют пигмент волоса и тем самым делают грибы доступными для исследования.

На размягченные чешуйки кожи или ногтя, которые помещают на середину предметного стекла, наносят 1-

3 капли 20 - 30% раствора КОН (NaOH). Исследуемый материал в каплях щелочи осторожно подогревают над
пламенем   спиртовки   до   появления   нежного   белого   ободка   из   кристаллов   щелочи   по   периферии   капли.
Подогревать до кипячения  не следует. После подогревания каплю накрывают покровным  стеклом, избегая
попадания   пузырьков   воздуха.   Подогревание   препаратов   после   наложения   покровного   стекла   не   реко-
мендуется. Приготовленные препараты длительному хранению не подлежат. Их лучше всего исследовать в
течение  2  ч   с   момента   приготовления,   так   как   после   этого   наступает   глубокое   разрушение   тканей   или
выпадают   кристаллы   щелочи.   Р.   А.   Аравийский   и   Г.   И.   Горшкова  (1995)  рекомендуют   просветленные   и
накрытые   покровным   стеклом   препараты   кожных   чешуек   и   волос   оставлять   на  5   -   10  мин,   а   ногтевых
пластинок – на 30 - 40 мин до микроскопирования.

Просветление препаратов можно проводить без подогревания, для этого их оставляют в 20% растворе КОН

на 30 - 60 мин или используют другие методы просветления патологического материала: хлораллактофенолом
по   Аману;   лактофенолом;   раствором,   содержащим   по  15%  диметилсульфоксида   и   КОН   в   воде.   Хорошие
результаты   получают   после   просветления   ногтевых   пластинок,   помещенных   в  5%  раствор   КОН   на  24  ч,
подогревания в этом случае не требуется.

Микроскопическое   исследование   производят   на   обычном   лабораторном   микроскопе   без   иммерсии.

Конденсор микроскопа должен быть опущен, диафрагма сужена. В начале препарат находят на стекле при
малом увеличении (40х), последующее исследование производят при большем увеличении (100х); детально
препарат   изучают   при   увеличении   400х.   Необходимо   исследовать   несколько   препаратов   с   тем,   чтобы
увеличить надежность анализа и избежать ложноположительных результатов.

Ошибки в микроскопической диагностике грибов могут возникнуть в связи как с дефектами приготовления

препарата, так и с недостаточной опытностью лаборанта.

Дефекты изготовления прежде всего бывают связаны с перегреванием препарата, что может привести к

выпадению кристаллов щелочи, разрушению волоса и появлению мелкозернистого распада в патологическом
материале.   Линейное   расположение   удлиненных   ровных   кристаллов   щелочи   весьма   напоминает   нити
септированного   мицелия   даже   на   чистом   стекле   без   патологического   материала.   Кроме   того,   обилие

кристаллов щелочи препятствует выявлению гриба в глубоко лежащих слоях патологического материала. Диф -
ференциально-диагностическими   признаками   являются   исключительное   однообразие   кристаллов,   их
стекловидная прозрачность, многогранность краев и отсутствие неразрывной связи одного элемента с другим.
В сомнительных случаях рекомендуется добавить к препарату капельки слегка подогретой дистиллированной
воды, которые быстро растворяют кристаллы щелочи.

За элементы гриба ошибочно могут быть приняты капельки жира, пузырьки воздуха, хлопчатобумажные

нити одежды и так называемый «мозаичный грибок».

Липиды кожных покровов, жировой распад клеток и зерна кератогиалина, особенно имеющие правильную

форму, могут напоминать отдельные споры гриба. Но разнообразие формы и, главное, размеров, отсутствие
внутренней структуры образований (вакуоли, оболочки) говорят против грибковой природы данных элементов.
Липиды также могут попасть в препарат при взятии патологического материала с недостаточно очищенного
очага поражения.

Пузырьки   воздуха   могут   напоминать   споры   дрожжеподобных   клеток,   но   в   отличие   от   последних   они

окружены плотной темной оболочкой, и даже самые маленькие пузырьки воздуха всегда больше клеток гриба.
Нити от ткани носков, одежды и т. п. обычно лежат отдельно от патологического материала, они всегда больше
гифов, грубее и не септированы.

«Мозаичный   грибок»   представляет   собой   артефакт,   который   возникает   в   процессе   кристаллизации

(возможно, за счет распада холестерина). Он имеет вид сеточки или петель, очертания которых соответствуют
границам роговых чешуек, в отличие от нитей мицелия он никогда не пересекает стенки клеток эпидермиса.

В некоторых лабораториях просветление препаратов для микроскопического исследования проводят  15 -

30% раствором КОН, в который добавляют 5 - 10% коммерческих темно-синих чернил фирмы Паркер (Parker's
Superchrome Blue-Black Ink). При этой окраске гифы и споры окрашиваются в голубой цвет.

КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Культуральное   исследование   является   высокочувствительным   и   специфическим   методом   лабораторной

диагностики   микозов.   Его   необходимо   производить   независимо   от   результатов   микроскопии,   так   как
культуральный метод позволяет иногда выявлять возбудителя при отрицательных данных микроскопии; он
дает   возможность   определять   род   и   вид   возбудителя   и,   следовательно,   проводить   адекватную   терапию   и
профилактику  заболевания.   Особенно полезен культуральный  метод  для  диагностики латентных  форм   ми-
козов, носительства дерматофитов здоровыми людьми.

Перед посевом патологического материала его расщепляют на предметном стекле на мелкие кусочки, 5 - 6

из   них   переносят   на   поверхность   косого   агара   и   располагают   на   расстоянии  1   -   2  см   один   от   другого.
Материалом одной пробы засевают не менее 2 - 3 пробирок (волосы) или 4 - 5 пробирок (кожные и ногтевые
чешуйки). Для первичной изоляции дерматофитов лучше всего пригодны стандартная агари-зированная среда
Сабуро с 2 - 4% глюкозы или сусло-агар, содержащие антибиотики (пенициллин 50 мкг/мл + стрептомицин или
биомицин (50 мкг/мл и 200 мкг/мл соответственно) и антидрожжевой антибиотик актидон (циклогексамид) 0,1
- 0,5  мг/мл. Актидон не влияет на рост дерматофитов и подавляет многие плесневые грибы, а также виды
Candida и Cryptococcus [Аравийский Р. А., Горшкова Г. И., 1995].

Посев   производят   в   боксе   над   пламенем   газовой   или   спиртовой   горелки   платиновой   петлей,

микологическим   крючком   или  лопаточкой   из   нихрома.   Держа   пробирку  в   левой  руке,   охватывают   ее   над
пламенем   горелки,   захватывая   пробку   мизинцем   правой   руки,   которой   одновременно   держат   петлю.
Прокаленную докрасна петлю остужают и одновременно увлажняют прикосновением к поверхности среды в
стороне от места предполагаемого посева. Затем берут частицу материала и наносят на поверхность агара.
Пробирку   закрывают   пробкой,   предварительно   обожженной   над   пламенем.   Так   же   производят   пересев   из
пробирки в пробирку.

Аналогичным образом производят посев на чашку Петри. Необходимо, чтобы имеющаяся в ней среда как

можно меньше соприкасалась с окружающим воздухом, поэтому крышку следует приподнимать настолько,
чтобы в нее свободно могла пройти только петля с патологическим материалом.

Посевы инкубируют при 22 - 30 °С (лучше всего 28 °С). Появление роста дерматофитов отмечается с 4-го

по 12-й день инкубации в точках посева по краям внесенного материала. При отсутствии роста в течение 30
дней результаты культивирования считаются отрицательными. В оптимальных условиях первичные культуры
многих дерматофитов можно идентифицировать на 7 - 10-й день после посева, но следить за посевами нужно в
течение 20 - 30 дней. Первичные культуры растут сравнительно медленно, при появлении роста в первичным
посеве необходимо произвести отсев от края колонии на свежую дифференциальную среду для по лучения
чистой культуры, которая будет служить материалом для идентификации выделенного дерматофита.

ЛЮМИНЕСЦЕНТНОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

В  1925  г.  Margaret  и  Deveze  обнаружили,   что   волосы,   пораженные   некоторыми   дерматофитами,   дают

характерное свечение в ультрафиолетовых лучах, пропущенных через фильтр  Byда. Стекло  Byда состоит из
сульфата бария, содержит около 9% окиси никеля; оно пропускает лучи длиной 365 нм. В качестве источника
ультрафиолетовых лучей можно использовать различные приборы. Природа свечения точно не установлена.
Волос продолжает светиться после гибели гриба и после попыток экстрагировать флюоресцирующий материал
горячей водой или холодным раствором бромида натрия. Интенсивность и характер свечения зависят от рН
раствора.   Полагают,   что   флюоресцирующая   субстанция   появляется   в   процессе   взаимодействия   гриба   и
растущего волоса.

Свечение   в   ультрафиолетовых   лучах,   пропущенных   через   фильтр   Вуда,   характерно   только   для   волос,

пораженных   грибами   рода  Microsporum  (M.  canis,  M.  audouinii,  M.  ferrugineum,  M.  distortium,   изредка  M.
gypseum  и  M.  nanum),  a  также  Trichophyton  schonleinii. Волосы, пораженные микроспорумами, особенно  M.
canis  и  M.  audouinii,   дают   наиболее   яркое   свечение;   волосы,   пораженные   Т.  schonleinii,   имеют   тусклую
зеленоватую флюоресценцию.
Свечение наблюдается только в полностью пораженных грибом волосах. Его может не быть в свежих очагах
поражения. В этих случаях следует эпилировать волосы из краевой, наиболее активной зоны, и свечение можно
обнаружить в корневой части волос.

Люминесцентный метод можно использовать как для диагностики и контроля за эффективностью лечения

у отдельных больных, так и в эпидемиологических очагах. Компактные передвижные установки удобны для
обследования контактных людей в школах, детских садах и т. п.

Люминесцентное обследование необходимо производить в затемненной комнате, очаги поражения должны

быть предварительно очищены от корок, остатков мази и т. п. Люминесцентный метод можно использовать для
диагностики отрубевидного лишая, особенно при локализации очагов поражения на волосистой части головы.
Очаги поражения при этом заболевании имеют красновато-желтое или бурое свечение. Это свечение, однако,
не   является   строго   специфичным,   так   как   может   наблюдаться   при   наличии   перхоти   на   волосистой   части
головы и даже у здоровых людей в области устьев волосяных фолликулов на лице и верхней части туловища.
Выявленные с помощью люминесцентного метода пораженные волосы должны обязательно подвергаться мик-
роскопическому исследованию.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ И БИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иммунологические   методы  исследования   используют   для   выявления   специфической   перестройки

организма и серологической диагностики грибковых заболеваний. Для обнаружения специфических антител в
сыворотке   пробы   проводят   следующие   серологические   реакции:   агглютинации,   преципитации,   связывания
комплемента, иммунофлюоресценции с соответствующими антигенами.

Аллергическое   состояние   организма   больного   выявляют   с   помощью   аллергических   кожных   проб.

Аллергены наносят на скарифицированную кожу по Пирке или втиранием в кожу по Моро, внутрикожно по
Манту, а также уколом в кожу. С помощью этих проб выявляют аллергические реакции как немедленного, так
и замедленного типа, что позволяет оценить состояние гуморального и клеточного иммунитета.

Для выявления специфической сенсибилизации лимфоцитов используют реакции дегрануляции базофилов,

агломерации и альтерации, тест бластной трансформации, подавления миграции макрофагов и т. п.

Сопоставление   результатов   серологических   и   аллергических   реакций   оказывается   полезным   как   для

диагностики, так и для прогноза течения микозов.

Биологический метод.  Используется для лабораторной диагностики глубоких и особо опасных микозов.

Основан на заражении животных патологическим материалом от больного или культурой исследуемого гриба.
Осуществляется в специальных лабораториях.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

Гистология микозов кожи, обусловленных дерматофитами
Патоморфологические   изменения   в   очагах  поражения   обусловлены   внедрением   грибов   в   роговой   слой

эпидермиса, волосы и ногти и ответной воспалительной реакцией кожи, которая может быть острой, подострой
или   хронической.   Диагноз   можно   считать   установленным   только   в   том   случае,   если   в   гистологических
препаратах   обнаруживают   элементы   грибов.   Для   этого   используют   различные   гистологические   окраски,
наиболее   информативной   является   периодическая   кислотная   реакция   (PAS),   позволяющая   выявить
полисахариды, имеющиеся в целлюлозе и хитине клеточной стенки большинства дерматофитов (окраска по
Шифу   и   ее   модификации).   Можно   также   использовать   реакции   сульфатирования   и   импрегнацию
гистологических срезов серебром [Хмельницкий О. К., 1973; Lewer W. F. и Schaumburg-Lewerl.,1983].

Грибы в роговом слое эпидермиса, даже при использовании специальных окрасок, выявляются в небольшом
количестве в виде нитей мицелия и спор. В редких случаях, когда грибов в очагах поражения много, их можно
обнаружить в срезах, окрашенных гемотоксилин-эозином, в виде нежных базофильных структур в роговом
слое.

Воспалительные   изменения   в   эпидермисе   могут   быть   различными:   от   незначительного   внутри-   и

внеклеточного   отека   шиповатых   клеток   до   выраженного   спонгиоза.   Спонгиоз   обычно   развивается   при
дисгидротических   вариантах   микозов   стоп   и   кистей,   клинически   в   этих   случаях   отмечаются   пузырьки.
Причиной этой реакции обычно является Т. mentagrophytes var. interdigitale. Иногда в эпидермисе отмечается
выраженный гиперкератоз, что чаще всего наблюдается при микозе, обусловленном Т. rubrum.

Гистологические изменения в дерме неспецифичны и соответствуют острому, подострому и хроническому

воспалению.
При микозе гладкой кожи, вызванном Т. rubrum, грибы иногда выявляются в пушковых волосах и волосяных
фолликулах.   Вокруг   фолликулов   развивается   воспалительная   реакция,   которая   за   счет   попадания   в   дерму
грибов может приобретать гранулематозный характер. Центральная часть инфильтрата в этих случаях может
подвергаться нагноению и некрозу, а периферическая состоять из лимфоцитов, гистоцитов, эпителиоидных и
многоядерных гигантских клеток, внутри которых иногда обнаруживаются споры гриба. Размеры спор здесь
достигают 6 мкм в диаметре, в волосе обычно не превышают 2 мкм.

При инфильтративно-нагноительной форме микозов волосистой части головы и области роста бороды и

усов   элементы   грибов   обнаруживаются   в   волосяном   фолликуле,   внутри   и   вокруг   волоса.   В   волосе   они
определяются   чуть   выше   зоны   начала   кератинизации   (примерно   на   уровне  30  мкм).   В   дерме   отмечают
воспалительную   реакцию   различной   интенсивности,   наиболее   выраженную   при  kerion  Celsii.   При   острой
гнойной реакции в составе инфильтрата отмечают большое количество нейтрофильных лейкоцитов, элементы
грибов   в   этом   случае   могут   полностью   исчезать.   При   хроническом   течении   процесса   инфильтрат   может
приобретать   гранулематозный   характер,   в   нем   появляются   многоядерные   гигантские   клетки.   Для
подтверждения диагноза при отсутствии в инфильтрате грибов можно использовать иммунофлюоресцентные
методы окраски. Для этих целей применяют меченную флюоресцином антисыворотку к Т. mentagrophytes, ко-
торая позволяет обнаружить антигены гриба в волосе и в перифолликулярном инфильтрате.

Формирование инфильтративно-нагноительной реакции кожи при микозе волосистой части головы (kerion

Celsii)   и   области   роста   бороды   и   усов,   обусловленных   грибами   М.   саnis,   Т.  tonsurans  и   Т.  verrucosum,
представляет собой проявление иммунологической реакции. Об этом свидетельствуют:

1. Склонность очагов поражения к спонтанному разрешению.
2.  Отсутствие   элементов   гриба   при   очень   выраженной   воспалительной   реакции   со   стороны   кожи   при

микозе, вызванном Т. verrucosum (faviforme) и Т. tonsurans.

3.  Постоянная   положительная   реакция   в   ответ   на   внутрикожное   введение   трихофитина   при

инфильтративно-нагноительных   формах   микоза,   вызванного   зоофильными   трихофитинами   (например,   Т.
tonsurans), и отрицательная — при поверхностных микозах, обусловленных тем же Т. tonsurans.

При фавусе в роговом слое эпидермиса обнаруживается большое количество нитей мицелия и единичные

споры   гриба.   Скутула   представлена   экссудатом,   паракератотическими   клетками   эпидермиса,   клетками
воспалительного   инфильтрата,   а   также   нитями   мицелия   и   спорами   гриба,   которые   расположены
преимущественно в периферической зоне скутулы. В активной стадии болезни в дерме вокруг дегенеративных
волосяных   фолликулов   отмечается   выраженный   воспалительный   инфильтрат,   содержащий   многоядерные
гигантские   и   плазматические   клетки.   В   старых   очагах   поражения   волосы   и   сальные   железы   отсутствуют,
имеются явления фиброза.

Гистология микозов кожи и слизистых оболочек, обусловленных дрожжеподобными грибами
При   кандидозе   кожи   и   слизистых   оболочек
  грибы   рода  Candida  обнаруживаются   в   роговом   слое

эпидермиса или в поверхностных слоях эпителия слизистой оболочки. Элементов гриба обычно мало, они
хорошо окрашиваются  PAS-peакцией или по Граму; представлены в виде нитей септированного ветвящегося
мицелия,   размером   2-4   мкм   в   диаметре,   или   овоидными   спорами,   размером   3   -   5мкм   в   диаметре.
Диагностическое значение имеет обнаружение мицелиальной формы гриба.

При гистологическом исследовании хронического гранулематозного кандидоза кожи и слизистых оболочек

элементы   гриба   также   преимущественно   обнаруживают   в   роговом   слое   эпидермиса   или   в   самых   верхних
отделах эпителия слизистой оболочки, но иногда в шиповатом  слое, внутри волоса и в дерме. Отмечается
также выраженный гиперкератоз и папилломатоз; в дерме – густой воспалительный инфильтрат, состоящий из
лимфоидных  клеток, нейтрофилов,  плазматических и многоядерных гигантских клеток.  Инфильтрат может
распространяться в подкожную жировую клетчатку.

При отрубевидном лишае в роговом слое эпидермиса обнаруживают большое количество элементов гриба

в виде нежных базофильных структур, которые хорошо видны даже при окраске препаратов гемотоксилин-
эозином. Грибы представлены как нитями, так и спорами.

При   фолликулярной   форме   отрубевидного   лишая   отмечается   скопление   роговых   масс   и   клеток

воспалительного   инфильтрата   в   расширенных   устьях   волосяных   фолликулов.   Вокруг   фолликулов   также
отмечают воспалительный инфильтрат. При PAS-реакции сферические или овальные споры гриба, размером 2

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  72  73  74  75   ..