Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 70

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  68  69  70  71   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 70

 

 

Лучевой дерматит

Лучевым дерматитом называют поражение кожи под воздействием ионизирующего излучения. Ионизирующее 

излучение вызывает в коже обратимые и необратимые изменения. К обратимым изменениям, сохраняющимся

от нескольких недель до нескольких лет, относят эритему, выпадение волос, подавление секреции сальных 

желез и гиперпигментацию; к необратимым  острый и хронический лучевой дерматит и злокачественные 

опухоли.

Синонимы: радиационный дерматит, дерматит от ионизирующей радиации, рентгеновский дерматит, 

радиационный дерматоз, радиодермит.

Типы воздействия

Облучение может быть терапевтическим (лечение злокачественной опухоли, обыкновенных угрей, псориаза), 

аварийным (случайным) или профессиональным (например, у врачей-рентгенологов). Лучевой дерматит вы-

зывают рентгеновское излучение, в том числе «мягкое», или излучение Букки, гамма-излучение и электронное 

излучение. Хотя многие врачи полагают, что излучение Букки не обладает канцерогенным действием, было 

установлено, что в дозе свыше 50 Гр оно способно вызвать плоскоклеточный рак кожи.

Виды реакций

Острый лучевой дерматит 

Сначала появляется ранняя эритема, которая длится не более 3 сут; затем — поздняя эритема, достигающая 

максимального развития через 2 нед. Примерно на 20-е сутки появляется гиперпигментация. Далее, на 30—45-е

сутки может развиться острый лучевой дерматит, который длится 2—3 нед, а при большой дозе облучения — 

пузыри и язвы (рис. 10-2).

После заживления остаются рубцы, иногда на всю жизнь.

Хронический лучевой дерматит

 

При терапевтическом облучении (суммарная доза 30—60 Гр) через 3 нед после окончания курса лечения 

начинается отслойка эпидермиса. После заживления, которое наступает через 3—6 нед, остаются рубцы, 

гипопигментация, утрачиваются придатки кожи и начинается атрофия эпидермиса и дермы. В последующие 2

—5 лет атрофические изменения нарастают, появляются участки депигментации и гиперпигментации, 

телеангиэктазии, поверхностные венулы становятся расширенными.

Характерен гиперкератоз (его иногда называют лучевым кератозом}. Изъязвление и некроз, напротив, 

нехарактерны, они наблюдаются лишь при неграмотной лучевой терапии и аварийном облучении 

(многократном облучении малыми дозами).

Некротизированные участки желтые, жесткие на ощупь, с трудом отделяются от подлежащих тканей, 

чрезвычайно болезненны. Язвы заживают очень медленно, нередко они требуют хирургического вмешательст-

ва (рис. 10-3).

Аварийное облучение — как правило, результат несчастных случаев на производстве. При этом обычно 

страдают кисти, стопы и лицо. Пропадает кожный рисунок (исчезают отпечатки пальцев), выпадают волосы, 

развиваются ксеродермия, атрофия сальных и потовых желез и гиперкератоз. Иногда возникают болезненные, 

длительно не заживающие язвы.

Генерализованная реакция

При многопольном рентгеновском облучении опухолей внутренних органов иногда появляется лихорадка и 

генерализованная сыпь, напоминающая крапивницу или полиморфную экссудативную эритему.

Физикальное исследование

Кожа См. рис. 10-2 и 10-3.

Элементы сыпи. См. описание острого и хронического лучевых дерматитов, приведенное выше.

Форма. При терапевтическом облучении — квадратные или прямоугольные участки, четко отграниченные от 

здоровой кожи. При профессиональном облучении (например, длительное многократное облучение кистей у 

рентгенологов) — диффузное поражение. 

Локализация. При терапевтическом облучении — любой участок тела, при профессиональном (у 

рентгенологов, зубных врачей, физиков-ядерщиков) — кисти и пальцы рук.

Ногти

Утолщение, дистрофия, а при хроническом лучевом дерматите — продольная исчерченность.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛУЧЕВОЙ ДЕРМАТИТ. 
Локализация изменений — эпидермис и дерма. 

Атрофия эпидермиса, исчезновение волосяных фолликулов и сальных желез, перестройка потовых желез.

Гиалиноз, утрата ядер, расплавление коллагена и эластических волокон.

Телеангиэктазии, фиброз стенок артерий и другие изменения сосудов.

Течение, прогноз и лечение

Течение хронического лучевого дерматита прогрессирующее и необратимое. На его фоне может развиться как 

плоскоклеточный, так и базальноклеточный рак кожи (в последнее время частота этих осложнений стала 

одинаковой). Плоскоклеточный рак обычно развивается в сроки от 4 до 39 лет (у половины больных — от 7 до 

12 лет) после длительного многократного облучения. Опухоли возникают исключительно на облученных 

участках, нередко они множественные; метастазы развиваются поздно и примерно у четверти больных. 

Прогноз неблагоприятный; даже после радикальных операций часто возникают рецидивы. Единственный 

способ избежать этого осложнения — профилактическое иссечение пораженного участка с последующей 

трансплантацией кожи. 

Базальноклеточный рак обычно развивается через 40—50 лет, чаще всего — после рентгенотерапии 

обыкновенньк угрей и дерматофитии волосистой части головы.

ДЕРМАТИТ ПЕРИОРАЛЬНЫЙ 

(dermatitis perioralis). 

Этиология  и  патогенез.   Заболевание   возникает   в   основном   у   молодых   женщин   вследствие

длительного применения фторированных глюкокортикоидных мазей, косметических средств, зубных паст.

Клиника. Вокруг рта, в носогубных складках, на подбородке, в области щек и других участках кожи

лица возникают гиперемия с вишневым оттенком, мелкие воспалительные узелки и не связанные с волосяными
фолликулами пустулы. Затем очаги поражения покрываются корками, после отпадения которых обнажается
кожа  желто-красного   цвета   («медная   кожа»).  Патологический   процесс   может  распространяться  на  шею  и
проявляться мелкой папулезной сыпью, не связанной с волосяными фолликулами. 

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   вокруг   сосудов   в   дерме   обнаруживают

лимфоидные   и   эозинофильные   инфильтраты,   а   также   скопление   плазматических   клеток   вокруг   волосяных
фолликулов и капилляров.

Дифференциальный диагноз. Периоральный дерматит следует отличать от розацеа, синдрома Габера.
Лечение.  Устраняют   действие  раздражающего   фактора.   При   остром  процессе   наружно  применяют

примочки   с   1—2   %   раствором   борной   кислоты,   0,5   %   раствором   резорцина,   а   затем   —   индифферентные
взбалтываемые взвеси, мази с гидрокортизоном или преднизолоном

Внутрь назначают антигистаминные препараты, никотиновую кислоту и никотинамид, внутривенно —

10   %   раствор   кальция   хлорида,   30   %   раствор   натрия   тиосульфата.   При   образовании   пустул   назначают
антибиотики. Из пищевого рациона исключают острые и пряные блюда, алкогольные напитки, ограничивают
поваренную соль и углеводную пищу.

Околоротовой дерматит

Околоротовой дерматит — это хроническое заболевание кожи лица, которое встречается в основном у молодых женщин. Вокруг рта, а 
иногда и вокруг глаз, появляются мелкие красноватые папулы; сливаясь, они образуют крупные бляшки.

Синонимы: dermatitis perioralis, периоральный дерматит, стероидный дерматит лица, розацеа периоральная. 

Эпидемиология и этиология

Возраст

20—30 лет; иногда болеют дети.

Пол

 Болеют преимущественно женщины.

Этиология 

Неизвестна.

Провоцирующие факторы

 Сильнодействующие кортикостероиды для наружного применения (особенно фторированные).

Анамнез

Течение

От нескольких недель до нескольких месяцев.

Жалобы

Косметический дефект, иногда зуд или жжение, чувство стягивания кожи.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи.

Папулы и пустулы на фоне эритемы. Сначала — мелкие папулы (диаметром 1—2 мм) на фоне гиперемических пятен (рис. 1-10). Позже
папул становится значительно больше, они сливаются в бляшки, окруженные по периферии дочерними элементами — папулами, 
везикулами или пустулами (рис. 1-11). Бляшки красные, шелушащиеся, внешне напоминают высыпания при диффузном нейродермите.
Комедонов нет.

Цвет. Розовый или красный. 

Расположение. Симметричное вокруг рта (рис. 1-10 и 1-11). Папулы сгруппированы. 

Локализация. Первые высыпания — как правило, вокруг рта. Узкий ободок вокруг красной каймы губ никогда не поражается. Мелкие 
папулы (1—2 мм) и пустулы могут быть и вокруг глаз (изредка - только вокруг глаз). Иногда поражаются лоб и надпереносье.

Дифференциальный диагноз

Аллергический контактный дерматит, диффузный нейродермит, себорейный дерматит, розовые угри, обыкновенные угри, стероидные 
угри.

Дополнительные исследования

Посев

Позволяет исключить стафилококковую инфекцию.

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Течение и прогноз

        Высыпания появляются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Околоротовой дерматит нередко ошибочно при-
нимают за диффузный нейродермит или себорейный дерматит и назначают мази с сильнодействующими кортикостероидами. В ре-
зультате заболевание обостряется или к нему присоединяются стероидные угри. Без лечения околоротовой дерматит тянется месяцами 
и годами, стихая и обостряясь. Рецидивы не исключены даже при правильном лечении; правда, они протекают легко и довольно быстро
излечиваются гелем метронидазола и низкими дозами тетрациклина или миноциклина.

Лечение

Местное лечение

• Метронидазол, 0,75% гель или крем, либо эритромицин, 2% гель. Препарат наносят на  пораженные участки 2 раза в сутки.

Общее лечение

• Миноциклин, 100 мг 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний; затем 100 мг/сут в течение месяца; затем 50 мг/сут в течение еще 
одного месяца, или

• Доксициклин, 100 мг 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний; затем 100 мг/сут в течение месяца; затем 50 мг/сут в течение еще 
одного месяца, или

• Тетрациклин, 500 мг 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний; затем 500 мг/сут в течение месяца; затем 250 мг/сут в течение еще 
одного месяца.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ДЕРМАТИТ 

Т

ермин "дерматит" наряду с термином "экзема" используется для обозначения 

воспалительных изменений кожи, характеризующихся специфическими клиническими и 
гистопатологическими проявлениями. Дерматит может быть эндогенным 
(конституциональным) или экзогенным (контактным). Возникновение экзогенного дерматита 
обусловлено контактом с раздражителями или аллергенами. Чаще всего дерматит имеет 
многофакторную этиологию и может осложняться какими-либо инфекциями (например, 
Staphylococcus aureus). 
Профессиональный характер дерматита вероятен при наличии следующих особенностей: 

возникновение дерматита в период профессиональной деятельности; 

ухудшение клинических проявлений в период работы; 

снижение активности процесса при прекращении трудовой деятельности; 

контакт с раздражителями или потенциальными аллергенами во время работы. 

В большинстве случаев проявления профессионального дерматита локализуются только на 
кистях и нижней части предплечий. Иногда местом первичной локализации является лицо или 
какой-либо другой участок тела. 
Существует целый ряд химических и физических раздражителей (растворители, детергенты, 
овощные соки и др.), непосредственное воздействие которых на кожу вызывает развитие 
дерматита. Восприимчивость к воздействию раздражителей при достаточной интенсивности 
контакта абсолютная. Проявления при этом локализуются в местах наибольшего истончения 
рогового слоя кожи (тыльная поверхность кисти, межпальцевые складки).
Различают острый и хронический контактный дерматит. Острый дерматит возникает в ранние 
сроки после контакта с раздражителем и спонтанно подвергается полному обратному развитию 
по прекращении контакта. Хроническая форма дерматита развивается после повторных 
контактов, продолжается в течение длительного времени и характеризуется обострениями 
процесса при возобновлении воздействия раздражителя. 
Аллергический дерматит является результатом реакции гиперчувствительности IV типа. 
Клинические проявления возникают на участке кожи, контактирующем с аллергеном. 
Возможно также распространение поражения кожи посредством контаминированных рук. 
Аллергенами могут служить различные вещества (например, формальдегид, химикаты, 
используемые в парикмахерском деле, хромат, растительные аллергены и т. д.). В 
экспериментах показано, что минимальный период от первого контакта до развития 
гиперчувствительности составляет 10 дней. Большинство потенциальных аллергенов, 
используемых в быту и на производстве, обладают низкой сенсибилизирующей активностью. 
Вызывает беспокойство возрастающее число дерматитов, в основе которых лежат немедленные 
реакции гиперчувствительности I типа к белкам, содержащимся в резиновых перчатках из 
натурального латекса. Таким пациентам показано использование перчаток из синтетических 
материалов. 
Для выявления аллергенов могут использоваться аппликационные тесты. Однако их 
эффективность в большой степени зависит от профессионального уровня и опытности 
персонала, проводящего тестирование. 
Важно отметить, что по локализации и морфологическим особенностям патологических 
изменений при дерматите невозможно однозначно определить его этиологию. Большое 
значение в этом отношении имеют подробный опрос больного об особенностях его работы, 
тщательный анализ анамнеза заболевания и выявление возможных этиологических агентов. 
Отсрочки в постановке диагноза приводят к удлинению контакта с раздражителями или 
аллергенами, что неблагоприятно влияет на прогноз заболевания в медицинском и социальном 
плане. Необходимо как можно раньше направлять пациентов в специализированные 
дерматологические отделения. 
В целях профилактики важны адекватные информирование и защита сотрудников различных 
производств. 

ДЕРМАТИТ ПУСТУЛЕЗНЫЙ СУБКОРНЕАЛЬНЫЙ 

(dermatitis pustulosa subcomealis). 

Син.:   болезнь   Снеддона—Вилькинсона   (morbus   Sneddon—Wilkinson),   пустулез   субкорнеальный

(pustulosis subconealis).

Этиология и патогенез.  Самостоятельность заболевания признают не все. Чаще его рассматривают

как  проявление   герпетиформного   дерматита   Дюринга   или   псориаза.  Болеют   преимущественно   женщины
среднего и пожилого возраста.

Клиника.   На   коже   туловища,   конечностей   и   в   области   крупных   кожных   складок   возникают   на

гиперемированном основании сгруппированные в виде колец и фигурных очагов пузырьки и пустулы типа
импетиго.   Высыпания   склонны   к   слиянию   и   периферическому   росту,   образованию   неправильной   формы
очагов, покрытых корками. Гной пустул в неосложненных случаях стерильный. Субъективные ощущения (зуд,
чувство   жжения,   болезненность)   отсутствуют   или   выражены   слабо.  Общее   самочувствие   больных   на
нарушается,  возможно повышение температуры  до субфебрильной. Эозинофилии  в периферической  крови,
содержимом пузырьков  пустул не отмечается.

Течение дерматоза хроническое рецидивирующее; прогноз благоприятный.
Патогистология. Гистологически определяют поверхностное (подроговое) расположение пузырьков и

пузырей. 

Дифференциальный  диагноз.   Пустулезный   субкорнеальный   дерматит   следует   отличать   от

герпетиформного   дерматита   Дюринга,   герпеса   беременных,   себорейной   пузырчатки,   некоторых   форм
ихтиозиформной эритродермии.

Лечение.   Наиболее   эффективно   лечение   больных   сульфоном   —   ДДС   (диаминодифенилсульфон).

Сульфаниламидные препараты малоэффективны.

Дерматит солнечный, или актинический 

(dermatitis   solans,   seu   actinicum),   возникает   после   латентного   периода.   Различают

ранний  и  поздний  солнечный дерматит. При раннем солнечном дерматите после нескольких
часов латентного периода развивается отечная эритема, а в случаях прогрессирования процесса
—   пузырьки,   пузыри   и   язвы.   Кожные   поражения   сопровождаются   зудом,   жжением,
болезненностью.   При   распространенном   солнечном   дерматите   повышается   температура,
появляются; недомогание, головная боль, тошнота, рвота и т. д. Поздний солнечный дерматит
возникает в результате длительного повторного солнечного облучения. Кожа становится сухой,
инфильтрированной,   пигментированной   и   лихенифицированной.   Течение   заболевания
хроническое.

ЭФФЕКТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА КОЖУ, 

ПОВРЕЖДЕННУЮ СОЛНЦЕМ, 

ЛОСЬОНА ALPHA-HYDROXY ACID

Лосьон   alpha-hydroxy   acid   (AHA)

 способствует

восстановлению поврежденной солнцем кожи на клеточном уровне,
она   становится   "помолодевшей".   Так   утверждают   авторы   этого
небольшого   проспективного   исследования   из   Пенсильванского
университета. Сильно улучшая толщину и эластичность кожи, AHA
снижает ее сморщивание и делает менее заметными вены.

Авторы   исследовали   17   человек   (   из   них   14   женщин)   в

возрасте 52 - 83 лет с умеренно или сильно сморщенной кожей от
длительного   солнечного   воздействия.   Врачи   попросили   каждого
пациента   натирать  25%  концентрацией   лосьона   AHA   одно
предплечье   2   раза   в   день,   а   на   другой   руке   применять   лосьон
плацебо. Толщина кожи измерялась в начале изучения и во время
каждого ежемесячного визита. Формула лосьона AHA была немного
изменена:   5   участников   получали  молочную   кислоту,   5   -
гликолиевую и 7 - лимонную. Через 6 мес лечения результаты были
значительные 

Толщина

Кожа рук, обработанная лосьоном AHA, была на 25% толще,

чем   при   применении   основного   лечения.   И   наоборот,   кожа
контрольных рук стала на 2% тоньше.

Эластичность
Кожа, обработанная лосьоном AHA, была более эластичной.

Слева - контрольное предплечье 6 мес применения плацебо;

справа, предплечье после 6 мес. лечения лосьоном АНА. Кожа более
натянутая,   чем   на   контрольной   руке,   вены,   проксимальные

запястью,   менее   бросаются   в   глаза,   а   пятна   нарушенной
пигментации менее заметны.

На клеточном уровне

Улучшение не ограничивалось толщиной кожи у пациентов,

которых   лечили   лосьоном   AHA.   Электронно-микроскопические
исследования   выявили   полное   изменение   атипичности   базальных
клеток,   возвращение   к   более   нормальной   форме   (клетки   менее
сгруппированы   меланином),   а   также   удлинение,   утолщение   и
дефрагментацию   эластичных   волокон.   Наблюдались   также
положительные изменения на базальном уровне эпидермиса.

Хотя это исследование основано на небольшой группе людей,

результаты   его   подтверждают   данные   других   сообщений   о
благотворном   воздействии   лосьона   AHA   на   поврежденную   кожу.
Исследователи   делают   вывод,   что   лосьон   AHA   мог   бы   оказать
обратное   действие   на   процесс   старения   кожи   под   влиянием
солнечного света путем увеличения синтеза гликозами-ногликанов и
коллагена.

Единственное   побочное   действие   -   временный   зуд   или

покалывание,   возникающие   сразу   после   нескольких   первых
применений,   но   при   продолжении   использования   лосьона   они
исчезают.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  68  69  70  71   ..