Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 67

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  65  66  67  68   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 67

 

 

больным помогает ультрафиолетовое излучение; улучшение наблюдается летом, обострение — зимой.

Местное лечение
 Волосистая часть головы
•  Шампуни.  Без рецепта продаются шампуни, содержащие сульфид селена, пиритион цинка и деготь; по

рецептам (в США) — 2% шампунь с кетоконазолом. Кетоконазол применяют в начале лечения и впоследствии, при
возобновлении симптоматики. Во время мытья пену можно нанести также на лицо и грудь.

•  Кортикостероиды.  В   тяжелых   случаях   после   лечебного   шампуня   применяют   клиохинол   с

гидрокортизоном (лосьон) либо фторированные 

к

ортикостероиды средней силы действия (растворы, лосьоны, гели).

Лицо и туловище
• Кетоконазол, 2% шампунь: пену наносят на лицо во время мытья.
• Кетоконазол, 2% крем.
• Кортикостероиды: гидрокортизона ацетат, 1 % или 2,5% крем, 2 раза в сутки.
Кожные складки. При мокнутии очень эффективна жидкость Кастеллани. 
Веки   (блефарит).   По   утрам   осторожно   удаляют   корки   с   помощью   детского   шампуня   (ватный   тампон

смачивают в разведенном шампуне). Затем удаляют чешуйки и наносят на веки суспензию 10% сульфацетамида,
0,25%   преднизолона   и   0,125%   фенилэфрина.   Фармацевтическая   промышленность

 

выпускает   сейчас   готовые

офтальмологические средства с таким составом. Применять их следует с осторожностью.

Поддерживающее лечение

Кетоконазол, 2% шампунь. Кетоконазол, 2% крем. Водно-масляная эмульсия с 3% серы и 2% салициловой

кислоты. Гидрокортизон, 1% крем 1 раз в сутки (следят за признаками атрофии кожи).

Лечение себореи (себорейного дерматита) волосистой части головы

Под   названием   "себорея"   принято   понимать   болезненное   состояние   кожи,   связанное   с   отделением

сальными железами увеличенного по сравнению с нормой количества кожного сала измененного химического
состава. Термин "себорея" в 1840 г. ввел Fuchs (от латинского "sebum" — сало и греческого "rrhea" — теку) [З].

Заболевание   характеризуется   тенденцией   к   хроническому   течению,   частыми   рецидивами.   Себорея

может начаться в любой период жизни, но, как правило, первые проявления возникают в период полового
созревания в результате увеличения секреции сальных желез на фоне возрастной гормональной перестройки
организма. В зависимости от количественных и качественных нарушений салоотделения различают жирную
(жидкую и густую), сухую и смешанную формы себореи по классификации, предложенной С. Т. Павловым в
1956 г. [2].

Себорея как  патология сальных желез  имеет  длительное и упорное течение, часто сопровождается

рядом осложнений. В зависимости от исходной формы процесса может возникнуть себорейное, или раннее,
облысение (чаще при жидкой форме). При густой форме жирной себореи встречаются атеромы, пиодермиты
(фурункулы, абсцессы, подрывающие фолликулиты), при всех видах себореи - различные формы угревой сыпи.

Этиопатогенетические   механизмы   развития   этого   патологического   процесса   не   имеют   единого

объяснения.   В   современной   литературе   рассматриваются   следующие   факторы   возникновения   и   развития
заболевания: генетические; микробные, в том числе микотические, агенты; иммунные нарушения (снижение
активности   Т-   и   В-лимфоцитов,   реакции   неспецифического   иммунитета)   [3];   эндокринные   нарушения
(дисфункция  желез   внутренней   секреции  —  гипофиза,  щитовидной  железы,  коры надпочечников,  половых
желез);   органические   и   функциональные   поражения   нервной   системы,   особенно   ее   вегетативного   отдела;
нарушение   процессов   пищеварения   (патология   желудочно-кишечного   тракта:   гастрит,   дискинезия
желчевыводящих путей, дисбактериоз). Следует отметить, что данные об их значении в патогенезе себореи
крайне противоречивы. По-видимому, ведущая роль того или иного фактора проявляется в каждом конкретном
случае по-разному, в какой-то степени объясняет недостаточную эффективность стандартной терапии этого
дерматоза.

 

В   настоящее   время   лечение   себорейного   дерматита   проводится   в   основном

противовоспалительными и антимикробными средствами

 [3, 5].

Терапия заболевания должна быть комплексной и включать как методы воздействия на организм в

целом или его отдельные органы и системы, так и средства наружной терапии. Решающее значение имеет
общая терапия, но без соответствующего наружного лечения терапевтический эффект не может быть высоким.

Важное   место   занимают  диета  с   ограничением   углеводов,   животных   жиров,   экстрактивных   веществ   с

преобладанием   молочно-растительной   пищи   и   общеукрепляющее   лечение,   включающее   достаточный   сон,   прогулки,
занятия физкультурой. Лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, коррекция выраженных функцио-
нальных   расстройств  нервной   системы,   эндокринных   нарушений   (устранение   дисбаланса   между   андрогенами   и
эстрогенами).  Широко применяются  общеукрепляющие  средства,  биогенные  стимуляторы,  витамин  А  (или  -каротин),
витамины группы В (особенно В

2

, В

6

, В

12

), D, Е, аскорбиновая и никотиновая кислоты, биотин, микроэлементы: препараты

серы, кальция, меди, железа, окись цинка. Из физических методов лечения, которые являются ценным вспомогательным
средством в лечении себореи, применяют  криомассаж, дарсонвализацию кожи волосистой части головы, индуктотермию
области  надпочечников,   лазерпунктуру   [4].   В   настоящее   время   появился   большой  арсенал   зарубежных   средств   в   виде
шампуней, лосьонов, эмульсий, содержащих салициловую кислоту и кортикостероиды, деготь, пиритионат цинка, сульфид
селена. 

Среди   отечественных   препаратов   хорошо   себя   зарекомендовал  

сульфодекортэм

,   производимый   ОАО

"Нижфарм".

Удачное сочетание в препарате двух компонентов — 10% осажденной серы и гидрокортизона ацетата — позволяет

успешно применять его в лечении патологических процессов кожи волосистой части головы, таких как себорея, себорейный
дерматит,   псориаз.   Основное   фармакологическое   действие   осажденной   серы,   входящей   в   его   состав,   основано   на   ее
взаимодействии   с   органическими   веществами,   образовании   сульфидов   и   пентатионовой   кислоты,   обладающих
противомикробной   и   противопаразитарной   активностью   [4].   Помимо   этого,   сера   оказывает   общеизвестное
противовоспалительное, зудоуспокаивающее и кератопластическое действие. Вторым компонентом, включенным в состав
сульфодекортэма,   является   гидрокортизона   ацетат,   относящийся   к   группе   глюкокортикоидов.   Они   оказывают
противовоспалительное,   антиаллергическое,   антипролиферативное   действие.   Эти   желаемые   эффекты   связаны   с
ингибированием фосфолипазы А2 и ферментов, необходимых для образования арахидоновой кислоты, что в свою очередь
приводит   к   уменьшению   формирования   медиаторов   воспаления,   таких   как   простагландины,   лейкотриены,   фактор
активации   тромбоцитов,   и   препятствует   влиянию   этих   медиаторов   на   эффекторные   клетки.   При   использовании
глюкокортикоидов   наступает   сужение   мелких   сосудов,   уменьшение   экссудации.   Под   влиянием   стероидов   происходят
снижение миграции нейтрофилов, сокращение их числа в очагах воспаления, инактивация фагоцитоза [7]. Гидрокортизона
ацетат относится к негалогенизированным глюкокортикоидам, поэтому даже длительное его применение не приводит к ат-
рофии кожи, не вызывает подавления гипоталамо-гипофизарной системы. Гидрокортизона ацетат, адсорбированный через
кожу,   метаболизируется   до   гидрокортизона   и   других   метаболитов   непосредственно   в   эпидермисе   и   в   последующем   в
печени. После аппликации происходит накопление активного вещества в эпидермисе, в основном в зернистом слое. Этим
обусловлено активное специфическое действие гидрокортизона ацетата при наружном применении [б].

Эффективность сульфодекортэма была исследована в Нижегородском НИКВИ в комплексном лечении

58 больных, среди которых себорейным дерматитом страдали 38, ограниченным псориазом волосистой части
головы   —   20.   Себорейный   дерматит   у   наблюдавшихся   пациентов   характеризовался   диссеминированными
эритематозными очагами с мелкопластинчатым шелушением. У больных, страдающих псориазом волосистой
части   головы,   выявлялись   умеренно   инфильтрированные   бляшки   с   серебристо-белым   шелушением,
располагающиеся изолированно в лобной, затылочных, заушных областях или повсеместно по типу шлема.

Мазь   "Сульфодекортэм"   имеет  водно-эмульсионную   основу,  которая   не   окисляется   и   хорошо

переносится   кожей.   Эти   свойства   позволили   нам   применять   препарат   при   лечении   больных   себорейным
дерматитом и псориазом в подострой и хронической  стадиях. Всем  больным мазь  наносили  тонким слоем
массирующими движениями на пораженный участок 2 раза в день на протяжении 5—14 дней в зависимости от
интенсивности   поражения.   Наши   наблюдения   показали   выраженный   кератолитический,
противовоспалительный эффект сульфодекортэма. По окончании терапии клиническое излечение отмечали у
26 человек с себорейным дерматитом и у 12 человек с псориазом, значительное улучшение — соответственно у
12 и 8 человек. Выраженного побочного действия у наблюдаемых больных не выявлено.

Таким   образом,   применение   мази   "Сульфодекортэм"   в   комплексной   терапии   больных   себореей   и

псориазом волосистой части головы позволяет добиться хорошего результата в короткие сроки. Немаловажное
значение при этом имеет ценовая доступность этого препарата.

Местные кортикостероиды в дерматологии

Кортикостероиды (КС) в виде местных форм широко используются

для   лечения   неинфекционных   кожных   заболеваний   (атопического
дерматита, экземы, псориаза, себорейного и контактного дерматита и др.).
 

КС   подавляют   большинство   звеньев   кожной   воспалительной   реакции,

обладая антиэкссудативным, противозудным, противоотечным действием. КС
показаны для купирования основных кожных проявлений и облегчения зуда,
жжения   и   других   субъективных   ощущений   пациента,   когда   неэффективны
другие, менее агрессивные методы лечения. 

Местные КС не применяются для лечения крапивницы, вульгарных

угрей,   а   также   зуда   без   выяснения   его   причины.   Топические   КС
противопоказаны   при   язвенных   поражениях   кожи,   так   как   они   могут
ухудшить течение болезни. 

Местные КС в зависимости от силы действия делят на классы (табл.

1).   Наиболее   сильные   КС   (4   класс)   должны   применяться   в   основном   при
хронической дискоидной красной волчанке, красном плоском лишае, ладонно-

подошвенном пустулезе. Сильные КС (с редкими исключениями) не наносят на
кожу лица из-за опасности розацеа-подобных высыпаний и атрофии кожи. 

Инъекции КС в очаги поражения  более эффективны, чем даже очень

сильные местные КС, и должны использоваться в тяжелых случаях локальных
расстройств (келоидные рубцы, гипертрофический плоский лишай) при неудаче
местного лечения. Лечебное действие инъекций длится несколько недель или
даже месяцев. Лекарство следует вводить точно в очаг во избежание тяжелой
атрофии кожи и депигментации. 

Побочные эффекты 
Местные КС 1 и 2 класса (слабые и средней силы), в отличие от более

сильных КС, редко вызывают побочные эффекты. Препараты 3 и 4 класса при
всасывании   через   кожу   могут   угнетать   гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковую   систему   и   приводить   к   развитию   синдрома   Кушинга.   Эти
побочные   эффекты   зависят   от   площади,   на   которую   наносится   препарат,   и
длительности лечения. КС лучше всасываются из областей кожных складок, с
тонкой   или   поврежденной   (воспаленной)   кожи;   при   использовании
окклюзионных повязок. 

На  кожу лица  наносят  1%  гидрокортизон  во  избежание  перманентных

телеангиэктазий.   Длительное   применение   местных   КС   в   периорбитальных
областях может привести к глаукоме, особенно у предрасположенных лиц. С
осторожностью   используют   КС   на   коже   живота,   груди,   плеч,   где   возможно
появление   стрий.   При   исследованиях   на   здоровых   добровольцах   истончение
кожи появлялось через 6 нед лечения, однако подвергалось полному обратному
развитию за 4 нед после отмены КС. 

Местные побочные эффекты 
• распространение кожной инфекции при отсутствии лечения 
 истончение кожи (может быть обратимым через некоторое время) 
 атрофические стрии или телеангиэктазии 
 контактный дерматит 
 периоральный дерматит (папулезный дерматоз у молодых женщин) 
 акне в месте нанесения 
 легкая депигментация 
Выбор препарата и режима терапии 
Кремы, содержащие воду, применяют на мокнущие очаги, тогда как мази

– на сухие, лихенифицированные элементы, или когда требуется окклюзионный
эффект. Лосьоны используют, если необходимо нанесение минимальных доз на
большую   поверхность,   или   при   экссудативных   поражениях.  Окклюзионные
повязки
 увеличивают всасывание, а параллельно – и риск побочного действия,
поэтому их можно накладывать на небольшой срок только под наблюдением,
преимущественно на области с толстой кожей. 

Добавление   к   кортикостероиду  салициловой   кислоты   или   мочевины

усиливает   проникновение   и   эффективность   КС.   При   ассоциированной
бактериальной   или   грибковой   кожной   инфекции   применяют  комбинации
местных   КС   с   антибиотиками
  (например,   белогент:   бетаметазон   +

гентамицин)

 или   противогрибковыми   препаратами 

(например,

гидрокортизон с клотримазолом) соответственно. 

Препараты   КС   обычно   наносят   один   или   два   раза   в   сутки.  Нет

необходимости использовать их чаще (см. табл. 2). 

Применение у детей 
Дети особенно восприимчивы к побочным действиям КС. Сильные КС

противопоказаны детям до 1 года, а в старшем возрасте их можно назначать
лишь   по   строгим   показаниям   и   под   тщательным   наблюдением.   Слабые   КС
(гидрокортизон   1%)   используют   для   лечения   пеленочного   дерматита   и
атопического дерматита. 

Псориаз 
Местные   КС,   благодаря   быстрому   действию,   привлекательности   для

пациентов   (высокому   комплайенсу)   и   относительно   низкой   стоимости,   –
наиболее широко используемые при псориазе препараты. 

Сильные   КС   (бетаметазон  и   др.)   обладают   большей   или   равной

эффективностью   по   сравнению   с   антралином   и   другими   традиционными
препаратами, при этом лучше переносятся, не вызывают раздражения кожи и не
оставляют следов на коже и одежде. Сильные местные КС высокоэффективны
даже   при   использовании   1   раз   в   сутки.   Так,   бетаметазона   дипропионат   при
нанесении   1   раз   в   сутки   приводил   к   улучшению   у   57%   пациентов,   по
сравнению с 37% при использовании дифлоразона диацетата 2 раза в сутки. 

При длительном использовании КС чувствительность к ним снижается,

поэтому   лечение   эффективно   обычно   не   более,   чем   в   течение   нескольких
месяцев.   Сильнодействующие   местные   КС   следует   использовать   лишь   под
наблюдением   специалиста,   поскольку   после   их   отмены   период   улучшения
может   смениться   резким   ухудшением   вплоть   до   пустулезного   псориаза
(“синдром рикошета”). При распространенном псориазе сильные местные КС
могут вызывать локальные и системные побочные эффекты. При ограниченных
формах   рекомендуется   назначать   слабые   КС   (гидрокортизон)   на   срок   до
месяца, причем при локализации на лице – не сильнее чем 1% гидрокортизон.
Если   поражена   волосистая   часть   головы,   показаны   более   сильные   КС
(бетаметазон и др.), в том числе в виде лосьонов. 

Традиционно   применяют  кератолитические   средства:   салициловая

кислота способствует отшелушиванию чешуек и усиливает действие КС при
совместном   их   использовании   в   составе   комбинированных   препаратов
(белосалик: салициловая кислота + бетаметазона дипропионат). 

Атопический дерматит 
При   атопическом   дерматите   местные   КС   –   основные   препараты

(наряду   со   смягчающими   средствами).  Контролируемые   клинические
исследования показали достоверное улучшение при использовании местных КС
у большинства больных. В этих исследованиях продолжительностью до месяца
не   было   отмечено   серьезных   негативных   действий   местного   и   системного
характера. Незначительные местные побочные действия развились менее чем у
10% больных. 

У детей обычно достаточно препаратов средней силы  (клобетазон),

на   лицо   наносится  1%  гидрокортизон  (см.   табл.   3).   При   выраженной
активности процесса назначают  сильные препараты (бетаметазон  и др.). У
детей   хороший  эффект   получают   от  влажных  повязок  с  теплой  водой,   под
которые   наносят   смягчающие   средства   и/или   слабые   КС,   антисептические
средства при необходимости. 

Взрослым при обострении показаны сильные КС (бетаметазон и др.)

без разведения, а в остальное время – КС 2 класса или 3 класса в разведении. 

Больные атопическим дерматитом предрасположены к стафилококковой

инфекции,   в   этих   случаях   показаны   системные   антибиотики   или
комбинированные   мази,   сочетающие   КС   с   антибиотиком.   Мази
предпочтительнее кремов, так как кремы действуют слабее и обычно содержат
консерванты, которые могут вызывать сенсибилизацию. 

Местные КС используют также для лечения себорейного дерматита,

контактного аллергического или ирритативного дерматита, экземы (в т.ч.
профессиональной) и других дерматозов. 

Себорейный дерматит: новое в

этиологии и лечении

С

еборейный дерматит – хроническое поверхностное воспаление кожи, преимущественно волосистой части 

головы, бровей, ресниц, носощечных складок, ушей, заушных пространств, груди, крупных складок кожи. 
Заболевание характеризуется выраженным шелушением, воспалением кожи, сопровождаемым зудом. 
Шелушение может быть муковидным или крупнопластинчатым; наряду с чешуйками нередко можно видеть 
желтоватые чешуйко-корки и геморрагические корки, образовавшиеся в результате расчесов. Патологический 
процесс может протекать без заметного воспаления кожи и проявляться только шелушением (сухая себорея). В 
других случаях отмечается выраженное воспаление кожи, на которой располагаются толстые экссудативные 
чешуйки и корки (жирная себорея, стеатоидный питириаз). Иногда воспаление распространяется на красную 
кайму губ с появлением на них чешуек, глубоких, болезненных трещин, геморрагических корок 
(эксфолиативный хейлит). На коже щек, лба и других местах могут появляться папулы в результате 
инфильтрации эритематозных пятен. На них возникают мощные чешуйко-корки желтоватого цвета. 
Выраженный гиперкератоз на этих высыпаниях делает их похожими на псориатические папулы 
(псоразиформная себорея). В тяжелых случаях себорейный дерматит может принять распространенный, 
эксфолиативный характер, вплоть до десквамативной эритродермии.

Рис. 1. Себорейный дерматит, поражение кожи лица, хейлит.

До настоящего времени не существует единой точки зрения на этиологию себорейного дерматита. Считалось, 
что это заболевание сальных желез, возникающее на фоне эндокринных и нейротрофических нарушений. В 
последние годы показано, что при определенных условиях, в частности гиперсекреции сальных желез и 
иммунодефицитных состояниях, питироспоральная инфекция (P. ovale) может быть причиной себореи.

Рис. 2. Жирная себорея.
Нами изучалась роль питироспоральной инфекции в патогенезе себорейного дерматита: ультраструктура гриба,
экспериментальная модель себорейного дерматита на животных, влияние антимикотических средств на 
питироспоральную инфекцию. Доказана эффективность этих препаратов у людей, страдающих себорейным 

дерматитом.

Рис. 3. Себорейный дерматит, пластинчатое шелушение.

После снижения иммунитета введением кортикостероидов морским свинкам в течение недели в кожу втирали 
культуру P. ovale. Через 3 дня на месте втирания культуры развивались эритема и шелушение, а к концу недели 
– фолликулит. Клинические проявления развившегося воспаления соответствовали проявлениям себорейного 
дерматита, что свидетельствует о вирулентности данного микроорганизма. Использование антимикотических 
средств (леворин, леворидон, кетоконазол) путем втирания в очаг экспериментальной модели приводило к 
уменьшению воспалительной и гиперкератотической реакции, а к 5 – 7-му дню – к полному разрешению 
экспериментального дерматита, что также подтверждает этиологическую роль пипироспорума при себорейном 
дерматите.

Рис. 4. Псориазиформный себорейный дерматит

В электронном микроскопе P. ovale выглядит округлым образованием 3 – 4 мкм в диаметре, состоящим из 
клеточной стенки, мембран, рибосом, мезосом и липоидных включений. Под влиянием антимикотических 
средств через 24 ч отмечались дегидратация и вакуолизация цитоплазмы, значительное просветление клеточной
стенки, от которой через 48 ч оставалась только тень.

Рис. 5. Себорейный дерматит, диссеминированное поражение всего кожного покрова.
Методом задержки роста гриба P. ovale на среде Сабуро показано, что антимикотические средства различных 
групп (азолов, аллиламинов, тиокарбамидов, морфолинов, полиеновых антибиотиков) обладают высокой 
противогрибковой активностью и могут все ипользоваться для лечения себорейного дерматита.
При легких формах себорейного дерматита на гладкую кожу можно применять одну из лекарственных форм 
(мазь, крем, раствор) антимикотических средств, втирания в очаги поражения 1 – 2 раза в день в течение 2 – 4 
нед. Для волосистой части головы удобнее использовать шампуни, содержащие кетоконазол; цинк и деготь. Их 
применяют 2 раза в неделю до устранения клинических проявлений дерматоза (ориентировочно 2 – 4 нед). В 
дальнейшем они используются с целью профилактики перхоти 1 раз в 1 – 2 нед.
В тяжелых, упорно протекающих случаях себорейного дерматита антимикотические средства (кетоконазол 200 
мг/день, тербинафин 250 мг/день, флуконазол 100 мг/день, интраконазол 200 мг/день, леворин или леворидон 
20 мг/день) назначают внутрь в течение 1 нед.
При сухой себорее обычно достаточно наружного использования антимикотиков, при жирной – целесообразна 
комбинированная терапия с применением антимикотиков внутрь и наружно. При выраженной воспалительной 
реакции дополнительно применяют антигистаминные, противовоспалительные препараты (кальций, 
кортикостероиды), а при осложнении вторичной инфекцией – антибиотики.
Таким образом, проведенные комплексные клинико-лабораторные исследования показали, что в возникновении
себорейного дерматита важную роль играет питироспоральная инфекция. Однако не все еще остается 
изученным в этом вопросе, например неясна роль Candida albicans, бактериальной флоры (в частности, 
Propionibacterium), в этиопатогенезе себорейного дерматита. Эти и другие вопросы требуют своего 
дальнейшего разрешения. 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  65  66  67  68   ..