Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 63

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  61  62  63  64   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 63

 

 

сравнению с культуральным, являющимся в настоящее время «золотым стандартом» диагностики гонореи.
Зачастую, даже при наличии клинических признаков инфекции, бактериоскопическое исследование даёт
отрицательный   или   сомнительный   результат.   Поэтому,   выбор   препаратов   для   лечения,   как   правило,
производится эмпирически. При этом он должен опираться на отечественные данные о резистентности
гонококков к антибиотикам.
     Несмотря   на   большую   социальную   значимость   гонореи   и   появление   в   мировой   литературе   ещё   с
середины 70-х годов сообщений о выявлении гонококков, устойчивых к пенициллину, тетрациклину, а с
начала   90-х,   и   к   фторхинолонам,   в   России   не   проводилось   исследований,   направленных   на   изучение
чувствительности   гонококков   к   антибактериальным   препаратам.   Это   связано   с   трудностями
идентификации, так как гонококки принадлежат к разряду прихотливых микроорганизмов, требующих для
культивирования специальные среды с комплексными добавками, термостаты с атмосферой, обогащённой
СО2, и, что наиболее важно, со сложностью и дороговизной методик определения чувствительности.
    В связи с вышеуказанным, возникла необходимость в получении данных о чувствительности гонококков
к антибиотикам в России в современных условиях.
Цели исследования
1.   Изучить   чувствительность  Neisseria   gonorrhoeae  у   амбулаторных   пациентов   к   наиболее   часто
используемым для лечения гонореи антибактериальным препаратам.
2. Сравнить данные по лекарственной устойчивости гонококков, выделенных в России, с зарубежными
данными.
3. Разработать предложения по выбору антибиотиков при гонококковой инфекции.
Материалы и методы
    В исследование были включены 100 штаммов N.gonorrhoeae, выделенные от амбулаторных пациентов
мужского   пола   с   диагнозом   острый   уретрит,   обратившихся   в   Смоленский   областной   кожно-
венерологический диспансер с июля по октябрь 1998 года.
     После   получения   положительного   результата   бактериоскопии   мазков   из   уретры,   окрашенных
метиленовым  синим, на присутствие внутри- и внеклеточных диплококков производился прямой посев
отделяемого из  уретры  на  твёрдую  селективную   гонококковую  среду Gonoline  (BioMerieux,  Франция).
Посевы помещались в термостат с повышенным содержанием СО2 (5%) на 24–48 часов при температуре
37   °С.   После   инкубации   подозрительные   колонии   идентифицировались   на   основании   отрицательной
окраски по Граму и положительного теста на наличие цитохромоксидазы. Окончательная идентификация
гонококков производилась с помощью биохимических тест-систем API NH (BioMerieux, Франция).
     Чувствительность   микроорганизмов   определялась   к   4   антибиотикам:  пенициллину,   тетрациклину,
ципрофлоксацину и цефтриаксону.
     Изучение   чувствительности   микроорганизмов   было   проведено   количественным   методом   путем
определения   минимальной   подавляющей   концентрации   (МПК)   антибиотика   с   помощью   Е-тестов   (AB
Biodisk, Швеция).
    При проведении исследования использовался агар GC (Difco, США) с добавками PolyVitex (BioMerieux,
Франция). Контроль качества определения чувствительности проводился с использованием стандартного
штамма N.gonorrhoeae ATCС® 49226, параллельно с тестированием исследуемых возбудителей. 
     Интерпретацию   результатов   определения   МПК   проводили   в   соответствии   с   рекомендациями   и
критериями Национального комитета  по клиническим лабораторным  стандартам США (NCCLS), 1998.
Согласно общепринятой практике к группе резистентных возбудителей относились как резистентные, так
и умеренно-резистентные штаммы.
Чувствительность гонококков к антибиотикам
     Результаты   определения   чувствительности   исследованных   штаммов  N.gonorrhoeae  к   пенициллину,
тетрациклину, ципрофлоксацину и цефтриаксону представлены в таблице 1.

Таблица 1

Чувствительность штаммов N.gonorrhoeae, выделенных у амбулаторных пациентов, 

к антибактериальным препаратам

 

Чувств
ительн
ые
(%)

Умеренно
-
резистент
ные
(%)

Резистент
ные
(%)

МПК90

Диапазон
МПК

Пенициллин

22

58

20

4

0,002-64

Тетрациклин

4

17

79

8

0,25-8

Ципрофлоксац
ин

98

2

0

0,016

0,002-0,5

Цефтриаксон

100

0

0

0,032

0,002-0,25

   Как видно из представленных данных, активность пенициллина в отношении штаммов  N.gonorrhoeae
оказалась   очень   низкой.   Так,   чувствительными   к   нему   были   лишь   22%   исследованных   штаммов
гонококков. Общий уровень резистентности к пенициллину составил 78%. Большинство штаммов (58%)

были умеренно-резистентными и 20% – резистентными. Распределение МПК пенициллина в отношении
штаммов N.gonorrhoeae представлено на 

рисунке 1

. Резистентность гонококков к пенициллину оказалась

гораздо   выше,   чем   в   США,   где   она   составляет   15,6%   (Fox   K.K.,   1997)   и   сравнима   только   с
развивающимися странами Юго-Восточной Азии. Так в Малайзии этот показатель достигает 74%, а во
Вьетнаме – 98% (ВОЗ, 1997).
     Тетрациклин   оказался   наименее   активным   из   исследованных   антибактериальных   препаратов   в
отношении   клинических   штаммов   гонококков.   Устойчивыми   к   нему   были   96%   всех   гонококков.
Большинство   из   них   (79%)   были   резистентными   к   тетрациклину   и   17%   –   умеренно-резистентными.
Распределение МПК тетрациклина в отношении штаммов N.gonorrhoeae представлено на 

рисунке 2

. Такой

высокий уровень резистентности отмечен только в Южной Корее, где он достигает 100% (Lee K., 1998). В
США  устойчивость   к  тетрациклину   составляет   21,7%  (Fox  K.K.,   1997),   а   в  Швеции   –  всего  1,8–7,7%
(Backman M., 1995).
    Ципрофлоксацин обладал высокой активностью в отношении гонококков. К нему были чувствительны
98%   штаммов.   Тревожным   является   обнаружение   гонококков   с   умеренным   уровнем   резистентности   к
ципрофлоксацину (МПК=0,125–1 мг/л), которые составили 2% от исследованных микроорганизмов (

табл.

1

). Распределение МПК этого препарата в отношении штаммов N.gonorrhoeae представлено на 

рисунке 3

.

В США частота выделения умеренно-резистентных гонококков колеблется от 1,3% до 16%, а резистентные
штаммы   составляют   0,04%   (Gordon   S.M.,   1996).   Однако   в   Японии   уровень   резистентности   к
ципрофлоксацину достигает 29%, а на Филиппинах – 69% (ВОЗ, 1997).
     Наиболее активным  в отношении гонококков из четырёх исследованных антимикробных препаратов
оказался цефтриаксон. Все штаммы  N.gonorrhoeae  были чувствительными к данному антибиотику, в то
время как к пенициллину – 22% и к тетрациклину – только 4% (

табл. 1

).

     Необходимо отметить, что МПК90  цефтриаксона (т.е. концентрация антибиотика, подавляющая рост
90% штаммов исследованной популяции) и диапазон колебаний МПК в отношении отдельных штаммов
являются очень низкими и составляют 0,032 мг/л и 0,002–0,25 мг/л, соответственно. Распределение МПК
цефтриаксона в отношении исследованных штаммов представлено на 

рисунке 4

.

Рисунок 1

Распределение МПК пенициллина для N.gonorrhoeae

Рисунок 2

Распределение МПК тетрациклина для N.gonorrhoeae

Рисунок 3

Распределение МПК ципрофлоксацина для N.gonorrhoeae

Рисунок 4

Распределение МПК цефтриаксона для N.gonorrhoeae

Выбор антибиотиков при гонококковой инфекции
     В   настоящее   время   в   России   лечение   гонореи   осуществляется   в   соответствии   с   Методическими
рекомендациями Министерства здравоохранения РФ «Лечение и профилактика гонореи», 1993 г. Врачам
трудно сделать правильный выбор из более чем 32 препаратов, так как в этих рекомендациях перечислены
антибактериальные   средства   без   подразделения   на   препараты   выбора,   альтернативные   и   препараты
резерва. 
     В   мировой   практике   большинство   из   рекомендованных   антибиотиков   (бициллины,   ампициллин,
ампиокс,   оксациллин,   левомицетин,   канамицин,   цефалексин,   сульфаниламиды,   рифампицин   и   др.)   не
применяются   для   лечения   гонореи   и   даже   не   входят   в   стандартный   набор   для   определения
чувствительности  гонококков. Для сравнения,  в США для терапии  неосложненной  гонореи в качестве
препаратов   выбора   предлагается   всего   4   антибиотика   (цефтриаксон,   цефиксим,   ципрофлоксацин,
офлоксацин), которые можно сочетать с антихламидийными препаратами (азитромицин, доксициклин).
    В связи с этим, наиболее обоснованным является выбор антибиотиков при гонококковой инфекции на
основе современных сведений о чувствительности этого возбудителя.
     Учитывая полученные данные (78% устойчивых штаммов), пенициллин не следует использовать для
лечения   инфекции,   вызванной  N.gonorrhoeae,  так   как   резистентность   к   нему  во   много   раз   превышает
предельно допустимый 3% уровень. В связи с перекрёстной устойчивостью гонококков к пенициллину,
ампициллину, амоксициллину, ампиоксу, бициллинам, эти антибиотики также не могут применяться для
лечения гонореи.
     Принимая во внимание наличие высокого уровня резистентности гонококков к тетрациклину (96%),
перекрёстную устойчивость к тетрациклину и доксициклину, ни один из этих препаратов не может быть
рекомендован для лечения гонококковой инфекции.
     Ципрофлоксацин является активным препаратом в отношении гонококков. Однако следует помнить о
недопустимости   его   применения   у   детей   до   15   лет,   беременных   и   кормящих   женщин.   Кроме   того,
необходимо   резервировать   этот   антибиотик   для   применения   в   стационаре   при   лечении   тяжёлых
нозокомиальных   (госпитальных)   инфекций,   в   том   числе,   вызванных   множественно-резистентными
штаммами   синегнойной   палочки.   Таким   образом,   ципрофлоксацин   может   служить   альтернативой   для
терапии   гонококковой   инфекции   у   взрослых   пациентов,   особено   с   аллергией   к   бета-лактамным
антибиотикам.
     Учитывая   отсутствие   устойчивости   гонококков   к   цефтриаксону,   его   хорошую   переносимость,
минимальное   количество   противопоказаний,   возможность   применения   при   беременности   и   у   детей
младшего   возраста,   эффективность   однократного   применения   (125   мг   в/м)   при   острых   гонококковых
уретритах и эндоцервицитах, а также международные стандарты терапии, цефтриаксон (Лонгацеф) можно
рекомендовать в качестве препарата выбора для лечения инфекции, вызванной N.gonorrhoeae.
     Как   показывает   международный   опыт,   после   внедрения   в   практику   высокоэффективных   режимов
терапии   гонореи   с   использованием   цефтриаксона,   уровень   резистентности   гонококков   к   пенициллину
значительно снизился (Knapp J.S., 1999). Этот факт ещё раз говорит в пользу применения цефтриаксона
как препарата выбора при гонококковой инфекции.
Выводы и рекомендации
1.   Пенициллин   обладает   низкой   активностью   в   отношении   исследованных   штаммов  N.gonorrhoeae
(резистентность – 78%) и не может быть рекомендован для терапии гонококковой инфекции. Это также
относится к ампициллину, амоксициллину, ампиоксу, бициллинам.
2. Тетрациклин практически неактивен в отношении  N.gonorrhoeae  (уровень резистентности – 96%) и,
наряду с доксициклином, не может быть использован для лечения гонококковой инфекции.

3.   Ципрофлоксацин   активен   в   отношении   большинства   возбудителей   гонореи   (98%   чувствительных
штаммов) и может применяться в качестве альтернативного препарата у взрослых пациентов.
4. Наиболее высокой антигонококковой активностью обладает цефалоспорин III поколения – цефтриаксон,
к   которому   чувствительны   все   исследованные   штаммы   гонококков.   Цефтриаксон  (Лонгацеф)  может
рассматриваться как препарат выбора для терапии инфекции, вызванной N.gonorrhoeae.

Романова   Ю.М.,   Гинцбург   А.Л.   Генетический   контроль   индукции   некультивируемого   состояния   у
патогенных бактерий.// Журн.микробиол.- 1996, №3.- С.16-18. 
Alary M., Laga M., Vuylsteke B., Nzila N., Piot P. Signs and symptoms of prevalent and incident cases of
gonorrhea and genital chlamydial infection among female prostitutes in Kinshasa, Zaire.// Clin.Infect.Dis.- 1996.-
V.22, N3.- P.477-484.) 
Crotchfelt K.A., Welsh L.E., De Bonville D., Rosenstraus M., Quinn T.C. Detection of Neisseria gonorrhoae and
Chlamydia   trachomatis  in genitourinary  specimens  from  men  and women  by a   coamplification  PCR  assay.//
J.Clin.Microbiol.- 1997.- V.35, N6.- P.1536-1540. 
Ehret   J.M.,   Nims   L.J.,   Judson   F.N.   A   clinical   isolate   of   Neisseria   gonorrhoae   with   in   vitro   resistance   to
erythromycin and decreased susceptibility to azithromycin.// Sex.Transm.Dis.- 1996.- V.23, N4.- P.270-272. 
Hauck C.R., Lorenzen D., Saas J., Meyer T.F. An in vitro-differentiated human cell line as a model system to
study the interaction of Nesseria gonorrhoae with phagocytic cells.// Infect.Immun.- 1997.- V.65, N5.- 1863-1869. 
Madjar S., Nativ O., Barbara J., Tal J., Potasman I., Srugo I. Diagnostic and therapeutic approach to sexually
transmitted diseases.// Harefuah.- 1996.- V130, N12.- P.811-814. 
Madjar S., Nativ O., Barbara J., Tal J., Potasman I., Srugo I. Diagnostic and therapeutic approach to sexually
transmitted diseases.// Harefuah.- 1996.- V130, N12.- P.879. 
Madjar S., Nativ O., Barbara J., Tal J., Potasman I., Srugo I. Diagnostic and therapeutic approach to sexually
transmitted diseases.// Harefuah.- 1996.- V130, N12.- P.880. 
Schwebke J.R., Sadler R., Sutton J.M., Hook E.W.-3rd. Positive screening tests for gonorrhoae and chlamydial
infection   fail   to   lead   consistently   to   treatment   of   patients   attending   a   sexually   transmitted   disease   clinic.//
Sex.Transm.Dis.- 1997.- V.24, N4.- P.181-184. 
Sherrard J., Barlow D. Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects.// Genitourin.Med.- 1996.- V.72, N6.-
P.422-426. 
Young H., Moyes A., McMillan A. Azithromycin and erythromycin resistant Neisseria gonorrhoae following
treatment azithromycin.// Int.J.STD.AIDS.- 1997.- V.8, N5.- P.299-302. 
АВТОРЫ
А.Р.Мавзютов,

 З.Г.Габидуллин,

 Э.Д.Ахунов,

 М.М.Туйгунов,

 Д.Т.Гашимова,

 А.К.Булгаков,

З.Р.Хисматуллина, В.З.Галимзянов.

ГРАНУЛЕЗ КРАСНЫЙ НОСА 

(granulosis rubra nasi). 

Этиология и патогенез не выяснены. Красный гранулез носа рассматривают как полиэтиологический

ангионевроз. Предполагают, что в развитии дерматоза играют роль генетические факторы.

Клиника. Болеют, как правило, дети (чаще мальчики) в возрасте от 7 до 15 лет. Кожа кончика и

крыльев носа, редко — верхней губы приобретает синюшно-красную окраску, затем появляются милиарные
мягкие   узелки   темно-красного   цвета   и   капельки   пота   («росинки»).   На   узелках   могут   возникать   пузырьки.
Элементы сыпи никогда не сливаются между собой. Кожа на ощупь холодная; отмечается гипергидроз. Сыпь
не вызывает субъективных ощущений. Прогноз заболевания благоприятный — к периоду полового созревания
высыпания в большинстве случаев самопроизвольно исчезают.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   вокруг   расширенных   выводных   протоков

потовых желез и сосудов обнаруживают инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов.

Дифференциальный диагноз. Гранулез красный носа следует дифференцировать от мелкоузелкового

саркоидоза, розовых и юношеских угрей, себорейной экземы, болезни Прингля—Бурневилля.

Лечение.     Больные   должны   избегать   чрезмерного   солнечного   облучения,   пребывания   на   ветру,

переохлаждения и перегревания, т. к. под действием этих факторов расширяются сосуды кожи. Нежелательны
сильные эмоциональные напряжения. Необходимо ограничить употребление в пищу острых и пряных блюд.
Назначают   общеукрепляющие   средства.   Кожу   носа   протирают   1   %   спиртовым   раствором   салициловой
кислоты. Применяют фотозащитные кремы «Луч», «Щит» и др.

ГРАНУЛЕМА ИНОРОДНОГО ТЕЛА

 (granuloma corpore alieno).

Этиология и патогенез. Возникает при попадании в кожу различных экзогенных (масляные растворы,

частицы  металла,  вазелин,  парафин,  шелковые   и  нейлоновые   лигатуры,   тушь   и  др.)   и  эндогенных  (ураты,
кальций, липоиды и др.) веществ. В некоторых случаях развивается аллергическая реакция гранулематозного
типа.

Клиника. Появляются подвижные или спаянные с окружающими тканями воспалительные бугорки

или узлы. Кожа над ними нормального или синюшно-красного цвета. Может происходить изъязвление.

Патогистология.   Гистологически   обнаруживают   инфильтрат   из   макрофагов   и   гигантских   клеток

инородного тела. В случаях аллергической гранулематозной реакции определяют гранулему туберкулоидного
строения.

Дифференциальный диагноз. Гранулему инородного тела следует отличать от некоторых узловатых

гиподермитов, актиномикоза, глубоких микозов, некоторых форм туберкулеза, глубоких саркоидов, эхинококка
кожи и др. 

Лечение. Показано хирургическое удаление.

ГРАНУЛЕМА КОЛЬЦЕВИДНАЯ 

(granuloma annulare). 

Этиология и патогенез не установлены. В последнее время кольцевидную гранулему рассматривают

как проявление гранулематозного ретикулеза.

Клиника. Заболевание чаще наблюдается у детей и молодых людей. На тыльной поверхности кистей и

стоп, значительно реже в области локтевых и коленных суставов, на лице, шее, ягодицах появляются мелкие
безболезненные розового или телесного цвета узелки, обычно группирующиеся в виде колец или полуколец.
Узелки   не   шелушатся   и   не   изъязвляются,   атрофии   на   их   месте   не   бывает.   В   отдельных   случаях   узелки
сливаются между собой, образуя бляшку с запавшим центром и папулами в виде зерен по периферии. Бляшки
постепенно увеличиваются.

Кроме

 типичной 

формы   кольцевидной   гранулемы,   в   редких   случаях   наблюдается

диссеминированная,   или  генерализованная,   форма   заболевания,   а   также  ограниченная  или
распространенная  подкожная   кольцевидная   гранулема,   при   которой   образуются   узлы.   Одновременно   с
кожными высыпаниями могут появиться сгруппированные желтоватого цвета папулы на слизистой оболочке
полости   рта.   Течение   дерматоза   длительное.   Возможно   самопроизвольное   клиническое   выздоровление.
Нередко возникают рецидивы заболевания. Прогноз благоприятный.

Патогистология. Гистологически отмечают очаговую полную или частичную дегенерацию коллагена

в дерме, отложение муцина между дегенерированными коллагеновыми волокнами, реактивное воспаление и
фиброз. В  очаге  полной  дегенерации  коллагена  обнаруживают  резко очерченный  участок  коагуляционного
некроза, окруженный радиально расположенными инфильтратами, состоящими из гистиоцитов, фибробластов
и небольшого числа лимфоцитов. Эпидермис без особых гистологических изменений.

Дифференциальный диагноз. Кольцевидную гранулему следует отличать от саркоидоза, бугоркового

сифилиса, лепры, папуло-некротического туберкулеза, ревматических  узелков, липоидного некробиоза.

Лечение. Применяют криотерапию (жидкий азот, снег угольной кислоты, хлорэтил), фонофорез 2,5 %

гидрокортизоновой   мази   с   ихтиолом   (2   части   мази   и   1   часть   ихтиола),   обкалывания   очагов   эмульсией
гидрокортизона, аппликации мазей с глюкокортикоидными гормонами. При распространенных высыпаниях —
общее   УФО.   Часто   биопсия   или   электрокоагуляция   даже   одного   из   элементов   способствует
клиническому   выздоровлению.  
В   резистентных   случаях   можно   назначать   поверхностную   рентгенотерапию
(лучи Букки). Медикаментозная терапия малоэффективна. Используют ретинол, токоферола ацетат, витамины
группы В и др.

Кольцевидная гранулема

Кольцевидная гранулема — хронический дерматоз, для которого характерны папулезные высыпания в 

виде колец. Они обычно не беспокоят больного и локализуются на тыльной поверхности кистей и стоп, локтях 
и коленях. Выздоровление наступает самостоятельно. Синонимы: granuloma annulare, анулярная гранулема.

Эпидемиология и этиология
Возраст
Дети, молодые люди.
Пол
Женщины болеют в 2 раза чаще.
Этиология
Неизвестна. Похожие высыпания встречаются при липоидном некробиозе. Генера-лизованная 

кольцевидная гранулема бывает при сахарном диабете.

Анамнез
Течение
От нескольких месяцев до нескольких лет.
Жалобы
Высыпания не беспокоят больного. Единственная жалоба — косметический дефект.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Плотные, гладкие, блестящие папулы и бляшки диаметром 1—5 см (рис. 12-5). При 

перфорирующей форме кольцевидной гранулемы — ороговевающие папулы и узлы. Подкожные узлы. Цвет. 
Красно-розовый, фиолетовый либо не отличающийся по цвету от окружающей кожи.

Форма. Полусферическая, кольцевидная. Расположение. В виде колец или полуколец. Одиночный очаг,

множественные очаги в определенных анатомических областях, ге-нерализованные высыпания (у пожилых). 

Локализация
• Папулы и бляшки. Тыльная поверхность стоп, кистей, пальцев рук; разгибательная поверхность рук и 

ног, туловище.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  61  62  63  64   ..