Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 56

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  54  55  56  57   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 56

 

 

и   межуточная   ткань   железы;   паракуперит,   когда   воспалительный   процесс   распространяется   на
окружающую клетчатку.

Катаральный   и  фолликулярный   купериты   не   вызывают   значительных   субъективных   нарушений.   О

воспалительном процессе в куперовой железе свидетельствует болезненность при надавливании на область
железы. При паренхиматозной форме поражения больного беспокоят боли в промежности, усиливающиеся
при дефекации и движении. Если воспалительный процесс распространяется на клетчатку, окружающую
железу, появляются затруднения во время мочеиспускания, а на промежности сбоку от средней линии
определяется болезненный узелок.

В процессе паракуперита  опухоль без резких границ распространяется до мошонки, кожа над нею

гиперемирована, опухоль флюктуирует. Общее состояние больного ухудшается, температура тела у него
становится 38 градусов С и выше. Если острый куперит переходит в хронический, в железе образуются
ограниченные инфильтраты, в которых довольно часто обнаруживаются гонококки. Могут образовываться
также ретенционные кисты, псевдоабсцессы, содержащие гонококки. Обычно хронический паракуперит
протекает без неприятных ощущений, реже у больных отмечается болезненность в области промежности,
особенно   во   время   сидения,   появляются   выделения   из   уретры.   Хронический   куперит   обусловливает
длительный гонорейный уретрит и его рецидивы. В таких случаях выявляются ограниченное болезненное
уплотнение величиной с горошину в куперовой железе, а в ее секрете - лейкоциты и гонококки. Диагноз
гонорейного куперита ставится на основании анамнеза, пальпации куперовой железы, бактериоскопии ее
секрета, в котором отмечаются лейкоциты. При остром куперите массаж железы противопоказан.

Эпидидимит (Epididymitis).  Гонорейный эпидидимит бывает односторонним или двусторонним. Его

развитию способствуют различные  физические напряжения,  половое возбуждение и сношения,  массаж
предстательной   железы,   инструментальное   исследование   задней   уретры   или   действие   других
неблагоприятных факторов. Развивается, как правило, остро. Появляются боли в пораженном придатке
яичка,   повышается   температура   тела   до   38-40   градусов   С,   отмечаются   головные   боли,   недомогание.
Явления   острого   или  подострого   гонорейного   уретрита   в   это  время   стихают.   В   течение   2-3   дней   все
болезненные   явления   нарастают,   а   затем   постепенно   за   3-4   нед   уменьшаются.   Процесс   чаше
односторонний. Кожа пораженной половины мошонки гиперемирована, отечная и горячая на ощупь. В
пораженном придатке определяется плотный болезненный инфильтрат с гладкой поверхностью. Обычно
он   располагается   в   хвосте   придатка,   иногда   захватывает   его   тело   и   голову.   Иногда   эпидидимиту
сопутствует выпот в оболочке яичка (гидроцеле, острый периорхит).

Инфильтрат   в   придатке   яичка,   как   правило,   полностью   не   разрешается,   а   частично   замещается

рубцовой   тканью,   сдавливающей   проток   придатка   яичка.   Если   воспаление   было   двусторонним,   то
наступающая азооспермия приводит к бесплодию.

В 80-85% случаев одновременно с придатками яичек поражаются предстательная железа и семенные

пузырьки.

Простатит (Prostatitis). Воспаление предстательной железы - простатит - наиболее частое осложнение

гонореи   у   мужчин.   Простатит   подразделяется   на   острый   и   хронический.   Различают   простатит
катаральный,   когда   воспалительный   процесс   распространяется   на   выводные   протоки   предстательной
железы   и   отчасти   на   слизистую   оболочку   прилегающих   железистых   долек;   фолликулярный,   когда   в
результате воспаления в железистых дольках устья выводных протоков закупориваются воспалительным
инфильтратом   или   слизисто-гнойными   пробками   и   появляются   наполненные   гноем   фолликулы
(псевдоабсцессы);   паренхиматозный,   возникающий   либо   первично,   либо   в   результате   дальнейшего
прогрессирования   воспалительного   процесса,   когда   поражается   вся   ткань   железы;   абсцедирование
предстательной железы, когда расплавляется ткань на месте инфильтратов и образуются многочисленные
ограниченные гнойники, которые, сливаясь между собой, формируют большие гнойные полости.

Симптомы   катарального   и   фолликулярного   простатита   протекают   с   симптомами   заднего   уретрита:

учащенные повелительные позывы к мочеиспусканию, боль в конце мочеиспускания, признаки тотальной
пиурии,   а   иногда   и   терминальной   гематурии.   У   больных   катаральным   простатитом   при   пальпации
изменения предстательной железы не определяются, а у лиц, страдающих фолликулярным простатитом, в
железе можно обнаружить более или менее болезненные узелки различной величины. Клиника острого
паренхиматозного простатита зависит от расположения очагов воспаления в железе: если они находятся
вблизи уретры, появляются симптомы заднего уретрита (частое и болезненное мочеиспускание, чаще в
ночное время, болезненные эрекции); если же ближе к прямой кишке - боли в промежности, запоры и боли
при дефекации. При образовании абсцесса в железе все патологические явления резко усиливаются, вплоть
до задержки мочи. Появляется общее недомогание, температура тела повышается до 38- 39 градусов С.

Диагностика   острого   катарального   простатита   представляет   собой   сложную   задачу,   так   как

пальпаторно   невозможно   обнаружить   изменения   в   железе,   а   исследовать   ее   секрет   в   острой   стадии
противопоказано.   Острый   паренхиматозный   и  фолликулярный   простатиты   определяются   на   основании
пальпаторных данных: болезненность, уплотнение и увеличение всей железы или доли (паренхиматозный
простатит) либо немногочисленные болезненные узлы величиной с горошину и более (фолликулярный
простатит). Диагноз абсцесса предстательной железы ставится на основании ухудшения общего состояния
больного, повышения температуры тела, определения флюктуации в пораженной доле железы и задержки
мочи.

Хронический   простатит   может   начаться   первично   или   же   возникнуть   после   острого   простатита.

Патогенез хронического простатита при гонорее сложен. Гонококки в секрете пораженной простаты даже
у нелеченых больных обнаруживаются очень редко. После применения антибактериальных препаратов

воспалительный   процесс   в   железе   обычно   не   купируется.   Правда,   иногда   простата   служит   как   бы
резервуаром латентной инфекции.

Низкую   эффективность   противогонорейной   терапии   при   хронических   простатитах,   возникших   у

больных гонореей, вероятно, можно объяснить тем, что гонококки лишь приводят в действие "пусковой
механизм" воспалительного процесса в предстательной железе, который затем поддерживается другими
факторами - инфекционными и неинфекционными. Во многих случаях хронический простатит протекает
субъективно бессимптомно. Только при пальпации - и анализе секрета обнаруживаются патологические
изменения: в секрете количество лейкоцитов превышает 10-15 в поле зрения, лейкоциты скапливаются
кучками, уменьшается количество липидных зерен, нарушается кристаллизация секрета.

В других случаях появляются зуд и жжение в уретре, скудные выделения из нее, нити и хлопья в моче,

иногда   боли,   отдающие   в   крестец,   поясницу,   ощущение   давления   в   области   заднего   прохода   и
промежности. Если поражена задняя уретра, учащаются позывы к мочеиспусканию, особенно в ночное
время. Моча прозрачная, но в первой или в обеих порциях мочи обнаруживаются нити и хлопья. Для
хронического простатита характерно наличие нитей в виде запятых во второй порции мочи.

В ряде случаев развивается простаторея: свободное выделение нескольких капель секрета железы в

виде мутноватой жидкости после мочеиспускания или дефекации вследствие нарушения тонуса гладкой
мускулатуры   выводных   протоков.   У   больных   с   длительными   воспалительными   процессами   часто
наступают половые дисфункции: частые эрекции, поллюции, преждевременные эякуляции, иногда боли
при эякуляции и снижение оргазма. Поскольку хронический простатит часто бессимптомен, необходимо у
всех больных хронической гонореей исследовать железу. Рецидивы уретрита и неудачи в лечении иногда
зависят от сохранения очага инфекции в предстательной железе.

Везикулит (Vesiculitis).  Воспаление семенного пузырька ( везикулит, сперматоцистит) редко бывает

изолированным,   в   основном   оно   сочетается   с   простатитом   и   эпидидимитом.   Протекает   остро   или
хронически. Различают четыре формы везикулитов: катаральную, глубокую, эмпиему семенного пузырька
и паравезикулит.

У больных катаральной формой изменена только слизистая оболочка, в которой отмечаются признаки

де- сквамации и пролиферации эпителия. В просвете семенных пузырьков обнаруживают лейкоциты и
эритроциты, эпителиальные клетки и гонококки.

При  глубокой форме  воспалительный процесс поражает подслизистый и мышечный слои семенного

пузырька.   Пузырек   увеличен,   стенки   его   уплотнены,   просвет   заполнен   гнойным   содержимым.   В
дальнейшем   мелкоклеточный   инфильтрат   рассасывается   или   замещается   соединительной,   а   затем   и
рубцовой тканью.

Эмпиема   семенного   пузырька  образуется   как   результат   частичного   или   полного   сдавления

семявыносящего   протока   воспалительным   инфильтратом,   и   продукты   воспаления   накапливаются   в
полости пузырька.

Если воспалительный инфильтрат не ограничивается стенкой семенного пузырька и распространяется

на окружающую клетчатку, развивается  паравезикулит.  Симптомы везикулитов весьма разнообразны и
делятся на уретральные (зуд, покалывание и боли в уретре, иногда учащенные позывы к мочеиспусканию,
боли   в   конце   мочеиспускания,   терминальная   гематурия);   нервно-половые   расстройства   (частые   и
болезненные   эрекции   и   поллюции,   гемо-   и   пиоспермия,   боли   при   эякуляции,   болезненный   оргазм   в
результате   сокращения   инфильтрированной   стенки   семенного   пузырька,   в   более   поздних   стадиях
воспаления   слабые   эрекции,   преждевременная   эякуляция,   сперматорея);   болевые   симптомы   (боли   в
промежности   при   половом   возбуждении,   прямой   кишке,   пояснице,   иррадиирующие   в   уретру,   яички);
общие проявления заболевания (общее недомогание, вялость, апатия в результате всасывания гонотоксина
из воспаленного семенного пузырька в кровь).

Везикулиты   могут   протекать   и   без   неприятных   ощущений   и   выявляться   только   при   пальпации   и

исследовании секрета. У больных катаральным везикулитом пальпаторно изменения семенных пузырьков
не выявляются, но в секрете обнаруживают большое количество лейкоцитов. У лиц, страдающих глубокой
формой   везикулита,   на   месте   воспаленного   семенного   пузырька   прощупывается   плотный   тяж.   При
эмпиеме   семенной   пузырек   представляет   болезненную   грушевидную   или   колбасовидную
флюктуирующую   опухоль.   В   результате   развития   паравезикулита   в   области   пузырька   определяется
инфильтрат без границ, который распространяется на окружающую клетчатку.

Деферентит   (Deferentitis).  Воспаление   семявыносящего   протока   нередко   сочетается   с   гонорейным

эпидидимитом.   При   вовлечении   в   патологический   процесс   он   прощупывается   в   виде   плотного
болезненного тяжа, отходящего от пораженного придатка яичника.

Фуникулит (Funiculitis)  - воспаление семенного канатика. Пораженный канатик пальпируется в виде

толстого болезненного шнура диаметром 1-2 см тестоватой консистенции, в котором нельзя различить
составные части.

Стриктура уретры - рубцовое сужение уретры, развивающееся при длительном течении хронической

гонореи   под   влиянием   эндотоксина   гонококка,   обладающего   склерозирующим   действием.   В   основном
локализуется в луковичной части уретры, но может быть у наружного отверстия или в любом другом месте
уретры.   Процесс   обычно   множественный   и   приводит   к   циркулярному   сужению   просвета   уретры   на
ограниченном   участке   или   на   протяжении   целого   сегмента.   Клинически   проявляется   выделениями,
постепенным истончением струи мочи, снижением ее напора, более длительным опорожнением мочевого
пузыря, потребностью натужиться  при мочеиспускании. Постепенно дистальнее стриктуры образуются
участки расширения,  в которых вторично развивается хроническое воспаление. В запущенных случаях
развиваются периуретральные абсцессы, мочевые свищи, цистопиелиты, пиелонефриты.

Гонорея у женщин

Гонорея   у  женщин   имеет  свои   отличительные   особенности.   Вследствие   анатомо-физиологического

своеобразия мочеполовых органов она в подавляющем  большинстве  случаев даже при остром течении
почти   или   совсем   не   вызывает   заметных   болевых   ощущений,   хотя   и   является   многоочаговым
заболеванием.

Исходя   из   длительности   заболевания   (до  2   или   свыше   2   месяцев),   особенностей   течения,   а   также

локализации процесса, выделяются следующие формы гонореи женщин: 
1) свежая гонорея нижних мочеполовых путей (активная, торпидная, асимптомная); 
2) свежая восходящая гонорея;
3) хроническая гонорея нижних мочеполовых путей (активная, торпидная, асимптомная); 
4) хроническая восходящая гонорея в стадии обострения, относительной стабилизации и стабилизации.

Стадия обострения определяется по ярким симптомным поражениям матки и придатков (повышение

температуры тела, изменение формулы крови, появление боли, уплотнение и болезненность внутренних
половых органов). В стадии относительной стабилизации как субъективно, так и объективно изменения во
внутренних половых органах менее заметны. В стадии стабилизации больные жалоб не предъявляют, но
объективно отмечаются изменения матки и придатков.

Кроме формы заболевания в диагнозе указываются особенности течения процесса и его локализация.

Примерный   диагноз   будет   такой:   свежая   восходящая   гонорея,   гонорея   нижних   мочеполовых   путей
торпидная (уретрит, эндоцервицит, правосторонний аднексит); хроническая восходящая гонорея в стадии
стабилизации,   гонорея   нижних   мочеполовых   путей   активная   или   торпидная   (уретрит,   парауретрит,
двусторонний каналикулярный бартолинит, эндоцервицит, правосторонний аднексит).

Если   выявлены   экстрагенитальные   поражения   (ректит,   ларингит   и   т.   д.),   место   поражения   также

отмечается   в  топическом   диагнозе.  Кроме  того,   выделяются  поражения  различных  отдельных   органов
(артриты, невриты, миозиты и т. д.).

В   последние   годы   гонорея   у   женщин   протекает   вяло,   незаметно,   без   выраженных   объективных

расстройств, поэтому длительное время она остается нераспознанной. При несвоевременной и запоздалой
диагностике гонореи нижнего отдела мочеполовых органов у некоторых больных развивается восходящий
процесс.   Кроме   того,   у   женщин   довольно   часто   гонорея   протекает   как   смешанная   инфекция   (ее
диагностируют у 70—80 % женщин, больных гонореей).

Обследование женщин.  При собирании анамнеза  обращают  внимание  на  развитие  воспалительного

процесса вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи, на возникновение выделений
из гениталий, болей в низу живота после менструации, родов или аборта, на повышение температуры тела,
увеличение СОЭ, появление ациклических кровотечений, бесплодие.

Объективно обследование начинают с осмотра и пальпации брюшной стенки, определения симптома

Щеткина - Блюмберга, осмотра вульвы и слизистой оболочки преддверия. Обращают внимание на наличие
эрозий или высыпаний, на увеличение паховых лимфатических узлов, их болезненность.

При   осмотре   отмечают   отечность   и   гиперемию   губок   уретры,   наличие   парауретральных   ходов.

Пальпацию   производят   через   влагалище   по   направлению   к   лобковой   кости.   Обращают   внимание   на
инфильтрацию и пастозность стенок уретры. Мазки берут после обтирания губок уретры стерильной ватой
и массажа ее ушной ложечкой, введенной на глубину 0,5—1 см.

Большие вестибулярные железы прощупывают указательным пальцем, введенным за гимен, а большой

палец той же руки помещают над выводным протоком. Появившиеся выделения берут для анализа.

Влагалище   осматривают   с   помощью   зеркал.   Для   исследования   на   трихомонады   отделяемое   берут

ложечкой в области сводов. Для исследования на дрожжеподобные грибы рода Candida производят соскоб
со стенок влагалища. Далее осматривают шейку матки, определяют ее форму, наличие эрозий, место их
расположения,   характер   выделений.   Шейку   матки   также   обтирают   ватным   тампоном,   затем   длинным
гинекологическим пинцетом, введенным в канал на глубину 0,5—1 см, захватывают пристеночную слизь и
наносят на стекло. 

При   бимануальном   обследовании   определяют   положение   тела   матки,   ее

размер, консистенцию, болезненность области придатков матки, наличие спаек. При пальпации области
параметрия отмечают наличие инфильтратов, тяжей, их расположение.

При   обследовании   области   прямой   кишки   обращают   внимание   на   отечность   складок   наружного

сфинктера, гиперемию, отделяемое. Промывные воды берут катетером с двойным током, введенным на 3 -
6 см, или двумя катетерами. Необходимо применять бактериологический метод.

При обследовании на гонорею используются следующие виды провокации.
Химическая—смазывание уретры на глубину 1—2 см 1 - 2%-ным раствором нитрата серебра, нижнего

отдела прямой кишки на глубину 4 см 1% -ным раствором Люголя в глицерине и цервикального канала на
глубину 1 - 1,5 см 2—5%-ным раствором нитрата серебра.

Биологическая провокация - вводят внутримышечно гоновакцину с 500 млн микробных тел (м.т.) или

гоновакцину одновременно с пирогеналом (200 мкг). Если гоновакцину применяли во время лечения, то
для   провокации   назначают   последнюю   терапевтическую   дозу,   но   не   более   2   млрд   м.т.   В   условиях
стационара можно вводить гоновакцину регионарно - в подслизистый слой шейки матки и уретры (100 млн
м.т.).

Термическая провокация - проводят диатермию ежедневно в течение 3 дней последовательно по 30, 40,

50 мин или индуктотермию 3 дня по 15—-20 мин. Отделяемое для лабораторного обследования берут
каждый день через 1 ч после прогревания.

Физиологической провокацией является менструация (в дни наибольшего кровотечения берут мазки).
Лучшими   являются  комбинированные   провокации.   Чаще   всего  в  один  день  проводят  химическую,

биологическую и термическую провокации. Мазки отделяемого из всех очагов поражения берутся через
24, 48 и 72 ч, посевы - через 72 ч. Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Вульвовестибулит   (Vulvovestibulitis)  -   гонорея   нижних   отделов   мочеполовой   системы.

Вульвовестибулярная   область   в   воспалительный   процесс   вовлекается   редко,   так   как   она   в   основном
покрыта   многослойным   плоским   эпителием.   Гонорейные   вульвиты   и   вестибулиты   диагностируются   у
беременных и инфантильных женщин, у которых покровный эпителий сочен и разрыхлен или нежен, как у
девочек, а также в климактерический период, когда эпителий также истончен.

Клинически вульвит и вестибулит в острой стадии проявляются диффузной гиперемией, отечностью

слизистой оболочки и выделениями из крипт желтовато-белесоватого гноя, который, засыхая, образует
корочки, под которыми могут быть изъязвления. Малые губы отекают и склеиваются.

При   катаральной   форме   вестибулита   на   гиперемированном   фоне   выделяются   еще   более   яркие

кратерообразные   углубления   крипт,   при   гипертрофической   форме   крипты   представляют   собой
возвышения   величиной   с   булавочную   головку,   при   суппуративной   форме   эти   возвышения   становятся
размером с горошину или даже с лесной орех и довольно часто нагнаиваются.

Больные   жалуются   на   зуд,   жжение   в   области   наружных   половых   органов,   обильные   выделения,

которые   раздражают   кожу   промежности   и   соприкасающиеся   поверхности   бедер.   При   хроническом
процессе все явления выражены слабо.

Уретрит (Urethritis). У больных в 80—96% случаев поражается уретра. Женская уретра короткая (3,5 -

4 см) и широкая (в 1,5 раза шире мужской). Железистый аппарат располагается в основном в переднем
отделе на переднебоковых стенках. Уретрит по существу является заболеванием не столько самой уретры,
сколько   ее   желез.   Длительность   заболевания   зависит   от   характера   разветвления   желез   и   глубины   их
залегания.

При   остром   гонорейном   уретрите   наиболее   частые   жалобы   на   боль   и   жжение   во   время

мочеиспускания.   Однако   через   несколько   дней   эти   явления   становятся   значительно   меньше.   При
хроническом уретрите жалобы, как правило, отсутствуют. Клинически отмечаются гиперемия и отечность
губок   уретры,   которые   возвышаются   в   виде   валика,   сама   уретра   инфильтрирована,   пальпация   ее
болезненна.   При  надавливании   на   нее   со  стороны   влагалища   вытекает   желтоватого   цвета   отделяемое,
содержащее гонококки.

При   распространении   воспалительного   процесса   на   внутренний   сфинктер   мочевого   пузыря

мочеиспускание учащается, появляются императивные позывы и болезненность в конце мочеиспускания.

Подострый уретрит наблюдается гораздо чаще, клинические проявления его выражены слабее, жалобы

отмечаются редко, выделений значительно меньше.

Если не провести своевременного лечения, острый уретрит переходит в хронический. Последний в

большинстве   случаев   не   вызывает   неприятных   ощущений.   Через   переднюю   стенку   влагалища
пальпируется   инфильтрированная   уплотненная   уретра,   иногда   после   массажа   из   нее   выдавливается
небольшая мутная или беловатая капля.

Парауретрит (Paraurethritis). Гонорейное воспаление парауретральных ходов возникает как первично

(одновременно   с   уретритом),   так   и   вторично   в   результате   инфицирования   стекающими   сверху
выделениями. По данным разных авторов, частота парауретритов у больных гонореей колеблется от 20 до
55%.

Парауретрит обычно протекает бессимптомно. Гонококки чаще всего гнездятся и размножаются на дне

парауретрального хода, потому что оно покрыто цилиндрическим эпителием, а стенки — многослойным
плоским эпителием. Наружное отверстие парауретрального хода находится экстра- или интрауретрально в
виде точки. Вокруг этой точки появляется гиперемированное пятнышко. При надавливании со стороны
влагалища из устья протока показывается гнойное отделяемое. При закрытии устья гнойным отделяемым и
отшелушивающимся эпителием образуется ложный абсцесс величиной с вишню. Периодически он может
опорожняться и рецидивировать, оставаясь постоянным очагом инфекции.

Если парауретрит становится хроническим, гиперемия вокруг парауретральных ходов уменьшается,

отделяемое приобретает вид мутной слизистой или кашицеобразной серовато-белой жидкости. Гонококки
в   полости   лакун   сохраняют   вирулентность   многие   месяцы   и   даже   годы.   Поэтому   парауретрит   может
существовать дольше, чем уретрит, и вызывать рецидивы гонореи.

Бартолинит   (Bartholinitis)  -   воспаление   больших   вестибулярных   желез,   чаще   возникает   вторично,

через   2—   3   нед   с   момента   инфицирования,   но   бывает   и   первичным.   Встречается   у   8—50%   больных
гонореей. Как правило, поражается лишь выводной проток, а сама железа вовлекается в процесс после
проникновения в нее вторичной бактериальной флоры. Различают шесть форм гонорейного поражения
больших вестибулярных желез.

1. Поверхностный каналикулит развивается в результате проникновения в железу гноя, вытекающего

из уретры и шейки матки на вульву. При поверхностном каналикулите поражается периферическая часть
выводного протока железы. Воспаленные устья выводных протоков железы выступают над поверхностью
слизистой оболочки преддверия в виде красных пятен. Из устьев можно выдавить немного мутноватого
слизистого секрета. Следует иметь в виду, что такие пятна могут быть и у больных трихомониазом.

2.  Каналикулит,  или каналикулярный бартолинит  поражает весь  выводной  проток  железы.  Проток

утолщается   за   счет   перигландулярной   мелкоклеточной   инфильтрации   и   прощупывается   в   виде
удлиненного тяжа или узелка размером от просяного зерна до горошины, болезненного при пальпации. Из
устья протока можно выдавить слизисто-гнойный секрет, содержащий гонококки.

3.  Нодозный   бартолинит  встречается   у   больных   хронической   гонореей   в   результате   частичного

замещения инфильтрата плотной соединительной тканью. На месте железы и ее протока прощупывается
плотный, обычно безболезненный узел величиной с фасоль.

4.  Ложный   абсцесс,   или   псевдоабсцесс,   возникает   после   закупорки   устья   выводного   протока   и

скопления позади устья гнойного секрета. Выводной проток растягивается и сдавливает, но не разрушает
железу. При пальпации определяется болезненная, подвижная, с жидким содержимым флюктуирующая
опухоль, расположенная в нижней трети большой половой губы, выступающая из половой щели в виде
округлого тугоэластического образования размером от вишни до гусиного яйца. Кожа над выпячиванием
гиперемирована.   Довольно   часто наблюдается  субфебрильная  температура   тела.  Больные   жалуются  на
болезненность   в   области   наружных   половых   органов.   Ложный   абсцесс   может   самопроизвольно
вскрываться, гнойное содержимое прорывается через выводной проток или через истонченную слизистую
оболочку   на   внутреннюю   поверхность   малых   половых   губ.   После   этого   отечность,   гиперемия   и
деформация половых губ исчезают. Однако через некоторое время заболевание может рецидивировать:
вновь накапливается гнойное содержимое, появляются краснота и болезненность. При ложном абсцессе
требуется хирургическое вмешательство.

5.  Истинный   абсцесс  развивается   в   том   случае,   если   к   гонококкам   присоединяются   гноеродные

микроорганизмы, т. е. появляется смешанная инфекция. Происходит гнойное расплавление самой железы
и окружающей ее соединительной ткани. Отмечаются гиперемия, отек, сильная болезненность малых и
больших   половых   губ,   увеличиваются   паховые   лимфатические   узлы.   Общее   состояние   ухудшается:
появляются высокая температура тела, слабость, больные не могут ходить. Когда абсцесс размягчается,
гной прорывается наружу, как и при ложном абсцессе.

6. Киста выводного протока образуется в результате облитерации наружной части выводного протока

бартолиновой железы, когда инфекция уже исчезла. Выводной проток  растягивается секретом железы.
Выпячивается часть малых, а нередко и больших половых губ соответственно локализации пораженной
бартолиновой   железы.   Опухоль   округлой   формы,   безболезненная,   тугоэластической   консистенции,
флюктуирующая, величиной от горошины до яйца. Секрет из выводного протока не выдавливается.

Вагинит (Vaginitis).  Истинный гонорейный вагинит развивается у беременных, у женщин в период

менопаузы (при щелочной реакции среды и при истончении эпителия влагалища) и у девочек, у которых
эпителий очень рыхлый и не содержит гликогена, а реакция влагалищного содержимого слабощелочная.

Жалобы на обильные выделения, зуд и жжение в области наружных половых органов. При осмотре с

помощью   зеркала   стенки   влагалища   гиперемированы   или   цианотичны.   Иногда   при   пальпаторном
исследовании   определяются   зернистые   высыпания.   Эта   зернистость   обусловлена   воспалительной
инфильтрацией сосочкового слоя. В заднем своде отмечается скопление гнойного отделяемого.

Эндоцервицит (Endocervititis).  Воспаление шейки матки, как правило,  возникает первично.  Частота

поражения   цервикального   канала   колеблется   от   85   до   89%   при   острой   гонорее   и   от   94   до   98%   при
хронической.   При   свежем   процессе   влагалищная   часть   шейки   матки   отечна,   гиперемирована.   Из
наружного зева шейки матки стекают в виде ленты выделения слизисто-гнойного характера. Вокруг зева
наблюдается   ярко-красная   поверхностная   эрозия   (ложная   эрозия),   которая   затем   покрывается
нарастающим из цервикального канала цилиндрическим эпителием. В хронической стадии шейка матки
менее   отечна,   выделения   незначительные,   иногда   бывают   эрозии.   При   вовлечении   в   воспалительный
процесс  мышечной  ткани шейки матки застойные  явления  более  выражены,  шейка гипертрофирована,
выделения скудные (метрит шейки). Вследствие образования ретенционных кист различной величины или
псевдоабсцессов желез (Ovulae Nabothi) на отечной шейке появляются выпячивания.

Диагноз   гонорейного   эндоцервицита   ставится   на   основании   факта   обнаружения   гонококков   в

отделяемом из цервикального канала.

Восходящая гонорея

Обычно развивается в течение первого или второго менструального цикла после инфицирования, а

также после родов, абортов, внутриматочных вмешательств. Возникновению восходящей гонореи (Hirsch,
Goedert et al, 1977) способствует введение внутриматочного контрацептива.

Эндометрит.  Гонококковая   инфекция   распространяется   на   слизистую   оболочку   матки   из

цервикального   канала   чаще   всего   вслед   за   менструацией,   во   время   родов,   аборта.   Проникновение
гонококков  в   полость  матки  и  развитие   эндометрита   могут  проявляться   симптомами   поражения   всего
организма (повышение температуры тела до 38 - 39 градусов Цельсия, появление ознобов, возникновение
режущих болей в низу живота, в крестце, ногах). Выделения из половой щели становятся обильными,
жидкими, гнойными, иногда носят сукровичный характер. Очередные менструации появляются раньше
положенного   срока,   они   обильные,   длительные.   При   двуручном   гинекологическом   исследовании
определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции. У многих больных повышается
СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов крови. Иногда изменение менструаций отмечается только на

протяжении одного цикла. В ряде случаев появляются небольшие кровотечения в дни овуляции (на 12 - 14-
й день менструального цикла), которые, как правило, сопровождаются менструальными болями.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены. Боли в низу живота менее интенсивные и

чаще   возникают   во   время   движения,   при   половых   сношениях.   Месячные   появляются   также   раньше
обычного   срока,   они   обильные,   увеличиваются   выделения   гнойного   секрета,   который   постепенно
становится прозрачным. Температура тела чаще нормальная, но бывает и субфебрильной. При внутреннем
гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки, но консистенция ее плотная.

Эндомиометрит (Endomyomethritis). Когда воспалительный процесс с эндометрия распространяется на

мышечный  слой матки возникает эндомиометрит.  Симптомы острого эндомиометрита  такие же, как и
эндометрита, но выражены резче. Нарушения общего состояния протекают более тяжело: озноб, тошнота,
рвота,   частый   пульс,   высокая   температура   тела.   Менструации   нерегулярные   и   обильные.   Матка
равномерно увеличена и болезненна. При хроническом эндомиометрите наблюдаются чувство тяжести в
низу  живота,   болезненность  в  области  поясницы   и крестца.  В   результате  разрастания  соединительной
ткани матка сильно уплотнена.

Сальпингоофорит   (Salpingoophoritis).  Для   восходящей   гонореи   характерным   признаком   является

быстрое   распространение   инфекции   из   матки   на   маточные   трубы,   яичники,   брюшину.   Признаки
воспаления этих органов тесно сливаются друг с другом, так что трудно выделить картину сальпингита и
оофорита.   Гонорейный   оофорит   (воспаление   яичников)   возникает   вслед   за   сальпингитом   (воспаление
маточных труб), поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит.

В острой стадии заболевания, обычно при гнойном сальпингоофорите, ухудшается общее состояние:

отмечается высокая температура тела, учащенный пульс, потеря аппетита, тошнота, рвота. Язык сухой,
обложенный.   В  крови  увеличивается   количество  лейкоцитов,  повышается  СОЭ (до 40—60 мм/ч).  При
двуручном   гинекологическом  исследовании  с  обеих  сторон определяются  утолщенные,   отечные,   резко
болезненные   придатки.   Боли  нередко  носят   схваткообразный   характер,   сопровождаются   ознобом.   При
образовании   пиосальпинкса   состояние   больных   еще   более   ухудшается:   усиливаются   боли,
распространяясь с гипогастральной в мезогастральную область. Появляются метеоризм, задержка стула.
Благодаря   соответствующей   противовоспалительной   терапии   острые   явления   быстро   стихают,
температура тела через несколько дней нормализуется, боли проходят. В таких случаях довольно часто
отмечается полное восстановление функций маточных труб. Но болезненные явления могут сохраняться в
течение нескольких месяцев, периодически обостряясь. Часть гноя периодически попадает в брюшную
полость, и тогда возникает картина острого заболевания.

При   двуручном   гинекологическом   исследовании   с   двух   сторон   от   антефлексированной   матки

обнаруживаются   направленные   кзади,   ограниченно   подвижные   или   неподвижные,   болезненные   при
пальпации воспалительные опухоли размером с кулак и более.

У   части   больных,   которые   перенесли   гонорейный   сальпингоофорит,   заболевание   переходит   в

хроническую форму. Больных беспокоят постоянные ноющие боли в низу живота, вздутия кишечника,
запоры,   пониженное   половое   влечение,   нарушение   репродуктивной   функции.   Кроме   того,   могут
наблюдаться  явления  интоксикации:  бессонница,  головная   боль.   При поражении  яичников  нарушается
менструальная   функция,   появляются   тупые   боли   в   пояснично-крестцовой   области.   При   двуручном
гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные
при смещении придатки

Перитонит   (Peritonitis).  Распространяясь   по   слизистой   оболочке,   гонококки   вместе   с   гнойным

содержимым   через   ампулярный   конец   попадают   на   тазовую   брюшину.   Различают   пельвиоперитонит,
который является одной из форм местного перитонита, и воспаление брюшины за пределами малого таза -
нижнего и верхнего этажей брюшной полости, соответствующее распространенному перитониту.

Гонорейный диффузный перитонит возникает редко и, как правило, заканчивается выздоровлением.

Ему   способствуют   половые   эксцессы,   алкогольное   опьянение,   чрезмерное   физическое   напряжение,
пониженная   сопротивляемость   организма.   Начинается   с   появления   резких   болей   в   животе,   высокой
температуры (до 40 градусов Цельсия и выше), тошноты, рвоты, задержки стула, газов. Пульс несколько
учащается, но не соответствует температуре. Аппетит отсутствует. Язык сухой, обложенный. Живот при
пальпации   резко  болезненный   во   всех  отделах,   но  особенно   в  нижних,   где   определяются   напряжение
мышц   брюшной   стенки   и   положительный   симптом   Щеткина   -   Блюмберга.   При   двуручном
гинекологическом   исследовании   детальная   пальпация   невозможна   из-за   резкой   болезненности   сводов
влагалища. Заболевание  возникает во время или сразу после менструации, аборта, родов, физического
переутомления.

Такое состояние продолжается недолго, дней 5—7, затем наступает улучшение: постепенно снижается

температура тела, боли в животе уменьшаются, язык становится влажным, дефекация менее болезненна.
Через 2—3 нед от момента возникновения заболевание переходит в подострую стадию. У подавляющего
большинства больных гонореей количество лейкоцитов остается в пределах нормы. После гонорейного
пельвиоперитонита при своевременно начатом и правильно проводимом лечении прогноз благоприятный,
но может развиться диффузный перитонит.

Заболевание  начинается внезапно, но симптомы острого живота  выражены слабее, чем при других

септических воспалениях брюшины. Перитонеальные явления продолжаются не более 7 дней (в среднем 2
—3   дня)   и   быстро   стихают.   Температура   тела   высокая.   При   прогрессировании   процесса   отмечаются
сердечная   недостаточность,   падение   артериального   давления,   парез   кишечника.   Может   наступить
летальный исход. При нарастании местных и общих симптомов перитонита рекомендуется оперативное
вмешательство. В более легких случаях показано консервативное лечение.

Гонорея и беременность

Гонорея во время беременности приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка.

Только   30%   беременных,   больных   гонореей,   предъявляют   жалобы   на   появление   белей,   дизурических
расстройств,   болей   в   низу   живота.   Однако   у   подавляющего   большинства   женщин   данные   симптомы
быстро проходят, и они не обращаются к врачу.

При   остром   эндометрите   в   результате   очагового   развития   гонорейного   процесса   зачатие   может

наступить,   но   в   дальнейшем   в   результате   возникновения   децидуального   эндометрита   происходит
выкидыш в ранние сроки беременности. При заражении гонореей, наступившей после четырех месяцев
беременности, гонококки, проникающие в матку, встречают препятствие и прерывания беременности не
наступает.   Однако   нераспознанная   своевременно   гонорея   чревата   серьезными   послеродовыми
осложнениями - возникает инфицирование матки и ее придатков.

Однократное обследование на гонорею беременных малоэффективно. При повторных обследованиях

процент   выявления   заболевания   возрастает.   Частота   выявления   гонореи   у   беременных   увеличивается
также   при   использовании   двух   лабораторных   методов   диагностики   -   бактериоскопического   и
культурального. Особенно хорошие результаты дает культуральный метод в хронической стадии болезни,
причем по мере увеличения срока беременности посев приобретает все большее диагностическое значение.

В нашей стране беременную женщину обследуют на гонорею 2 раза (в первую и вторую половину

беременности).   Если   же   имеются   показания   (воспалительные   явления   в   мочеполовых   органах,   бели,
расстройство мочеиспускания, урологические заболевания мужа), то беременную необходимо обследовать
многократно. В тех случаях, когда гонококк не удается обнаружить, а клинические или анамнестические
данные позволяют заподозрить гонорею, необходимо провести профилактическое лечение антибиотиками.
Применение всего комплекса на гонорею во время беременности ограничено.

Беременным   с   подозрением   на   хроническую   гонорею   проводится   следующая   провокация:   уретру

смазывают   1%-ным   раствором   нитрата   серебра   или   2,5%-ным   раствором   проторгола,   шейку   матки
снаружи, а прямую кишку на 3-4 см выше сфинктера - 1%-ным раствором нитрата серебра или раствором
Люголя. Внутримышечно вводят 5 мл аутокрови и гоновакцину с 200 млн м. т. или только гоновакцину.
При   обследовании   беременной   необходимо   учитывать   течение   настоящей   беременности   и   исходы
предыдущих. При отягощенном анамнезе и каких-либо отклонениях в течении настоящей беременности
провокации противопоказаны.

Течение   гонореи   во   многом   зависит   от   того,   когда   произошло   заражение   -   до   или   во   время

беременности.   Если  заражение   наступило  до  беременности,   то  у  подавляющего   большинства   больных
заболевание протекает хронически, стерто, сопровождается небольшими слизисто-гнойными выделениями
из   шейки   матки.   У   четверти   больных   отмечается   обострение   патологического   процесса   во   время
беременности. Если заражение наступило во время беременности, то в большинстве случаев отмечаются
выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея
при   заражении   во   второй   половине   беременности.   Слизисто-гнойные   выделения   становятся   очень
обильными.

При   гонорее   у   беременных   поражается   нижний   отдел   полового   аппарата.   Восходящий   процесс

наблюдается   крайне   редко   и   только   в   первые   3   месяца   беременности,   когда   не   вся   полость   матки
заполнена плодным яйцом. Начиная с 4-го месяца продвижение гонококка во внутренние половые органы
невозможно. Это объясняется тем, что децидуальная париетальная оболочка сливается с капсулярной и
плодное яйцо закрывает внутренний зев. В период беременности свежая гонорея в основном протекает как
многоочаговое   заболевание.   Изолированное   поражение   какого-либо   очага   встречается   крайне   редко,
причем это больные с хроническим процессом или со стертой, торпидной формой заболевания. Чаще всего
поражаются шейка матки и уретра.

Гонорея у 6,5-10% беременных приводит к самопроизвольным выкидышам (Plintovie et al.., 1978), а у

6,3- 12% является причиной преждевременных родов (Edwards et al., 1978). По данным Р.Д. Овсяниковой
(1975), симптомы угрожающего выкидыша и невынашивания беременности чаще встречаются при свежей
гонорее, а выкидыши и преждевременные роды - при хронической. В свежей стадии болезни причиной
неблагоприятного   течения   беременности   является   острый   воспалительный   процесс   в   нижнем   отделе
мочеполовых   органов   и   гоноинтоксикация.   Своевременно   проведенная   специфическая   терапия
способствует ликвидации симптомов прерывания беременности. При хронической гонорее наблюдается
специфический эндометрит и нарушается процесс имплантации, поэтому даже при полноценном лечении
не всегда удается сохранить беременность.

Гонорею у родильниц диагностировать значительно легче, чем у беременных, так как лохии являются

благоприятной   средой   для   гонококка.   Гонококк   проникает   в   полость   матки   раньше,   чем   другие
микроорганизмы, поэтому уже на 3-4-й день после родов в лохиях можно обнаружить чистую культуру
гонококка. При обследовании родильниц в первые дни после родов отделяемое следует брать из уретры,
прямой кишки и влагалища (лохии). Через 5-7 дней кроме этих очагов нужно обследовать и шейку матки.

Клинические проявления гонореи в послеродовом периоде очень разнообразны. У некоторых больных

в   первые   дни   послеродового   периода   гонорея   проявляется   лишь   одно-,   двукратным   повышением
температуры тела в пределах 38 градусов С. У многих родильниц развивается эндометрит с клиническими
проявлениями различной степени.

Генерализация гонорейной инфекции в послеродовом периоде происходит чрезвычайно редко. Стертое

течение  и отсутствие  тяжелых осложнений после родов объясняется тем, что гонококки удаляются из
полости матки вместе с обильными лохиями. При стертом, торпидном течении гонорея у родильниц может
остаться нераспознанной. Такая дремлющая инфекция проникает в маточные трубы спустя длительное
время, например при первой менструации.

Более  тяжелые   осложнения  в  послеродовом   периоде  развиваются  у  женщин,   у которых  заражение

гонореей   произошло   во   второй   половине   беременности.   Для   своевременной   диагностики   гонореи   и
предотвращения осложнений даже незначительные отклонения в течении пуэрперального периода должны
насторожить врача.

В родильных домах обязательному обследованию на гонорею подвергаются следующие контингенты

родильниц: с воспалительными процессами в половых органах; с буро-гнойными лохиями; с повышением
температуры тела неясной этиологии; одинокие и незамужние женщины.

Гонорея у девочек

У   девочек   вследствие   возрастных   анатомо-физиологических   особенностей   клиническая   картина

гонорейного процесса другая, нежели у женщин.

Инфицирование   детей   происходит   обычно   внеполовым   путем.   Источником   инфекции   чаще   всего

являются   родители,   родственники   или  другие   лица,   которые   ухаживают   за   ребенком.   Довольно   редко
происходит заражение половым путем при попытке к изнасилованию. Девочки 13-15 лет чаще заражаются
гонореей половым  путем. В последние годы отмечается рост гонореи среди подростков. В единичных
случаях девочки могут инфицироваться во время родов при прохождении через инфицированные родовые
пути.   Крайне   редко   возможна   передача   гонококковой   инфекции   плоду   гематогенным   путем   и   через
плаценту.

Продолжительность инкубационного периода до 3 дней. Гонорея у девочек, так же как и у женщин,

является многоочаговым заболеванием. В 100% случаев поражаются влагалище и преддверие, несколько
реже  уретра  и  прямая кишка.  Очень редко  поражаются  бартолиновые   железы.  Матка  и  придатки,  как
правило,   в   процесс   не   вовлекаются,   что,   по-видимому,   можно   объяснить   плотным   смыканием
цервикального канала.

Клинические проявления гонореи зависят от состояния организма и вирулентности гонококков. При

остром   вульвовагините   кожа   больших   и   малых   половых   губ,   слизистая   оболочка   преддверия   отечны,
гиперемированы,   покрыты   гнойно-слизистыми   выделениями,   вытекающими   из   влагалища;   клитор   и
девственная плева отечны. На гребнях больших и малых половых губ, промежности и соприкасающихся
поверхностях бедер гнойные выделения образуются в виде корочек. Гнойное отделяемое скапливается в
заднем своде влагалища и вытекает на вульву. Поражается в основном передняя треть уретры: губки ее
отечны, гиперемированы. Если надавить на уретру со стороны влагалища зондом или ложечкой, то из
наружного   отверстия   появляется   гнойное   отделяемое.   Жалобы   в   большинстве   случаев   отсутствуют.
Иногда отмечается небольшая болезненность при мочеиспускании, прямая кишка поражается в области
наружного сфинктера и на 3 см над ним. Складки наружного сфинктера отечны, гиперемированы, иногда
между ними наблюдаются трещины, покрытые гнойными выделениями. Больных беспокоит зуд, тенезмы,
боль при дефекации.

Хроническое   течение   гонореи   у   девочек   встречается   редко   и   составляет   всего   6%.   В   этом   случае

заболевание диагностируют чаще в период обострения, когда появляются выделения из половых путей.
При хронической гонорее слизистая оболочка преддверия очагово гиперемирована в области устьев малых
и больших желез. В области вульвы и преддверия могут разрастаться остроконечные кондиломы.

Диагноз   гонореи   основывается   на   результатах   лабораторного   обследования,   данных   анамнеза   и

клинической картине заболевания. Осмотр ребенка и взятие мазков для микроскопического исследования
должны   быть   безболезненными.   После   обтирания   вульвы   сухим   стерильным   тампоном   сначала   берут
отделяемое из области заднего свода влагалища тупой ложечкой или желобоватым зондом, а затем из
мочеиспускательного канала. После этого на два стекла параллельно наносят материал, полученный из
этих   органов.   При   отсутствии   гонококков   проводят   химическую   провокацию:   во   влагалище   через
резиновый   катетер   вводят   2   мл   2%-ного   раствора   нитрата   серебра   или   1%-ного   раствора   Люголя   в
глицерине; в уретру глазной пипеткой закапывают раствор Люголя. Девочкам старше 3 лет одновременно
внутримышечно вводят гонококковую вакцину (150-200 млн м. т.), через 24 и 48 ч из уретры, влагалища и
прямой кишки берут материал для мазков, а через 72 ч - для мазков и посевов.

Экстрагенитальная гонорея

Гонорея   прямой   кишки.  Гонорейный   проктит   встречается   как   у   мужчин,   так   и   у   женщин.   Чаще

развивается вторично в результате затекания гнойных выделений, содержащих гонококки, из мочеполовых
органов в задний проход. Заражение возможно также во время ректального полового сношения.

Гонококки   поражают   преимущественно   участок   прямой   кишки   между   наружным   и   внутренним

сфинктером,   обычно   не   выше   5-10   см   от   заднего   прохода.   В   основном   гонорейный   процесс

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  54  55  56  57   ..