Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 30

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  28  29  30  31   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 30

 

 

ГЕРПЕС ОПОЯСЫВАЮЩИЙ 

(herpes zoster). 

Син.: лишай опоясывающий, зона (zona).

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания — вирус Strongiloplasma zonae, идентичный вирусу

ветряной   оспы,   нейротропный.   Возникновению   заболевания   способствуют   переохлаждение,   общие
инфекционные   заболевания,   злокачественные   новообразования.   Преимущественно   болеют   люди   пожилого
возраста, у детей до 10 лет опоясывающий лишай встречается редко.

Клиника.   Кожные   поражения  характеризуются   высыпаниями   по   ходу  нервов,   чаще   межреберных.

Возникают линейно расположенные группы пузырьков на гиперемированном основании. За счет первичного
неврита сыпь сопровождается болью различной интенсивности. В отдельных случаях болезненных ощущений
нет. Элементы сыпи эрозируются, покрываются корками. При опоясывающем лишае почти всегда отмечаются
недомогание,   повышение   температуры,   часто   развивается   регионарный   болезненный   лимфаденит,   который
никогда не нагнаивается. При тяжелой форме заболевания — гангренозной (herpes zoster gangrenosus) — на
коже остаются рубцы, а при локализации в области глаз (herpes zoster ophtalmicus) или уха (herpes zoster oticus)
могут развиваться язвенный кератит, увеит, глаукома, панофтальмит, менингит, преходящая глухота, паралич
лицевого верва и т. д. Опоясывающий лишай может быть генерализованным или диссеминированным (herpes
zoster generalisatus  seu   disseminatus).

Заболевание длится около 3 нед, гангренозная форма — 2—3 мес. Часто больных пожилого возраста

после   исчезновения   кожных   поражений   длительное   время   беспокоит   невралгическая   боль.   Заболевание
оставляет стойкий иммунитет.

Патогистология. Гистологические изменения в коже при опоясывающем герпесе обусловлены отеком

сосочкового слоя дермы, расширением сосудов. В эпидермисе преобладает баллонирующая дегенерация.

Дифференциальный  диагноз. Опоясывающий лишай следует отличать от простого герпеса, острой

экземы, рожистого воспаления, стрептококкового импетиго, гангрены кожи.

Лечение.   Применяют   кислоту   ацетилсалициловую,   натрия   салицилат,   анальгин,   амидопирин,

бонафтон,   метисазон,   кутизон,  интерферон,  антибиотики   широкого  спектра   действия,   тиамина   бромид   или
хлорид,   аутогемотерапию.   В   тяжелых   случаях   назначают   гемодез,   плазму.   Местно   используют   растворы
анилиновых красителей, жидкость Кастеллани, присыпки, содержащие дерматол, борную кислоту и резорцин,
мази:   5   %   теброфеновую,   0,5   %   бонафтоновую,   0,25   %   флореналевую.   Из   физиотерапевтических   методов
показаны   ультрафиолетовые   облучения,   фонофорез   10   %   новокаиновой   мази,   50   %   интерфероновой   мази,
диадинамические токи Бернара, косвенная диатермия.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО

ЛИШАЯ АЦИКЛОВИРОМ

Из группы   герпесвирусных   болезней   человека   наименее   изученой   является   инфекция,   вызванная

вирусом варицелла-зостер. Инфекция дебютирует клиникой ветреной оспы, затем следует латентная стадия с
персистенцией вируса в ганглиях периферической нервной систем и последующая его реактивация с развитием
опоясывающего герпеса /ОГ/. ОГ характеризуется появлением высыпаний,выраженным болевым синдромом, а
также   многочисленными   осложнениями,среди   которых   наиболее   частой   является   так   называемая
«постзостерная   невралгия».   Учитывая,   что   около   70%   больных   опоясывающим   лишаем   в   возрасте   старше
50 лет, целесообразно лечение проводить этапно: в острой стадия в стационаре с углубленным обследованием
для   исключения   онкологических   процессов,   в   дальнейшем   диспансеризация   больных   осуществляется
дерматологом   и   невропатологом   поликлиники.   Опоясывающим   герпесом   не   исчерпывается   весь   спектр
клинических проявлений реактивации латентного вируса. Значительно чаще,чем  регистрируется, втречается
так называемый «зостер без герпеса», т.е. без сыпи. Вовлечение сенсорной части периферических нервом не
всегда   дополняется   поражением   покровных   тканей.   Возникновение   жгучих   болей   в   соответствующей
сенсорной   области   без   проявлений   зостерных   высыпаний   называют   «зона   Фрусте».   Чаще   подобные   боли
возникают   в   межрёберных   сегментах   и   в   области   краниальних   нервов.   Проблема   лечения   опоясывающего
лишая, особенно его тяжёлых и генерализованных форм у пожилых лиц, остается актуальной проблемой.

После   разработки   в   1974 году   британской   фармацевтической   компанией   лечебного   препарата

ацикловира,   представляющего   собой   синтетический   ациклический   аналог   дезоксигуанозина,   природного
компонента  ДНК,  лечение   тяжёлых  острых  и   рецидивирующих  герпесвирусных  заболеваний  и   подавление
персистенции   вируса   в   организме,   еще   20 лет   назад   казавшиеся   бесперспективными,   получили   мощный
импульс.

На сегодняшний   день   ацикловир   (АЦ)   остается   стандартным   противогерпетическим   агентом   и

моделью для новых противовирусных препаратов.

АЦ обладает уникальным механизмом действия, используя разницу между ферментами вируса герпеса

и   ферментами   клетки   человека,   в   результате   чего   дефектные   нуклеозиды   попадают   в   структуру   вновь
синтезированной вирусной ДНК, которая теряет способность к дальней репликации.

АЦ   накаливается   избирательно   в   пораженных   вирусом   клетках.   Он не   обладает   цитопатическим,

мутагенным и канцерогенным действием, не вызывает иммуносупрессии.

Чувствительность   различных   герпесвирусов   к   Ац различна.Наиболее   чувствителен   вирус   простого

герпеса 1 типа (средняя ЕС 50=0,04 мкмоль/л), далее в порядке убывания чувствительности: вирус простого
герпеса   2 типа   (ЕС   50=0,1),   вирус   опоясывающего   лишая   (ЕС   50=0,5),   вирус   Эпштейна-Барр   и
цитомегаловирус.

АЦ   применяется   местно,   внутрь,   парентерально.   Степень   всасывания   препарата   низкая   и   его

биодоступность   составляет   около   15—%.   Вместе   с   тем,   в   крови   создаются   достаточные   терапевтические
концентрации.   Отмечается   дозозависимая   концентрация   в   сыворотке   крови.   Доза   200 мг   5 раз   в   день
обеспечивает   подавление   вируса,   простого   герпеса   1 и   2 типов.   При   приёме   дозы   800 мг   5 раз   в   день
обеспечиваются концентрации, эффективные против вируса опоясывающего лишая.

Значительно более  высокие концентрации  АЦ  в плазме  могут  быть  достигнуты при  внутривенном

способе введения: доза 5 мг/кг или 10 мг/кг 3 раза в день создаёт в плазме концентрации 9,9 и 20,0 мкмоль/л,
соответственно,   что   позволяет   обеспечить   эффект   при   тяжёлых   генерализованных   инфекциях,   при
иммунодефицитных состояниях и даже при цитомегаловирусной инфекции.

АЦ   хорошо  проникает  в   органы  и  ткани,  в  спинно-мозговую   жидкость  и   жидкость   герпетических

пузырьков, что позволяет  применять  его для эффективного системного лечения  и профилактики  вирусных
энцефалитов, кератитов, ветряной оспы, опоясывющего лишая.

Период  полувыведения Ац колеблется  в пределах 3— часов  и удлиняется до 20 часов  у больных с

почечной недостаточностью. Совместное применение с пробенецидом удлиняет период полувыведения. При
проведении гемодиализа уровень ацикловира снижается на 40—% при 5— часовой процедуре.

АЦ   (зовиракс),   назначаемый   в   дозе   800 мг   5 раз   в   день   (4000 мг   в   сутки),   сокращает

продолжительность острой боли и сьпи при опоясывающем лишае. Постзостерная невралгия отмечается реже, а
её интенсивность и продолжительность значительно меньше.

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай возникает при реактивации вируса varicella-zoster в черепно-спинно-мозговых 

ганглиях. Инфекция распространяется по ходу нервов в иннервируемые ими участки кожи — дерматомы. 
Характерна острая односторонняя боль, вслед за которой появляется сыпь — везикулы или пузыри. Основное 
осложнение — постгерпетическая невралгия. 

Синонимы: herpes zoster, опоясывающий герпес.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Две трети больных — старше 50 лет, 5% — младше 15 лет.

Пол и раса

Встречается у представителей всех рас. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Частота

В США почти все население старше 20 лет инфицировано вирусом varicella-zoster (серопозитивны), 

поэтому практически каждый может заболеть опоясывающим лишаем. Ежегодно регистрируют около 500 000 
случаев. Вероятность заболеть в течение жизни составляет 10—20%. Примерно 5% заболевших — ВИЧ-
инфицированные, 5% — онкологические больные. На долю рецидивов опоясывающего лишая приходится ме-
нее 1%.

Опоясывающим лишаем страдают 25% ВИЧ-инфицированных (это в 8 раз превышает средний 

показатель для возрастной группы 20—50 лет); 7—9% больных, перенесших трансплантацию почки или 
сердца. Рецидивы опоясывающего лишая чаще встречаются на фоне иммунодефицита.

Факторы риска

Основной — снижение специфического иммунитета к вирусу varicella-zoster, которое происходит с 

возрастом (большинство больных старше 55 лет). Злокачественные новообразования (особенно гемобластозы), 
иммуносупрессивная терапия, химиотерапия, лучевая терапия, ВИЧ-инфекция.

Заражение

По сравнению с ветряной оспой контагиозность примерно в 3 раза ниже. При контакте с больным 

опоясывающим лишаем происходит заражение ветряной оспой воздушно-пылевым путем.

Стадии опоясывающего лишая

В течение болезни выделяют продромальный период, острую и хроническую стадии.

Анамнез

Течение

Продромальный период. Боль и парестезии появляются в среднем за 3—5 сут до высыпаний (от 1 до 14

сут). 

Везикулярная сыпь. 3—5 сут. 
Образование корок. От нескольких дней до 2—3 нед. 
Постгерпетическая невралгия. Месяцы и годы.

Жалобы

Продромальный период. Боль (колющая, жгучая, пронизывающая, стреляющая, режущая, дергающая, 

сверлящая), болезненность при пальпации и парестезии (онемение, покалывание, зуд, жжение) в пораженном 
дерматоме предшествуют высыпаниям. Гиперестезия (неболевые стимулы вызывают боль).

Острая стадия. Невралгия. Боль в пораженном дерматоме.
Опоясывающий лишай без высыпаний (zoster sine zoster). Поражение нервов без поражения кожи. 

Высьшаний нет.

Хроническая стадия. Постгерпетическая невралгия: жгучие, стреляющие, дергающие боли 

продолжаются неделями, месяцами, годами после исчезновения сыпи.

Общее состояние

Продромальный период. У 5% больных — головная боль, недомогание, лихорадка. 
Острая стадия. Головная боль, недомогание, лихорадка.
Хроническая стадия. У больных с постгерпетической невралгией часто развивается депрессия.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы (24 ч) -> везикулы и пузыри (48 ч, рис. 29-21 и 29-22) -> пустулы (96 ч) -> 

корки (7—10 сут). Свежие высыпания появляются в течение недели. Иногда элементы сыпи некротизируются, 
это гангренозная форма опоясывающего лишая (рис. 29-23).

Опоясывающий лишай: поражение одного дерматома. Возбудитель — вирус varicella-zoster. 

Везикулы и пустулы расположены группами и сливаются между собой. Поражен третий крестцовый дерматом. 
Примечательно, что высыпания на 1—2 см распространяются за срединную линию.

Цвет. Везикулы заполнены прозрачной жидкостью, иногда геморрагическим содержимым. 

Окружающие ткани гиперемированы и отечны.

Форма. Везикулы и пузыри круглые или овальные, нередко с пупковидным вдавлением в центре.
Расположение. Герпетиформное: как и при герпесе, элементы сыпи располагаются группами (рис. 29-

21). Высыпания односторонние, ограничены дерматомами. Нередко поражаются два или три соседних 
дерматома (рис. 29-22). Поражение нескольких удаленных друг от друга дерматомов — редкость. У 10% 
больных с нормальным иммунитетом гематогенное распространение инфекции приводит к поражению других 
участков кожи.

Локализация. Грудные дерматомы (более чем в 50% случаев), зона иннервации тройничного нерва (10

—20%), пояснично-крестцовые и шейные дерматомы (10—20%). У ВИЧ-инфицированных часто встречаются 
поражение нескольких дерматомов (как соседних, так и удаленных друг от друга) и рецидивы опоясывающего 
лишая.

Слизистые

Везикулы и эрозии на слизистой рта, влагалища или мочевого пузыря — в зависимости от того, какой 

ганглий поражен.

Лимфоузлы

Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов (не всегда).

Чувствительные и двигательные расстройства

Выявляют при неврологическом обследовании. Возможны расстройства температурной, болевой и 

тактильной чувствительности и парезы, например парез мимических мышц.

Глаза

Глазная форма опоясывающего лишая всегда требует консультации офтальмолога. У трети больных с 

поражением глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) поражается и носоресничный нерв; при этом 
сыпь появляется на крыльях или кончике носа. Осложнения: увеит, кератит, конъюнктивит, ретинит, неврит 
зрительного нерва, глаукома, экзофтальм, рубцовая деформация века, парез и паралич глазодвигательных  
мышц.

Дифференциальный диагноз

Продромальный период (локализованная боль).
Мигрень, стенокардия, плеврит, острый живот, болезни позвоночника. 
Сыпь в пределах дерматома 
Герпес; аллергический контактный дерматит, вызванный растениями рода сумах; рожа; буллезное 

импетиго; некротический фасциит.

Дополнительные исследования

экг

Проводят в продромальном периоде для исключения стенокардии.

Лучевая диагностика

Проводят в продромальном периоде для исключения заболеваний легких, плевры, органов брюшной 

полости и органических заболеваний ЦНС.

Проба Цанка

В соскобах со дна везикул и в их содержимом обнаруживают гигантские или многоядерные клетки.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител можно выявить 

антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержимого или соскоба со дна везикул. Это спе-
цифичный и очень чувствительный метод.

Выделение вируса в культуре клеток

См.с.832.

Патоморфология кожи

Акантолиз, образование везикул, гигантские или многоядерные кератиноциты.

Диагноз

В продромальном периоде: клиническая картина (головная боль, недомогание и лихорадка) — лишь у 

5% больных. В острой стадии: клиническая картина, подтвержденная результатами пробы Цанка; для 
исключения герпеса желательно определить вирусные антигены или выделить вирус в культуре клеток. В 
хронической стадии:
 клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований — 
определения вирусных антигенов, выделения вируса в культуре клеток или биопсии кожи.

Патогенез

При ветряной оспе вирус varicella-zoster из эпидермиса проникает в дерму, внедряется в окончания 

чувствительных нервов и транспортируется по аксонам в черепно-спинно-мозговые ганглии. Там он и остается 
в латентном состоянии. Иммунитет к вирусу varicella-zoster у переболевших ветряной оспой (как клеточный, 
так и гуморальный) довольно слабый. Поэтому даже незначительного его снижения достаточно для 
реактивации вируса. Когда она происходит, вирус вновь транспортируется по чувствительным нервам, но на 
сей раз в другую сторону. Его передвижения сопровождаются невритом, поэтому заболевание начинается с 
боли, и только затем в соответствующем дерматоме появляются болезненные высыпания. Локализация боли 
зависит от того, в каком ганглии произошла реактивация вируса. Опоясывающий лишай поражает зону 
иннервации тройничного нерва, шейные, грудные, поясничные или крестцовые дерматомы. Постгерпетическая 
невралгия обусловлена скорее рубцовой деформацией нерва, чем его воспалением.

Течение и прогноз

У больных с нормальным иммунитетом сыпь исчезает через 2—3 нед. Возможны осложнения, которые

носят местный или общий характер. К местным относятся кровотечения и гангрена. К общим — 
менингоэнцефалит, нарушения мозгового кровообращения, глазная форма опоясывающего лишая, синдром 
Ханта (поражение коленчатого ганглия лицевого нерва), парезы, поперечный миелит, пневмония, гепатит, 
перикардит, миокардит, панкреатит, эзофагит, энтероколит, цистит, артрит, диссеминированное поражение 
кожи, бактериальные суперинфекции. Боли в продромальном периоде и острой стадии заболевания 
обусловлены острым вирусным невритом. В основе постгерпетической невралгии лежит не только воспаление, 
но и рубцовая деформация нерва. У больных, перенесших трансплантацию почки или сердца, и у ВИЧ-
инфицированньк осложнения нечасты, если только не возникла диссеминированная инфекция. 

Диссеминация обычно развивается через 6—10 сут после появления первых высыпаний и у 

большинства больных ограничивается кожей. На фоне иммуносупрессивной терапии высок риск поражения 
внутренних органов — ЦНС, легких, сердца и ЖКТ. 

Постгерпетическая невралгия возникает более чем у 40% больных старше 60 лет. В одном из крупных 

исследований боль сохранялась в течение месяца после появления высыпаний у 60%, в течение 3 мес — у 24% 
и в течение 6 мес — у 13% больных. Чаще всего постгерпетическая невралгия возникает при глазной форме 
опоясывающего лишая. Диссеминированная инфекция наблюдается у 10% больных, обычно на фоне 
иммунодефицита. Этот диагноз ставят, если обнаруживают более 20 элементов сыпи за пределами пораженных 
и соседних с ними дерматомов. Парезы возникают у 5% больных, обычно при поражении черепных нервов.

Опоясывающий лишай: поражение нескольких соседних дерматомов. На шее, груди и плечах 

видны пустулы, заполненные геморрагическим содержимым. Они расположены группами и сливаются между 
собой. Окружающие ткани гиперемированы. Поражены несколько шейных и грудных дерматомов. На груди по 
срединной линии проходит граница, за которой высыпаний нет

Лечение и профилактика

Профилактика

Иммунизация. Вакцина против вируса varicella-zoster (Варивакс) формирует гуморальный и клеточный 

иммунитет и предупреждает опоясывающий лишай у больных с ослабленным иммунитетом. 

Противовирусные препараты. При высоком риске реактивации вируса назначают ацикловир внутрь.

Лечение

Цели — устранить боль, ускорить заживление высыпаний, облегчить физические и душевные 

страдания, предотвратить диссеминацию инфекции и другие осложнения, уменьшить частоту и тяжесть 
постгерпетической невралгии, предупредить распространение инфекции.

Продромальный период

. При подозрении на опоясывающий лишай назначают противовирусные 

препараты и при необходимости — анальгетики. 

Острая стадия

• Противовирусные препараты. Если лечение начато не позднее 72 ч после начала заболевания, 

заживление идет быстрее, уменьшается длительность болевого синдрома и, по-видимому, снижается риск 
постгерпетической невралгии.

— 

Ацикловир

: 800 мг внутрь 4 раза в сутки втечение 7—10 сут. При приеме внутрь всасывается 

всего 15—30% принятой дозы. Кроме того, вирус varicella-zoster в 3—6 раз устойчивее к действию ацикловира 
in vitro, чем вирус простого герпеса. Это надо учитывать при подборе дозы препарата. При глазной форме 
опоясывающего лишая и при иммунодефиците ацикловир вводят в/в. Если лечение начато не позднее 48 ч с мо-
мента появления сыпи, длительность болевого синдрома уменьшается.

— 

Валацикловир

: 1000 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 70— 80% принятой 

дозы.

— 

Фамцикловир

: 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 77% принятой дозы. 

При почечной недостаточности дозу уменьшают.

— 

Фоскарнет

: назначают в/в при устойчивости возбудителя к ацикловиру.

— Больным с иммунодефицитом для предотвращения диссеминированной инфекции назначают 

ацикловир в/в и интерферон а-2а.

• Кортикостероиды. Некоторые врачи на ранней стадии болезни назначают преднизон внутрь, считая, 

что он уменьшает частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. Однако контролируемые испытания не 
подтвердили его эффективность.

• Местное лечение. Влажные повязки с водой, жидкостью Бурова или физиологическим раствором 

утоляют боль и облегчают состояние.

• Обезболивание. Для утоления боли как можно раньше назначают наркотические анальгетики. 

Постоянная боль может вызвать бессонницу, депрессию или неврастению.

Хроническая стадия

• Противовирусные препараты. Контролируемые испытания ацикловира, которые проводились на 

больных старше 60 лет, показали, что прием больших доз препарата не влияет на частоту и тяжесть пост-
герпетической невралгии. Многообещающие результаты получены при в/в введении ацикловира. Препарат в 
дозе 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут снижал частоту возникновения постгерпетической невралгии, если 
лечение начинали в первые 4 сут после появления боли либо не позднее 48 ч после появления сыпи. Испытания
валацикловира и фамцикловира свидетельствуют об эффективности этих препаратов для профилактики 
постгерпетической невралгии, если их назначают на ранней стадии болезни.

• Обезболивание. Сильные боли в продромальном периоде и в острой стадии повышают вероятность 

тяжелой постгерпетической невралгии. Назначают трициклические антидепрессанты, например доксепин, по 10
—100 мг внутрь перед сном. Местно каждые 4 ч наносят капсаициновый крем. При гиперестезии применяют 
лидокаин с прилокаином в виде крема, лидокаиновый гель или пластырь. В тяжелых случаях показана 
проводниковая анестезия. Назначают анальгетики.

Опоясывающий лишай: глазная форма. На правой половине лба и правом верхнем веке — в зоне 

иннервации глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) — видны язвы, покрытые кровянистыми 
корками, и везикулы. Лицо отечно и гиперемировано. Все туловище усеяно везикулами и красными папулами 
— это признак диссеминации. Диссеминированная инфекция возникает при распространении возбудителя 
гематогенным путем. У этого больного иммунитет не нарушен и, несмотря на тяжелое поражение кожи, 
сильных болей нет

Дерматомы. Дерматомы — это участки кожи, получающие чувствительную иннервацию от одного 

спинномозгового или черепного нерва. 

А. Вид спереди. Самый верхний дерматом (С2) граничит с участком, иннервируемым 

нижнечелюстным нервом (третья ветвь тройничного нерва). Стрелками показаны латеральные границы 
дерматома Th3. 

Б. Вид сзади. Сегмент спинного мозга С1 не имеет соответствующего дерматома. Стрелки в под-

мышечных впадинах обозначают латеральные границы дерматома Th3. Стрелками на позвоночнике отмечена 
локализация остистых отростков первого грудного, первого поясничного и первого крестцового позвонков. 

В. Чувствительная иннервация кожи головы

Haymaker W, Wwdhall В. Peripheral Nerve Injuries (2nd ed.). Philadelphia/London: Saunders, 1953; 

SteegmannA.T. Examination of the Nervous System (2nded.). Chicago: Year Book Medical Publishers, 1962.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай на фоне

иммунодефицита

Снижение иммунитета способствует гематогенному распространению вируса varicella-zoster, то есть 

диссеминации. При этом поражаются внутренние органы, появляются распространенные высыпания на коже и 
слизистых, возникают хронические формы заболевания. Для диссеминированных инфекций характерна 
высокая летальность.

Эпидемиология и этиология

Частота

У 90% взрослого населения США в крови присутствуют антитела к вирусу varicella-zoster. Это значит, 

что каждый из них может заболеть опоясывающим лишаем. В то же время постоянно растет число больных с 
иммунодефицитом. Вирус varicella-zoster pe-ктивируется у 25% ВИЧ-инфицированных, что в 8 раз превышает 
средний показатель для возрастной группы 20—50 лет. Рецидивы опоясывающего лишая встречаются, как 
правило, только на фоне иммунодефицита.

Факторы риска

Иммунодефицит любой этиологии. Ветряная оспа с поражением внутренних органов. Химиотерапия, 

трансплантация костного мозга или внутренних органов, ВИЧ-инфекция, недостаточность клеточного им-
мунитета у детей.

Опоясывающий лишай. ВИЧ-инфекция. Опоясывающий лишай часто бывает самым первым 

симптомом ВИЧ-инфекции; он появляется на год раньше кандидоза и волосатой лейкоплакии рта.

Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов. Лимфогранулематоз (опоясывающий лишай

возникает у 13—15% больных лимфогранулематозом, в то время как при неходжкинских лимфомах он 
наблюдается у 7—9%, а при солидных опухолях — всего у 1—3%).

Другие факторы. Иммуносупрессивная терапия, химиотерапия.

Классификация инфекций, вызываемых вирусом varicella-zoster на фоне иммунодефицита

• Ветряная оспа с поражением внутренних органов.
• Опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи.
•Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов и диссеминированным поражением кожи.
• Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи.
• Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи.

Анамнез

Жалобы

Такие же, как при ветряной оспе и опоясывающем лишае. Ветряная оспа и опоясывающий лишай с 
хроническим диссеминированным поражением кожи сопровождаются сильной болью, которую утоляют только
наркотические анальгетики.

Общее состояние

При поражении внутренних органов — лихорадка.

Физикальное исследование

Кожа 
Элементы сыпи

• Ветряная оспа. См. с. 818, «Ветряная оспа».
• Опоясывающий лишай. У ВИЧ-инфицированных обычно наблюдается поражение нескольких 

соседних дерматомов (см. рис.29-24).

• Опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи. Множество везикул и пузырей на 

любых участках кожи и слизистых. После вскрытия везикул и пузырей образуются эрозии, которые подсыхают 
и покрываются корками (см. рис. 29-25). Число элементов — от двух-трех до нескольких сотен. Клиническая 
картина напоминает сочетание ветряной оспы и опоясывающего лишая.

• Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи. Опоясывающий лишай, 

при котором подолгу сохраняются высыпания в пределах одного или нескольких соседних дерматомов. Папулы
и узлы, покрытые роговыми наслоениями и напоминающие бородавки. См. также гл. 33, с. 950.

• Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи. 

Везикулы и пузыри (на ладонях и подошвах — пузыри). Новые высыпания появляются постоянно. Они могут 
быть генерализованными либо ограничены пределами одного или нескольких дерматомов. Везикулы и пузыри 
оставляют после себя узлы, язвы и элементы, напоминающие эктиму (глубокие язвы, покрытые корками). 
Заживление длительное. Иногда — послевоспалительная гипо- или гиперпигментация.

Опоясывающий лишай на фоне иммунодефицита: хроническое локализованное поражение кожи.

Этот пожилой больной страдает лейкозом. На правой половине лица, шеи, груди и на правом ухе видны 
обширные покрытые корками язвы и кое-где — отдельные везикулы. Окружающие ткани воспалены

Локализация. Односторонняя. При гематогенной диссеминации высыпания не ограничены 

дерматомами, а захватывают различные участки кожи и слизистых. Число элементов сыпи иногда достигает 
многих сотен. Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи: 
сыпь генерализованная либо ограничена пределами одного или нескольких соседних дерматомов.

Другие органы

Глаза. У ВИЧ-инфицированных вирус varicella-zoster вызывает хориоретинит с острым некрозом 

сетчатки, который приводит к потере зрения. Поражение сетчатки возможно даже в отсутствие поражения век и
конъюнктив. В трети случаев наблюдается двусторонний хориоретинит. Изредка встречается неврит 
зрительного нерва. 

ЦНС. На долю вируса varicella-zoster приходится 2% всех инфекционных заболеваний ЦНС у ВИЧ-

инфицированных. Вирус вызывает энцефалит, полиневрит, миелит, васкулит.

Дифференциальный диагноз

Боли в продромальном периоде могут имитировать острый живот, болезни позвоночника, 

стенокардию и плеврит. Дифференциальный диагноз обязательно должен включать герпес, для чего 
необходимо выделение вируса в культуре клеток (клинические проявления обеих болезней сходны, но течение 
и прогноз различны, особенно при поражении глаз). Исключают контактный дерматит и пиодермии. 

Ветряная оспа с поражением внутренних органов 

При ветряночной пневмонии дифференциальный диагноз должен включать пневмоцистную 

пневмонию.

Опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи

Генерализованный герпес. Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов и 

диссеминированным поражением кожи Генерализованный герпес, пневмоцистная пневмония.

Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи

Хронический язвенный герпес, гипертрофические и келоидные рубцы. 
Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением 

кожи 

Эктима; гангренозная эктима; диссеминированные инфекции, вызванные атипичными 

микобактериями; глубокие микозы; сифилис.

Дополнительные исследования

Проба Цанка

См. «Ветряная оспа», с. 820.

Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют содержимое везикул, биоптаты внутренних органов, 

соскоб с роговицы и СМЖ. Вирус varicella-zoster размножается в культуре клеток очень медленно, поэтому 
цитопатогенный эффект проявляется только через 3—10 сут.

Определение чувствительности возбудителя к противовирусным препаратам

После выделения вируса varicella-zoster определяют его чувствительность к ацикловиру и другим 

препаратам.

Определение вирусных антигенов. Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием 

моноклональных антител можно выявить антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержи-
мого везикул или соскоба со дна или краев язвы. Это специфичный и очень чувствительный метод.

Посев

Проводят для исключения бактериальной суперинфекции (стрептококки группы А, Staphylococcus 

aureus).

Биохимический анализ крови. Изменение биохимических показателей функции печени — признак 

гепатита.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  28  29  30  31   ..