Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 27

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  25  26  27  28   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 27

 

 

основными   требованиями   к   которой,   согласно
международным  
стандартам  (ВОЗ, 1995 г.) являются:  вы-
сокая   эффективность,   доступность,   гарантированное
излечение   в   максимально   короткие   сроки,

 что

соответственно   обеспечит   уменьшение   спектра
эпидемиологического распространения инфекции.

Вместе   с   тем,   нет   достаточного   количества

публикаций,   в   которых   излагалась   бы   информация   о
современных   подходах   терапии   ЗППП,   данные   о   новых
медикаментозных   средствах.   Поэтому

 актуальным

является   издание   методических   рекомендации,   учебных
пособий,   в   которых   наиболее   полно   должны   быть
представлены   схемы   современных   методов   лечения
ЗППП. Это позволит выработать единую тактику терапии
заболеваний, передаваемых половым путем.

Кафедрой

 

дерматовенерологии

 

РМАПО

подготовлены   к   изданию   серия   учебных   пособий   по
диагностике   и   лечению   ЗППП.   В   настоящей   работе
представлены материалы по наиболее распространенным
ЗППП   среди   населения   нашей   страны   —   генитальному
герпесу (ГГ) и урогенитальному хламидиозу (УГХ).

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Герпетическая   инфекция   является   чрезвычайно

широко   распространенным   заболеванием   человека.   Она
занимает  
второе место  (15,8%) после гриппа (35,8%) как
причина   смертности   от   вирусных   инфекций   (ВОЗ).   О
высокой   распространенности   возбудителя   —   вируса
простого

 

герпеса

 

(ВПГ)

 

свидетельствуют

сероэпидемиологические исследования, выявившие у 90%
взрослых людей антитела  в сыворотке крови к ВПГ-1, и у
73%   к   ВПГ-2,   который   преимущественно   вызывает
развитие генитального герпеса (IT).

Инфицирование   ВПГ-1   людей   происходит

контактным,   воздушно-капельным   путями,   через
загрязненные

 

инфектом

 

предметы

 

обихода,

трансплацентарно,   а   инфицирование   ВПГ-2   —
преимущественно при генитальных контактах. Входными
воротами   являются   кожа   и   слизистые   оболочки.
Размножение   вируса   отмечается   в   месте   внедрения   с
дальнейшим   распространением   по   нейрогенному,
гематогенному и лимфогенному путям.

Клинические   проявления   герпеса   характеризуются

многообразием

 

проявлений

 

вследствие

нейродерматотропизма ВПГ, что выражается поражением
кожи   и   слизистых   лица,   гениталий,   нервной   системы,
глаз, внутренних органов, а также приводит к бесплодию,
патологии   беременности,   гибели   плода,   неонатальной
инфекции,   потенцирует   рак   шейки   матки   и   пред-
стательной   железы,   создавая   серьезные   медико-
социальные проблемы.

До   последнего   времени   в   РФ   генитальному   герпесу

(ГГ) уделялось мало внимания из-за кажущейся простоты
проблемы. С 1993 г. в соответствии с приказом МЗ РФ №
286   о   статистическом   учете   ЗППП   генитальный   герпес
подлежит   обязательной   регистрации.   В   1993   г.   за-
болеваемость   ГГ   была   равна   8,5   случаев   на   100   000
населения, а в 1997 г. этот показатель возрос на 65,9% и
составил   14,1.   Относительно   низкий   уровень
регистрируемой   заболеваемости   ГГ   свидетельствует   о
недостаточном   выявлении   возбудителя   и   учете
распространения

 

инфекционного

 

процесса.

Подтверждением   этого   являются   выше   приведенные
данные

 

сероэпидемиологического

 

обследования,

показывающие почти тотальное инфицирование населения.

ВПГ   относится   к   группе  альфа-вирусов,   размер

вирионов   составляет   в   среднем   120-150   нм,   вирион
состоит   из   трех   основных   компонентов   —   нуклеоида,

капсида,   покрывающего   нуклеоид   и   липидсодержащей
оболочки.   Вирион   содержит   ДНК,   белок,   спермин,
спермидин, липиды, гликопротеиды.

Вирус   размножается   в   ядре   клетки,   созревая   путем

почкования на ядерной мембране. При этом в ядре клетки
образуются   включения.   При   переходе   из   ядра   в
цитоплазму   вирус   образует   гликопротеинолипоидную
оболочку.

В   эксперименте   установлено,   что   синтез   вирусных

белков   начинается   через   2   часа   после   заражения.
Вирионы   появляются   уже   через   10-15   часов.   В   период
латенции   вирионы   находятся   в   нервных   клетках
региональных   ганглиев,   что   сопровождается   потерей
оболочки.   Лишенные   оболочки   вирионы   пожизненно
персистируют   в   нервных   клетках   в   неактивном
состоянии,   но   возможна   реактивация   под   действием
провоцирующих   факторов,   таких   как   снижение
иммунологической   реактивности,   переохлаждение,
обострение   хронических   заболеваний,   медицинские   ма-
нипуляции   (аборт   и   др.),   стресс,   некоторые
физиологические состояния (менструация и др.).

При   острых   инфекциях   вирус   выделяется   до   12-го

дня,  местные  поражения  купируются на 20-й  день. При
рецидивах   ВПГ   выделяется   до   4-х   дней,   регресс
клинических проявлений наступает на 5-7 день

Различают   два   серотипа   ВПГ:   ВПГ-1,   который

обычно   поражает   кожу   открытых   частей   тела   (лицо,
конечности),   слизистую   глаз,   полости   рта,   верхних
дыхательных путей, и ВПГ-2 — чаще поражающий кожу
и   слизистые   гениталий.   Вместе   с   тем   строгой
специфичности   по   фиксации   инфекционного   процесса,
вызываемых   ВПГ-1   и   ВПГ-2   нет,   в   ряде   исследований
установлено, что в последнее десятилетие доля ВПГ-1 при
поражении   гениталий   выросла   с   20%   до   40%,   это

объясняется   изменением   сексуального   поведения,
популярностью орального секса.

Клинические   проявления   генитального   герпеса

характеризуются несколькими формами: 

1. первичной,
2.  первичной при существующем ГГ,
3.  рецидивирующей, 
4. асимптомной.

Клинические   проявления   при  

первичном   ГГ

  обычно   протекают   с   более   выраженной   симптоматикой,

характеризуются в типичных случаях высыпанием группирующихся везикул на гиперимированной и отечной
коже или слизистых оболочках. Содержимое везикул вначале прозрачное, затем становится мутным. Пузырьки
ссыхаются  с   образованием  корок.  Однако,  чаще  они  вскрываются   и  формируются   эрозии  с   фестончатыми
очертаниями, мягким дном, и по истечении определенного периода времени происходит эпителизация очагов.
Преимущественно  герпетические  высыпания у  мужчин  локализуются  на  коже  внутреннего  листка  крайней
плоти, реже на головке и теле полового члена, слизистой уретры, у женщин — на слизистой шейки матки,
влагалища, коже больших и малых половых губ. Продолжительность первичного ГГ составляет 2-3 недели. При
этом могут возникать общетоксические явления (высокая температура, недомогание, слабость и др.). 

Первичный ГГ при существующем герпесе

 развивается в случае инфицирования больного

другим   штаммом   ВПГ,   при   этом   заболевание   протекает   с   менее   выраженной   клинической
симптоматикой.

Рецидивирующий   генитальный   герпес

 

(РГГ)   характеризуется   периодическими

обострениями.   Считается,   что   у   10-20%   инфицированных   ВПГ   заболевание   приобретает
рецидивирующее  течение.   Количество  рецидивов обычно  достигает  3-10 и более  в  течение   года.
Клинические проявления рецидивирующего генитатьного герпеса (РГГ) по сравнению с первичной
формой менее выражены и длятся 5-7 дней,
В 5,4-15% случаев ГГ протекает  

асимптомно

, т.е. без клинических проявлений. У этих лиц ВПГ

выделяется из инфицированных клеток как наружных, так и внутренних гениталий. По-видимому,
случаи асимптомного течения ГГ формируют эпидемиологическое ядро, поскольку  передача ВПГ
сексуальным партнерам происходит в период клинических ремиссий РГГ.

лабораторная диагностика

Выраженный полиморфизм клинических проявлений ГГ, наличие асимптомных (латентных)

форм,   нередкое   сочетание   его   с   другими   ЗППП   обуславливают   необходимость   лабораторного
подтверждения   вирусного   инфекционного   процесса   С   этой   целью   используются   современные
высокоспецифические и чувствительные  методы диагностики, большинство из которых доступны
для лабораторий лечебных учреждений.

1. Вирусологические методы выявления и идентификации вирусов.
2. Серологические методы выявления антител.
3. Методы выявления антигенов ВПГ (ПИФ, ИФА).
4. Молекулярно-генетические методы
5. Цитоморфологические методы.
6. Иммунологические методы с целью определения иммунного статуса

Материалом для исследований является:

содержимое везикул, 

соскоб со дна эрозий, 

слизистой оболочки уретры, 

влагалища, 

шейки матки, а также 

пробы крови. 

Установлено,   что   в   1,0   мл   отделяемого   из   герпетических   пузырьков   содержится   до   10

инфекционных частиц вируса. При обследовании необходимо учесть, что  при острых инфекциях
вирус выделяется до 12-ти дней, при рецидивах — до 4-х дней.
  При асимптомном течении ГГ с
целью повышения диагностической ценности исследования целесообразно повторять исследование в
течение нескольких дней.

Лечение   генитального   герпеса  представляется   чрезвычайно   трудной   задачей   вследствие

формирования   у   значительной   части   больных   пожизненного   латентного   и/или   рецидивирующего
течения инфекционного процесса, что связано с персистенцией ВПГ в организме человека, развитием
специфического иммунодефицита. В тоже время, существующие в настоящее время методы лечения
не вызывает элиминацию герпесвирусов из организма инфицированных больных.

Показанием к терапии ГГ является:

1. тяжелое течение первичного ГГ
2. тяжелое течение первичного ГГ при существующем ГГ
3. рецидивирующее течение ГГ
4. асимптомное течение ГГ (при лабораторном подтверждении), послужившее причиной

инфицирования сексуальных партнеров

5. поздние   сроки   беременности   при   наличии   клинического   эпизода   ГГ   с   целью

профилактики инфицирования плода

6. профилактика   рецидивов   ГГ   у   больных   с   часто   рецидивирующим   герпесом   при

подготовке к плановому оперативному вмешательству.

В терапии ГГ в настоящее время выделяются два основных метода лечения: химиотерапия и

иммунотерапия, как правило, дополняющие друг друга и используемые в комбинации.
Целью   лечения   является   подавление   репродукции   ВПГ   в   период   обострения,   формирование
адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ
в очагах персистенции.

Выбор методов лечения больных ГГ определяется клинической формой, тяжестью течения

инфекционного   процесса,   состоянием   иммунитета,   особенностями   анамнеза   и   данными   клинико-
лабораторного обследования.

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

На современном этапе имеется целый арсенал лекарственных препаратов, так называемых

искусственных   (аномальных)   нуклеозидов,   механизм   действия   которых   направлен   на   подавление
синтеза "дочерних" ДНК ВПГ в инфицированной клетке. Достигается это включением их в цепочку
собираемого   в   ядре   ДНК   вируса   вместо   естественных   нуклеозидов   клетки.   Синтез   ДНК
осуществляется предварительным фосфорилированием нуклеозида ферментами клетки или ВПГ. При
этом   установлено,   что   ацикловир   в   тысячу   раз   быстрее   фосфорилируется   (связывается)
тимидикиназой ВПГ, чем клеточным ферментом, что обуславливает их избирательное накопление
преимущественно в пораженных герпесвирусами клетках.  В  дальнейшем  ДНК-полимераза  вируса
ошибочно   включает   фосфорилированный   ацикловир   вместо   естественного   нуклеозида
(дезоксигуанозинтрифосфата) в участки синтезируемых "дочерних" вирусных ДНК. Но отсутствие у
искусственных   нуклеозидов   в   отличии   от   естественных   3-гидроксильной   группы,   посредством
которой присоединяются последующие нуклеозиды приводит к обрыву (блокированию) дальнейшей
сборки   цепи   ДНК.   Это   происходит   в   случаях   приема   ацикловира   в   первые   1-2   дня   начала
заболевания. При начале лечения в более поздние сроки аномальные нуклеозиды также включаются в
различные   участки,   чаще   в   концевые   цепи,   ДНК   ВПГ,   что   приводит   к   генному   дефекту   и
нежизнеспособности "дочерних" ДНК, к прекращению репродукции герпесвирусов.

Таким   образом,   для   достижения   наиболее   выраженного   терапевтического   эффекта

аномальные нуклеозиды целесообразно назначать в наиболее ранние сроки от начала клинических
проявлений.
Базисным   препаратом   аномальных   нуклеозидов   является   ацикловир   (зовиракс,   ацикловир-акри,
валтрекс и др.).

Таблица

МЕДИКАМЕНТЫ,   ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ   ДЛЯ

ХИМИОТЕРАПИИ

 

ГЕНИТАЛЬНОГО

ГЕРПЕСА

Препарат

Схема терапии

Ацикловир,зовиракс, 
ацикловир-акри 
(системно и местно)

по 200 мг 5 раз в сутки 5-10 дней при выраженном 
иммунодефиците
по 400 мг 4-5 раз в сутки или по 5мг/кг в/в 3 раза в 
сутки 5-10 дней супрессивная терапия

по 400 мг 2 раза в сутки в течение нескольких 
месяцев, 5% крем на очаги 5 раз в день 5-10 дней

Валтрекс(системно)

по 500 мг 2 раза в сутки 5-10 дней

Фамвир (системно)

по 250 мг 3 раза в сутки 7 дней

Алпизарин (системно и 
местно)

по 0,1-0,3 г 3-4 раза в день 7-10 дней 
2% мазь на очаги слизистой оболочки или 
5% мазь на кожу 6 раз в сутки 5-10 дней

Метисазон (системно)

по 0,6 r 2 раза в день 4-6 дней

Виразол (рибавирин, 
рибамидил) (системно)

по 0,2 r 3 раза в день 7-14 дней

Оксолин (местно)

1% или 2% мазь на очаги 3-5 раз в день 5-10 суток

Флакозид (системно)

0,1 -0,5 г 3 раза в день 10 суток

Хелепин (системно и 
местно

0,1-0,2 r 3 раза в день 5-28 суток 
1% мазь на очаги на слизистой, 
5% мазь на кожу 3 раза в день

Эпиген-интим (местно) Аэрозоль, местно на слизистые и кожу 6 раз в день

5-10 дней

ИММУНОТЕРАПИЯ

Иммунотерапия   является   наиболее   естественным   методом   лечения   ГГ,   поскольку   имеются

предпосылки к управлению иммунным ответом.
Противогерпетический иммунный ответ развивается при первом контакте с антигенами ВПГ в течение 14-28
дней,   в   результате   чего   в   организме   инфицированных   больных   последовательно   синтезируются
неспецифические   альфа-   бета-   и   гамма-интерфероны,   специфические   противогерпетические   антитела
(типоспецифические и гаплотипоспецифические), а также усиливается активность естественных Т-клеток —
"киллеров" и высокоспециализированных Т-клеток — "киллеров" (гаплотипоспецифических Т-киллеров). Это
позволяет  прервать  репродукцию   ВПГ  и  привести   к  клиническому   выздоровлению. При  реактивации   ВПГ
(клиническом рецидиве) многокомпонентный иммунный ответ формируется в течение 7-14 дней.

Вместе   с   тем,   многочисленные   исследования   выявили   у   больных   РГГ   наличие   специфического

иммунодефицита   в   разных   звеньях   иммунного   ответа,   что   чаще   выражается   дефицитом   антител   —

противогерпетических   гаплотипоспецифических  IgG;   дефицитом   гаплотипоспецифических   Т-киллеров.   По-
видимому, вследствие этого иммунный ответ оказывается количественно и качественно незавершенным или не-
достаточно   специфичным.   И   в   том   и   в   другом   случае   герпесвирусы   получают   дополнительное   время   на
выживание,   мутацию   и,   в   конечном   счете   латенцию,   поскольку   иммунная   система   реагирует   только   на
"свободные"   вирусные   частицы   и/или   их   антигены,   находящиеся   во   внеклеточных   пространствах.  Внутри
клеток   иммунная   система   действовать   не   способна,   это   означает,   что   она   не   реагирует   на   латентные
герпесвирусы, "укрывшиеся" в нервных клетках. Именно эта способность "прятаться" от иммунной системы
объясняется   выживание   ВПГ   в   организме   инфицированных   больных   даже   при   наличии   полноценного
иммунитета (ХахалинЛ.Н.,1997г.).

В развитии рецидивов ГГ немаловажное значение имеет снижение реактивности иммунной системы,

возникающее   под   воздействием   различных   экзогенных   и   эндогенных   факторов.   Неполноценная   ответная
реакция иммунитета заключается в недостаточной выработке интерферонов, с последующим формированием
неадекватного   многокомпонентного   специфического   иммунного   ответа,   в   следствие   чего   развивается
реактивация   ВПГ.   Способность   интерферонов,   являющихся   неспецифическим   универсальным   звеном
иммунитета, подавлять сборку белков оболочки, капсида, ДНК вируса позволяет использовать не только сами
интерфероны, но и их индукторы в лечении острого инфекционного процесса, а также в целях профилактики
рецидивов
Учитывая   патогенетические   особенности   герпетической   инфекции   и   ограниченные   возможности

фармакотерапии, рекомендуется при лечении РГГ применять 

поэтапную иммунотерапию. 

1. В   периоде   обострения   с   целью   подавления   репродукции   ВПГ   в   инфицированных   клетках

целесообразно назначение интерферонов или индукторов интерферонов в течении 10-15 дней в
комплексе с аномальными нуклеозидами. 

2. Затем   продолжить   терапию  индукторами   интерферона  в   течение   2-х   месяцев   с   целью

блокирования реактивации ВПГ в периоде ремиссии. 

3. По   окончания   лечения   индукторами   интерферона   целесообразно   проведение   лечения

поливалентной  герпетической   вакциной  для   типоспецифической   иммуностимуляции.
Повторные курсы вакцинотерапии целесообразно проводить каждое полугодие.

Таблица 2

ПРЕПАРАТЫ

 

 ИНТЕРФЕРОНА,

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

 

В

 

ЛЕЧЕНИИ

ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Препарат

Схема терапии

ИНТЕРФЕРОН

 

в период обострения

0,5-1,0 млн ME в/м через день 2-3 недели

в период ремиссии

0,1-0,5 млн ME в/м 1-2 раза в неделю в течение 3-х 
месяцев

ЛЕЙКИНФЕРОН

 (ЛФ)

в период обострения

По 1 амп (10 000 ME) в/м 2-3 раза в неделю 2-3 нед.

в период ремиссии

По 1 амп в/м 1-2 раза в неделю не менее 3-х месяцев. 
Далее после перерыва (3-6 мес.) курс повторить. 
Эффективней при сочетании с интерфероном

ИНТЕРЛОК

 в период обострения

По 500 000 ME в/м ежедневно в течение 2-х недель

РЕАФЕРОН

 

(интерфе-рон альфа 2а) 
в период обострения

По 1 млн ME в/м ежедневно в течение 2-х недель

РЕАЛЬДИРОН

 

(интеферон альфа 2в)
в период обострения

По 1 млн ME в/м ежедневно в течение 2-х недель

Таблица 3

ИНДУКТОРЫ

 

ИНТЕРФЕРОНА

 

И

ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

В ЛЕЧЕНИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Препарат

Схема терапии

Амиксин 
в период обострения

250 мг 1 раз в день 2-ое суток, затем по 125 мг через день 
3-4 недели

в период ремиссии

по 125 мг 1 раз в неделю 2 мес.

ПОЛУДАН

в период обострения

200 мкг в/м ежедневно в течение 10 дней

ЦИКЛОФЕРОН

 

в период обострения

200 мг в/м ежедневно 10 дней

НЕОВИР

 

в период обострения

250 мг в/м ежедневно — 3 дня, затем по 250 мг в/м через 
день 2-3 инъекции

в период ремиссии

по 250 мг в/м 1 раз в неделю — 4 недели, повторный курс
через 4-5 недель

ДИБАЗОЛ

 

в период обострения

по 0,02 г 1 раз в день в течение 2-3 недель

Ридостин 
в период обострения

по 8 мг в/м 1 раз в 3, дня на курс 3 инъекции

в период ремиссии

по 8 мг в/м с интервалом 2 дня, на курс 4 инъекции. 
Повторный курс лечения через 2-3 месяца

Полиоксидоний

по 6 мг в/м через день 20 дней, затем еще 5 инъекций по 
6 мг 1 раз в неделю.

Примечание:

В качестве индукторов интерферона можно использовать также пирогенал, продигиозан, кутизон.

В комплексной терапии генитального герпеса возможно применение иммуномодуляторов (Т-активин, 
тималин, тимоген, тимоптин, ликопид, миелопид, спленин, диуцифон, левомизол), 

стимуляторов лейкопоэза, фагоцитоза (метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия), 

биогенных стимуляторов, 

адаптогенов.

Поскольку сочетание этиотропной и патогенетической терапии позволяет не только подавить размножение

ВПГ, но и коррегировать дефекты специфического и неспецифического иммунного ответа, нами на основании
результатов клинико-лабораторных исследований рекомендуются следующие 

противогерпетические

препараты

: ацикловир-акри, амиксин и/или поликсидоний, герпетическая вакцина.

Амиксин

  —   новый   отечественный   препарат,   относится   к   низкомолекулярным   синтетическим

соединениям класса флуоренонов и является первым пероральным индуктором эндогенного интерферона.
Фармакокинетические исследования амиксина продемонстрировали высокую степень всасываемости, высокую
биодоступность, низкое связывание с белками. Доклинические испытания показали отсутствие мутагенного,
тератогенного, эмбриотоксического, канцерогенного и других токсических воздействий препарата.
Амиксин   совместим   с   традиционными   терапевтическими   средствами-антибиотиками,   витаминами,
иммунопрепаратами и др. Будучи поликлональным стимулятором, амиксин вызывает синтез интерферонов I и
П   типов   в   Т-лимфоцитах,   энтероцитах   кишечника,   гепатоцитах,   гранулоцитах.   Амиксин   проникает   через
гематоэнцефапический барьер, что объясняет его способность индуцировать интерферон в клетках мозга. Ди-
намика появления интерферона после введения амиксина характеризуется определенной последовательностью:
кишечник (через 4-6 часов)  кровь и печень (24 часа)  другие органы (легкие, селезенка, мозг) и ткани (48
часов). Важной особенностью амиксина является длительная циркуляция препарата (до 8 недель), поддержание
терапевтической концентрации интерферона (50-100 ед/мл) после приема амиксина по одной таблетке в неделю
в течение 2-х месяцев.
Коррекция систем иммунитета и интерферонового статуса при использовании амиксина обусловлена:
- стимуляцией стволовых клеток костного мозга;
- активацией макрофагов и цитотоксических ЕК-клеток;
- коррекцией соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров,
-

дозозависимым эффектом на антителообразование. 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  25  26  27  28   ..