Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 26

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  24  25  26  27   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 26

 

 

• длительности безводного промежутка;
•  применения   различных   инструментов   при   родоразре-шении,   приводящих   к   повреждению   кожи   ребенка   (наложение
электродов на головку и т.д.).

Неонатальная инфекция проявляется в трех клинических формах (табл.4).

Таблица 4. Клинические формы неонатального герпеса [3]

Клинические

формы

Частота

выявления, %

Смертность, %

без лечения

при

применении

ацикловира в/в

Локальная

 

с

поражением кожи и
слизистых 

45

18

-

Локальная

 

с

поражением   ЦНС
(энцефалиты) 

35

56

15

Диссеминированная

25

90

57

Повреждения кожи и слизистых представляют собой наиболее частую, но и наиболее легкую форму неонатального

герпеса. Однако при отсутствии лечения возможно про-грессирование заболевания с развитием тяжелых осложне ний. При
энцефалите,   для   которого   характерны   лихорадка,   вялость,   снижение   аппетита,   судороги,   выраженные   изменения   в
цереброспинальной жидкости, смертность в отсутствие  терапии составляет более  50%.  При диссеминирован-ной форме
неонатального   герпеса   в   патологический   процесс   обычно   вовлекается   сразу   несколько   органов:   печень,   легкие,   кожа,
надпочечники. Смертность при этой форме крайне высока  (90%).  Терапия ацикловиром позволяет значительно улучшить
прогноз, но, несмотря на проводимое лечение, риск отдаленных неврологических нарушений остается достаточно высоким.

Редкость   неонатального   герпеса   в   сочетании   с   крайне   тяжелым   течением   заболевания   ставит   перед   акушерами   и

неонатологами чрезвычайно сложную проблему  -  как вести беременных, чтобы выявить среди них пациенток с высоким
риском вертикальной передачи инфекции и как затем проводить родоразрешение. С этой целью предлагались различные
стратегические программы, но все они не лишены недостатков. Первая стратегическая программа  -  простое клиническое
обследование вульвы и шейки матки в родах, однако при бессимптомном течении герпеса это, естественно, ничего не дает.
Второй   вариант  -  это   различные   лабораторные   подходы,   но   одни   методы   технически   сложны   и   дороги,   а   потому
недоступны для широкого практического использования, другие недостаточно чувствительны и специфичны, о чем уже
упоминалось.

И тем не менее в результате длительных контролируемых исследований были выработаны единые рекомендации по

ведению беременности у пациенток с генитальным герпе-сом, принятые в большинстве стран:
- тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса у всех беременных женщин и их партнеров;
- вирусологическое подтверждение герпесоподобных ге-нитальных поражений во время хотя бы одного обострения ВПГ-
инфекции   у   всех   женщин,   планирующих   беременность,   а   также   у   их   партнеров   (предпочтительно   использование
культурального метода; серологические тесты не должны применяться с целью диагностики);
-  тщательное   клиническое   обследование   родовых   путей,   промежности   и   вульвы   перед   началом   родов   для   выявления
возможных герпетических очагов повреждения, о которых не знает пациентка.

Однако следует помнить, что даже при отлично организованной акушерской помощи невозможно исключить передачу

ВПГ-инфекции   от   матери   к   новорожденному.   Существующие   стандартные   лабораторные   методы   диагностики
недостоверно   распознают   ВПГ-1   и   ВПГ-2.   Невозможно   ни   клинически,   ни   лабораторно   выявить   всех   женщин   с
бессимптомно  протекающей   генитальной   ВПГ-инфекцией,   однако  в  большинстве   случаев   неонатальная   передача   ВПГ-
инфекции (70%) происходит именно от них.

Поэтому имеет смысл рассмотреть четыре конкретные и наиболее типичные клинические ситуации с точки зрения риска

развития неонатальной инфекции и возможных профилактических мероприятий (табл. 5).

Таблица 5. Генитальный герпес у матерей и неонатальная инфекция: проблемы и решения [1]

Клиническая

ситуация

Распространенность

среди матерей с

инфицированными

новорожденными

Риск

неонатального

герпеса

Рекомендации

Первичная
инфекция во время
беременности   (за
месяц до родов)

Редко

++++

около 70%

Кесарево сечение

Ацикловир?

Рецидив   инфекции
(за несколько дней
до родов)

+

++

2-5 %

Кесарево сечение

Ацикловир?

Генитальный
герпес   в   анемнезе
(мать или партнер)

++

+

1/1000(0,1%)

Культуральное

исследование

перед родами.

Влагалищное

родоразрешение

Отсутствие

+++

Никаких

проявлений
генитального
герпеса

2/3 случаев

неонатального

герпеса (70%)

+

1/10000(0,01%)

действий, кроме

профилактики

ЗППП

Ситуация 1. Риск развития неонатального герпеса крайне высок (70%), когда беременная впервые отмечает проявления

генитального   герпеса   незадолго   до   родов   (этот   период   определяют   в  1  мес,   учитывая   возможное   длительное   бес-
сймптомное выделение вируса). Здесь речь может идти как об истинно первичной инфекции, так и о первом клиническом
эпизоде   непервичного   генитального   герпеса   (последняя   форма   является   менее   опасной   для   новорожденного).   Но   на
практике   распознавание   этих   двух   форм   достаточно   сложно   из-за   недоступности   большинства   лабораторных   методов
диагностики.   Однако   это   не   имеет   принципиального   значения,   так   как   в   обоих   случаях   при   первых   клинических
проявлениях генитального герпеса незадолго до родов необходимо проводить родоразрешение путем кесарева сечения. По
возможности это следует осуществить до разрыва плодных оболочек. Однако примерно в  10%  случаев это не удается, и
тогда достаточно вероятна внутриутробная восходящая инфекция, при которой возможны весьма серьезные последствия.

Учитывая   это,   некоторые   исследователи   с   целью   сокращения   количества   «профилактических»   кесаревых   сечений

предлагают   применение   ацикловира  -  специфического   антигерпетического   препарата,   представляющего   собой   син-
тетический   аналог   нуклеозида   герпес-вирусной   ДНК.   Однако   действительно   ли   снижает   антивирусная   химиотерапия
частоту неонатального герпеса при первичной инфекции у матери, пока еще неизвестно. Кроме того, недостаточно изучена
и безопасность применения ацикловира во время беременности.

В то же время внутривенное применение ацикловира показано у новорожденных, матери которых перенесли первичный

Генитальный   герпес   незадолго   до   родов   и   которым   невозможно   было   выполнить   кесарево   сечение   или   эта   операция
проводилась слишком поздно (безводный промежуток более 4-6 ч). Применение ацикловира является обязательным и при
диссеминированных формах генитального герпеса у матери с развитием гепатита или энцефалита.  Использование в этих
случаях   каких-либо   других   медикаментозных   средств   (различных   «иммуномодуляторов»,   «индук-торов
интерфероногенеза», вакцин и т.д.) для лечения ге-ниталъного герпеса и профилактики неонаталъной инфекции следует
считать   неоправданным,   так   как   в   настоящее   время   не   существует   эффективных   препаратов,   альтернативных
ацикловиру.

Ситуация  2.  В практике более часто имеет место клиническая ситуация, при которой приблизительно за неделю до

родов   возникает   рецидив   генитального   герпеса.   Здесь   риск   неонатальной   инфекции   значительно   ниже  (2-5%),  так   как
имеется небольшое количество очагов поражения, короче период выделения вируса и уже существует иммунная реакция
организма на инфекцию. Тем не менее и в этих случаях необходимо родоразрешение путем кесарева сечения. В си туации,
когда роды по той или иной причине все же произошли через естественные родовые пути, обычно достаточно клинического
и вирусологического наблюдения за новорожденным, особенно если родовые пути были предварительно дезинфицированы.
Наличие   дополнительных   факторов   риска   (преждевременные   роды,   длительный   безводный   период,   множественные
цервиковагинальные очаги поражения и т.д.) является основанием для применения ацикловира у новорожденных, как в
клинической   ситуации  1.  Неразумно   заменять   кесарево   сечение   как   метод   профилактики   неонатального   герпеса   на
применение   ацикловира   в   данной   ситуации,   не   имея   результатов   крупных   сравнительных   исследований   по   данному
вопросу. Эти исследования крайне важны, так как возможный риск применения ацикловира в последние дни беременности
вполне сопоставим с риском хирургического вмешательства.

Ситуация  3.  Наиболее   часто  акушеры   сталкиваются   с  такой клинической  ситуацией,   когда  у  беременной  или  у  ее

партнера   в   анамнезе   были   указания   на   рецидивы   генитального   герпеса.   В   таких   случаях   рекомендуется   провести   ви -
русологическое   подтверждение   инфекции,   используя   при   начальных   клинических   проявлениях   культуральный   метод
исследования.   При   отсутствии   видимых   очагов   повреждения   и   продромальных   симптомов   к   моменту   родов   риск   не-
онатального герпеса составляет  0,1%,  и при этом не требуется проведения кесарева сечения или терапии ацикловиром.
Единственное, что рекомендуется в данной ситуации, - проведение культурального исследования генитального отделяемого
и дезинфекция родовых путей йодонатом. У новорожденных рекомендуется взять мазки с конъюнктивы и из носоглотки
через 24-36 ч после родов.

Ситуация 4. Риск неонатального герпеса наиболее низок (0,01°6), когда ни у женщины, ни у ее партнера в анемнезе не

было проявлений генитального герпеса. В то же время такая клиническая ситуация встречается в 2/3 случаев неонатального
герпеса. Таким образом, в отношении риска перинатальной передачи инфекции существует некоторый пара докс: наиболее
опасная ситуация для новорожденного  -  это первичное инфицирование матери в конце беременности, но это встречается
очень редко. Напротив, в  2/3  случаев инфицирование новорожденного происходит от матери с бессимптомным течением
генитального   герпеса.   Учитывая   отсутствие   точных   данных,   невозможно   сказать,   являются   ли   случаи   неонатального
герпеса   следствием   бессимптомной   первичней   генитальной   инфекции   или   бессимптомных   рецидивов,   возникающих
незадолго до родов, однако известно, что около 2/3 случаев первичной генитальной инфекции протекает без клинических
проявлений. Таким женщинам в конце беременности рекомендуются обычные меры предосторожности, предупреждающие
ЗППП. Это отнюдь не означает, что необходимо только избегать сексуальных контактов с другими партнерами (как для
мужчины, так и для женщины); рекомендуется также использование презервативов, по крайней мере в течение последних 2
мес беременности. Как показали недавние эпидемиологические исследования, в некоторых сексуальных парах даже после  7
лет совместной жизни только один партнер (по данным серологического исследования) был инфицирован ВПГ.

Таким образом, если кратко суммировать вышеизложенное, то на практике и у нас в стране, и за рубежом грамотное

ведение беременных с генитальным герпесом базируется на двух основных принципах:
• тщательный сбор анамнеза у пациентки и ее партнера;
• тщательное клиническое обследование родового канала перед родоразрешением.

В большинстве случаев этого оказывается вполне достаточно для грамотного выбора тактики ведения беременности и

родов.

Диагностика, лечение и профилактика герпетической инфекции у

беременных

Герпетическая инфекция (ГИ) у беременных относится к числу самых распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование и 
акушерскую патологию. В последние годы отмечается тенденция к увеличению инфицирования беременных вирусом простого герпеса (ВПГ).

Комплекс диагностических мероприятий должен включать прежде всего вирусологический мониторинг — целенаправленное обследование беременных и 
новорожденных на предмет выявления маркеров герпетической инфекции: 

выделение и типирование вируса простого герпеса с помощью культур клеток. Метод считается наиболее чувствительным (80-100%) и специфичным (100%); 

выявление антигенов ВПГ с помощью иммунофлюоресцентного или иммуноферментного метода. Использование этих методов позволяет получить результат в течение двух-трех часов, 
что крайне важно при определении тактики ведения родов. Обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, но метод не может считаться достаточно чувствительным; 

цитологическое исследование (световая и электронная микроскопия). Позволяет выявить гигантские клетки с внутриядерными включениями; 

определение ДНК ВПГ. Проводится с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) и молекулярной гибридизации (ДНК-гибридизация). Обнаружение вирусного генома 
(ПЦР) является новейшим методом диагностики герпеса и обладает высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (90-100%). 

исследование специфических антител иммуноглобулинов класса МG иммуноферментным методом. Позволяет выявить серопозитивных индивидуумов к ВПГ-1 и ВПГ-2, а также 
дифференцировать первичный и рецидивирующий герпес.

Высокий процент (до 80) бессимптомного и атипичного течения генитального герпеса, длительное выделение ВПГ из уретры и шейки матки обусловливают 
большую вероятность инфицирования плода во время родов у женщин с первичным генитальным герпесом. Поэтому комплекс диагностических исследований 
обязательно должен проводиться при малейшем подозрении на наличие герпетической инфекции. Особенно это необходимо выполнять у первородящих, а также
при неблагоприятном исходе предыдущей беременности и при клинической манифестации ГИ во время беременности. 

Результаты вирусологического обследования таких беременных имеют важное значение для определения тактики ведения родов. 

Принципы специфической терапии герпетической инфекции заключаются в следующем. 

Во-первых, лечение первичной ГИ специфическими этиотропными химиопрепаратами сокращает продолжительность выделения ВПГ, снижает интенсивность 
боли и зуда, уменьшает длительность заболевания.

Во-вторых, специфическую терапию необходимо начать как можно раньше от момента начала заболевания. В случае развития тяжелых форм герпетической 
инфекции (гепатит, энцефалит, генерализованный герпес) специфический химиопрепарат должен вводиться внутривенно; при поражении кожи и слизистых 
оболочек (кожный и генитальный герпес, гингивостоматит) предпочтительно сочетать введение химиопрепарата с местной терапией (мази, кремы, 
инстилляции). 

В-третьих, антивирусная терапия при любых формах герпеса должна быть этиопатогенетической и базироваться на использовании антивирусных (ацикловир) и 
иммунобиологических (иммуноглобулин, интерферон) препаратов. 

Тактика применения, характер лекарственных форм и спектр антивирусных химиотерапевтических средств, используемых при лечении герпетической инфекции
у беременных и новорожденных, могут существенно различаться в зависимости от формы и тяжести клинической манифестации инфекции, срока беременности,
контингента больных. При этом также необходимо учитывать токсико-фармакологическую характеристику антивирусных препаратов. 

Специфические антигерпетические химиопрепараты и интерфероногены, выпускаемые в виде мазей, кремов и растворов для инстилляций, предназначенные для
местного лечения герпетических поражений кожи и слизистых оболочек (полости рта, гениталий, глаз), не имеют ограничений для применения у беременных и 
новорожденных, за исключением индивидуальной непереносимости.

В настоящее время в мире накоплен опыт применения противовирусных препаратов у беременных и новорожденных. При этом из всех пре-паратов 
предпочтение должно отдаваться ацикловиру, как наиболее эффективному. 

При генитальном герпесе назначение ацикловира оправданно при развитии в последнем триместре беременности первичной инфекции, имеющей тенденцию к 
генерализации процесса и диссеминации вируса в организме.

В случаях незначительного риска инфицирования плода применение антивирусных химиопрепаратов должно быть ограничено.

Новорожденным с клиническими проявлениями герпетической инфекции необходимо как можно раньше начать внутривенное введение ацикловира.

Эффективность терапии может быть повышена путем сочетания в курсе лечения ацикловира и специфического иммуноглобулина.

При поражении слизистых оболочек в комплекс лечебных мероприятий следует включать местное применение мазевых лекарственных форм антигерпетических
препаратов. Противовирусные мази используют три-пять раз в сутки после предварительной обработки слизистой оболочки полости рта антисептиками, как 
правило, между кормлениями ребенка. Наряду с вышеперечисленными препаратами местно необходимо применять человеческий лейкоцитарный интерферон.

Из средств патогенетической терапии для ускорения процессов эпителизации рекомендуется использовать масло шиповника и облепихи, каратолин, витамины 
А, С, Е, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

В случае неблагоприятного исхода беременности или гибели новорожденного, при подтвержденной лабораторными методами герпетической инфекции, 
следующая беременность допустима только после проведения специфического лечения и достижения устойчивой ремиссии. Для этого в остром периоде следует 
использовать комплекс антивирусных препаратов, а в период ремиссии для профилактики рецидивов и достижения стойкой ремиссии применять герпетическую 
вакцину. 

В связи с тем что инфицированные беременные и роженицы могут не только заражать своих детей, но и быть источником внутрибольничной инфекции, 
необходимо соблюдение определенного противоэпидемического режима.

1. Госпитализация всех беременных с проявлениями первичной или рецидивирующей герпетической инфекции должна осуществляться в обсервационное 
отделение за две-три недели до родов. 

2. Дети, родившиеся от матерей с первичной герпетической инфекцией, должны быть изолированы как от других новорожденных, так и от матерей с 
клинической манифестацией инфекции.

3. В случае если мать принимает ацикловир, ребенок может находиться вместе с ней и получать ее грудное молоко. При этом мать должна быть информирована 
о возможных путях и механизмах передачи ВПГ и строго соблюдать правила личной гигиены. 

4. Врач ежедневно должен тщательно обследовать новорожденного с целью выявления признаков манифестации герпетической инфекции. На 2, 5 и 12-е сутки у 
младенца берутся соскобы тампоном со слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования. В случае появления везикул 
на слизистых или коже их содержимое берется для диагностики на предмет обнаружения ВПГ. 

5. Необходима тщательная дезинфекция палат, белья, стерилизация медицинского инструментария и средств индивидуального ухода. 

6. Медицинский персонал во избежание заражения и передачи инфекции должен быть тщательно обследован и обязан соблюдать правила личной гигиены. В 
случае развития проявлений герпеса (на лице, кистях рук), необходимо отстранять обслуживающий персонал от работы в родильном зале и отделении 
новорожденных до момента исчезновения клинических симптомов.

Предлагаемая тактика при беременности и родах у женщин с герпетической инфекцией может быть достаточно эффективной в условиях любого современного 
родовспомогательного учреждения. 

Обратите внимание!

Лечение ГИ специфическими этиотропными химиопрепаратами сокращает продолжительность выделения ВПГ, снижает интенсивность боли и зуда, уменьшает длительность 
заболевания 

Специфическая терапия должна быть начата как можно раньше после начала заболевания 

Антивирусная терапия должна быть этиопатогенетической и базироваться на использовании антивирусных (ацикловир) и иммунобиологических (иммуноглобулин, интерферон) 
препаратов 

В случае незначительного риска инфицирования плода применение ативирусных препаратов должно быть ограничено 

Новорожденным с клиническими проявлениями герпетической инфекции необходимо как можно раньше начать внутривенное введение ацикловира 

Эффективность терапии может быть повышена путем сочетания в курсе лечения ацикловира и специфического иммуноглобулина

ГЕНИТАЛЬНЫИ ГЕРПЕС

Герпес   является   одной   из   самых   распространенных   вирусных   инфекций   человека   и   представляет   собой   серьезную

медико-социальную проблему. Свыше 90% людей земного шара инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ) и до 20%
из  них имеют те  или иные  клинические  проявления  инфекции.  Обладая нейродермотропизмом,  ВПГ поражает кожу и
слизистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых органов), центральную нервную систему (менингиты, энце -
фалиты),   глаза   (конъюнктивиты,   кератиты).   ВПГ   обусловливает   патологию   беременности   и   родов,   нередко   приводя   к
"спонтанным" абортам и гибели плода, или вызывает генерализованную инфекцию у новорожденных; отмечается связь
генитального герпеса с раком шейки матки и раком предстательной железы.

Генитальный   герпес   вызывают   два   серотипа   вируса   простого   герпеса:   ВПГ-1   и   ВПГ-2;   наиболее   часто   ВПГ-2.

Заболевание   передается   преимущественно   при   сексуальных   контактах   от   больного   генитальным   герпесом.   Нередко
гениталь-ный герпес передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового контакта или даже не
знающих   о   том,   что   они   инфицированы.   Риск   неонатального   инфицирования   новорожденного   зависит   от   формы
генитально-го   герпеса   у   матери   и   составляет   от  0,01  до  75%.  Факторами,   способствующими   проявлению   и/или
рецидивированию генитального герпеса, являются: снижение иммунологической реактивности, переохлаждение и перегрев
организма,   интеркуррентные   заболевания,   медицинские   манипуляции,   в   том   числе   аборты   и  введение   внутриматочной
спирали, а также некоторые психические и физиологические состояния.

У 10-20% от общего числа инфицированных заболевание характеризуется определенными клиническими проявлениями,

способными   рецидивировать.   Первое   проявление   герпесвирусной   инфекции,   как   правило,   протекает   более   бурно,   чем
последующие  рецидивы.  Участи  пациентов   они  непродолжительны.   У  большинства   инфицированных   лиц клинические
проявления генитального герпеса отсутствуют.

В продромальном периоде больные отмечают зуд, жжение или боль, затем появляются высыпания в виде отдельных или

сгруппированных   везикулезных   элементов   величиной  2-3  мм   на   эритематозном   основании,   имеющих   тенденцию   к
возвратным   проявлениям   на   том   же   месте.   Высыпания   могут   сопровождаться   нарушением   общего   состояния:
недомоганием, головной болью, субфебрильной температурой, нарушением сна. В дальнейшем везикулы вскрываются с
образованием эрозивной поверхности неправильных очертаний. Характерная локализация генитального герпеса у женщин -
малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки; у мужчин  -  головка полового члена, крайняя
плоть, уретра.

В настоящее время в связи с разнообразием клинических проявлений генитального герпеса и частым его сочетанием с

другими урогенитальными инфекциями, имеющими сходную симптоматику, важное значение приобретает идентификация
возбудителя заболевания.

Лабораторная диагностика

Для диагностики герпетической инфекции используются следующие методы:

- вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса;
- полимеразная цепная реакция;
- методы выявления антигенов вирусов простого герпеса: иммунофлуорес-центный и иммуноферментный анализ;
- выявление антител с помощью ИФА;
- цитоморфологические методы;
- методы оценки иммунного статуса.

Рекомендуется   проведение   повторного   исследования  (2-4  раза   в   течение  5-7  дней)  материала   из   различных   очагов

инфекции (у женщин - на 18-20-й день менструального цикла) для повышения выявляемости ВПГ.

Лечение генитального герпеса

Лечение   больных   генитальным   герпесом,   особенно

хронических   рецидивирующих   форм,   представляет
значительные   методические   и   практические   трудности.
Это   объясняется   персистенцией   вируса   герпеса   в
организме,   развитием   иммунодефицитного   состояния,
обусловленного   недостаточностью   различных   звеньев
иммунной  системы  и  ее  неспособностью  элиминировать
вирус   из   организма.   Следует   иметь   в   виду,   что   частые
обострения   заболевания,   наличие   поражений   в   области
гениталий,   низкая   эффективность   многих   испытанных
пациентом   методов   лечения   приводят   к   значительному
ухудшению   физического   и   психического   состояния
больных, выраженному снижению качества их жизни.

Длительность, интенсивность и объем терапии больных генитальным герпесом определяются клинической формой, стадией
и тяжестью течения процесса. Рекомендуется тщательное анамнестическое и клинико-лабораторное обследование пациента
с целью оценки состояния иммунной системы и сопутствующей патологии.
Как показали многочисленные клинические исследования последних лет, препаратом первого выбора для лечения острых и
рецидивирующих  форм генитального герпеса, вызванного вирусами простого герпеса типов  1  и  2,  является  ацикловир
(зовиракс и его аналоги), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (фамвир).

• Ацикловир - синтетический ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, до сегодняшнего

дня остается стандартом противо-герпетического лечения и моделью для новых противовирусных препаратов.

Для лечения первичного эпизода и рецидивов генитального герпеса у больных с неизмененной иммунной системой

ацикловир   назначают   перорально   в   дозе  200  мг  5  раз   в   день   в   течение  5-10  дней   или   до   разрешения   клинических
проявлений.   Для   лечения   больных   с   выраженным   иммунодефицитом,   а   также   пациентов   с   первичным   эпизодом
герпетического проктита, дозу ацикловира повышают до 400 мг 4-5 раз в сутки в течение 5-10 дней. Эффективность тера-
пии   ацикловиром   тем   выше,   чем   раньше   начато   лечение  -  в   продромальном   периоде   или   в   первые   сутки   развития
клинических проявлений.
Супрессивная терапия ацикловиром для предупреждения рецидивов генитального герпеса проводится в дозе 400 мг 2 раза в
день с интервалом  12  часов в течение месяцев и даже нескольких лет. Ежедневная супрессивная терапия предупреждает
развитие рецидивов у 60-90% больных, а 25-30% пациентов надолго избавляются от последующих эпизодов генитального
герпеса.

5%-ный крем ацикловира назначают больным простым герпесом с умеренно выраженной клинической симптоматикой

на коже в ранние сроки развития заболевания 5 раз в сутки в течение 5-7 дней.

• Валтрекс (валацикловир) - ацикловир второго поколения представляет собой L-валиловый эфир ацикловира. Препарат

обеспечивает высокий уровень всасывания ацикловира при пероральном применении, повышает его биодоступность в 4-5
раз   и   сохраняет   высокий   уровень   его   безопасности   и   переносимости.   При   генитальном   герпесе   препарат   назначается
перорально по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5-10 дней. Эффективность валтрекса при лечении генитального герпеса выше
эффективности зовиракса на 25%, а при профилактике - на 44%.

При   генитальном   герпесе,   обусловленном   ацикловирустойчивыми   штаммами   ВПГ,   альтернативными   препаратами

являются фамцикловир и фоскарнет.

•  Фамвир  (фамцикловир)  -  трансформируется в организме в активное противовирусное соединение  -  пенцикловир и

эффективен в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и других герпесвирусов. Фамвир назначают при острой герпетической инфекции по
0,25  г  3  раза   в   сутки   в   течение  7  дней.   Больным   с   повышенным   риском   развития   постгерпетической   невралгии
рекомендовано принимать препарат по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней. В период беременности и лактации препарат
можно назначать только по жизненным показаниям.

В течение последних 15-20 лет для лечения больных генитальным герпесом появился ряд противовирусных препаратов

различного механизма действия. Сведения об их эффективности весьма разноречивы.

• Фоскарнет (фоскавир) - взаимодействует с ДНК-полимеразой и, в меньшей степени, с РНК-полимеразой, связывается

с   пирофосфатом   и   частично   ингибирует   нуклеозидтрифосфат,   являясь   конкурентным   ингибитором   пирофосфата.
Применяется при герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек, а также половых органов, в виде аппликаций 3%-
ной мази на места поражений. При тяжелом течении заболевания возможно внутривенное медленное (в течение  2  часов)
капельное введение препарата по 60 мг/кг массы тела 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

• Алпизарин. Экспериментальные исследования свидетельствуют об ингибирующем действии алпизарина на начальные

этапы репродукции ВПГ в клетке. Алпизарин применяется для лечения герпетических поражений различной локализации.
Аппликации 2%-ной мази производятся на слизистые оболочки 4-6 раз в сутки в течение 5-10 дней, 5%-ная мазь наносится
на кожные покровы  4-6  раз в сутки  5-10  дней. При более тяжелом  течении герпетической инфекции алпизарин  (0,1  г)
назначают перорально по 1-3 таблетки 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней

• Вира-МП (видарабина фосфат) - 10%-ный гель. Наносится на пораженные участки 4 раза в день в течение 7 дней
•  Гелпин  (бривудин)  -  таблетки  0,125  г, по  1  таблетке перорально  4  раза в сутки в течение  5-7  дней (после еды с

большим количеством жидкости)

• Оксолин. 1 %- или 2%-ная мазь наносится на пораженные участки 3 раза в день
•  Риодоксол.  Применяется   при   нетяжелом   течении   герпетической   инфекции   кожи   и   слизистых   оболочек   в   виде

аппликаций 0,25%-, 0,5%- или 1%-ной мази (в зависимости от локализации процесса и характера заболевания) в течение 5-
10 дней

• Тромантадин. Препарат в виде 1 %-ной мази наносят на пораженные участки 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Для

более успешного использования тромантадина его назначают при появлении первых признаках герпеса

• Флакозид - флавоноид, получаемый из листьев бархата амурского и бархата Лаваля, применяется перорально после

еды по 0,1-0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней

• Хелепин в виде 1 %-ной мази наносится на пораженные слизистые оболочки 3_раза в сутки в течение 7-10 дней. При

поражениях кожи применяется 5%-ная мазь. В тяжелых случаях хелепин (0,1 г) назначают перорально по 3 таблетки в сутки
в течение 10-15 дней

• Эпиген-интим (водный экстракт корня солодки). Применяется 6 раз в день в течение 5-10 дней

В   последние   годы   накоплен   определенный   опыт   применения   различных   ин-терферонов   в   качестве   заместительной

терапии (реоферон, интерлок) или индук-торов интерфероногенеза (полудан, ларифан, пирогенал, продигиозанидр.). Эф -
фективность последних выражена при сохраненной функции интерфероногенеза у больных генитальным герпесом.

Вакцинопрофилактика рецидивов

В качестве средства профилактики рецидивов генитального герпеса в ряде стран были созданы и испытаны различные

противогерпетические   вакцины.   Выпускаемая   в   настоящее   время   отечественная   герпетическая   поливакцина   включает
циклы вакцинации (1-2 в год), состоящие из внутрикожных введений препарата по 0,2 мл каждые 5-10 дней, всего на цикл 5
инъекций. Исследовани-по совершенствованию метода вакцинации больных герпетической инфекцией продолжаются.

Лечение беременных

Лечение   беременных   обязательно   при   развитии   диссеминированных   форм   герпетической   инфекции   (энцефалиты,

гепатиты и т. п.); используется ацикловир в стандартных дозировках. Кесарево сечение в качестве профилактики неонаталь-
ного герпеса показано при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или при первичной генитальной герпетической
инфекции у матери в течение 1 месяца до родов. В остальных случаях возможно естественное родоразрешение.

Следует рекомендовать больному воздерживаться от половой жизни до исчезновения клинических проявлений. На этот

период  использование   презервативов  должно быть  обязательным  при  всех сексуальных  контактах.  Половых  партнеров
пациентов, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса - лечить.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА 

(УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ)

Эпидемиологическая   обстановка  по   заболеваниям,

передаваемым   половым   путем   (ЗППП)   в   Российской
Федерации   продолжает   оставаться   чрезвычайно
напряженной.

 

Это

 

обусловлено

 

социально-

экономическими   преобразованиями,   приведшими   к
остановке   ведущих   отраслей   экономики,   безработице,
обнищанию   населения,   падению   моральных   норм,   рас-
пространению   проституции,   наркомании,   алкоголизма,
что,   в   свою   очередь,   вызвало   значительное   увеличение
распространения   возбудителей   ЗПППП   среди
человеческой популяции.

В   соответствии   с   международной   статистической

классификацией  болезней   и   проблем,   связанных   со
здоровьем МКБ-Х (1995 г.) к ЗППП отнесены: сифилис,
гонорея,   хламидиоз,   шанкроид,   паховая   гранулема,
трихомоноз,   аногенитальная   герпетическая   вирусная
инфекция,   аногенитальные   (венерические)   бородавки   и
другие   уточненные   заболевания   (микоплазмоз,
бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз).

Большое   количество  осложнений  с   тяжелыми

последствиями   такими,   как   нарушение   репродуктивной
функции   населения   и   врожденные   заболевания   у   детей,
инфицирование   плода,   а   также   поражение   внутренних
органов   больного   с   частой   инвалидизацией   определяют
ЗППП социально значимыми.

Среди важнейших мер  борьбы  с ЗППП особое место

наряду   с   ранней   диагностикой   занимает   терапия,

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  24  25  26  27   ..