Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 25

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  23  24  25  26   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 25

 

 

Если   новорожденный   проходит   через   инфицированный   родовой   канал,   рекомендуется   тщательное

наблюдение   за   состоянием   новорожденного   и   вирусологическое   исследование   через   24-48   часов   после
рождения.   При   отсутствии   симптомов   герпеса   лечение   ацикловиром   не   проводят.   Всем   новорожденным   с
проявлениями герпетической инфекции или при выделении у них ВПГ, назначают ацикловир или видарабин.
Ацикловир менее токсичен и более удобен для применения (30 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней).

Кесарево   сечение   в   качестве   профилактики   неонатального   герпеса   необходимо   при   наличии

герпетических высыпании на гениталиях или при первичной герпетической инфекции у матери за 1 месяц до
родов.

ВАЛТРЕКС (ВАЛАЦИКЛОВИР)
Валтрекс - ацикловир второго поколения (L-валиловый эфир ацикловира). Хорошо всасывается при

пероральном применениии, повышает биодоступность ацикловира в 4 - 5 раз и сохраняет высокий уровень его
безопасности и переносимости. При генитальном герпесе применяют по 0,5 г 2 раза в сутки 5-10 дней.

При генитальном герпесе, обусловленном ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, альтернативными

препаратами являются фамцикловир и фоскарнет.

ФАМВИР (ФАМЦИКЛОВИР)
Фамвир   трансформируется   в   организме   в   активное   противовирусное   соединение   пенцикловир.

Назначают по 0,25-0,5 г 3 раза в сутки 7 дней. В период беременности и лактации препарат можно назначать
только по жизненным показаниям.

ДРУГИЕ ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Алпизарин - таблетки 0,1г,по 1 таблетке 3-5 раз в день 15-20 дней; 2% и 5 % мазь 4-6 раз в сутки..
Флакозид - таблетки 0,1г, по 1 таблетке 3 раза в день 5-10 дней. Хелепин - таблетки 0,1г,  по 1 таблетке

3-4  раза  в  день  15-20

дней; 1% мазь 3 раза в сутки.
Гелпин (бривудин) - таблетки 0,125г, по 1 таблетке 4 раза в день в течение 5-7 дней, после еды с

больших количеством жидкости.

Рибамидил (виразол,рибавирил) - таблетки 0,2г, по 1 таблетке 3 раза в день 7-14 дней.
Метисазон - таблетки 0,2 г, по 3 таблетки 2 раза в день 4-6 дней через 1 час после еды.
Фоскарнет - 3% мазь ; при тяжелом течении может использоваться внутривенно капельно медленно по

60 мг/кг массы тела 3 раза в сутки 10-14 дней.

Тромантадин - применяется в форме 1% мази 3 раза в сутки.
Оксолин - 1 и 2 % мазь наносится 3 раза в сутки.
Теброфен - 2 и 3 % мазь.
Риодоксол - 0,25%, 0,5%, 1% мазь .
Бонафтон - 0,5% мазь ; при необходимости может применяться внутрь
по 0,1 г 3-5 раз в день пятидневными циклами.
Мегосин - мазь 3%. Местные аппликации 3-4 раза в неделю в течении
2 недель ( в межрецидивный период).
Госсипол -  линимент  3%.  Местные  аппликации 4-6 раз в день 5-7
дней.
Гевизош -  мазь.  Наносится  на  пораженную поверхность 3-5 раз в
день в течение 3-12 дней.
Эпиген -  спрей.  Наносится 6 раз в день в течение 5 дней.  Может
использоваться в качестве средства профилактики вирусных инфекций
при половых сношениях.
Виру-Мерц - применяется в форме геля 3 - 4 раза в сутки.
Пантенол - аэрозольная упаковка, объем 140 мл. Наносится на пора-
жённые участки с расстояния 10 см 4-6 раз в день в течение 2  не-
дель.  Рекомендуется  применять в острый период или в начале воз-
никновения рецидива.

Препараты для наружного применения используют в продромальном периоде и при развитии рецидива

до стадии образования эрозий. При наличии эрозий или отёка применяются примочки с дезоксирибонуклеазой,
полуданом, 0,5% раствором цинка сульфата, используются антисептики, анилиновые красители.

Для лечения простого рецидивирующего лишая может с успехом применяться отечественный препарат

полудан, представляющий собой полиаденил-уридиновую кислоту, обладающую интерфероногенной и про-
тивовирусной   активностью.   Препарат   назначается   по   100   МЕ   п/к   через   день   в   курсовой   дозе   1000   МЕ.
Одновременно с полуданом проводят облучение крови гелий-неоновым лазером с помощью аппарата УЛФ-01
типа "Ягода" с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 20 мВт/кв.см. Световод прямо накладывают на область
кубитальных вен. Экспозиция 20-30 минут. Процедуру назначают ежедневно, на курс лечения 15-20 процедур.
Местное   лечение   включает   использование   примочек   с   раствором   полудана   и   противовирусных   мазей.   В

качестве противорецидивного лечения назначают лазерное облучение крови по описанной методике 1 раз в 6
месяцев.

ИНТЕРФЕРОН И ЕГО ИНДУКТОРЫ.
Интерлок 500 000 МЕ, применяется внутримышечно по 500 000 МЕ 1 раз в сутки 14 дней.
Полудан - порошок растворяется в стерильной дистиллированной воде (2 мл.)в концентрации 200 мкг/

мл и вводится ежедневно в течении 10 дней.

Лейкинферон, ларифан, альфа-2-интерферон /реаферон/, ридостин, комедон /циклоферон/.
В качестве индукторов эндогенного интерферона возможно использование пирогенала, продигиозана,

кутизона, зимозана.

В   комплексном   лечении   генитального   герпеса   следует   использовать   по   показаниям

иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, адаптогены, симптоматические препараты. 

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Герпетическая вакцина - 0,2 мл внутрикожно через 2-3 дня в количестве 5 инъекций 2-3 раза в год (при

иммунокомпенсированном состоянии больного, т.е. вне рецидива).

При   иммунодефицитном   состоянии   у   больных   с   частыми   (1   раз   в   месяц   и   чаще)   рецидивами

заболевания вакцина применяется по завершении иммунокоррекции 1 раз в 7-14 дней в количестве 5 инъекций
с ревакцинацией 1 раз в 6-8 месяцев.

Герпес половых органов

Герпес половых органов — это вирусная инфекция, передаваемая половым путем. Первичная 

инфекция проявляется везикулярной сыпью в месте внедрения возбудителя и увеличением регионарных 
лимфоузлов, рецидивы — везикулярными высыпаниями на том же месте. См. также гл. 29, «Герпес на фоне 
иммунодефицита». Синонимы: herpes genitalis, половой герпес, генитальный герпес.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди, ведущие половую жизнь.

Этиология

Вирус простого герпеса типа 2, значительно реже — вирус простого герпеса типа 1 (в настоящее время 

в США им обусловлены 30% вновь регистрируемых случаев).

Заражение

Происходит контактным путем, обычно при соприкосновении кожи с пораженной кожей. Как правило, 

заражение имеет место в относительно короткий промежуток времени (1% от общей продолжительности ре-
миссии), когда выделение вируса в окружающую среду наблюдается в отсутствие высыпаний. В парах, где 
один из партнеров инфицирован, вероятность заражения второго партнера в течение года составляет 10% 
(заражаются 25% женщин и лишь 4—6% мужчин). Наличие иммунитета к вирусу простого герпеса типа 1 
препятствует заражению вирусом простого герпеса типа 2 (для женщин вероятность заражения снижается в 2 
раза—с 30 до 15%).

Частота

В США ежегодно регистрируется более 600 000 новых случаев. Вирусом простого герпеса типа 2 

заражены 30 млн американцев (каждый пятый взрослый). Среди монахов и монахинь инфицировано 3%; среди 
представителей средних слоев общества — 25%; среди больных кожно-венерологических клиник с 
гетеросексуальной ориентацией — 26%; среди гомосексуалистов и лесбиянок — 46%; среди бездомных — 46—
60%; среди проституток — 70—80%.

Пол и раса

В США антитела к вирусу простого герпеса типа 2 чаще выявляют у негров (у 3 из каждых 5 мужчин и 

у 4 из каждых 5 женщин), чем у белых (у 1 из каждых 5 мужчин и у 1 из каждых 4 женщин).

Другие сведения

В США большинство больньк с язвами на половых органах страдают герпесом, сифилисом или мягким

шанкром. Распространенность этих заболеваний в разных штатах неодинакова, но в большинстве из них на 
первом месте стоит герпес половых органов. У 3—10% больных с язвами на половых органах выявляют не 
одно, а сразу два или все три заболевания. Между тем каждое из них сопряжено с высоким риском ВИЧ-
инфекции.

Анамнез

Инкубационный период

2—20 сут (в среднем 6 сут).

Жалобы

У 50—70% инфицированных вирусом простого герпеса типа 2 заболевание протекает бессимптомно 

или сопровождается столь скудными проявлениями, что многие из них даже не подозревают о своей болезни. 

Первичный герпес половых органов. Часто сопровождается лихорадкой, головной болью, 

недомоганием, миалгией. Состояние ухудшается на протяжении 3—4 сут после появления высыпаний и в 
течение последующих 3—4 сут нормализуется. Наблюдаются боль, зуд, дизурия, выделения из влагалища или 
мочеиспускательного канала. На второй-третьей неделе увеличиваются и становятся болезненными паховые 
лимфоузлы. При поражении лимфоузлов таза появляется боль внизу живота. Состояние может быть настолько 
тяжелым, что требуется госпитализация.

Рецидивы. Продромальный период: жжение или покалывание предшествуют появлению высыпаний. 

Дизурия, ишиалгия, неприятные ощущения в прямой кишке.

Общее состояние

Как при первичном герпесе половых органов, так и при его рецидивах могут появиться симптомы 

асептического менингита, вызванного вирусом простого герпеса типа 2.

Физикальное исследование

Кожа 

Элементы сыпи
• Первичный герпес половых органов. Сначала появляется красная бляшка, а вслед за ней — группы 

везикул. Везикулы иногда превращаются в пустулы и, вскрываясь, оставляют после себя эрозии (рис. 32-22). 
Эрозии имеют правильную круглую форму. Сливаясь, они образуют обширные язвы с мокнущей или покрытой 
коркой поверхностью. Дефекты эпителия заживают через 2—4 нед, оставляя после себя гипо- или 
гиперпигментированные пятна. Рубцов обычно не бывает. Площадь поражения может быть достаточно 
большой: высыпания опоясывают половой член или покрывают всю вульву (рис. 32-22).

• Рецидивы. Элементы сыпи — такие же, как при первичном герпесе, но выражены слабее (рис. 32-23). 

Гиперемированная бляшка диаметром 1—2 см, покрытая везикулами (рис. 32-24). После вскрытия везикул 
образуются эрозии (рис. 32-23). Заживление наступает через 1—2 нед.

Расположение. Герпетиформное: везикулы расположены группами.

Локализация
• Мужчины. Первичный герпес: головка полового члена, крайняя плоть, тело полового члена, шейка 

головки, мошонка, бедра, ягодицы. Рецидивы: тело полового члена (рис. 32-24), головка полового члена, 
ягодицы.

• Женщины. Первичный герпес: большие и малые половые губы, промежность, внутренняя 

поверхность бедер. 

Рецидивы:
большие и малые половые губы, ягодицы.

Герпетический проктит

Встречается у гомосексуалистов (возбудителем обычно бывает вирус простого герпеса типа 1). 

Проявляется тенезмами, болью и выделениями из прямой кишки. Слизистая заднепроходного канала и прямой 
кишки воспалена и изъязвлена (рис. 32-25). Прямая кишка поражена на глубину до 10 см.

Другие органы

Регионарные лимфоузлы. Паховые лимфоузлы увеличенные, плотные, болезненные. Флюктуации нет. 

Поражение обычно одностороннее. 

Герпетический менингит. Лихорадка, ригидность затылочных мышц. Менингит нередко развивается в 

отсутствие высыпаний на половых органах. Ишиалгия — боль по ходу седалищного нерва.

Дифференциальный диагноз

Сифилис (твердый шанкр), фиксированная токсидермия, мягкий шанкр, гонорея, фолликулит, 

буллезный пемфигоид, пузырчатка.

Дополнительные исследования

Все больные с язвами на половых органах должны быть обследованы на сифилис (серодиагностика) , а 

по возможности и на другие венерические заболевания. Набор исследований зависит от возможностей клиники,
а также от эпидемиологической ситуации.

Проба Цанка

См. рис. 29-11. Содержимое свежей невскрывшейся везикулы или соскоб со дна везикулы тонким 

слоем наносят на предметное стекло. Когда мазок подсохнет, его окрашивают по Райту или Гимзе. Проба Цан-
ка считается положительной, если в мазке обнаружены гигантские или многоядерные клетки (кератиноциты). В
острой стадии заболевания результат положителен у 75% больных — как при первичном герпесе, так и при 
рецидивах.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции в мазке, приготовленном из содержимого везикул или 

соскоба со дна язвы, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип. 
Это чувствительный и специфичный метод диагностики.

Патоморфология кожи

Баллонная и ретикулярная дистрофия эпидермиса, акантоз, акантолиз, внутриэпидермальные везикулы 

(бывают многокамерными). Гигантские многоядерные кератиноциты с внутриядерными вирусными вклю-
чениями.

Выделение вируса в культуре клеток

Позволяет подтвердить диагноз в течение 1—10 сут. В острой стадии вирус удается выделить у 70% 

больных.

Серологические реакции
Сифилис. Сифилис должен быть исключен у каждого больного.
Герпес половых органов. 
Первичный герпес:
определение титра антител к вирусу простого герпеса проводят в острой стадии заболевания и в период

выздоровления; за это время происходит сероконверсия. С помощью иммуноблоттинга и иммуноферментного 
анализа можно выявить типоспецифические антитела к гликопротеидам G вируса простого герпеса и таким 
образом установить его тип. Это самый специфичный метод серодиагностики. Если антитела к вирусу простого
герпеса не обнаружены, рецидивирующий герпес можно исключить. 

ВИЧ-инфекция. У каждого больного нужно исключить ВИЧ-инфекцию.

Исследование СМЖ

Лимфоцитоз при нормальном содержании глюкозы. Из СМЖ удается выделить вирус простого 

герпеса, а с помощью полимеразной цепной реакции — идентифицировать его ДНК.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторньк исследований (проба Цанка, 

выделение вируса в культуре клеток, определение вирусных антигенов).

Патогенез

Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении с пораженной кожей, слизистой или

выделениями больного. 

Вирус простого герпеса быстро инактивируется при комнатной температуре, поэтому 

заражение воздушно-капельным путем, а также через предметы обихода маловероятно.

 Вирус проникает в 

кожу через дефекты эпидермиса или в слизистые, размножается, достигает окончаний чувствительных и ве-
гетативных нервов и транспортируется по ним в ганглии. Там он и остается в латентном состоянии. Это может 
случиться после любой первичной инфекции, в том числе бессимптомной. Рецидивы возникают в результате 
реактивации вируса; нередко они протекают бессимптомно.

Течение и прогноз

Герпес половых органов часто носит рецидивирующий характер и не может быть излечен полностью. 

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 2, у 50—70% больных протекает бессимптомно. 
Реактивация вируса в течение года после первичной инфекции происходит у 50—80% больных. У 2% рецидивы
возникают каждый месяц, у 13% — каждые 2—11 мес, у 24% — один раз в год или еще реже. Если первичная 
инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 2, протекает тяжело, то и рецидивы почти наверняка дадут
о себе знать и будут частыми независимо от того, получал больной ацикловир или нет. У мужчин рецидивы 
возникают на 20% чаще, чем у женщин. Ацикловир снижает количество вируса, которое больной выделяет во 
внешнюю среду, в 100—1000 раз, тем самым уменьшая риск передачи инфекции.

В США устойчивые к ацикловиру штаммы вируса выявляют у 2,7% больных первичным герпесом, 

ранее не принимавших этот препарат.

Герпес половых органов может осложниться полиморфной экссудативной эритемой, которая возникает

через 1—2 нед после рецидива герпеса.

Лечение и профилактика

Профилактика

Герпес половых органов. Использование презервативов, профилактическое лечение ацикловиром.
Герпес новорожденных. Многие рекомендуют при первом же осмотре беременной определять 

типоспецифические антитела к вирусу простого герпеса. У инфицированных матерей часто рождаются 
маловесные и недоношенные дети.

Лечение

Лечение ацикловиром во время первичной инфекции и профилактический прием препарата в 

дальнейшем снижают тяжесть и частоту рецидивов. Ацикловир не способен уничтожить находящийся в 
латентном состоянии вирус. После отмены профилактического лечения рецидивы возобновляются с той же 
частотой, что и раньше, и протекают так же тяжело. У 25% больных герпесом половых органов подтвердить ди-
агноз лабораторными методами не удается. При неясном диагнозе, а также при неблагоприятной 
эпидемиологической обстановке многие рекомендуют одновременно проводить лечение герпеса, сифилиса и 
мягкого шанкра. 

Первичный герпес половых органов
• Ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7—10 сут или до исчезновения симптоматики. 

Внимание: при приеме ацикловира внутрь всасывается лишь 10—20% принятой дозы.

• Валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки.
• Фамцикловир, 125 мг внутрь 2 раза в сутки. 

Первичный герпетический проктит
• Ацикловир, 400 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 сут или до исчезновения симптоматики.

Рецидивы. 
Рано начатое лечение ацикловиром (в продромальном периоде или в течение первых 2 сут после 

появления высыпаний) снижает тяжесть рецидива. Лечение, начатое в более поздние сроки, у большинства 
больных с нормальным иммунитетом бесполезно.

• Ацикловир:
— 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 сут, или
 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 сут, или
 800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут.
• Валацикловир, 500 мг 2 раза в сутки.
• Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки. 

Профилактическое лечение. 
Ежедневный прием противовирусных препаратов больными с частыми (более 6 в год) рецидивами сни-

жает частоту рецидивов как минимум на 75%. Ацикловир не уничтожает вирус и не устраняет полностью 
выделение вируса в окружающую среду, тем самым не исключая возможности передачи инфекции. По данным 
клинических испытаний, ежедневный прием препарата в течение 5 лет эффективен и безопасен. У некоторых 
больных, получающих профилактическое лечение, выявляют устойчивые к ацикловиру штаммы вируса; однако
при нормальном иммунитете это не влияет на результаты лечения. После 1 года ежедневного приема 
ацикловира необходимо сделать перерыв с
 тем, чтобы оценить частоту рецидивов и определить, нуждается ли 
больной в дальнейшем профилактическом лечении. 

Рекомендуемая схема
 Ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки. 
Другие схемы
 Ацикловир, 200 мг внутрь 3—5 раз в сутки (цель — подбор минимальной дозы препарата, 

позволяющей избежать частых рецидивов).

• Валацикловир, 500 мг 2 раза в сутки.
• Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки. 

Тяжелое течение. При тяжелом течении герпеса и при развитии осложнений (герпетический 

энцефалит, пневмония, гепатит) необходима госпитализация и в/в лечение ацикловиром. 

Препарат выбора
 Ацикловир, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5—7 сут или до исчезновения симптоматики.

Рекомендации больному

• Во время рецидива следует воздерживаться от половых контактов.
• Больной должен быть ознакомлен с особенностями течения герпеса половых органов. Нужно знать, 

что заболевание не излечивается полностью, часто рецидивирует и передается половым путем. Выделение 

вируса в окружающую среду происходит даже тогда, когда нет высыпаний; следовательно, сохраняется и риск 
заражения полового партнера (партнерши).

• При половых контактах всегда следует использовать презерватив.
• Каждый больной (и мужчина, и женщина) должен четко представлять себе, какая опасность для 

здоровья будущего ребенка кроется в его болезни.

Дополнительные сведения. 

ВИЧ-инфекция. Герпес половых органов часто встречается у ВИЧ-инфицированных. Назначают: 

ацикловир, 400 мг внутрь 3—5 раз в сутки, который принимают до исчезновения симптомов. В тяжелых 
случаях ацикловир вводят в/в; необходима госпитализация. Неэффективность лечения обычно обусловлена
появлением штаммов вируса, устойчивых к ацикловиру. В этом случае назначают 

фоскарнет, 40 мг/кг в/в каждые 8 ч. Лечение продолжают до исчезновения симптомов. Многим ВИЧ-
инфицированньм требуется постоянное профилактическое лечение ацикловиром.

Беременность. Данных относительно безопасности ацикловира во время беременности пока нет.
Герпес новорожденных. Как правило, матери детей, страдающих герпесом новорожденных, не знают 

о том, что сами они больны герпесом половых органов. Риск заражения ребенка во время родов наиболее высок
в тех случаях, когда роды совпадают по времени с первичным герпесом половых органов. При рецидивах риск 
невелик, заражаются лишь 3% новорожденных. Вирусологические исследования (выделение вируса в культуре 
клеток), проводимые в ходе беременности, не позволяют оценить риск заражения ребенка во время родов.

Непосредственно перед родами проводят тщательный осмотр роженицы и собирают подробный 

анамнез. Если симптомы герпеса половых органов (в том числе характерные для продромального периода) не 
выявлены, женщина может рожать самостоятельно. В противном случае показано кесарево сечение. При 
обнаружении герпеса половых органов в анамнезе (у самой роженицы или ее полового партнера) во время 
родов берут мазок из влагалища и отправляют его на вирусологическое исследование. Результаты исследования
позволяют определить тактику ведения новорожденного.

Дети, рожденные через инфицированные родовые пути, должны находиться под особым наблюдением.

Через 24 и 48 ч после рождения берут мазки из ротоглотки или носоглотки и с конъюнктивы. Если результаты 
вирусологического исследования положительны или появились симптомы герпеса, начинают лечение.

Герпес у ВИЧ-инфицированных

Иммунодефицит способствует реактивации вируса простого герпеса типов 1 и 2. Рецидивирующий 

герпес — самая частая вирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции течение
герпеса ничем не примечательно: появляются группы везикул, которые превращаются в эрозии и заживают 
через 1—2 нед. По мере нарастания иммунодефицита картина меняется. Из-за некроза эпидермиса герпес 
начинается сразу с эрозий, везикул не бывает. Без лечения эрозии превращаются в крупные болезненные язвы с
приподнятыми краями. У больных СПИДом реактивация вируса сопровождается образованием больших 
незаживающих язв ротоглотки, пищевода, промежности, половых органов, перианальной области и прямой 
кишки. Поэтому при любых язвах у больного СПИДом — мокнущих или покрытых корками, на лице или в 
промежности — следует в первую очередь исключить герпес. Неэффективность лечения обычно обусловлена 
устойчивостью возбудителя к ацикловиру. Подробнее — см. гл. 29, «Герпес на фоне иммунодефицита», и гл. 
32, «Герпес половых органов».

Генитальный герпес и беременность

Частота   генитального   герпеса   значительно   увеличилась  в   последние   годы,   как   и  большинства   других  заболеваний,

передаваемых   половым   путем   (ЗППП).   По   данным   американских   исследований,  30  млн   взрослых   в   США   страдают
рецидивирующим   генитальным   герпесом,   и   каждый   год   регистрируется   еще   примерно  500000  новых   случаев
инфицирования. Таким образом, у каждого пятого жителя США обнаружены серологические признаки предшествующей
инфекции   вируса   простого   герпеса   2-го   типа   (ВПГ-2).   Но   только   у  5%  населения   имеются   клинические   проявления,
характерные для генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно.

В табл.  1  представлены последние сероэпидемиологические данные о распространенности ВПГ-2, а именно он в по -

давляющем   большинстве  (80%)  случаев   является   возбудителем   генитального   и  неонатального   герпеса.   В  20%  случаев
причиной заболевания является ВПГ-1.

Таблица 1. Распространенность (в %) инфекции ВПГ-2 среди женщин

Регион мира

Общая популяция

Беременные

Азия

7-14

8

Австралия

14

14

Европа

10-13

14-19

Африка

30-40

Нет данных

США

13-40

22-36

Частота обнаружения ВПГ-2 значительно варьирует в зависимости от ряда факторов (возраст, характер половой жизни,

социально-культурный уровень населения и т.д.). Так, у подростков моложе 15 лет серопозитивные результаты составляют
менее  1%,  в   то   время   как   среди   пациенток   клиник,   специализирующихся   по   ЗППП,   а   также   среди   проституток   они
колеблются в пределах 46 - 57%.

Специфические  антитела к ВПГ-2 в США выявляются  в среднем у  20 - 30%  беременных,  т.е. у каждой четвертой

женщины.

Обычно   протекающая   доброкачественно   герпетическая   инфекция   может   приобретать   и   крайне   тяжелые   формы,

особенно если она развивается на фоне иммунодефицитного состояния, приобретенного или физиологического, как это
происходит в случае с новорожденными. И именно это обстоятельство определяет особый интерес к проблеме генитального
герпеса во время беременности.

Инфицирование новорожденного ВПГ от матери происходит достаточно редко и, по последним данным, составляет

примерно  1   (0,02%)  случай   на  5000  родов,   т.е.   сотые   доли   процента.   Но   параллельно   с   общим   увеличением
инфицированности населения ВПГ-2 идет возрастание частоты и неонатального герпеса; за последние 25 лет увеличилась в
10-20 раз (табл.2).

Таблица 2. Частота неонатальной ВПГ-инфекции

Годы

Количество случаев на 100000

новорожденных

абс.

%

1966

2

0,002

1970-1973 

4,8

0,005

1978-1981 

11,9

0,014

1990-1993

50

0,05

Кроме  того,  даже  несмотря на  относительную   редкость неонатального  герпеса,  тяжесть  его проявлений   и  неблаго-

приятный   прогноз   для   новорожденного   делают   весьма   актуальной   разработку   рациональных   подходов   к   диагностике,
лечению и в особенности к профилактике этого крайне серьезного заболевания. Здесь необходимо очень строго учитывать
целый ряд факторов:
- общую эпидемиологическую ситуацию;
-  форму   генитального   герпеса   у   матери,   поскольку   именно   от   нее   во   многом   зависят   и   риск   передачи   неонатальной
инфекции, и ее тяжесть;
- терапевтические возможности современных антивирусных препаратов.

Как   известно,   при   определении   формы   генитального   герпеса   необходимо   учитывать:   тип   вируса;   предшествующее

инфицирование пациента ВПГ-1 и/или ВПГ-2; течение инфекции.

В связи с этим выделяют первичную инфекцию, когда человек впервые сталкивается с ВПГ и не имеет антител. Она

может протекать с клинической симптоматикой или бессимптомно, как это происходит в большинстве (65%) случаев.

Непервичная инфекция наблюдается у пациентов, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще встречает ся

вариант непервичного генитального герпеса, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, впервые инфицируется ВПГ-
2.

И наконец, рецидивирующая инфекция диагностируется у пациентов, имеющих одновременно симптомы генитального

герпеса и антитела к реактивированному типу вируса. Течение ее может быть бессимптомным, и тогда постановка диагноза
возможна   только   при   использовании   очень   тонких   культуральных   или   типоспецифических   серологических   методов
исследования.

Клинические проявления первичной инфекции длятся 18-22 дня с нарастанием симптоматики в течение 1-й недели. До

возникновения видимых очагов повреждения примерно у 50% пациенток отмечаются такие продромальные симптомы, как
незначительная парестезия, чувство жжения в генитальной области, невралгия в ягодичной, паховой, бедренной областях,
дизурия, продолжающиеся в течение  24  ч. В последующем вирусное повреждение эпителия проявляется везикулами на
эритематозном   фоне   с   дальнейшим   характерным   разрешением.   Бессимптомное   слущивание   поврежденного   вирусом
эпителия наблюдается в течение следующих 2 нед. Таким образом, общая продолжительность проявлений составляет почти
6 нед.
Непервичная генитальная инфекция протекает менее вы-раженно: короче длительность клинических проявлении (около 15
дней), реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, а продолжительность его уменьшается до  8  дней. Тяжесть и
продолжительность   клинических   проявлений   при   рецидивах   еще   менее   выражены,   а   длительность   слущи-вания
поврежденного эпителия составляет всего 4 дня.

Методы лабораторной диагностики

В   настоящее   время   золотым   стандартом   в   диагностике   герпетической  инфекции   являются   выделение   вируса   и  его

типирование (табл.3). Чувствительность этого метода составляет 80-100%, а специфичность - 100%, но результаты можно
получить только через 2-5 дней.

Таблица 3. Лабораторная диагностика ВПГ - инфекции [2]

Метод диагностики

Чувствительность
метода, %

Специфичность
метода, %

Необходимое
время

Культивирование вируса

80-100

100

2-5 дней

Метод выделения антигенов:
- иммунофлюоресцентный
- иммунопероксидазный
- иммуноферментный

70-75

90

1-2 ч

Обнаружение вирусного 
генома (ПЦР)

95

90-100

1-2 дня

Электронная микроскопия 

10-80

Неспецифичен

1-2 ч

Серологические методы

95-99

99-100

4-6 ч

Обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, но не может считаться ни достаточно чувствительным  (70-75%),

ни специфичным (90%). То же касается и электронной микроскопии - чувствительность невысока и метод неспецифичен,
так как не дифференцируется тип вируса.

Обнаружение   вирусного   генома   (полимеразная   цепная   реакция  -  ПЦР)  -  новейший   метод   быстрой   диагностики

генитального   герпеса;   он   высокочувствителен  (95%)  и   специфичен  (90-100%),  однако   остается   еще   недоступным   для
практического применения.

Что касается серологических методов, то доступные коммерческие серологические тесты не позволяют точно различить

антитела   к   ВПГ-1   и   ВПГ-2   (из-за   большого   количества   перекрестных   реакций).   Такая   серологическая   диагностика
целесообразна только в двух случаях - при неона-тальном герпесе, когда необходимо зарегистрировать возрастание уровня
IgG  в двух последовательных исследованиях при наличии  IgM, и для выявления первичной герпетиче-ской инфекции у
матери (у которой антитела в острой фазе заболевания отсутствуют).

Единственным типоспецифическим белком, имеющимся на поверхности ВПГ-2, является гликопротеин G-2, и именно

он   используется   в   иммуноферментном   анализе   для   обнаружения   ВПГ-2   специфических  IgG  и  IgM.  Очень   высокие
чувствительность  (95   -   99%)  и   специфичность  (100%)  метода   были   достигнуты   с   помощью   этих   точных   типоспе-
цифических   серологических   тестов,   но   в   настоящее   время   (даже   за   рубежом)   это   доступно   только   для   научно-иссле-
довательских институтов. Таким образом, для обнаружения антител к ВПГ-2  v  пациенток с предшествующей инфекцией
ВПГ-1  (а таких большинство) требуются исследовательские методы; общераспространенные диагностикумы могут быть
использованы только при обследовании пациентов, серонегативных к ВПГ-1 и ВПГ-2, а это встречается крайне редко.

Неонатальный герпес - пути передачи инфекции

Внутриутробная инфекция ВПГ-2 встречается крайне редко  -  примерно в  5%  случаев. Обычные ее проявления:  по-

ражение кожи, хореоретинит и нарушения ЦНС (микро-или гидроцефалия). Внутриутробное инфицирование на поздних
сроках беременности проявляется ранним развитием клинической картины неонатальной инфекции (первые сутки) у детей
даже   в   том   случае,   если   родоразрешение   проводилось   путем   кесарева   сечения.   Имеются   предполо жения,   что
внутриутробная  инфекция,   развивающаяся  чаще   всего на  фоне   виремии при  первичном   генитальном  герпесе  во время
беременности, может стать причиной самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, задержки внутриутробного
развития плода. Однако точно установить риск развития этих осложнений на основе нескольких до стоверно описанных в
литературе   случаев   не   представляется   возможным.   Редко  наблюдается   и   восходящий   путь   ин-фицирования   плода   при
преждевременном разрыве плодных оболочек.

В подавляющем большинстве случаев инфицирование новорожденного происходит при его прохождении по родовому

каналу  (85%),  при этом  передача  инфекции возможна  как  при наличии очагов повреждения  в области шейки матки и
вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса.

Наконец, возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии активных герпетических проявлений

у матери и медицинского персонала, хотя это встречается достаточно редко (5 - 10%).

Следует отметить, что передача инфекции и развитие неонатального герпеса зависят от ряда обстоятельств:

•  уровня   материнских   нейтрализующих   антител,   перешедших   к   плоду   трансплацентарно,   или   местных   антител,
связывающих вирус непосредственно в генитальном тракте;

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  23  24  25  26   ..