Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 24

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  22  23  24  25   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 24

 

 

Лечение рецидивирующего герпеса остается непростой задачей, которая не 
всегда решается эффективно. Добиться определенного успеха возможно, 
если на разных этапах болезни проводить комплексное этиологическое и 
патогенетическое лечение, направленное, с одной стороны, на угнетение 
возбудителя инфекции, а с другой - на повышение иммунной реактивности 
организма. При выборе лечения следует учитывать стадию заболевания. При 
рецидивах показаны интерферон, противовирусные химиопрепараты, 
коревой иммуноглобулин, человеческий нормальный иммуноглобулин, 
левамизол, аскорбиновая кислота, дезоксирибонуклеаза, аппликации 0,05% 
раствора сульфита цинка, в межрецидивный период - герпетическая и 
полиомиелитная вакцины, пирогенал.
Этиологическую направленность имеют противовирусные химиопрепараты, 
которые более эффективны при использовании в первые часы и дни 
появления высыпаний. Среди них отечественный препарат бонафтон, 
который применяют внутрь по 50 - 150 мг/сут в течение 5 - 7 дней при 
рецидивах. Одновременно с таблетированной формой можно назначать 0,5% 
бонафтоновую мазь. Ее наносят на очаги поражения открытым способом при 
появлении признаков рецидива и легко втирают в кожу 2 - 3 раза в день в 
течение 5 - 7 дней. Побочные явления, наблюдающиеся у отдельных 
больных, - недомогание, жидкий стул, дерматит.
Эффективен ацикловар (зовиракс), отличающийся низкой токсичностью и 
избирательностью в отношении ВПГ. Препарат используют внутривенно, 
перорально и местно. Он дает выраженный терапевтический эффект при 
герпетиформной экземе Капоши. Внутривенно ацикловир вводят из расчета 
20 мг на 1 кг массы тела в сутки. Однако препарат не предотвращает 
рецидивов герпеса, инфекцию новорожденных или заражение других людей. 
Лечение больных рецидивирующим герпесом ацикловиром по 0,1 - 0,2 г 5 раз 
в день в течение 5 дней при рецидивах сокращает сроки разрешения 
высыпаний, уменьшает выраженность субъективных ощущений, сглаживает 
клинические проявления и снижает степень выделения вируса. 
Профилактическое назначение препарата по 0,1 - 0,2 г 4 раза в день в течение 
6 - 12 нед снижает продолжительность рецидивов и ослабляет клинические 
проявления.
Другие химиопрепараты: фамцикловир, алпизарин (2 и 5% линимент), Viru 
Merz Serol, 1% оксолиновая мазь, хевизос, рибавирин (виразол). 
Определенный лечебный эффект дают иммунокорригирующие препараты 
(миелопид, полудан, арбидол), применяемые как в качестве монотерапии, так 
и в комплексном лечении.
Миелопид (0,003 г в 2 мл физиологического раствора) вводят 
внутримышечно 1 раз в 3 дня ( 5 инъекций на курс). Лечение проводят двумя 
курсами с интервалом 7 - 10 дней. Полудан вводят подкожно в область 
предплечья через день по 100 мкг, на курс 1000 мкг. Арбидол назначают по 
0,2 (2 таблетки) 3 раза в день - 5 дней с 2-дневным перерывом, а затем на 
протяжении 3 нед по 0,1 г (1 таблетка) 1 раз в неделю.
Используют также нуклеинат натрия внутрь по 0,5 - 1 г/сут в 2 - 3 приема 
ежедневно в течение 2 - 4 нед. Тактивин применяют для купирования 
рецидивов и с профилактичсекой целью. Препарат вводят подкожно по 100 
мкг через день, 8 - 10 инъекций. В межрецидивный период назначают по 50 
мкг через день, курс из 5 инъекций повторяют каждые 3 - 6 мес. Проводится 
также курсовое (4 - 5 инъекций) лечение тимоптином, который вводят 
подкожно по 100 мкг каждые 3 - 4 дня. Курсы повторяют через полгода.
Наружное лечение

Противовирусные мази, кремы, помада ускоряют эпителизацию эрозий, 
уменьшают или снижают субъективные ощущения в очагах поражения. 
Локальное применение того или иного противовирусного препарата при 
лечении герпетических поражений в течение 5 - 7 дней укорачивает сроки 
регрессирования, использование 2 - 3 раза в неделю в межрецидивный 
период позволяет удлинять ремиссию.
Ингибирующее воздействие на ВПГ оказывает интерферон, который наносят 
на кожу и легко втирают в течение 4 - 7 дней. В процессе лечения 
противовирусные препараты при рецидивах целесообразно чередовать. 
Человеческие интерфероны эффективны при лечении рецидивирущего 
герпеса в продромальный период и при появлении первых признаков 
рецидивов. Мазь наносят на очаги поражения 2 - 4 раза в день и легко 
втирают, лечение продолжают в течение недели. Применение 
интерфероновой мази в межрецидивный период удлиняет ремисии, 
прерывает развитие рецидивов.
С целью профилактики рецидивов при часто рецидивирующих формах 
герпеса больным, у которых проводимое лечение малоэффективно, 
назначают герпетическую вакцину. Противопоказанием к ее введению 
служат поражения паренхиматозных органов, сахарный диабет, 
гипертоническая болезнь II и III стадии, декомпенсированная сердечная 
недостаточность, острые инфекции и аллергические заболевания.
Препарат вводят в межрецидивный период внутрикожно по 0,2 - 0,3 мл в 
область сгибательной поверхности одного из предплечий. Первые 5 
инъекций делают через 3 - 4 дня, последующие 5 доз вводят после 2-
недельного перерыва (1 раз в 5 - 7 дней). Эти 10 инъекций составляют 
основной курс лечения, через 3 - 6 мес после окончания которого проводят 1 
- 2 цикла ревакцинации, каждый из 5 инъекций с интервалом между 
инъекциями 7 - 14 дней и между циклами 6 - 8 мес. В течение последующих 2 
лет дополнительно проводят по одному циклу ревакцинации из 5 инъекций 
каждые 8 - 12 мес.
В месте введения препарата спустя 18 - 24 ч развивается локальная реакция, 
проявляющаяся развитием эритемы диаметром 2 - 5 см с папулой в центре и 
сопровождающаяся жжением. Во время вакцинации может наблюдаться 
очаговая реакция по типу абортивных рецидивов. При этом в лечении делают 
перерыв на 2 - 3 дня, затем его продолжают.
Специфическая вакцинотерапия приводит к увеличению продолжительности 
ремиссий, сокращению сроков рецидивов, исчезновению субъективных 
ощущений.
В целях вторичной профилактики рецидивов герпеса контролируют факторы, 
провоцирующие заболевание. Важное значение придается санации организма 
и оздоровительным мероприятием в процессе диспансеризации.

Схема терапии простого герпеса

Консультация дерматовенеролога 25 ЦВКГ

Больной: Потапский В.М.

Диагноз: простой герпес, рецидивирующее течение, затухающий рецидив.

Лечение:

Обострение (

 

 

подавление репликации герпес-вирусов

 

 

):

  

1. Валацикловир 500 мг, по 1 табл 2 раза в день 5 – 10 дней  (начинать как можно раньше, лучше в период 

продрома) до разшения высыпаний

2. 3% раствор KMnO

 на везикулы и эрозии  2 раза в день до образования плотных корок

3. Ацикловир-крем на очаги 4-5 раз в сутки 5 – 10 дней до разрешения высыпаний

Ранний послерецидивный период (

 

 

иммуномодуляция

 

 

):

  

1. Тактивин по 100 мкг подкожно 2 раза в неделю № 10

Ремиссия (

 

 

специфическая вакцинотерапия

 

 

):

  

1. Герпетическая вакцина  по 0,2 мл внутрикожно (в область сгибательной поверхности предплечья):

 2 раза в неделю № 5,  

перерыв 2 недели,

 1 раз в неделю № 5

перерыв 3 месяца

1 раз в 2 недели № 5

перерыв 6 месяцев

1 раз в 2 недели № 5

25.11.00

Врач                      Малярчук А.П.

Герпес беременных

Герпес беременных — дерматоз, проявляющийся полиморфной сыпью и сильным зудом. 

Это не вирусное, а аутоиммунное заболевание, протекающее с участием комплементсвязываюших 
IgG-антител. Герпес беременных тяжело переносится больными; вопрос о его влиянии на плод 
остается спорным. 

Синоним: herpes gestationis.
Эпидемиология

Частота

1 случай на 10 000 беременностей.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Анамнез
Начало и течение

Заболевание обычно начинается на 4 - 7-м месяце беременности, однако может возникнуть

и в первом триместре, и в послеродовом периоде. В послеродовом периоде часто наблюдается 
обострение. Герпес беременных нередко рецидивирует при повторных беременностях и приеме 
лекарственных средств, содержащих эстрогены или прорестагены (в частности, перораль-ных 
контрацептивов).

Жалобы

Сильнейший, мучительный зуд, вызывающий тревогу (особенно если беременность — 

первая).

Семейный анамнез

Не отягощен.

Общее состояние

Не нарушено.

Физикальное исследование
Кожа

Элементы сыпи. Основные элементы — папулы и везикулы. Встречаются мелкие и 

крупные красные волдыри, крупные напряженные пузыри (рис. 15-63), эрозии и корки. Элементы 
располагаются группами, отсюда и название — «герпес беременных». В легких случаях появляются
всего несколько папул или одиночные волдыри. Локализация. Чаще всего — живот и боковые 
поверхности туловища, реже — ладони, подошвы, грудь, спина, лицо.

Слизистые

Не поражены.

Волосы и ногти

Не поражены.

Дифференциальный диагноз

Зудящая сыпь у беременной.
Полиморфный дерматоз беременных (возникает на поздних сроках беременности, нет 

везикул, нет отложений иммунных комплексов на границе эпидермиса и дермы); полиморфная 
экссудативная эритема; герпетиформный дерматит; буллезный пемфигоид; диффузный 
нейродермит, лекарственная токсидермия.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи.
Световая микроскопия. Гистологическая картина многообразна. Лимфогистиоцитарные 

инфильтраты с эозинофилами и единичными нейтрофилами вокруг поверхностного и глубокого 
сосудистых сплетений кожи. Отек сосочков дермы и эпидермиса; везикулы и субэпидермальные 
пузыри, имеющие форму луковицы или слезинки; более или менее выраженная гидропическая 
дистрофия базального слоя эпидермиса; над верхушками сосочков дермы — характерные очаги нек-
роза базального слоя эпидермиса, спонгиоз. 

Иммунофлюоресцентное окрашивание. Массивные гомогенные линейные отложения ком-

понента комплемента СЗ вдоль базальной мембраны — в пораженных (вокруг пузырей и в 
волдырях) и здоровых участках кожи. У 30—40% больных отложения комплемента сочетаются с 
отложениями IgGI. Иногда выявляют отложения IgA и IgM, изредка — отложения пропердина, 

фактора В, Clq и С4. Эти отложения сохраняются месяцами, иногда до года после исчезновения 
сыпи.

Серологические реакции

У всех больных в крови присутствует комплементсвязывающии фактор герпеса 

беременных. Он представляет собой IgG-антитела (предположительно подкласс IgGI), которые 
обладают большим сродством к комплементу. Методом непрямой иммунофлюоресценции выявить 
этот фактор часто не удается из-за его низкой концентрации. Комплементсвязывающий фактор 
герпеса беременных связывается с базальной мембраной амниотического эпителия.

Иммуногенетическое исследование

У больных с большой частотой обнаруживают аллели HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-DR4.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.

 Герпес беременных. Срок беременности — 28 недель. Отечные папулы и волдыри 

сопровождаются мучительным зудом,

Поражение плода

В одном из исследований показано достоверное увеличение антенатальной смертности и 

частоты преждевременных родов; другие исследователи это мнение оспаривают. У большинства 
детей, родившихся от больных матерей, кожа не поражена, у остальных встречаются разнообразные
высыпания (волдыри, везикулы, пузыри). Сыпь разрешается самостоятельно. Как в пораженной, так
и во внешне здоровой коже новорожденных выявляют отложения компонента комплемента СЗ, а у 
некоторых детей в крови присутствует комплементсвязывающий фактор герпеса беременных.

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна. Отложения компонента комплемента СЗ вдоль базальной мембраны 

и наличие комплементсвязьгвающего фактора герпеса беременных свидетельствуют о том, что 
патогенез заболевания во многом сходен с патогенезом буллезного пемфигоида. Считают, что IgG-
антитела синтезируются в ответ на появление антигена, характерного для беременности и, по-
видимому, экспрессируемого амнионом. Эти антитела специфичны к белку с молекулярным весом 
180 000, входящему в состав гемидесмосом. Они откладываются вдоль базальной мембраны, 
активируют комплемент и запускают воспалительную реакцию.

Неясно, является ли герпес беременных самостоятельным заболеванием или 

разновидностью буллезного пемфигоида. Эти болезни роднит сходная морфологическая картина, 
сходный патогенез и сходство, если не идентичность, антигенов (один из двух антигенов, к которым
появляются аутоантитела при буллезном пемфигоиде, тоже имеет молекулярный вес 180 000).

Немаловажная роль в патогенезе герпеса беременных принадлежит и гормонам. Об этом 

свидетельствуют возникновение болезни во время беременности, обострение сразу после родов и 
рецидивы при гормонально-активных опухолях и приеме пероральных контрацептивов.

Лечение

Назначают внутрь кортикостероиды — преднизон, 20—40 мг/сут, или другой препарат в 

эквивалентной дозе. В послеродовом периоде препарат послепенно отменяют. При рецидивах могут
потребоваться более высокие дозы кортикостероидов. Некоторым больным достаточно местного 
лечения кортикостероидами и приема Н

1

-блокаторов.

Если беременную лечили высокими дозами кортикостероидов, неонатолог должен 

обследовать ребенка для исключения надпочечниковой недостаточности. Поражение кожи у 
новорожденных быстро проходит само по себе; лечение не требуется.

 

ГЕНИТАЛЬНЫЙ

 

ГЕРПЕС

Герпес   является   одной   из   самых   распространенных   инфекций   вирусной   этиологии   у   человека   и

представляет собой серьезную медикосоциальную проблему. Свыше 90% людей земного шара инфицировано
вирусом   простого   герпеса   (ВПГ),   до   20%   из   них   имеют   те   или   иные   клинические   проявления   инфекции.
Обладая нейротропизмом, ВПГ поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых
органов),   центральную   нервную   систему   (менингиты,   энцифалиты),   глаза   (конъюктивиты,   кератиты).   ВПГ
обуславливает патологию беременности и родов, нередко приводя к "спонтанным" абортам и гибели плода или
вызывая генерализованную инфекцию у новорожденных; отмечается связь генитального герпеса с раком шейки
матки и раком предстательной железы.

Заболевание передается преимущественно при половых контактах от больного генитальным герпесом.

Нередко генитальный герпес передается от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент сексуального
контакта   или   даже   не   знающих   о   том,   что   они   инфицированны.   Риск   неонатального   инфицирования
новорожденного зависит от формы генитального герпеса у матери.

Факторами способствующими проявлению и/или рецидивированию генитального герпеса, являются:

снижение   иммунологической   реактивности,   переохлаждение   и   перегрев   организма,   интеркуррентные
заболевания, медицинские манипуляции, в том числе аборты и введение внутриматочной спирали, а также
некоторые психические и физиологические состояния.

У   10-20%   от   общего   числа   инфицированных   заболевание   характеризуется   определенными

клиническими проявлениями, способными рецидивировать. Первое проявление герписвирусной инфекции, как
правило, протекают более бурно чем последующие рецидивы. У части пациентов они не продолжительны. У
большинства инфицированных лиц клинические проявления генитального герпеса отсутствуют.

В продромальном периоде больные отмечают зуд, жжение, боль,затем появляются высыпания в ввиде

отдельных или  сгруппированных везикулезных элементов величиной 2-3 мм. на эритематозном основании,
имеющих   тенденцию   к   возвратным   проявлениям   на   том   же   месте.   Высыпания   могут   сопровождаться
нарушением общего состояния: недомоганием, головной болью, субфебрильной температурой,нарушением сна.
В   дальнейшем   везикулы   вскрываются   с   образованием   эрозивной   поверхности,   имеющей   полициклические
очертания.

Характерная локализация генитального герпеса у женщин: малые и большие половые губы, вульва,

клитор, влагалище, шейка матки; у мужчин: головка полового члена, крайняя плоть, уретра.

В настоящее время в связи с разнообразием клинических проявлений генитального герпеса и частым

его сочетанием с другими урогенитальными инфекциями, имеющими сходную симптоматику,важное значение
приобретает идентификация возбудителя заболевания.

Лабораторная диагностика
Для диагностики герпетической инфекции используются следующие методы:
а) вирусологические методы обнаружения и идентификации вируса простого герпеса;
б) полимеразная цепная реакция;
в)   методы   выявления   антигенов   вирусов   простого   герпеса   :   иммунофлюоресцентный   и

иммуноферментный анализ;

г) выявление антител с помощью ИФА;
д) цитоморфологические  методы;
е) методы оценки иммунного статуса.
Рекомендуется   проведение   повторного   исследования   (2-4   раза   в   течении   5-7   дней)   материала   из

различных очагов инфекции (у женщин - на 18-20-е дни менструального цикла) для повышения выявляемости
ВПГ.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Химиотерапия и профилактика генитального герпеса (ГГ) заключается в применении противовирусных

препаратов,   экзогенного   интерферона,   индукторов   интерферона,   иммуномодуляторов,   местных   средств.
Рекомендуется   тщательное   клинико-лабораторное   обследование   больных   и   лечение   интеркуррентных
заболеваний.

АЦИКЛОВИР
(виролекс, зовиракс, лизавир, герперакс)
Из   противовирусных   препаратов   в   настоящее   время   базисным   препаратом   является   синтетический

ациклический пуриновый нуклеозид ацикловир. Выпускается: таблетки по 0,2г, 0,4г, 0,8г; суспензия (5 мл - 0,2
и 0,4 г.) во флаконах; сухое вещество для инъекций 0,25 г в ампулах; мази и кремы для наружного применения.

Рандомизированные исследования показали, что ацикловир предупреждает возникновение рецидивов

ГГ при применении для лечения первого эпизода или для подавляющей терапии. Ацикловир не действует на
латентный вирус и не влияет на частоту и тяжесть рецидивов, если приём препарата прерывается. Местное

применение ацикловира даёт менее выраженный терапевтический эффект, чем пероральный прием.

Ацикловир   действует   наиболее   эффективно   у   людей   с   неизменённым   иммунитетом.   У   ВИЧ-

инфицированных больных о герпетической инфекцией может потребоваться более мощная терапия. У больных
о   ослабленным   иммунитетом   заболевание   может   протекать   тяжело,   с   частыми,   продолжительными
рецидивами. В таких случаях, если инфекция вызвана устойчивыми к ацикловиру штаммами, может возникнуть
необходимость   в   назначении   альтернативных   противовирусных   препаратов   фоскарнета   и   фамвера
(пенцикловир).

Первый клинический  эпизод  генитального герпеса:
Ацикловир по 200 мг  внутрь  5 раз  в  день  в течение  7-10 дней  или  до исчезновения клинических

проявлений.

Первый клинический эпизод герпетического проктита:
Ацикловир   по   400   мг   внутрь   5   раз   в   день   в   течение   10   дней   или   до   исчезновения   клинических

проявлений.

Рецидивы
Лечение следует начинать как можно раньше - при появлении продромальных признаков или в первые

два   дня   от   начала   заболевания.   У   большинства   больных,   начинающих   лечение   в   более   поздние   сроки,
ацикловир не даёт терапевтического эффекта. Ацикловир по 200 мг внутрь 5 раз в день в течение 5 дней. Или
по 400 мг 3 раза в день 5 дней. Или по 800 мг 2 раза в день 5 дней.

Ежедневная подавляющая терапия
Ежедневная   подавляющая   терапия   уменьшает   частоту   рецидивов   у   75%   больных   с   частыми

рецидивами (6 и более рецидивов в год). Подавляющая терапия не предупреждает распространение вируса и
его   передачу   при   половых   контактах.   Доказана   эффективность   и   безопасность   ацикловира   у   больных,
принимающих препарат ежедневно в течение 5 лет. Через год после непрерывной подавляющей терапии приём
ацикловира   следует   прекратить   для   того,   чтобы   можно   было   оценить   полученный   эффект   и   определить
дальнейшую тактику противогерпетического лечения или профилактики.

Ацикловир по 400 мг внутрь 2 раза в день. Или по 200 мг перорально 3-5 раз в день. Для каждого

больного подбирается минимальная доза, обеспечивающая терапевтический эффект.

Тяжёлое течение заболевания
Внутривенное введение ацикловира применяют при тяжёлом течении заболевания или возникновении

осложнений, требующих госпитализации (диссеминированная инфекция, включающая энцефалит, пневмонию,
гепатит).

Ацикловир   5-10   мг/кг   веса   в/венно   каждые   8   часов   в   течение   5-7   дней   или   до   исчезновения

клинических проявлений.

Следует рекомендовать больным воздерживаться от половых контактов до тех пор, пока не исчезнут

высыпания.

Больных ГГ необходимо поставить в известность о характере заболевания возможности возникновения

рецидивов,  о бессимптомном  распространении  вируса  и половом  пути  передачи, который  возможен  и  при
отсутствии видимых проявлений заболевания. Пациентам рекомендуют пользоваться презервативом при любом
половом контакте. И мужчинам и женщинам следует указать на существование риска внутриутробной передачи
вируса. Беременные женщины должны сообщить наблюдающему их врачу о том, что инфицированы.

Необходимо   обследовать   половых   партнёров   больных   генитальным   герпесом.   Партнёры,   имеющие

симптомы  заболевания,  должны  получать  такое  же  лечение,  как   и  больные.  У  партнёров  без   клинических
проявлений ГГ следует выяснить, наблюдались ли у них в прошлом типичные или атипичные высыпания в
области половых органов и рекомендовать им следить за возможным их появлением в будущем.

Коммерческие   диагностические   тест-системы   для   выявления   антител   к   ВПГ   не   обладают

достаточными характеристиками и не рекомендуются для применения.

Беременность
Безопасность   системного   лечения   ацикловиром   у   беременных   не   установлена.   Ретроспективные

исследования не обнаружили увели-

чения   количества   врождённых   дефектов   по   сравнению   о   общей   популяцией.   Тем   не   менее,

накопленный опыт применения ацикловира у женщин во время беременности недостаточен для окончательного
и достоверного вывода об имеющимся риске для беременных и плода.

При   состояниях,   угрожающих   жизни   беременной   (диссеминированная   инфекция   -   энцефалит,

пневмония, гепатит) ацикловир назначают внутривенно. У беременных женщин с рецидивирующим ГГ, если
тяжесть   заболевания   не   угрожает   жизни,   не   рекомендуется   применять   системный   или   подавляющий   курс
лечения ацикловиром.

Перинатальная инфекция
Большинство   новорожденных   с   герпетической   инфекцией   рождают   у   женщин,   не   имеющих

проявлений ГГ к моменту родов или в прошлом. Риск заражения герпесом наиболее высок для новорожденных,
если беременная имела первый эпизод ГГ незадолго до родов и низок (3%) у женщин с рецидивирующим
герпесом.   Выделение   ВПГ   в   культуре   клеток   от   больной   во   время   беременности   не   позволяет   судить   о
распространении  вируса  к  моменту  родов, поэтому такое  исследование обычно  не проводится.  К  моменту
родов у всех женщин необходимо выявить наличие или отсутствие в анамнезе ГГ.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  22  23  24  25   ..