Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 21

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  19  20  21  22   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 21

 

 

Приобретенная ЦМВИ  может протекать в виде  латентной, острой мононуклеозной и генерализованной
форм
. К приобретенной инфекции относят в настоящее время и такую форму как хронический паротит. У детей
раннего возраста инфекция протекает с преимущественным поражением легких, ЦНС, желудочно-кишечного
тракта, почек или печени. Важное значение для диагностики имеет анамнез, позволяющий установить:

- неблагополучное течение беременности у матери;

- наличие врожденных уродств и пороков развития;

- поражение нервной системы ребенка; отставание в психическом развитии;

- вяло текущие бронхиты;

- упорный кашель.

Врожденная   ЦМВИ.  Острая   форма  ЦМВИ  характеризуется   выраженным   геморрагическим   синдромом   с
геморрагиями   на   коже   и   слизистых   оболочках,   во   внутренних   органах,   в   головном   мозге.   Он   обусловлен
тромбоцитопенией   в   результате   репродукции   ЦМВ   в   мегакариоцитах   или   ДВС-синдромом).   Отмечается
значительная анемия, желтуха, связанная с гемолизом эритроцитов и цитомегаловирусным гепатитом, сплено-
и гепатомегалия. Часто развивается специфический энцефалит. Дети рождаются с низкой оценкой по шкале
Апгар (раньше срока или в срок с низкой массой тела). Рефлексы угнетены. Может быть косоглазие, нистагм,
нарушение   мышечного   тонуса,   судороги.   При   инфицировании   в   родах,   через   1-2   месяца   появляется
беспокойство,   вялость,   срыгивания,   рвота,   потеря   массы   тела.   На   втором-третьем   месяце   жизни   может
выявляться гидроцефалия, микроцефалия, позднее - спастические параличи. При рентгенографии черепа иногда
отмечаются микроцефалия, кальцификаты и явления гидроцефалии. Заболевание протекает тяжело и нередко
заканчивается летально в первые 2 нед после рождения.

Поражение   органов   дыхания   проявляется   в   виде   интерстициальной   пневмонии   с   перибронхитом,   что
клинически   выражается   субфебрилитетом,   одышкой,   кашлем,   скудными   физикальными   данными.   Острая
врожденная цитомегалия имеет тяжелое течение с токсикозом. Если ребенок болеет переносит внутриутробно
ЦМВИ, то может наступить гибель плода и самопроизвольный выкидыш.

При заражении в поздние сроки беременности высока вероятность рождения ребенка без пороков развития.
Заболевание в этих случаях проявляется сразу же после рождения. При этом первыми признаками болезни
могут   быть   желтуха,   гепатолиенальный   синдром,   поражение   легких,   желудочно-кишечного   тракта,
геморрагические проявления. Состояние детей сразу после рождения бывает тяжелым. Отмечаются вялость,
плохой   аппетит,   срыгивания,   нарушено   нарастание   массы   тела   ребенка,   снижен   тургор   тканей,   повышена
температура   тела,   стул   неустойчивый.   Характерна   триада   симптомов:   желтуха,   гепатоспленомегалия   и
геморрагическая   пурпура.   В   большинстве   случаев   желтуха   появляется   в   первые   двое   суток   и   бывает
выраженной. У всех детей моча становится насыщенной за счет увеличения концентрации желчных пигментов
и   уробилина.   Кал   частично   обесцвечивается.   Печень   выступает   из-под   края   реберной   дуги   на   3—7   см,   а
селезенка - на 5—10 см.

Геморрагический синдром представлен экхимозами, петехиями на коже, рвотой типа “кофейной гущи”. Иногда
геморрагические   проявления   являются   ведущими,   а   желтуха   появляется   позднее   и   неясно   выражена.
Нарастание массы тела замедленное, развивается гипотрофия II--III степени. В случаях с летальным исходом
непосредственно   перед   смертью   развивается   токсикоз.   Характерны   мышечная   гипотония,   гипорефлексия,
сонливость,  судороги,  тахипноэ,  пневмония.   Нередко   у  таких  детей   имеют   место   пороки   развития  сердца,
почек, ЦНС. При исследовании крови выявляется гипохромная анемия с эритробластозом, ретикулоцитозом,
лейкоцитозом, умеренной тромбоцитопенией.

Хроническая   форма  врожденной   цитомегалии   чаще   формируется   при   раннем   внутриутробном
инфицировании.   Она   имеет   волнообразное   течение.   При   заражении   в   первые   месяцы   беременности
патологические   изменения   широко   варьируют.   Часто   формируются   пороки   развития.   Наблюдается
выраженный фиброз органов, интерстициальная клеточная инфильтрация и цитомегаловирусный метаморфоз
клеток.   Поражения   ЦНС   выражается   в   развитии   гидроцефалии,   микроцефалии,   увеита   с   помутнением
христалика, стекловидного тела, задними синехиями и субатрофией радужки. При цитомегалии по сравнении с
другими   внитриутробными   инфекциями   более   часто   выявляется   микроцефалия.   Поражения   печени   при
хронической форме врожденной цитомегалии протекает по типу хронического гепатита, при этом печень может
увеличиваться до 3-5 см ниже реберной дуги. Селезенка пальпируется на 2-3 см ниже края реберной дуги.
Иногда исходом гепатита может быть цирроз печени.

При   специфическом   гепатите   наблюдается   повышение   непрямого   билирубина   (почти   половину   составляет
свободная фракция). Повышается активность АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА в 2— 5 раз, щелочной фосфатазы —• в 2-3

раза, характерно резкое повышение содержания общего холестерина, b -липопротеидов, понижение количества
общего белка и альбуминов при умеренном повышении уровня a 

1

- и g -глобулинов. Уровень протромбина в

разгар заболевания может не отличаться от нормы, а показатели тимоловой пробы повышаются незначительно.
Изменения в легких характеризуются развитием  пневмосклероза и фиброза. Нередко выявляется  склероз  в
почках и мышце сердца.

Приобретенная ЦМВИ. 

Выделяют: острую, генерализованную и хроническую формы.

Дети чаще инфицируются во время родов или сразу после рождения от матери или обслуживающего персонала
в   случае   вирусоносительства.   Заболевание   может   протекать   с   изолированным   поражением   слюнных   желез
(чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной) или с поражением висцеральных органов. Однако в
отличие от врожденной цитомегалии процесс редко принимает генерализованный характер, проявляясь обычно
преимущественным   поражением   того   или   иного   органа.   Чаще   поражаются   легкие   и   почки,  реже   —  ЦНС,
желудочно-кишечный тракт и печень.

Острая   форма  ЦМВИ   у   детей   напоминает   инфекционный   мононуклеоз   и   чаще   всего   возникает   после
гемотрансфузий.   Начинается   остро   с   появления   симптомов   интоксикации,   повышения   тeмпературы,
увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы. Выявляется болезненность при пальпации околоушной
области. Печень мягкая, слегка болезненная, край ее определяется на 2-3 см ниже реберной дуги. В крови -
нейтрофильный лейкоцитоз и атипичные мононуклеары.

При   генерализованной  цитомегалии   выявляются   увеличенные   лимфоузлы,   повышается   температура   тела,
появляются симптомы интоксикации. Из внутренних органов по частоте поражений при этой форме ЦМВИ на
первом месте стоят легкие (беспокоят частый, мучительный, коклюшеподобный кашель и одышка смешанного
характера).   При   аускультации   в   большинстве   случаев   выявляются   сухие   и   влажные   хрипы.   Возникающие
пневмонии приобретают затяжной характер, что определяет тяжелое течение генерализованной формы. Для
генерализованной   ЦМВИ   в   острой   стадии   характерно   повышение   активности   СДГ   и   ГДГ   как
органоспецифических   печеночных   ферментов.   Активность   ЛДГ   резко   повышена,   что   указывает   на
интенсивный гемолитический процесс.

Легочная   форма  проявляется   упорным,   нередко   коклюшеподобным   кашлем,   постепенным   развитием
пневмонии. Характерны одышка, цианоз, вздутие грудной клетки. Общее состояние может быть относительно
нетяжелым,   температура   тела   часто   субфебрильная,   но   затем   повышается,   что   свидетельствует   о
присоединении бактериальной инфекции. Течение болезни длительное, волнообразное. Физикальные данные
непостоянны.   При   рентгенологическом   исследовании,   кроме   измененного   сосудистого   рисунка,   иногда
обнаруживаются кисты легких.

Церебральная   форма  может   проявляться   в   виде   менингоэнцефалита,   но   чаще   бывают   приступы   судорог,
спастические   диплегии,   парапарезы,   приступы   эпилепсии.   В   последующем   выявляется   отставание   в
психическом   развитии.   На   рентгенограмме   черепа   можно   видеть   кальцификаты   преимущественно   в   пе-
ривентрикулярных зонах головного мозга.

Почечная форма  встречается довольно часто, но проявляется скудно и поэтому диагностируется при жизни
ребенка редко. Часто единственным симптомом болезни бывает наличие белка в моче, увеличение количества
эпителиальных клеток и обнаружение цитомегалических клеток в осадке мочи.

Желудочно-кишечная   форма  характеризуется   вздутием   живота,   бледностью   кожных   покровов,   упорной
рвотой,   учащенным   до   10—15   раз   в   сутки   жидким   стулом   без   существенных   патологических   примесей,
отставанием в физическом развитии. В кале большое количество нейтрального жира в связи с поражением
поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения.

Печеночная   форма  проявляется   картиной   подостро   протекающего   холестатического   гепатита.   У   ребенка
длительно   сохраняется   гепатоспленомегалия,   слабая   иктеричность   кожи   и   слизистых   оболочек   за   счет
увеличения в сыворотке крови количества связанного билирубина при незначительном увеличении активности
гепатоцеллюлярпых   ферментов,   нормальной   тимоловой   пробе.   Течение   приобретенной   ЦМВИ   длительное,
волнообразное.   В   отдельных   случаях   болезнь   может   приобретать   генерализованный   характер   с
неблагоприятным исходом. Диагноз ставится на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных
данных.

Методы лабораторной диагностики ЦМВИ .

Цитологический методЗаключается в обнаружении в исследуемом материале, окрашенном азур-эозином или
гематоксилин-эозином, специфически измененных клеток, которые представляют собой трансформированные
по гигантскому типу клетки с крупным ядром и узкой каймой цитоплазмы (“совиный глаз”, “птичий глаз”)
Исследованию   данным   методом   подлежит   следующий   материал:   моча,   слюна,   спинномозговая   жидкость,
мокрота,   лаважная   жидкость,   вагинальный   и   цервикальный   секреты.   Наличие   цитомегалических   клеток   в
биоптате   пораженного   органа   или   в   патологанатомическом   материале   является   окончательным
доказательством   ЦМВИ.   .Диагностическая   ценность   метода   ограничена   низкой   чувствительностью
прижизненной диагностики (лишь у 1/3 детей с клиническими проявлениями врожденной ЦМВИ удавалось
обнаруживать эти клетки). В связи с этим рекомендуется проводить многократные исследования мочи и слюны
(не менее 3 исследований в день) в течение 3 и даже 5 дней при отрицательных результатах. Обязательно
проводят обследование в период клинического ухудшения.

Вирусологический метод является “золотым стандартом” для подтверждения прижизненного диагноза ЦМВИ.
Вирус можно выделить из слюны, мочи, выделений цервикального канала и др. на культуре фибробластов
эмбриона   человека   или   диплоидных   клеток   легкого   эмбриона   человека.   Имеет   значение   правильно
организованный забор и доставка материала (оптимальные условия для стабилизации вируса является pH 7,2-
8,0   и   температура   4°   С.   Учитывая   термолабильность   вируса,   взятые   пробы   следует   предохранить   от
замораживания.   При   первичной   инокуляции   материала   очаги   деструкции   клеточного   пласта   появляются   в
различные сроки (от 3 до 30 дней в зависмости от количества вируса).

При   генерализованной   форме   ЦМВИ   вирус   связывается   лейкоцитами   крови,   поэтому   для   его   выделения
используют   лейкоцитарные   культуры.   Использование   метода   требует   специального   оснащения   и
соответствующей  квалификации специалиста. Метод  занимает  много времени, трудоемок и доступен лишь
отдельным лабораториям.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет обнаружить вирусную ДНК непосредственно в исследуемом
материале. В качестве проб можно использовать кровь, забранную с антикоагулянтом, и сыворотку крови, а
также   мочу,   слюну,   слезную   жидкость,   спинномозговую   жидкость,   лизаты   клеток,   биоптаты.   Анализ
проводится немедленно после забора проб, или материал должен храниться в замороженном состоянии.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) позволяет обнаружить антигены вируса в материале. Так как в почках
и в слюнных железах наблюдается более выраженная картина десквамации клеток, то специфические клетки с
большим процентом вероятности можно найти в осадках слюны и мочи. Поскольку синтез вируса начинается
сначала   в   ядре,   затем   в   цитоплазме,   то   свечение   в   цитоплазме   наблюдается   в   более   поздние   сроки.   По
количеству   светящихся   клеток   можно   делать   вывод   об   интенсивности   выделения   вируса.   Поскольку   при
ЦМВИ   возможна   персистенция   вируса,   то   больные   могут   экскретировать   его   с   мочой   долгие   годы   после
приобретения   инфекции.   В   связи   с   этим   обнаружение   вируса   в   моче   еще   не   указывает   на   активность
инфекционного процесса. В последние годы появилась возможность определения методом РИФ ранних белков
ЦМВ в лейкоцитах крови, и этот тест следует рассматривать как тест высокой диагностической ценности. 

Если   при   обследовании   ребенка,   родившегося   от   ЦМВ-инфицированной   матери,   в   течение   первой   недели
жизни методом РИФ не выделены антигены вируса, но обнаружены в срок от 2-й недели до 6 мес после родов,
то можно сделать заключение о перинатальной ЦМВИ. 

Иммуноферментный   анализ   (ИФА)  используется   для   определения   антител   классов   IgM   и   IgG   к   ЦМВ.
Специфические   антитела   отвечают   за   лизис   внутриклеточного   вируса,   а   также   ингибируют   его
внутриклеточную репликацию или распространение от клетки к клетке. Сыворотки пациентов после первичной
инфекции содержат антитела, реагирующие с внутренними протеинами ЦМВ (р28, р65, р150). В сыворотке
выздоровевших содержатся в основном антитела, реагирующие с гликопротеинами оболочки.

Наибольшее диагностическое значение имеет детекция IgM как показателя активности процесса, что может
свидетельствовать об остро текущем заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Выявление
иммуноглобулинов   класса   G   также   позволяет   определить   первичную   ЦМВИ,   проводить   наблюдение   в
динамике   за   лицами   с   клиническими   проявлениями   инфекции   и   оказыватьсущественную   помощь   при
ретроспективной диагностике. Следует помнить, что у многих пациентов с выраженным иммунодефицитом и
тяжелой ЦМВИ, а также у беременных и детей раннего возраста выработка антител к ЦМВ замедлена. Это
проявляется обнаружением специфических антител в низкой концентрации или отсутствием положительной
динамики антител. В данном случае решающее значение имеет детекция “ранних” IgG-антител (низкоавидных
антител) и/или “ранних” антигенов ЦМВ. Показатель авидности менее 30% указывает на наличие первичной
ЦМВИ.   Следует   внимательно   относиться   к   показателю   авидности   от   30%  до   40%   (особенно  при   наличии
сыворотки   с   высокой   оптической   плотностью),   поскольку   это   может   свидетельствовать   о   завершающемся
остром процессе или реактивации (реинфекции, суперинфекции). 

При данной инфекции имеет место нестерильный иммунитет, что подтверждается выделением вируса на фоне
имеющихся антител (они лишены протективных свойств). Течение приобретённой ЦМВИ в основном будет
определяться состоянием клеточного иммунитета инфицируемого. Учитывая, что ЦМВ обладает выраженным
иммуносупрессивным   действием,   определенное   значение   в   диагностике   заболевания   имеет   изучение
иммунного статуса. При ЦМВИ возможно снижение соотношения Т4/Т8 - лимфоцитов, подавление функции Т-
клеток. 

Следует помнить о возможности передачи ЦМВ при переливании крови и ее компонентов серонегативным по
ЦМВИ   больным,   поскольку   в   России   кровь   на   ЦМВИ   не   тестируется.   Высокому   риску   инфицирования   с
развитием тяжелого септического состояния при этом подвергаются новорожденные и дети раннего возраста, а
также пациенты с иммунодефицитными состояниями и реципиенты трансплантатов. Появление специфических
антител и ранних белков антигена вируса подтверждает клинический диагноз.

После лечения этиотропными и иммуномодулирующими препаратами при контрольных анализах, как правило,
отмечается значительный подъем уровня антител IgG и IgM, что следует оценивать как положительный фактор
и   не   спешить   с   назначением   повторного   курса.   Настораживает   появление   в   последнее   время   случаев   с
отрицательными результатами контрольных исследований на ЦМВИ на фоне персистенции ЦМВ. Это может
свидетельствовать о негативной активации В-лимфоцитов после применения химических иммуномодуляторов.

Диагностика   приобретенной   ЦМВИ  .  Диагноз   свежеприобретенной   ЦМВИ   ставится   по   наличию
сероконверсии,   а   также   по   детекции   низкоавидных   антител.   При   заражении   взрослого   человека   в   первые
недели   после   инфицирования   появляются   и   быстро   нарастают   IgM   и   IgG   Начиная   со   второго   месяца
концентрация   IgМ   постепенно   снижается   и   достигает   минимума   на   10   месяце   после   инфицирования;
концентрация IgG у отдельных лиц может сохраняться на высоком уровне неопределенно долго. В случае
суперинфекции   другим   штаммом   ЦМВ   концентрация   IgM   может   вновь   на   время   повыситься.   Если   у
инфицированных   лиц   происходит   повышение   уровня   (нарастание   титров)   IgM-антител,   то   можно
предположить  суперинфекцию тем же штаммом или  реинфекцию другим штаммом  ЦМВ. При эндогенной
реактивации инфекции IgM-антитела образуются нерегулярно (обычно в довольно низких концентрациях) или
могут вообще отсутствовать. 

О   реактивации   латентной   ЦМВИ   судят   по   нарастанию   уровня   (титра)   IgG-антител   по   сравнению   с   ранее
выявленным уровнем или изменению индекса авидности. Определение антигена ЦМВ оказывает значительную
помощь   в   установлении   клинического   диагноза.   Сопоставление   серологических   данных   и   обнаружение
антигенов ЦМВ (“ранних белков”) или ДНК вируса помогают установить наличие острой, реактивирующей или
персистирующей   формы   инфекции   (острая   ЦМВИ   имеет   более   тяжелое   последствие   для   плода,   чем
реактивация).   У   иммунодефицитных   лиц,   прежде   всего   у   ВИЧ-инфицированных   в   терминальной   стадии,
специфические антитела обнаруживаются в очень низкой концентрации на фоне выделения ЦМВ в большом
количестве.   При   наличии   неврологической   симптоматики   для   исключения   менингоэнцефалита
цитомегаловирусной   природы   целесообразно   исследование   спинномозговой   жидкости   на   наличие
специфических антител (уровень может превышать уровень антител в сыворотке крови) и антигенов.

Диагностика   врожденной   ЦМВИ   .В   связи   с   широким   уровнем   распространенности   ЦМВИ   и   передачей
антител через  плаценту от матери к ребенку у последнего при рождении обнаруживаются антитела IgG (в
последние  годы  все   чаще  выявляется   высокая  концентрация).  При   инфицировании   вскоре  после   рождения
начинает   нарастать   концентрация   IgG-антител,   вырабатываемых   организмом   ребенка,   однако   это
“маскируется” уровнем материнских антител. К 5-6мес после рождения их концентрация резко снижается за
счет  распада материнских антител. У отдельных детей во втором полугодии жизни уровень антител вновь
возрастает, и этот факт можно рассматривать как показатель инфицирования ребенка. 

Наиболее   точным   критерием   врожденной   ЦМВИ   является   обнаружение   IgМ   в   сыворотке   крови.   Их
концентрация может быстро нарастать, поскольку инфицированный плод способен продуцировать собственные
антитела. В пуповинной крови положительные находки по IgM крайне редки. Детекция IgM дает около 50%
ложнонегативных   результатов   при   диагностике   неонатальной   ЦМВИ.   Отсутствие   IgM,   особенно   у   детей,
родившихся   от   инфицированных   матерей,   не   является   основанием   для   снятия   клинического   диагноза,
поскольку   IgM-ответ   может   быть   “замаскирован”   высокой   концентрацией   IgG-антител,   или   иметь   место
иммунологическая толерантность.

Длительность   сохранения   IgМ   у   детей   может   быть   от   2   до   4   месяцев.   При   динамическом   наблюдении   у
некоторых   детей   IgM-антитела   появлялись   на   3-й   неделе   после   рождения,   что,   возможно,   было   связано   с
инфицированием   во   время   родов.   Среди   детей   с   различными   клиническими   формами   заболевания   IgM-
антитела  чаще  всего  определялись  при  генерализованной  форме.  При  дополнительном обследовании  детей
раннего   возраста   и   новорожденных   от   матерей   с   хронической   ЦМВИ   IgМ   не   выявлялись   даже   в   случае
выделения вируса (на фоне IgG-антител). Выявление у детей, имевших гемотрансфузии, IgМ отдельно или
наряду с IgG, в том числе низкоавидных, а также детекция антигенов вируса в лейкоцитарной взвеси, чаще

всего свидетельствует об инфицировании при переливании крови и требует настороженности врача, поскольку
может проявиться септическим состоянием с летальным исходом. 

Прогноз  при   генерализованной   форме   часто   неблагоприятный,   при   остальных   формах   зависит   от
распространенности процесса и присоединения бактериальной инфекции.

ЛечениеАналогично тому, что при герпетической инфекции.

Глава 8. Токсоплазмоз

Токсоплазмоз относится к группе паразитарных инвазий. В 1972 г. эксперты ВОЗ включили токсоплазмоз в
число зоонозов, наиболее опасных для здоровья человека. У пациентов с иммуннодефицитами при первичном
инфицировании   или   обострении   латентно   протекающей   инфекции   могут   возникать   тяжелые   формы
заболевания с летальным исходом.

В начале 80-х годов токсоплазмоз признан одной из немногих оппортунистических инфекций протозойной
этиологии.   Этому   способствовало   прежде   всего   появление   СПИДа:   на   фоне   тяжелого   иммунодефицита
токсоплазмоз   в   30-40%   завершал   энцефалитическую,   в   10-12%   -   легочную,   в   6-14%   -   сосудистую   формы
СПИДа, приводя к летальному исходу. Различия по регистрации токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных (18-
20% в США и Западной Европе и более 40% в других странах) связаны с неодинаковой распространенностью
токсоплазмоза в разных географических зонах.

Эпидемиологические аспекты

Токсоплазмозная инвазия имеет широкое, практически повсеместное распространение: на земном шаре от 500
млн   до   1,5   млрд   человек   инфицировано   токсоплазмами.   В   Омской   области   инфицированность   населения
составляет 14%. При этом для этой инвазии характерна относительно низкая спорадическая заболеваемость.
Преобладающей формой инфекционного процесса при токсоплазмозе является бессимптомное носительство,
обычно выявляемое случайно и чаще у женщин, чем у мужчин. 

Токсоплазмоз все чаще регистрируется не только при СПИДе, но и у больных с иммунодепрессией, особенно у
больных со злокачествнными новообразованиями и при пересадке органов. У больных с иммунологическими
нарушениями первыми появляются пневмонии, энтероколит, тяжелые часто не обратимые поражения ЦНС
кистозно-некротического характера. Токсоплазмоз в здоровом организме с хорошей иммунорезистентностью
редко дает типичные манифестные формы, чаще он протекает латентно или идет под другим диагнозом: В 80-
90% это заболевание протекает бессимптомно и остается недиагностированным. 

Латентное   или   хроническое   течение   токсоплазмозной   инвазии   опасно   своим   мутагенным   действием   на
инфицированный организм, формированием аутоиммунных процессов, аутоагрессивного синдрома, имеющего
важное патогенетическое значение в формировании патологии беременности. Примерно 5-7% женщин впервые
инфицируются в период беременности. Врожденный токсоплазмоз до настоящего времени представляет собой
скрытую проблему.

Наибольшее эпидемиологическое значение придается кошкам, у которых происходит половой путь передачи.
Источником  заражения  животных  и  человека   являются   домашняя   кошка  и   дикие   кошачьи,  выделяющие  в
окружающую среду зрелые ооцисты.

Заражение людей происходит:

- пероральным путем (при употреблении в пищу блюд из недостаточно термически обработанного мяса или
употребление пищи и воды, загрязненных ооцистами токсоплазм, или через грязные руки) это наиболее частый
путь предачи;

-   контаминационным   путем   (через   поврежденную   кожу   рук   при   попадании   трофозоитов
токсоплазм, которые могут находиться в тканях и выделениях животных и больных людей в
острой   стадии   инфекции);   таким   путем   чаще   других   заражаются   ветеринарные   работники,
рабочие мясокомбинатов;

-   трансплацентарным   путем   (заражение   плода   токсоплазмами   происходит   гематогенным
путем, причем передача возбудителя плоду при остром токсоплазмозе осуществляется в 40-
50% случаев); этот путь предачи был установлен первым;

- трансплантационным (возможность передачи возбудителя при пересадке органов была доказана в 80-е годы).

Описаны единичные случаи заражения людей при переливании крови.

Интенсивность эпидемического процесса при токсоплазмозе определяется вероятностью заражения паразитом,
находящимся на одной из двух стадий своего развития: спорозоитами (риск определяется степенью загрязнения
окружающей  среды)  или   цистозоитами  (употребление  сырого  или   недостаточно  термически   обработанного
мяса). Восприимчивость – 100%.

Токсоплазмоз играет значительную роль в патологии детей и взрослых, вызывая прерывание беременности в
ранние сроки, мертворождение, рождение детей с аномалиями развития и поражением ЦНС и других органов.
При инфицировании женщин в течение всего периода беременности в среднем рождается 61% здоровых детей
и 39% детей с врожденным токсоплазмозом. Инфицирование плода в первом триместре гораздо чаще приводит
к возникновению аномалий развития.

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о возможности поражения плода при хроническом
токсоплазмозе, однако существует  единое  мнение об  угрожаемом  влиянии  на беременность  острой  формы
токсоплазмоза. При часто встречающемся у беременных инаппарантном течении инфекции поражение плода
происходит с такой же частотой, как и при манифестном токсоплазмозе. Последние данные (Колесникова-
Тартынских Л.А., 1998) свидетельствуют о том, что токсоплазмозная инвазия может быть одной из причин
воспалительных   процессов   матки   и   придатков   с   длительным   хронически-рецидивирующим   течением   и
резистентностью   к   обычной   противовоспалительной   терапии.   Она   может   приводить   к   первичному   или
вторичному   бесплодию   вследствие   воспалительного   процесса   или   гормональных   нарушений.   В   генезе
бесплодия,   очевидно,   при   токсоплазмозе   играет   роль   не   столько   само   воспаление,   сколько   сколько
гормональные нарушения как последствие воспаления в яичниках (гормональное бесплодие). Не исключена
возможность и первичного или одновременного нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы (при
токсоплазмозе зачастую поражается головной мозг и особенно его диэнцефальная область).

Из числа врожденных форм явный токсоплазмоз отмечен у 13% и субклинический - у 26%. Острая форма
врожденного токсоплазмоза выявляется чаще всего у недоношенных детей, протекает очень тяжело по типу
сепсиса. В среднем 10-15% новорожденных, инфицированных во время беременности, проявляют признаки
заболеваний.   Летальность   зараженных   новорожденных   колеблется   от   1   до   6%.   Выжившие   дети   страдают
задержкой умственного развития или другими проявлениями нарушений ЦНС. Характерная для врожденного
токсоплазмоза   триада   (гидроцефалия,   хориоретинит   и   внутричерепные   кальцификаты)   встречается   редко.
Врожденный   токсоплазмоз   опасен   своими   поздними   проявлениями:   симптомы   хореоретинита   или
неврологические   признаки   регистрируются   в   80-90%   случаев.   Наиболее   частое   поражение   ЦНС   и   органов
зрения объясняется тем, что организм не пропускает антитела к ретине и ЦНС, чем помогает возбудителю.

Ранние и поздние проявления врожденного токсоплазмоза инвалидизируют детей и подростков, что указывает
на большое социальное значение данной проблемы. Единственным методом выявления детей с врожденным
токсоплазмозом считается надежное массовое серологическое обследование беременных.

Приобретенный  токсоплазмоз   у  взрослых  чаще  протекает   бессимптомно.  Большинство  случаев   первичного
заражения токсоплазмозом приходится на детский и юношеский возраст. У детей регистрируются более частые
заболевания   острыми   формами   приобретенного   токсоплазмоза,   что   объясняется   недостаточной
иммунологической зрелостью организма.

Устойчивость   токсоплазм   во   внешней   среде   зависит   от   стадии   жизненного   цикла   паразита.   Вегетативные
формы   (эндозоиты)   погибают   вне   организма   через   несколько   часов,   чувствительны   к   нагреванию,
высушиванию,   замораживанию.   Цисты   и   ооцисты   высокоустойчивы   во   внешней   среде:   цисты   в   мясе
сохраняются в течение месяца при температуре +4-6° С, в ткани мозга – более 2 мес. В почве ооцисты могут
сохраняться более года. Цисты и ооцисты устойчивы к действию всех лекарственных препаратов.

Этиология и патогенез

Возбудитель   токсоплазмоза   -   Toxoplasma   gondii   -   облигатный   внутриклеточный   паразит,   относится   к
подцарству   Protozoa.   Принадлежит   к   тканевым   цистообразующим   кокцидиям.   Он   был   открыт   в   1908   г.
французскими исследователями Ш. Николлем и Л.Мансо, идентифицирован в 1928 г. В начале 40-х годов была
установлена роль токсоплазмозной инвазии в патологии человека. В 1970 г расшифрован полный цикл развития
возбудителя, происходящий со сменой хозяев. Окончательным хозяином T. gondii считаются домашняя кошка
и дикие представители семейства кошачьих. Характерной особенностью токсоплазм является его совершенная
адаптация к своим хозяевам. В эпителии кишечника кошек происходит как бесполое размножение токсоплазм
(шизогония), так и образование половых клеток (гаметогония; путь характеризуется появлением гаметоцитов,
затем мужских и женских гамет, в результате слияния которых образуется зигота, а затем ооциста). Из ооцисты
вне организма кошки образуются инвазивные формы – спорозоиты. 

Из   входных   ворот   (желудочно-кишечный   тракт)   токсоплазмы   с   током   лимфы   попадают   в   регионарные
лимфатические   узлы,   где   размножаются,   вызывая   воспаление   с   формированием   инфекционной   гранулемы.

Проникнув   в   клетки   хозяина,   они   вызывают   разрушение   пораженных   клеток,   вокруг   которых   образуются
некротические очаги. Накопившись, токсоплазмы проникают в большом количестве в кровь и разносятся по
всему организму, поражая печень, селезенку, нервную систему, миокард, скелетные мышцы, оболочки глаза.
Активная пролиферация токсоплазм сопровождается выделением различных токсинов и аллергенов, вызывая
гиперсесибилизацию замедленного типа. 

Возбудитель   уничтожается   моноцитами   и   нейтрофилами,   однако   тахизоиты   остаются   жизнеспособными   в
макрофагах.   В   организме   человека   спорозоиты,   эндозоиты   и   цистозоиды   активно   проникают   в   клетки
различных тканей и органов, где происходит только бесполое развитие. Ритм размножения эндозоитов может
быть быстрым ( 3-5 час.) при остром течении токсоплазмоза (по мере формирования иммунного ответа темпы
размножения   токсоплазм   замедляются),   либо   замедленным   (10   -   15   час   и   более)   при   хроническом
токсоплазмозе.   В   процессе   размноженния   внутри   клеток   образуются   скопления   токсоплазм,   называемых
псевдоцистами,   которые   в   отличие   от   цист   не   имеют   собственной   оболочки.   При   переходе   заболевания   в
хроническую форму из псевдоцист образуются истинные цисты.

В большинстве случаев сразу формируется латентная инфекция, проявляющаяся образованием специфических
антител   и   гиперсенсибилизацией   замедленного   типа.   Однако   при   инфицировании   в   период   беременности
существует высокий риск инфицирования плода, особенно если диссеминация токсоплазм происходит в этот
срок.   Под   влиянием   ряда   факторов:   развитие   иммунодефицита,   в   том   числе   СПИДа,   лечение
кортикостероидами, цитостатиками может наступить реактивация с выходом паразита из цист с последующей
гематогенной   диссеминацией   вегетативных   форм   и   появлением   обострения   в   виде   субфебрильной
температуры,   увеличения   лимфатических   узлов,   печени,   селезенки,   что   сопровождается   серологическими
сдвигами.

Патогенез врожденного токсоплазмоза изучен недостаточно. Инфицирование плода происходит при заражении
женщины в период беременности. При латентной и хронической инфекции плод получает трансплацентарно
антитела. Степень поражения плода зависит от длительности и интенсивности паразитемии, вирулентности
токсоплазм,   степени   развития   у   плода   защитных   механизмов.   Врожденный   токсоплазмоз   опасен   своими
поздними проявлениями (поражение ЦНС, органов зрения и слуха). 

Иммунитет   при   токсоплазмозе   носит   нестерильный   характер.   Его   развитие   обусловлено   постоянным
антигенным   стимулированием   организма   хозяина   вначале   эндозоитами,   а   позже,   в   стадию   персистенции
паразита, цистозоитами. Персистирующие в тканевой цисте цистозоиты непрерывно выделяют иммуногенные
метаболиты   (антигены),   проходящие   через   оболочку   цисты.   Благодаря   этому,   длительно   поддерживается
определенная напряженность иммунитета. Организм хозяина не имеет защитных механизмов против тканевых
цист возбудителя. Токсоплазмы вызывают в организме хозяина образование специфических антител, которые
ограничивают  бурное  размножение паразита.  Однако,  эти  антитела  не  в состоянии   помешать  возбудителю
находиться в тканях и органах. 

Клиника

В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. Он может
проявляться в легкой, средне-тяжелой и тяжелой форме и иметь острое или хроническое течение.

Приобретеннный токсоплазмоз. Инкубационный  период  длится от 3 до 21 дня, но может  удлиняться до
нескольких   месяцев.   Длительность   инкубационного   периода   зависит   от   вирулентности   токсоплазм,
массивности инфицирования и состояния преморбидного фона ребенка.

Заболевание   обычно   начинается   остро   с   повышения   температуры   тела   до   38-39°   С.   Иногда   выявляются
продромальные явления в виде недомогания, слабости, незначительной головной боли. При остром развитии
болезни  дети   жалуются   на  общую  слабость,   сильную  головную  боль,  иногда  познабливание.   мышечные   и
суставные   боли,   отказываются   от   еды,   худеют.   Могут   появляются   высыпания   на   коже,   обычно   имеющие
пятнисто-папулезный   характер;   иногда   они   сливаются,   образуя   пятна   с   фестончатыми   краями.   Сыпь
располагается   равномерно   по   всему   телу,   однако   щадит   волосистую   часть   головы,   ладони   и   подошвы.
Характерно   увеличение   лимфатических   узлов,   преимущественно   шейных,   подмышечных   и   паховых,   реже
увеличиваются лимфатические узлы брюшной полости и средостения. Обычно лимфатические узлы умеренной
плотности,   подвижные,   чувствительные   при   пальпации.   На   высоте   клинических   проявлений   увеличены
размеры   печени   и   селезенки,   возможно   сердцебиение,   одышка,   иногда   возникает   острый   миокардит   с
нарушением   ритма   и   проводимости,   расширением   границ   сердца.   Эти   симптомы   часто   сочетаются   с
поражением ЦНС, протекающим по типу энцефалита, энцефаломиелита или менингоэнцефалита. Отмечаются
резкие   головные   боли,   повторная   рвота,   менингеальные   симптомы,   судороги,   потеря   сознания,   поражение
черепных нервов, мозжечковые расстройства, гемипарезы. Типичны психические расстройства. Заболевание
может закончиться летально.

Наряду   с   тяжелыми   формами   при   приобретенном   токсоплазмозе   встречаются   легкие   и   инаппарантные
(субклинические)   формы.   При   легких   формах   болезнь   проявляется   общим   недомоганием,   субфебрильной
температурой, болями в мышцах, слабыми диспепсическими расстройствами. Легкие формы приобретенного
токсоплазмоза с абортивным течением обычно не диагностируются. При инаппарантной форме клинические
симптомы   полностью   отсутствуют,   однако   позже   могут   быть   обнаружены   очаги   кальцификатов,
склерозированные лимфатические узлы, остаточные явления перенесенного хориоретинита и др.

Приобретенный токсоплазмоз обычно заканчивается полным клиническим выздоровлением, но иногда процесс
принимает хроническое течение. При этом выявляются симптомы длительной интоксикации: общая слабость,
быстрая утомляемость, адинамия, снижение аппетита, нарушение сна, похудание, боли в мышцах, суставах,
сердцебиение,   головная   боль.   Для   хронического   токсоплазмоза   особенно   характерны   продолжительный
субфебрилитет,   лимфаденопатия,   явления   мезаденита,   болезненность   при   пальпации   отдельных   мышечных
групп   с   возможным   обнаружением   уплотненных   участков,   генерализованные   артралгии   без   видимых
изменений суставов, увеличение размеров печени без существенного нарушения ее функций, частое поражение
желчевыводящих путей. При хроническом токсоплазмозе нередко поражается нервная система с появлением
астенических состояний, различного рода фобий, неврастенических реакций. Иногда возникает хронический
вялопротекающий токсоплазмозный энцефалит, проявляющийся эпилептиформным синдромом с периодически
возникающими   клоническими   или   клонико-тоническими   судорогами.   При   вовлечении   в   патологический
процесс   головного   мозга   и   его   оболочек   хронический   приобретенный   токсоплазмоз   протекает   тяжело.
Длительное   многолетнее   течений   с   периодическими   обострениями   приводит   к   снижению   интеллекта,
формированию   джексоновской   эпилепсии,   стойким   психическим   расстройствам,   тяжелой   диэнцефальной
патологии.

Весьма характерны изменения со стороны вегетативной нервной системы: акроцианоз, мраморный рисунок
кожных покровов, сухость и шелушение кожи, гипергидроз ладоней, трофические изменения ногтей, возможны
также   приступы   потливости,   головокружения,   тахикардии.   У   некоторых   больных   выявляется   клиническая
картина   хронического   арахноидита   с   очаговыми   симптомами   (снижение   остроты   зрения   и   сужение   полей
зрения).   Частым   проявлением   хронического   токсоплазмоза   является   поражение   глаз   (хориоретинит,   увеит,
прогрессирующая близорукость). Хроническое  токсоплазмозное поражение глаз  может  привести к  атрофии
зрительного нерва и полной потере зрения.

Врожденный   токсоплазмоз  -   острое   или   хроническое   заболевание   новорожденных,   возникающее   при
инфицировании   плода   токсоплазмами   во   время   внутриутробного   развития.   При   остром   токсоплазмозе
состояние ребенка с первых дней болезни тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Температура тела чаще
бывает высокой, но может быть и субфебрильной. На коже обильная пятнисто-папулезная или геморрагическая
сыпь, реже бывают кровоизлияния в слизистые оболочки  и склеры. Часто отмечается  желтуха, характерно
увеличение печени и селезенки, всех групп лимфатических узлов, возможны диспепсические расстройства,
пневмония,   миокардит.   В   особо   тяжелых   случаях   болезнь   сопровождается   энцефалитом   или
менингоэнцефалитом (рвота, судороги, тремор, дрожание, параличи, парезы, поражение черепных нервов и
др.).   В   ликворе   повышено   содержание   общего   белка,   лимфоцитарный   цитоз,   ксантохромия.   При
прогрессировании   болезни   может   наступить   летальный   исход.   В   других   случаях   патологический   процесс
постепенно переходит в хроническую форму. Клинически длительно сохраняется субфебрильная температура,
увеличенные   размеры   печени   и   селезенки,   лимфаденопатия,   желтуха   и   др.   Постепенно   прогрессируют
признаки   поражения   ЦНС:   задержка   умственного   и   физического   развития,   нарушение   развития   речи   и
двигательных функций, повышение мышечного тонуса, появление патологических рефлексов. Формируются
гидроцефалия или микроцефалия с олигофренией, а также тяжелые необратимые изменения со стороны глаз в
виде микроофтальмии, хориоретинита, атрофии зрительного нерва. Реже встречаются тугоухость и глухота.

При   врожденном   токсоплазмозе   могут   встречаться   легкие   и   стертые   формы   болезни.   В   этих   случаях
последствия токсоплазмозного вялотекущего энцефалита могут проявляться в более старшем возрасте - 5 лет и
старше. Обычно признаки олигофрении становятся очевидными в начальных классах школы. Дети жалуются на
повышенную утомляемость, головные боли, иногда у них возможны судороги, явления хориоретинита. Болезнь
может  продолжаться долгие годы, приводя в ряде случаев ребенка к инвалидности (первично-хронический
врожденный токсоплазмоз).

На   рентгенограммах   черепа   у   больных   врожденным   токсоплазмозом   обнаруживаются   внутричерепные
кальцификаты (результат обызвествления некротических участков мозговой ткани), признаки гидроцефалии в
виде изменения формы и размеров черепа, преждевременного обызвествления швов, уплотнения венечного
шва, истончения костей свода черепа и др.

Методы лабораторной диагностики токсоплазмоза

Окончательный   диагноз   токсоплазмоза   устанавливается   только   при   учете   результатов   лабораторного
исследования. Широкое распространение возбудителя и его роль в патологии обусловливают необходимость

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  19  20  21  22   ..