Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 20

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  18  19  20  21   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 20

 

 

течение часа с перерывами в 8 час. Ацикловир с успехом применяют у новорожденных с генерализованной
герпетической   инфекцией.   Для   лечения   тяжелых   форм,   включая   герпетический   энцефалит,   как   индуктор
интерферона применяют неовир, в остром периоде, начиная с 3 инъекций по 250 мг с интервалом в 24 часа и
далее еще трех инъекций с интервалом 48 час. Иногда рекомендуется комбинированная терапия неовиром и
ацикловиром. Лучшим препаратом для лечения цитомегаловирусной инфекции считают ганцикловир, который
эффективнее   ацикловира.   Вводят   его   строго   внутривенно   капельно   в   дозе   10-15   мг/кг   в   течение   часа,
разделенной на 2-3 введения. Лечение продолжается до 2-3 недель, и далее ганцикловир дают внутрь – 6мг/кг в
сутки 5 дней в неделю.

Показано применение интерферона внутримышечно 1 раз в день  в дозе 10 млн  ЕД в течение 5-6 дней. В
последнее   время   появились  фирменные   препараты  интерферона  –  инферон,  роферон,  фиблоферон.  Однако
следует   признать,   что   назначение   противовирусных   препаратов   при   персистирующих   формах   инфекции
эффекта не дает.

При заболеваниях, вызываемых вирусами группы герпеса, оправдано назначение иммуностимуляторов, так как
активируется сниженная функция иммунной системы и повышается продукция интерферона.

При   рецидивирующем   течении   герпетической   инфекции   в   качестве   общеукрепляющих   и   стимулирующих
средств рекомендуется проводить курсы лечения витаминами В1, В2, В12, экстрактом элеутерококка, настойки
женьшеня   и   др.   Высоким   терапевтическим   эффектом   обладает   противогерпетический   гамма-глобулин.
Антибактериальная   терапия   проводится   только   в   случае   наслоения   вторичной   бактериальной   инфекции.
Кортикостероидные   гормоны   противопоказаны,   однако   при   тяжелых   формах   герпетического   энцефалита   и
менингоэнцефалите рекомендуют включать их в комплексную терапию.

Профилактика.  Большое значение имеет  закаливание детей  и формирование общегигиенических навыков.
Устраняют  факторы, способствующие обострению  заболевания. Поскольку дети  чаще  всего  инфицируются
через слюну при поцелуе родителей, страдающих клинически выраженной герпетической инфекцией, большое
значение   приобретает   санитарно-просветительная   работа.   Особенно   важно   оберегать   детей,   страдающих
экземой   и   мокнущими   формами   атопического   дерматита.   Новорожденным   в   случае   контакта   с   больными
герпетической инфекцией рекомендуется ввести иммуноглобулин.

Вирус герпеса человека (ВГЧ)-6

ВГЧ-6  также   имеет   широкое   распространение.   Источником   инфекции   являются   люди   с   манифестными
формами инфекции и бессимптомные носители. Обладает онкогенностью. Пути передачи: 

- воздушно-капельный (ВГЧ-6 часто обнаруживается в слюне практически здоровых лиц);

- половой путь (через сперму инфицированных лиц);

- парентеральный (при переливании крови);

-   трансплантационный   (при   пересадке   органов,   при   этом   не   всегда   протекает   остро;
посттрансплантационная герпетическая инфекция ВГЧ-6 может протекать бессимптомно);

- вертикальный  путь (от инфицированной  матери  плоду в антенатальном периоде, а также
после родов, причем в последнем случае основным фактором передаяи является не грудное
молоко, а слюна).

ВГЧ-6 морфологически сходен с другими представителями семейства герпесвирусов. Наиболее отличительной
ультраструктурной особенностью является наличие у каждого нуклеокапсида, расположенного вне клеточного
ядра и даже внеклеточно, вещества умеренной электронной плотности. Существенно отличается по составу
ДНК (не имет общих нуклеотидных последовательностей с ВПГ-1, ВПГ-2, вирусом ветряной оспы, вирусом
Эпштейна-Барр).   Получены   доказательства   его   генетического   родства   с   ЦМВ   человека.   ВГЧ-6   в   высокой
концентрации способен ингибировать репликацию ВИЧ и давать ложноотрицательные результаты на ВИЧ в
культуре (возможно, это обусловлено быстрой деструкцией клеток, чувствительных к ВИЧ, под воздействием
ВГЧ-6). По своей  антигенной  структуре ВГЧ-6 отличается  от других герпес-вирусов:  антитела  к ВГЧ-6 не
реагируют   с   вирусами   простого  герпеса,   и   наоборот,   антисыворотка   против  ВПГ   не  нейтрализуют   ВГЧ-6.
Общих антигенов между ними не выявлено. 

ВГЧ-6 обладает  выраженным тропизмом к лимфоидным и глиальным клеткам и имеет значение в развитии
лимфопролиферативных   (злокачественной   В-клеточной   лимфомы)   и   гематологических   заболеваний,
иммунодефицитных состояний (наиболее чувствительны к этому вирусу зрелые клетки с рецепторами CD3+ и
CD4+),   а   также   в   развитии   саркоидоза,   аутоиммунного   тиреоидита.   Доказано   значение   вируса   в   развитии

лихорадочных   заболеваний   с   генерализованной   лимфаденопатией.   ВГЧ-6   вызывает   поражение   печени
(выявляются высокие специфических IgM-антител или высокие титры IgG-антител), причем возможно развитие
острых гепатитов у взрослых и детей, в том числе и злокачественных форм заболевания с фульминантным
течением и летальным исходом.

ВГЧ-6 вызывает внезапную экзантему у детей раннего возраста и синдром хронической усталости у взрослых.
Внезапная   экзантема   (син.   exanthema   subitum,   roseola   infantumнезапная   эритема,   шестая   болезнь),   впервые
описанная еще в 1910 г., является распространенным заболеванием и обычно наблюдается у детей в возрасте от
4-5 мес до 3 лет (чаще весной и осенью). Контагиозность низкая. Инкубационный период длится в среднем от 3
до 7 дней, иногда удлиняется до 17 дней. Болезнь начинается остро, с внезапного подъема температуры до 39-
40° С (в отдельных случаях лихорадочной реакции нет). Общее состояние ребенка нарушается незначительно,
но может наблюдаться беспокойство, бессоница, жидкий стул. У детей раннего возраста могут быть судороги
при высокой темпетаруре. Со стороны верхних дыхательных путей отмечаются невыраженные катаральные
явления, боли в горле, коньюнктивит, иногда увеличение лимфоузлов и селезенки.

На 4-й день температура критически снижается, одновременно или через несколько часов появляется сыпь в
виде дискретных бледно-розовых пятен диаметром 2-5 мм (некоторые элементы окружены бледным венчиком).
Обычно высыпания появляются на спине, затем быстро распространяются на грудь, живот и разгибательные
поверхности   конечностей.   На   лице   сыпь   отсутствует   или   скудная.   Через   2-3   дня   сыпь   исчезает   без
пигментации, возможно шелушение.

Иногда во время лихорадочного периода отмечаются явления менингизма. Выявляется серозный менингит или
менингоэнцефалит   (сравнительно   доброкачественное   течение),   но   в   отдельных   случаях   отмечается
злокачественное течение с петехиальной сыпью, панцитопенией, внутренними кровотечениями и летальным
исходом. Со стороны крови: в начале заболевания чаще  отмечается  лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, к моменту падения температуры – более типичные изменения в виде лейкопении, нейтропении,
относительного лимфоцитоза и моноцитоза.

Дифференцировать   заболевание   приходится   со   скарлатиной,   корью   и   краснухой,   при   которых   вначале
появляется сыпь, а затем поднимается температура, а также с лекарственной аллергией (важное значение имеют
анамнез и изменения гемограммы).

Синдром хронической усталости наблюдается у взрослых. Предполагается связь заболевания с реактивацией
латентной   инфекции.  Клинически   начинается   с   подъема   температуры   до   субфебрильных  цифр,   появляется
ночная потливость, распространенная лимфаденопатия, слабовыраженные катаральные явления. Характерны
психические расстройства, проявляющиеся в расстройстве сна, подавленности, неуравновешенности.

Методы лабораторной диагностики герпетической инфекции

Предпочтительны прямые методы диагностики. Серологический метод дает ориентировочный ответ.

Цитологический метод. Материалом для исследования служит содержимое везикул, соскоб со дна эрозии,
слизистой   уретры,   стенок   влагалища,   цервикального   канала,   коньюнктивы   глаз.   Метод   заключается   в
обнаружении в исследуемом материале многоядерных гигантских клеток с внутриядерными включениями.

Реакция иммунофлюоресценции позволяет обнаружить антигены вируса в материале (перечисленны выше, а
также клетки крови, причем наиболее показателен  у новорожденных детей  при септических состояниях) с
помощью моноклональных антител. При оценке результатов обращают внимание на характер и количество
антигенсодержащих   клеток,   локализацию   специфического   свечения   и   его   интенсивность.   По   количеству
светящихся клеток делают заключение об интенсивности выделения вируса. Для ВПГ характерна локализация
в ядре или в ядре и цитоплазме одновременно. Чувствительность и специфичность данного метода составляют
соответственно 90% и 96%. Наряду с этими характеристиками, быстрота получения результата исследования (в
течение 1-2 часов), его доступность делают метод основным в клинической лабораторной диагностике, что
особенно важно при обследовании новорожденных детей с тяжелой формой заболевания.

Вирусологический   метод  позволяет   наиболее   достоверно   поставить   диагноз   герпетической   инфекции   и
предполагает   использование   культуры   клеток   фибробластов.   Однако   метод   длителен   по   времени   и   мало
доступен для практического здравоохранения.

Иммуноферментный  анализ

 

    используется  для определения антител  классов  IgM  и  IgG  к  вирусу  герпеса.

Появление антител у ранее серонегативного лица (взрослого или ребенка) свидетельствует об инфицировании.
Позволяет подтвердить первичную инфекцию детекция низкоавидных IgG-антител (индекс авидности до 30%).
Наряду   с  этим   в  случае  заражения  ребенка  при  прохождении   через   родовые  пути   или   после  родов  могут
определяться антитела класса IgM, что однозначно указывает на инфицирование ребенка. Выявление антител

класа   IgM   чаще   свидетельствует   об   активности   процесса.   Однако   у   новорожденных,   и   особенно   и
недоношенных   детей,   этот   тест   нередко   дает   ложноотрицательный   результат,   поэтому   отрицательный
результат серологического исследования не может являться основанием для снятия диагноза при подозрении на
неонатальный   герпес.   Нарастание   антител   класса   IgG   не   всегда   свидетельствует   в   пользу   заболевания,
поскольку   может   отражать   развитие   нормального   иммунного   ответа,   обеспечивающего   противовирусную
защиту. Напротив, при рецидивирующем течении чаще всего антитела определяются в низком титре. Снижение
титра антител возможно у иммунокомпрометированных больных при активной репликации вируса (антитела
расходуются на связывание антигена).

Глава 7. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

ЦМВИ – вирусное заболевание, протекающее в острой, латентной или хронической формах с разнообразными
клиническими   проявлениями,   преимущественно   с   поражением   гематопоэтической   системы.   Возникает
вследствие образования в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС гигантских клеток с типичными
внутриядерными и цитоплазматическими включениями (цитомегалов). В подавляющем большинстве случаев
ЦМВИ   протекает   в   виде   бессимптомного   носительства   и   лишь   на   фоне   первичного   или   вторичного
иммунодефицита способна проявляться как заболевание.

ЦМВИ регистрируется у взрослых и детей, вызывая разнообразную клиническую картину. ЦМВИ является
одной   из   причин   внутриутробной   патологии,   вызывая   прерывание   беременности   в   ранние   сроки,
мертворождение, рождение детей с аномалиями развития и поражением ЦНС и других органов. Внимание к
данной   инфекции   вызвано   широким   распространением   ее   среди   детей   раннего   возраста.   Вирус   оказывает
неблагоприятное   влияние   прежде   всего   на   состояние   иммунной   системы   детей   первого   года   жизни.
Полученные   нами   данные   свидетельствуют   о   том,   что   он,   по-видимому,   способен   существенно   повышать
заболеваемость и младенческую летальность, при этом в случае микст-инфицирования ЦМВ порой отводится
решающая роль в запуске иммунопатологических процессов.

Особую значимость приобретает изучение данной инфекции в связи с распространением ВИЧ-инфекции среди
взрослого и детского населения. Как оппортунистическая инфекция из группы герпетических, она лидирует (в
том числе и в России) по частоте и значимости, развиваясь более чем у 40% больных на поздних стадиях ВИЧ.
При   обследовании   ВИЧ-инфицированных   лиц,   употребляющих   наркотические   вещества   внутривенно
(М.Р.Бобкова,   Е.В.Буравцова,   1998),   при   общей   ЦМВ-инфицированности   в   80%,   в   большинстве   случаев
выявлены   низкоавидные   антитела,   указывающие   на   сравнительно   недавние   сроки   инфицирования   данным
вирусом.

У лиц с иммунодефицитными состояниями, в том числе и у больных СПИДом, ЦМВИ является одной из
причин дисфункций различных органов и систем, приводящих к летальному исходу. ЦМВ-поражения ЦНС,
глаз, желудочно-кишечного тракта, легких занимают одно из первых мест среди причин летальности больных.
Некоторые   осложнения   ЦМВ-поражения   глаз,   такие   как   ЦМВ-ретинит,   могут   приводить   к   слепоте   или
слабовидению, причем это иногда становится первым проявлением ВИЧ-инфекции.

Необычайно   широкий   спектр   клинических   проявлений   при   ЦМВИ   тесно   связан   с   многообразием
взаимоотношений   между   вирусом   и   макроорганизмом.   Инфицирующий   агент   не   является   единственным
фактором, обеспечивающим развитие инфекционного и эпидемического процессов. Эти явления обусловлены
совокупностью специфических факторов. Понятия “ЦМВИ” и “ЦМВ-заболевание” не всегда равнозначны.

Эпидемиологические аспекты

ЦМВ   –   убиквитарный   возбудитель,   распространенный   во   всех   регионах   мира.   Частота   обнаружения
противоцитомегалических антител в различных странах от 40 до 100%. Меньший уровень инфицированности
зарегистрирован в Европе, Австралии и Северной Америке, более высокий - в менее развитых странах Африки
и Юго-Восточной Азии. У детей этот показатель варьирует от 13,3 до 90,9%. Пораженность ЦМВ беременных
женщин   высока   во   всех   странах.   У   3-6%   беременных   вирус   обнаруживается   в   моче   и   слюне.   ЦМВ
инфицируется от 0,5 до 2,5 % всех новорожденных и 49-60% грудных детей. В США ежегодно рождается 30-40
тысяч   детей   с   инаппаратной   инфекцией,   4500-6000   со   скрытой   врожденной   ЦМВИ,   3000-4000   детей   с
симптомами   ЦМВИ.   По   данным   отечественных   исследователей   врожденная   ЦМВИ   выявляется   у   0,5-2,5%
детей. На аутопсии частота ЦМВИ колеблется от 2,2% у детей, умерших в возрасте от 7 до 30 суток, до 63,4% у
умерших во втором полугодии; частота генерализованных форм в разные сроки колеблется от 1,5 до 22 %.
Около 1% взрослых переносят летальные формы. В Омской области инфицированность населения составляет
76%.

Данные последних лет указывают на повсеместный рост этой инфекции как среди детей, так и среди взрослых,
причем   все   больший   удельный   вес   занимают   тяжелые   формы.   Вследствие   большой   инфицированности
человеческой популяции данным вирусом эпидемические вспышки для ЦМВИ не характерны.

Источником   инфекции   является   больной   человек   (острой   или   латентной   формой)   или   носитель   ЦМВ.
Возбудитель цитомегалии обнаружен в слюне, крови, женском молоке, спинно-мозговой жидкости, сперме,
цервикальном   секрете   и   секрете   влагалища,   в   амниотической   жидкости,   в   дыхательных   секретах,   в
испражнениях   и   моче,   а   также   в   тканях   и   органах,   используемых   для   трансплантации.   Это   определяет
механизмы и пути передачи. ЦМВ проникает в организм:

-   гематогенно   (при   внутриутробном   инфицировании,   гемотрансфузиях,   трансплантации
органов); 

- перкутанно (при прохождении ребенка через родовые пути матери);

-   перорально   (при   инфицировании   в   родах,   грудном   вскармливании,   поцелуях;   при   этой
инфекции   велика   роль   слюны   –“поцелуйная   болезнь”,   что   проявляется   прежде   всего   в
отношении   матери   и   ребенка   и   у   молодых   людей   с   началом   проявления   сексуальной
активности);

- аэрогенно (при кашле);

- контактно-бытовым путем (контакт с секретами  и экскретами, оседающими на игрушках,
предметах обихода);

-   половым   путем   (инфицирование   женщины   чаще   происходит   этим   путем,   когда   вирус
передается через инфицированную семенную жидкость; в сперме вирус сохраняется длительно
и в высокой концентрации).

Для передачи возбудителя требуется длительный и тесный контакт.

Клинически манифестные формы возникают при гемотрансфузиях, пересадке органов, иммунодепрессивной
терапии. Часто ЦМВИ сочетается с пневмоцистной пневмонией и относится к группе инфекций, являющихся
индикатором недостаточности клеточного звена иммунитета. Генерализованные формы обусловлены нередко
иммунодефицитом, хотя известно, что сам вирус обладает выраженным иммуносупрессивным действием (по
силе   воздействия   на   иммунную   систему   стоит   на   втором   месте   после   ВИЧ).   Инфицированные   женщины
выделяют   вирус   со   слюной   и   молоком   в   27-39%   случаев.   Дети,   инфицированные   через   грудное   молоко,
переносят   субклиническую   форму,   т.к.   одновременно   с   вирусом   получают   секреторные   антитела.   Моча
больного ЦМВИ также опасна для окружающих. Среди медиков, имеющих тесный контакт с новорожденными
и грудными детьми, отмечен высокий процент серопозитивных лиц. Основными группами риска при ЦМВИ
являются
: 

- беременные,

- женщины с угрозой прерывания беременности,

- женщины с отягощенным акушерским анамнезом, 

- новорожденные, особенно недоношенные;

- взрослые и дети с иммунодефицитными состояниями;

- реципиенты гемотрансфузий и трансплантатов различных органов и тканей;

- наркоманы с внутривенным введением наркотиков;

- медицинский персонал роддомов, инфекционных стационаров, реанимационных отделений и
отделений интенсивной терапии, перинатальных центров.

Наблюдается 2 пика наибольшего инфицирования ЦМВ - в период новорожденности, что связано с передачей
вируса внутриутробно, в процессе родов и при грудном вскармливании (врожденная ЦМВИ встречается чаще
других перинатальных инфекций), и  с  16  до 50  лет, что  связано с  половым  путем  передачи.  Установлена
передача ЦМВ от детей взрослым (прежде всего родителям). 

ЦМВИ занимает особое место в структуре причин, вызывающих угрозу прерывания беременности, а также
преждевременные роды. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной летальности и
65-76% детской летальности, мертворождаемость при преждевременных родах регистрируется в 8-13 раз чаще,
чем при своевременных родах. Перинатальная летальность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем
доношенных. Максимальная летальность от ЦМВИ приходится на возраст 3-4 месяцев жизни.

Исход   беременности   и   родов   зависит   не   столько   от   нозологической   принадлежности,   сколько   от   степени
нарушения   гемодинамики   в   системе   мать-плацента-плод,   что   следует   использовать   при   функциональном
обследовании беременной женщины для определения прогноза беременности. Важное значение в характере
нарушений развития плода имеет срок беременности, в котором произошло внутриутробное инфицирование:
наиболее высока чувствительность к вирусным, бактериальным инфекциям и другим повреждающим факторам
у плода на ранних стадиях внутриутробного развития, когда происходят процессы имплантации, органогенеза и
плацентации; инфицирование плода в более поздние сроки развития не приводит к формированию грубых
дефектов развития, однако может вызвать нарушение функциональных механизмов дифференцировки клеток и
тканей органов. Несмотря на интенсивные исследования, до настоящего времени нет полной ясности в вопросе
о   том,   почему   у   одних   новорожденных,   родившихся   от   матерей   с   ЦМИ,   происходит   внутриутробное
инфицирование, а у других оно не обнаруживается.

Первичная ("свежая") ЦМВИ у беременных возникает сравнительно реже (в 1-4% случаев), чем обострение
хронической инфекции, но представляет повышенную опасность, т.к. сопровождается 50%-ным риском для
плода и новорожденного. У 10-20% ЦМВ-серопозитивных женщин происходит обострение хронической или
латентной   инфекции.   При   отсутствии   антител   у   матери   и   наличии   вирусемии   передача   ЦМВ   плоду
осуществляется   значительно   легче,   чем   в   иммунном   организме   ранее   инфицированной   женщины   (до
наступления беременности). При наличии у матери реактивированной или персистирующей формы инфекции
также существует риск внутриутробного инфицирования плода вирусом цитомегалии.

Среди новорожденных, родившихся от женщин с инфекционной патологией, в том числе с персистирующей и
хронической   ЦМВИ,   врожденная   форма   цитомегалии   диагностирована   у   14%,   причем   преобладает
субклиническая   форма.   Врожденная   цитомегалия   нередко   носит   генерализованный   характер,   причем
цитомегалический энцефалит встречается у 15-25% больных врожденной ЦМВИ (перенесенные энцефалиты
обусловливают возникновение кальцификатов, микро- и гидроцефалии).

Клинические   симптомы   заболевания   выявляются   от   5%   до   10%   новорожденных.   Манифестные   формы
инфекции   проявляются   прежде   всего   в   поражении   ЦНС,   печени,   легких.   Вместе   с   тем,   диагностика
субклинической   формы   ЦМВИ   не   означает   гарантии   благополучия   в   дальнейшем:   у   5-15%   таких   детей   в
ближайшие 2 года и в более поздние сроки регистрируются нарушения ЦНС, органов слуха, зрения, отмечается
детский церебральный паралич, отставание в умственном развитии, плохая успеваемость в школе. Дети более
старшего   возраста   инфицируются   при   тесном   контакте   с   источником   инфекции   при   кашле,   через
инфицированные   секреты   и   экскреты.   Приобретенная   ЦМВИ   у   детей   и   взрослых   чаще   всего   протекает
субклинически,   однако   на   фоне   развития   иммунодефицитного   состояния   происходит   активизация
инфекционного процесса с возможным летальным исходом.

Цитомегаловирус   сам   по   себе   индуцирует   развитие   иммунодефицитных   состояний,   в   том   числе   и   ВИЧ-
инфекции, и рассматривается в настоящее время как один из ведущих кофакторов ВИЧ-инфекции. Появление
цитомегаловирусной вирусемии при СПИДе расценивается как неблагоприятный прогностический признак. На
стадиях пре-СПИДа и СПИДа этот вирус выделяют от 99% больных. Высокая частота индикации маркеров
ЦМВ-инфекции позволяет предположить, что по мере прогрессирования иммунодефицита ЦМВ может стать
ведущей причиной инфекционных осложнений у пациентов. 

Значительный   рост   заболеваемости   ВИЧ-инфекцией   в   стране   наряду   с   успехами   в   химиотерапии,
продлевающими   жизнь   таким   пациентам,   привели   к   тому,   что   все   более   распространенной   среди   ВИЧ-
инфицированных становится офтальмопатология. Ведущую роль в развитии инфекционных поражений глаз
играет ЦМВ, на втором месте по частоте – вирусы простого и опоясывающего герпеса. Осложнения в виде
цитомегаловирусного ретинита и острого ретинального некроза могут привести к слепоте и слабовидению,
причем   иногда   это   становится   первым   проявлением   ВИЧ-инфекции.   У   пациентов   с   активацией   ЦМВ
(подтверждается   обнаружением   IgM,   антигена   или   ДНК   вируса)   ВИЧ-ангиопатия   встречается   значительно
чаще. При наблюдении в динамике титр IgM снижается, что, по-видимому, связано с прогрессирующим ВИЧ-
иммунодефицитом. Ватообразные очаги можно расценивать как предвестники манифестации ЦМВ-инфекции.
Это   может   быть   ретинит   или   экстраокулярные   формы   инфекции.   Рекомендуется   проводить   превентивную
химиотерапию, не дожидаясь осложнений. Нередко у пациентов с ЦМВ-ретинитом наступает летальный исход
вследствие генерализации ЦМВИ.

При   обследовании   детей   в   очаге   ВИЧ-инфекции   в   г.   Элиста   -   неблагополучном   в   эпидемиологическом   и
экологическом регионе, где зарегистрированы первые групповые заболевания СПИДом среди детей, отмечен
существенный   рост   генерализованных   форм   ЦМВИ   с   ростом   младенческой   смертности   по   отношению   к
общему   числу   обследованных   пациентов,   находившиеся   в   отделениях   недоношенных   и   патологии
новорожденных, отделении грудного возраста и реанимации.

Уровень распространенности ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных лиц в России, употребляющих психоактивные
препараты внутривенно, встречается в 70-80%, однако обращает на себя внимание высокий процент случаев

обнаружения низкоавидных (“ранних”) антител, что также свидетельствует в пользу сравнительно недавнего
инфицирования этим вирусом, передача которого возможна парентеральным путем.

К группе высокого риска в отношении ЦМВИ относятся реципиенты. Имеющиеся данные свидетельствуют об
особой роли передачи вируса цитомегалии через донорскую кровь хирургическим больным, прооперированным
по   поводу   опухолей,   а   также   новорожденным   детям,   причем   при   обследовании   реципиентов   крови
установлено, что риск инфицирования ЦМВ с каждой гемотрансфузией увеливается на 5-12%.

В   работах   зарубежных   исследователей   показано,   что   90%   реципиентов   органов   имеют   серологическое
подтверждение перенесенной ЦМВИ: из них 50-60% ранее серонегативных лиц инфицированы первично. Из
числа   реципиентов   костного   мозга   около   20%   переносят   острую   генерализованную   форму   с   летальным
исходом у 80%, у реципиентов печени в 45-50% возникает приобретенная форма ЦМВИ с летальным исходом у
39-50%.

Этиология и патогенез ЦМВИ

Возбудитель ЦМВИ под видовым названием Cytomegalovirus hominis отнесен к семейству Herpesviridae и роду
Cytomegalovirus.   Впервые   был   выделен   из   клеточной   культуры   только   в   1956   г.   М.Смитом   (M.   Smit.).
Относится к бета-вирусам – медленно размножающимся вирусам. Выделены следующие штаммы ЦМВ: Davis,
АД 169, Kerr, Towne 125. От одного человека может быть выделено несколько штаммов вируса. Наиболее
распространен штамм Davis, вызывающий длительную латентную инфекцию. Геном представлен ДНК. Имеет
диаметр 120-180 нм, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека.

ЦМВ обладает строгой видовой специфичностью, термолабилен, легко инактивируется при температуре 56° С,
хорошо сохраняется при комнатной тмпературе. Оптимальными условиями для его стабилизации в различном
биологическом   материале   являются   рН   7,2   -8,0   и   температура   4°   С.   Быстро   теряет   инфекционность   при
замораживании   (при   температуре   –20°   С).   Чувствителен   к   повторному   замараживанию-оттаиванию,
дезинфицирующим   веществам,   действию   эфиров   и   других   растворителей   липидов.   Обладает   слабым
интерфероногенным действием. ЦМВ мало чувствителен к интерферону, не чувствителен к антибактериальным
антибиотикам.

Особенностями ЦМВ по сравнению с другими вирусами являются:

- необычайно крупный ДНК-геном, 

- медленная репликация вируса и возможность репликации без повреждения клетки, 

- сравнительно низкая вирулентность,

- резкое подавление клеточного иммунитета со снижением Т4/Т8,

- активация В-клеток,

- клеточная политропность, 

- тератогенность, 

- онкогенный потенциал.

ЦМВ   поражает   самые   разнообразные   клетки.   Клетками-мишенями   являются   лейкоциты   (лимфоциты,
моноциты),   эпителиальные   клетки   дыхательных   путей,   слюнных   желез,   почек.   Особенно   высокой
чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желез. С этим связан широкий
спектр органных поражений. Вирионы адсорбируются на клеточных мембранах и проникают в клетку хозяина
путем   пиноцитоза   или   виропексиса,   индуцируя   цитомегалический   метаморфоз.   Синтезированный   в   ядрах
клетки  ЦМВ   при  своем  выделении  включается  в  секреторный  цикл клетки. В   результате  цитопатического
действия клетка увеличивается в 3-4 раза по сравнению с нормальными клетками (ядерно-цитоплазматическое
соотношение не изменяется). В ядре формируются внутриядерные включения, представляющие собой незрелые
вирионы,   в   апикальной   части   цитоплазмы   –   множественные   цитоплазматические   включения   в   виде
“полулуний”. При световой микроскопии клетки имеют характерный вид “птичьего” или “совиного глаза”.
Дифференцируют ЦМВ от других герпес-вирусов по следующим характеристикам:

- базофилия внутриядерных включений;

- наличие цитоплазматических включений;

- цитомегалия.

У трансформированных клеток включаются механизмы изоляции и частичной инактивации синтезированного
вируса. В образующихся фаголизосомах под влиянием гидролаз вирионы медленнее реплицируются и, более
того,   частично   инактивируются.   Вирионы   упаковываются   в   оболочки   из   ядерных   и   цитоплазматических
мембран клетки-хозяина; более того зрелые вирусные частицы обволакиваются слизисто-белковым секретом,
что обеспечивает маскировку их антигенов. 

ЦМВИ относится к инфекциям, при которых доказана  длительная персистенция  возбудителя в организме
хозяина. ЦМВ - один из самых распространенных вирусов, которые могут сохраняться в организме пожизненно
в латентном состоянии. В настоящее время известно, что персистенция, особенно ее скрытая форма, является
наиболее   распространенной   формой   взаимодействия   вируса   с   хозяином.   Вирусная   персистенция   может
проявляться в трех формах: латентной, хронической и медленной - в зависимости от сочетания особенностей
течения   и   длительности   пребывания   вируса   в   организме.   Активация   персистирующего   вируса   способна
привести   к   развитию   острой   или   хронической   инфекции.   Персистенция   вируса   в   организме   может
сопровождаться его выделением в окружающую среду (при скрытой форме персистенции такое выделение
носит неконтролируемый характер), что придает этой проблеме эпидемиологический аспект.

В процессе длительной персистенции вируса наряду с изменением других его свойств все чаще обнаруживается
изменение   их   патогенности,   что   дает   повод   подозревать   вирусную   персистенцию   в   качестве   одного   из
возможных  механизмов  формирования  новых  эпидемиологически   важных  штаммов.  Персистенция  вирусов
имеет   не   только   отрицательные,   но   и   положительные   последствия,   поскольку   предохраняет   организм   от
повторного заражения. 

Широкий   спектр   органных   поражений   связан   с   большим   разнообразием   поражаемых   клеток.   Механизм
развития инфекции зависит от возраста, пути заражения и инфицирующей дозы, генетических особенностей
макроорганизма   и,   прежде   всего,   от   состояния   иммунной   системы   в   момент   инфицирования.   У
иммунокомпетентных   лиц   вирус   может   длительно   находиться   в   состоянии   персистенции   или   слабой
репликации без выраженных клинических проявлений. На фоне иммунодефицита вирус выходит в кровь и
разносится током крови в различные органы, при этом вызывает острые манифестные формы свежей инфекции,
особенно тяжело протекающие у новорожденных и детей раннего возраста. Реактивация инфекции чаще всего
протекает под влиянием ряда факторов:

- физиологических (беременность),

- ятрогенных (цитостатики, гемотрансфузии, трансплантация органов),

- патологических (лучевая и лекарственная болезнь, стресс, опухоли, СПИД).

При гематогенном пути проникновения ЦМВ в организм инфекция чаще протекает остро с генерализацией
процесса; при передаче другим путем – преимущественно латентно или субклинически. 

При  попадании  в   кровь   ЦМВ   репродуцируется  в  лейкоцитах   и  в   системе   мононуклеарных   фагоцитов  или
персистирует   в   лимфоидной   ткани.   В   области   внедрения   вируса   образуются   интерстициальные
лимфомоноцитоидные   инфильтраты,   приводящие   к   возникновению   тканевого   некроза   и   сосудистых   муфт,
состоящих   из   скопления   лимфоцитов   и   моноцитов.   В   инфильтратах   преобладают   мононуклеары   и   Т-
лимфоциты,   выделяющие   лимфокины,   которые   в   свою   очередь   стимулируют   тканевые   фибробласты.   Это
приводит   к   фибринообразованию   и   усиленному   тромбообразованию.   Поражение   клеток
ретикулоэндотелиальной   системы   и   развитие   гепатолиенального   синдрома   сопровождается   анемией,
лимфопенией и тромбоцитопенией. Образующиеся по ходу инфекции cпeцифическиe антитела соединяются с
вирусными   антигенами   и   формируют   иммунные   комплексы,   наличие   которых   приводит   к   поражениям
различных тканей.

В формировании врожденной ЦМВИ наибольшее значении  имеет  трансплацентарный  путь передачи. Плод
может инфицироваться от матери, страдающей латентной или острой формой ЦМВИ. Плацента представляет
собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, однако в некоторых случаях
вирус способен размножаться в клетках плаценты и вызывать в ней патологические изменения, способствуя
тем самым переходу к плоду. Входными воротами для ЦМВ в анте- и интранатальном периодах могут быть
повреждения плаценты (вирус можно обнаружить в плаценте), плодных оболочек и внешних покровов плода,
дыхательные пути и пищеварительный тракт. Вирус гематогенным путем проникает в плаценту и вызывает ее
поражение,   затем   проникает   в   кровь   и   слюнные   железы   плода,   где   происходит   его   размножение   с
генерализацией процесса. При заражении плода в ранние сроки беременности может наступить гибель плода и
самопроизвольный   выкидыш.   При   тератогенном   действии   вируса   возможно   рождение   ребенка   с   пороками
развития. При заражении в поздние сроки беременности высока вероятность рождения ребенка без пороков

развития. Полученные нами данные позволяют предположить, что для трансплантационной передачи ЦМВ
решающими   факторами   являются   длительная   и   выраженная   вирусемия   и   синдром   плацентарной
недостаточности
.

Иммунитет при ЦМВИ

В ответ на внедрение ЦМВ развивается иммунная перестройка организма. Иммунитет при ЦМВИ нестойкий,
нестерильный,   медленный.   Так   как   ЦМВИ   относится   к   латентной   инфекции,   то   вследствие   длительного
персистирования в организме вирус действует на все звенья иммунной системы больного. Защитная реакция
организма проявляется в виде образования специфических антител, активации Т-киллеров и развитии реакции
ГЗТ.   В   пораженных   органах   происходит   образование   узелковых   лимфомоноцитоидных   инфильтратов.
Индуцируемая   ЦМВ   иммуносупрессия   прослеживается   в   течение   года,   и   у   55%   больных   в   этот   период
выявляются местные и системные вторичные инфекции.

У   иммунокомпетентных   лиц   вирус   инактивируется   и   постепенно   элиминируется   без   цитомегалического
метаморфоза клеток. При нарушении иммунореактивности иммунный ответ на вирусные антигены снижается,
поскольку цитомегалическая трансформация клеток зависит напрямую от степени иммунодефицита.

В   процессе   созревания   Т-   и   В-лимфоцитов   антиген   вируса   связывается   со   специфическими   рецепторами
клеток, нарушая процессы распознавания вирусных частиц и вызывая клональную элиминацию лимфоцитов,
требуемых для развития иммунного ответа на данный вирус. Такая своеобразная маскировка антигенов вируса
препятствует   "атаке"   цитомегалических   клеток   Т-киллерами.   Противовирусный   иммунитет   недостаточно
эффективен   вследствие   дефицита   противовирусных   антител,   системы   интерферона,   снижения   функции
макрофагов, Т-лимфоцитов, NK-клеток . Снижение клеточного иммунитета при ЦМВИ может быть причиной
рецидивов   бактериальных   инфекций.   В   отдельных   случаях   при   ЦМВИ   наблюдается   стойкий   дисбаланс
иммунорегуляторных   клеток   СД4/СД8   в   сторону   СД8.   Ряд   врожденных   иммунодефицитов   обусловлен
внутриутробной инфекцией: после ЦМВИ наблюдали развитие тяжелого комбинированного иммунодефицита.
Возникающая в результате инфекции  дисфункция иммунокомпетентных клеток является одной  из главных
причин развития вторичных иммунодефицитов. 

Иммунный   ответ   организма   на   ЦМВ   может   носить   не   только   защитный,   но   и   повреждающий   характер
(развитие иммунопатологии, механизм которой обусловлен образованием иммунных комплексов). Особенна
высока концентрация иммунных комплексов в случае, когда блокируются механизмы клеточного иммунитета,
вследствие чего бороться с такой инфекцией довольно сложно. При интенсивной репродукции возбудителя
происходит   стимуляция   антительной   продукции,   способствующая   повышению   образования   комплексов
антител-антитело.

Поражение плода и детей раннего возраста ЦМВ происходит вследствие физиологической иммунологической
недостаточности,   связанной   с   созреванием   органов   иммуногенеза.   Организм   новорожденного   является
иммунодефицитным   как   в   клеточном,   так   и   в   гуморальном   звеньях   иммунитета   В   обычных   условиях   В-
лимфоциты   синтезируют   IgM   в   ограниченном   количестве.   IgM   появляются   первыми   при   развитии   плода.
Выявление IgM рекомендуют рассматривать как фактор риска развития фетальной инфекции. 

IgG, особенно IgG2, способны проходить через  плацентарный барьер и служат  главным средством  защиты
новорожденных,   пока   те   не   преобретут   иммунокомпетентность.   Синтез   иммуноглобулинов,   скорее   всего,
является   защитной   реакцией,   направленной   на   предупреждение   у   новорожденных   развития   клинических
признаков внутриутробной инфекции. Так как перенос IgG от матери к плоду происходит главным образом в
конце беременности, то дефицит IgG проявляется прежде всего у недоношенных детей, вследствие чего они
более подвержены воздействию различных инфекций.

Степень   иммунодефицитного   состояния   зависит   от   доношенности   новорожденного.   Клинически
иммунодефицитные   состояния   проявляются   повышенной   чувствительностью   к   вирусам.   Особенно
чувствителен организм новорожденного к ДНК-содержащим вирусам, в том числе к ЦМВ, представляющему
угрозу   жизни   ребенка.   У   детей   грудного   возраста   выявлены   наиболее   тяжелые   формы   иммунодефицитов:
нарушения иммунной системы у них представляет собой фактор риска.

Клиника.

Инкубационный период колеблется от 15 дней до 3 месяцев. Несмотря на специфичность морфологической
картины (клетки цитомегалии), ЦМВИ у детей характеризуется чрезвычайным многообразием клинических
проявлений. 

Выделяют  врожденную  и  приобретенную  формы   ЦМВИ.  Врожденная   ЦМВИ  может   протекать   в   виде
острой,  генерализованной  (чаще)   формы   с   поражением   многих   органов   и   систем   и  хронической.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  18  19  20  21   ..