Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 19

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  17  18  19  20   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 19

 

 

желудочно-кишечном секрете, желчи, моче. Это основной вид иммуноглобулинов, участвующих в местном
иммунитете.   Селективное   накопление   IgA   в   секретах   говорит   о   их   защитной   функции   по   отношению   к
возбудителям инфекции. При накоплении в соответствующих секретах IgA происходит снижение выделения
хламидий и других возбудителей из цервикального канада. Поступая с молоком матери, IgA всасывается в
кишечнике   и   остается   здесь,   защищая   слизистые   оболочки.   Эти   антитела   направлены   к   бактериальным   и
вирусным антигенам, часто попадающим в кишечник. Около 40% всего IgA находится в сыворотке крови, где
он представлен мономерной формой, период полураспада – 5-6 дней.Синтез сывороточных IgA начинается с
конца первого месяца заболевания и продолжается до тех пор, пока антиген доступен иммунокомпетентным
клеткам. Их обнаружение свидетельствует об остром или подостром процессе и показательно при диагностике
врожденных   форм   инфекций.   Комплексы   “IgA-антиген“   активируют   комплемент   только   в   присутствии
лизоцима и проявляют антибактериальную и нейтрализующую активность.

Причины ложно-положительных результатов исследования в ИФА. 

Как и при любой другой реакции, при ИФА возможен ложно-положительный результат. Наиболее часто он
встречается   при   определении   специфических   антител   класса   IgМ   и   может   быть   обусловлен   наличием
ревматоидного фактора, гиперпродукцией IgM при беременности, перекрестной реакцией с антигенами других
возбудителей, аутоиммунным процессом, нарушением обмена веществ и др. В данном случае использование
ряда   лабораторных   приемов   (удаление   ревматоидного   фактора   из   сыворотки,   использование   в   качестве
подтверждающих тестов высокоспецифичных тест-систем зарубежного производства, повторное исследование
сыворотки)   позволяют   получить   достоверный   результат.   В   случае   ложно-положительного   результата,   как
правило,   определяется   только   этот   класс   иммуноглобулинов.   Наряду   с   этим,   следует   помнить,   что   IgM
являются показателем острого и активного инфекционного процесса, поэтому обязательным в данном случае
является использование дополнительных и подтверждающих тестов или наблюдение в динамике (через 2-3
недели). Обнаружение возбудителя или его антигенов прямыми методами, появление антител других классов в
результате переключения синтеза антител подтверждают диагноз конкретной оппортунистической инфекции. 

При  детекции IgG-антител также может  быть  получен  ложно-положительный результат, связанный  прежде
всего с перекрестным реагированием антигенов (например, между ЦМВ и вирусом простого герпеса; между
Chlamydia trachomatis,  Chlamydia pneumoniae,  Chlamydia  psittaci)  и напрямую  зависящий  от  специфичности
тест-систем.   Наиболее   часто   с   этим   фактом   приходится   встречаться   при   обследовании   на   хламидийную
инфекцию детей раннего возраста и пациентов, принимавших лечение по поводу хламидиоза. Использование
диагностических наборов c антигенами Chlamydia trachomatis позволяет подтвердить наличие урогенитального
хламидиоза.

Правила забора и доставки материала

При   отправке   материала   в   лабораторию   для   исследования   на   оппортунистические   инфекции   в
сопроводительном документе следует обязательно указать возраст и повод для обследования. При направлении
материала   с   целью   установления   внутриутробного   инфицирования   кровь   ребенка   следует   направлять
параллельно с кровью матери. Для исследования на наличие антител кровь доставляется в лабораторию в день
взятия; при невозможности - сливается сыворотка, которая может храниться в холодильнике при температуре
+4-+8° С до 5 дней. Для обнаружения антигенов кровь забирается с антикоагулянтом и доставляется в течение 2
часов. Доставка ликвора производится также в течение 2 часов.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

 

    Она обладает уникальной чувствительностью и специфичностью. С ее

помощью  можно анализировать различные  клинические образцы. Суть ПЦР  заключается  в идентификации
специфического участка молекулы ДНК с последующим копированием или амплификацией этого участка с
целью   получения   достаточного   количества   копий,   которые   могут   быть   выявлены   доступными   методами
детекции (чаще всего с помощью электрофореза). Метод, за открытие которого в 1993 г. Кэри Муллису была
присуждена   Нобелевская   премия,   особенно   эффективен   для   пренатальной   диагностики   наследственных   и
инфекционных   заболеваний,   а   также   для   заболеваний,   передаваемых   половым   путем   (для   этой   группы
инфекций   характерна   способность   возбудителя   персистировать   в   организме   с   нерегулярной   продукцией
инфекционных частиц и обострениями хронической соматической патологии воспалительного характера). При
стертости   клинической   картины   заболевания,   невыраженности   иммунного   ответа   метод   имеет   достаточно
высокое диагностическое значение. 

Однако появившиеся в последнее время сообщения и собственный опыт работы указывают на необходимость
осторожной   интерпретации   результатов   качественной   ПЦР   при   оппортунистических   инфекциях,   поскольку
положительный   результат   ПЦР   у   взрослого   иммунокомпетентного   пациента   не   всегда   свидетельствует   об
активном инфекционном процессе и неэффективности лечения. Диагностическая ценность ПЦР повышается
при   сочетании   с   серологическими   методами.   Наиболее   перспективна   количественная   ПЦР,   позволяющая
диагностировать и проводить контроль эффективности лечения с учетом количества инфекционных частиц в
исследуемом материале.

Глава 6. Герпетическая инфекция

Почти   треть   населения   Земли   поражена   герпетической   инфекцией,   причем   у   50%   из   них   наблюдаются
рецидивы заболевания. Большинство людей являются пожизненными носителями. В России и в странах СНГ
почти   22   млн   человек   страдают   от   герпетической   инфекции.   По   данным   ВОЗ,   заболевания,   вызываемые
вирусом   герпеса,   занимают   2-е   место   (15,8%)   после   гриппа   (35,8%)   среди   причин   смерти   от   вирусных
инфекций.

Герпетическая   инфекция   –   это   группа   инфекционных   заболеваний,   вызываемых   вирусами   семейства
Herpesviridae  -  герпес-вирусов   (от   греч.   herpes   –   ползучая   болезнь)   и   включает   три   подсемейства:
Alphaherpesvirinae,  Betaherpesvirinae,  Gammaherpesvirinae.
  Вирусы   подразделяют   в   зависимости   от   типа
клеток,   вовлекаемых   в   инфекционный   процесс,   и   персистенции   у   естественных   хозяев.   Они   являются
патогенными; им присуща латенция. 

Альфа-герпесвирусы  характеризуются   коротким   циклом   репродукции   в   клеточных   культурах   и   оказывают
четкий   цитопатический   эффект.   Эти   вирусы   обычно   персистируют   в   центральной   нервной   системе,
поддрерживая   латентную   инфекцию,   которая   может   проявляться   периодическими   обострениями.   В
большинстве   случаев   они   являются   причиной   кожно-слизистых   форм   заболевания,   а   также   поражений
дыхательных путей. К ним относятся  вирус простого герпеса - ВПГ, вирус ложного бешенства и  вирус
варицелла зостер

Бета-герпесвирусы  характеризуются   строго   выраженной   патогенностью   для   одного   вида   хозяев,   часто
вызывают генерализованные формы у новорожденных детей и у взрослых при иммунодефицитных состояниях.
К ним относятся ЦМВ человека и ЦМВ мыши

Гамма-герпесвирусы  характеризуют тропизм к В- и Т-лимфоцитам, в которых они длительно персистируют.
Они нередко являются причиной тяжелых, смертельных лимфом и лейкемий при наличии дополнительных
факторов – экзогенных, генетических, у больных со смешанными инфекциями и других. К ним относятся вирус
Эпштейна-Барр и вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6), обладающий онкогенным эффектом. ВГЧ-6 был
выделен   в   1986   г.   группой   американских   исследователей   из   лимфоцитов   периферической   крови   больных,
страдающих   лимфопролиферативными   заболеваниями   (в   том   числе   и   от   больных   СПИДом).   Он
характеризуется избирательным действием на свежие культуры человеческих В-лимфоцитов с трансформацией
их в крупные одно- или двухядерные клетки с тельцами включений в ядре или цитоплазме, позднее установлен
его тропизм и к Т-лимфоцитам.

В  последние  годы  получены данные об  участии  вируса герпеса  8-го типа  (HHV-8)  в патогенезе  саркомы
Капоши, занимающей первое место среди злокачественных опухолей (до 40-60%), поражающих больных ВИЧ-
инфекцией. В связи с этим, предполагается саркому Капоши причислить к вирусным поражениям.

Однако   чаще   всего   термин   “герпетическая   инфекция”   употребляется   применительно   к   заболеваниям,
вызываемым вирусами простого герпеса (ВПГ) 1- и 2-го типов, которые клинически проявляются высыпаниями
на   коже,   и/или   слизистых   оболочках   в   виде   сгруппированных   пузырьков   и   протекают   с   поражением
внутренних органов. ВПГ-1 клинически проявляется в виде поражения кожи лица, слизистых оболочек полости
рта,   глаз,   гениталий,   может   вызывать   неонатальный   герпес.  ВПГ-2  вызывает   генитальный   герпес,
генерализованный   герпес   новорожденных,   менингоэнцефалит.   Инфицирование   одним   типом   вируса   не
препятствует   инфицированию   другими   вирусами.   ВПГ-2   в   настоящее   время   относят   к   возбудителям
заболеваний, передаваемым половым путем.

Оба   типа   вируса   играют   важную   роль   в   патологии,   в   том   числе   в   формировании   патологии   плода   и
новорожденного. Наряду с этим, серьезной проблемой практической офтальмологии являются герпетические
кератиты. Это связано с рецидивирующим течением заболевания, нередко приводящим к снижению зрения,
вплоть до слепоты. Поражения могут осложняться сопутствующей инфекцией, метаболическими поражениями
тканей глаз, повышением внутриглазного давления и развитием катаракты. Заболевания, вызаываемые другими
вирусами семейства, имеют нозологическую самостоятельность.

Эпидемиологические аспекты

ВПГ-инфекция имеет широкое распространение (антитела к ВПГ регистрируются до 80% в странах с низким
уровнем   жизни),   встречается   повсеместно.   В   настоящее   время   отмечается   рост   герпетической   инфекции,
представляющей серьезную угрозу для репродуктивного здоровья населения. Первичное инфицирование или
рецидивы   во   время   беременности   наиболее   опасны   для   плода,   поскольку   приводят   к   самопроизвольным
выкидышам, мертворождению, формированию пороков развития (у женщин с тенденцией к бессимптомному
течению генитального герпеса наблюдаются более частое заражение плода новорожденного).

Новорожденный   может   приобрести   герпетическую   инфекцию   внутриутробно,   во   время   родов   или
постнатально. Преимущественно заражение происходит во время родов (в 75-80% случаев), вследствие чего
развиваются тяжелые неонатальные и постнатальные заболевания новорожденных. Процент новорожденных
детей, имеющих противогерпетические антитела, колеблется от 40 до 90% в зависимости от наличия антител у
матери. В первые месяцы после рождения количество антител снижается (материнские антитела разрушаются),
и   во   втором   полугодии   жизни   они   определяются   гораздо   реже,   но   в   дальнейшем   с   возрастом   частота
инфицирования увеличивается. Часто инфицирование происходит в первые три года жизни. Резкий подъем
инфицированности регистрируется так же в периоды половой и социальной активности. Источником инфекции
являются больные и вирусоносители. 

Воротами   инфекции   служат   слизистые   оболочки   и   кожа.   После   инфицирования   ВПГ   восходит   по
периферическим нервам до ганглиев, где и сохраняется пожизненно. При латентной форме ВПГ-1 персистирует
в   ганглии   тройничного   нерва,   а   ВПГ-2   –   в   ганглиях   крестцового   сплетения.   При   активации   вирус
распространяется по нерву к первоначальному очагу поражения.

Основными путями передачи вируса являются:

- воздушно-капельный;

- половой (является основным в передаче  ВПГ-2, однако в последнее время увеличивается
число пациентов, у которых при поражении гениталий выделяется ВПГ-1);

- трансплацентарный;

- контактный (чаще при поцелуе).

Не исключена возможность передачи вируса бытовым путем. Заражение происходит при поцелуе, а также через
игрушки и предметы обихода, одежду, но реализуется гораздо реже. Встречаются случаи инфицирования при
лечении   зубов   и   выполнении   медицинских   процедур.   Медицинский   персонал   может   инфицироваться   при
осмотре   и   проведении   оперативных   вмешательств   (установлено,   что   ВПГ   сохраняет   жизнеспособность   на
резиновых перчатках и инструментах в течение нескольких часов).

Генитальный герпес облегчает передачу ВИЧ (язвы и другие повреждения кожи и слизистых), последний в
свою очередь облегчает передачу других заболеваний, передающихся половым путем (“эпидемиологический
синергизм”). Рецидивы заболевания чаще встречаются после первичной инфекции ВПГ-2, чем ВПГ-1. Сроки
рецидивов варьируют, но у половины пациентов рецидив развивается в течение последних 6 мес.

Герпесвирусы инактивируются при температуре 56° С в течение 30 мин, при температуре 37° С – в течение 20
час.   Оптимальный   уровень   рН   для   обеспечения   термостабильности   составляет   6,5-6,9.   Вирус   длительно
сохраняется при температуре -70° С, чувствителен к действию эфира, УФЛ, спирта, детергентов, но устойчив к
ультразвуку   и   повторному   замораживанию-оттаиванию   и   может   длительно   сохраняться   в   высушенном
состоянии.

Вирус простого герпеса – herpes simplex. Этиология и патогенез

ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют размер от 120 нм до 200 нм и довольно сложное строение. Состоят из трех основных
компонентов: нуклеоида, расположенного в центральной части; капсида, покрывающего нуклеоид и имеющего
форму   икосаэдра   (капсид   содержит   162   капсомера);  липидсодержащей   оболочки,  в   которую   заключены
указанные структуры. Геном представлен линейной двухнитчатой ДНК с достаточно большой молекулярной
массой и способен кодировать свыше 60 генных продуктов. Кроме ДНК и белка, вирионы содержат спермин,
спермидин,   липиды,   гликопротеиды.   Очищенные   полные   вирионы   более   чем   на   20%   состоят   из   липидов,
локализующихся   в   оболочке.   Обнаружены   ферменты   (в   том   числе   протеинкиназа),   ассоциированные   с
мембранами. В составе вирионов обнаружены более 30 полипептидов, в том числе гликопротеиды gA, gB, gC,
gD,   gE,   gG,   находящиеся   на   наружной   поверхности   липопротеидной   оболочки.   Основными   иммуногенами
являются gB, gC и gD. У ВПГ 1 и 2 типов общими антигенами являются gB и gG, а типоспецифическими – gC и
gD. 

Взаимодействие герпесвирусов с клеткой. Синтез вирусных белков начинается через 2 час после заражения,
максимальное   их   количество   накапливается   через   8   час.   Вирионы   появляются   через   10   час.   Вирус
реплицируется в ядре клетки, где образуются включения. Созревание его происходит на ядерной мембране с
выходом путем почкования. При прохождении через ядерную мембрану в эндоплазматический ретикулум он
приобретает глико-протеино-липоидную оболочку. 

В   действительности,   за   это   короткое   время   вирус   проходит   довольно   сложный   путь   репликации,   который
включает следующие этапы:

- прилипание к клетке хозяина;

- раздевание и разрушение вириона;

- пенетрация в клетку;

- синтез и сборка вирусных частиц;

- освобождение вирусных частиц.

Вирус проникает  в клетку путем пиноцитоза. При слиянии вируса с плазматической мембраной и стенкой
вакуоли удаляется липопротеидная мембрана, и освобожденный нуклеокапсид транспортируется к ядерным
порам.   Вирусная   ДНК   попадает   в   ядро,   где   с   помощью   клеточных   и   вирусных   ферментов   происходит   ее
депротеинизация, а затем транскрипция и репликация. Вирус индуцирует синтез ряда клеточных ферментов. В
цитоплазме синтезируется около 50 вирусспецифических белков, большая часть из которых превращается в
структурные   вирусные   белки.   Синтезированные   белки   транспортируются   в   ядро   и,   связываясь   с
определенными   участками   геномной   ДНК,   регулируют   включение   синтеза   информационной   РНК   для
следующей   группы   белков.   В   ядре   структурные   капсидные   белки   ассоциируются   с   синтезированными
вирусными   геномами,   и   происходит   сборка   нуклеокапсидов.   В   дальнейшем   последние   ассоциируются   с
участками ядерной мембраны, и вирусные частицы путем почкования попадают в околоядерное пространство.
По   мембранам   эндоплазматической   сети   транспортируются   в   аппарат   Гольджи,   где   заканчивается
формирование   углеводных   цепочек   гликопротеинов.   В   составе   транспортных   везикул   вирусные   частицы
попадают на поверхность клетки.

Вирус   характеризуется   дерматонейротропностью.   Вирион   является   наиболее   инфекционной   формой   ВПГ,
обнаруживаемой внеклеточно. Во время рецидива в материале из очагов поражения находят зрелые вирионы с
дополнительными   мембранными   слоями,   а   у   больных   со   спокойным   клиническим   течением   чаще   всего
выявляются   незрелые   формы   (капсиды   и   нуклеокапсиды).   В   инфицированных   клетках   вирус   образует
внутриядерные   включения   и   гигантские   клетки,   оказывает   выраженное   цитопатическое   действие,
проявляющееся в округлении и образовании многоядерных клеток. 

В процессе формирования латенции, проходя путь от внешнего везикулярного элемента к нервным клеткам
регионарного ганглия, герпесвирусы трансформируются в безоболочечные L- и PREP-частицы и в таком виде
длительное   время   персистируют   в   нервных   клетках.   Для   персистенции   вирусного   генома   антитела   не
обязательны.

Латентность  связана с местоположением и механизмами персистенции, реактивации и репликации вируса
при наличии нормальных вирусспецифических иммунных реакций. В латентном состоянии вирусный геном
переходит в нереплицирующееся состояние, которое обеспечивают несколько генов вируса: ген, кодирующий
синтез   самого   раннего   белка   (синтезируется   до   репликации   вирусной   ДНК   и   вовлекается   в   процесс
транскрибирования) и поздний ген вируса (вероятно, для тимидинкиназы). Предполагается, что этот процесс
регулируется не самим вирусом, а генным аппаратом клетки хозяина. Вирус циклически  мигрирует между
ганглием   и   поверхностью   кожи   (механизм   "замкнутого   цикла").   Для   ВПГ   характерна   пожизненная
персистенция в виде двунитчатых кольцевых форм ДНК  в нейронах чувствительных ганглиев и в коже (в
провоцировании рецидива заболевания наибольшее значение имеют вирусы, сохраняющиеся в ганглиях). Во
время   реинфицирования   ганглия   могут   появляться   новые   фокусы   латентной   инфекции.   Механизм,
ответственный за репликацию, неизвестен, но предполагают, что включаются факторы, важные для регуляции
нейронной генной транскрипции. Рецидивы могут быть спровоцированы физическими или эмоциональными
факторами и связаны с менструальным циклом.

Иммунный ответ при герпетической инфекции

В случае инфицирования герпесвирусами при нормально функционирующей иммунной системе запускаются
последовательные   неспецифические   и   специфические   каскадные   реакции,   приводящие   к   формированию
сильного длительного (возможно, пожизненного) иммунитета к конкретному типу вируса. Иммунный ответ
организма на внедрение вируса делится на две фазы – фазу локализации  вируса  на ограниченном участке
(предотвращается   вирусная   репликация   и   диссеминация)   и   фазу   позднего   специфического   воздействия
(локализованная инфекция удаляется). Оставшийся вирус переходит в латентное состояние. В предотвращении
заражения ВПГ важную роль играют специфические антитела, а за элиминацию уже развившейся инфекции
преимущественно отвечают реакции клеточного иммунитета.

Первая линия защиты представлена неспецифическими факторами (происходит приток полиморфно-ядерных
лейкоцитов   и   особенно   клеток   моноцитарно-макрофагального   ряда,   поглощающих   и   разрушающих   ВПГ).
Активация   комплемента   ускоряет   мобилизацию   и   способствует   направленному   движению   клеток   к   очагу
воспаления.   Быстро   нарабатывается   альфа-   и   бетта-интерфероны,   что   переводит   чувствительные   клетки   в
состояние резистентности к ВПГ, под их влиянием повышается функция макрофагов и естественных киллеров,
в результате чего разрушаются инфицированные клетки. 

Фаза   позднего   специфического   воздействия   начинается   с   переработки   антигена   и   представления   его
макрофагами   Т-   и   В-лимфоцитам   с   дальнейшей   дифференциацией   последних   в   плазматические
антителообразующие   клетки.   Синтезирующиеся   антитела   обеспечивают   связывание   внеклеточного   вируса.
Кроме   того,   происходит   секреция   хелперных   цитокинов   активированными   макрофагами   (ИЛ-1,   ФНО)   и
лимфоцитами (ИЛ-2 и др.). Главную роль в ограничении репликации ВПГ в периферической нервной системе
играют   цитотоксические   лимфоциты,   прямое   цитотоксическое   влияние   которых   исключено   (во-первых,
большинство инфицированных клеток не убивается; во-вторых, нейроны являются необычными клетками, так
как не экспрессируют продуктов генов I-го класа МНС, необходимых для распознавания антигенов этим пулом
лимфоцитов). Предполагается, что ЦТЛ освобождают цитокины внутри нервной системы.

Формирование   противогерпетического   иммунитета   происходит   как   при   манифестном,   так   и   при
бессимптомном течении. Иммунитет типоспецифичен. При первом контакте антигена и ДНК герпесвируса с
клетками   иммунной   системы   в   течение   14-28   дней   формируется   первичный   иммунный   ответ,   который   у
иммунокомпетентных лиц проявляется :

- образованием неспецифических альфа-, бета- и гамма-интерферонов;

-   выработкой   специфических   антител   различных   классов   и   разной   направленности
(иммуноглобулины классов IgM, IgG2 и IgG1);

- повышением активности естественных клеток-“киллеров” (NK) и формированием мощного
пула высокоспециализированных Т-киллеров.

Антитела классов IgM, IgG 2 и IgG1 наряду с Т-киллерами играют наиболее важную роль в формировании
иммунитета против герпесвирусов. .Противогерпетические антитела синтезируются с 4-го дня после контакта
клеток   иммунной   системы   с   антигеном.   IgM-антитела   улавливают   свободные   вирионы,   покрывают   их
поверхность,   тем   самым   способствуя   распознаванию   вирионов   фагоцитирующими   клетками   и   “клетками-
киллерами”. IgG-антитела синтезируются с 14-го дня после инфицирования. 

При первичной инфекции  наблюдается нарастание титра IgM или их постоянство на фоне отсутствия или
наличия IgG. С 4-й недели после инфицирования регистрируется подъем титра антител преимущественно за
счет синтеза IgG. 

В случае  реактивации или реинфекции возникает повторный контакт с антигеном (формируется вторичный
иммунный ответ), в результате чего возбуждается многокомпонентная “иммунная память”, при этом в более
короткий срок (от 7 до 14 дней) образуются антитела IgG и Т-киллеры. В случае попадания в организм того же
типа   вируса,   но   с   измененной   антигенной   структурой   (новый   штамм   ВПГ)   уже   имеющийся
противогерпетический иммунитет активируется и блокирует вирусные частицы неспецифическими факторами
(прежде всего интерферонами, мембраноатакующими комплексами), однако наработка антител, Т-киллеров и
других специфических факторов защиты начинается заново. 

При рецидивирующем генитальном герпесе появление IgM не всегда служит надежным маркером рецидива. В
основном, для больных с частыми рецидивами генитального герпеса характерны более высокие титры антител,
чем для больных с редкими рецидивами.

Препараты специфических антител могут применяться на ранних стадиях острых и рецидивирующих форм
инфекции (с целью подавления распространения инфекции и снижения активности процесса), а также с целью
профилактики острой инфекции или рецидива.

Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что рецидирующий герпес регистрируется у
людей   с   изолированным   или   сочетанным   иммунодефицитом   в   разных   звеньях   иммунного   ответа
(количественной   и/или   функциональной   недостаточностью)   и   прежде   всего   связан   с   дефицитом   тех
компонентов, которые являются “главной силой” противогерпетической защиты: специфических IgG-антител,
гамма-интерферона, типоспецифических Т-киллеров. В этом случае на фоне незавершенного или недостаточно
специфического иммунного ответа вирусы получают возможность выживания, мутации и латенции. 

Проблема   герпетической   инфекции   состоит   в   том,   что   иммунная   система   реагирует   только   на   свободные
вирусные   частицы   или   антигенные   детерминанты   (внеклеточное   расположение),   но   на   латентные   вирусы,
“укрывшиеся” в нервных клетках ганглиев периферической нервной системы и фагоцитах, иммунная система
не реагирует. Иммунные дефекты выявляются только под антигенной нагрузкой.

До   настоящего   времени   остается   непонятной   несостоятельность   иммунного   надзора   при   рецидивах
герпетической   инфекции   и   неонатальном   герпесе.   При   исследовании   зависимости   тяжести   заболевания   от
уровня антител получены результаты, указывающие на то, что у детей с признаками инфекции титры были
низкими, а у детей, имевших контакт с ВПГ при рождении и не имевших признаков заболевания, отмечались
высокие титры вируснейтрализующих антител. У новорожденных с диссеминированной инфекцией в первую
неделю часто отсутствуют специфические антитела. Поздние проявления заболевания и более высокие уровни
антител   при   энфефалитах   у   детей   позволили   S.Kohl   (1990)   предположить,   что   часть   случаев   вирусных
энцефалитов у новорожденных обусловлена реактивацией вируса, а не первичной инфекцией.

Наряду   с   этим,   ВПГ-инфекция   может   индуцировать   функциональные   повреждения   в   неспецифических
иммунных   эффекторных   клетках   (изменяет   многие   функции   макрофагов,   включая   угнетение   хемотаксиса,
снижение   фагоцитоза;   при   острой   инфекции   возможно   значительное   угнетение   бласттрансформации
лимфоцитов и продукции цитокинов).

Клиника герпетической инфекции

ВПГ вызывает различные клинические формы болезни, которые определяются входными воротами инфекции
(слизистые оболочки и кожные покровы) и состоянием иммунной системы. Чаще всего болезнь ограничивается
входными   воротами   и   нервной   тканью,   иннервирующей   место   инокуляции.   При   снижении   активности
защитных   механизмов   инфекция   приобретает   рецидивирующий   характер.   Реактивация   герпетической
инфекции   наблюдается   у   больных   СПИДом,   онкологических   больных,   у   реципиентов   при   трансплантации
органов, получающих цитостатики.

Клинические проявления герпетической инфекции чрезвычайно многообразны как по локализации, так и по
тяжести поражений. При типичных клинических проявлениях диагноз герпетической инфекции трудностей не
вызывает.   Большие   сложности   возникают   при   атипичных   формах.   В   даном   случае,   предположить
герпетическую природу поражений позволяет анамнез (зуд, жжение), указание на рецидивирующий характер
заболевания, резистентность к антибиотикам. Кроме того, отмечается склонность к простудным заболеваниям,
общая   слабость,   недомогание,   субфебрильная   температура.   Для   рецидивирующего   герпеса,   независимо   от
места   локализации   процесса,   характерно   волнообразное   течение.   Постановка   диагноза   нередко   осложняет
наличие других возбудителей (ЦМВ, хламидий, уреа- и микоплазм, стафилококков, стрептококков, гонококков
и др.). 

Внутриутробная   инфекция   у   большинства   тяжело   болеющих   детей   может   выявляться   при   рождении   и
характеризуется  триадой признаков: пузырьки  или  рубцы на коже, заболевание глаз и микроцефалия или
гидроцефалия. У небольшого процента детей сразу после рождения обнаруживаются повреждения кожи или
глаз (чаще они рождаются от матерей, у которых был длительный безводный период в родах). Однако, нередко
клинические проявления, и особенно неврологическая симптоматика, появляется и начинает нарастать с 3-6-
месячного возраста (особенно при микст-инфицировании с ЦМВ, хламидиями). Заболевания, вызванные ВПГ,
подразделяют на первичную и вторичную (рецидивирующую) инфекцию

Первичный герпес  возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2
до14- дней. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте от 6 мес. до 5 лет, реже - у взрослых. У 80-
90%   первично   инфицированных   детей   заболевание   протекает   в   латентной   форме   и   только   у   10-20%
зараженных имеются клинические проявления. Первичное поражение сопровождается репликацией вируса в
месте   инвазии.   Наиболее   частой   формой   первичного   герпеса   является   острое   респираторное   заболевание,
этиология которого, как правило, не расшифровывается. Другая распространенная форма - афтозный стоматит.
Для   первичного   герпеса,   протекающего   с   клиническими   проявлениями,   характерен   выраженный
общеинфекционный синдром, сопровождающийся лихорадкой и признаками интоксикации ввиду отсутствия
специфических   антител.   Вследствие   гематогенной   диссеминации   развивается   генерализованная   форма   с
поражением внутренних органов или головного мозга нередко со смертельным исходом.

Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция регистрируется в любом возрасте у лиц, которые ранее
перенесли бессимптомную или клинически выраженную форма герпеса. Рецидивы чаще возникают на фоне
циркулирующих противовирусных антител и проявляются умеренно выраженной лихорадкой и симптомами
интоксикации. Высыпания могут возникать на фоне острого респираторного заболевания, менингококковой,
стафилококковой и др. инфекций. Причиной рецидива могут быть и эндокринные нарушения. 

Реактивация  вируса   является   процессом,   при   котором   снимается   регуляторная   блокировка,   и   репликация
вируса возвращается  на обычный активный  уровень. Реактивируется ВПГ  относительно часто  и переходит
вновь в слизистую оболочку. Механизм реактивациивируса точно неизвестен, но предполагается включение
деметилирования ДНК (А. Whitby и соавт., 1987). Иногда вирусная репликация прерывается на долгий период.
Первичная   и  возвратная  инфекции   внутри   нервной   системы   могут   изредка  вызывать   быстро  протекающие
фатальные энцефалиты.

Рецидивирующий   герпес   -   очень   частое   СПИД-индикаторное   заболевание,   т.к.   из-за   поражения   иммунной
системы происходит активация ВПГ с манифестацией латентной инфекции. Рецидивы герпеса возникают с
различной частотой. Появление герпетических поражений 1 раз в несколько лет или не чаще 2-х раз в год
можно расценивать как благоприятный прогностический признак, если высыпания фиксированы на одном и
том же месте и умеренно выражены. Рецидивы, возникающие чаще (1 раз в 3 мес, ежемесячно или даже каждые
2 недели), свидетельствуют о недостаточности иммунной системы, что требует тщательного обследования и
проведения лечения.

Важным фактором, определяющим тяжесть  и течение герпетической инфекции у плода и новорожденного,
является   его   иммунный   статус,   в   том   числе   снижение   или   нарушение   трансплацентарного   перехода
противогерпетических антител плоду.

По клиническим проявлениям целесообразно выделить 4 формы инфекции:

1. Локализованные формы, которые дифференцируют прежде всего по локализации очагов поражения (кожa,
слизистые оболочки, глаза и т.д.).

Поражение   кожи   -   наиболее   распространенная   форма   герпетической   инфекции.   Пузырьковые   высыпания
имеют фиксированный характер и при первичной инфекции располагаются в месте внедрения вируса, а при
вторичной - в зоне иннервации. Обычно высыпания локализуются в области каймы и крыльев носа, однако
могут возникать на любом участке кожи лица, туловища и конечностей. Язвенно-некротические поражения
кожи сохраняются свыше 3 мес и относятся к числу СПИД-индикаторных заболеваний.

Поражения слизистых оболочек. Чаще всего регистрируется острый герпетический стоматит (при первичной и
рецидивирующей инфекции). Начало заболевания острое, с повышением температуры до 39-40° С и явлениями
интоксикации. На гиперемированных и отечных слизистых оболочках щек, языка, неба и десен, а также на
миндалинах   и   в   глотке   возникает   множество   пузырьков,   которые   через   2-3   дня   лопаются,   на   их   месте
образуются поверхностные эрозии, язвы. Появляется интенсивное слюноотделение, развивается болезненность
в   очагах   поражения.   Выздоровление   наступает   через   2-3   недели.   У   40%   больных   острым   стоматитом
формируется хронический рецидивирующий герпетический стоматит.

Офтальмогерпес   протекает   преимущественно   тяжело   и   имеет   склонность   к   генерализованному   течению,
поскольку   чаще   встречается   у   детей   и   взрослых,   не   имеющих   специфических   антител   к   возбудителю.
Рецидивирующий   офтальмогерпес   протекает   в   виде   блефароконьюнктивита,   везикулезного   кератита,
рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита. Офтальмопатология становится все более
распространенной среди ВИЧ-инфицированных.

Генитальный герпес - одна из наиболее частых клинических форм инфекции, особенно у взрослых. Чаще всего
протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин - в канале
шейки матки, во влагалище и уретре. Основным местом первичной инфекции ВПГ у женщин является шейка
матки. Локальная репликация ВПГ в эпителиальных клетках продолжается 1-3 недели. 

Клинически   выраженный   генитальный   герпес   особенно   тяжело   протекает   при   первичном   инфицировании,
нередко   сопровождаясь   лихорадкой   и   признаками   интоксикации.   Сыпь,   как   правило,   обильная   и
сопровождается   региональным   лимфаденитом.   Наличие   у   беременных   воспалительных   проявлений
генитального   тракта   одновременно   с   герпетическими   высыпаниями   является   одним   из   основных   факторов
риска   инфицирования   плода,   поскольку   в   данном   случае   снижается   трансплацентарная   передача   плоду
материнских противогерпетических антител.

У   людей   с   иммунодефицитом,   в   т.ч.   и   у   больных   ВИЧ-инфекцией   и   СПИДом,   рецидивы   герпеса   могут
сопровождаться тяжелыми местными проявлениями эрозивно-язвенного характера, распространением процесса
на   ближайшие   участки   кожи,   региональным   паховым   лимфаденитом.   Иногда   язвы   могут   сопровождаться
некротическими изменениями, а на месте их разрешения остаются рубцы. В соскобах-отпечатках из свежих
пузырьков в первые 10 дней заболевания обнаруживаются многоядерные гигантские клетки с внутриядерными
включениями. С 11-го по 20-й день заболевания степень гистологических изменений значительно снижается. 

Репликация   ВПГ   в   сенсорных   ганглиях   может   вызывать   невриты,   являющиеся   причиной   сильных   болей.
Может иметь место болезненное мочеиспускание или его задержка в результате инфекции уретры и слизистой
оболочки мочевого пузыря.

У некоторых больных наблюдаются абортивные рецидивы, проявляющиеся незначительной гиперемией кожи
или слизистых оболочек, на фоне которой возникают мелкие быстро вскрывающиеся пузырьки. Везикул может
не быть, а все клинические проявления ограничиваются только появлением чувства жжения и зуда, а также
незначительным отеком и покраснением кожи или слизистых оболочек половых органов. ВПГ может быть
причиной восходящей инфекции в спинной мозг, где его дальнейшая репликация может вызвать миелит или
асептический менингит.

2.  Распространенная   форма.  При   этой   форме   заболевания   высыпания   из   места   первичного   очага
распространяются   на   другие   участки   кожи   и   слизистых   оболочек,   напоминают   ветряную   оспу.   Язвенно-
эрозивная форма расценивается как СПИД-индикаторное заболевание. Иногда такой герпес - площадка для
присоединения стафилококковой или стрептококковой микрофлоры. Вовлекаются в процесс слизистые полости
рта. Герпетические поражения кожи и слизистых оболочек имеют фиксированный характер, при очередном
поражении   появляются   на   прежнем   месте.   Иногда   элементы   мигрируют,   реже   приобретают
диссеминированный   характер.   Миграция   и   диссеминация   простого   герпеса   расценивается   как   признак
нарастающего иммунодефицита.

3.  Генерализованные   формы  подразделяются   на   висцеральные   и   диссеминированные.   Висцеральные:   а)
серозный менингит; б ) энцефалит; в) хрони-ческиий диффузный энцефалит; г) герпетические гепатиты; д)
пневмонии   (интерстициальные).  Диссеминированные   формы  сопровождаются   лихорадкой,   поражением
внутренних  органов   и   имеют   наиболее   неблагоприятный   прогноз.   Признаки   диссеминированной   инфекции
появляются   обычно   на   4-5-й   день.   Поражаются   в   основном   печень,   мозг   и   надпочечники.   У   60-75%
новорожденных с этой формой инфекции имеется энцефалит. У 20% кожных пузырьков вообще не бывает.
Диагностика затруднена, поскольку напоминает проявления неонатального сепсиса.

Сыпь может быть петехиальной, едва заметной, нарастает анемия, дыхательная и печеночная недостаточность.
Висцеральные и диссеминированные формы - маркеры иммунодефицита.

Прогноз зависит от клинической формы. При локализованных формах – благоприятный, при генерализованных
– менее благоприятный, особенно тяжелый при герпетических энцефалитах, менингоэнцефалитах.

Лечение.  Для   лечения   заболеваний,   вызванных   вирусами   группы   герпеса,   существует   много   лечебных
препаратов,   которые   назначаются   в   зависимости   от   формы   тяжести   в   определенном   комплексе   с   учетом
индивидуальных особенностей больного ребенка и с обязательным назначением противовирусных препаратов.

При   локализованных   поражениях   кожи   и   слизистых   оболочек   рекомендуется   местно   применять   0,25%
оксолиновую   мазь,   0,5%   мазь   флореналя,   0,25-0,5%   теброфеновую   мазь,   0,25-0,5%   риодоксоловую   мазь.
Эффективен   интерферон   в   виде   50%   мази,   примочек,   полосканий,   инстилляций.   При   кератитах   хорошо
зарекомендовал себя противовирусный препарат  5-йод-2-дезоксиуридин (ЙДУР) в виде растворов, мазей, а
также 5%-зовиракс. В качестве антисептических средств широко применяют обработку пораженных участков
кожи и слизистых оболочек 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1—3% спиртовым раствором
метиленового   синего.   Хороший   санирующий   эффект   при   герпетических   стоматитах   оказывает   3%   раствор
перекиси водорода (обрабатывают полость рта, десны).

При тяжелых формах заболевания назначают внутрь бонафтон в дозе 0,025 г 2 или 4 раза в день в зависимости
от возраста в течение 5-7 дней, одновременно местно применяют 0,25% или 0,5% бонафтоновую мазь, которую
наносят на очаги поражения 3-4 раза в день в течение 10-15 дней. Хороший эффект получен при внутривенном
введении ЙДУР из расчета 0,05 г (50 мг) на 1 кг массы тела в сутки в 50 мл 5% раствора глюкозы через каждые
4-6 ч. Курс лечения до 5 дней. 

Используют   ферменты,   разрушающие   структуру   вирусов:   ДНКаза   внутривенно   и   в   виде   аппликаций,
высокоактивный   лейкоцитарный   интерферон   и   его   индукторы,   а   также   препараты   растительного
происхождения из группы флавоноидов: флюкозид, хелетин. 

Применяются   противовирусные   препараты   нового   поколения   -   ацикловир-зовиракс,   виролекс.   Ацикловир
выпускается в таблетках по 200,0 мг и в ампулах и назначается внутрь и внутривенно. Для лечения инфекций,
вызванных вирусом простого герпеса, ацикловир назначают детям старше 2 лет по 0,2 г 5 раз в день (каждые 4
часа, ночью препарат не принимают). Для профилактики по 0,2 г 4 раза в день (каждые 6 час). Больным с
высокой степенью поражения иммунной системы или с подавленной всасывающей функцией кишечника дозу
увеличивают до 0,4 г 4 раза в день. Детям в возрасте до 2 лет дозу следует уменьшить вдвое. Внутривенно
капельно ацикловир вводят в течение 2 час в суточной дозе 30мг/кг, деля ее на 3 внутривенные инфузии в

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  17  18  19  20   ..