Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 18

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  16  17  18  19   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 18

 

 

Важную   роль   в   противовирусной   защите   организма   играют  клетки   макрофагально-моноцитарного   ряда.
Выделяют два механизма, обеспечивающих повышение неспецифической резистентности организма:

внешнюю резистентность, проявляющуюся в способности макрофагов инактивировать внеклеточно
расположенные  вирусы,  угнетать  вирусную  репликацию  в окружающих клетках,  чувствительных к
вирусной инфекции, или разрушать инфицированные клетки;

внутреннюю резистентность,  для которой характерна способность макрофагов угнетать вирусную
репликацию внутри самих макрофагов, связанную с их фагоцитарной функцией и, возможно, с блоком
на отдельных стадиях репликации вируса.

У новорожденных детей макрофаги и моноциты менее резистентны к герпесвирусам , чем у взрослых людей.

Стойкость противовирусного иммунитета вариабельна. При нарушении функций иммунной системы вирусы
способны ускользать от действия иммунных факторов. Активность Т-лимфоцитов резко снижается при герпесе.
Вирусы   ветряной   оспы,   цитомегалии,   инфекционного   мононуклеоза   стимулируют   систему   Т-супрессоров.
Персистируя   в   клетках-мишенях,   вирусы   могут   нарушать   их   функции   (фагоцитоза,   хемотаксиса,   секреции
антител, продукции медиаторов иммунного ответа). Именно по такому пути протекает цитомегаловирусная
инфекция.   Иногда   в   макрофагах   может   происходить   репликация   вируса,   и   вирус   способен   вызвать
цитопатический эффект в различных органах, что может привести к летальному исходу. 

При  вирусных инфекциях происходит интенсивный  распад  инфицированных клеток хозяина под влиянием
представленных иммунных факторов, что может запустить аутоиммунный процесс с образованием большого
количества   иммунных   комплексов   и   развитием   иммунокомплексных   поражений.   Развивающаяся
воспалительная реакция может быть проявлением иммунопатологии. Многие вирусы запускают аутоиммунные
воспалительные ответы, обычно включающие Т-клетки, что объясняют общностью антигенов вирусов, в том
числе и ВПГ, с антигенами тканей хозяина (молекулярная мимикрия).

В   защите   от   вирусных   инфекций   немалое   значение   принадлежит   местному   иммунитету.   У   ряда
пациентов   продукция   противовирусных   антител   (в   основном   IgA)   локально   расположенными
иммунными клетками имеет важнейшее значение для предотвращения развития заболевания.

Глава 3. Взаимоотношения матери и плода. Факторы риска инфицирования плода

В   системе   мать-плод   существуют   сложные   взаимоотношения,   связанные   прежде   всего   с   особенностями
функционирования иммунной системы  у беременных. По существу  внутриутробное инфицирование можно
определить  как  “механический  перенос возбудителя от матери  к плоду через  плаценту” (Basalamah, 1988).
Заражение  также может  произойти  во время родов при прохождении плода через  инфицированную  шейку
матки или при контакте с инфицированными секретами матери сразу после родов. 

Плацента  является  мощным   барьером  на  пути   инфекции.  Проницаемость   плаценты  изменяется  в   течение
беременности  в   соответствии  с   возрастающими  потребностями  развивающегося   плода.   Трофобласт   покрыт
своеобразным   “плащом”   (состоит   из   мукополисахаридов),   который   надежно   улавливает   иммунологический
“мусор”, образующийся в организме матери и плода. Плацента служит мощным фильтром как для цельных, так
и для фрагментированных вирионов, улавливает пептиды герпесвирусов, что уменьшает антигенную нагрузку
на иммунную систему плода. 

Неспецифические и специфические воспалительные процессы в плаценте могут привести к инфицированию
плода,   либо   к   развитию   внутриутробной   гипотрофии,   хронической   гипоксии   и   другой   патологии.   При
исследовании   плаценты   обнаруживаются   признаки   ее   поражения,   специфичные   для   каждой   инфекции.
Например,   при   токсоплазмозе,   могут   наблюдаться   изменения   плаценты   в   виде   дистрофии   трофобласта   с
наличием в нем, в материнской части плаценты и в ворсинах токсоплазм. В ворсинах могут обнаруживаться
плазматические   клетки   и   очаги   некроза,   вблизи   которых   располагаются   псевдоцисты   токсоплазм.   При
герпетическом поражении плаценты (при инфицировании гематогенным или восходящим путем) в плаценте
выявляются характерные изменения в виде дистрофии и некроза эпителиальных клеток амниона с появлением
крупных гиперхромных ядер с ободком просветления вокруг ядра; в ткани плаценты обнаруживаются антигены
ВПГ (характер изменений в плаценте при ВПГ-1 и ВПГ-2 идентичен).

В организме матери во время беременности действует  механизмы,  позволяющие ей выносить  генетически
несовместимый   плод   (он   наполовину   генетически   чужероден)   и   нарушаю+щие   тем   самым   закон
трансплантационной совместимости: 

1. С целью снижения риска отторжения плода при беременности происходит  физиологическая

иммунодепрессия   со   стороны   гуморального   и   клеточного   иммунитета  (системное   и

местное   подавление   функций   иммунной   системы),   поскольку   трофобласты   плаценты
вырабатывают   местные   иммунодепрессанты;   уменьшается   количество   антигенов
гистосовместимости 1 и 2 классов; 

2. С   одной   стороны,   на   ранних   сроках   беременности   развивается  иммунологическая

толерантность  (наиболее   выраженная   у   плода),   суть   которой   заключается   в   подавлении
иммунного   ответа   на   антигены   собственных   тканей   для   предотвращения   развития
аутоиммунных и лимопролиферативных заболеваний у плода, а в последующем у ребенка. С
другой   стороны,   иммунная   система   плода   может   не   отвечать   на   антигены   возбудителей
инфекций,   прорвавшихся   через   плацентарные   барьеры;   именно   иммунологической
толерантностью   объясняют   развитие   генерализованной   и   диссеминированной   форм
герпесвирусных   внутриутробных   инфекций   новорожденных   и   большую   вероятность
заболевания этими инфекциями после рождения (при первом же контакте с ними). 

3. Постепенно к 32-34-м неделям беременности происходит так называемая  “поликлональная

активация   анамнестических   антител”,   проявляющаяся   в   повышении   уровня   (титра)
противоинфекционных антител, в  том числе  IgM (воспроизводится  инфекционный  анамнез
матери).   Это   особенно   часто   встречается   в   тех   случаях,   когда   трофобластический   барьер
плаценты подвергается  атаке  в условиях токсикоза.  В  результате развития этого феномена
плод   в   течение   третьего   триместра   трансплантационно   будет   насыщен   всем   спектром
материнских   анамнестических   антител,   принадлежащих   к   классу   долгоживущих   IgG.
Материнские антитела создают в организме сильный пассивный иммунитет, обеспечивающий
хороший уровень защиты по крайней мере первые 4 мес жизни ребенка, однако при слабой
активации   или   при   наличии   активной   острой   инфекции   чаще   всего   формируется
количественно-качественный иммунодефицит. 

Гормоны,   продуцируемые   во   время   беременности   (прогестерон   и   хорионический   гонадотропин   человека),
обладают   иммунодепрессивным   действием,   подавляя   пролиферацию   лимфоцитов;   альфа-фетопротеин,
вероятно, способен индуцировать продукцию супрессорных лимфоцитов у плода. Предполагается, что во время
беременности в лимфоцитах матери подавляется вирусспецифическая цитотоксическая реакция. В результате
такой перестройки повышается риск инфицирования беременных. Наиболее опасными для плода становятся
вирусы краснухи, герпеса, ветряной оспы, ЦМВ. 

Существует три основных пути инфицирования плода:

1. Восходящий, или трансцервикальный. Вирус проникает из слизистой оболочки влагалища или

цервикального   канала   через   плодные   оболочки   в   околоплодные   воды   ввиду   снижения
защитных свойств цервикальной слизи или в связи с медицинскими манипуляциями. 

2. Гематогенный, или трансплацентарный. Находящийся в материнской крови вирус проникает

через плаценту к плоду по пупочной вене. 

3. Трансовариальны. Вирус проникает из брюшной полости по маточным трубам. 

Влияние   внутриутробных   инфекций   на   течение   беременности   и   состояние   плода   реализуется  двумя
механизмами:

1. инфицирование плода, околоплодных вод, плаценты и оболочек, при этом может наблюдаться

разная   степень   распространения   инфекции   (генерализованная   инфекция   плода   и   плаценты,
локальная инфекция плода, тератогенное воздействие на эмбрион и плод, латентная инфекция
плода с клиническими проявлениями в постнатальном периоде); 

2. косвенное   влияние   в   виде   лихорадки,   нарушения   общего   гомеостаза   вследствие   тяжелого

течения   инфекции,   нарушения   функции   фетоплацентарного   барьера,   иммунного   и
гормонального дисбаланса. 

Следует помнить о двух моментах:

1. при инфекционном заболевании матери плод может не поражаться; 

2. инфекционное поражение плода не происходит, если плацента не инфицирована. 

Клинические проявления инфекции у плода определяются в основном двумя факторами: сроком гестации, в
который   происходит   инфицирование,   и   путем   проникновения   возбудителя   (неблагоприятный   исход
преимущественно связан с гематогенным путем передачи инфекции).

Наиболее   опасны   первичные   инфекции   в   период   беременности,   при   которых   в   результате   присутствия
возбудителя   в   материнской   крови   (продолжительное   время   и   в   достаточно   высокой   концентрации)   он
проникает в фетоплацентарное звено. При инфицировании в I триместре чаще возникают самопроизвольные
выкидыши,   тяжелые   аномалии   развития,   несовместимые   с   жизнью   плода   и   ребенка.   Результаты   недавних
исследований   по   герпетической   инфекции   показали,   что   первичная   генитальная   герпес-инфекция   во   II   и
особенно в III триместрах также представляет серьезную угрозу для плода (перинатальная заболеваемость и
смертность составляют 40-50%). 

Конечный результат перинатальных инфекций определяют ряд факторов:

1. срок беременности; 

2. тип   возбудителя   (вирусы   обладают   наибольшей   проникающей   активностью)   и   его

вирулентность; 

3. восприимчивость   матери   и   плода   к   инфекции,   во   многом   определяемая   генетическим

особенностями; 

4. тип материнской инфекции (первичная или вторичная, при этом первичная инфекция наиболее

опасна для плода, поскольку при ней специфические антитела отсутствуют в течение первых
двух-трех   недель,   в   связи   с   этим   риск   инфицирования   плода   достаточно   высок;   при
реактивации   или   реинфекции   у   иммунологически   компетентных   женщин   быстро
нарабатывается   протективный   уровень   антител,   что   значительно   снижает   риск   заражения
плода); 

5. состояние   иммунной   системы   матери   в   момент   инфицирования;   наиболее   тяжелые

последствия наблюдаются у женщин с иммунодефицитными состояниями (первичными или
вторичными, и особенно комбинированными); 

6. наличие специфического антительного иммунитета у матери, а также уровень материнских

нейтрализующих   антител,   перешедших   плоду   трансплацентарно,   или   местных   антител,
связывающих   вирус   непосредственно   в   генитальном   тракте,   например,   при   генитальном
герпесе; 

7. длительность контакта возбудителя с плодом; 

8. степень созревания и поражения плаценты; 

9. сочетанность инфицирования (вирусными, бактериальными, паразитарными инфекциями). 

В   передаче   неонатального   герпеса   также   имеют   значение   длительность   безводного   периода   и   применение
различных инструментов для родоразрешения, приводящих к повреждению кожи ребенка.

Несмотря на биологические особенности возбудителей, имеет место несомненное сходство внутриутробной
патологии,   вызываемой   ими.   Они   относятся   к   так   называемому   TORCH-комплексу,   который   включает
Toxoplasmosis,   Rubella,   Cytomegalovirus,   Herpes   simplex   virus   и   другие   инфекции.   Несмотря   на   высокое
превалирование   антител   к   цитомегаловирусу   у   взрослых,   этот   вирус   является   наиболее   распространенным
возбудителем внутриутробной инфекции. TORCH-комплекс характеризуется следующими особенностями:

- у взрослых выявлена тенденция к субклиническому течению;

- несмотря на наличие специфических IgG, может произойти активация латентной инфекции
[Stagno et al., 1977], при этом - наблюдаются менее интенсивное инфицирование плаценты и
менее серьезное поражение плода;

-   заболевание   клинически   трудно   распознается   и   прижизненно   выявляется   только   с
использованием лабораторных методов;

- возбудители этих инфекций вызывают у плода раннее образование антител класса IgM и
играют большую роль в формировании иммунологической толерантности;

-   возбудители   характеризуются   специфическим   тропизмом   к   определенным   органам   и
системам плода, преимущественно к глазам, ЦНС, сердцу и ретикулоэндотелиальной системе.

Для выбора тактики обследования и ведения пациента следует соблюдать 

 

 основные принципы

 

 :   

-   применить   комплексный   подход   к   диагностике   с   учетом   эпидемиологических,
анамнестических,   клинических,   лабораторных   данных,   результатов   функционального
обследования;   у   беременных   обязательно   определение   показателей   состояния   фето-
плацентарной системы;

- установить наличие моно- или микст-инфекции;

- определить форму инфекционного процесса и активность; 

- выделить ведущий этиологический фактор в формировании патологии;

- выявить факторы, отягощающие течение процесса (гормональная недостаточность; наличие
аутоиммунных   заболеваний,   гестоза,   синдрома   хронической   фето-плацентарной
недостаточности и др.)

Глава 4. Особенности диагностики врожденных форм инфекции

При подозрении на внутриутробную инфекцию (ВУИ) чаще всего проводят исследования на наличие маркеров
следующих инфекций: токсоплазмоза, ЦМВИ, листериоза, хламидиоза, а в последнее время и герпетической
инфекции.   Обследование   матери   во   время   беременности   в   большинстве   случаев   позволяет   исключить   те
инфекции, на которые получены отрицательные результаты, и вести прицельное обследование ребенка. Если
мать не обследована, то рекомендуется для оперативной и более достоверной диагностики ВУИ проводить
параллельное исследование крови матери и ребенка. При этом возможны разные ситуации, вызывающие у
врачей   затруднения  по  интерпретации   результатов.  Наиболее  часто  встречающиеся  из  них представлены  в
таблице.   Именно   в   диагностике   неонатальной   патологии   наибольшее   диагностическое   значение   имеют
дополнительные тесты (детекция низкоавидных антител, специфических антител класса IgA, антигенов или
ДНК возбудителя).

Интерпретация данных лабораторного обследования матери и ребенка

Ситуация

Комментарии

1. Наличие антител у матери и ребенка к одному и
тому же возбудителю (возбудителям)

Оценить   данные   по   IgG,   IgM   и/или   IgA;   при
необходимости   рекомендуется   использование
прямого   метода   (РИФ,   ПЦР).   Наличие   антител   (и
особенно   антигена)   в   ликворе   у   детей   с
неврологической симптоматикой указывает в пользу
заболевания.

2.   Выявление   антител   у   матери   и   их   отсутствие   у
ново-рожденных   при   наличии   у   последних
клинической симпто-матики, а также при обследова-
нии   ребенка,   родившегося   от   инфицированной
матери

Требуется   использование   прямых   методов   или
наблюдение в динамике за серологическим профилем
ребенка   в   течение   первого   года   жизни,   поскольку
инфицирование   не   исключено   (может   иметь   место
иммунологическая толерантность) 

3. Обнаружение высоких титров IgG-антител вскоре
после рождения у ребенка

Свидетельствует   скорее   всего   о   пассивном
иммунитете,   полученном   от   матери,   чем   о
врожденной   инфекции,   требует   дополнительных
исследований (детекция IgМ, определение авидности
IgG-антител и антигенов или специфических клеток)
или   наблюдения   в   динамике   (если   ребенок   не
инфицирован,   то   к   возрасту   4-6   мес   титр   антител
резко снижается)

4. Обнаружение у ребенка антител и/или антигенов
при отсутствии антител у матери

Имеет   место   внутриутробное   инфицирование   или
инфицирование   в   родах;   возможна   передача
возбудителя   через   молоко   матери   или   при
переливании крови и ее компонентов; в отдельных
случаях   не   исключена   передача   возбудителя
медперсоналом.   Ситуация   встречается   у   женщин,
лечившихся по поводу хламидийной инфекции или
микст-инфицирования,   в   случае   наступления
беременности на фоне лечения или в первые месяцы
после лечения.

5. Уровень специфических IgG-антител в сыворотке
крови   ребенка   превышает   уровень   антител   в
сыворотке матери (при отсутствии IgM, IgA)

Данный   факт   еще   не   свидетельствует   об
инфицированности   ребенка.   Оценка   клинических   и
функциональных   данных,   применение   прямых
методов, наблюдение в динамике за серологическими
профилем   позволяет   исключить   или   подтвердить
инфицирование ребенка.

6. Наличие IgM и/или IgA у ребенка

Свидетельствует об инфицировании

7. Наличие низкоавидных IgG-антител у ребенка

Свидетельствует об инфицировании

8. Сероконверсия (появление IgM и/или IgA наряду с
IgG-антителами   или   только   IgG)   у   ранее
серонегативного ребенка) 

Свидетельствует   о   первичной   инфекции   (уточнить
диагноз можно по авидности антител)

Выявление  только  IgG  является  малоинформативным  ввиду циркуляции   материнских  антител,  полученных
ребенком трансплацентарно (“иммунный вклад беременной женщины”). Для исключения инфицированности
детей   (прежде   всего   родившихся   от   инфицированных   матерей)   рекомендуется   обследование   ребенка   в
динамике в 1, в 3, в 6, в 11-12 месячном возрасте, а также при появлении признаков неонатальной патологии
(определение серологического профиля и антигенов возбудителя, оценка клинических данных, сопоставление
результатов общеклинического и функционального обследования).

Следует   помнить,   что   при   обследовании   новорожденных   на   наличие   ВУИ   может   быть   получен
ложноотрицательный результат  серологического исследования в результате влияния высокой концентрации
материнских антител класса IgG (маскируют наличие IgM у ребенка) или иммунологической толерантности,
поэтому   предпочтительнее   использовать   прямые   методы   диагностики,   направленные   на   обнаружение
антигенов возбудителя и его нуклеиновой кислоты. 

Наибольшее   значение   в   формировании   патологии   плода   и   новорожденного   имеет  иммунологическая
толерантность. Под  иммунологической толерантностью  понимают неспособность организма к иммунному
ответу на определенный антиген. Сроки ее формирования варьируют от нескольких часов до нескольких суток;
длительность зависит от персистенции антигена в организме и скорости образования иммунокомпетентных
клеток из их предшественников; индукции толерантности способствует неспецифическая иммунодепрессия (в
том   числе   под   влиянием   лекарственных   препаратов).   Толерантность   может   возникнуть   при   антигенной
перегрузке; она не носит постоянного характера, ее продолжительность может увеличиваться периодическим
попаданием антигена (от инфицированной матери). 

Обнаружение   специфических   антител   класса   IgM   у   детей   раннего   возраста   однозначно   указывает   на
инфицированность   (через   плаценту   IgM   не   передаются   и   являются   собственными   антителами,
нарабатываемыми в присутствии антигенов возбудителя, однако у новорожденных и детей раннего возраста
этот класс специфических иммуноглобулинов выявляется редко). Затруднения возникают при обследовании
ребенка   в   случае   преобладания   неврологической   симптоматики..   При   этом   уровень   специфических   IgG   в
сыворотке крови может не определяться или быть невысоким. В данном случае наибольшее диагностическое
значение имеет исследование спинно-мозговой жидкости на наличие специфических антител или антигенов
возбудителя.   Значительную   помощь   в   диагностике   оппортунистических   инфекций   оказывает   определение

специфических   антител   класса   IgA   (токсоплазмоз,   хламидийная   инфекция)   и   детекция   низкоавидных   IgG-
антител (токсоплазмоз, ЦМВИ, герпетическая инфекция). 

Глава 5. Лабораторная диагностика актуальных оппортунистических инфекций

Внедрение новых лабораторных технологий, таких как иммуноферментный анализ (ИФА), реакция прямой и
непрямой   иммунофлюоресценции   (РИФ),   полимеразной   цепной   реакции   (ПЦР)   создали   принципиальную
новую   возможность   для   диагностики,   контроля   лечения   и   прогнозирования   инфекций,   а   также   позволили
внедрить   масштабное   серологическое   тестирование   отдельных   групп   населения   на   ряд   инфекций
бактериальной, паразитарной и вирусной природы. При подозрении на наличие оппортунистических инфекций
необходимо применить комплексный подход, что дает возможность:

- установить диагноз (моно- или микст-инфекция);

- определить активность инфекционного процесса и особенности иммунного ответа к возбудителю;

- оценить тяжесть течения болезни и прогноз;

- подобрать схему лечения и провести его с учетом особенностей иммунного ответа у каждого пациента;

- осуществить контроль эффективности лечения.

Обязательным   условием   диагностики   хронических   рецидивирующих   форм   инфекционных   заболеваний
является   установление   иммунных   дефицитов,   оценка   состояния   гуморального   и   клеточного   звеньев
иммунитета, что обосновывает назначение больному иммуномодуляторов.

По своей информативности методы лабораторной диагностики подразделяют на две группы:

-  прямые(выделение возбудителя или обнаружение его антигенов и нуклеиновой кислоты в
биологических жидкостях или в биоптатах) и используемые с диагностической целью; 

-  непрямые  (выявление   специфических   антител),   используемые   как   для   скрининга   на
внутриутробные инфекции, так и с диагностической целью.

В настоящее время перед специалистами стоят новые задачи по повышению надежности и репрезентативности
методов диагностики и лечения, что во многом зависит от уровня информативности лабораторных методов
исследования   и   расширения   диагностических   возможностей.   Тактика   врачей   по   выявлению
оппортунистических  инфекций   отличается   односторонним   подходом   и   нередко  базируется   на   определении
cпецифических   антител   классов   IgG   и   IgM   (в   отдельных   лабораториях   дается   лишь   качественная   оценка
суммарных антител) или только на ПЦР, что нередко “загоняет” врача в состояние “серологического тупика” и
приводит к гипо- или гипердиагностике, необоснованному прерыванию беременности. Проблема состоит и в
том, что титры антител при оппортунистических инфекциях (ЦМВИ, токсоплазмозе, герпетической инфекции)
имеют тенденцию значительно колебаться по ходу инфекции, так что их резкое падение или повышение не
всегда коррелирует с активностью инфекции.

При   проведении   скрининговых   и   диагностических   исследований   выбор   оптимального   метода   следует
рассматривать с нескольких позиций: 

1. Организационной, 

 

 включающей выбор материала для исследования; правильность забора, хранения и

транспортировки   материала   в   лабораторию;   условия   выполнения   метода,   его   безопасность,
доступность   и   обеспечение   контроля   качества;   наличие   лабораторного   оборудования   и
диагностических   препаратов;   выбор   метода   и   теста   с   учетом   его   диагностической   ценности;
достаточный уровень подготовки сотрудников лаборатории для проведения метода и его оценки, а
также для оказания методической помощи врачам клинического профиля в интерпретации результатов
исследования на оппортунистические инфекции). 

2. Аналитической,

 

   учитывающей   чувствительность   и   специфичность   метода   при   сочетании   этих

характеристик   на   отдельных   этапах   работы;   точность   и   воспроизводимость;   наличие   контрольных
образцов;   возможность   получения   результата   в   максимально   короткие   сроки   с   учетом   тяжести
состояния пациента. 

3. Диагностической

 

 , учитываюшей информативность теста для установления характера инфекционного

процесса, определения его выраженности и динамического развития; контроль лечения и прогноза;
использование   оптимальной   комбинации   тестов   с   учетом   возраста   пациента   и   группы   риска
(новорожденные, беременные, женщины с отягощенным акушерским анамнезом, дети или взрослые с

клиническими   проявлениями   заболевания   и   т.д.)   и   подозрение   на   определенную   форму
патологического процесса (врожденная или приобретенная; наличие острой формы, реинфекции или
реактивации).   Оптимальным   с   этой   точки   зрения   является  одновременное  определение   в
биологическом   материале   возбудителя   инфекции   или   его   антигенов,   специфических   антител
различных классов и белков острой фазы в крови. 

4. Эффективность   лечения.

 

   Выбор   метода   и   набор   тестов   при   скрининговых   исследованиях   могут

отличаться   от   метода   и   тестов,   используемых   с   диагностической   целью:   при   одних   инфекциях
предпочтение отдается непрямому методу (определение антител различных классов в ИФА, например
при   токсоплазмозе),   при   других   –   прямым   методам   (РИФ   или   ПЦР;   например.   при   ЦМВИ   и
герпетической инфекции), в отдельных случаях – комбинации прямых и непрямых тестов. 

Несмотря на относительно высокую стоимость анализов, использование комплекса исследований оправдано,
так как этиологическая расшифровка диагноза принципиально влияет на тактику ведения пациента, определяет
необходимость использования этиотропной и иммуномодулирующей терапии, а в отдельных случаях позволяет
прогнозировать исход.

Следует учитывать влияние ряда условий на результаты лабораторного анализа:

- способ забора, хранения и транспортировки инфекционного материала;

- наличие сопутствующих заболеваний (в первую очередь аутоиммунных заболеваний);

-   обследование   пациента   на   фоне   применения   лекарственных   препаратов   (цитостатиков,
гормонов, антибиотиков), способных исказить результат анализа;

-   выраженность   в   организме   больного   катаболических   процессов   (нарастание   протеолиза,
усиление   глюконеогенеза,   особенно   выраженных   при   гипоксических   и   терминальных
состояниях).

Для   эффективного   использования   лабораторных   тестов   необходима   разработка   дифференциально-
диагностических   программ,   принцип   построения   которых   заключается   в   целенаправленном   и   поэтапном
обследовании различных групп риска с учетом эпидемиологической ситуации, клинических форм и критериев
тяжести течения заболевания. Рациональное использование тест-систем на основе предложенных принципов
позволяет  избежать  ненужных многократных исследований  и оперативно установить  клинический  диагноз.
Особое   значение   оперативная   диагностика   приобретает   при   тяжелых   формах   внутриутробных   инфекции,
поскольку от этого может зависеть жизнь ребенка.

Многолетний опыт работы в области диагностики оппортунистических инфекций показал, что рекомендуемый
в   литературе   принцип   динамичного   наблюдения   с   целью   определения   четырехкратного   нарастания   титра
антител в парных сыворотках в большей части случаев неоправдан, особенно при обследовании детей раннего
возраста, беременных и пациентов с иммунодефицитными состояниями. Нередко такие пациенты обследуются
на высоте иммунного ответа, или их иммунная система не способна нарабатывать  антитела в достаточном
количестве   даже   при   наличии   активного   инфекционного   процесса,   поскольку   сила   иммунного   ответа
генетически детерминирована. Выбор тактики длительного наблюдения приводит в ряде случаев к поздней
диагностике, переходу острого процесса в подострое или хроническое течение. При ЦМВИ и герпетической
инфекции (особенно при возвратном половом герпесе), а также при токсоплазмозе и хламидийной инфекции на
фоне   слабого   иммунного   ответа   или   его   снижении   в   ряде   случаев   отмечается   нарастание   клинических
симптомов:   появление   у   детей   раннего   возраста   выраженной   неврологической   симптоматики   или   ее
нарастание, развитие микро- и гидроцефалии; появление хориоретинитов; самопроизвольные выкидыши или
замершая  беременность, рождение ребенка с  тяжелыми  пороками. В  этих случаеяхпозднее  лечение имееет
низкую эффективность.

Определенную   трудность   вызывает   интерпретация   лабораторных   данных,   полученных   при   обследовании
ребенка   или   взрослого   пациента.   Ранжирование   результатов   по   основным   инфекциям   представлено   в
приложении 1.

При контроле эффективности лечения пациента (преимущественно с вирусными инфекциями или при микст-
инфицировании,   когда   применяются   этиотропные   и   особенно   иммуномодулирующие   препараты)   следует
помнить о том, что нередко в ближайшие месяцы обнаруживаются IgM-антитела и IgG даже у тех лиц, у
которых ранее  они   не выявлялись,  или  их уровень   увеличивается  (происходит  нарастание  титра).  Следует
осторожно относиться к этому факту и не рассматривать  его как критерий недолеченности для назначения
очередного курса лечения. По нашим данным, у отдельных лиц с высоким иммунным ответом после лечения
хламидийной инфекции и ЦМВИ при клиническом выздоровлении IgM-антитела определяются до 9-10 месяцев

после лечения (на фоне быстрого снижения антител других классов и антигенов возбудителя). Наряду с этим,
следует помнить, что при лечении хронически протекающих оппортунистических инфекций повышение уровня
(титра)   специфических   антител   следует   рассматривать   как   положительный   фактор   (например,   если   при
хроническом   токсоплазмозе   исходный   уровень   антител   был   низкий   и   после   лечения   повысился,   то   это
свидетельствует  об эффективности лечения; если же остался на прежнем уровне, - эффективность лечения
низкая и через несколько месяцев может вновь наступить обострение инфекции).

Основные методы лабораторной диагностики оппортунистических инфекций

Иммунофлюоресцентный   метод  (син.   реакция   иммунофлюоресценции   -   РИФ,   метод   флюоресцирующих
антител   –   МФА,   прямая   иммунофлюорценция   -   ПИФ)   основан   на   выявлении   светящихся   иммунных
комплексов.   Сущность   метода   заключается   в   соединении   антител,   меченых   флюорохромом,   со
специфическими   антигенными   детерминантами,   находящимися   на   поверхности   клетки,   и   последующей
детекции   с   помощью   люминесцентного   микроскопа   на   определенной   длине   волны.   Используется   для
диагностики  ЦМВИ,  герпетической  инфекции,  токсоплазмоза,   хламидиоза  и   многих  других  инфекционных
заболеваний.   Обладает   высокой   специфичностью   и   чувствительностью,   однако   диагностическая   ценность
напрямую   зависит   от   правильности   забора   материала   специалистами   (из   очага   инфекции)   и   ограничена
субъективностью оценки результата, а также уровнем профессиональной подготовки и остротой зрения врача
(высококвалифицированный   специалист   с   высокой   степенью   достоверности   может   дифференцировать
различные формы возбудителей, например, ретикулярных и элементарных телец при хламидиозе).

В настоящее время повсеместно используется метод иммуноферментного анализа (ИФА). В основе метода
лежит образование комплекса “антиген-антитело” на твердой  фазе полистирольных планшет  и дальнейшая
“трансформация”   ферментной   метки   в   соответствующий   сигнал,   регистрируемый   с   помощью
спектрофотометра. Основными преимуществами метода являются: высокая чувствительность и специфичность,
возможность   одновременного   исследования   большого   количества   проб,   объективная   оценка   результатов   с
помощью   спектрофотометра,   простота   постановки   и   возможность   внутреннего   контроля   при   каждой
постановке   Ограничения   метода   связаны   с   наличием   необходимого   оборудования,   высококачественных   и
высокоспецифичных тест-систем,  а также с  соответствующей  квалификацией  специалистов лаборатории. В
настоящее время ИФА используется не только для определения антител, но и для выявления антигенов.

ИФА   является   универсальным   методом   и   позволяет   выявлять   в   сыворотке   (плазме)   и   в   спинномозговой
жидкости   специфические   антитела   различных   классов   и   субклассов   (по   общепринятой   схеме   чаще   всего
определяют   антитела   классов   IgМ   и   IgG).   Определение   суммарных   антител   при   диагностике
оппортунистических   инфекций   имеет   низкую   диагностическую   ценность,   дает   лишь   предварительную
информацию   о   наличии   инфекции   и   требует   дальнейшего   лабораторного   уточнения.   Оценка   результатов
реакции   в   иммуноферментных   единицах   (EIU)   или   в   международных   единицах   (МЕ/мл)   является   более
динамичным   показателем,   поскольку   дает   наиболее   точную   информацию   и   позволяет   проследить   за
поведением антител в более короткие сроки, чем титр антител. По наличию сероконверсии, т.е. по появлению
антител у ранее серонегативного лица, можно ставить диагноз свежеприобретенной инфекции.

Обнаружение антител класса IgМ позволяет дифференцировать активную инфекцию от латентно протекающей.

IgM  – наиболее “ранние” антитела, поскольку образуются на ранних стадиях инфекционного процесса. Они
способны агглютинировать бактерии, нейтрализовывать вирусы, активировать комплемент и играют важную
роль в элиминации возбудителя из кровеносного русла. IgM не проникают через плаценту, синтезируются еще
у плода и относятся к собственным антитела новорожденных. Их наличие указывает на заражение (в том числе
и   внутриутробное),   свидетельствует   об   активном   процессе.   Уровень   IgM-антител   может   повышаться   при
реактивации, реинфицировании или суперинфицировании. Период полураспада – 5 дней.

IgG  играют основополагающую роль в гуморальном иммунитете при инфекционных заболеваниях, вызывая
гибель   возбудителя   с   участием   комплемента   и   опсонируя   фагоцитарные   клетки.   Это   основной   класс
иммуноглобулинов в сыворотке крови. Легко обмениваются между кровью и внесосудистой средой (около 48%
IgG   находится  вне  кровеносного  русла).  Они  проникают  через   плаценту  и  формируют  антиинфекционный
иммунитет   у   новорожденных.   Выявление   высокого   уровня   (титра)   ЦМВ-IgG   дает   дополнительную
информацию   об   иммунном   ответе.   Период   полураспада   –   23   дня.   По   мере   развития   иммунного   ответа
аффинитет   IgG   к   антигенным   детерминантам   повышается.   В   последние   годы   появилась   возможность
определения так называемых "ранних" специфических IgG, которые обладают низкой авидностью (авидность
характеризует прочность связи между антигеном и антителом). Высокоавидные антитела являются показателем
давнего   инфицирования   и   ранее   перенесенной   инфекции.   Авидность   антител   в   сыворотках   оценивают   по
индексу авидности (ИА), который выражают в %.

IgA  существует   в   двух   формах:  секреторной   и   сывороточной.   Они   не   проходят   через   плаценту   и   не
фиксируются в тканях. Секреторный IgA содержится в молоке, молозиве, слюне, в слезном, бронхиальном и

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  16  17  18  19   ..