Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 11

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  9  10  11  12   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 11

 

 

только   для   лечения   кондилом   аногенитальной   области   с   эффектом   у   30—40%   больных   и   не
рекомендуется для лечения после неудачных попыток с применением других методик [1, 51, 56].

Салицилово-резорциновый коллодий, в состав которого для обеспечения противовоспалительно-

го эффекта введен дерматол, наносится на папилломы в аногенитальной области 1—2 раза в сутки.
Оказывает   выраженное   деструктивное   действие   за   счет   высокой   концентрации   салициловой
кислоты и резорцина. Введение коллодия дает только местный эффект, без вовлечения окружающих
тканей.   Эффективность   70%   при   типичных   кондиломах.   К   недостаткам   относятся   местная
воспалительная   реакция,   болевой   эффект   и   заживление   в   течение   8—   12   дней   [8],   а   также
ограниченные топографические и видовые показания.

Солкодерм  —  комбинация   органических   и   неорганических  кислот.  После   нанесения   на

поверхность   папиллом   некротическая   пленка   отпадает   через   7—14   дней.   Показаниями   для
применения   являются   открытые   участки   кожи   и   слизистой   аногенитальной   области.   Процент
излеченности, как и при других химических деструктивных методах, невысок [1, 56].

5-фторурацил  является   цитотоксическим   препаратом,   антагонистом   пиримидина,

приводящим к нарушению синтеза клеточной и вирусной ДНК. Применяется в виде 5% крема [6,
15, 45, 49, 56, 65]. Используется в лечении интравагинальных папиллом, назначается 1 раз в сутки в
течение 7 дней или 1 раз в неделю в течение 10 нед. У мужчин при наличии эндоуретральных
кондилом вводится в уретру на ночь в течение 3—8 дней. Излечение наступает у 85—90% больных.

К   осложнениям   и   побочным   эффектам   относятся   местные   воспалительные   процессы   с

мокнутием, стриктура уретры, изъязвления на мошонке; именно это ограничивает использование 5-
фторурацила [1, б, 15].

Проспидин  применяли   вместе   с   0,1%   адреналином   и   димексидом.   Использовалось

антимитотическое   действие   проспидина,   пенетрирующее   —   димексида   и   препятствующее   к
распространению   на   окружающие   участки   сосудосуживающее   действие   адреналина.   Эффект
достигался в сроки от 10 до 30 дней [71], что, видимо, привело к ограниченному использованию
метода.

Подофиллин  (ПД)   представляет   собой   смолу,   полученную   из   растений   Р.  peltatum  и   Р.

emodi. В низких концентрациях ПД связывается с аппаратом микротрубочек клетки и ингибирует
митозы   [1,   44,   56,   66].   При   лечении   папиллом   аногенитальной   области   применяется   10—25%
раствор  (в этаноле или  настойке бензоина). Раствор ПД используется амбулаторно, 1—2 раза в
неделю   на   4—6   ч.   За   одну   процедуру   должно   наноситься   не   более   0,5   мл   20%   раствора   ПД.
Папилломы исчезают у 17—76% больных, рецидивы по окончании лечения развиваются у 0—67%
пациентов [1,44,47,51,56,59, 66, 67], лечение сопровождается местными побочными эффектами в
виде   контактного   дерматита   у   10—   15%   больных   [47,   56,   59,   66,   67,   73,   91].   Длительное
использование ПД, несоблюдение дозировки (особенно в домашних условиях!) приводили к токси-
ческим явлениям — тошноте, рвоте, болям в животе, диарее, симптомам токсического поражения
почек, миокарда, печени, ЦНС, костного мозга [24, 34, 73]. Описано тератогенное действие ПД у
беременных, которое приводило к внутриутробной гибели плода [75].

Не   рекомендуется   также   использование   ПД   при   вагинальных,   цервикальных,

внутриэпителиальных и уретральных папилломах.

ПД является препаратом выбора для лечения неороговевающих папиллом препуциального

мешка, головки полового члена, венечной бороздки и вульвы [26, 56, 61] и противопоказан во время
беременности [1, 56, 75].

Подофиллотоксин  —   наиболее   активное   вещество,   получаемое   из   ПД   (коммерческое

название — "

Кондилин

" "Яманучи Юроп БВ") — 0,5% спиртовой раствор наносится 2 раза в день,

3—5 дней в неделю, ежедневно, в течение 4—6 нед. На 1 процедуру не должно использоваться
более 0,2 мл подофиллотоксина. Наиболее эффективен (26—87%) при лечении папиллом в области
препуциального   мешка,   головки   полового   члена,   венечной   бороздки   и   вульвы.   Из   побочных
эффектов отмечают незначительное мокнутие и раздражение. Не рекомендуются длительные курсы
(для предотвращения диспластических изменений) и лечение беременных [1, 18, 23, 47, 56, 57, 59,
67, 73, 89, 90].

Противовирусные   средства.  Используются   наиболее   часто   местно,   в   виде   мазей   —

оксолин,   теб-рофен,   линимент   гассипола   [14,   15,   56].   Их   применение   часто   сопровождается
местными   осложнениями   в виде  контактных дерматитов;   отмечается   низкий  процент   излечения
[56].

ИФН

.   Различают   следующие   классы   интерферонов:  -ИФН   (лейкоцитарный   или

рекомбинантный),  -ИФН (фибробластный) и  -ИФН (Т-лимфоцитарный) [1, 44, 50]. ИФН — это
эндогенно   вырабатываемые   цитокины,   оказывающие   противовирусное,   антипролиферативное   и
иммуномодулирующее действие. Именно широкий спектр фармакологического действия объясняет
их применение при лечении ПВИ [19, 28, 44, 54, 56, 72, 74, 78, 87]. Наиболее часто используется -
ИФН.   Результаты   лечения   ПВИ   противоречивы.   Имеются   указания   на   малую   эффективность
местного   применения   ИФН   [1,   64],   и   наоборот,   опубликованы   сведения   о   значительной
эффективности [19, 28, 56, 59, 79]. Папилломы исчезали у 11—100% больных, получавших ИФН
(чаще ;) системно; у 45—82% пациентов, использовавших ИФН- [37, 48, 56], и у 7—57% больных
при введении -ИФН [50, 56, 58, 77, 78, 82].

Рекомбинантный -ИФН в сочетании с мембраностабилизирующими факторами (виферон)

в виде суппозиториев применялся для ректального введения [17].

Человеческий   лейкоцитарный   интерферон  (ЧЛИ) выпускается в ампулах по 0,1, 0,5 и 1

млн  ME  и   обладает   высоким   потенциалом   противовирусной   активности.   Его   применение   при
острых   и   хронических   вирусных   инфекциях   значительно   улучшает   клиническую   динамику,
повышает качество терапии и может служить основным этиотропным средством [16]. Вместе с тем
высокие дозы ЧЛИ, оказывая антипролиферативное действие, могут приводить к цитопении.

В препарат  

лейкинферон

, помимо -ИФН (10 тыс. ME в одной ампуле), входят факторы

угнетения   миграции   макрофагов,   интерлейкины,   факторы   некроза   опухоли.   Под   действием
цитокинов,  входящих  в   лейкинферон,  усиливается  экспрессия   рецепторов  к   антителам   главного
комплекса гистосовмести мости I и II класса на моноцитах и лимфоцитах, а также повышается плот-
ность   дифференцировочных   и   функциональных   рецепторов   на   мембране   Т-лимфоцитов,
нейтрофилов   и   моноцитов.   Отмечена   активация   системы   макрофагов,   нейтрофилов   и   ИФН.
Происходит нормализация уровня Т- и В-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, повышение
цитолитической функции естественных киллеров.

Применение   в   одном   курсе   лечения   ЧЛИ   и   лейкинферона   обосновывается

антипролиферативным   действием   ЧЛИ   и   противовоспалительным   и   иммуномодулирующим   —
лейкинферона.

Таким образом, происходит воздействие на ВПЧ непосредственно в очагах поражения, а также

оказывается системное противовоспалительное и иммунокорригирующее действие, направленное
на выведение больных из состояния иммуносупрессии.

Из   побочных   эффектов   наблюдались   гриппоподобные   явления   (обычно   после   1

процедуры), которые легко купировались антипиретиками [9—13].

Применение   ИФН   в   комбинации   с   другими   методами   лечения   оказалось   более

эффективным, чем монотерапия ИФН или только лазеротерапия [1, 44, 56, 59, 60].

В лечении распространенных и гигантских форм ПВИ с успехом использовалось сочетание

препаратов  ИФН  и   оперативного   удаления   лазером   или   методом   радиоволновой   хирургии   с
помощью аппарата "Сургитрон".

Применение   при   распространенных   и   гигантских   разновидностях   ПВИ   диатермокоагуляции,

лазера,   радиоволнового   воздействия   "Сургитрона"   объясняется   необходимостью   быстрого   и
бескровного   удаления   опухоли.   Гигантские   кондиломы   удаляют   в   несколько   сеансов,  

оставляя

"островки"   эпителия

  между   иссекаемыми   участками   для   предотвращения   в   последующем

обширных рубцовых изменений, а в области ануса — явлений стеноза. адъювантная терапия ИФН
может иметь определенное значение при лечении резистентных папиллом, особенно в сочетании с
иммунодефицитом, а также для профилактики рецидивов [9—11, 13, 44, 56, 59].

        РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
                     УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА.

       К настоящему времени идентифицировано более 60  типов  ДНК

вируса папилломы человека (ВПЧ),  У большинства пациентов с боро-
давками аногенитальной области имеется также  ВПЧ  -  инфекция  в

субклинической  и латентной форме и ассоциированные заболеваний в

пределах аногенитальной области.  Более чем у 60%  женщин с боро-
давками аногенитальной области имеется сопутствующая цервикальная

внутриэпителиальная неоплазия (ЦВН) в субклинической форме.  Про-
никновение ВПЧ (особенно 16 и 18 типов) в цервикальную переходную

зону является фактором риска развития карциномы шейки матки.
       Поскольку в  настоящее время нет препаратов для системного

применения и вакцин против  ВПЧ,  попытки  полного  излечения  от
ВПЧ-инфекции и ассоциированных заболеваний аногенитальной области

безуспешны.

                         ПОДОФИЛЛИН (ПД)

       ПД представляет собой смолу,  полученную из растений, про-
израстающих в Северной Америке и Гималаях. В низких концентрациях

препарат  ингибирует  митозы,  а в высоких подавляет синтез ДНК и
размножение клетки.

       Спиртовые (10-25%)  растворы подофиллина применяются амбу-
латорно 1-2 раза в неделю.  Препарат смывается  через  4-6  часов

после нанесения. За одну процедуру на интактный эпителий не долж-
но наноситься более 0,5 мл 20% раствора подофиллина. У 10-15% па-

циентов после применения ПД развивается контактный дерматит. Сис-
темные побочные эффекты наблюдаются при длительном применении  ПД

в больших дозах. Они выражаются в тошноте, рвоте, болях в животе,
диарее,  может развиваться токсическое поражение почек, миокарда,

печени,  центральной нервной системы и костного мозга. Применение
ПД противопоказано при беременности.  Полное исчезновение борода-

вок отмечается 17-76%  случаев, рецидивы в 0-67%. Неороговевающие
бородавки на головке полового члена,  в венечной борозде и в пре-

пуцыальном мешке легче поддаются лечению, чем ороговевающие.
        Не рекомендуется применение подофиллина при  вагинальных,

цервикальных, уретральных, перианальных бородавках.
        25% раствор ПД может использоваться один раз в неделю  не

более 5 процедур на курс,  при этом больному необходимо воздержи-
ваться от попадания на обработанное место воды в течение 4-6  ча-

сов после нанесения препарата. Полное разрешение бородавок наблю-
дается у 30-40% пациентов. Больным с ПД-резистентными бородавками

назначается криотерапия или электрокоагуляция.

                КОНДИЛИН (0,5 % ПОДОФИЛЛОТОКСИНА)

       Подофиллотоксин наиболее активное в терапевтическом  отно-
шении  вещество  в составе подофиллина.  Выпускается в форме 0,5%

спиртового раствора.  Применяется 2 раза в день  в  течение  трех
последовательных  дней в неделю в течение 4-5 недель.  Полное ис-

чезновение бородавок наблюдается у 25 - 75% пациентом.
       Побочные эффекты кондилина проявляются в виде местного дер-

матита с мокнутием,  системные побочные эффекты наблюдаются редко.
Максимальное количество препарата на одну процедуру  0,2  мл.  При

резистентности  к  проводимой  терапии  назначают 5 недельный курс
аппликаций трихлоруксусной кислоты (ТХУ) 1 раз в неделю или  крио-

терапию, электрокоагуляцию.
       Длительное применение подофиллина и подофиллотоксина  может

вызвать диспластические изменения.

                 ЭПИГЕН (ГЛИЦИРРИЗИНОВАЯ КИСЛОТА)

      Глицирризиновая кислота ингибирует ДНК и РНК вирусов,  нахо-

дящихся вне клеток, блокирует процесс проникновения вируса в клет-
ку. Штаммы  вирусов,  резистентные  к  ацикловиру и диоксиуредину,

чувствительны к эпигену. Препарат получен из корны солодки. Выпус-
кается  во  флаконе с пульверизатором на водной основе.  Наносится

несколько раз в день в течение 5 - 7 дней.

                           КРИОТЕРАПИЯ.

       Криотерапия с применением жидкого азота,  диоксида углерода
является  безопасным  и  эффективным  методом  лечения бородавок в

большинстве случаев.  Процедуры криотерапии проводятся  с  помощью
криозонда, криоспрея, либо, при отсутствии специальной криоаппара-

туры,  тупфера с ватой. Криотерапия может применяться в виде одной
процедуры замораживания длительностью от 10 до 120 секунд или двух

отдельных циклов замораживания - оттаивания (замораживание  от  10
до 90 секунд). При повторных циклах эффект криодеструкции усилива-

ется. Обезболивание, как правило, не требуется. В течение суток на
месте воздействия развивается гиперемия,  отёк, образуются пузыри.

Эпителизация очагов происходит в течение 1-3 недель. Полное исчез-
новение бородавок наблюдается у 70-100% больных, рецидивы возника-

ют у 10-15%.
       Существует методика щадящей криотерапии, при которой крио-

воздействие не приводит к образованию пузырей, а процедуры выпол-
няются ежедневно или через день.  Эта методика рекомендуется  для

лечения мелких плоских бородавок на участках с нежной, тонкой ко-
жей.

       Перед проведением криодеструкции крупных или глубоко  рас-
положенных  бородавок  с толстым роговым слоем предварительно вы-

полняют отслойку рогового слоя с помощью кератолических  препара-
тов  или  срезают  роговые  массы лезвием безопасной бритвы после

мыльно-содовой ванночки.
       Обычно при образовании  пузыря  на  месте  криовоздействия

повторного  замораживания  не требуется.  Если после эпителизации
эрозии в центре элемента сохраняются остатки  бородавки  (в  виде

едва заметных мелких темных точек) рекомендуется провести повтор-
ный цикл криовоздействия.

       Пациентам с бородавками,  резистентными к криотерапии наз-
начается либо электрокоагуляция, либо хирургическое иссечение.

      ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ИССЕЧЕНИЕ.

       С помощью этих методов бородавки могут быть успешно удале-

ны за 1-2 процедуры,  а применение электрохирургических   методов
позволяет  уменьшить  кровопотерю.  Рецидивы наблюдаются у 5-20%.

Отрицательными  моментами  этого  метода  являются  необходимость
обезболивания и возможность образования рубцов на месте операции.

Тем не менее большинство пациентов могут  быть  прооперированы  в
амбулаторном  порядке  с использованием методов местной анестезии

(аэрозоль лидокаина,  крем ЭМЛА) или  локальной  инфильтрационной
анестезии (0,5-2%  новокаин). Пациентам с крупными множественными

бородавками и внутриуретральными бородавками  может  понадобиться
общая анестезия. При поражении анального отверстия и уретры целе-

сообразно постепенное удаление бородавок для профилактики  разви-
тия стеноза. Для уменьшения рубцевания тканей после операции меж-

ду иссекаемыми участка оставляют островки эпителия.  При примене-
нии методов электро- или лазерохирургии возможно выделение инфек-

ционной ДНК ВПЧ с образующимся дымом,  поэтому необходимо  прово-

дить процедуру в условиях вакуум-экстракции, а медицинский персо-
нал должен надевать хирургические перчатки и маски.

                        -ЛАЗЕРНОЕ ИССЕЧЕНИЕ.

       Для лечения бородавок аногенитальной  области  применяются

углекислотные  и неодимовые лазеры,  работающие в области инфрак-
расного излучения. Углекислотные лазеры меньше повреждают окружа-

ющие ткани,  а неодимовые обладают более выраженным гемостатичес-
ким эффектом. Операция проводится с использованием местной аппли-

кационной или инфильтрационной анестезии. Значительным сдерживаю-
щих моментом в применении этого метода является высокая стоимость

оборудования и недостаточное количество опытных операторов.

                         ИНТЕРФЕРОН (ИФ).

       Существуют три основных класса интерферонов: альфа-ИФ (лей-
копитарный), бетта-ИФ (фибробластный), гамма-ИФ (Т-лимфоцитарный).

ИФ является эндогенно вырабатываемыми цитокинами, которые обладают
противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действи-

ем.  Наиболее доступным для применения является альфа-ИФ.  Местное
применение ИФ неэффективно. При системном применении ИФ полное ис-

чезновение бородавок наблюдается у 10 - 80% пациентов. При внутри-
очаговом  применении  ИФ эффективность составляет 35-63%  ( эффект

плацебо 14-22%). Обычно наблюдаются гриппоподобные побочные эффек-
ты,  выраженность  которых дозозависима и уменьшается после приема

парацетамола или ибупрофена.
       Монотерапия ИФ менее эффективна,  чем стандартные и  более

дешевые методы лечения. Однако, комбинация ИФ с лазерными иссече-
нием более эффективна, чем только лазеротерапия.

                       5-ФТОРУРАЦИЛ (5-ФУ).

       5-ФУ является цитотоксическим препаратом, антагонистом пи-

римидина нарушающий синтез и клеточной,и вирусной ДНК.  При лече-
нии бородавок аногенитальной области он применяется обычно в виде

5%  крема.  Препарат может вызвать тяжёлый мокнущий дерматит, что
является причиной его ограниченного применения. Препарат довольно

эффективен  для  лечения  интравагинальных бородавок (излечение в
85-90% случаев), назначается 1 раз в день на ночь в течение неде-

ли  или  1  раз в неделю в течении до 10 недель.  5-ФУ излечивает
92-95%  внутриуретральных бородавок у мужчин. При лечении борода-

вок  терминальной  части уретры крем вводится в уретру непосредс-
твенно после мочеиспускания 1 раз в день на ночь  в  течение  3-8

дней.  При проксимальном расположении бородавок крем вводится че-
рез тубус уретроскопа.  Из побочных эффектов наблюдается развитие

стриктур уретры, дизурии, образование язв на коже.
       5-ФУ применяется также в комплексной терапии  после  крио-

воздействия, электрохирургических и хирургических методов лечения
резистентных к терапии бородавок.  При этом крем наносится 2 раза

в неделю после основного лечения, в течение, как минимум, 6 меся-
цев у пациентов с иммунодефицитом.

                  ТРИХЛОРУКСУСНАЯ КИСЛОТА (ТХУ)

       ТХУ в концентрации 80-90%  - является слабым деструктивным

химическим препаратом,  который вызывает  образование  локального

коагуляционного  некроза.  При  этом  эпителий  приобретает белый
цвет,  иногда, возникает ощущение покалывания и местная реакция в

виде мокнутия, иногда довольно сильного.
       ТХУ не является более эффективной,  чем ПД,  даже при сов-

местном их применении. Не рекомендуется ТХУ применять для лечения
вагинальных  и уретральных бородавок.  Показано её применение для

терапии бородавок вульвы,  крайней плоти, головки полового члена,
венечной борозды в качестве альтернативы ПД и ПДТ,  а также когда

эти препараты противопоказаны (например, беременность).

                            СОЛКОДЕРМ
      Кератолитическое средство,  состоящее из  азотной  и  других

кислот. Выпускается в виде раствора.  Может применяться для удале-
ния внутриуретральных кондилом.

                     ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ.

       В настоящее время специфических анти-ВПЧ-препаратов не су-

ществует.  0писано  успешное лечение бородавок аногенитальной об-
ласти 0,5%  идоксуридиновым кремом, как в виде монотерапии, так и

после лазеротерапии. Аутовакцины оказались неэффективнее плацебо.
       Из других препаратов и методов лечения бородавок  аногени-

тальной области применялись гипноз,  инозин пранобекс, блеомицин,
колхицин, ферезол,  тимопентин, кломифена цитрат, пергидроль, тре-

тиноевая кислота,  изотретиноин,  рентгенотерапия,  ультразвуковая
терапия, УВЧ-коагуляция, электронная терапия с помощью переносного

малогабаритного бетатрона, проспидин, резорцин, формалин н др.
            ЛЕЧЕНИЕ БОРОДАВОК АНОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

                        В ОСОБЫХ СЛУЧАЯХ
                         Беременность

       Бородавки аногенитальной области обычно обстряются во вре-
мя  беременности  и  зачастую регрессируют в послеродовой период.

Рекомендуется активное лечение бородавок  у  беременных,  потому,
что:

       а) бородавки представляют собой очаг инфекции и существует
          опасность внутриутробного инфицированного плода;

       б) крупные  множественные бородавки могут служить причиной
          обструктивных и геморрагических осложнений во время ро-

          дов;
       в) у детей, рожденных женщинами с бородавками аногениталь-

          ной области, повышен риск развития ювенильного папилло-
          матоза гортани и собственных  бородавок  аногенитальнои

          области.

       ТХУ или криотерапия являются методом выбора, если бородав-
ки не слишком большие и не слишком распространённые. Резистентные

бородавки лучше подвергать лазеротерапии,  либо иссекать хирурги-
чески или/и электрохирургически. Если во время родов возможны ос-

ложнения - необходимо кесарево сечение.  Однако опасность инфици-
рования респираторного тракта не столь высока,  чтобы- рекомендо-

вать оперативное родоразрешение.

              Внутриуретральные бородавки у мужчин.

       Бородавки обычно поражают дистальную часть уретры длиной 3
см.  При уретроскопии существует опасность проксимальной инокуля-

ции ВПЧ.  Лечение можно проходить 5-ФУ кремом,  вводимым в уретру

после мочеиспускания,  1 раз в день на ночь 8 дней. Крем вводится
с помощью конусовидного аппликатора.  Хороший эффект  наблюдается

от криотерапии жидким азотом 1-2 раза в неделю.  Резистентные бо-
родавки удаляют электроножем или лазером.

                     Вагинальные бородавки.

       Впервые возникшие вагинальные бородавки лучше всего подда-

ются лечению криотерапией 1 раз в неделю или 5-ФУ кремом (0,5-2,5
г) интравагинально на ночь в  течение  недели.  Побочные  эффекты

уменьшаются с использованием тампонов или вазелина.  В случае ре-
зистентности используется лазеротерапия с последующим применением

5-ФУ крема, 1-2 раза в неделю в течение 6 месяцев.

                     Препубертатный возраст.

       Рекомендуется ПДТ в течение 4-5 месяцев.  При  неэффектив-

ности может проводиться криотерапия,  электрокоагуляция, хирурги-
ческое иссечение,  либо пациенты наблюдаются (возможно спонтанное

регрессирование).  При  обследовании детей следует учитывать воз-
можность сексуального насилия,  проводить исследования на  другие

3ППП. Родители больных детей также должны быть обследованы на на-
личие аногенитальных бородавок, ЗППП, ЦВН.

       После клинического выздоровления пациентам рекомендуют ис-
польэование барьерных контрацептивов в течение не менее  3  меся-

цев.  Обследованию подлежат половые партнёры больных аногениталь-
ными бородавками,  при обнаружении патологии проводится  одновре-

менное лечение.

.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  9  10  11  12   ..