Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 10

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  8  9  10  11   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 10

 

 

Наилучшие   результаты   достигаются
повторными воздействиями с интервалом
три-четыре   недели.   При   обработке
околоногтевых бородавок следует делать
более   короткие   повторные   заморозки,
чтобы   не   причинять   пациенту   сильной
боли   и   избежать   чрезмерного
повреждения ногтевого матрикса.
Бородавки   вокруг   пальцевых   суставов,
нервов и сухожилий также нуждаются в
очень

 

осторожной

 

обработке.

Пальцевидные   бородавки,   особенно   на
лице,   я   предпочитаю   выскабливать   под
местной

 

анестезией,

 

используя

маленькую   глазную   кюретку,   а   затем
слегка   обрабатываю   основание   тонким
термокаутером.
Вирусы относительно невосприимчивы к
жидкому   азоту   (табл.   2),   и   к   нужному
результату приводит именно разрушение
ткани   бородавки.   Однако   жидкий   азот,
вероятно,   стимулирует   иммунную

реакцию на все имеющиеся бородавки, что усиливает эффективность лечения и устойчивость к инфекциям.
Кератин   плохо   пропускает   жидкий   азот,   поэтому   крупные   бородавки   нужно   вначале   срезать   скальпелем.
Толстые,   возвышающиеся,   отграниченные   бородавки   лучше   поддаются   воздействию   с   помощью   ушной
воронки.
Необходимо   взвесить   все   за   и   против,   прежде   чем   назначать   криохирургическое   лечение   подошвенных
бородавок. Вначале я лечу большинство мозаичных подошвенных бородавок повторными примочками с 5%-
ным   формалином   и   срезанием   огрубевших   тканей.   Эта   процедура   безболезненна,   и   при   хорошем
взаимопонимании с пациентом и четком инструктировании она, как правило, дает хороший результат. Толстые
локализованные   бородавки   можно   лечить   и   жидким   азотом,   предварительно   срезав   поверхностный   слой
кератина и используя зонд, чуть меньший в диаметре, чем само образование. Применение специального желе
обеспечивает   хороший   контакт   с   зондом   в   течение   всего   цикла   замораживания.   Замораживание   должно
продолжаться   достаточно   долго   для   образования   ледяной   каймы   вокруг   зонда.   Этот   метод   обеспечивает
хорошее, локальное, глубокое замораживание с минимальным повреждением окружающих тканей, что снижает
вероятность послеоперационных осложнений.
Себорейные   бородавки   (кератозы).  Себорейные   бородавки
множатся с возрастом и в норме не требуют лечения. Показания
для лечения включают постоянное раздражение, уродующий вид (в
особенности   на лице)  или   вызывающие беспокойство  изменения
пигментации и случайные кровотечения.
Такие   образования   легко   удаляются   относительно
кратковременным одиночным криоспреем (4-8 сек), при этом спрей
не должен выходить за пределы образования более чем на 1-2 мм.
Однако   для   более   толстых   кератозных   образований   или   при
малейшем   подозрении   на   малигнизацию,   особенно   сильно
пигментированных образований, необходима кюретажная биопсия
и термокаутеризация под местной анестезией (рис. 8).
Гнойные   гранулемы. 

Посттравматические   или   раневые

гранулемы хорошо поддаются криохирургическому лечению. Здесь
может потребоваться 20–30-секундное замораживание. При любых
сомнениях   относительно   диагноза   проводят   биопсию   до   или
непосредственно во время замораживания.
Я   полагаю,   что   правильным   лечением   истинного   вросшего   ногтя   является   его   удаление.   Криовоздействие
помогает уменьшить воспалительные грануляции перед решающим этапом хирургического вмешательства.
Лабиальные мукоидные кисты. Для удаления этих доброкачественных образований достаточно однократного
10–20-секундного замораживания криозондом подходящего размера. Если в начале замораживания произошло

Рисунок   7.   Геморрагический   волдырь,   возникший   через   шесть
часов   после   простого   криохирургического   лечения   обычной
бородавки, которая видна на верхушке волдыря

Рисунок   8.   Себорейные   бородавки
бывают   различного   цвета.   При
малейшем   сомнении   в   диагнозе   следует
провести кюретажную биопсию

соприкосновение с подлежащей слизистой оболочкой, достаточно слегка изменить направление воздействия,
чтобы снизить риск ненужного холодового повреждения глубоких тканей.
Мягкие   бородавки,   телесные   невусы   и   сосудистые   образования.  Простейший   способ   лечения   мягких
бородавок и папиллом на ножке — срезать их и слегка обработать термокаутером либо просто прижечь под
местной анестезией или без нее, в зависимости от желания пациента и размеров образования.
Доброкачественные, возвышенные “телесные” невусы с многолетним стажем поддаются криохирургическому
воздействию с помощью спрея или зонда. Однако превосходные косметические результаты с минимальными
осложнениями достигаются при простом срезании образования скальпелем точно над поверхностью кожи и
легком   прижигании   под   местной   анестезией.   Это   позволяет   произвести   гистологическое   исследование   при
малейших сомнениях в доброкачественности невуса.
Напротив, “паукообразные” невусы лучше поддаются воздействию “холодного” прижигания с использованием
специальной горячей иглы, которая входит в набор оборудования большинства отделений электрокаутеризации.
Методика позволяет провести коагуляцию основных питающих подкожных сосудов, что приводит к инволюции
и запустеванию мелких притоков без последующих изменений пигментации, которые могут развиваться при
воздействии криозонда на весь невус.
Гемангиомы   эффективно   лечатся   криохирургическим   методом   с   использованием   криозонда   или   аурископа.
Если происхождение гемангиомы вызывает сомнение, производят ее биопсию.
При   правильном   подборе   пациентов,   соответствующем   оборудовании   и   навыках   криохирургия   с
использованием жидкого азота представляет перспективную возможность для лечения некоторых предраковых
кожных образований, включая болезнь Боуэна, и раков кожи, таких как базальноклеточная карцинома.
Однако   целью   данной   статьи   является   обсуждение   безопасного   применения   криохирургии   в   лечении
доброкачественных кожных образований. Врачам, желающим усовершенствоваться в области криохирургии,
следует   вначале   обратиться   к   более   специальной   литературе   (см.   ниже   список   для   дальнейшего   чтения)   и
приобрести практический опыт под наблюдением криохирурга.

Побочные эффекты, осложнения и ограничения криохирургии

Во время замораживания и фазы оттаивания пациенты всегда испытывают боль, и надо предупреждать их об
этом до криопроцедуры (см. раздел “Перечень советов А: криохирургия бородавок”). При лечении обширных
повреждений и злокачественных новообразований с использованием более  агрессивных режимов заморозки
требуется местная анестезия.
У   чувствительных   пациентов   образование   волдырей   может   иметь   место   даже   при   кратковременном
замораживании с помощью хлопково-шерстяных тампонов. Поэтому не следует затягивать первую процедуру
при лечении доброкачественных образований, и нужно засечь время, чтобы использовать его при последующих
процедурах как точку отсчета.
Пузырь может быть наполнен кровянистым содержимым (рис. 7). Выглядит такой пузырь пугающе, но лечится
легко: его вскрывают стерильной иглой и накладывают сухую повязку. Выздоровление наступает в течение
одной-двух недель.
После   криохирургической   процедуры   нередко   развивается   отек   или   набухание   тканей,   особенно   в   рыхлых
тканях   век   и   губ   и   при   использовании   жестких   режимов   замораживания,   необходимых   для   лечения
злокачественных новообразований. Важно предупредить пациента о возможности развития отека (см. раздел
“Перечень  советов Б:  после  криохирургической процедуры”).  Для облегчения состояния используется мазь,
содержащая стероиды.
Изменение   пигментации   после   криохирургической   процедуры   бывает   разной   степени   выраженности.   Часто
даже после лечения доброкачественных новообразований развивается поствоспалительная гиперпигментация.
Она,   как   правило,   постепенно   исчезает.   Длительные   криорежимы   могут   приводить   к   последующей
гипопигментации.
В   случаях   пигментированной   или   загоревшей   кожи   стоит   рассмотреть   методы   лечения,   альтернативные
криохирургическому.
Гипертрофические   рубцы   при   криовоздействии   в   терапевтических   дозах   формируются   редко.   Изначально
формирующийся   струп   или   последующий   келоидный   рубец,   как   правило,   свойственны   длительным
криорежимам.   При   использовании   не   самых   кратковременных   режимов   нередко   погибают   волосяные
фолликулы,   так   что   данный   метод   лучше   не   применять   для   лечения   кожи   головы   или   области   бороды.
Повреждение хряща вызывают только самые жесткие режимы заморозки.

Организация отделения криохирургии

Чтобы организовать службу на высоком профессиональном уровне, нужно учесть следующее. 

Адекватное обучение врача и медсестры 

Приемлемый источник жидкого азота 

Правильная установка криохирургического оборудования, местные анестетики, перевязочный материал
и т. д. 

Если   требуется   биопсия,   необходимы   биопсийные   наборы,   местные   анестетики,   шовный   материал,
перевязочный материал и набор для проведения гистопатологических исследований 

У врача и сестры должно оставаться время для работы в клинике.

Обучение криохирургии
Криохирургия   —   достаточно   простая   и   эффективная   методика,   все   шире   использующаяся   в   педиатрии   и
сестринской службе, а также врачами общей практики.
Необходимо пройти соответствующий курс обучения, так чтобы оператор достиг высокого уровня компетенции
до того, как заниматься криохирургией.
Обучение проводится разными способами 

Многие центры последипломного обучения организуют курсы хирургического минимума для врачей
общей практики. Как правило, они включают и занятия по криохирургии под наблюдением дерматолога
или   врача   общей   практики   с   соответствующим   опытом   и   часто   поддерживаются   поставщиками
криохирургического оборудования. На эти курсы приглашаются и сестры общей практики, которые
могут работать в отделениях медицинских центров или даже вести сестринские отделения 

Большинство дерматологов-консультантов приветствуют желание врачей общей практики применять
криохирургию   для   лечения   бородавок   и   доброкачественных   новообразований   и   поддерживают   их
обучение в дальнейшем, если представится такая возможность 

Врачи общей практики, прошедшие обучение криохирургическим техникам, возможно, захотят обучить
сестер обрабатывать бородавки. Вначале любое новообразование должно быть осмотрено и оценено
врачом  общей практики. Если организуется отделение под  руководством сестры,  важно, чтобы она
имела достаточный опыт и компетенцию

Перечень советов А: криохирургия бородавок

Вашу бородавку (бородавки) обработали жидким азотом. Замораживание разрушило ткань бородавки.
Ощущение колющей боли появилось во время лечения и может сохраняться еще некоторое время, но,
как правило, боль проходит через несколько минут. Если боль возобновляется позднее, аспирин или
парацетамол принесут вам облегчение 

В течение одного-двух дней над обработанной областью может образоваться волдырь. Это нормально,
заклейте   его   лейкопластырем.   Если   у  вас   есть   причины  для   беспокойства,   сообщите   сестре   общей
практики 

По прошествии четырех недель вам следует вновь посетить отделение по лечению бородавок, чтобы
удостовериться в адекватности проведенного лечения

Перечень советов Б: после криохирургической процедуры

После обработки жидким азотом область воздействия сильно набухнет и будет мокнуть. Эти явления
можно   существенно   уменьшить,   если   нанести   на   область   операции   марлю   с   мазью,   содержащей
антибиотик   и   стероидный   препарат.   Марля   удерживается   на   месте   пластырем.   Доктор   сделает
соответствующие назначения 

Через 10–14 дней на месте воздействия сформируется жесткая сухая черная плотно прилегающая корка.
Вам придется подождать неделю, а может и месяц, прежде чем она отпадет и на ее месте останется
розовый рубец, который обязательно побледнеет 

После процедуры не должно быть очень больно, но при необходимости можно принять парацетамол.
Изредка сильная боль или отек указывают на наличие инфекции. В этом случае врач выпишет вам курс
антибиотиков. Медицинская сестра покажет вам, как менять повязку и очищать рану 

При любой проблеме, связанной с криохирургической операцией, пожалуйста, обратитесь за советом в
медицинский центр

ЛЕЧЕНИЕ РЕКАЛЬЦИТРАНТНЫХ БОРОДАВОК С ПОМОЩЬЮ

ИМПУЛЬСНОГО ЛАЗЕРА НА КРАСИТЕЛЯХ

 

ЭФФЕКТИВНО

Лечение импульсным лазером с использованием красителей может оказаться 

эффективным методом лечения рекальцитрантных бородавок. Безопасность и 
эффективность делают его методом первого выбора для лечения неосложненных, ранее

нелеченных бородавок. Об этом сообщают авторы данного наблюдения из Нью-Йорка и 
Вирджинии. Процедура редко вызывает кровотечение, инфекцию, дистрофию ногтей или

постоянное рубцевание, пациенты хорошо ее переносят.
Авторы использовали лазер с накачкой лампой-вспышкой на красителе для лечения 

728 бородавок у 142 лиц мужского и женского пола в возрсте от 3 до 82 лет 
(средний возраст 30 лет). Все бородавки, кроме 25, ранее подвергались лечению, 

но без эффекта.
Авторы лечили каждую бородавку максимум 5 раз с интервалами от 2 до 4 нед, 

обычно без анестезии. Они наблюдали за пациентами в течение 3 - 9 мес.
Результаты

Рассасывание. Всего 93% бородавок рассосались, начиная от 99% бородавок в 
области ануса и гениталий, тела и конечностей до 83 и 84% подошвенных и 

околоногтевых бородавок.
Количество сеансов. Для полного рассасывания в среднем требуется 2,5 сеанса; 74%

бородавок требуется только 1 сеанс.
Боль. Боль продолжается несколько часов у 55% пациентов и более 3 дней лишь у 

4%. 70% пациентов, ранее прошедшие лечение жидким азотом, считают лечение 
лазером менее болезненным.

Неудобство. Лишь 39% пациентов заявили, что лечение мешало их ежедневной 
деятельности (минимально у 36%, значительно у 3%).

Авторы лечили также бородавки у 5 иммунорискованных пациентов. Ответная реакция 
была плохая. Это предполагает, что для успешного проведения импульсной лазерной 

терапии с применением красителя необходима здоровая иммунная система.
В сопроводительном примечании Bowman отмечает, что эффективность стоимости 

терапии импульсным лазером на красителе неизвестна. Поскольку многие бородавки 
исчезают спонтанно, по ее мнению процедура должна быть ограничена исключительно 

случаями сомнительных бородавок.

Урогенитальная папилломавирусная инфекция 

(обзор литературы)

Вирус папилломы человека (ВПЧ) относят к подгруппе А семейства  Papoviridae. В настоящее время

известно   более   60  типов   ДНК   ВПЧ   [1,2,   23,  56,   63,  б8].   Определены   разновидности   ВПЧ   с   тропностью   к
различным тканям. Так, ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35 чаще поражают аногенитальную область и ассоциированы
с другими заболеваниями [1,29,56,63,68].

Разные типы вируса папилломы человека вызывают различные заболевания: ВПЧ 6 — генитальные

кондиломы,   ВПЧ   11   —   папилломы   гортани   и   генитальные   кондиломы,   ВПЧ   16   —   гигантские   кондиломы
(опухолевидные разновидности Бушке—Левенштейна) [4].

У 60% женщин с бородавками аногенитальной области имеется сопутствующая интерэпителиальная

неоплазия в субклинической форме [20, 25, 29, 68]. Доказано, что проникновение ВПЧ 16 и 18 в цервикальную
переходную зону способствует развитию карциномы шейки матки [21, 29, 56, 59, 69, 76].

C. Creastman и соавт. [38], D. E. Beck и соавт. [27], С. Bernard и соавт. [29] предполагали возможную

роль   ВПЧ   в   этиологии   плоскоклеточных   карцином   анальной   области.   Выделяются   ороговевающие   и
неороговевающие   варианты   плоскоклеточной   карциномы   анального   канала   [29,   38,   52].   С   другой   стороны,
опухоли   края   анального   отверстия   или   перианальной   области   обычно   представляют   собой
дифференцированный   ороговевающий плоскоклеточный рак, сходный с опухолями кожи других локализаций.
Так, например, с онкогенными типами ВПЧ связаны опухоль Бушке—Левенштейна (гигантские кондиломы)
[15], болезнь Боуэна и анальные карциномы (наиболее часто у гомосексуалистов) [1, 19, 27, 29, 38, 56, 68].

У мужчин, как и у женщин, доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ-инфекции,

является  сексуальная  активность  [29,  56].  Возможно влияние  количества   сексуальных  партнеров  и  частоты
анальных актов, которые вызывают снижение местного иммунитета, уменьшая количество и нарушая функцию
клеток Лангерганса [24, 38, 70].

Заболевание  передается  преимущественно половым и контактно-бытовым путем (с инфицированием

сексуальных партнеров в 60%), при медицинских исследованиях, прохождении плода через инфицированные
родовые пути [1, 29, 38, 56, 83]; ряд авторов указывают на возможность гематогенного пути распространения
инфекции [1, 29, 56].

Кроме   поражения   аногенитальной   сферы   у   мужчин   (у   гомосексуалистов   в   5—6   раз   чаще,   чем   у

гетеросексуалов) и женщин, возможны поражения в виде папилломатозов гортани, трахеи и бронхов [1, 29, 35].

К   факторам   патогенеза   относят   генетические   изменения,   приводящие   к   нейтрализации   активности

опухолевых супрессорных генов [20, 32, 41].

Таким образом, одна папилломавирусная инфекция (ПВИ) может по своей значимости сравниться с

множественными   генетическими   нарушениями,   при   этом   ранние   гены   выполняют   доминантную
трансформирующую   функцию.  Возможно,   эти   явления   обеспечивают   взаимосвязь   ВПЧ   и   цервикальной
неоплазии [25, 29, 88].

  Другие авторы [40] указывают на экспериментальные доказательства  эндокринной модуляции ПВИ,

обусловленной тем, что регуляторная область ВПЧ 16 содержит элемент, регулируемый глюкокортикоидами;
например, эстрогены могут усиливать транскрипцию вируса in vivo [72].

Приводятся   данные   о  связи   между   курением   и   ВПЧ-инфекцией.   Так,   установлено   уменьшение   у

курящих   женщин   количества   клеток   Лангерганса   в   цервикальном   эпителии,   что   предполагает   сниженную
презентацию вирусного антигена и может приводить к его персистенции [29, 33, 56, 70].

Иммунный   ответ   на   наличие   вирусной   инфекции   обычно   опосредован   клеточными   механизмами,

однако антитела к вирусным белкам являются лишь "свидетелями", так как не влияют на клини ческое течение
[29, 35]. Значимость состояния клеточного иммунитета определяется высокой частотой вирусных поражений у
больных   с   иммунодефицитом;   кроме   того,   спонтанная   регрессия   бородавок   сочетается   с   инфильтрацией
лимфоцитами и макрофагами.

Иммунные   эффекторные   клетки   продуцируют   разнообразные   цитокины   [29],   в   том   числе   и

интерфероны (ИФН). -, -, -ИФН снижают транскрипцию гена Е6 ВПЧ 16 [29, 35], а лейкорегулин и 

Y

-

ИФН

могут ингибировать  транскрипцию генов Е6/Е7 ВПЧ 16, 18 и 33 в иммортализованных клеточных линиях.
Аналогичным образом, трансформирующий (3-фактор роста ингибирует продукцию Е6 и Е7 генов ВПЧ 16 и 18
в трансформированных ВПЧ кератиноцитах [42, 46].

Однако имеются указания [12, 13] на угнетение системы  ИФН  при  ПВИ,  затрагивающее нарушения

выработки эндогенных - и -ИФН.

Количество   клеток   Лангерганса   уменьшается   у   больных   ВИЧ  и   коррелирует   с   уменьшением

иммунорегуляторного индекса  (СД4/СД8), а следовательно, с уменьшением количества  Т-клеток и уровнем
иммуносупрессии [29, 56].

Выявлены нарушения процессов ранней активации Т- и В-лимфоцитов, что определялось по низкому

уровню фосфотидилинозитидов на мембранах иммунокомпетентных клеток и сопоставимо с показателями при
опухолях челюстно-лицевой  области  [13]. Количество  нормальных киллеров  NK  и HLA-Dr-несущих клеток
уменьшилось в наибольшей степени у больных с ВПЧ 16 [13].

Установлено,   что   у   ВИЧ-инфицированных   больных   более   высок   риск   цервикальной   неоплазии,   а

течение   папилломатоза   отличается   тяжестью   и   продолжительностью   [56].   Не   исключается   механизм
взаимодействия между ВПЧ и ВИЧ посредством иммуносупрессии или прямого нарушения транскрипции гена
[29].

Описаны   более   частые   и   тяжелые   поражения   ВПЧ   при   использовании   иммунодепрессантов   после

пересадки   органов   по   поводу   лечения   злокачественных   новообразований,   а   также   при   транзиторной
иммуносупрессии во время беременности [29, 62].

Уменьшение количества эпителиальных клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов в очагах поражения при

ПВИ создает благоприятные условия для развития других урогенитальных инфекций (кандидозов, хламидиоза,
микоплазмоза и др.) [23, 62].

Исследование эпителия при цервикальных неоплазиях позволяет часто выявлять одновременно ВПЧ-16

и   вирус   простого   герпеса.   Кроме   того,   вирус   простого   герпеса   может   изменять   рост   клеток,
иммортализированных ВПЧ 16 и 18 [31, 36, 43].

Бактериологические   исследования   указывают   на   существенные   качественные   и   количественные

изменения вагинальной микрофлоры. При этом установлено снижение облигатных микроорганизмов — лакто -и
бифидумбактерий,   что   является   важным   исходя   из   защитной   роли   молочно-кислых   бактерий   в   отношении
развития новообразований [З].

Одновременно   уровень   условно-патогенной   микрофлоры   (энтеробактерий,   энтерококков,   ста-

филококков, бактероидов, клостридий, пепто-стрептококков) увеличивался с интерэпителиальной неоплазией.

В   значительном   числе   случаев   (41,6%)   при   ПВИ   у   женщин   выявлялись   грибковая   инфекция,

обусловленная грибками рода Candida, и кольпиты с выделением Gardnerella vaginalis [3, 19].

Вместе   с   тем   имеются   сообщения   об   участии   в   патогенезе   неоплазий   хламидий,   гонококков,

трихомонад и грибков, колонизирующих половые пути [3, 21, 29, 5б]. Возможно, что перечисленные агенты
могут   играть   роль   инициирующих   кофакторов,   взаимодействующих   с  ВПЧ,  и   вызвать   диспластические
повреждения слизистых, приводящие к неоплазиям [3, 21, 56].

Сочетание   ПВИ   с   другими   урогенитальными   инфекциями   определяется   в   90,6%,   наиболее   часто   с

хламидиозом и генитальным герпесом (24,2%). При этом сочетание с одной инфекцией было у 47,4% больных, с
двумя — у 26,9%, с тремя — у 16,6, с четырьмя — у 9 больных.

ПВИ   нередко   протекает   на   фоне   воспалительных   заболеваний   органов   малого   таза   —   уретритов

(89,1%), простатитов (58,6%), баланопоститов (15,2%), эпидидимитов (6,5%), эндоцервицитов (95%), кольпитов
(90%), уретроциститов (52,5%), сальпингоофоритов (40%), эрозии шейки матки (35%) [13].

Инкубационный период при ПВИ составляет от 2 до б мес [2, 5, 19, 20, 29, 56]. Для нее характерно

хроническое рецидивирующее течение, однако возможен и самопроизвольный регресс [29, 56, 63].

Клинически различают несколько типов кондилом, кроме типичных остроконечных: папиллярные (с

экзофитным ростом), плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом) и ВПЧ 16,
вызывающие опухолевидные разновидности (гигантские кондиломы Бушке— Левенштейна) [1, 18, 29, 38, 56].

Наиболее часто у мужчин папилломы располагаются на головке полового члена, венечной бороздке и

внутреннем   листке   крайней   плоти,   реже   —   вокруг   наружного   отверстия   уретры   и   эндоуретрально;   у
гомосексуалистов   —   в   перианальной   области.   Частой   локализацией   у   женщин   являются   большие   и   малые
половые губы и перианальная область, реже — во влагалище и у наружного отверстия уретры [1, 5, 6, 15, 18, 19,
29, 56, 85].

Плоские   или   интраэпителиальные   кондиломы  ("атипичные   разновидности")   не

обнаруживаются   невооруженным   глазом   и   определяются   при   кольпоскопии   и   гистологическом
исследовании   шейки   матки   [20,   29,   56].   Имеются   указания   на   частые   сочетания   их   с
интраэпителиальной неоплазией [63, 76, 81, 86].

Эндофитные   кондиломы  сходны   с   плоскими,   однако   способны   к   псевдоинвазивному

росту и обладают морфологическими признаками, сходными с карциномой in situ [56, 59, 63].

Диагностика типичных кондилом не вызывает затруднений, сложным является определение их

на ранних стадиях. Основной метод диагностики атипичных разновидностей — это гистологическое
исследование (с обнаружением койлоцитарных клеток в биоптате), а также метод полимеразной
цепной реакции с определением типа вируса [56, 59, 63].

Используемые методы лечения ПВИ можно подразделить на несколько основных групп: 

деструктивные (электролазеродеструкция, химиодеструкция), 

цитостатические   и   антимитотические   (5-фторурацил,   проспидин,   подофиллин,
подо-филлотоксин), 

противовирусные (оксолин, теброфен, бонафтон, госсипол), 

иммунологические (ИФН), 

комбинированные (сочетание различных способов лечения) [1,7, 44, 56, 58, 60].

Электрокоагуляция 

относится к распространенным методам лечения ПВИ, которая приводит

к быстрому эффекту у 80—95% пациентов [6, 15, 28, 49, 56, 58, 69, 80, 91]. Удаление кондилом
проводится за 1—2 процедуры с предупреждением кровопотери. Осложнение электрокоагуляции —
образование   длительно   не   заживающих   дефектов   и   рубцов   на   месте   удаления   и   возможность
стеноза в перианальной области.

Лазерохирургия

.   Применяются   углекислые   и   неодимовые   (инфракрасные)   лазеры.

Углекислые  лазеры  оказывают  меньшее  повреждающее   действие на  ткани, но не обеспечивают
гемостатического эффекта. Эффективность лазеродеструкции 60— 92,5%; значительный уровень
рецидивирования объясняется наличием латентных вирусов в окружающей коже или слизистой.
Длительное   незаживление   раны   (до   3—4   нед)   чревато   присоединением   вторичной   инфекции;
возможно заживление с образованием значительных рубцов [1, 22, 30, 53, 55, 56, 69, 80, 84].

Радиоволновая   хирургия.

  Для   удаления   одиночных   кондилом   используют   аппарат

"Сургитрон"   ("Эллман",   США).   В   основу   метода   положено   испарение   воды,   содержащейся   в
клетках,   под   действием   высокочастотных   радиоволн   (3,5   МГц).   В   результате   происходит
"выпаривание"   клеток,   непосредственно   соприкасающихся   с   электродом,   и   достигается
малотравматичное   расщепление   тканей.   Для   разрушения   прилежащих   и   подлежащих   тканей
используется режим "фульгирации" [13].

Электрокоагуляция, лазерорадиоволновая хирургия требуют предварительной анестезии, а также

вакуум-экстракции  для   предотвращения   выделения   ДНК   ВПЧ   с   дымом   и   возможности
инфицирования верхних дыхательных путей медицинского персонала [56, 67, 69, 80].

Криотерапия 

с   применением   аппликаций  

жидкого   азота,   оксида   азота   и   диоксида

углерода

  действует   путем   быстрого   замораживания   внутри-   и   внеклеточной   жидкости;

размораживание   сопровождается   гибелью   и   лизисом   клеток.   Криотерапию   можно   проводить   в
режиме замораживания (10—120 с) или последовательного замораживания и оттаивания (не менее 2
циклов).   Через   2—3   дня   на   месте   проведения   процедуры   развивается   локальное   воспаление   с
гиперемией и отеком, с последующим образованием экссудативных элементов, после их вскрытия
дефект   заживает   в   течение   7—14   дней.   Эффект   удается   достигнуть   у   69—100%   больных,   но
рецидивы после лечения наступают у 10—15% пациентов. К недостаткам и осложнениям относятся
выраженное местное воспаление с сильной болью, отечностью, а у части больных и некроз ткани [5,
15, 26, 39, 56, 71, 84].

Химиодеструкция 

включает   наружное   использование   высококонцентрированных

химических веществ и/или цитостатиков, оказывающих деструктивное действие (трихлоруксусная
кислота, салицилово-резорциновый коллодий, солкодерм, 5-фторурацил, проспидин) [1, 6—8, 15,
45, 49, 51, 56, 65,71].

Трихлоруксусная   кислота  в   концентрации   80—   90%   вызывает   образование   локального

коагуляци-онного некроза, наблюдается побеление эпителия и местное воспаление с мокнутием и
парастезиями. Повторяют аппликации 1 раз в неделю, на курс не более 6 процедур. Используется

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  8  9  10  11   ..