Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 5

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  3  4  5  6   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 5

 

 

Гистологическое исследование соскоба эндометрия остается до настоящего времени 

наиболее достоверным способом диагностики ХЭ. Гистологическими признаками 
хронического воспалительного процесса являются инфильтраты, состоящие 

преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов.
Для диагностики ХЭ может быть рекомендовано исследование аспирата, полученного 

из полости матки с определением количественного состава иммуноглобулинов. Малая 
инвазивность получения аспирата и высокая информативность метода обусловливают 

его выполнение в амбулаторных условиях, причем многократно. Количественное 
содержание иммуноглобулинов классов М, G и А в эндометриальном секрете при ХЭ в 

100 раз превышает показатели содержания иммуноглобулинов у здоровых женщин и в 3
раза - при остром эндометрите.

Сопутствующие гинекологические и соматические заболевания не влияют на уровень 
lgM, lgG и lgA в содержимом полости матки. Количественное содержание 

иммуноглобулинов всех трех классов в эндометриальном секрете является 
диагностическим тестом ХЭ.

Современная диагностика ХРС, особенно у больных с бесплодием, включает 
гистеросальпингографию. Гистеросальпингография обладает высокой диагностической 

ценностью в случаях грубых анатомических изменений в маточных трубах (около 
65%), обусловленных ХРС. Косвенными признаками заболевания являются данные о 

состоянии маточных труб (расширение и фиброз ампулярного отдела - 
сактосальпинкс), их топографии (извилистый ход, подтянуты кверху), наличие 

спаечного процесса в малом тазу (неравномерности распределения контрастного 
вещества).

Внедрение в гинекологическую практику эндоскопических методов существенно 
расширяет возможности в распознавании ХРС. Наиболее точным методом диагностики 

является лапароскопия. В последние годы стали появляться сообщения о 
необходимости более раннего применения лапароскопии для установления точного 

диагноза воспалительного процесса придатков матки [10, 1].
В результате накопленного опыта были разработаны лапароскопические критерии ХРС:

гиперемия маточной трубы, отечность стенки маточной трубы, атония, ригидность, 
фиброз маточной трубы, наличие гедатид, фиброз фимбрий, нарушение проходимости 

маточных труб, наличие гидросальпинксов, спайки в области придатков, гиперемия 
окружающей париетальной брюшины малого таза.

Предложенные в последние годы методики оперативной лапароскопии позволяют 
коррегировать патологию органов малого таза (рассечение спаек, фимбриолизис, 

сальпингостомия, миомэктомия, коагуляция очагов эндометриоза, удаление кист 
яичников). 

Клиника
Клинические проявления хронических воспалительных процессов внутренних половых 

органов разнообразны, при этом некоторые симптомы связаны не столько с 
изменениями в матке и придатках, сколько с нарушением деятельности эндокринной, 

сердечно-сосудистой, нервной и других систем, вторично вовлеченных в 
патологический процесс.

У 2/3 пациенток наблюдается острое начало заболевания с развитием всей возможной
симптоматики, у 1/3 - начало заболевания, как правило, бывает стертым, вялым и, 

в основном, характеризуется только болями внизу живота. У больных с 
установленным ХРС отмечается рецидивирующее течение процесса с частотой 

обострения от 3 до 5 раз в год. Наиболее частыми причинами обострения 
воспалительных заболеваний матки и придатков являются неспецифические факторы, 

такие как переутомление, переохлаждение, стрессовые ситуации, отрицательные 
эмоции, экстрагенитальные заболевания.

Наиболее постоянным и характерным симптомом является боль. Боли, как правило, 
локализованы в нижних отделах живота и могут иррадиировать в поясничный или 

крестцовый отделы позвоночника. Периодически возникающие боли практически всегда
превалируют над постоянными. Боли нередко продолжают существовать после 

исчезновения признаков воспалительной реакции и могут усиливаться при 
охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, физических и эмоциональных перегрузках

и т.п. Часто интенсивность боли не соответствует характеру изменений в половых 
органах, боль появляется или усиливается в зоне расположения нервных стволов 

(невралгия тазовых нервов, вегетативный ганглионеврит). Как правило, боли 
сопровождаются изменениями в нервно-психическом состоянии больных (плохой сон, 

раздражительность, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость и др.).
Вторым проявлением хронического воспалительного процесса является нарушение 

репродуктивной функции. Частота бесплодия у больных ХСР может достигать 60 - 

70%, причем в 2/3 случаев - вторичное. По данным литературы, после однократного 

эпизода сальпингита непроходимость маточных труб выявляется в 11 - 13%, после 
двухкратного - в 23 - 36%, при трех и более обострениях - в 54 - 75% случаев. У 

27% больных с трубно-перитонеальным бесплодием при лапароскопии выявляется 
спаечный процесс III - IV степени распространенности. Для 30% женщин с ХЭ 

нарушение репродуктивной функции в большей степени связано с невынашиванием 
беременности на ранних сроках.

Третьим важным проявлением хронического процесса в матке и придатках является 
нарушение менструальной функции. Существование стойкого очага воспаления в малом

тазу приводит к нарушению менструального цикла у 45 - 55% больных, что 
проявляется в виде мено- и метрорагий, олиго-опсоменореи, альгодисменореи. 

Предменструальные кровянистые выделения более характерны для больных с 
сопутствующей патологией гениталий, постменструальные - для больных с 

изолированным поражением эндометрия.
Нарушения сексуальной функции у данной категории больных встречаются в 50 - 70% 

случаев и проявляются в отсутствии или изменении либидо, аноргазмии, вагинизме, 
диспареунии, что, в свою очередь, тесно связано с психоэмоциональным состоянием 

больных и степенью снижения функции яичников.
Практически у каждой четвертой женщины, страдающей хроническим воспалением матки

и/или придатков, отмечаются бели. Они могут быть серозными или гноевидными, их 
количество также может быть различным и связано, как правило, с остротой 

воспалительного процесса. 
Лечение

При ХРС и ХЭ реальный клинический эффект зависит от успешного решения следующих 
задач: достижение обезболивающего и противовоспалительного эффекта; повышение 

активности компенсаторно-защитных механизмов; предупреждение обострений 
воспаления; восстановление нарушенных функций половой системы; ликвидация 

вторично возникших полисистемных расстройств и сопутствующих заболеваний. 
Успешное решение указанных задач возможно только при определенной систематизации

и плановости терапевтических мероприятий.
Современная стратегия лечения была разработана В.И. Бодяжиной и В.М. Стругацким 

[12] и основана на своевременной клинической оценке глубины и тяжести 
функциональных и структурных поражений и степени их обратимости; обязательном 

лечении малосимптомных, стертых форм заболевания с оценкой исходной гормональной
функции яичников. Гормональная терапия показана с учетом формы эндокринного 

расстройства, возраста больной, экстрагенитальной патологии и других 
индивидуальных особенностей женщины.

Одним из наиболее важных принципов лечения является строгая клиническая 
обоснованность и рациональность антибактериальной терапии. В хронической стадии 

эндометрита или сальпингоофорита, в периоды ремиссии заболевания и при его 
обострении, не сопровождающемся объективными признаками остроты воспаления, 

антибактериальные средства назначать не следует. Они показаны в двух клинических
ситуациях: а) если их не назначали или использовали неправильно в острой стадии 

заболевания и б) при обострении воспалительного процесса, когда субъективным 
признакам (усиление болей, ухудшение самочувствия больной и т.д.) сопутствуют 

объективные симптомы: экссудация, значительная болезненность при двуручном 
исследовании, повышение температуры тела, увеличение СОЭ и количества 

лейкоцитов, включая палочкоядерные нейтрофилы, появление С-реактивного белка и 
т.д.

Выбор антибиотиков в соответствии с чувствительностью к ним возбудителей 
затруднен, поскольку микрофлора цервикального канала в большинстве случаев не 

соответствует вегетирующей в верхних отделах - матке и трубах. Поэтому 
целесообразно эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия. 

Лечение проводят не менее 5 дней. Если ожидаемые результаты отсутствуют или 
незначительны, показана отмена или замена антибиотиков. 

Наиболее часто используются следующие антибиотики : 
* l синтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, ампиокс); 

* l тетрациклин и доксациклин; 
* l макролиды (эритромицин, рокситромицин, азитромицин); 

* l фторхинолоны (офлоксацин и др.); 
* l клиндамицин и метронидазол. 

В связи с тем, что наиболее вероятным возбудителем хронических воспалительных 

заболеваний внутренних гениталий является Chlamidia trachomatis, ряд зарубежных 

исследователей в таких ситуациях рекомендуют использовать синтетические 

тетрациклины в течение длительного времени (до 2 - 3 мес).
Антибактериальная терапия должна быть дополнена метронидазолом, когда доказано 

или предположено, что возбудителями воспалительного процесса являются 
неспорообразующие анаэробы, поддающиеся действию указанного препарата.

Одним из решающих условий рациональной антибиотикотерапии является создание и 
длительное сохранение терапевтической концентрации препарата в очаге воспаления.

Возможно введение лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, 
непосредственно в очаг воспаления - в толщу эндометрия [13]. Разовая доза 

антибиотика соответствует суточной. Растворителем служит 0,25% раствор новокаина
или физиологический раствор в количестве 3 - 5 мл. При выраженном фиброзе стромы

эндометрия в состав лекарственной смеси включают 64 УЕ лидазы. Курс лечения 
составляет 6 - 8 процедур при ежедневном введении препарата во вторую фазу 

менструального цикла.
Наряду с антибиотикотерапией в комплекс лечения необходимо включать нестероидные

противовоспалительные препараты - индометацин - в остром периоде 150 - 200 мг 3 
- 4 дня, в последующем 75 - 100 мг до 3 нед; диклофенак 25 - 50 мг 2 - 3 раза в 

день или по 1 свече на ночь ректально.
Нередко течение хронических воспалительных заболеваний матки и придатков может 

быть отягощено развитием дисбактериоза в результате побочного действия лекарств 
и аутоинфекции условно-патогенными микробами.

В связи с этим возникает, во-первых, необходимость дополнительного обследования 
больных с ХРС и ХЭ на дисбактериоз, во-вторых, дополнение базовой терапии 

препаратами, устраняющими нарушения в микробиоценозе кишечника. К таким 
препаратам относятся бификол, ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин. Их 

применяют в течение 10 - 14 дней. 
Для профилактики дисбактериоза влагалища и при наличии кандидоза применяют свечи

полижинакс (по 1 свече в день вагинально в течение 12 дней), натамицин (по 1 
свече в день вагинально в течение 6 дней), нистатин (внутрь до 6 млн ЕД в сутки 

в течение 14 - 16 дней) либо флюконазол (внутрь по 1 - 2 капсулы). 
Новым препаратом этой группы является натамицин - противогрибковый пентаеновый 

антибиотик, имеющий широкий спектр действия. Натамицин связывает стеролы 
клеточных мембран, нарушая их целостность, что приводит к гибели 

микроорганизмов. К натамицину чувствительны большинство патогенных 
дрожжеподобных грибов, особенно C. albicans. Натамицин малотоксичен, не вызывает

раздражения кожи и слизистых оболочек, обеспечивая быстрое снятие основных 
симптомов, что очень важно, может применяться при беременности и в период 

лактации. 
Форма выпуска препарата: кишечно-растворимые таблетки по 100 мг, влагалищные 

свечи по 100 мг, крем (30 г в тюбике), а также капли для лечения кандидоза 
ротовой полости у детей. 

Применяют натамицин по следующей схеме: по 1 вагинальной свече на ночь в течение
6-9 дней. Во время менструации терапию прерывают. При упорном течении вагинитов,

вызванных C. albicans дополнительно, для санации очага кандидозной инфекции в 
кишечнике, назначают кишечно-растворимые таблетки (по 1 таб 2 раза в сутки в 

течение 10-20 дней. Курс перорального использования натамицина должен превышать 
длительность местного лечения в два раза). С целью лечения кандидозных поражений

половых органов партнера, рекомендуется использовать крем натамицина, который 
наносится тонким слоем на поверхность слизистых оболочек и кожи 2-3 раза в день.

При обнаружении трихомонад назначают метронидазол (внутрь по 0,25 г 3 раза в 
день в течение 3 дней), а при наличии герпес-вирусной инфекции - ацикловир 

(вагинально каждые 4 - 6 ч в течение 14 дней).
Изменения в иммунном статусе женщины при хронических воспалительных процессах 

диктуют необходимость назначения препаратов, способствующих повышению 
резистентности организма. К таким препаратам относятся иммуномодуляторы, 

иммуностимуляторы, адаптогены, протеолитические ферменты.
Иммуномодуляторы. Интерфероны - интерферон альфа-2в (по 2 свечи в сутки 

ежедневно в течение 10 дней, далее - 3 раза в неделю через день по 2 свечи в 
сутки в течение 3 - 12 мес).

Иммуностимулирующие средства - левамизол (обычно назначают в дозе 150 мг/сут 
однократно или в 3 приема по 50 мг 3 дня подряд с последующим 2 -недельным 

интервалом); тактивин (1 мл 2 раза в неделю, всего 10 процедур); эхинабецея, 
дибазол (0,5 таблетки 2 раза в день в течение месяца).

Адаптогены. При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения 

деятельности сердца) применяют экстракт элеутерококка по 20 - 30 капель 2 - 3 
раза в день за 30 мин до еды; настойку женьшеня по 20 капель 2 - 3 раза в день; 

сироп солодкового корня по 40 - 50 капель 2 - 3 раза в день; пантокрин по 30 - 
40 капель или 1 - 2 таблетки 2 - 3 раза в день за 30 мин до еды. 

Препараты из группы биогенных стимуляторов также улучшают клеточный метаболизм, 
трофику и регенерацию тканей. Они оказывают, кроме этого, иммуномодулирующее 

действие, стимулируя реакции клеточного иммунитета. К препаратам этой группы 
относятся: алоэ (1 мл подкожно, курс - 30 инъекций); гумизоль (1 мл 

внутримышечно первые 2 - 3 дня, затем 1 раз в сутки по 2 мл в течение 20 - 30 
дней); лидаза (5 мл или 64 УЕ подкожно или внутримышечно через день, на курс - 

10 - 20 инъекций; при необходимости курс лечения можно повторить через 1,5 - 2 
мес). 

Одним из методов лечения ХСР является плазмоферез [14]. Плазмоферез оказывает 
детоксикационное, реокорригирующее и иммуннокорригирующее влияние. В результате 

плазмофереза происходят улучшение гемодинамики, улучшение микроциркуляции 
органов и тканей, в том числе матки и ее придатков. 

Для улучшения микроциркуляции и снабжения кислородом в органах и тканях, 
купирования хронической формы ДВС-синдрома в комплекс лечения больных с 

хроническими воспалительными процессами в матке и придатках необходимо включать 
препараты антикоагулянтного и антиагрегантного действий. К ним относятся 

аспирин, никотиновая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин, гепарин. Схемы 
применения следующие: гепарин - 5 000 ЕД через 8 - 12 ч подкожно в течение 3 - 6

дней в остром периоде; аспирин - 0,25 г/сут; дипиридамол - по 25 мг 3 раза в 
сутки; никотиновая кислота - 0,15 г/сут; пентоксифиллин назначается внутрь в 

дозе 400 мг 2 раза в сутки.
Гормональная терапия. Длительное бессимптомное течение воспалительных процессов 

в эндометрии, как правило, сопровождается снижением концентрации прогестерона в 
крови. В связи с этим целесообразно в комплекс восстановительного лечения 

включать гестагенные препараты (норколут, оргаметрил, примолют-нор с 16-го по 
25-й день цикла), проводить циклическую гормональную терапию: микрофоллин с 5-го

по 15-й день цикла, норколут с 16-го по 25-й день цикла или использовать для 
этих целей эстроген-гестагенный препарат циклопрогинова.

В комплекс лечения хронических воспалительных процессов матки и придатков 
включают циклическую витаминотерапию: фолиевая кислота 5 мг/сут в I фазу 

менструального цикла, аскорбиновая кислота 100 мг/сут - во II фазу; витамин Е 
100 мг/сут в течение 3 мес.

При маточных кровотечениях при хронических эндометритах в комплекс мероприятий, 
помимо гормонального гемостаза, включают раствор аминокапроновой кислоты. 

Раствор вводят в полость матки ежедневно по 3 - 5 мл или перорально по 50 мг в 
течение 5 - 7 дней.

Одним из ведущих клинических симптомов является хроническая тазовая боль, и 
одной из первоочередных задач при лечении является ее устранение. 

Смотрите "Дисменорея" 
Для лечения ХРС широко используют как природные, так и преформированные 

физические факторы [12, 15]. К первым относятся сероводородные, радоновые, 
йодобромные, углекислые воды, пеллоиды и факторы горного климата. Из 

преформированных физиотерапевтических средств эффективны ультразвук и магнитное 
поле, ВЧ и УВЧ, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, 

низкочастотное магнитное поле.
Устранению вегетоневротических расстройств, обменных нарушений, восстановлению 

репродуктивной и сексуальной функции способствует рефлексотерапия [16].
Некоторые авторы [17] предлагают использовать метод криотерапии. Это 

определяется тем, что криотерапия способствует быстрому купированию 
воспалительного процесса или уменьшению его выраженности, улучшению капиллярного

кровотока, оказывает спазмолитическое, анальгетическое и антигипоксическое 
действие. Лечение осуществляют при помощи вагинальных криопакетов с замороженной

водоохлаждающей смесью, имеющих объем 80 - 100 мл и температуру от -15 до -130С.
Воздействие длительностью 3 мин проводят дважды с перерывом 1 - 3 мин, 

продолжительность процедуры 8 - 10 мин, ежедневно, на курс 10 - 12 процедур.
Для снятия болевого симптома можно использовать массаж, при этом проводится 

сочетанный массаж области живота и пояснично-крестцовой зоны.
Массаж оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие, способствует 

нормализации крово- и лимфообращения в зоне патологического очага, благоприятно 

влияет на нарушенный овариально-менструальный цикл и стимулирует общие защитно-

приспособительные механизмы целостного организма. Курс - 10 - 12 процедур 
ежедневно по 10 - 15 мин.

Некоторые авторы [18] предлагают использовать низкочастотное магнитное поле. 
Низкочастотное магнитное поле способствует восстановлению эстроген-

прогестероновых соотношений с усилением эстрогеновых влияний преимущественно в 
предовуляторный период и повышением прогестерона во II фазу менструального 

цикла. Величина магнитной индукции составляет 1,5 - 3 мТл, время воздействия 15 
мин, процедуры проводят ежедневно, начиная с I фазы менструального цикла (после 

прекращения менструальных выделений). Курс в среднем составляет 10 - 15 
процедур. Аппарат - Индуктор -2Г.

Возможно также использование низкоинтенсивного лазерного излучения в нескольких 
вариантах: наружном облучении зоны проекции тазовых органов (ИК, 25 мВт, 8 - 10 

процедур), внутриполостном облучении (ГНЛ, 1,5 - 2,0 мВт, 6 - 8 процедур по 20 
мин каждая) и внутриполостное сосудистое облучение (ГНЛ, 3 - 6 процедур по 20 

мин).
Кроме этого, для успешной ликвидации системных изменений организма женщины, 

вызванных хроническим воспалительным процессом, необходима определенная 
установка личности, направленная на активное преодоление болезни.

Как правило, лечение хронических воспалительных процессов проводят в 
амбулаторных условиях, однако при наличии определенных показаний показана 

госпитализация больной. Такими показаниями являются;
- температура тела выше 380С;

- наличие воспалительного образования (конгломерата);
- одновременное наличие беременности;

- наличие внутриматочного контрацептива (в этом случае лечение начинают с его 
удаления);

- неустановленный или сомнительный диагноз;
- непереносимость оральных препаратов;

- отсутствие улучшения состояния через 48 ч после начатого амбулаторного 
лечения.

Антимикробная терапия при воспалительных заболеваниях органов малого таза в 

острой стадии
Antimicrobial therapy for acute pelvic inflammations (из Harrison's Principles 

of Internal Medicine, 14 ed., 1998).
В больничных условиях используются два режима:

1. Доксициклин (100 мг внутривенно каждые 12 ч) + цефокситин (2 г внутривенно 
каждые 6 ч) или цефотетан (2 г внутривенно каждые 12 ч);

2. Клиндамицин (900 мг внутривенно каждые 8 ч или 450 мг перорально 4 раза в 
сутки) + гентамицин (1,5 мг/кг внутривенно кадые 8 ч после нагрузочной дозы в 2 

мг/кг внутривенно). Парентеральная терапия продолжается в течение 48 ч после 
того, как состояние пациентки улучшится. Доксициклин в дозе 100 мг два раза в 

день перорально продолжают назначать до завершения 14-ти дневного курса. 
Для пациенток, находящихся на амбулаторном лечении, используются следующие 

терапевтические режимы:
- цефтриаксон (разовая доза 250 мг внутримышечно) + доксициклин (100 мг 

перорально 2 раза в день в течение 14 недель). 
Альтернативная схема для амбулаторного лечения: фторхинолон (офлоксацин 400 мг 

перорально 2 раза в сутки) + метронидазол (500 мг перорально 2 раза в сутки) или
клиндамицин (450 мг перорально 4 раза в сутки) в течение 14 дней

ВИТИЛИГО 

(vitiligo). 

Син.: песь. 

  Этиология  и   патогенез.   Заболевание   невыясненной   этиологии,   связано   с   функциональными

нарушениями нервной и эндокринной систем, интоксикациями, дефицитом в организме микроэлементов меди и
железа,   угнетением   тирозиназы.   Витилиго   может   быть   результатом   экзогенных,   преимущественно
профессиональных   воздействий.   Важную   роль   в   развитии   витилиго   отводят   наследственной   патологии   с
аутосомно-рецессивным   типом   наследования.   Наблюдаемая   при   этой   болезни   гипопигментация   кожи
обусловливается отсутствием меланоцитов.

Клиника.   Витилиго   характеризуется   возникновением   пятен   различных   размеров   и   очертаний   с

четкими краями молочно-белого цвета, окруженных нормальной кожей или полосой гиперпигментированной
кожи. В отдельных случаях депигментации предшествует эритема. Волосы в области пятен обесцвечиваются.
Кроме   депигментации   никаких   других   объективных   и   субъективных   изменений   кожи   нет.   Пятна   могут
увеличиваться   в   размерах.   Самопроизвольно   практически   не   исчезают,   под   действием   солнечных
(ультрафиолетовых) лучей не пигментируются. Витилиго возникает в любом возрасте. Локализация кожной
депигментации   наблюдается   на   любом   участке   кожного   покрова   (кроме   ладоней,   подошв   и   слизистых
оболочек).   В   зависимости   от   распространенности   заболевания   выделяют   очаговую,   сегментарную,
генерализованную формы витилиго.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   в   депигментированных   участках   кожи

меланоциты не обнаруживают, в гипопигментированных — число их значительно меньше, чем обычно. Сосуды
дермы   расширены:   обнаруживают   периваскулярные   инфильтраты.   В   базальном   слое   кожи,   окружающей
депигментированную зону, количество меланина увеличено.

Дифференциальный  диагноз.   Витилиго   следует   дифференцировать   от   лепры,   сифилитической

лейкодермы,   болезни   белых   пятен,   ахромических   невусов,   простого   стрептококкового   лишая,   вторичных
лейкодермических очагов.

Лечение. Эффективных методов лечения нет. 

Назначают:

аскорбиновую кислоту, витамины группы В, 

препараты железа, 

раствор меди сульфата во внутрь (взрослым 0,5—1 % раствор, детям 0,1—6,5 % раствор по 10 капель 2—3
раза в день после еды в течение 1 мес) или 

цинка сульфата во внутрь (взрослым по 0,1 г, детям по 0,02—0,05 г 2—3 раза в день после еды в течение 1
мес).

Используют   фурокумариновые   соединения   —   бероксан,   псорален,   пувален,   оказывающие
фотосенсибилизирующее действие; одновременно с приемом внутрь в очаги витилиго втирают растворы
этих же препаратов с последующим дозированным облучением очагов ультрафиолетовыми лучами. Другой
метод фотохимиотерапии — прием внутрь за 2 ч до сеанса одного из препаратов ксантотоксина (пувален,
ксантотоксин,   оксаролен)   с   последующим   облучением   очагов   длинноволновыми   ультрафиолетовыми
лучами   (ПУВА).   Длинноволновые   ультрафиолетовые   лучи   используют   и   без   приема
фотосенсибилизаторов. Лечение проводят с обязательными контрольными исследованиями крови и мочи,
функций печени.

В   косметических   целях   рекомендуют   применять   краситель   —   5   %   раствор   дигидроксиацетона,   не

являющийся фотосенсибилизатором и не раздражающий кожу.

Витилиго

При этом заболевании на коже появляются депигментированные пятна, склонные к увеличению. При 

гистологическом исследовании выявляют отсутствие меланоцитов. Витилиго нередко сочетается с 
аутоиммунными заболеваниями, в частности с болезнями щитовидной железы.

Синонимы: vitiligo, песь, лейкопатия.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой, но в 50% случаев заболевание начинается в 10—30 лет. Описаны случаи врожденного 

витилиго. В пожилом возрасте возникает редко.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Отдельные сообщения о большей частоте витилиго 

среди женщин объясняются тем, что женщины сильнее обеспокоены косметическими дефектами и чаще обра-
щаются к врачу.

Раса
Одинаково подвержены все расы. Данные о большей распространенности витилиго среди некоторых 

этнических групп объясняются контрастом между белыми пятнами и темной кожей, а также социальными 
предрассудками. В некоторых странах (например, в Индии) витилиго — серьезное препятствие для брака и 
профессиональной карьеры.

Частота
Распространенное заболевание. Частота достигает 1%.
Наследственность
Витилиго — заболевание с наследственной предрасположенностью. Гены, ответственные за развитие 

витилиго, расположены в четырех локусах. Более чем у 30% больных отягощен семейный анамнез (витилиго у 
одного из родителей, у родного брата или сестры, у ребенка). Описаны случаи витилиго у однояйцовых 
близнецов. Вероятность заболевания у ребенка, один из родителей которого страдает витилиго, составляет 
около 10%. В группу риска входят люди с отягощенным семейным анамнезом по болезням щитовидной железы
и сахарному диабету.

Анамнез
Витилиго возникает при сочетании предрасполагающих (генетических) и провоцирующих (внешних) 

факторов. Заболеванию часто предшествуют травма, тяжелая болезнь, стресс (например, смерть близкого 
человека). Спровоцировать витилиго может даже солнечный ожог.

Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи.
 
Пятна диаметром от 5 мм до 5 см и более (рис. 14-1 и 14-2). 
Цвет. Молочно-белый. Свежие пятна имеют желтоватый оттенок. Заболевание прогрессирует за счет 

роста старых пятен или появления новых. Пигментация вокруг волосяных фолликулов на депигментированных 
участках — либо остаточная, либо восстанавливающаяся (рис. 14-3). Иногда встречаются мелкие 
гипопигментированные пятна размером с конфетти. Пятна могут быть окружены ободком гиперемии и изредка 
сопровождаются зудом (признаки воспаления). Форма. Круглая, овальная, продолговатая. Границы пятен — 
выпуклые, фестончатые. Линейные или необычные по форме пятна — проявление феномена Кебнера (свежие 
высыпания в месте травмы). Локализация. См. схему VII. Выделяют три основньк формы витилиго — 
очаговую, сег-ментарную и генерализованную.

 Очаговая: одно или несколько пятен в одной области. Часто предшествует другим формам витилиго. 

Сегментарная: одно пятно или группа пятен на одной стороне тела в пределах дерматома; эта форма витилиго 
обычно не прогрессирует и не сопровождается поражением какой-либо другой отдаленной области. 
Генерализованная: множественные, обычно симметричные высыпания по всему телу. Типичная локализация 
— вокруг рта и глаз, пальцы, локти, колени, наружные половые органы, нижняя часть спины. Генерализованная
форма витилиго встречается чаще всего. К ней относят акральное витилиго (поражение губ, кожи вокруг рта, 
кончиков пальцев рук и ног, сосков, головки полового члена) и универсальное витилиго (полная или почти 
полная депигментация кожного покрова, рис. 14-4).

Сопутствующие заболевания кожи
Депигментация и преждевременное поседение волос, гнездная алопеция, галоневус. Риск 

злокачественных опухолей кожи на депигментированных участках не увеличен. У пожилых людей, 
проводящих много времени на солнце, в пределах депигментированных пятен развивается солнечная 
геродермия.

Другие органы
Заболевания щитовидной железы (примерно у 30% больных, особенно среди женщин), сахарный диабет

(менее чем у 5%), реже — В-12-дефицитная анемия (увеличен риск), первичная надпочечниковая 
недостаточность (болезнь Аддисона), аутоиммунные полигландулярные синдромы (очень редко). Оф-
тальмологическое обследование: признаки перенесенного ирита или хориоретинита примерно у 10% больных. 
Зрение не страдает. Слух — в норме.

Дифференциальный диагноз

Красная волчанка (асимметричные высыпания нетипичной формы, антинуклеарные антитела в сыворотке). 

Белый лишай (легкая форма диффузного нейродермита, обычно встречается на лице у темнокожих детей; 
белые с желтоватым оттенком пятна, легкое шелушение, размытые границы). 

Частичный альбинизм (врожденное заболевание, седая прядь волос на лбу, гиперпигментированная полоса 
на спине, в центре очагов депигментации — большие гиперпигментированные пятна). 

Отрубевидный лишай (отрубевидное шелушение, зеленовато-желтое свечение под лампой Вуда, 
обнаружение грибов в препарате, обработанном 10% гид-роксидом калия). 

Лекарственная лейкодерма (мелкие пятна размером с конфетти, в анамнезе, как правило, применение 
бактерицидных средств — производных фенола); дифференциальный диагноз сложен. 

Проказа (белые с желтым оттенком пятна, отсутствие болевой чувствительности в пределах пятен, в 
анамнезе — пребывание в местности, где распространена проказа). 

Беспигментный невус (врожденное, не изменяющееся пятно белого цвета с желтоватым оттенком; окраска 
обычно неравномерная, крапчатая или мраморная). 

Анемический невус (не дает свечения под лампой Вуда, трение не приводит к гиперемии). 

Туберозньй склероз (врожденное заболевание, не изменяющиеся белые с желтоватым или сероватым 
оттенком пятна: пятна-отпечатки, пятна-листья, иногда — пятна-конфетти и высыпания по ходу нерва). 

Депигментация при меланоме (разрушение нормальных меланоцитов антителами к опухолевым 
меланоцитам: иногда пигментация восстанавливается самостоятельно, так как часть меланоцитов 
сохранена). 

Послевоспалителъная депигментация (желтовато-белые пятна с размытыми границами, в анамнезе — 
псориаз, диффузный нейродермит, другие воспалительные заболевания кожи).

Дополнительные исследования
Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. В сложных случаях необходима 

биопсия кожи. При лекарственной лейкодерме чрезвычайно важную роль играет анамнез.

Осмотр под лампой Вуда
Позволяет выявить витилиго у людей со светлой кожей, а также пятна на защищенных от солнца 

участках. Исследование необходимо всем, кроме негров.

Патоморфология кожи
Световая микроскопия. В пределах пятен нет меланоцитов, в остальном — гистологическая картина 

нормальной кожи. В краевой зоне пятна — меланоциты (либо нормальное количество неактивных 
меланоцитов, либо сниженное количество чрезвычайно активных меланоцитов) и немного лимфоцитов. В 
диагностике витилиго гистологические данные лишь дополняют клиническую картину.

Электронная микроскопия. В эпидермисе — спонгиоз, экзоцитоз, вакуолизация клеток базального слоя,

некроз кератиноцитов. Внеклеточные гранулы и лимфоциты.

Исследование крови
Определение тироксина, ТТГ (радиоиммунологический анализ), глюкозы плазмы на тощак; общий 

анализ крови с гемограммой (для исключения В-12-дефицитной анемии); стимуляционная проба с АХТГ (для 
исключения первичной надпочечниковой недостаточности).

Диагноз
Клиническая картина: приобретенные, увеличивающиеся в размерах пятна молочно-белого цвета с 

четкими границами и типичной локализацией.

Патогенез
Существуют три теории
, объясняющие механизм развития витилиго. Теория саморазрушения 

меланоцитов предполагает, что в процессе биосинтеза меланина образуются вещества, токсичные для 
меланоцитов. Нейрогенная теория отталкивается от взаимодействия меланоцитов с нервными клетками. И 
наконец, аутоиммунная теория предполагает разрушение меланоцитов активированными цитотоксическими 
Т-лимфоцитами. Какова роль генетических факторов, гуморального иммунитета и цитокинов пока непонятно. 
Существенные различия в течении сегментарной и генерализованной форм витилиго позволяют предположить, 
что каждая из них имеет свой патогенез.

Течение и прогноз
Витилиго — хроническое заболевание. Обычно за внезапным началом следует либо медленный рост 

пятен, либо период стабилизации. У 30% больных на отдельных участках пигментация восстанавливается (как 
правило, под действием солнечного света), но не настолько, чтобы полностью удовлетворить больного. Быстро 
протрессирующее витилиго приводит к депигментации обширных участков тела.

Сегментарная форма витилиго: высыпания появляются стремительно, но в дальнейшем 

характеризуются стабильным течением и не распространяются за пределы изначально пораженной области.

Лечение сопутствующих заболеваний (например, тиреотоксикоза) не влияет на течение витилиго.

Лечение
Существует пять основных способов лечения: защита кожи от солнечных лучей, маскировка пятен, 

трансплантация островков кожи в очаги депигментации, восстановление пигментации и отбеливание кожи.

Солнцезащитные средства

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  3  4  5  6   ..