Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 4

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  2  3  4  5   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 4

 

 

Научно-технический прогресс привел к применению в медицине криогенного метода. 

Криотерапия 

открывает   большие   перспективы   при   лечении   больных   с   локализацией

патологического процесса в анатомически доступных областях, какой является шейка матки. 

В   результате   криогенного   воздействия   происходят   сложные   физические,   химические   и   биологические

процессы в клетках, которые в совокупности приводят к их девитализации. Необратимая деструкция клеток при
их замораживании и оттаивании обусловлена значительной дегидратацией тканей в результате образования
микрокристаллов льда, которые также вызывают механическое повреждение клеточных мембран, что ускоряет
развитие   необратимых   изменении.   В   патогенезе   некроза   важное   значение   имеет   повышение   концентрации
электролитов в цитоплазме клеток вследствие их дегидратации. Резкое понижение температуры приводит к
денатурации фосфолипидов, входящих в состав клеточных мембран, а также к резкому нарушению белкового,
углеводного и липидного метаболизма. В фазе оттаивания, во время которой происходит рекристаллизация,
дегитратация  и  дополнительная  травма   тканевых  структур,  разрушающий  эффект  криогенного воздействия
усиливается. Интенсивность деструкции клеток в очаге замораживания зависит от скорости охлаждения тканей,
минимальной   температуры   в   очаге,   длительности   экспозиции,   а   также   времени   и   скорости   оттаивания.
Криодеструкция протекает в трех последовательных фазах: 

1) криопоражение - макроскопически выявляются изменение цвета ткани с явлениями отека, изменение

иннервации вследствие понижения температуры; 

2) крионекротическая фаза - ишемия с последующим некрозом вследствие тотального тромбоза сосудов; 
3) репарация - восстановление нормального эпителиального пласта с хорошим косметическим эффектом. 
Важным достоинством криовоздействия является возможность четкого ограничения очага деструкции от

окружающих тканей, безболезненность вмешательства,  объясняемая  быстрым разрушением чувствительных
нервных   окончаний   под   влиянием   охлаждения,   бескровность   манипуляции,   минимальное   количество
осложнений, что позволяет применять данный метод в амбулаторных условиях.

Показания для применения криогенного метода.
Наиболее  эффективно применение криогенного метода при эндоцервикозе и лейкоплакии шейки матки,

которые   морфологически   характеризуются   дисплазией   многослойного   плоского   эпителия.   Криогенное
воздействие целесообразно применять у женщин детородного возраста и нерожавших женщин, так как после
него   не   развивается   стеноз   цервикального   канала,   рубцовые   изменения   и   структурные   нарушения   органа,
отсутствуют нарушения эластичности ткани шейки матки. 

Показаниями   для   применения   данного   метода   являются   также   рецидивы   предопухолевых   заболеваний

шейки   матки   после   химической   коагуляции   ваготилом,   диатермокоагуляции   и   местного   иссечения
патологического очага. 

Целесообразно   применение   криовоздействия   при   распространенном   патологическом   процессе   и   при

переходе его на своды влагалища. 

Противопоказанием   к   криогенному   воздействию   является   выраженная   деформация   эктоцервикса   и

подозрение на рак шейки матки и цервикального канала.

Обследование больных перед криогенным лечением.
Все  больные  перед  криогенным лечением   подвергаются  комплексному обследованию   с  использованием

обзорной и расширенной кольпоскопии, цитологического исследования мазков с поверхности патологического
очага   и   цервикального   канала.   На   заключительном   этапе   обследования   производится   гистологическое
исследование "прицельной" биопсии и соскоба слизистой цервикального канала. 

Перед   лечением   осуществляется   бактериологическое   исследование   влагалищных   выделений.   В   случае

обнаружения патогенной флоры производится санация влагалища по общепринятой методике в течение двух
недель. 

Криогенное воздействие осуществляется при достижении 1-2 степени чистоты влагалищного мазка.

Аппараты для криогенного воздействия.
Для   криотерапии   можно   использовать  Криодеструктор   Крио-Иней.   Прибор   состоит   из   съемного

операционного инструмента (в дальнейшем криопровод), вертикальная часть которого вставляется в небольшой
резервуар с жидким азотом. Рубашки криопровода и резервуара находятся под вакуумом. Криопровод соединен
с   резервуаром   байонетным   разъемом,   который   обеспечивает   герметичное   соединение   частей   с   помощью
фторопластового уплотнителя. Жидкий азот заливается в резервуар через горловину при вынутом криопроводе
с помощью пластмассовой воронки. Затем криопровод вставляется в резервуар и жидкий азот через внутренний
капилляр   поступает   в   рабочий   наконечник.   Это   дает   возможность   быстрого   охлаждения   поверхности
наконечника, даже в том случае, когда наконечник полностью вставлен в опухолевую ткань. Отработанный
газообразный   азот   уходит   через   тубус   криопровода   в   расширенную   часть   и   через   трубчатый   отросток   (с
возможностью поворота на 360 градусов) в атмосферу. Регулировочный (он же предохранительный) клапан
позволяет управлять подачей жидкого азота к наконечнику. При закрытом положении клапана (поворот по
часовой стрелке до упора) жидкий азот поступает к наконечнику и охлаждает его. Для отогрева наконечника

после   криовоздействия   необходимо   открыть   клапан   поворотом   против   часовой   стрелки.   Оттаивание
происходит самостоятельно, без дополнительного нагрева. 

Контакт наконечника с поверхностью патологического очага необходимо обеспечить до начала охлаждения

наконечника. 

Для контактного криовоздействия применяются различные сменные наконечники, которые отличаются друг

от друга формой рабочей поверхности. 

После обработки наружных половых органов и влагалища раствором йодоната шейка матки обнажается

зеркалами. Визуально и с помощью пробы Шиллера уточняется граница патологического очага. Затем рабочая
поверхность наконечника к шейке матки составляет 4-5 мин. Зона охлаждения при этом распространяется на 12
-

 14   мм   вокруг   рабочей   поверхности 

наконечника,   что   выявляется   визуально.

 

    Необходимо,   чтобы   зона   замораживания   перекрывала   весь   патологический   очаг.

 

    После  окончания криогенного воздействия происходит самостоятельное оттаивание рабочей  поверхности
наконечника криопровода, который затем извлекается.

Методика криогенного воздействия.
Манипуляция выполняется одним врачом в любой день межменструального периода. Пулевые щипцы для

подтягивания шейки матки не используются, так как между наконечником криопровода и тканью шейки матки
возникает выраженная адгезия. 

Как   правило,   криогенное   воздействие   производится  однократно.   Однако   при   распространенном

патологическом   процессе   и   отсутствии   наконечников   необходимой   формы   целесообразно   применение
множественных циклов воздействия, то есть такой методический прием, при котором различные участки шейки
матки   последовательно   подвергаются   криовоздействию.   Выбор   конкретной   методики   определяется
следующими   факторами:   локализацией   и   распространенностью   патологического   процесса,   состоянием
слизистой цервикального канала и возрастом больных. 

При   локализации   патологического   процесса   вокруг   наружного   зева   и   отсутствии   кольпоскопически

определяемой границы стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, явлениях сопутствующего
хронического   эндоцервицита,   а   также   у   пациенток   старше   45   лет,   когда   наблюдается   смещение   стыка
многослойного   плоского   и   цилиндрического   эпителия   в   цервикальный   канал,   производится   сочетанное
криогенное воздействие как на патологический очаг эктоцервикса, так и на слизистую цервикального канала. 

При  расположении  патологического  очага  эксцентрично в стороне от  наружного зева и при  отсутствии

патологии цервикального канала производится криогенное воздействие только на патологический очаг шейки
матки а пределах здоровых тканей. 

При   распространенном   патологическом   процессе   шейки   матки   с   переходом   на   своды   влагалища

производится сочетанное криогенное воздействие на эктоцервиксе и слизистую влагалища.  Лечение может
осуществляться множественными циклами, чтобы в зону воздействия вошел весь патологический очаг. 

Течение послеоперационного периода.
После криогенного воздействия к концу первых суток появляются серозные выделения из половых путей,

обусловленные   оголением   лимфатических   щелей   ткани   шейки   матки,   что   является   естественной   реакцией
тканей на это воздействие. Указанные выделения достигают своего максимума к 4-6-у дню и заканчиваются в
основном к концу второй недели. В клинических и биохимических анализах крови отклонений не наблюдается.
Больным рекомендуется использование гигиенических прокладок и половое воздержание в течение 5 недель. 

Спустя   один   час   после   замораживания,   шейка   матки   становится   резко   отечной   и   в   этой   области

формируется   желатинозная   пленка.   В   последующие   24   часа   пленка   становится   более   плотной,   четко
отграничивается  от  окружающей  ткани, не вошедшей  в зону криовоздействия. В центре  зоны воздействия
наблюдаются очаги некротизации. 

На   8-12-е   сутки   после   криовоздействия   отмечается   полное   отторжение   некротических   масс   от   раневой

поверхности и виден подлежащей слой, представляющий грануляционную ткань. 

На 2-3-ей неделе происходит эпителизация подвергшихся криовоздействии участков шейки матки. 
К концу 5-6-ой недели эпителизация, за исключением случаев деформации шейки матки и более глубокого

криовоздействия, связанного с  распространенностью  патологического  процесса,  оказывается  полной. После
обработки   шейки  матки  раствором   Люголя  отмечается   неинтенсивное  окрашивание,  что свидетельствует  о
незначительной толщине пласта регенерированного эпителия. 

Сроки завершения эпителизации после криогенного воздействия зависят от размеров патологического очага

и, следовательно, площади криогенного воздействия.

Средние сроки эпителизации очага криодеструкции составляют 6-7 недель.
Трудоспособность больных, подвергнутых криогенному лечению, как правило, сохранена. 
После восстановления нормального эпителиального покрова шейки матки женщин осматривают через 4 мес.

в течение первого года после лечения. 

При контрольных осмотрах осуществляется полный объем диагностических исследований, включающий в

себя кольпоскопическое исследование и динамический цитологический контроль. 

В дальнейшем женщины специальному диспансерному наблюдению не подлежат.

Обследование женщин при подготовке к

беременности

Известно,   что   организм   взрослого   человека   не   стерилен.   Патогенные   и   условно-патогенные

микроорганизмы, возбудители острых, хронических и латентных инфекций могут вызвать внутриутробную
инфекцию,   если   иммунная   система   беременной   женщины   и   плацента   окажутся   несостоятельными.
Неблагоприятное влияние на плод и новорожденного могут вызвать возбудители заболеваний, передающихся
половым путем (сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, микоуреаплазмоза, кандидоза), листериоза,
бруцеллеза,   стафилококки,   стрептококки   и   другие   бактерии,   а   также   агенты   группы   TORCH.   В   группу
TORCH на 27 международном конгрессе в Испании в 1997 г. было решено включить ряд инфекций, имеющих
у новорожденных сходную клиническую картину: токсоплазмоз, "otros" - другие, краснуху, цитомегалию,
герпетическую инфекцию. В подгруппу "другие" объединены врожденный сифилис, ветряная оспа, ВИЧ, а
также инфекции, вызванные энтеровирусами и парвовирусом В

19 

[4]

.

Родителям,   планирующим   желанного,   здорового   ребенка,   желательно   при   возможности   пройти

обследование до беременности. Учитывая, что наиболее высокий риск внутриутробной инфекции существует
у   женщин   с   дефицитом   гормонального,   иммунного   статуса,   при   наличии   хронических   соматических   и
гинекологических заболеваний, подготовка к беременности должна включать: 

1. Выявление и лечение хронических заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания и болезни почек,

сахарный диабет, недостаточность функции других эндокринных желез, анемия, кариозные зубы, тонзиллит,
дисбактериоз, вторичные иммунодефицитные состояния и т.д.). 

2. Генетическое обследование.  
3. Выявление и лечение гинекологических заболеваний. Согласно "Отраслевым  стандартам объемов

обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии" 

[1]

, при эндоцервиците, экзоцервиците,

при вульвитах, вульвовагинитах, дисвагинозах, диспареунии, вторичной дисменорее необходимо провести
анализ выделений из цервикального канала на ВПГ, хламидии, микоплазму, уреаплазму (выявление ДНК или
антигенов),   анализ   мазков   на   флору.   Абсцесс   маточных   труб   и   яичника,   острый   сальпингит,   оофорит,
хронический   гидросальпингс,   пиометра,   хроническая   воспалительная   болезнь   матки,   параметрит,
пельвиоперитонит, киста бартолиниевой железы, эндометриоз матки, маточной трубы, цистоцеле - требуют
проведения   анализа   влагалищных   выделений   на   флору,   бактериологического   посева.   Эрозия,   дисплазия,
лейкоплакия шейки матки - анализ влагалищного мазка на флору (min) и исследования крови на онкомаркеры
(max). 

4.   Выявление   и   лечение   рецидивирующих   форм   генитального   герпеса,   его   малосимптомных   и

атипичных форм (уретриты, проктиты, невралгические боли в области таза и внизу живота, трещины, зуд,
хронические эндоцервициты, эрозии шейки матки, вагиниты, эндометриты, сальпингоофориты) 

[2]

.

5.   Вирусолого-серологическое   обследование   для   выявления   TORCH-инфекций.   При   обнаружении

маркеров TORCH-инфекций - оценка результатов анализов и тактика врача следующая (табл. 1).
Таблица 1.   Выявление маркеров герпес-инфекций до беременности

До   беременности   выявлены
маркеры

Рекомендации

Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgG -
результат положительный

Показатель,   свидетельствующий   о   наличии   защитных
специфических антител. Никаких действий.

Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgG -
результат отрицательный

Отсутствие   специфических   защитных   антител.   При
беременности   возможна   первичная   инфекция,   при   которой
наиболее высок риск внутриутробного поражения плода. Взять
на учет,  повторить   анализы  при  беременности.  Если  во  время
беременности IgМ положительны, а IgG отрицательны  -  ввести
иммуноглобулин,   контроль   по   УЗИ,   дополнительное
обследование,   тщательное   наблюдение   при   дополнительных
неблагоприятных   показателях   возможно   решение   вопроса   о
прерывании беременности.

Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgМ -
результат положительный 

 

Показатель   активного   размножения   вируса.   Анти-ВПГ   IgМ
выявляются   у   10-20%   здоровых   людей,   анти-ЦМВ   IgМ
выявляются   у   7-10%   здоровых   людей.   IgМ   самостоятельно
распадаются после перехода вируса в состояние латенции. Взять

на учет.

Анти-ВПГ   IgМ-   результат
отрицательный  или   анти-ЦМВ
IgМ- результат отрицательный

Активная репродукция вируса отсутствует

Антиген   или   ДНК   вируса
выявлены   в   цервикальном
канале

 

(результат

положительный)

Возможность   восходящего   или   гематогенного   пути   заражения
плода   во   время   беременности,   возможность   заражения
новорожденного   при   прохождении   через   инфицированные
родовые пути.

Но   ВПГ   выявляют   в   шейке   матки   у   0,6-33%   здоровых
беременных, ЦМВ - у 10-30%.

Единого мнения о профилактике нет, вирус нельзя вывести из
организма.   Эффективность   ацикловира,   циклоферона,
иммуноглобулина   при   бессимптомном   вирусоносительстве
сомнительна.

Важно   поддерживать   иммунитет   в   хорошем   состоянии
(полноценное питание, разумные физические нагрузки, хороший
сон,   т.е.   здоровый   образ   жизни,   санация   хронических
заболеваний,   атипичных   форм   генитального   герпеса,
упорядоченная половая жизнь, техника безопасного секса).

Взять на учет, повторить анализ при беременности.

  

Таблица 2. Выявление маркеров токсоплазмоза до беременности.

Выявлены маркеры

Рекомендации

анти-ТОХО   IgМ   -
результат
отрицательный 
и
анти-ТОХО   IgG   -
результат
отрицательный

Иммунитет   к   токсоплазмозу   отсутствует   (51%   женщин   детородного
возраста).

Существует   опасность   первичного   токсоплазмоза   во   время
беременности. Женщинам до и во время беременности рекомендовать не
есть   сырое   и   полусырое   мясо,   а   только   хорошо   термически
обработанное.   При   работе   на   даче   одевать   перчатки.   Ежедневно,   в
перчатках вычищать кошачьи туалеты (заразными выделения становятся
через   24   часа,   в   течение   1-3   суток   ооцисты   созревают   и   сохраняют
инфекционность   до   2-х   лет).   Не   целоваться   с   кошками.   Во   время
беременности анализ повторить.

анти-ТОХО

 

IgМ

результат
положительный 
и
анти-ТОХО   IgG   -
результат
отрицательный

или

анти-ТОХО

 

IgМ

результат
положительный 
и
анти-ТОХО

 

IgG

результат
положительный

Острая   или   подострая   фаза   заболевания   (3-8%   женщин   детородного
возраста).

При наличии клинических симптомов лечение хлоридином (синонимы:
тиндурин,   дараприм,   пириметамин).   Одновременно   назначают
фолиевую кислоту и сульфаниламиды.

анти-ТОХО   IgМ   -
результат
отрицательный 
и
анти-ТОХО

 

IgG

результат
положительный

"Спокойная" группа. Наличие иммунитета (25-50% женщин детородного
возраста в Москве, Европе, США, 31% - в Хабаровске, 90% - в Африке). 

Женщина переболела манифестной или скрытой формой токсоплазмоза.
Лечение не требуется. Опасно только первичное заболевание во время
беременности.

 В странах Европы (Франция, Австрия, Голландия) скрининг токсоплазмоза проводят в начале беременности.
При наличии анти-ТОХО IgG и отсутствии анти-ТОХО IgМ беременность защищена и повторные анализы не
нужны.   При   отсутствии   анти-ТОХО   IgG   делают   повторное   исследование.   При   определении   первичной
инфекции   с   4-х   кратным   подъемом   титра   антител   риск   передачи   составляет   40%,   решается   вопрос   о
прерывании беременности или проведении лечения. Возможны ложноположительные и ложноотрицательные
результаты. Только после искусственного прерывания беременности можно точно определить, произошло ли
на самом деле инфицирование плода. Во Франции, Австрии, ФРГ на 1000 новорожденных приходится 1-8
детей с врожденным токсоплазмозом [5].

 

Таблица 3. Выявление маркеров краснухи до беременности.

Выявлены антитела против
вируса краснухи

Рекомендации

IgМ

 

-

 

результат

отрицательный  
и  
IgG

 

-

 

результат

отрицательный 

Иммунитет   к   краснухе   отсутствует   (у   10-30%   женщин
детородного возраста).

Опасность заболеть краснухой во время беременности высока при
эпидемических вспышках краснухи, при контакте с больными или
вирусоносителями.   Для   профилактики   краснухи   во   время
беременности   желательно   сделать   прививку.   Можно   сделать
прививку   без   предварительного   обследования,   т.к.   прививка
безопасна   для   тех,   у   кого   есть   антитела   к   вирусу   краснухи.
Сделать   прививку   следует   не   менее,   чем   за   2-3   месяца   до
зачатия.

IgМ результат положительный,
IgG

 

-

 

результат

отрицательный  
или 
IgМ результат положительный,
IgG результат положительный 

Острая и подострая фаза заболевания

IgМ-

 

результат

отрицательный 

и   IgG

результат положительный 

Наличие   защитного   иммунитета,   регистрируется   у   60-90%
женщин детородного возраста. Женщина переболела краснухой в
типичной или стертой форме (без сыпи). Второй раз краснухой не
болеют. Оснований для беспокойства нет.

Ранее   в   России   большинство   детей   переболевали   краснухой   в   раннем   возрасте,   поэтому   краснуха

беременных и краснушная эмбриопатия не были большой проблемой. В настоящее время большая часть
детей воспитывается дома, и существует опасность более высокого риска врожденной краснухи в будущем.
Поэтому важно вакцинировать девочек в возрасте 12-14 лет и женщин детородного возраста. При заражении
женщины краснухой до 17 недель беременности риск эмбриопатий составляет 40-50%. При подтверждении
диагноза серологическими тестами показано срочное прерывание беременности. При обследовании в более
поздние   сроки  гестации   при   выявлении  "антирубелла   IgМ  +"  риск   эмбриопатий   меньше,   но  безопасный
прогноз не гарантирован. 

Заражение   беременных   в   первую   половину   беременности   парвовирусом   В

19

  может   привести   к

эмбриопатии. Парвовирусная В

19

-инфекция характеризуется незначительным нарушением общего состояния,

невысокой   температурой,   сыпью   (симметричной,   часто   флюктуирующей,   кружевной   на   туловище   и
конечностях и сливной на щеках), иногда артралгиями. Риск врожденной инфекции недостаточно изучен 

[3]

.

В   последние   годы   в   России   наблюдается   рост   заболеваемости   сифилисом   и   гепатитами   с

парентеральным   путем   заражения.   Нелеченный   или   плохо   леченный   сифилис   беременной   женщины
приводит к тяжелым формам врожденного сифилиса с инвалидизацией детей, мертворождению, рождению
детей с пороками развития. Поэтому важно выявить и вылечить сифилис до беременности. 

Свежая  инфекция вирусным гепатитом В  или носительство HbsAg может  привести к  вертикальной

передаче   инфекции   в   пре-,   интра-   или   постнатальный   период.   Инфицирование   в   раннем   возрасте   часто
связано   с   формированием   хронического   гепатита   с   высокой   вероятностью   исхода   в   цирроз   и
гепатоцеллюлярную   карциному.   Риск   вертикальной   передачи   при   свежем   инфицировании   -   90%,   при
носительстве антигена - 60%. 

Согласно   приказа   Минздравмедпрома   России   №   226/79   от   03.06.96   и   национального   календаря

профилактических прививок от 18.12.97 введена сплошная вакцинация новорожденных против гепатита В
вне   зависимости   от   уровня   носительства   HbsAg.   Эта   мера   направлена   на   предотвращение   ракового
заболевания печени и снижения уровня носительства в популяции. Учитывая, что вирус гепатита В может
передаваться   через   разные   биологические   жидкости:   слюну,   кровь,   сперму,   вагинальный   секрет,
менструальную   кровь   -   матери-вирусоносители   должны   тщательно   соблюдать   санитарно-гигиенические
правила   по   уходу   за   ребенком,   избегать   близких   контактов   особенно   до   выработки   у   ребенка
постпрививочного иммунитета. 

Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения хронических

воспалительных заболеваний внутренних половых органов

И.С. Савельева - канд. мед. наук, руководитель отдела международных научных 

программ, Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. - акад. 
РАМН В.И. Кулаков) РАМН, Москва

Последнее десятилетие характеризуется существенными достижениями в проблеме 
изучения этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных

заболеваний внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста. И, тем
не менее, хронические рецидивирующие сальпингоофориты (ХРС) и хронические 

эндометриты (ХЭ) продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре 
гинекологических заболеваний.

Данные о частоте ХРС разноречивы: некоторые авторы выявляют ХРС у каждой третьей
гинекологической больной, другие считают, что ХРС страдают от 60 до 90% женщин, 

обращающихся в женские консультации. Частота ХЭ варьирует от 0,2 до 66,3%, в 
среднем составляя 14%. Частота хронических воспалительных заболеваний внутренних

половых органов женщины обусловлена особенностями их клинического течения, 
создающими значительные трудности ранней диагностики воспалительного процесса, а

также недостаточно высокой эффективностью рутинных методов лечения. Все это 
способствует переходу острой стадии воспаления в хроническую. Одной из причин 

затяжного течения воспалительного процесса матки и придатков и частого 
рецидивирования заболевания является несостоятельность защитных систем 

организма, которая проявляется в изменении клеточного и гуморального звеньев 
иммунитета, снижении показателей неспецифической резистентности.

Важно отметить, что происходит значительное "омоложение" воспалительных 
процессов органов малого таза у женщин. Так, по данным Г.М. Савельевой [1], из 

всех больных с сальпингитом 70% - женщины моложе 25 лет, 75% - нерожавшие, при 
этом даже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота 

бесплодия составляет от 5 до 18%.
Основные факторы риска возникновения ХЭ и ХРС у женщин репродуктивного возраста:

заболевания, передаваемые половым путем, введение внутриматочных контрацептивов 
(при которых хронические воспалительные заболевания встречаются в 3 - 5 раз 

чаще) [2,3,4], самопроизвольные и искусственные аборты. Кроме этого, 
значительное число беременностей в анамнезе, послеродовые или послеабортные 

осложнения воспалительного характера (чаще - острый эндометрит), оперативные 
вмешательства на органах репродуктивной системы и наличие экстрагенитальных 

заболеваний могут приводить к развитию ХЭ. 
Этиология

В возникновении воспалительного процесса матки и придатков основная роль 
принадлежит болезнетворным организмам, степень вирулентности которых служит 

одним из решающих факторов, оказывающих влияние на распространение процесса. 
Возбудители воспаления гениталий в эпоху антибиотиков меняются очень часто. 

Современные данные по изучению этиологии воспалительных заболеваний половых 

органов женщины свидетельствуют о возрастающей роли патогенных стафилококков, 

резистентных к действию широко применяемых антибиотиков.
Наряду со стафилококковой инфекцией возросло значение условно-патогенных 

микробов. Наиболее часто возбудителями воспалительных процессов внутренних 
половых органов являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma 

urealiticum, Candida albicans. По некоторым данным [5], хламидийные сальпингиты 
составляют 40% всех случаев сальпингитов. Хламидии, проникая непосредственно в 

маточные трубы, вызывают их тяжелые поражения. Клиника хламидийной инфекции не 
имеет характерной симптоматики и нередко трактуется как неспецифическое 

воспаление. Без адекватной этиотропной терапии воспалительный процесс принимает 
затяжное течение и способствует вторичному восходящему и диссеминированному 

суперинфицированию, приводя к бесплодию.
Micoplasma hominis также выявляется довольно часто, но в этом случае сальпингиты

протекают более доброкачественно и выздоровление наступает спонтанно.
Некоторые авторы отмечают увеличение частоты ХРС, вызванных герпетической 

инфекцией, при которой нередко происходит окклюзия, фиброз маточных труб и 
образование тубоовариальных абсцессов. В 19 - 53% наблюдений у женщин с ХЭ из 

полости матки высеваются условно-патогенные микроорганизмы (Ech. coli, 
Enterococcus и St. epidermicus).

Инфекционный характер впервые наступивших воспалительных изменений гениталий не 
вызывает сомнений. В последующем у большинства больных с хроническими процессами

(ХРС и ХЭ) микробный фактор уже не играет существенной роли в возникновении 
обострений. На стерильность содержимого маточной трубы при ХРС и полости матки 

при ХЭ указывают многие исследователи. Под влиянием неспецифических факторов 
развивается картина, воспроизводящая в большей или меньшей степени 

первоначальный патологический процесс. 
Патогенез

Восходящий путь инфекции является преобладающим в генезе возникновения 
воспалительного процесса органов малого таза [5, 6]. Особенно это свойственно 

неспецифическим микробам - стафилококкам, стрептококкам.
Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной 

эндогенной флоры влагалища, например, при ослаблении защитных сил организма или 
местного иммунитета, изменений эндокринной системы вследствие внешнего 

воздействия (роды, аборт, внутриматочные контрацептивы). 
Не исключена также возможность распространения инфекции лимфогенным и 

гематогенным путями. Воспалительный процесс в придатках матки может возникнуть 
вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, 

пиелонефрите. 
Одним из основных механизмов патогенеза развития хронического воспалительного 

заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации [7]. 
Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с 

хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные 
микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты 

жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают 
активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической 

резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях. 
Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная 

инфекция поддерживают этот процесс.
Важную роль в патогенезе хронического воспалительного процесса играет иммунная 

система. Некоторыми исследователями [8, 9] было показано, что вялотекущие 
рецидивирующие заболевания матки и придатков сопровождаются развитием у таких 

больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма 
к инфекциям. Уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит

от длительности патологического процесса.
Еще одним важным патогенетическим звеном хронического воспаления матки и 

придатков у женщин репродуктивного возраста являются нарушения в системе 
гемостаза и микроциркуляции. Выявлено, что у больных с ХРС отмечаюся повышение 

коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с 
развитием хронической формы ДВС-синдрома, нарушением микроциркуляции. Все это 

приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации и хронизации 
процесса.

Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов у женщин 
репродуктивного возраста следует рассматривать как общее полисистемное 

заболевание. Оно сопровождается вовлечением в патологический процесс систем, с 

которыми связано течение адаптационных процессов в организме женщины: иммунной, 

эндокринной, симпатоадреналовой. Образующиеся в очаге воспаления 
гистаминоподобные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические 

соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают изменения в центральной и 
периферической нервной системе. Воздействие на функцию этих систем происходит 

также гуморальным путем при поступлении этих веществ в сосудистое русло.
У пациенток с ХРС наблюдается снижение функциональных возможностей симпатико-

адреналовой системы. Изменения в рецепторном аппарате матки и придатков и 
дисрегуляция центральной нервной системы приводят к сбою эндокринной регуляции 

половой системы и нарушению репродуктивной функции. У больных ХРС могут быть 
снижены функции гипофиза, яичников, развиться дисфункция щитовидной железы, 

функциональные нарушения регулирующих центров гипоталамуса. При исследовании 
содержания гормонов в крови изменения могут быть обнаружены практически у трети 

женщин. В основном, это - нарушения базальной и циклической секреции ЛГ и ФСГ, 
снижение уровня эстрадиола. Установлены также изменения нормального соотношения 

эстрогенов и андрогенов, эстрогенов и кортизола.
Яичник вовлекается в спаечный процесс, нарушается синтез гормонов и овуляция. 

Именно поэтому в клинике используется термин "сальпингоофорит", являющийся 
синонимом хронического сальпингита и периофорита. 

Диагностика
Диагноз ХРС обычно ставят на основании данных анамнеза, особенностей 

клинического течения заболевания, данных лабораторных методов исследования.
Диагноз сальпингоофорита должен интерпретироваться очень осторожно, так как 

процент ошибок весьма высок (40%), а неверный диагноз влечет за собой неверное 
лечение.

Обязательным является проведение бактериологических исследований, исследования 
содержимого цервикального канала, уретры, влагалища на хламидии, вирус герпеса.

Исследование ферментов и других биохимических показателей крови имеет 
определенное диагностическое и прогностическое значение для выявления остроты и 

глубины процесса.
Не существует четких данных двуручного гинекологического исследования, 

свидетельствующих о наличии ХРС и ХЭ. В некоторых случаях может определяться 
несколько увеличенная матка и тяжистые придатки, болезненные при пальпации. 

Современные авторы считают, что частота ошибочного диагноза у больных ХРС на 
основании данных гинекологического исследования может варьировать от 17,5 до 

63%.
При ультразвуковой диагностике воспалительных изменений матки и придатков 

акустическая картина характеризуется значительным полиморфизмом. На эхограммах 
определяются толстостенные неправильной формы, с размытыми контурами образования

в области придатков. В 40% случаев определяется интимная связанность 
тубоовариальных воспалительных образований с маткой, которая нередко становится 

практически невидимой. На частоту выявления воспалительных заболеваний придатков
матки оказывает влияние тяжесть воспалительного процесса. При нерезко выраженных

патологических изменениях придатков точность эхографии составляет 65%, при 
средней тяжести - 80%, при тяжелой - 90%.

В настоящее время для диагностики различных патологических состояний эндометрия 
широко используется гистероскопический метод.

Для правильной трактовки данных, полученных при гистероскопии, обязательным 
является выполнение этой процедуры и диагностического выскабливания в первую 

фазу менструального цикла. Макроскопические изменения слизистой оболочки тела 
матки при ХЭ не всегда одинаковы. 

Клинико-гистероскопические особенности отражают характер и глубину 
патоморфологических изменений в эндометрии при хроническом воспалении и их связь

с некоторыми симптомами заболевания. Неравномерное истончение и гипертрофия 
являются результатом двух противоположных компенсаторно-приспособительных 

механизмов ткани эндометрия в ответ на хронический воспалительный процесс, 
который проявляется у больных обильными менструациями. Скудные менструации и 

белесоватая, тусклая слизистая оболочка матки при гистероскопии свидетельствуют 
об исходе воспалительного процесса.

Несмотря на неизменную функцию яичников, у большинства больных ХЭ процесс 
десквамации и регенерации функционального слоя нарушен, что следует 

рассматривать как один из механизмов возникновения перименструальных кровяных 
выделений. Межменструальные кровяные выделения у этих больных, очевидно, связаны

с высокой проницаемостью сосудов эндометрия во время овуляции.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  2  3  4  5   ..