Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 2

 

  Главная      Учебники - Разные     Том 2. Справочник по кожным болезням

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..   1  2  3   ..

 

 

Том 2. Справочник по кожным болезням - часть 2

 

 

увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом. 

Своевременная диагностика злокачественного перерождения язв возможна только с применением цитологического

исследования   отделяемого   и   мазков-отпечатков,   а   также   биопсии   различных   участков   краев   и   дна   язвы   с
гистологическим исследованием. 

Частые рецидивы воспаления в области язв, длительное течение заболевания 

вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной 
клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы и даже костей.
 Это сопровождается 
образованием в нижней трети голени деревянистой плотности адгезивного «турникета», 
состоящего из фиброзно-перерожденной клетчатки, фасции, капсулы сустава и 
прилегающих сухожилий. Со временем эти изменения приводят к контрактуре и артрозу 
голеностопного сустава. 

Почти у каждого пятого больного с ТЯ в процесс вовлекается сегмент подлежащей 

кости и развивается оссифицирующий периостит с очагами выраженного 
остеосклероза
, который хорошо виден на рентгенограмме костей голени. 

Порой хронический гнойный процесс распространяется вглубь тканей на 

лимфатические сосуды и осложняется рожистым воспалением и гнойным 
тромбофлебитом. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые изменения 
лимфатического аппарата, клинически проявляющиеся вторичной лимфедемой 
(слоновостью) дистальных отделов конечности. Она значительно отягощает течение 
заболевания, способствует рецидиву язв и затрудняет лечение, особенно консервативное. 
Эффект от консервативной терапии у них довольно слабый и непродолжительный. 

Лечение

Современная программа лечения ТЯ венозной этиологии базируется на принципе 

этапности. Так, первоочередной задачей является закрытие ТЯ, а в последующем 
хирургические или терапевтические мероприятия, направленные на профилактику ее 
рецидива и стабилизацию патологического процесса.
 

Программа консервативной терапии строго зависит от стадии язвенного 

процесса.

Фаза экссудации характеризуется массивным раневым отделяемым, выраженной 

перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной 
контаминацией язвы. В связи с этим главной задачей лечения в первую очередь является 
санация и очищение ТЯ от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а 
также подавление системного и местного воспаления.
 

Всем пациентам на 10 – 14 дней рекомендуют полупостельный режим в домашних 

или больничных условиях. Основными компонентами терапии являются антибиотики 
широкого спектра действия
 фторхинолонового (ломефлоксацин, офлоксацин, 
ципрофлоксацин и др.) или цефалоспоринового (цефоперазон, цефадроксил, цефазолин, 
цефамандол и др.) ряда. Антибиотики целесообразно назначать парентерально, хотя в 
ряде случаев допускается и пероральный их прием. Учитывая частые ассоциации 
патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную 
терапию целесообразно усилить, включив в нее противогрибковые препараты 
(флуконазол, кетоконазол, итраконазол и др.) и производные нитроимидазола 
(метронидазол, тинидазол и др.). 

Активное воспаление переульцерозных тканей и выраженный болевой синдром 

определяют целесообразность системного применения неспецифических 
противовоспалительных средств
, таких как диклофенак, кетопрофен и др. 

Системные и локальные гемореологические нарушения следует корригировать 

путем инфузий антиагрегантов (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином). 

Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с 

антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты 
деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов 

воспаления (гистамин, серотонин и др.) являются абсолютными показаниями к 
проведению системной десенсибилизирующей терапии (дифенгидрамин, 
хлоропирамин, мебгидролин, лоратадин, кетотифен и др.).
 

Важнейшее место занимает местное лечение ТЯ. Оно включает в себя 

ежедневный 2 – 3-кратный туалет язвенной поверхности. Для этого следует использовать 
индивидуальную мягкую губку и антисептический раствор. В качестве последних могут 
быть рекомендованы как официнальные средства (димексид, эплан, диоксидин, 
хлоргексидин, цитеал и др.), так и растворы, приготовленные в домашних условиях 
(слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвары ромашки или череды). Ряд 
специалистов считают, что для адекватной деконтаминации достаточно только 
механической очистки ТЯ обычным или антисептическим мыльным раствором. После 
механической обработки ТЯ следует наложить повязку с водорастворимой мазью, 
обладающей осмотической активностью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.), 
специальные сорбирующие повязки (карбонет) и эластический бандаж. Для 
предотвращения мацерации переульцерозных тканей по периферии ТЯ целесообразно 
нанести цинк-оксидную мазь или обработать кожу слабым раствором нитрата серебра. 

Методика наложения компрессионной повязки

 при открытых ТЯ заслуживает 

особого внимания. Обычно применяют технику формирования многослойного бандажа, 
используя при этом ватно-марлевую прокладку (первый слой), бинт короткой (второй 
слой) и средней (третий слой) степени растяжимости. Для стабилизации бандажа 
целесообразно использовать адгезивный бинт или медицинский гольф (чулок). 

При формировании лечебного компрессионного бандажа, особенно 

накладываемого на несколько дней, необходимо моделировать цилиндрический профиль 
конечности, обеспечивающий физиологическое распределение давления и профилактику 
гипертензионных пролежней кожи. Для этого на тыльную поверхность стопы и в 
подлодыжечные ямки подкладывают специальные прокладки из поролона или латекса. 

Переход язвы в фазу пролиферации характеризуется очищением раневой 

поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и 
уменьшением экссудации. Основной задачей лечения на этом этапе становится 
стимуляция роста и созревания соединительной ткани.
 Для этого системную терапию 
корригируют путем назначения поливалентных флеботонических препаратов (анавенол, 
венорутон, куриозин, троксерутин, трибенозид, цикло-3-форт, эндотеллон и др.), 
антиоксидантов (аевит, токоферол и др.), депротеинизированных дериватов крови телят 
(актовегин, солкосерил). Нуждается в коррекции программа местного лечения. Для 
ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять гиалуронат цинка. 
Гиалуроновая кислота, с одной стороны, является основным структурным компонентом 
соединительной ткани, ионизированный цинк, с другой, – активное антисептическое 
средство. Дополнительно следует применять различные раневые покрытия (алевин, 
альгипор, альгимаф, гишиспон, свидерм, и др.) и эластический бандаж. 

В фазу репарации, характеризующуюся началом эпителизации ТЯ и созреванием 

соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить последний от возможного 
внешнего механического повреждения, нивелировать влияние венозной гипертензии и 
тканевых факторов, способствующих язвообразованию. Это достигается перманентной 
эластической компрессией с целенаправленной, длительной флеботонической терапией 
препаратами поливалентного механизма действия. Особенно хорошо в этом плане 

зарекомендовал себя 

детралекс.

 

Хирургическое лечение ХВН в стадии трофических расстройств целесообразно

выполнять в специализированных флебологических отделениях после надежного 
закрытия ТЯ.
 

В основе хирургической операции лежит устранение основных патогенетических 

причин нарушения трофики кожи – высокого и низкого вено-венозных сбросов. При этом 
косметическим аспектом заболевания (варикозными подкожными венами) можно 
пренебречь. Отключенные варикозные притоки не имеют существенного значения в 
патогенезе ТЯ и могут быть в последующем успешно ликвидированы путем 
микрофлебэктомии или склерооблитерации, выполняемыми в амбулаторных условиях. 

В тех случаях, когда длительная консервативная терапия не приводит к закрытию 

ТЯ, возможно выполнение хирургического вмешательства с использованием 
видеоэндоскопической техники. При этом недостаточные перфорантные вены пересекают 
субфасциально из операционного доступа, формируемого вне зоны трофических 
нарушений, что предотвращает риск развития гнойно-некротических осложнений. 

Что касается различных вариантов кожной пластики, то эта процедура при 

венозных ТЯ не имеет самостоятельного значения и без предварительной коррекции 
флебогипертензии обречена на неудачу.
 Обширный международный опыт 
свидетельствует, что у подавляющего большинства пациентов 

после хирургического 

устранения высоких и низких вено-венозных сбросов ТЯ надежно закрываются и не 
рецидивируют независимо от их исходных размеров.

 В редких случаях (локализация ТЯ 

на передней и латеральной поверхностях голени) кожная пластика признается 
целесообразной и выполняется спустя 2–3 мес после патогенетической операции. 

Флебосклерозирующее лечение в случаях открытых ТЯ является 

вспомогательной процедурой. Основными показаниями к ней является профузные 
эрозивные кровотечения из ТЯ и резистентность последней к консервативной терапии. 
Необходимо подчеркнуть, что флебосклерозирующее лечение нельзя производить в фазу 
экссудации во избежание диссеминации патологической микрофлоры и возникновения 
системных септических осложнений. 

Принципиальной является склерооблитерация основных венозных сосудов, 

подходящих к язве, а также недостаточных перфорантных вен. Неоценимую помощь 
в обнаружении последних оказывает дуплексное УЗ-сканирование. Под его контролем и 
возможно эффективное и безопасное инъекционное лечение. Учитывая выраженный 
индуративнй процесс в периульцерозных тканях, следует использовать 
флебосклерозирующие препараты, эффект которых не снижается в результате 
неадекватной компрессии. Это производные тетрадецилсульфата натрия (тромбовар и 
фибро-вейн) в виде 3% раствора. 

Профилактика

В основе профилактики венозных ТЯ лежат следующие принципы, соблюдение 

которых позволяет успешно решать эту сложную медицинскую проблему: 

1) Раннее выявление и радикальная хирургическая коррекция основного 

заболевания (это положение в основном справедливо в отношении варикозной болезни). 

2) Адекватная эластическая компрессия. В ряде случаев при варикозной болезни

(категорический отказ пациента от хирургического лечения, наличие абсолютных 
противопоказаний к последнему), при всех формах посттромбофлебитической болезни и 
врожденных ангиодисплазиях возникает необходимость в перманентной эластической 
компрессии. Для этой цели наиболее эффективен медицинский трикотаж «Сигварис» II – 
III компрессионного класса. 

3) Медикаментозное лечение. Целесообразность фармакологической терапии 

определяется частыми нарушениями пациентами рекомендаций по компрессионному 
лечению, что происходит обычно в жаркое время года. В связи с этим целесообразно 
проведение поддерживающих курсов медикаментозного лечения с применением 
флеботонических препаратов поливалентного механизма действия. Продолжительность 
такого курса не должна быть меньше 2 мес, а их кратность зависит от тяжести ХВН и 
обычно составляет 2 – 3 раза в год. В перерыве между курсами приема медикаментов 

целесообразно проводить физиотерапевтическое (магнитотерапия, лазертерапия, 
квантовая аутогемотерапия и др.) и санаторно-курортное (по сердечно-сосудистому 
профилю) лечение. 

4) Рациональная организация труда и отдыха. Пациенты с ХВН не могут 

выполнять тяжелую статическую физическую нагрузку, работать на вредных 
производствах (горячие цеха), длительно пребывать в неподвижном состоянии (как стоя, 
так и сидя). Во время отдыха оптимальным является элевация нижних конечностей выше 
уровня сердца, ежедневное выполнение (в горизонтальном положении) упражнений, 
направленных на стимуляцию работы мышечно-венозной помпы голени («велосипед», 
«ножницы», «березка» и др.). Из занятий физической культурой оптимальным является 
плавание. 

5) Рациональная организация питания преследует целью контроль массы тела, 

исключение приема острой и соленой пищи (во избежание чрезмерной водной нагрузки, 
провоцирующей отечный синдром). 

Заключение

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что венозные трофические язвы 

являются серьезной медико-социальной проблемой, адекватное решение которой требует 
активного участия врачей разных специальностей и прежде всего врачей общей практики. 
Кроме этого, необходимо подчеркнуть, что оптимальным методом предотвращения 
трофических язв является профилактика развития тяжелых форм хронической венозной 
недостаточности, для чего требуется широкомасштабное образование пациентов в 
отношении этой патологии. 

Верруциформная эпидермодисплазия 

Некоторые типы вируса папилломы человека избирательно поражают эпидермис. Среди 

болезней кожи, которые вызывает вирус папилломы человека, самая частая — простые бородавки. 
Заболевание представляет собой локализованную доброкачественную гиперплазию эпидермиса и 
проявляется папулами или бляшками.

Эпидемиология и этиология.
Этиология.

Вирус папилломы человека относится к семейству паповавирусов, содержит двухце-

почечную ДНК (табл. 28-А).

Заражение.

Происходит контактным путем (при соприкосновении кожи с пораженной кожей); 

проникновению инфекции способствуют мелкие травмы с нарушением целости рогового слоя 
эпидермиса. Заражение возможно дома, в школе, в спортивном зале. При электрокоагуляции и 
лазерной терапии бородавок возможно заражение медицинского персонала.

Факторы риска.

Иммунодефицит, например ВИЧ-инфекция и иммуносупрессивная терапия после транс-

плантации органов (в этих случаях высыпания, как правило, более обильные). «Бородавки 
мясников»: группа риска — мясники, торговцы рыбой и работники мясо- и рыбоперерабатывающей
промышленности.

Наследственность.

Верруциформная эпидермодисплазия чаще всего наследуется аутосомнорецессивно.

Анамнез.
Течение.

Без лечения бородавки существуют годами.

Жалобы.

Основная жалоба — косметический дефект. При подошвенных бородавках — ощущение 

инородного тела и боль, особенно во время ходьбы. При незначительных травмах, например во 
время бритья, возможна кровоточивость. Многие методы лечения, в частности криодеструкция, 
причиняют больше страданий, чем сами бородавки.

Синонимы: epidermodysplasia verruciformis, верруциформная эпидермодисплазия 

Левандовского—Лютца, бородавчатая дисплазия эпидермиса, генерализованная бородавчатость.

Элементы сыпи. Высыпания, напоминающие плоские бородавки, а при локализации на 

туловище — отрубевидный лишай. Обычно крупные, многочисленные, сливающиеся между собой. 
Иногда высыпания напоминают старческую кератому или солнечный кератоз. Возможно развитие 
плоскоклеточного рака, как in situ, так и инвазивного. 

Цвет. Цвет нормальной кожи, светло-коричневый, розовый. Возможна гипопигментация.
Форма. Круглая, овальная. 
Расположение. Элементы часто сливаются между собой, образуя обширные очаги, напо-

минающие географическую карту. В местах травм высыпания располагаются линейно. 

Локализация. Высыпания, напоминающие плоские бородавки, — лицо, туловище, ко-

нечности. Предраковые заболевания и плоскоклеточный рак кожи — чаще всего лицо. Излюбленная
локализация — лицо, тыльная поверхность кистей, руки, ноги, передняя поверхность туловища.

Дифференциальный диагноз.
Простые бородавки.

Контагиозный моллюск, старческая кератома.

Подошвенные бородавки

Мозоль, омозолелость, экзостоз.

Плоские бородавки

Сирингома (при локализации на лице), контагиозный моллюск.

Верруциформная эпидермодисплазия

Отрубевидный лишай, солнечный кератоз, старческая кератома, плоскоклеточный рак 

кожи, базальноклеточный рак кожи.

Дополнительные исследования.
Патоморфология кожи.

Акантоз, папилломатоз, гиперкератоз. Характерные признаки — койлоцитоз (обилие 

эпителиальных клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной просветления вокруг ядра), 
скопления гранул кератогиалина, вертикальные очаги паракератоза.

Диагноз.

Обычно достаточно клинической картины.

Течение и прогноз.

У больных с нормальным иммунитетом бородавки, как правило, проходят самостоятельно. 

При иммунодефиците лечение необходимо, при этом многие методы нередко оказываются 
неэффективными.

Лечение.

Радикальных методов лечения, многие из которых болезненны и часто приводят к 

рубцеванию, стараются избегать, поскольку через несколько месяцев или лет бородавки проходят 
самостоятельно. Такие методы могут оказаться необходимыми при подошвенных бородавках, 
причиняющих сильную боль.

Медикаментозное лечение.

• При мелких бородавках: аппликации 10 - 20% молочно-салицилового коллодия.
• При крупных бородавках: 40% салициловый пластырь в течение недели, затем ап-

пликации молочно-салицилового коллодия.

Криодеструкция.

Проводят при неэффективности медикаментозного лечения. Тампоном или распылителем в 

течение 30 с наносят жидкий азот на бородавку, захватывая по краям 1—2 мм окружающих тканей. 
Криодеструкцию повторяют несколько раз с интервалом в 4 нед до полного выздоровления. При 
замораживании вирус не погибает, разрушается только пораженная ткань. Существенный не-
достаток метода — болезненность.

Электрокоагуляция.

Более эффективна, чем криодеструкция, но чаще сопровождается рубцеванием. Перед 

удалением плоских бородавок кожу смазывают кремом с лидокаином и прилокаином; в остальных 
случаях, особенно при локализации бородавок на ладонях и подошвах, нужна инфильтрационная 
анестезия лидокаином.

Лазерная терапия.

Применяют при неэффективности других методов. Используют углекислотный лазер.

Хирургическое лечение

Поскольку инфекция локализована в эпидермисе, иссечение бородавок не проводят. 

Простые бородавки внеподошвенной локализации удаляют с помощью кюретажа под местной 
анестезией криофтораном или хлорэтилом.

Гипертермия.

При подошвенных бородавках используют погружение стоп в горячую воду (45°С) на 30—

45 мин. Проводят 16 процедур, 2—3 раза в неделю.

Простые бородавки. Ногтевые валики и окружающая кожа покрыты ороговевающими 

папулами, которые сливаются между собой. Патогномоничный признак бородавок — черно-
коричневые точки, представляющие собой затромбированные капилляры.

Подошвенная бородавка. На подошве — глубокий болезненный узел с неровной 

поверхностью, искажающий кожный рисунок. Мелкие черно-коричневые точки позволяют 
отличить подошвенную бородавку от мозоли (полупрозрачного, желтоватого, часто болезненного 
рогового образования с четкими границами) и омозолелости (очага ороговения без четких границ с 
сохраненным кожным рисунком и локализацией на опорных участках стопы).

Подошвенные бородавки: мозаичная бородавка. На фоне омозолелости отчетливо 

выделяются множественные подошвенные бородавки, которые образуют бляшку, напоминающую 
мозаику. Больной страдает также дерматофитией стоп: в межпальцевых промежутках и в центре 
стопы видны следы расчесов

Плоские бородавки. Тыльная поверхность кисти усеяна множественными плоскими 

темно-розовыми папулами. Ороговение практически отсутствует

ВЕСНУШКИ 

(ephelides).

Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Встречается чаще

у блондинов.

Клиника.   Веснушки   появляются   у   детей   3—5-летнего   возраста.   Они   локализуются   на   открытых

участках   кожи   (лице,   кистях,   предплечьях)   и   представляют   собой   множественные   мелкие   нешелушащиеся
светло-коричневые пятна. Весной и летом количество их увеличивается, а окраска становится более темной.

Патогистология. При гистологическом исследовании наблюдают увеличение количества меланоцитов

в области пигментного пятна. Меланосомы меланоцитов более длинные, чем обычно. В клетках базального
слоя эпидермиса обнаруживают увеличенное количество гранул меланина.

Дифференциальный  диагноз.   Веснушки   следует   отличать   от   лентиго,   пигментной   ксеродермы,

пигментной крапивницы, юношеской диссеминированной ксантомы.

Лечение. Назначают аскорбиновую и никотиновую кислоты. Местно применяют отшелушивающие,

белящие   и   фотозащитные   средства   (2   %   салициловый   спирт,   2—10   %   белую   ртутную   мазь,   5   %
гидрохиноновую мазь, 10—20 % резорциновую мазь, 5—15 % раствор перекиси водорода, кремы «Весенний»,
«Весна», «Ахромии», «Луч», «Щит»,  «Чистотел» и др.).

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..   1  2  3   ..