1

Военно-полевая хирургия (В.В. КЛЮЧЕВСКИЙ) - 1987 год

Содержание:
1.Предмет и задачи ВПХ.
2.Регламентация объема травматологического пособия на этапе квалифицированной хирургической помощи.
3.Боевые повреждения головы.
4.Боевые повреждения груди и их лечение.
5.Боевые повреждения живота и таза.
6.Боевые повреждения конечностей и их лечение.
7.Комбинированные поражения и их лечение на этапах медицинской эвакуации.
8.Кровотечение.
9.Огнестрельные раны и их лечение на этапах медицинской эвакуации.
10.Особенности возникновения и течения травматического шока.
11.Раневая инфекция.
12.Термические поражения в современной войне и их лечение.

 

Предмет и задачи ВПХ

Предмет и задачи военно-полевой хирургии. Организация оказания помощи раненым в действующей армии
НАИМЕНОВАНИЕ НАУКИ.
«Военно-полевая хирургия» — Н. И. Пирогов. («Поле» — военный термин, означает театр военных дей-ствий).
«Военная хирургия» — Ларрей, В. А. Оппель;,. X. Труэта
и др.
«Травматология на театре военных действий» — В. К. Лео-
кардов.
ВПХ — это отрасль хирургической науки, трактующая во-просы организации медицинской помощи и лечения хирургиче-
ских контингентов пораженных в боях.
Хирургический контингент пораженных:
— раненые с механическими повреждениями (одиночные, множественные, сочетанные),
— раненые с термическими поражениями,
— оанение с комбинированными поражениями. ПРЕДМЕТ ИЗУЧЕНИЯ ВПХ — способы лечения ран и раненых с учетом как закономерностей раневого процесса, так и УСЛОВИЙ боевой обстановки, особенно при поступлении боль-шого числа раненых в короткий отрезок времени.
ОСОБЕННОСТИ ВПХ:
— массовость работы («Война — это травматическая эпи-демия». Н. И. Пирогов),
— важность администрирования (особенно в условиях мас-совых поражений),
«...если зрач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут ему помощи...» Н. И. Пирогов.
— постоянная готовность медицинских полевых учреждений к организации хирургической работы на новых местах и в но-вых условиях. Поэтому военно-медицинские учреждения име-ют свой автотранспорт и возимое оборудование,
— зависимость объема медицинских мероприятий от боевой и медико-тактической обстановки,
— введение в хирургическую работу сортировки раненых,
— единство военно-полевой доктрины (Указания по ВПХ) н документации, что обеспечивает преемственность лечения.
ИСТОРИЯ ВПХ
':Хнрургия академическая родилась и постепенно обособи-лась из хирургии военной, а не наоборот». С. С. Юдин. Этапы истории:
— Древний Египет, Индия, Китай.
— Древняя Греция, Рим (Гшюкрат «Трактат о ранах»).
— Средневековье.
— Возрождение.
— Отечественная хирургия (ВПХ!)—допироговская, пиро-говская, послепнроговская.
— Современная ВПХ.
РОЛЬ Н. И. ПИРОГОВА В ИСТОРИИ ВПХ
Н. И. Пирогов создатель подлинно научных основ ВПХ. Он создал учение о боевых травмах, об общей и местной ре-акции организма на травму. Был сторонником ранних хирурги-ческих вмешательств. Требовал расширения входного и выход-лого отверстий.
Обосновал принцип сортировки раненых в зависимости от •характера раны и нуждаемости в помощи.
Впервые на театре военных действий применил эфирный (нарко.,. Впервые применил гипсовую повязку у раненых как
•средство транспортной и лечебной иммобилизации.
Придавая огромное значение администрации, разработал лаучно обоснованные принципы лечебно-эвакуационного обес-печения войск.
УСПЕХИ ВПХ ПОСЛЕ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОИНЫ
— антибиотики,
— успехи анестезиологии и реаниматологии,
— успехи торокальной хирургии,
— создание специализированной комбустологической служ-бы и успехи в лечении ожогов,
— разработка и широкое внедрение в медицинскую прак-тику чрезкостного компрессионно-дистракционного остеосин-теза,
—разработка и внедрение очагового остеосинтеза,
— разработка и внедрение закрытого функционального ос-тгеосинтеза,
— успехи в лечении гнойной инфекции и сепсиса,
— успехи микрохирургии.
Медицинское обеспечение раненых, пораженных и больных в Советской Армии осуществляется в виде системы лечебных и эвакуационных мероприятий, которая называется этапным лечением. Основная идея этой системы — единство лечения и эвакуации.
ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ — медицинские пункты и учреждения, расположенные на различном расстоя-нии от поля боя.
ЭТАПЫ ПОМОЩИ:
— первая медицинская помощь (самопомощь, взаимопо-мощь, помощь санинструктора, доврачебная помощь — БМП),
— первая врачебная помощь (МПП),
— квалифицированная хирургическая помощь (0МБ),
— специализированная хирургическая помощь, (нейрохирур-гическая, стоматологическая, глазная, ЛОР, ортопедо-траз-матологическая и др.).
ОБЪЕМ ПОМОЩИ ЭТАПА —лечебные и профилактиче-ские мероприятия, которые могут быть выполнены на этапе.
Объем помощи зависит от:
— боевой обстановки,
— числа раненых,
— условий размещения этапа,
— штагов и оснащения этапа.
Объем помощи может быть полным (число раненых не пре-вышает суточной мощности этапа) и сокращенным (число по-страдавших значительно превышает рабочую мощность этапа).
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ
СОРТИРОВКА — выделение групп раненых и пораженных, нуждающихся в однородных лечебно-эвакуационных мероприя-тиях в зависимости от характера ранения и объема помоши. оказываемого на данном этапе.
СОРТИРОВКА—НЕПРЕМЕННЫЙ ЭЛЕМЕНТ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ
В любом лечебном учреждении этапа сортировка раненых проводится по трем основным направлениям:
— в соответствии с нуждаемостью в санитарной обработке и изоляции (предварительная сортировка),
— исходя из нуждаемости в медицинской помощи, по сроч-ности и месту ее оказания (внутрипунктовая),
— по эвакуационным признакам (эвакотранспортная).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ СОРТИРОВКА (на сортировочном посту МПП, сортировочной площадке ОМБ):
— нуждающиеся в санитарной обработке (частичной или полной),
— нуждающиеся в изоляции,
— не нуждающиеся в санитарной обработке и изоляции. Их делят на тяжело- и легкопострадавших.
ВНУТРИПУНКТОВАЯ СОРТИРОВКА:
— нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе (какая помощь, в каком подразделении этапа, в какую оче-редь). Например, «Операционная в первую очередь», «опера-ционная во вторую очередь», «перевязочная для легкораненых в первую очередь» и т. д.
— не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе,
— имеющие несовместимые с жизнью ранения. Эта группа выделяется особенно осторожно. В нее включаются раненые, имеющие лишь явно несовместимые с жизнью повреждения (например, глубокий ожог 70% поверхности тела). Но это сортировочное заключение уточняется в процессе оказания по-мощи и лечения.
ЭВАКО-ТРАНСПОРТНАЯ СОРТИРОВКА:
— подлежащие дальнейшей эвакуации (куда, в какую оче-редь, в каком положении (сидя, лежа), каким транспортом, в сопровождении или без сопровождения, могут ли использовать средства индивидуальной защиты),
— подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (могут лечиться на месте до выздоровления или нуждаются во временной госпитализации из-за нетранспортабельности).
В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРВУЮ ВРАЧЕБНУЮ ПОМОЩЬ, ГРУППА РАНЕНЫХ, ПОДЛЕЖАЩИХ ВРЕМЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ НЕ ВЫДЕЛЯЕТСЯ.
— подлежащие возвращению в часть. Сортировка раненых проводится в приемно-сортировочном отделении, включающем в себя: сортировочный пост, сортиро-
вочную площадку и приемно-сортировочные помещения (па-латку). Там, где оказывается квалифицированная и специали-зированная помощь могут быть развернуты диагностические палаты и перевязочная. При поступлении большого числа ра-неных выделяют отдельно сортировочные палаты для тяжело-раненых и легкораненых. На СП (сортировочном посту) ра-ботает ФЕЛЬДШЕР (санинструктор, медицинская сестра). Он оценивает общее состояние раненых, собирает анамнестиче-ские данные, жалобы, признаки, которые могут быть установ-лены при общем осмотре, производит дозиметрический конт-роль, знакомится с имеющимися медицинскими документами.
Сортировка раненых на этапе квалифицированной и специа-лизированной помощи проводится в два этапа: в начале, при разгрузке транспортных средств, врач выделяет нуждающихся в безотлагательной медицинской помощи — они сразу направ-ляются в соответствующие функциональные подразделения этапа; все остальные раненые размещаются на сортировочной площадке (в палатках) и в порядке очередности подвергаются сортировке. На этом этапе медицинскую сортировку целесо-об-'^зно проводить бригадой в составе врача, двух медицин-ских сестер, двух регистраторов, санитара. Медицинские се-стры, входящие в состав сортировочной бригады, должны быть оснащены переносными столиками со стерильными шпри-цами большой емкости, стерильными иглами, медикаментами (обезболивающие, антибиотики, столбнячный анатоксин, пере-вязочный материал, ножницы, пинцеты). В условиях массового поступления раненых сортировочные бригады могут быть уси-лены за счет других подразделений данного этапа.
ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (помощь на поле боя)—самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструкторов, санитара, фельдшера.
Мероприятия:
— прекращение действия повреждающего агента,
— борьба с нарушениями внешнего дыхания — освобожде-ние верхних дыхательных путей, фиксация языка, проведение искусственного дыхания, наружный массаж сердца, герметизи-рующая повязка при открытом пневмотораксе,
— временная остановка наружного кровотечения (давя-щая повязка, жгут),
— наложение повязки с использованием ИПП,
— введение обезболивающих средств из шприца-тюбика,
— иммобилизация поврежденной области подручными средствами и косынкой,
— дача внутрь таблетированных антибиотиков,
— доставка раненых в места их средоточения («гнезда ра-неных») .
Доврачебная помощь (санинструктор, батальонный фель-дшер) :
— мероприятия по поддержанию функции жизненноважных органов (при асфиксии, открытом пневмотораксе, введение под кожу сердечных средств, введение дыхательных аналептиков),
— подбинтовывание промокших повязок,
— проверка правильности наложения жгута,
— иммобилизация стандартными шинами,
— введение анальгетиков,
— обогревание раненых,
— выдача таблетнрованных антибиотиков,
— осуществление транспортной сортировки раненых и по-раженных.
Показаниями к эвакуации из батальона в первую очередь служат: продолжающееся внутреннее кровотечение, наличие жгутов на конечности, проникающие ранения и закрытые по-вреждения живота, открытый и клапанный пневмоторакс, ра-нения головы и шеи и нарушения дыхания, тяжелый шок и резкое обескровливание, заражение РВ и ОВ.
ЭВАКУАЦИЯ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ САНИТАРНЫМ
ТРАНСПОРТОМ МЕДИЦИНСКОГО ПУНКТА ПОЛКА
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ (МПП):
Задачи МПП:
— прием, проведение медицинской сортировки, проведение частичной санитарной обработки раненых < и больных,
— оказание первой врачебной помощи и подготовка к эва-"" куаиии,
— амбулаторное лечение раненых и больных,
— временная изоляция инфекционных больных и подозри-тельных, па инфекционные заболевания (не более суток).
На МПП обязательно заполняется первичная медицинская -.. карточка на раненых, которым оказана первая врачебная помощь.
Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:
— временная остановка наружного кровотечения и конт-роль за ранее наложенным жгутом,
— установление асфиксии всех видов,
— наложение окклюзионной повязки при открытом пневмо-тораксе и пункция при клапанном пневмотораксе,
— устранение недостатков транспортной иммобилизации при шоке или в случаях угрожающих развитию шока,
— при шоке новокаиновые блокады, обезболивание, сер-дечные препараты, согревание,
— при тяжелой кровопотере — струйное переливание кро-ви и кровезаменителей,
— при задержке мочи — катетеризация и пункция мочевого пузыря,
— отсечение конечности, висящей на лоскуте,
— наложение повязки при обширных ожогах,
— удаление РВ из желудочно-кишечного тракта,
— при заражении ОВ — частичная противохимическая об-работка.
Мероприятия, которые могут быть отсрочены:
— устранение недостатков транспортной иммобилизации в случаях, не угрожающих развитию шока,
— выполнение новокаиновых блокад при повреждениях ко-нечностей, когда нет явлений шока.
— введение антибиотиков в окружности раны,
— смена повязки при заражении РВ,
— заполнение первичной медицинской карточки.
ДИАГНОЗ НА МПП УСТАНАВЛИВАЕТСЯ БЕЗ СНЯТИЯ ПОВЯЗКИ И ЯВЛЯЕТСЯ ВСЕГДА ОРИЕНТИРОВОЧНЫМ
Квалифицированная хирургическая помощь (ОМБ):
Штат и оснащение ОМБ позволяет выполнить самые раз-нообразные оперативные вмешательства при любом виде по-вреждения.
Операции по жизненным показаниям:
— окончательная остановка наружного и внутреннего кро-вотечений,
— терапия шока, кровопотери, травматического токсикоза,
— операция по поводу анаэробной инфекции,
— зашивание открытого пневмоторакса, торакоцентез при клапанном пневмотораксе,
— лапаротомия при закрытых и открытых повреждениях органов брюшной полости,
— устранение асфиксии.
Срочные вмешательства первой очереди:
— операции при ранении крупных сосудов (когда нет кро-вотечения),
— выполнение ампутаций при декомпенсированной ишемии вследствие ранения магистральных сосудов,
— наложение надлобкового свища при ранении уретры,
— наложение противоестественного заднего прохода при повреждениях прямой кишки,
— ПХО ран, загрязненных ОВ, сильно загрязненных ран, при значительном разрушении мягких ткчней. Срочные вмешательства второй очереди:
— ПХО ран мягких тканей,
— туалет сильно загрязненных ожогов.
При благоприятной обстановке помощь оказывается в пол-ном объеме. В условиях массовых поражений сокращаются мероприятия третьей и четвертой очереди. В крайне тяжелых случаях эвакуируют в специализированный госпиталь и ране-ных в живот и раненых с открытым пневмотораксом.
ОСОБЕННОСТИ ВПХ «СОВРЕМЕННОЙ ВОЙНЫ»-
— пандемия поражений,
— выделение хирургической службы гражданской обороны,
— появление новых видов огнестрельных ранений (раны, нанесенные снарядами, имеющими высокую скорость полета, раны шариками и стреловидными элементами).
Учащение:
— множественных, сочетанных и комбинированных по-ражений,
— закрытых повреждений,
— ожогов,
— шока,
— травматического токсикоза,
— осколочных ранений.
Составитель профессор В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ.
Ярославль, 1987 г.

Регламентация объема травматологического пособия на этапе квалифицированной хирургической помощи.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
1. В районе должны быть отработаны все вопросы оказания первой помоши пострадавшим в населенных пунктах и на производственных участках (санитарные посты!). Фельдшером ФАП должны быть регламентированы вопросы транспортировки пострадавших из каждого населенного пункта в районную больницу для любого времени года (распутица) и любого времени суток. Указания об эвакуации пострадавших с травмой и острыми заболеваниями (пути и средства транспортировки) должны быть утверждены поселковым со-ветом и дирекцией колхоза (совхоза).
__ Районный хирург должен постоянно контролировать правильность и своевременность оказания первой помощи и доврачебной помощи, разбирать с фельдшерами ФЛП допущенные сшибки (метод врача-хирурга Мышкинской ЦРБ Дмит-рия Леонидовича Соколова).
2. При необходимости экстренной консультативной помощи звонить в областной ортопедо - травматологнческнй центр.
3. При госпитализации в районную больницу пострадавшего с открытым переломом плеча, предплечья, бедра, голе-ни, стопы необходима консультация в областном травматологическои центре у ответственного дежурного хирурга. Первичная хирургическая обработка только в условиях полного обезболивания (наркоз или проводниковая анестезия) с соблюдением установок клиники (см. методиче-ские рекомендации В. Е. Беленького «Профилактика раненой инфекции при лечении открытых переломов и обширных повреждений мягких тканей конечностей». Ярославль. 1984).
Первичный остеосинтез переломов плеча, предплечья, бед-ра и голени не выполнять! Иммобилизация перелома после ПХO: плечо, предплечье, голень — гипсовой лонгетой, бедро— скелетным вытяжением. При открытых повреждениях локтевого и коленного суставов консультация в областной ортопедо-травматологическом центре.
4. При закрытых и открытых переломах и вывихах, при открытой травме живота обязательно исключить возможность повреждения магистральных сосудов. В случае повреждения магистральных сосудов (независимо от того, есть или нет декомпенсация артериального кровоснабжения дистальных
отделов конечностей) срочная консультация сосудистых хирургов. При ранении магистральной артерии на бедре и плече выполнить времен-ное шунтирование трубочками от разовых систем переливания крови на период транспортировки или ожидания сосуди-стого хирурга.
5. При госпитализации больных с возможной политрав-мой (автомобильная авария, падение с высоты — кататравма, избиение) обязательно заполнить карту на больного с политравмой (приложение № 1), проконсультировать больного в областном ортопедо-травматологическом центре.
6. Чаще выставлять диагноз шока и проводить противошоковую терапию. Диагноз легкого шока (АД нормальное или снижено до 100 мм рт. ст., у гипертоников оно может оставаться высоким) выставлять во всех случаях политравмы (сочетанных и множественных повреждений), при диафизарном переломе бедра, голени, плеча, особенно при плохой тран-спортной иммобилизации, при возможности большой кровопотери (перелом таза, бедра, множественные переломи), при наличии признаков расстройства периферического кровообра-щения: Бледность кожных покровов, похолодание дистальных отделов конечностей, западение периферических вен.
При легком шоке объем инфузионной терапии 1,5 литра (кровезаменителей).
7. В районной больнице при наличии двух и более хирур-гов один из них выполняет функции хирурга-травматолога (и в стационаре и в поликлинике).
8. Отвечающий за травматологию хирург должен зани-маться и вопросами предупреждения непроизводственного травматизма (см. статью Е. В. Зверева и В. В. Ключевского «Пути совершенствования профилактики бытового травматиз-ма в большом промышленном городе» в сборнике «Консерва-тивное лечение повреждений и заболеваний опорно-двнгательиого аппарата», Ярославль, 1985, 37—42).

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Открытая и закрытая травма головы (перелом свода и основания черепа, сотрясение головного мозга, ушиб головно-го мозга, сдавление головного мозга гематомой).
Хороший осмотр нервного статуса и подробная запись в историю болезни (см. схему описания нервного статуса в кар-те больного с политравмой). Хирург должен уметь отдифференцировать СГМ, УГМ, сдавление мозга гематомой, перелом основания черепа. Люмбальную пункцию выполнять во всех случаях травмы мозга (даже если нет очаговых симп-томов и симптомов раздражения мозговых оболочек). Обяза-тельно выполнить рентгеновские снимки головы в прямой и боковой проекции. Обязательна консультация окулиста и не-вропатолога. Сотрясения и ушибы головного мола (без оча-говых симптомов) можно лечить в хирургическом отделении рационной больницы (и под наблюдением невропатолога). В случае наличия у больного очаговых симптомов, говорящих о наличии поражения того или иного полушария, при подо-зрении на внутричерепную гематому, признаках внутричереп-ной гематомы, при переломах основания черепа обязательно сообщить нейрохирургу в областной центр и вы-звать хирурга областного нейрохирургического отделения че-рез санитарную авиацию.
2. Повреждения позвоночника неосложненные и осложнен-ные.
Шейный отдел позвоночника — тщательное обследование шеи, выявление параличей, чувствительных расстройств, рент-генограммы шеи в двух проекциях (при рентгенографии ниж-них шейных позвонков с вытяжением шеи за голову и противовытяжением за руки книзу). Консультация в областном центре вызов нейрохирурга при вывихах, подвывихах, переломо-вывихах осложненных и неосложнен-ных шейных позвонков, до прибытия нейрохирурга вытяже-ние за голову петлей Глиссона при поднятом головном конце кровати на 34—40 см.
При осложненных переломах и иереломо-вывихах в груд-ном и поясничном отделах позвоночника — консультация и об-ластном центре, вызов нейрохирурга через санитарную авиацию). До прибытия нейрохирурга положение на жесткой постели с небольшими валиками в местах физиологических изгибов позвоночника, под коленями и под ахилловыми сухо-жилиями; выведение мочи.
Неосложненные переломы нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника следует подразделить на две группы: первая — «простые» клиновидные переломы без повреждения смежных дисков, с величиной компрессии до половины высо-ты (I и II степень) — лечение в условиях хирургического от-деления районной больницы на разновысоких валиках, наби-тых льняным семенем, или на гамаках (см. методику лечения в методических рекомендациях Е.В. Зверева «Консерватив-ное лечение неосложненных переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах». Ярославль, 1980), по-стельный режим до двух месяцев, занятия ЛФ по Древинг (мышечный корсет), затем съемный полужесткий корсет на 2—4 месяца, восстановление трудоспособности через 5—6 ме-сяцев после травмы. Вторая группа — клиновидно-оскольчатые переломы с повреждением одного или обоих смежных межпозвонковых дисков, компрессионные переломы III сте-пени— консультация и лечение в областном ортопедо-травма-тологичсском центре.
3. Ранение шеи. При ранениях шеи без повреждения маги-стральных сосудов, трахеи, глотки, пищевода выполнение ПХО под наркозом. При ранении сосудов — остановка кровотече-ния, тампонада раны с зашиванием кожи над ней Консуль-тация в ортопедо-травматологнческом центре у сосудистых хирургов, вызов их через санитарную авиацию.
4. Повреждения груди.
Переломы ребер (до 6) н е о с л о ж н е н н ы е и осложненные повреждением легкого (крово-харкание, подкожная эмфизема, гемоторакс, пневмоторакс) — тщательное обследование, рентгенограмма груди п положе-нии стоя или сидя. Блокады: вагосимиатическая, в места пе-реломов ребер спиртновокаиновая, паравертебральная ново-каином (не более 1.0 новокаина на все блокады). Плевраль-ная пункция при гемотораксе и пневмотораксе. Лечение в хи-рургическом отделении районной больницы.
Повреждения груди с напряженным пнев-мотораксом— диагноз, пункция толстой иглой для уст-ранения напряженною пневмоторакса, торакоцентез с нала-живанием клапанного дренажа по Бюлау или активной ас-пирации. Консультация в областном ортопедо-травматологическом центре.
Повреждения груди с большим (до 2—3 реб-ра) гемотораксом— тщательное клиническое наблюде-ние за состоянием раненого, консультация в областном цент-ре, вызов торокального хирурга.
Большой гемоторакс — ранение межреберной или внутренней грудной артерии.
Ножевые ранения груди. Обследование (опасная зона), исключение признаков ранения сердца, межреберных артерий, внутренней грудной артерии, крупного бронха. Хи-рургическая обработка рапы (лучше под наркозом), зашива-ние раны наглухо, пункция плевральной полости для удале-ния воздуха н крови.
Ранения сердца. Клиническое обследование, выяв-ление признаков тампонады сердца. При очень тяжелом со-стоянии (терминальное, АД — ниже критического) немедлен-но торакотомия (вызов срочно второго хирурга). При состоя-нии тяжелом и средней тяжести — пункция полости перикар-да, удаление крови. Наблюдение. Консультация в областном центре. Вызов торакального хирурга. При ухудшении состо-яния —торакотомия.
Множественные переломы ребер — выявле-ние парадоксальных смещений грудной стенки, напряженного
пневмоторакса (срочное его устранение), ушиба сердца (ЭКГ), разрыва диафрагмы (газовый пузырь — кишечник, желудок в плевральной полости слева, ввести зонд и по нему конт-раст). Консультация в областном центре. Устранение пара-доксальных смешений грудной стенки вытяжением за груди-ну и ребра (см. монография В. В Ключевского «Демпферированное скелетное вытяжение». Ярославль, 1982, 148—154).
5. Повреждения живота.
Ножевые ранения — исключение или подтвержде-ние проникновения раны в живот. При проникновении проникающем ранении) и в любом сомнительном случае—лапаротомня (обязательна ассистенция еще одного хирурга или акушера-гинеколога), зашивание раны печени, селезенки (или удаление ее), зашивание ран кишечника, желудка (раны по-лых органов живота двойные!), дренирование левого подди-афрагмального пространства после зашивания ран верхней по-верхности печени, дренирование нижних отделов живота и малого таза после зашивания желудка и кишечника; при ра-нениях толстого кишечника — наложение цекостомы и апендикостомы, при ранениях прямой кишки — наложение проти-воестественного заднего прохода; введение новокаина или микродренажа в корень брыжейки; растяжение под наркозом заднего прохода.
Закрытая травма живота — исключить или под-твердить кровотечение в живот, повреждение полых органов. В показанных и сомнительных случаях — лапаротомия.
Повреждение почек—диагностика, выполнение об-зорных снимков, внутривенной урографнн. При затекании контраста вне контуров лоханки вызов уролога для оперативного пособия.
При ножевых ранениях поясничной области и наличии све-жих эритроцитов в моче (кровавой моче тем более!) вызов уролога для оперативного пособия.
Внутри брюшинное повреждение мочевого пузыря — диагностика, цистография, лапаротомия, зашива-ние раны двухрядным кетгутовым швом, выполнение цнстостомии и катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером.
Внебрюшинное повреждение мочевого пу-зыря (при переломах переднего полукольца таза) —диагно-стика, цистографня, консультация в центре, вызов уролога че-рез санитарную авиацию.
При отсутствии консультанта-уролога — надлобковое сече-ние мочевого пузыря, отыскание и по возможности зашивание раны мочевого пузыря, дренирование околопузырной клет-чатки по Буяльскому, наложение цнстостомы, дренирование пузыря через уретру резиновым катетером.
Повреждение промежностной части урет-ры — диагностика, уретрографня, консультация в центре, вы-зов консультанта-уролога.
При отсутствии консультанта — надлобковое сечение моче-вого пузыря, дренирование мочевого пузыря проведением ре-зинового катетера через поврежденную уретру, наложение цн-стостомы. дренирование околопузырной клетчатки по Буяль-скому.
Ранение мягких тканей тазовой области — ПХО иод наркозом. В случае ранения ветвей верхней ягодич-ной артерии — тампонада раны, наложение давящей повязки или зашивание раны над тампоном. Вызов сосудистого хирурга.
6. Повреждение плечевого пояса и рук.
Переломы ключицы открытые — первичная хи-рургическая обработка под наркозом, зашивание раны. Переломы ключицы закрытые — рентгенограмма в двух проекциях, лечение консервативное (кольца Дельбе, восьмиобразная повязка). При отсутствии репозиции консуль-тация в областном центре, госпитализация в травматологическое отделение.
Вывих в плечевом суставе. Диагноз — рентгенов-ский снимок до вправления (!). Наркоз, вправление. Рентге-новский контроль (!).
Иммобилизация 3 мелели на клиновидной подушке с до-полнительной фиксацией плечевого сустава повязкой. По сня-тии повязки ранняя медицинская реабилитация в районном центре или в больнице восстановительного лечения.
Переломы хирургической шейки плеча. Рентгенограммы в двух (!) проекциях (боковая через грудь). При отсутствии смешения лечения в хирургическом отделении районной больницы иммобилизацией на клиновидной подуш-ке, повязкой Дело, но обязательно с хорошим (!) валиком год мышкой. Перелом со смешением—консультация и лече-ние в травматологическом отделении.
Диафизарный перелом плечевой кости. Ди-агноз, исключить повреждение лучевого нерва. Транспортная иммобилизация шиной Крамера. Транспортировка в травма-тологическое отделение.
Вывихи в локтевом суставе без переломов. Диагноз. Исключить повреждение сосудов, нервов. Вправле-ние под наркозом. Рентгенологический контроль. Гипсовая логнгета на 10 дней. Ранняя медицинская реабилитация в больнице восстановительного лечения Большие Соли.
Вывих в локтевом суставе с переломом Переломы костей, образующих локтевой сустав.— Консультация в центре, лече-ние в травматологическом центре.
Диафизарные переломы костей пред-плечья— транспортная иммобилизация, лечение в травма-тологическом отделении.
Перелом лучевой кости в типичном месте. Диагноз. Рентгеновские снимки (смешение в боковой проек-ции!). Репозиция аппаратом Воронина (см. методические ре-комендации П. В. Воронина «Перелом лучевой кости в типич-ном месте». Ярославль. 1979). Гипсовая лонгета (исключение сдавления). При тяжелых переломах лучевой кости в типич-ном месте (полное смешение отломков, перелом обеих костей, вывих головки локтевой кости) консультация и лечение в травматологическом отделении.
Т р а в м а кист и. Диагноз. При отсутствии повреждения сухожилий и костей — ПХО под проводниковой анестезией. При повреждении сухожилий и переломах костей — туалет раны под проводниковой анестезией, наложение 2—3 швов, ллажная большая повязка с антисептиком. Лечение в ортопедо-травматологическом центре.
7. Переломы таза. Диагноз. Рентгеновские снимки. Исклю-чение повреждения моченого пузыря, прямой кишки, повреж-дения крестцово-подвздошного сочленения (боли при пальпа-ции!).
При переломе переднего полукольца без нарушения целос-ти тазового кольца — лечение в хирургическом отделении рай-онной больницы. При нарушении целости, но без смещения отломков — лечение также в хирургическом отделении.
При вертикальных и диагональных переломах костей та-за — выведение из шока, консультация в травматологическом центре. После стабилизации состояния лечение в травматоло-гическом отделении.
Центральный переломовывих бедра. Выведение из шока. После стабилизации состояния транспортировка в травмато-логическое отделение.
8. Переломы костей ноги.
Переломы шейки бедренной кости. Консуль-тация в ортопедо-травматологнческом центре. При необходи-мости остеосинтеза (у молодых и пожилых)—транспортиров-ка в травматологическое отделение. У Сольных старческого возраста, когда показано эндопротезиронанне по Муру — ПИТО — операция на 8—12 день в хирургическом отделении силами выездной бригады травматологов.
При переломах вертельной области — лечебным вытяжением в хирургическом отделении.
При п о д в е р т е л ь н ы х переломах бедренной кости. обязательно рентгеновские снимки в двух проекци-ях. Иммобилизации шиной Дитерихса. Транспортировка и травматологическое отделение.
Диафизарные переломы бедренной кости — выведение из шока. Иммобилизация шиной Дитернхса. Транспортировка в травматологическое отделение.
Низкие переломы бедренной кости. Выведе-ние из шока Обязательно исключить возможность поврежде-ния подколенной артерии. Иммобилизация шиной Дитерихса. Транспортировка в травматологическое отделение.
Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой кости без смещения отломков — консультация в ортопедо-травматологическом центре. Скелетное вытяжение за пяточную кость.
Лечение функциональное. Переломы со смешением — лече-ние в травматологическом отделении.
Повреждение мениска — лечение в отделеннн взрослой ортопедии.
Обследовать для наркоза. Договориться о дне операции, госпитализация накануне операции.
Закрытая травма коленного сустава, напряженный гемартроз. Иммобилизация гипсовой лонгетой, пункция сустава.
Переломы костей голени без смещения неопорные (косые), переломы со смещением отломков. Выведение из шока. Иммо-билизация тремя шинами. Крамера. Транспортировка в трав-матологическое отделение.
Переломы костей голени без смещения опорные (редко) — лечение в хирургическом отделении вначале гипсовой лонгетой, потом циркулярной повязкой выше колена. Консульта-ция в центре. Лечение с ранней нагрузкой.
Переломо-вывихи в голеностопном суставе без смещения отломков — лечение в хирургическом отделении У-образной повязкой (гипсовой лонгетой) выше колена, после спадения отека превращения ее в циркулярную. Раннее функциональ-ное лечение (каблук!).
При небольшом подвывихе, целости внутренней лодыжки репозиция под наркозом, иммобилизация У-образной лонгетой, потом глухой повязкой. Обязательно рентгеновский контроль после вправления вывиха и на 10 —12 день.
При значительном подвывихе, полном вывихе, переломе заднего или переднего края большеберцовой кости, разрыве межберцового синдесмоза — транспортная иммобилизация с возвышенным положением конечности. Транспортировка в травматологическое отделение.
Повреждение костей стопы без смещения отломков—ле-чение в хирургическом отделении гипсовой лонгетой, потом превращение ее в сапожок с каблуком под сводом стопы. Ранняя нагрузка.
Переломы костей стопы со смешением отломков, наличием напряженных гематом—срочная эвакуация в травматологи-ческое отделение. Больному нужна ангиотравматологическая помшчь.
Представленная регламентация действий районного хирур-га не панацея. Она может быть изменена в любую сторону в зависимости от конкретных условий и уровня подготовки хирурга по травматологии.

ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С ОЖОГАМИ В РАЙОНОЙ БОЛЬНИЦЕ
Ярославское областное ожоговое отделение является структурной частью городской клинической больницы скорой медицинской помощи имени Н. В. Соловьева, клинической базой кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Ярослав-ского государственного медицинского института.
Ожоговое отделение развернуто на 40 коек, из которых 10 детских.
На ожоговое отделение возлагается решение следующих задач:
1. Оказание специализированной помощи больным с тер-мическими поражениями.
2. Осуществление лечебно-консультационной помощи ле-чебно-профилактическим учреждениям по вопросу лечения обожженных.
3. Организационно-методическое руководство помощи обожженным в Ярославской области.
4. Контроль за качеством и организацией помощи обож-женным в лечебных учреждениях Ярославской области.
5. Изучение ожогового травматизма в области и разра-ботка его профилактики.
6. Внедрение в практику лечения обожженных важнейших достижений медицинской науки.
7. Реконструктнвно-восстановительная хирургия последст-вий ожогов и реабилитация пострадавших.
8. Диспансеризация больных, перенесших ожоговую бо-лезнь.
9. Проведение лечебно-методических занятий по проблеме ожоговой болезни со студентами медицинского, педагогиче-ского институтов, курсантами факультета повышения квали-фикации, врачами по липни военкомата, медицинскими сест-рами.

В Ярославской области организация помощи пострадав-шим с ожоговой травмой состоит из 3 этапов:
1 этап — оказание помощи па месте происшествия: систе-ма скорой медицинской помощи, здравпункты, амбулатории, поликлиники;
2 этап — хирургическое отделение общего профиля рай-онной, городской больницы;
3 этап — областное ожоговой отделение на базе клини-ческой больницы скорой медицинской помощи имени Н. В. Со-ловьева.
Жители г. Ярославля первую медицинскую помощь полу-чают на месте происшествия, после чего медицинским тран-спортом доставляются в ожоговое отделение больницы.
Для каждого этапа эвакуации обожженных определены свои задачи и свои объем помощи.
На первый этап эвакуации возлагаются следующие задачи:
1. Прекращение действия поражающего фактора;
2. .Местная гипотермия—20—30 минут лед, холодная про-точная вода, т. к. немедленное охлаждение обожженной поверхности уменьшает боль, сокращает длительность перегрева-ния тканей, тем самым уменьшает глубину поражения.
Л. Предупреждение поступления микроорганизмов на ожоговую поверхность (индивидуальный перевязочный пакет, сте-рильные салфетки, при обширных ожогах — стерильная про-стынь, полотенце).
4. Проведение простых противошоковых мероприятий: нар-котики, антигистаминные препараты, дроперидол, обильное питье.
5. Транспортировка по назначению.
При транспортировке необходимо соблюдать следующие требования: лечение должно начинаться на месте, продол-жаться в пути и завершаться в стационаре. В исключитель-ных случаях транспортировка обожженных в ожоговом шоке в ожоговое отделение может быть допущена только при ус-ловии непродолжительных сроков транспортировки до 1,5 ча-сов и проведения в пути в/венной инфузионной противошоковой терапии (полиглюкин, реополиглюкин, локтасол и т. д.) и обязательно в сопровождении врача.
В условиях сельской местности пострадавшие доставляют-ся в ближайший хирургический стационар, где оказывается квалифицированная помощь врачом хирургом по ориентиро-вочной схеме.
В тяжелых случаях, при ожоговом шоке врач может осу-ществить через санитарную авиацию консультацию с врачами ожогового отделения, где решит вопросы лечения и сроки транспортировки и ожоговое отделение, вызвать специалиста на себя
Администрация больницы обязана срочно сообщить в ожоговое отделение о массовом поступлении больных с тяжелой ожоговой травмой. Руководитель ожогового отделения при получении такого сообщения обязан в максимально короткие сроки обеспечить консультативно-лечебную помощь и решить вопрос о дальнейших лечебных мероприятиях, месте лечения и возможности транспортировки в ожоговое отделение.
При поступлении больных с ожоговой травмой врач дол-жен установить:
1 —степень ожога;
2— общую площадь поражения;
3 — отсутствие или наличие ожогового шока;
4—отсутствие или наличие ожога дыхательных путей (ОДП).
Согласно классификации, принятой в СССР, ожоги делят-ся на: поверхностные.
1 степень—гиперемия инфильтрация кожи;
2 степень — отслойка эпидермиса (пузыри не напряженные, содержимое жидкое, слегка опалесцнрующее или светложелтое).
3 степень — А — частичный некроз с сохранением глубле-жащих слоев дермы и ее дериватов (большой напряженный, чаще разрушенный пузырь, содержимое жидкое или желеоб-разное, насыщенного-желтого цвета. Дно ожоговой раны ро-зовое, влажное, болевая чувствительность сохранена или не-значительно снижена. Может быть и тонкий светлокоричневьй струп;
глубокие ожоги:
3 степень — Б — полная гибель собственной кожи с гемор-рагическим содержимым, пузыри резко напряжены Если пу-зырь разрушен, дно ожоговой раны сухое, тусклое с мрамор-ным рисунком, чувствительность отсутствует. Струп плотный, темно-коричневый, серый.
4 степень — омертвение кожи и глублежаших тканой, раз-личной толщины ожоговый струп, плотный темнокоричневый или черного циста. Видна тромбированная поверхностная венозная сеть. Чувствительность отсутствует. Обугливание.
Общая площадь поражения определяется в процентах по отношению ко всей поверхности тела.
Правило девяток: кожа головы и шеи 9% поверхности тела, груди 9%; живота 9%, спины 9%;
поясницы и ягодиц 9%; руки 9%; бедра 9%; голени и стопы 9%; промежности и половых органов 1%.
Правило ладони: площадь ладони взрослого человека приблизительно равна 1% поверхности тела.
У детей в отличие от взрослых иные отношения по-верхности отдельных частей тела.
Область тела Площадь ожога в процентах в зависимости от возраста
до 1 года от 1 года до 5 лет от 6 до 12 лет
Голова 21 19 15
Верхняя конечность 9 9 9
Туловище спереди или сзади 16 16 16
Нижняя конечность 14 15 17

Для данных диагностики шока достаточно определение глубины и площади поражения, при этом врач должен учи-тывать клиническое проявление и симптомы: обожженный воз-бужден или заторможен, иногда эйфоричен, в тяжелых слу-чаях сознание спутанное,
— кожа вне ожога бледная, холодная на ощупь, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз;
— тахикардия, тахипноз;
— жажда, ощущение холода, мышечная дрожь;
— моча становится насыщенной, темного цвета, олигоанурия, характерный симптом ожогового шока.
Тяжесть ожогового шока зависит от площади, ожоговой поверхности, глубины ожога, возраста, сопутствующих забо-леваний и степени их компенсации, от ожога дыхательных путей.
Принято считать, что при любом ожоге 15—20% поверх-ности тела или глубоком ожоге более 10% развивается ожоговый шок. У детей, в связи с возрастными анатомофизиологическими особенностями ожоговый шок развивается при по-верхностных ожогах более 10%, при глубоких ожогах более 5% поверхности тела. Шок у детей протекает более тяжело и при запоздалой терапии переходит в более тяжелую клини-ческую форму.
Ожог дыхательных путей (ОДП) — поражение дыхатель-ного тракта, возникающее при вдыхании горячего воздуха, дыма, частиц копоти и особенно горячего пара.
ОДП — значительно утяжеляет течение шока. При ОДП шок возникает при площади поражения вдвое меньше, чем без ОДП. Считается, что ОДП оказывает действие на пора-женного такое же, как и глубокий ожог кожи площадью 10— 15% поверхности тела.
Признаки ОДП — анамнез — если ожог произошел в за-крытом или полузакрытом помещении.
осмотр — если горела одежда, если есть ожог груди, а тем более лица, опалены волосы в носу, обожжены твердое и мягкое небо, першение носоглотки, осиплость голоса, одыш-ка, затрудненное дыхание.
Диагноз ОДП должен ставить врач до консультации оторинолярингологом.
По тяжести проявлений у взрослых различают 3 степени ожогового шока.
Легкий ожоговый шок — общая площадь более 20% (глу-боких не более 10%). Состояние средней тяжести, больные спокойны, но иногда возбуждены, отличается бледность кож-ных покровов, озноб, жажда, тахикардия до 100' в минуту. Артериальное давление нормальное, диурез достаточный, но могут быть периоды снижения выделения мочи до 30 мм в час.
Тяжелый ожоговый шок — общая площадь поражения до 40% поверхности, тела, при глубоких ожогах до 20%.
Состояние тяжелое, больной возбужден или заторможен, сознание сохранено. Озноб, жажда, тошнота, рвота, выраже-на бледность кожных покровов, тахнпноэ. тахикардия до 120 ударов в минуту, незначительное падение артериального давления, гематокрит до 60%, олигурия, анурия, гематурия.
Крайне тяжелый ожоговый шок—общая площадь более (10% поверхности тела (глубокие ожоги не менее 40%.). Состояние крайне тяжелое, сознание спутано или отсутствует, кожные покровы бледные с землистым опенком, пульс ните-видный, артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., гемато-крит 60% и более, тахипноэ. цианоз слизистых, неукротимая рвота, анурия, макрогематурия.
Учитывая вышеизложенное, после осмотра пораженного врач должен поставить диагноз и начать проводить соответствующую терапию, необходимо выполнить пранило 3 катетеров:
1 катетеризация центральной вены — пункции мены для длительных инфузий должна быть принятой ошибочной Ве-непункция может быть применена только для однократного введения жидкостей, для подготовки обожженного для эва-куации
2 катетеризация носовых ходов для ингаляции увлажнен-ного кислорода.
3. катетеризовать мочевой пузырь для определения поча-сового диуреза.

Боевые повреждения головы.

Боевые повреждения головы, шеи, позвоночника, спинного мозга и их лечение

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ
Частота по опыту Великой Отечественной войны 5,2%. Из них огнестрельные 67,9%, закрытые повреждения 10,9%, от-крытые повреждения тупыми предметами 21,9%. При приме-нении ядерного оружия возрастает процент закрытых повреж-дений.
Классификация ран головы:
— по виду ранящего оружия: огнестрельные (пу-левые, осколочные, шариками, стреловидными элементами и т. д), от удара тупыми предметами, рубленые, колотые, резаные;
— по глубине повреждения: ранение мягких тка-ней (кожа, апоневроз, мышцы, надкостница), непроникающие (экстрадуральные — мягкие ткани и кости черепа), проникаю-щие (интрадуральные — с повреждением мозговых оболочек и мозга);
— по характеру раны: касательные, слепые, сквоз-ные, рикошетирующие; сегментарные, радиальные, диаметраль-ные, парасагитальные;
— по виду перелома костей черепа: неполный (выбоина, отслойка наружной кортикальной пластинки), линей-ный перелом (трещина), вдавленный (чаще крупнооскольча-тый при непроникающих рарениях) раздробленный (чаще, мелкооскольчатый при непроникающих ранениях), оскольча-тый перелом (обширное крупнооскольчатое повреждение' со смещением осколкоь снаружи от полости черепа, чаще при сквозных и слепых проникающих ранениях), дырчатые пере--ломы (в том числе — отвесные переломы при наружных рико-шетирующих ранениях).
Абсолютный признак проникающего ранения — истечение. из раны лчквора и мозгового детрита. К прогностически неблагоприятным относятся стволовые
симптомы: глубокая мозговая кома, гипертермия, стволовые судороги, патологическое дыхание, отсутствие зрачковых, кор-неальных и сухожильных рефлексов, расстройства глотания.
Периоды течения огнестрельных ранений черепа и мозга:
1. Начальный (до 3 суток): кровотечение, детрит и лик-вор из раны, отек, набухание, ранняя протрузия мозга, сдав-ление отломками, гематомами.
2. Инфекционный (от 3 суток до 4 недель): поздняя (злокачественная) протрузия мозга, нагноение раневого кана-ла, ранние абсцессы, менингиты, менингоэнцефалиты.
3. Период ликвидации ранних осложнений (спустя 3—4 недели после ранения): отграничение очагов ин-фекции, инкапсуляция инородных тел, поздние абсцессы.
4. Период поздних осложнений (до 2—3 лет): обострение вяло текущих воспалительных процессов — абс-
цессы мозга, реже — энцефалиты, менингиты.
5. Период отдаленных последствий (длится десятки лет) — формирование рубца, травматическая эпилеп-сия, водянка мозга, кисты, порэнцефалия.
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Первая медицинская помощь:
—защитная асептическая повязка,
— предупреждение аспирации крови, рвотных масс, запа-дения языка (укладывание на бок, живот, фиксация языка),
— бережный вынос. Первая врачебная помощь:
— остановка наружного кровотечения,
— восстановление проходимости дыхательных путей,
— дыхательные и сердечные стимуляторы,
— антибиотики, столбнячный анатоксин, ПСС,
— заполнение первичной медицинской карточки с регистра-цией исходной общемозговой и очаговой симптоматики, —эвакуация в положении лежа.
Квалифицированная медицинская помощь:
—сортировка at 3 группы:
1. агонирующне (в госпитальную палату для симптоматиче-ского лечения); 2. нуждающиеся в хирургической помощи по жизненным
показаниям (наружное кровотечение, нарастающая компрессия мозга);
3. транспортабельные. Специализированная медицинская помощь:
— осмотр хирурга, невропатолога, окулиста, ЛОР, стомато лога, рентгенологическое исследование,
— хирургическая обработка всех открытых повреждений любые сроки после ранения и независимо от состояния рань
Противопоказания: абсолютные — крайне тяжело состояние, несовместимые с жизнью ранения, сопровождающие ся резким угнетением стволовых функций; относительные -тяжелые сопутствующие повреждения (ранения груди, живота и т. д.). Обработку ран мягких тканей выполняют общи хирурги в перевязочной.
Хирургическую обработку ран с повреждением костей черепа, проникающих ранений, с наружным кровотечением, нарастающей компрессией головного мозга выполняет нейрохирург в операционной.
Сроки хирургической обработки: ранняя (1-3 сутки), отсроченная (4—6 сутки), поздняя (спустя 6—7 суток).
Хирургическая обработка проникающих ранений череп; и мозга:
— иссечение краев раны мягких тканей,
— резекция краев костного дефекта и формирование тре панационного окна,
— иссечение краев поврежденной твердой мозговой обе лочки (вскрывать поврежденную твердую мозговую оболочку следует по строгим показаниям: ее напряжение, синюшность отсутствие пульсации, клиника сдавления мозга),
— удаление инородных тел только под контролем зрени (пинцетом, зажимом), отмывание раны мозга антисептикам (фурацилин, риванол) или бессудорожными антибиотиками, t
— гемостаз (3% перекись водорода),
— резекция зоны первичного некроза путем аспирации моэ гового детрита (при ранней обработке),
— дренирование раневого канала (перчаточный или активный дренаж),
— зашивание раны мягких покровов головы (после ранней обработки). При поздней обработке и в сомнительных случаях рана не зашивается, накладывается повязка по Микуличу Гойхману.
Вторичная хирургическая обработка:
первичные показания — неудаление инородного тела, про должающееся кровотечение; вторичные показания — инфекци онные осложнения, требующие оперативного вмешательств;
Бессудорожные антибиотики: канамицин, полимиксин-М, левомицитин-сукцинат, мономицин, морфоцикли. и др. Пеницилин и стрептомицин токсичны, вызывают судороги.
Закрытые повреждения черепа и мозга
(покровы головы целы или рана имеет поверхностный характер не проникает под апоневроз). Виды: сотрясение, ушиб (3 сте пени тяжести), сдавление.
Признаки ушиба мозга:
— стойкая выраженная очаговая и общемозговая симпто матика,
— переломы свода или основания черепа,
— кровь в ликворе.
Признаки перелома основания черепа:
— ликворрея и кровотечение из ушей, носа,
— повреждение корешков и черепно-мозговых нервов: лицевого — при переломе пирамиды височной кости, глазодви-гательных — при переломе в области верхней глазничной щей зрительного — в области зрительного отверстия,
— симптом «очков», подкожное кровоизлияние в облас-сосцевидного отростка,
— пневмоцефалия,
— гнойный травматический менингит.
Причины сдавления головного мозга: эпидуральная, cубдуральиая, внутримозговая, внутрижелудочковая гематома, контузионные очаги, вдавленный перелом.
Признаки сдавления мозга:
— нарастание общемозговой и очаговой симптоматики,
— триада Кушинга: «светлый промежуток», анизокория, •брадикардия,
- ликворная гипертензия (300 мм водного столба и более),
— застойные явления на глазном дне
—смешение срединных структур мозга по данным ЭХО ЭС,
— «бессосудистая зона» в прямой проекции на каротид-ной АГ.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Частота по опыту Великой Отечественной войны 0,5—2%.
Классификация:
— пулевые, осколочные,
— сквозные, слепые, касательные,
— проникающие, непроникающие,
— паравертебральные,
— по уровню (шейный, грудной, поясничный).
Повреждения спинного мозга возможны не только при про-никающих, но и при непроникаюших и паравертебральных ра-нениях.
Виды повреждений спинного мозга:
— анатомические повреждения: разрыв, размозжение, пол-ное, неполное,
— сдавление: инородным телом, костным отломком, гема-томой,
— ушиб,
— кровоизлияние в вещество мозга (гематомиелия),
— сотрясение.
Периоды течения повреждений спинного мозга:
1. Начальный (острый) — до 3 суток. Картина спиналь-ного шока.
2. Ранний —до 3 недель. Спинальный шок проходит, нормализуются функции неповрежденной части мозга. Инфек-ционные осложнения.
3. Промежуточный — до З месяцев. Окончательно вы-является размер повреждения мозга. Ликвидация или про-грессирование инфекции. Трофопаралитические осложнения.
4. Поздний пернод — до нескольких лет. Восстановле-ние и компенсация некоторых функций. Признаки сдавления спинного мозга:
— стойкая или нарастающая спинальная симптоматика,
— видимая на глаз или рентгенологически определяемая деформация позвоночника, сопровождающаяся сужением по-звоночного канала,
— ликворный "блок" при ликвородинамических пробах (Квекенштедта, Стуккея и т. д.),
— «стоп» рентгеноконтрастного вещества (воздух, майодил и т. д.) на уровне повреждения.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СПИННОГО МОЗГА
Доврачебная помощь:
— первичная повязка,
— бережный вынос (только лежа), лучше на жестких но-силках.
Первая врачебная помощь:
— противошоковые мероприятия,
— транспортная иммобилизация (щит, жесткие носилки, шины),
— выведение мочи (катетеризация, надлобковая пункция),
— антибиотики, столбнячный анатоксин, ПСС,
— заполнение первичной медицинской карточки с указани-ем исходного неврологического статуса,
— эвакуация в положении лежа щадящими видами транс-порта (лучше вертолетом) по назначению. Квалифицированная помощь:
— мероприятия по жизненным показаниям: остановка наружного кровотечения, комплексная терапия шока,
— в остальном то же, что и на МПП.
Специализированная помощь:
— комплексная терапия шока,
— обследование (в том числе — ретгенологическое, с при-менением рентгеноконтрастных методик),
— первичная хирургическая обработка раны,
— декомпрессивные и стабилизирующие операции,
— профилактика и лечение осложнений (пролежней, мо-чевой инфекции, контрактур).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Открытые, закрытые, полные, частичные.
Систематика повреждений: плечевое сплетение, лучевой, срединный, локтевой, седалишный, бедренный, большеберцо-вый, малоберцовый.
ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ: Доврачебная и первая врачебная помощь:
— асептическая повязка,
— иммобилизация конечности. Квалифицированная помощь:
— сшивание нерва лишь при первичной обработке раны. Само по себе повреждение нерва не является показанием для операции в ОМБ.
Специализированная помощь:
— сшивание нерва даже при поздней обработке раны,
— иммобилизация не менее 3 недель, восстановительное лечение (в том числе — физиотерапевтическое).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ
Частота по опыту Великой Отечественной войны от 0,5 до 1,5%.
Классификация:
— открытые, закрытые повреждения,
— раны пулевые, осколочные, колотые, рубленые, резаные,
— слепые, сквозные, касательные. Симптоматика:
— кровотечение, гематома при повреждении сосудов,
— нарушение сердечной деятельности и дыхания при по-вреждении нервов,
— асфиксия, кровохарканье, афония, подкожная эмфизема при ранении трахеи и гортани,
— нарушение глотания, выхождение слюны из раны при ранении глотки и пищевода.
Инфекционные осложнения чаще возникают при ранениях полых органов шеи (абсцессы и флегмоны шеи, медиастинит, сепсис, аспирационная пневмония).
Поздние осложнения:
— структуры пищевода, гортани, трахеи,
— свищи пищевода,
— стойкие нарушения фонации.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
Доврачебная помощь:
— временная остановка кровотечения (давящая повязка),
— быстрая эвакуация (нельзя пить и есть).
Первая врачебная помощь:
— временная остановка кровотечения,
— устранение асфиксии (трахеостомия),
— антибиотики, столбнячный анатоксин, ПСС,
— эвакуация по назначению.
Квалифицированная помощь:
— окончательная остановка кровотечения,
— трахеостомия по показаниям,
— при обработке раны обнаружить рану глотки или вода и рыхло тампонировать,
— зондовое питание.
Специализированная помощь:
— лечение осложнений (пульсирующие гематомы, осложнения инфекционные).

Боевые повреждения груди и их лечение.

Боевые повреждения груди и их лечение
ЧАСТОТА РАНЕНИЙ В ГРУДЬ
По данным Великой Отечественной войны — 7—12% сре-ди всех раненых (второе место после ранений конечностей). Среди убитых —25—30%.
В условиях применения термоядерного оружия возрастает частота закрытых повреждений груди.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Закрытые повреждения груди:
—— без повреждения костей, — с повреждением костей; — без повреждения внутренних органов;
— с повреждением внутренних органов;
— ушибы грудной стенки;
— переломы ребер простые;
— переломы ребер клапанные;
— сдавление груди;
— ушибы сердца;
— закрытые повреждения сосудов средостенья;
— разрывы диафрагмы.
.2. Открытые повреждения груди:
— неогнестрельные и огнестрельные;
— одиночные и множественные;
— проникающие и непроникающие;
— сквозные, слепые, касательные, опоясывающие;
— без повреждения и с повреждением костей;
— без повреждения и с повреждением внутренних органов;
— только торокальные, торокоабдоминальные, торакоспи-«альные.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ ГРУДИ
При проникающих ранениях всегда повреждается легкое,. язрн непроникающих огнестрельных ранениях легкое повреж-дается так же часто.
Тяжесть состояния раненого определяется:
— обширностью повреждения тканей грудной стенки; •
— наличием гемоторакса, пневмоторакса;
— повреждением органов груди (сердце, легкое, пищевод).
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ
1. Внутриплевральное кровотечение (у 50—70% всех ра-ясных).
Источник — сосуды грудной стенки (чаще);
— сосуды легкого (реже). Виды гемоторакса:
— малый (кровь в синусе);
— средний (до средины лопатки);
— большой (до 2—3 ребра);
—тотальный (вся плевральная полость), проба Рувилуа-Грегуара — если полученная при плевральной пункции кровь сворачивается, то кровотечение в плевральную полость продолжается. Клиника гемоторакса:
кровопотеря;
признаки накопления жидкости в плевральной полости перкуториаго звука, смешение средостения в здо-ровую сторону, отсутствие дыхания);
рентгенография (уровень горизонтальный при гемопневмотораксе
Признаки свернувшегося гемоторакса
-клиника гемоторакса,
-при пункции крови нет или ее очень мало
-в толстой игле - "червячки" сгустков
Открытый пневматоракс - плевральная полость через рану сообщается с внешней средой
Воздух во время вдоха попадает в плевральную полость и легкое на стороне повреждения спадается вместо того, что-бы расправиться (парадоксальное дыхание). Одновременно при вдохе возникает смещение средостенья в здоровую сто-рону — баллотирование или флотация средостенья.
При открытом пневмотораксе часто бывает плевро-пуль-мональный шок. Он обусловлен болевой афферентной импуль-сацией, кровопотерей, баллотированием средостенья, парадок-сальным дыханием.
3. Закрытый пневмоторакс — воздух в плевральной по-лости, но она не сообщается с внешней средой через рану грудной стенки.
Признаки закрытого пневмоторакса:
— перкуторно коробчатый звук,
— уменьшение границ средостенья,
— ослабление дыхания,
— подкожная эмфизема,
— рентгенография — коллабирование части или всего лег-кого.
Тяжесть клинической картины зависит от величины закры-того пневмоторакса.
4. Клапанный пневмоторакс («клапан> чаще расположен з
легком):
— нарастающий,
— напряженный,
— перемежающийся.
Признаки напряженного клапанного п н е 8-м о т о р а к с,а:
— тяжелое состояние раненого за счет легочно-сердечкой недостаточности,
— часто сами наружные повреждения незначительные,
— быстро нарастающая подкожная эмфизема,
— отсутствие дыхания при аускультации,
— смещение средостенья в противоположную сторону, ча-сто над средостением коробчатый звук.
Состояние раненого при клапанном пневмотораксе
критическое. Помощь (пункция плевральной полости
толстой иглой) должна быть оказана там, где поставлек
диагноз!
5. Эмфизема:
— подкожная,
— средостенная.
Признаки средостенной эмфиземы: сердечно-легочная недостаточность, эмфизема шеи, газ в средостении на рентгенограмме.
'6. Повреждение легкого (часто бывает я при непроникаю-щих ранениях груди). Признаки:
— кровохаркание,
— подкожная эмфизема при закрытой травме,
— кашель,
— одышка и цианоз при дыхательной недостаточноетп.
7. Ранения сердца:
— сквозные, слепые, касательные,
— проникающие и непроникающие в полость сердца,
— с тампонадой и без тампонады. Признакн тампонады сердца:
— рана в проекции сердца,
— тяжелое состояние раненого — нарастают явления сер-дечно-сосудистой недостаточности.
— бледность или синюшность кожи,
— слабый и частый пульс,
— увеличение границ сердечной тупости,
— глухость токов сердца,
— расширение тени сердца, исчезновение талии на левой границе при рентгенографическом исследований,

При тампонаде сердца помощь раненому должна быть оказана немедленно (даже не в условиях операционной) - пункция перикарда!!!

8. При непроникающих ранениях груди могут быть:
— повреждения ребер, лопатки, грудины,
— гематома грудной стенки,
— повреждение легкого, (кровохаркание),
— кровотечение в плевральную полость,
— пневмоторакс (и клапанный).
9. Торакоабдоминальные ранения — сочетанные ранения груди к живота. Признаки:
— локализация раны часто в нижних отделах грудной стенки,
— выпадение органов брюшной полости через рану груди (сальник),
— признаки кровотечения в живот,
— признаки повреждения полых органов живота,
— признаки выхождения органов живота в плевральную полость (укорочение перкуторного звука, кишечная перисталь-тика, газовые пузыри на рентгенограмме груди, введение по зонду, бария)
РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ГРУДИ
1. Нагноение раны грудной стенки и вторично открывший-ся пневмоторакс.
2. Ателектаз легкого (возникает в результате ослабления дренажной функции бронхов и закупорки их слизью из-за бо-лей при кашле и поверхностного дыхания). Признаки ателек-таза: высокая температура, тахипное, укорочение перкуторно-го ааука, смещение средостенья в больную сторону (!), отсут-ствие дыхания при аускультации.
3. Перикардит (серозный, гнойный, слипчивый).
4. Гнойный плеврит.
5. Пневмония.
6. Абсцесс и гангрена легкого. Признаки гнойного плеврита:
— ухудшение состояния раненого,
— высокая температура,
— ознобы с явлением интоксикации,
— укорочение перкуторного звука и дыхания па стороне рачения,
— при пункции мутная гемморагнческзя или гнойная жид-кость, гной со зловонным запахом при анаэробно-гнилостной микрофлоре.
ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ГРУДИ
1. Хроническая эмпиема плевры. Причины:
— недостаточно эффективное лечение острой эмпиемы,
— наличие бронхо-плевральиых свищей,
— наличие инородках тел. 2. Остеомиелит и хондрит.
ПРИНЦИПЫ СОРТИРОВКИ И ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ В ГРУДЬ
Самопомощь, взаимопомощь, первая медицинская помощь:
— асептическая повяэхз,
— герметичная окклюзионнаая повязка (из оболочки ИПП).
— анальгетики (из шпрацов-тюбиков),
— антибиотики (таблетки). Доирачебная помощь
— исправление повязок, наложение больших асептических повязок.
Первая врачебная помощь
- нуждающиеся в помощи в приемно-сортировочных
палатках — исправление повязок, введение наркотиков, сер-дечно-сосудистых средств;
— нуждаются в оказании помощи в перевязочной:
а) раненые с продолжающимся наружным кровотечением— ревизия раны крючками, тампонада ее марлей, зашивание ра-ны над тампоном, повязка;
б) раненые с нарастающим клапанным пневмотораксом пункция толстой иглой во 2 межреберьи с фиксацией иглы к коже шелком или липким пластырем;
в) раненые с неподдающимся закрытию открытым пневмо-тораксом — окклюзионная повязка из массивных стерильных марлевых салфеток, пропитанных индеферентными мазями, они фиксируются к груди бинтом или липким пластырем; при обширной ране — тугая тампонада ее марлевым компрессом, пропитанным мазью Вишневского с последующим наложением давящей повязки;
г) при нарушении внешнего дыхания — искусственная или вспомогательная вентиляция легких, трахеотомия по показа-ниям;
д) вагосимпатическая блокада на стороне ранения; е) при тампонаде сердца — пункция перикарда; ж) антибиотики, ПСС.
Квалифицированная хирургическая помощь. .
Сортировка:
— легкораненые в ГЛР или команду выздоравливающих. Непроникающие ранения груди без повреждения костей к внутренних органов.
— тяжелораненые и раненые средней тяжести, которым по-мощь может быть оказана в госпитальной базе фронта,
— раненые, нуждающиеся в помощи по жизненным показа-ниям в операционной: продолжающееся внутреннее кровоте-чение, широко открытый пневмоторакс не герметизирующий-ся повязкой, наружный клапанный пневмоторакс, ранения сердца, торакоабдоминальные ранения; или в перевязочной: с наружным кровотечением, для наложения торакоиентеза и подводного дренажа при внутреннем клапанном пневмото-раксе, для выполнения вагосимпатических блокад, пункция плевральной полости при большом и средней гемотораксе для удаления крови и введения антибиотиков.
Этапы операции при внутрипдевральным продолжающемся кровотечении:
— торакотомия в 4—5 межреберьи передне-боковым досту-пом,
— осушение плевральной полости, перевязка кровоточащего сосуда,
— ревизия легкого, зашивание раны легкого,
— дренирование плевральной полости,
— зашивание раны грудной стенки. Этапы операции при открытой пневмотораксе:
— ПХО раны перед наркозом,
— ревизия легкого,
— зашивание раны легкого,
— дренирование плевральной полости.
— зашивание раны грудной стенки. При большом дефекте резекция двух прилежащих к ране ребер, миопластика, диафрагмопексия.
Этапы операции при тампонаде сердца
— торакотомня,
— рассечение перикарда,
— ревизия сердца н раны (проникающая, непроникающая, сквозная),
— зашивание раны сердца.
— зашивание перикарда редким швом,
— дренирование плевральной полости.
— зашивание раны грудной стенки. Эвакуировать в специализированный госпиталь раненых после торакотомии можно через 3-4 сут, авиационным транспортом - в течение первых 24-36 часов
Специализированная хирургическая помощь (в торакальном отделении специализированого госпиталя)
1. рентгенологическое исследование раненых
2. хирургическое вмешательство
по поводу повреждений груди и их осложнений в полном объеме:
— активно-выжидательная тактика после торакоцентеза и дренирования плевральной полости при проникающих огне-стрельных ранениях,
— пункция с удалением крови и воздуха и введением ан-тибиотиков при гемотораксе и пневмотораксе, — торакотомия при свернувшемся гемотораксе,
— торакотомия при клапанном пневмотораксе, неустраняю-щемся активным дренированием в течение 2—3 суток,
— при острой эмпиеме ежедневные пункции с промыванием плевральной полости и введением в нее антибиотиков, при безуспешности — дренирование с активной аспирацией,
— при хронической эмпиеме — поднадкостничная резекция ребер, удаление гноя и тампонада плевральной полости,
— при вторично открывшемся пневмотораксе рану повтор-яю зашивают наглухо и налаживают активную аспирацию,
— при воспалительно-некротических процессах в раненом легком проводят комплексную антибактериальную терапию (антибиотики внутривенно, внутритрахеально).
При безуспешности консервативного лечения — пневмото-мия, удаление пораженной доли или даже всего легкого.
Закрытые повреждения груди:
— ушибы грудной стенки,
— переломы ребер, грудины,
— множественные переломы ребер с парадоксальным сме-щением грудной стенки,
— сдавления груди,
— ушибы сердца,
— повреждения легкого, осложненные пульмонитом, гемо-тораксом, пневмотораксом, клапанным пневмотораксом, оте-ком легкого.
Клиническая картина повреждений груди, вызванных ударной волной:
— значительное повреждение легочной ткани с обширными кровоизлияниями, очагами ателектазов и эмфиземы без ви-димых разрушений мягких тканей и костного скелета груди.
ПРИНЦИПЫ СОРТИРОВКИ И ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ЗАКРЫТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ
Первая помощь, самопомощь, взаимопомощь:
— освобождение от завалов,
— очищение полости рта от земли и крови,
— придание полусидячего положения раненому,
— если продолжается кровотечение изо рта, то вынос в положении на боку.
Доврачебная помощь:
— введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков,
— проведение искусственного дыхания при остановке его.
Первая врачебная помощь:
— давящая повязка на груди в фазе максимального выдоха (при переломах ребер),
— сердечно-сосудистые средства, обезболивающие,
— вагосимпатическая новокаиновая блокада на стороне повреждения,
— пункция плевральной полости на стороне повреждения при нарастающем клапанном пневмотораксе,
— трахеотомия при невозможности консервативными меро-приятиями обеспечить проходимость дыхательных путей.
Квалифицированная хирургическая помощь.
Сортировка:
— легкораненые (сдавления и ушибы груди без переломов ребер и при отсутствии повреждений внутренних органов) — в госпиталь для легкораненых или в команду выздоравли-вающих,
— тяжелораненые и раненые средней тяжести, не нуждаю-щиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи, после оказания помощи в приемно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации в госпитали госпитальной базы,
— нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургиче-ской помощи по жизненным показаниям:
— продолжающееся внутреннее кровотечение.
— при внутреннем клапанном пневмотораксе (для торако-центеза в перевязочную),
— для выполнения вагосимпатической блокады и блокады мест переломов спирт-новокаиновой смесью (1 часть 96% спирта и 3 части 0,5% раствора новокаина — 3—5 мл на каж-дую инъекцию).
— раненые в состоянии шока при отсутствии продолжаю-щегося кровотечения — в противошоковое отделение для про-ведения противошоковой терапии.
Специализированная хирургическая помощь:
— периодические плевральные пункции при гемотораксе и пневмотораксе или дренирование путем торакоцентеза,
— торакотомии при безуспешности активного дренирова-ния, зашивание раны легкого, производство атипичной резек-ции, лобоэктомии, иногда и пульмонэктомии. При разрыве главного бронха без значительного повреждения легочной тка-ни зашивание разрыва лавсановой нитью или хромирован-ным кетгутом,
— при клапанных переломах ребер — скелетное вытяжение или фиксация клапана другими приемами.
Составитель профессор В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ.

Боевые повреждения живота и таза.

Среди всех ранений 2—6%, среди всех убитых около 25%, (среди умерших на БМП и М.ПП около 30%.
Классификация
1. Открытые неогнестрельные и огнестрель-ные повреждения:
— непроннкающие ранения без повреждения внутренних органов;
— проникающие ранения с повреждением паренхиматоз-ных органов, полых органов, полых и паренхиматозных орга-нов, органов забрюшинного пространства, позвоночника;
— торако-абдоминальные ранения.
2. Закрытые повреждения живота:
— ушибы брюшной стенки;
— закрытые повреждения полых органов;
— закрытые повреждения паренхиматозных органов;
— закрытые повреждения полых и паренхиматозных орга-нов;
— закрытые повреждения почек.
В современной войне следует ожидать существенного утя-желекия ранений и закрытых повреждений органов брюшной полости. Увеличится число закрытых повреждений, сочетан-•ныл. множественных и комбинированных поражений. Особо тяжело будут протекать «шариковые» ранения — множествен-ность; самая разнообразная локализация входных отверстий (часто на спине), тяжелые одномоментные повреждения раз-личных внутренних органов из-за резких изменений направ-ления движения шарика, более обширные разрывы органов, увеличение числа торако-абдоминальных ранений. Определен-ные трудности для диагностики представят ранения стрело-видными элементами — малозаметность входных отверстий как да брюшной стенке, так и на органах живота.
ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
Повреждение полых органов — боль в покое и при попыт-ке n-..цпаи.чи, сухой язык, частый пульс, доскообразный живот, отсутствие перистальтики, отсутствие печеночной тупос-ти, при рентгенографии — газ под диафрагмой или в боковых отделах при латеропозищш.
Повреждения паренхиматозных органов — симптомы кровопотери, симптомы накопления жидкости в брюшной полости.
Закрытые повреждения почек — гематурия, нечеткость кон-туров подвзюшно-поясничной мышцы на рентгенограмме из-за гематомы обязательно выполняется внутривенная урография для исключения затекания контраста в околопочечную клетчатку (тогда показана люмботомия).
Закрытые повреждения поджелудочной железы — забрюшинная гематома, боль опоясывающая в верхней половине экивота, повышение уровня диастазы.
Закрытые повреждения забрюшинного отдела двенадцати-перстной кишки —боль в верхней половине живота и в поясничной области, признаки формирующейся забрюшинной флег-моны, могут быть признаки высокой кишечной непроходимос-ти.
ДИАГНОСТИКА ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
Абсолютные признаки проникающего ранения —
1. выпадение сальника или кишки;
2. истечение из раны кала, желчи, мочи;
3. симптомы перитонита.
Существенные признаки проникающего ранения:
сухой язык, частый пульс, задержка стула и газов, отсут-ствие перистальтики, мышечная защита, положительные симп-томы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупос-ти, укорочение перкуторного звука в отлогих местах.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ
— сопоставление входной и выходной ран при сквозном ранении;
— пальцевое исследование прямой кишки (кровь свиде-тельствует о проникающем ранении в толстую кишку);
— определение величины кровопотери;
— рентгенологическое исследование;
— лапароцентез;
— диагностическая лапаротомия (минилапаротомня у тя-желых больных с политравмой, когда необходимо достоверно исключить кровотечение в живот или повреждение полых ор-ганов живота);
— динамическое наблюдение,
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЖИВОТА
Поле боя, БМП:
— повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют);
— анальгетики;
— быстрый вынос.
Первая врачебная помощь (МПП):
Для раненых первой группы — состояние средней тяжести: исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения — морфий, первоочередная эвакуация в ОМО.
Вторая группа — раненые в тяжелом состоянии, которым для подготовки к эвакуации следует выполнить: новокаино-вые блокады (паранефральные, вагосимпатическне, внутрита-зовые), перелить внутривенно полиглюкин, ввести сердечные средства, анальгетики.
Квалифицированная хирургическая помощь (ОМО):
Чем быстрее оперирован раненый с проникающим ранением в живот, тем больше шансов на благоприятный исход.
Сортировка раненых:
Первая группа — раненые с симптомами продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, раненые с явными признака-ми повреждения полых органов — немедленная операция.
Втооая группа — без четких признаков внутреннего крово-течения, но в" шоке II—III степени. Раненые, нуждающиеся в динамическом наблюдении — операция по показаниям через 1—2 часа.
Третья группа — неоперабельные раненые — после противо-шоковой терапии давление не поднимается — лечение консер-вативное в госпитальном отделении.
Четвертая группа — могут быть эвакуированы:
ушибы брюшной стенки—в ГЛР; ушибы почек—.в уроло-гический госпиталь; непрокшсаюшие ранения без поврежде-ния органов живота — в обгдехнрургический госпиталь.
Лапаротомия в ОМО С особенности):
— под наркозом;
— только срединная лапаротомия;
— отыскание источника кровотечения и остановка крово-течения;
— полная ревизия органов боюшной полости (вскрытие гематом под висцеральными листками брюшины, ревизия лад-ней стенки желудка, отыскание парных ран на полых орга-нах);
— зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза «бок в бок>, резекция толстого кишечника с выведением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двустволка), зашивание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода:
— отмывание и осушение брюшной полости;
— введение новокаина в корень тонкого кишечника (мож-но ввести микроирригатор);
— дренирование поддиафрагмального пространства слева после удаления селезенки, справа после зашивания ран пече-ни (дренаж в этом случае выводится по задне-подмышечной линии); дренирование боковых каналов и малого таза через разрезы в подвздошных областях после операций на полых органах:
— зашивание лапаротомной рачы;
— растяжение заднего прохода (под наркозом);
— зашивание жпвота в простынь. Эвакуация противопоказна 7—12 суток.
Послеоперационные осложнения
У 2/3 всех оперированных.
Летальность по опыту Великой Отечественной войны — |50%, писле диагностических лапаротомий — 10%.
Осложнения ранние — шок, парез кишечника, перитонит.
Осложнения поздние — нагноение раны, эвентерация (10%), пневмонии (25%), свищи, спаечная болезнь, вентральные гры-
Специализированная хирургическая помощь:
(госпитали для раненых в грудь, живот, таз) позорные операции и лечение перитонита, вскрытие ог-раниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей, восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА Открытые (огнестрельные):,
— ранения мягких тканей.;.
— ранения мягких тканей+кости;
— ранения мягких тканей и костей с повреждением внут-ренних органов — внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, внебрюшинные повреждения мочево-го пузыря и прямой кишки.
Закрытые переломы: краевые,
переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (перед-него полукольцэ, заднего полукольца, вертикальные, диаго-нальные). Разрывы локного сочленения, разрывы крестцово-подвздошного сочленения.
Диагностика закрытых переломов костей таза:
— пальпация тазового кольца;
— пальпация костей таза через прямую кишку, у жен-щин — через влагалище;
— симптом «прилипшей пятки> при переломах переднего полукольца.
При переломах костей таза обязательно выполнить паль-цевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться).
Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузы-ря: не может помочиться, при катетеризации мочи нет или кожет быть сразу очень много, цистография.
Примаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кро-вавя, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку; цистография.
Признаки повреждения промежностей части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, ка-тетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой Пузырь может быть полон, цистография!
Признаки повреждения прямой кишки при закрытых пере-ломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, поздние признаки флегмоны таза.
Диагностика открытых повреждений тазовой области:
— осмотр раны, определение направления раневого канала
— пальпация — диагностика перелома;
— пальцевое исследование прямой кишки (переломы, вос-паление тазовой брюшины — боль);
— диагностика внебрюшннных повреждений прямой киш-кн— вырождение кала и газоч из раны, пальпация костных отломков и кровь в прямой кишке;
— ДИАгностика внутрибрюшииных повреждений прямой кишки:
признаки перитонита;
--диагностика внутрнбрюшинных повреждений мочевого пузыря;
отсутствие мочи при катетеризации или ее очень много, прпзнаик накопления жидкости в брюшной полости;
— диагностика внебрюшичных цовреяиелпи мочевого пу-т-тря:
истечение мочи ил раьы. отсутствие мочеиспускания, при катетеризации кровь. Цнстография.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА
Этап первой помощи (самопомощь, взаимопомощь, по-мощь санинструктора, фельдшера БМП):
— повязка на рану;
— транспортировка на щите с валиком под коленями;
— анальгетики из шприц-тюбика. этап первой врачебной помощи (МПП):
— исправление повязок;
— пункция мочевого пузыря;
— остановка кровотечения (тампонада раны с зашиванием кожи над ней!);
— лечение тяжелого шока;
— введение антибиотиков;
— введение столбнячного анатоксина;
— транспортировка на щите с валиком под коленями. Этап квалифицированной хирургической помощи: Сортировка:
— раненые с продолжающимся кровотечением;
— пострадавшие в состоянии шока;
— раненые с внутри- и внебрюшинными поврежаечиями прямой кишки и мочевого пузыря, но без признаков шока,
— раненые с закрытыми и открытыми повреждегиями тазг. при целости внутренних орггчои при поврежденил промеж-костной части уретры и половых органов;
— ушибы и поверхностны-v. раны мягких тканей;
— агонирующие.
Операция при огнестрельных ранениях таза — пчссечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инород-ных тел и свободнолежаш.их костных осколков, остановка кровотечения (возможна ц перевязка внутренней подвздош-ной артерии), дренирование раны.
При повреждении прямой кишки — непременно накладыва-ется противоестественный задний проход.
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря— лапаротомия. зашивание раны мочевого пузыря двухрядным узловым кетгутовым швом, наложение надлобкового свища, дренирование мочевого пузыря через уретру резиновым кате-тером.
При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки — лапаро-томия, ревизия брюшной полости, зашивание раны прямой кишки, наложение противоестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости, зашивание раны брюшной стен-ки.
При внебрюшннных ранениях мочевого пузыря — внебрю-шинное обнажение мочевого пузыря, зашивание раны перед-ней или боковой стенки (по возможности), дренирование око-лопузырной клетчатки по Буяльскому, наложение надлобко-вого свища с введением в мочевой пузырь катетера типа Пельтцера.
При ранениях промежностной части уретры — наложение надлобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, введение в мочевой пузырь резинового кате-тера.
Первичный шов и пластика уретры при огнестрельных ра-нениях не показаны.
Этап специализированной хирургической помощи:
— уточнение характера повреждения (рентгенография, уро-графня, уретро-цнстография, цистоскопия);
— лечение восходящей инфекции мочевых путей;
— вскрытие и дренирование затеков, флегмон, абсцессов, лечение остеомиелита костей таза;
— пластика уретры при ее рубцовой структуре;
— закрытие надлобковых свищей, противоестественного заднего прохода;
— лечение смешений костей таза специальными приемами (скелетное вытяжение, репозиция гамаком и др.)

Боевые повреждения конечностей и их лечение.

Частота— 75% всех ранений (3. А. Оппель), 50—85% всех гранений на войне (Великой Отечественной).
Эта группа раненых дает наибольший процент возвращения в строй и служит важным источником пополнения личного .«состава армии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Закрытые — переломы, повреждения суставов, ушибы, растяжения.
Открытые — огнестрельные, неогнестрельные,
— пулевые, осколочные,
— повреждения мягких тканей, костей, суставов, размоз-ження, отрывы.
Характер повреждения при огнестрельных ранениях:
— только мягкие ткани — 50%,
— мягкие ткани я кости — 50%,
— повреждения ч сосудов — 10%,
— повреждения г. нервоз — 15%.
Особенности огнестрельных переломов:
— наличие зоны некроза и размсзження. зоны молекуляр-ного сотрясения,
— возможность заноса костных осколков и инородных тел
•и а значительное расстояние от раны,
— возможность вторичных некрозов. Виды огнестрельных переломов:
— неполные (дырчатые, :..елс>богатые) ,
— полные: мотыльковые, многооскольчатые, косые, попереч-ные.
Вид перелома зависит от кинетической энергии пули и вида .кости.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
— кровотечение,
— шок,
— гнойная инфекция раны — нагноение, флегмона, абсцесс,
•остеомиелит (50% всех огнестрельных переломов на Великой Отечественной войне), анаэробная инфекция, столбняк.
Поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей:
— несращенне, неправильное сращение, ложные суставы, .контрактуры.
ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
ПОЛНЫЕ: правило «КУБДП» (крппитация, укорочение, 'боль при осевой нагрузке, деформация, патологическая под-вижность) .
НЕПОЛНЫЕ — этих признаков нет.
В специализированном госпитале обязательно рентгенов-
•ский снимок всего сегмента конечности в двух проекциях!
Всегда надо исключать возможность повреждения маги-стральных сосудов и нервов (см. лекцию о повреждении со-судов).
ПРИНЦИПЫ СОРТИРОВКИ И ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Первая помощь (поле боя, БМП) : -
— остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),
— наложение защитной повязки (индивидуальный перевя-зочный пакет),
— введение анальгетиков из шприца-тюбика,
— иммобилизация подручными средствами (прибинтование руки к туловищу, поврежденной ноги к здоровой, прибинтова-ние случайных жестких предметов, личного оружия). На БМП иммобилизация может быть выполнена и табельными средст-.вами.
Первая врачебная помощь {'МПП):
— контроль наложенных жгутов, повязок, шин; исправле-ние их и при необходимости наложение новых,
— транспортная ампутация конечности (отсечение полно-стью разрушенной, висящей на кожном лоскуте конечности),
— введение антибиотиков, столбнячного анатоксина,
— профилактика и лечение шока и кровопотери — инъекции анальгетиков, I % новокаина в место закрытого перелома, про-водниковые и футлярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей.
Медицинская сортировка на МПП:
—раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неот-ложным показаниям в условиях перевязочной (неостановлен-ное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилизации, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе развития шо-ка, с загрязнением ран и повязок ОВ),
— раненые, нуждающиеся ао врачебной помощи в перевя-зочной в порядке очередности (помощь им может быть отло-жена до следующего этапа): с переломами костей без при-знаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммо-билизации, с ранами и повязками", загрязненными ОВ),
— легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1.5— 2 месяцев, подлежат эвакуация в ГЛР,
— легкораненые со сроками лечения до 4—5 суток, подле-жат возвращению в часть или направлению в команду выздо-равливающих при МПП,
— агонируюшие.
Квалифицированная хирургическая помощь
Сортировка:
— нуждаются в квалифицированной хирургической помо-щи по неотложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, заложенный .:-кг т, нарастающая гематома, от-рыв к размозженке конечности, анаэроокаи ипфсхиня,
— подлежащие эвакуации в сбщйхнрургнческий госпиталь,
— подлежащие эвакуации в СХППГ для раненых в бедро и крупные суставы,
—"подлежащие эвакуации в ГЛР.
— легкораненые, которые могут быть оставлены з команде выздоравливающих,
— агокпрующие (с тяжелыми сочетакныки и множествен-ными повреждениям;!).
ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической по-мощи выполняется по общим .правилам, рассмотренным в лек-ции по ранам. Недостатком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задер-жать раненого для наблюдения. ПРОГРЕССИВНЫМ в лече-нии огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стержнями или аппаратами внешней фиксации. Будут исполь-зованы для иммобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, наложенные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МС5 п специализированных госпиталей для иммобилизации перело-мов широко применяла гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время.
Показания:
—после ПХО огнестрельных переломов, повреждений су-ставов, больших ран,
— после шва нервов и сосудов, :.
— после остеосинтеза огнестрельных переломов,
— как средство транспортной иммобилизации.
— Противопоказания:
— анаэробная инфекция,
— невскрытые флегмоны,
— сопутствующие глубокие ожоги и отморожения.
— нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при за-крытых ^ереломах.
Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической об-работки," производят повторное введение антибиотиков (в ок-ружности раны), применяются обезболивающие средства или. пролангнровапные внутрнкостные блокады, улучшается иммо-билизация. Состав смеси для пролонгированного обезболива-ния — 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пеницнлина.
Специализированная помощь раненым в конечности.
Оказывается: госпиталь бедро и крупные суставы,
Общехирургический госпиталь, ГЛР.
Схема оказания специализированной помощи:
— диагноз — клинический («КУБДП»), рентгенологический,
— обезболивание — общее, местное,
— репозиция открытая или закрытая — одномоментная.
— постепенная,
— фиксация — гипсовая повязка, скелетное вытяжение, ос-теосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессиок-но-дпстракционный остеосинтез,
— лечебная физкультура, физиопроцедуры.
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ
Эта операция выполняется часто в ОМО и специализиро-ванных госпиталях.
Обшие 5' с т а н о в к и:
— производить возможно дистальнее.
— по возможности через рану,
— при отрыве — хирургическая обработка культи,
— типичные способы ампутаций.
Показа н и я п е р в и ч н ы е:
О — отрыв, Р — размозжешге, Т — травматический токси-коз, О — ожог глубокий циркулярный+крсть+сосуд+лучевое повреждение, С — повреждение сосуда-~раздробленный пере-лом—ожог или отморожекяе+лучевая болезнь. (Мнемояиче-'!.ое правило «ОРТбС»4!.
Показания з т э р и ч н л е:
С—сепсис, А — анаэробная инфекция, Т — травматический токсикоз развившийся, А — амплоидоз, Н — некроз конечности, Э —эрозивное кровотечение. (Мнемоническое правило «СА-ТАНЭ»).
Способы а м п у т а ц и н:
— гильотинный способ (при газовой инфекции),
— конусо-круговая по Пирогону,
— круговая с манжеткой (двухмомёнтная),
— лоскутная.
Этап ы в ы п о л н с н и я а м п у т а ц п и:
— зыкранваяне кожного лоскута.
— обработка мягких тканей: а) пересечение мышц, б) пе-ревязка сосудов, в) обработка нервов;
— обработка кости,
— туалет раны, дренирование ее ;: наложение швов,
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ
Классификация:
— закрытые и открытые (огнестрельные и неогнестрельные),
— пулевые, осколочные,
— сквозные, слепые, касательные,
— проникающие и цепроникающие. По тяжести:
— изолированные ранения капсулы и сквозные ранения с незначительными повреждениями эпифизов,
— слепые проникающие ранения суставов, сопровождаю-щиеся ограниченным поражением эпифизов,
— внутрисуставные оскольчатые переломы. Обшие проявления ранения суставов: кровоизлияние, шок, общие проявления инфекционных ос-ложнений.
Местные проявления:
гемартроз, боль при пальпации и нагрузке по оси, истече-ние синовиальной жидкости (серозной, геморрагической, гной-ной), рентгенологическое обследование.
Гнойные о с л о ж н е н и я:
— эмпиема сустава,
— капсулярная флегмона,
— остеоартрит,
— гнойный пенартрит.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Первая помощь:
— остановка кровотечения,
— наложение защитной повязки на рану,
— иммобилизация конечности с фиксацией, помимо повреж-денного, дву4,смежных суставов,
— введение-обезболивающих средств (из шприца-тюбика),
— дача таблетнрованных антибиотиков, ' >
— бережный вынос (вывоз) с поля боя и щадящая эва-: куация.
Первая врачебная помощь:
сортировка:
— раненые, нуждающиеся в оказании первой врачебной по-мощи по неотложным показаниям в условиях теоевязочкой МПП,
—граненые, помощь которым может быть оказана в сорта- : ровочно-эзакуационной палатке или на сортировочной пло-щадке, •
— легкораненые со сроком лечения от 5 до !0 суток (ко-манда выздоравливающих),
— легкораненые со сроком лечения от 10 суток до 1,5— 2 месяцев, которые при наличии попутного транспорта могут , быть направлены в ГЛР.
Мероприятия первой врачебной п о м о ш н:
— остановка кровотечения ?: контроль ранее наложенных жгутов,
— введение обезболивающих средств,
— введение антибиотиков и столбнячного анатоксина,
— замена повязки и транспортной иммобилизации по по-, казаниям.
Квалифицированная хирургическая помощь-Сортировка:
— раненые, подлежащие немедленному хирургическому ле-чению на данном этапе (продолжающееся кровотечение, с на-ложенным жгутом и признаками анаэробной икшекшш), :
— -раненые, подлежащие эвакуации в специализированные госпитали, у которых нет показаний к неотложным оператив-ным вмешательствам.
М е р о п р и я т и я:
— неотложное оперативное вмешательство (ПХО),
— комплексная терапия шока,
— профилактика инфекционных осложнений,
— временная госпитализация нетранспортабельных. Специализированная хирургическая помощь:
— производство хирургической обработки суставных ра- • нений,
— лечение инфекционных осложнений ранений суставов,
— мероприятия по восстановлению функций поврежденного сустава.
Лечение точечных ранений с незначительными повреждения-ми или без повреждения костей консервативное — пункция су-става (при гемартрозе), эвакуация крови, промывание суста-ва, введение в сустав антибиотиков, иммобилизация гипсовой повязкой. .
При всех остальных ранениях — ПХО.
При незначительных повреждениях суставных концов — экономное иссечение поврежденных околосуставных тканей, вскрытие гематом карманов, слепых ходов. Дефект капсулы зашивают глухим швом. В полость сустава — антибиотики. При многооскольчатом переломе суставных концов и обшир-ных ранениях мягких тканей — широкое вскрытые сустава, удаление инородных тел, кусочков хрящей, костных отломков. При обширных внутрисуставных повреждениях — первичная резекция. После ПХО — гипсовая повязка (с «окном» или «мостовидная»).
Лечение гнойных осложнений ранений суставов:
— пункция с промыванием и введением антибиотиков,
— артротомия,
— резекция суставных концов,
— ампутация.
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Классификация:
— закрытые и открытые,
— с полним и частичным анатомическим перерывом,
— внутрисгвольныt повреждения (зшшеврнй не поврежден),
— эидоневральная гематома.
В зависимости от характера повреждения наступает пере-рыв проводимости нервного ствола — полный или частичный, сопровождающийся:
— нарушением движении (вялый паралич),
— расстройствами чувствительности (полная или частич-ная утрата чувствительности, м. б. гиперестезии, парастезии),
— вегетативные нарушения (трофические и сосудистые рас-стройства) ,
— редко каузалгии — мучительные, жгучие боли.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ушибы, сдавленна, со-трясения нервных стволов.
Сдавленно нерва нередко бывает при чрезмерно затянутом жгуте, остановке кровотечения закруткой.
Закрытые повреждения часто бывают при переломах и вывихах.
Клиника.
Плечевое с а л е т е н к е: эялый паралич верхней кокеч-щости, отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, .анестезия кожи рук' за исключением внутренней поверхности я леча.
Лучевой нерв: паралич разгибателей кисти и пальаев, невозможность супинации кисти при разогнутой руке, отведе-зния 1 пальца. "Нарушение чувствительности в зоне анатоми-ческой табакерки.
Средин.я ый нерв: выпадение функции сгибателей на предплечье н мышц возвышения большого пальца (невозмож-«ость противопастарданяя большого пальца мизинцу), наруше-ние пронации .кисть, нарушение чувствительности и сгибания концевых и средних фаланг II и III пальцев.
Локтевой керв: паралич мелких мышц кисти и мыш-цы, приводящей I палец, расстройства кожной чувствительно-сти IV и V" -пальцев, локтевого края кисти, ослабление сгиба-телей кисти, поэтому преобладают разгибатели (когтеобраз-ная .кисть)..
Бедренный нерв: отсутствие активного разгибании голени, нет коленного рефлекса, отсутствие чувствительности па внутренней поверхности голени и стопы.
Седалищный нерв: отсутствие движений в стопе, чувствительности на подошве, тыле стопы.
Обший малоберцовый нерв: парализованы раз-гибатели стопы и пальцев, отсутствие чувствительности на ты-ле стопы.
Б о л ь ш е б е р ц о в ы и нерв: паралич задней группы мышц голени и мелких мышц стопы. Стопа и пальцы в по-ложении тыльного сгибания, отсутствие ахиллова и подошвен-ного рефлексов, нарушена чувствительность на подошвенной поверхности стопы. Рано возникают трофические язвы на по-дошве и пятке.
Диагноз повреждения нерва окончательно уточняется в спе-циализированном нейрохирургическом отделении госпиталь-ной базы на основания неврологического исследования, про-верки электровозбудимости.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Доврачебная помощь (первая помощь. БМП):
— повязка,
— иммобилизация,
—введение обезболивающих.
Первая врачебная помощь (ЛШП):
— исправление повязок н недостатков иммобилизации,
— введение анальгетиков, антибиотиков, столбнячного ана-токсина,
— заполнение первичной медицинской карточки.
Квалифицированная хирургическая помощь:
Выполняется первичная хирургическая обработка оа:;ы по показаниям, для ОМ.О. Если в ходе ПХО обнаруживается пол-ный перерыв нерва и концы удалены друг от друга не бо-лее. 4 см, необходимо провести его восстановление: эконом-ное иссечение бритвой концов нерва, 3—4 шва за эпиневрий шелком, капроном или лавсаном (лучше на атравматической игле). Сшитый нерв размещают в свежем мышечном ложе. Конечность иммобилизуют в положении, уменьшающем натя-жение сшитого нерва.
Специализированная медицинская помощь:
При отсутствии признаков восстановления нерва (ушиб, кровоизлияние, сдавление) показана операция через 3—б не-дель после ранения — ранний вторичный шов. Если позднее (6—8 недель)—поздний вторичный шов.
Восстановительная терапия — массаж, ЛФ, электризация мышц, тепловые процедуры, витамины, дибазол, прозерин. Учи-тывая длительные сроки лечения повреждения нервных ство-лов задерживать раненых в госпитальной базе не рекоменду-ется. Их лечат в специальных тыловых госпиталях, где осу-ществляется операция невролиза, позднего шва нерва, прово-дится комплексная консервативная терапия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
Особенности:
— часто встречаются,
— сложны для лечения и даже легкие ранения могут выводить раненых из строя,
— наихудшие результаты дают ранения межфаланговых и плстнофаланговых суставов, осколочные ранения кисти. Классификация:
— ограниченные (74%),
— обширные (21%),
— разрушения кисти (5%).
Без повреждения костей (27%), с повреждением — (73%).
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Доврачебная помощь:
— остановка кровотечения (жгут стараться не накладывать), давящая повязка, поднятие кисти (!).
—• иммобилизация,
— анальгетнки.
Первая врачебная помощь:
— исправление повязки,
— исправление иммобилизации,
—— зналыетики, анатоксин ПС, антибиотики,
— заполнение первичной медицинской карточки.
Квалифицированная хирургическая помощь: Особенности П X О:
—- обезболивание общее или проводниковая анестезия,
— максимально бережное отношение к тканям (как к фа-лангам так н к коже). Показания к ампутациям только при
явном некрозе или тяжелом размозжении,
— остеосинтез фаланг, пястных костей спицей Киршнера,
— наложение первичного шва на сухожилия,
— расширены показания к наложению глухих швов,
— отсроченные вторичные швы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ
Примерно 4% к общему числу всех ранений.
Классификация:
Закрытые и открытые повреждения.
Огнестрельные — ограниченные повреждения мягких тканей,
— ограниченные повреждения мягких тканей+кости,
—обширные повреждения мягких тканей, :
— обширные повреждения мягких тканей и костей.
Особенности мин-взрывных ранений:
обширность повреждения мышц и костей, обильное загрязнение землей, возможность повреждения внутренних органов; взрывной волной.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Доарачебная помощь:
— остановка кровотечения (возвышенное положение, тугая повязка,
— повязка,
— иммобилизация,
— анальгетики.
Первая врачебная помощь: |
— исправление повязок и иммобилизации,
— анальгетики, антибиотики, анатоксин ПС,
— заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная хирургическая помощь:
— при отрывах стопы — ампутация по первичным показа-ниям,
— остановка кровотечения (ПХО).
Специализированная хирургическая помощь:
— рентгенологическое обследование,
— помощь в полном объеме.
Составитель проф. В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ.

Комбинированные поражения и их лечение на этапах медицинской эвакуации.

Классификация боевых повреждений:
— изолированные повреждения,
— множественные повреждения,
— сочетанные повреждения,
— комбинированные поражения: радиационные, химические,
-термические.
ПОРАЖЕНИЯ ЯДЕРНЫМ ОРУЖИЕМ
Поражающие факторы ядерного взрыва:
— ударная волна,
— световое излучение,
— проникаюшая радиация.
Поражающее действие основных факторов ядерного взрыва зависит от мощности взрыва, его вида (воздушный, назем-ный, подводный), места взрыва (степь, лес, горы, населенный пункт), метеоусловий, степени готовности и защиты войск.
Действие ударной волны прямое (контузия органов и тка-кей, гидродинамический удар для органов, заполненных жид-костью—разрывы) и косвенное воздействие — повреждения от падения, ударов о грунт, здания, травмы обломками разру-шенных зданий,!удары о боевую технику, завалы и пр.
Световое излучение — ожогн первичные (кожи и глаз), ос-лепление, ожоги вторичные (от горящих зданий, одежды). Временное ослепление может длиться от 3—10 минут до не-
-скольких часов.
КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
— это сочетание механических и термических поражений с лучевой болезнью,
— это также местные лучевые поражения кожи и раны при загрязнении их выпавшими радиоактивными веществами.
Чем больше калибр бомб, тем реже встречается изолиро-ванная острая лучевая болезнь, тем чаще она сочетается с механическими и термическими поражениями.
Синдром взаимного отягощения — травма,
-ожог, ранение ухудшающее течение лучевой болезни, и на-оборот, лучевая болезнь отягощает течение травмы, ожога, ранения.
Степени тяжести лучевой болезни:
I — легкая (доза внешнего облучения 150—250 Р),
II —средняя (250—400 Р),
III —тяжелая (400—700 Р),
IV — крайне тяжелая (свыше 700 Р). Четыре периода течени лучевой болезни:
— период первичной реакции,
— скрытый период,
— период разгара,
— период восстановления.
ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ
Легкая степень — короткая первичная реакция, длительный скрытый период, на 5—6 неделе после поражения появляется лейкопения (1500—2000) и тромбоцитопения (40—50 тыс.).
Средняя степень — выражена первичная реакция, скрытый период 3—4 недели, число лейкоцитов уменьшается до 1000, тромбоцитов менее 40000.
Тяжелая степень — выраженная первичная реакция, скры-тый период 1—3 недели, число лейкоцитов менее 1000, а тром-боцитов менее 30000 на 2—3 неделе поражения.
Крайне тяжелая степень — продолжительная (10—12 часов) ы изнурительная первичная реакция, скрытый период очень ^короткий (3 дня), число лейкоцитов падает менее 1000 и тром-боцитов менее 10000 уже с конца первой недели. Летальный .исход наступает в первые 15 дней.
При комбинированных лучевых поражениях чаще разви-вается шок, затягивается его эректильная фаза.
Врач может иметь представление о тяжести поражения на основе оценки состояния пострадавшего — выраженность пер-вичной реакции (рвота, тошнота, головная боль, температура, понос), длительность скрытого периода, сроки возникновения лейкопении и тромбоцитопении.
Симптом разгара лучевой болезни — резкое угнетение функ-ции кроветворной системы (лейкопения, тромбоцитопения), стойкое повышение температуры тела, инфекционные осложне-ния, геморрагии. •
Симптомы периода восстановления — появление молодых форм клеток в периферической крови, нормализация темпера-туры, улучшение состояния.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ
ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ
Во время первичной реакции и скрытого периода течение раневого процесса каких-либо особенностей не имеет.
При длительном скрытом периоде рана может зажить до периода разгара лучевой болезни.
Период разгара лучевой болезни:
— ослабление воспалительной реакции и экссудации,
— замедляется отторжение некротических тканей,
— ослабляются тканевые барферы — учащаются гнойные осложнения ран, анаэробная инфекция, сепсис,
— угнетаются репаративные процессы в ране: грануляции бледные и кровоточат, отсутствует эпителизация, образуются обширные рубцы, склонные к обызвествлению.
При попадании РВ в рану, на ожоговые поверхности а неповрежденную кожу всасывание ничтожное и значения не имеет.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ:
— задержка начала консолидации,
— медленное образование костной мозоли,
— наклонность к образованию ложных суставов,
— возможно рассасывание уже возникшей мозоли,
— увеличивается опасность инфекционных осложнений.
Всё эти явления возникают не только в скрытом периоде лучевой болезни, но и продолжаются в период разгара и даже после выздоровления.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ
— ускоряется развитие острой лучевой болезни,
— чаще возникает шок, тяжелее протекает токсемия и сеп-тикотоксемия,
— задерживается отторжение ожогово'го струпа, эпителиза-ция.
РАДИАЦИОННЫЕ ОЖОГИ
Они возникают в результате массивного радиационного воз-действия (иногда за счет контактного загрязнения открытых частей тела). Это глубокие ожоги и нередко поражают под-кожную клетчатку и мышцы.
Периоды течения радиационного ожога:
ПЕРВЫЙ — начальная реакция на облучение, эритема различной интенсивности (облучение в дозе 800—1000 Р). К концу первых суток развивается отек и сохраняется 2— 6 дней.
В Т О Р О Й— скрытый период (от 1 суток до 2 месяцев),
ТРЕТИЙ — период разгара кожного поражения: вторич-ная эритема, пузыри, затем эрозии, язвы с подрытыми края-ми и грязносерым дном.
ЧЕТВЕРТЫЙ — заживления (эпителизация язвы). Оно проходит очень медленно.
ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ЛУЧЕВЫХ
ПОРАЖЕНИИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ
ЭВАКУАЦИИ
Первая медицинская и первая врачебная помощь оказы-ваются по общим правилам. Важно ускорить вынос постра-давшего в тот период, пока уровень радиации еще большой.
Этап квалифицированной и специализированной хирурги-ческой помощи.
Очень важно использовать скрытый период лучевой болез-ни, так как рана радикально обработанная и зашитая может зажить первичным натяжением, несмотря на развитие в сле-дующем периоде разгара лучевой болезни. Поэтому особенно-стями ПХО являются: тщательность ее выполнения, чтобы рану можно было зашить наглухо (показания к наложению первичных швов расширяются); шире используются антибио-тики для подавления флоры; если рана не зашита наглухо, то нужно возможно раньше закрыть ее отсроченными швами. При лечении переломов широко будет использоваться остео-сннтез.
Раненые должны быть эвакуированы до периода разгара лучевой болезни.
В период разгара лучевой болезни оперировать можно толь-ко по неотложным показаниям (тромбоцитопения, геморраги-ческий синдром). Если же выполняется операция, то прово-дятся прямые переливания крови, вводятся гемостатики, рана тампонируется гемостатической губкой.
При ПХО ран, загрязненных РВ, необходимо более полное иссечение тканей, обильное промывание раны (удаление РВ). После ПХО осуществляется дозиметрический контроль, если надо — повторное отмывание раны, затем зашивание ее или дренирование (полностью загрязнение РВ устранить не уда-лось) .
Если таких раненых много, то выделяется специальная пе-ревязочная, если таковой нет — специально оборудованный стол.
После операции перевязочный материал закапывается в землю на глубину до 0,5 м. Инструменты отмывают горячей водой, меняя 2—3 раза воду. Потом протирают тампоном, смоченным в 0,5% растворе соляной кислоты, затем промы-вают в проточной воде и вытирают насухо.
Лечение ожогов.
Поверхностные ожоги (1—2—За ст.) не отягощают значи-тельно течение лучевой болезни. Они заживают обычно до пе-риода разгара лучевой болезни. Лечат их обычным порядком.
При глубоких ожогах будут расширены показания к ран-ней некрэктомии (при 5—7% поверхности тела).
При более обширных ожогах на 4 сутки выполняется некр-эктомия и гомопластика.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Варианты комбинированных химических поражений:
— заражение раны ОВ,
— заражение раны, ожога и кожных покровов, органов дыхания, глаз,
— рана и ожог не заражены, а имеется заражение кожи и других органов и систем.
ОВ могут попадать в рану находясь в капельно-жидком состоянии, а также аэрозольном и газообразном, с осколками снарядов, с землей.
Комбинированные химические поражения сопровождаются синдромом взаимного отягощения.
Заражение ран (ожогов) ФОСФОРООРГАНИЧЕСКИМИ отравляющими веществами:
— состояние местных тканей почти не изменяется,
— дегенеративно-некротические процессы в ране не воз-никают,
— ФОБ быстро всасываются, что приводит к тяжелому от-равлению с летальным исходом.
Местные симптомы заражения раны ФОБ: подерги-вание мышц в ране, переходящие в общие клонико-тонические судороги; потение загрязненной неповрежденной кожи.
Общие симптомы: бронхоспазм, коматозное состояние.
Заражение ран О В кожно-резорбтивного действия:
— глубокие дегенеративно-некротические изменения тканей,
— наклонность ран к осложнениям гнойной и анаэробной инфекцией,
— вялая регенерация и длительность процесса заживления.
Вид раны: мышцы серого цвета, не кровоточат, не со-кращаются, легко рвутся. Рана сухая, тусклая, грануляции вялые, не кровоточат.
При загрязнении кости развивается некротический остит, переходящий в хронический вялотекущий остеомиелит.
Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда, как правило, вызывает некроз и тромбоз в месте поражения, а в случае развития инфекции — расплавление тромба и вторичное кро-вотечение. -•*"
Особенности ран, зараженных ипритом: »«»
— специфический запах иприта (чеснок, горелая резина, горчица), - т»
— некоторое усиление кровотечения,
— могут быть видны масляные пятна иприта,
— болей нет,
— через 3—4 часа — отечность краев, гиперемия кожи,
— к концу первых суток вокруг раны буллезный дерматит,
— со 2—3 дня — очаги некроза в ране,
— химическая проба на иприт положительная до 48 часов,
— при попадании в рану значительного количества иприта проявляется его общерезорбтивное действие (общее угнетение, апатия, падение АД, головокружение, головная боль, рвота, повышение температуры, гемморагический энтероколит, судо-роги, кома),
— заживление ран протекает очень медленно, рубцы обшир-ные, спаяны, пигментированны, изъязвляются.
ДИАГНОСТИКА ЗАРАЖЕНИЯ РАН ОВ
Необходимо использовать: данные о месте и времени ра-нения, данные химической разведки, наличие у пораженных однотипных жалоб и симптомов, характерные изменения в ра-не, поражение кожи вокруг раны (буллезный дерматит).
Воспомогательным методом диагностики может быть метод химической индикации ОВ в ране, особенно в первые часы после заражения.
Медицинская сортировка раненых с комбинированными
поражениями на этапах медицинской эвакуации осуществляется
по общим принципам с учетом характера ранения
и поражения ОВ
ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ
ХИМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НА ЭТАПАХ
МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
В перевязочной МПП весь комплекс мероприятий, предус-мотренных при отравлениях+дегазация ОВ в ране: С
— ФОВ— обработка раны смесью 8% соды+5% пер«ки*ь водорода в равных объемах,
— ИПРИТ —кожа вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, рана 5% раствором хлорамина,
— ЛЮИЗИТ —обработка раны 5% йодной настойкой или люголевским раствором или 5% раствором перекиси водорода.
При массовом поступлении раненых на МПП обработка за-раженных ран (туалет) производится только по неотложным показаниям.
'Квалифицированная помощь.
Основное мероприятие при заражении раны ФОБ и ОВ жожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) — ранняя ПХО. Оптимальный срок 3—6 часов.
Противопоказания к ПХО: отек легких, асфиксия,
•судороги, падение АД (ниже 80) и тахикардия (более 120). Перед ПХО зараженных ран и ожогов в специальной палатке осуществляется подготовка операции. В нее пораженные по-ступают из отделения специальной обработки или с сортировоч-ной площадки. В этой палатке работает санинструктор в про-тивогазе и средствах защиты (импрегнированное белье, бахи-лы, фартук, перчатки). Здесь меняются зараженные повязки ма незараженные, производится химическая дегазация раны. При большом потоке — специальная операционная. Для обслуживания раненых выделяется отдельный персо-яал, инструментарий, дегазирующие средства, хирургические яерчатки, перевязочные материалы, медикаменты.
Хирургические бригады работают в стерильных халатах, масках, фартуках, нарукавниках из полихлорвинила, обязатель-но в перчатках. Каждые 20 минут перчатки протираются дега-^зирующей жидкостью. Обеззараживание инструментов произ-^'водят тщательным промыванием их в бензине, затем кипятят 430 минут в 2% растворе соды. Перчатки моют теплой водой с
•мылом, затем погружают на 25 минут в 5—10% раствор хло-рамина, затем кипятят. Перевязочный материал .сбрасывается
в специальные баки с дегазатором, затем уничтожается.
При лечении раненых с микстами необходимо соблюдать правила токсикологической асептики.
Операционное поле обрабатывается 2% раствором хлора-мина, потом протирается йодом.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ
— противопоказана спинно-мозговая анестезия,
— при м/а новокаин применяется без адреналина (учаща-ются некрозы),
— в/в наркоз используется если не будет снижаться арте-риальное давление (под действием отравляющего вещества или по другим причинам),
— при ОВ типа «табун», кроме м/а применяют и гексобар-битал противосудорожного действия,
— при отравлениях ФОБ мышечные релаксанты использу-ются осторожно. Эффект релаксации может отсутствовать или потенцироваться,
— ингаляционный наркоз противопоказан при оте;.; легких или при тяжелых отравлениях со значительным снижением АД.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН, ЗАРАЖЕННЫХ ФОВ
Попадание ФОБ очень опасно вследствие быстрой резорб-ции. Но ткани не подвергаются некрозу. Поэтому принципы ПХО те же, что в обычных случаях. Но общее состояние ранекого требует энергичных неотложных действий по восста-новлению функции жизненно важных органов, ПХО проводит-ся только после стабилизации состояния раненого.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН, ЗАРАЖЕННЫХ 0В КОЖНО-РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Туалет и дегазация кожи, промывание раны 5% раствором хлорамина. Обычно обрабатывается операционное поле и об-кладывается стерильным бельем. Более широкое рассечение кожи и апоневроза, последний рассекается и поперек (зето-образно). Более радикально иссекаются размозженные и под-вергшиеся действию ОВ ткани. Иссекаются все некровоточа-щпе, несокращающиеся ткани. Поскольку ОВ хорошо адсор-бируются костью (а она потом некротизируется и секвестри-руется), то удаляются и связанные с надкостницей костные осколки, вместе с окружающими их мягкими тканями. Костные отломки в пределах видимо незагрязненных участков.
Сосуды, загрязненные ОВ перевязываются. Магистральные сосуды допустимо сохранить.
Нервные стволы относительно устойчивые. Они обрабаты-ваются раствором хлорамина и закрываются здоровыми тка-нями. Тщательный гемостаз. Стенки и дно инфильтруются ан-тибиотиками, дренирование раны через контрапертуры и саму рану. ШВЫ НЕ НАКЛАДЫВАЮТСЯ (на лице наво-
дящие). Вторичные швы по вторичным показаниям.
После ПХО противопоказаны глухие гипсовые повязки. Раны промываются при перевязках растворами антибиотиков.
При позднем поступлении раненых — только рассечение ран.
При ПХО ран черепа и мозга: рану мозга промывают 0,1% раствором хлорамина, 0,1% раствором риванола и физиологи-ческим раствором хлористого натрия, затем в рану вводится антибиотик канамицин.
При поражении ФОБ и одновременной кровопотерей наря-ду с антидотной терапией необходимы переливания крови в сочетании с аскорбиновой кислотой и витамином Вь
Эффективным средством снятия судорог при поражении ФОБ является применение миорелаксантов в сочетании с уп-равляемым дыханием и противосудорожными препаратами в/м (седуксен, барбитураты). В лечении таких раненых не-посредственное участие принимают врач-анестезиолог противо-шокового отделения.
При ранениях, сочетающихся с поражениями ОВ, нередко возникают инфекционные осложнения (пневмонии, флегмоны, анаэробная и гнилостная инфекции, столбняк). Это требует большой настороженности, более широкого применения анти-биотиков и сульфаниламидов.
Составитель профессор В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ.

Кровотечение.

Кровотечение, переливание крови на войне
Во время Великой Отечественной войны на поле боя от кровотечения погибали 30—50% всех умерших. На;-передовых этапах эвакуации — 25%.
Кровотечения возникают как при открытых, так и при за-крытых повреждениях.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИИ СОСУД0В И КРОВОТЕЧЕНИЙ
Травматические.
Нетравматические (по опыту Великой Отечественной вой-
ны).
Закрытые повреждения сосудов.
0ткрытые повреждения сосудов — огнестрельные и неогне-
По виду поврежденного сосуда:
— ранения артерий,
— ранения вен,
— ранения артерий и вен.
По характеру ранения:
— полные.
— неполные.
По клиническим признакам:
— без первичного кровотечения,
— с первичным кровотечением,
— с образованием напряженной гематомы,
— с признаками нарушения местного кровообращения,
— осложненные массивной кровопотерей и шоком.
В зависимости от вида поврежденного сосуда:
— артериальные,
— венозные,
— артерко-зенозные,
— паренхиматозные,
Куда изливается кровь:
— наружные,
— внутренние внутрнполостные (в плевральную полость, в брюшную полость, в желудок и т. д.),
— внутренние внутритканевые (гематома или кровоизлия-ние; .
15ремя возникновения кровотечения:
— первичные (25% всех раненых с повреждением сосудов),
— вторичные ранения (41%), связанные с выталкиванием
тромба при недостатках иммобилизации и повышении АД,
— вторичные поздние (28%), связаны с развитием гнойно-некротических процессов в ране, расплавлением тромба в со-
суде. нагноением гематомы, деструкцией сосудистой стенки.
Признаки вторичного кровотечения:
— кровянистое окрашивание отделяемого из раны,
— появление мелких сгустков в отделяемом из раны,
— внезапное повышение температуры,
— появление симптомов ухудшения периферического крово-обращения.
Местные признаки повреждения магистральных сосудов:
— локализация раны в проекции сосуда,
— кровотечение из раны,
— наличие гематомы в области раны,
— ослабление или отсутствие пульса дистальнее места ра-нения (сравнить со здоровой конечностью),
— бледность кожи и похолодание конечности ниже уровня повреждения,
— нарушение активных движений, не объясняемое имею-щимися повреждениями,
— контрактура мышц, ишемические боли, нарушение всех (Видов чувствительности (признаки необратимой ишемии).
Ранение сосуда может быть при любой локализации раны, поэтому в сомнительных случаях ПХО раны должна включать ревизию соответствующих крупных сосудов.
Повреждение магистрального сосуда может быть и при за-крытой травме груди, живота, таза, вывихах и переломах (нижняя треть бедра, верхняя треть голени, коленный су-став).
При ранении высокоскоростными снарядами могут быть повреждения сосудов вдали от раны в ответ на кратковремен-ное сдавливание, ушиб (временная пульсирующая полость) -разрыв внутренней оболочки, длительный спазм, формирова-ние тромба.
При разрушении ранящих снарядов (высокоскоростные мелкокалиберные пули) могут возникать множественные ра-нения сосудов.
ПУЛЬСИРУЮЩАЯ ГЕМАТОМА, ЛОЖНАЯ АНЕВРИЗМА
— пульсация гематомы,
— систолический шум над гематомой,
— признаки ухудшения кровообращения в дистальных от-делах конечностей,
— при артерио-венозной аневризме могут быть нарушения и общей гемодинамики за счет увеличения давления в венозной системе,
— ангиография (!).
ДИАГНОСТИКА НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
— кровотечение из раны (его характер),
— пропитывание кровью одежды,
— кровь возле раненого,
— признаки кровопотери.
ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
— признаки кровопотери,
— признаки накопления жидкости в плевральной полости (укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, сме-щение средостения, рентгенография, пункция); в брюшной по-лости (укорочение перкуторного звука в отлогих местах, сме-щаемое при изменениях положения больного, нависание перед-ней стенки прямой кишки, влагалища, кровь при лапароцентезе или лапароскопии), кровотечение в желудок, кишечник--дегтеобразный стул (обязательное пальцевое исследование прямой кишки).
Клиника кровопотери зависит от величины скорости кровопотери:
до 10% ОЦК— нарушений гемодинамики нет;
до 20% ОЦК — небольшая бледность, слабость, пульс до 100, АД снижается до 100;
до 30% ОЦК — резкая бледность, холодный пот, адинамия, пульс чаще 120, АД меньше 100, но больше критического, оли-гурия;
больше 30% ОЦК — элементы расстройства сознания, пульс до 140, АД меньше критического, анурия.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ
(С1агк, 1951) Голень — 0,5—1 литра, Бедро — 0,5—2,5 литра, Таз —0,8—2—3 литра.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПО РАЗМЕРУ РАНЫ
(Сгап1, 1951)
Одна кисть—10% ОЦК,
две кисти — 20% ОЦК.
три кисти —30% ОЦК,
четыре кисти — 40% ОЦК.
На госпитальном этапе величину кровопотери можно опре-делить на основании лабораторных исследований, определяю-щих степень разжижения крови, гемодилюцип достигает мак-симума к концу 2—5 суток.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ
Номограмма Дженкинса (В. В. Ключевский. Демпфернрованное скелетное вытяжение, 1982, стр. 163).
Определение ОЦК по Филлипсу-Пожарицкому.
ОЦК= V*Ht1/(Ht1-Ht2)
V — объем влитой плазмы, полиглюкина, Ht1 — гематокрит до вливания плазмы, Ht2 — гематокрит после вливания плазмы.
ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Первая и доврачебная помощь:
— временная остановка кровотечения (жгут, давящая по-вязка, форсированное сгибание конечности, прижатие артерии в ране или на протяжении, поднятие стопы или кости),
— повязка на рану,
— иммобилизация подручными средствами,
— введение обезболивающих средств из шприц-тюбика.
Первая врачебная помощь:
Раненые с наружными кровотечениями и со жгутами на-правляются в перевязочную.
— проверка правильности наложения жгута,
— возможность замены • жгута другим более щадящим приемом (наложение зажима, лигатура, наложение давящей пооязки, тампонада раны),
— ориентировочное определение величины кровопотери,
— возмещение кровопотери при остановленном наружном кровотечении,
— улучшение иммобилизации,
— введение антибиотиков, ПСС и анатоксина,
— заполнение первичной медицинской карточки,
— обеспечение немедленной эвакуации в ОМБ.
Квалифицированная хирургическая помощь.
При благоприятной обстановке:
— окончательная остановка кровотечения,
— восстановление кровотока,
— компенсация кровопотери.
Для ПХО в первую очередь направляются раненые:
— при продолжающемся кровотечении,
— при временно остановленном наружном кровотечении,
— при нарастающей гематоме,
— при некомпенсированной ишемии.
Одновременно производится интенсивная терапия кровопо-тери. Критерии ее эффективности — стойкие цифры АД, умень-шение тахикардии, одышки, нормализация ЦВД, диуреза, цве-та кожи и наполнение периферических вен.
В процессе ПХО производится:
— широкое рассечение раны или вскрытие полости,
— удаление гематомы, крови,
— определение характера повреждения сосуда, характера повреждения окружающих тканей и органов,
— оценка общего состояния раненого,
— остановка кровотечения,
— восполнение кровопотери,
— определение способа окончательной остановки кровоте-чения и объема операции.
Способы окончательной остановки кровотечения: i
— перевязка обоих концов сосуда в ране,
— перевязка сосуда на протяжении,
— боковой шов сосуда,
— циркулярный шов сосуда,
— пластика сосуда аутотрансплантатом,
— удаление кровоточащего органа,
— ампутация.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
— Вес виды хирургических вмешательств на сосудах.
— полная компенсация кровопотери,
— леч'егп'е осложнений после ранений сосудов.
Переливание крови и кровозамещающих жидкостей на эта-пах медицинской эвакуации:
Показания:
— острая кровопотеря,
— шок 2 — 3 степени,
— большие операции, — выраженная гнойная инфекция,
— комбинированные поражения. Противопоказания:
— тяжелая травма мозга, отсутствие сознания,
— свежие инфаркты миокарда, легких, селезенки,
— острый гломерулонефрит,
— тромбозы периферических сосудов. Осложнения:
1 группа — реактивного характера (шок при переливании несовместимой крови, шок при переливании холодной, пере-гретой или инфицированной крови, пирогенная реакция, цит-рактный шок) ;
2 группа — вследствие технических ошибок (воздушная эмболия, эмболия сгустком, перегрузка правого сердца);
3 группа — инфекционного характера (сепсис, перенесение инфекционного заболевания) ;
4 группа — из-за недоучета противопоказаний. Техника:
— внутривенные (катетеризация вен, капельно, струйно, при больших кровопотерях в 2г— 3 вены до 100 — 500 мл в ми-нуту) ;
— внутрнартериальное прерывистое (готовность герметиче-ских систем, давление в системе 130 — 200 км рт. ст., система с манометром);
— внутрикостные вливания.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ЭТАПЕ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ
Показания — шок тяжелый, острая кровопотеря при оста-новлении наружного кровотечения.
Нуждаемость — 2 — 3 % раненых.
Доза — 250 мл.
Техника — только 1 (0) группа, струйно, только биологиче-ская проба.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Показания — шок и терминальные состояния, острая кро-вопотеря, ожоги,' большие операции. ;
Переливают кровь всех групп, определяются все необходи-мые пробы на совместимость.
Нуждаемость — 10% раненых (не считая легкораненых).
Доза — 500 мл.
Расчет потребности (по А. Н. Беркутову) на 100 поражен-ных:
x = 500*(100-35)/10
где: х — нужное количество крови,
100 — число пораженных;
35 — число легкораненых.
10 — процент нуждающихся в переливании;
500 — доза крови на одного раненого (в мл).
Плазмозаменителей должно быть в 5 раз больше.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАГОТОВКИ КРОВИ
(ДЕЦЕНТРАЛИЗИРОВАННАЯ СИСТЕМА)
Станция "перелнвпния крови при госпитальной базе. Отде-ле:-;. in переливания крови при учреждениях госпитальной базы.
Полевые станции переливания крови располагают мо-бильными бригадами для забора крови. Они работают на ав-
томашинах, в палатках, в железнодорожных вагонах, в жилых помещениях.
Забор крови у гражданского населения, военнослужащих учреждений и частей тыла, у личного состава мед. службы, у легкораненых.
Кровь берут в стерильный флакон или пластмассовый ме-шок предварительно наполненный стабилизатором.
Децентрализованная система заготовки крови не исключа-ет централизированное снабжение кровью (из тыла).
Транспортировка крови:
— самолеты;
— железнодорожный транспорт;
— на машинах (на этапе квалифицированной хирургиче-ской помощи);
— вертолеты.
Соблюдение температурного режима (транспортировка в изотермическом ящике).
Хранение крови
Доставка крови должна быть заприходована путем реги-страции каждой ампулы. Температура в складах, ямах-погре-?ах — +4, +6°С. Она регистрируется два раза в сутки.
Хранение в вертикальном положении на четырех стелла-жа.х:
первый — отстаивающая кровь (18—24 часа);
—второй — отстоявшаяся, годная; третий — сомнительная;
—четвертый—непригодная.
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ
Коллоидные растворы
Название
Состав
Способ
Показания

Плазма
Плазма чело-веческой крови, может быть растворена в солевом раство-ре 1:3, 1:5
в/в 250—1000
Ожоги, кро-вопотеря

Альбумин 5%, 10%
Альбумин 250, вода дистилли-рованная до 500 мл
в/в капельно 250—1500
Ожоги, шок, кровопотеря

Желатиноль

в/в капельно 500—750
Шок, крово-потеря

Феррофузин Хлористый натрий — 9,0; Сода — 0,2; Кгльцинат — 0,1; Желатина — 100; Железо кол-лоидное — 47,5 Вода до 1 л в/в 250— 750 Шок, крово-потеря

Углеводные коллоидные растворы
Название
Состав
Способ
Показания

Синкол (6% Р-Р декстрана)
Раствори-мый полисаха-рид
в/в 250-500
Шок, кро-вопотеря

Поли-глкжин Реопо-лиглюкин
Углеводный коллоидный 'препарат
в/в 500—1000
Шок, кро-вопотеря, ожо-ги

Поливи-нилпиро-лидон
Препарат полимериза-|ции винил-'пирролизона
в/в 250—500
Кровопотеря, шок, интокси-кация

Солевые растворы

Название
Состав
Способ
Показания

Физ. рас-твор хлори-стого нат-рия
Хлористый натрий — 8,5 води — 1 л
в/в 500—1000
Обезвожи-вание, инток-сикация, крово-потеря

Раствор глюкозы 5%
Глюкоза 50,0 вода — 1л
в/в капельно
Обезвожи-вание, истоще-ние, интоксикация
Раствор Рингера
Хлор, натрий 8,0
Хлор, кальций 0,1
Хлор, калий 0,075
Двугл. натрий 0,1
Вода до 1 л
в/в капельно

Обезвожи-вание, ожоги, интоксикация

Раствор Рингер-Локка
Хлор, натрий 9,0 Хлор, кальций 0,23 Хлор .калий 0,1 Двуугл. натрий 0,2 Глюкоза 1,0 Вода до 1 л
в /в капельно
Обезвожи-вание, ожоги, интоксикация, коррекция обмена

Практические навыки, которые следует освоить на занятии:
— Определение величины кровопотерн по удельному весу (записи);
по гематокриту (схема Дженкинса); по Барашкову (таблица); , по Кларку, по Гранту, по Филлипсу-Пожарицкому.
— Наложение жгута (техника, осложнения, транспортиров-ка) — запись;
— Наложение давящей повязки (запись);
— временное шунтирование (запись, рисунок);
— двухэтапный метод заготовки крови (запись);
— переливание утильной крови (запись).

Огнестрельные раны и их лечение на этапах медицинской эвакуациие.

Классификация ран
По виду ранящего снаряда:
— раны, нанесенные пулями, обладающими низкой ско-ростью (менее 600—700 м/сек) и устойчивыми в полете;
— раны, нанесенные пулями, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/сек) и малый запас устойчивости;
— осколочные раны;
— раны, нанесенные шариками;
— раны, нанесенные стреловидными элементами;
— раны от вторичных осколков;
— повреждения от ударной волны;
— миновзрывные раны;
— раны от холодного оружия;
— раны от случайных причин( травматические);
— хирургические раны.
По морфологическим признакам:
— точечная;
— рваная;
— размозженная;
— ушибленная;
— резаная;
— рубленая;
— колотая.
По числу повреждений.:.
—— одиночная;
— множественная;
— сочетанная;
—•—комбинированная.
По протяженности и отношению к полости:
— слепая;
— касательная;
— сквозная;
— непроникающая (в полость тела или органа);
— проникающая.
По виду повреждения тканей:
— только мягкие ткани;
— мягкие ткани+кость;
—— мягкие ткани+сосуды;
— мягкие ткани+нервы;
— с повреждением внутренних органов.
По анатомической локализации:
— часть тела (головая, шея, грудь, живот, таз, конечнос-ти) ;
— сегмент конечности (тазобедренный сустав, бедро, колен-ный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа; плечевой «устав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный су-став, кисть);
— «уровень» (верхняя, средняя, нижняя треть);
— «поверхность» (передняя, задняя, наружная, внутрен-няя).
МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ СНАРЯДОВ
Характер повреждения тканей зависит от:
— баллистиаческих характеристик снаряда,
— анатомического строения области ранения.
'Баллистика снаряда стрелкового оружия:
— внутриствольная баллистика — движение в стволе, вра-ацение со скоростью 3000 об/сек)";
— внешняя баллистика — стабилизирует пулю, ее враще-ние;
сопротивление воздуха, земное притяжение, аэродинамиче-ские силы стремятся опрокинуть пулю. За счет действия этих «ил пуля занимает' в полете различные положения.
Отклонение пули от траектории полета — процессия (раз-ная для разного оружия).
Отклонение кончика пули по кругу из-за ее вращения на-зывается нутацией.
Характер повреждения зависит от того, под каким углом отклонения пули произошло ранение.
— внутренняя баллистика (движение в тканях): значитель-но возрастает торможение, период отклонения (процессия) и стабилизирующий момент уменьшается.
Тяжесть разрушения тканей определяется:
1. Кинетической энергией снаряда:
— низкоскоростные (до 700 м/сек);
— высокоскоростные (более 700, но менее 1000 м/сек);
— сверхскоростные (свыше 1000 м/сек).
2. Величиной переданной тканями энергии.
Зависимость передаваемой энергии от скорости полета шариков 0,85 г
Таблица
Скорость (м/сек) Энергия (Джоули)
500 80
1000 260
1300 440
При ранении пулями и осколками с неустойчивым поле-том (высокоскоростные) время передачи энергии сокращается настолько, что возникает эффект «внутритканевого взрыва»— повреждения тканей локализуются в основном в областях входного отверстия, а раневой канал представляет собой боль-шой дефект тканей.
3. Величиной временной пульсирующей полости.
4. Гидродинамическим эффектом (полость черепа, мочевой пузырь, печень и др.).
5. Отклонение раневого канала (при прохождении более плотных тканей — кости).
6. Возникновением вторичных снарядов (осколки кости).
ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА РАНЯЩЕГО СНАРЯДА
Раны от пули с низкой скоростью полета:
— относительно устойчивый характер движения
— энергия тканям передается равномерно по ходу движе-ния пули;
— раневой канал довольно прямой;
— величина выходного отверстия не намного превышает входное;
— тяжесть ранения определяется повреждением костей, со-судов, жизненноважных органов.
Раны от высокоскоростной пули:
— неустойчивый характер движения;
— импульсный характер передачи энергии тканям;
— при сквозных ранениях выходное отверстие значитель-но больше входного.
— образование дефекта с большой массой нежизнеспособ-ных тканей по ходу раневого канала;
— большая зона молекулярного сотрясения;
— кровоизлияние распространяется по межмышечным про-странствам далеко за пределы раневого канала;
— выраженные отклонения раневого канала;
— множественные повреждения за счет осколков костей и разрушенных пуль.
Осколочные раны:
— множественность;
— различная площадь входных отверстий;
— часто слепые ранения;
— при высокой начальной скорости полета осколка, рана имеет вид конуса, направленного в глубину;
— часто с осколками в раны попадают инородные тела, земля — увеличивается опасность инфекционных осложнений.
Ранения шариками:
— множественные раны с небольшими труднозаметными входными отверстиями;
— при низкой скорости полета шарик сохраняет свою фор-му в тканях, быстро меняет направления движения, раневой канал имеет причудливую форму и большую протяженность. Тяжесть повреждения определяется ранением жизненно важ-ных органов;
— при высокой скорости полета шарик подвергается де-формации уже в полете и при ранении проявляет свойства осколка; повреждение более значительное в области входно-го отверстия или в глубине раны.
Ранения стреловидными элементами:
— множественность ранений;
— рассеивание внутри тканей;
— большая проникающая способность;
— точечные малозаметные ранения полых органов.
Раны от вторичных осколков (при попадании осколков в боевую технику):
— похожи на осколочные раны;
— осколки могут быть рентгенонегативными.
Раны вследствие ударной волны:
— часто тяжелые повреждения при сохранении целости ко-жи;
— раны представляют собой обширный дефект разнооб-разной конфигурации.
Миновзрывные ранения:
— тяжелые разрушения стоп и голеней с множественными переломами, массивной отслойкой мышц;
— действие ударной волны — могут быть тяжелые закры-тые повреждения.
Дивиация раневого канала::
— от изменения направления полета снаряда в тканях (малая устойчивость высокоскоростных снарядов, встреча с более плотными тканями);
— от изменения положения тела;
— от смешения частей тела и органов;
— от сокращения мышц.
Зоны раневого канала:
— первичный раневой канал;
— зонн контузии (первичного некроза);
— зона коммоции (молекулярные сотрясения).
Зоны раневого канала:
— первичный раневой канал,
— зона контузии (первичного некроза),
— зона коммоции (молекулярные сотрясения).
Фазы раневого процесса:
1. Фаза экссудации (фаза воспалительного периода)—от 2 до 4 суток:
— спазм сосудов, гемостаз;
— образование фибринной пленки;
— выделение из разрушенных тканей медиаторов воспа-лительного процесса Сгистамин, серотонин), расширение со-судов, замедление кровотока;
— лейкоциты покидают сосудистое русло, образуя лимфа-тический вал;
— фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков;
— лизис мертвых тканей ферментами;
— образование грануляционной ткани.
2. Фаза регенерации:
— гранулирование;
— фиброплозия, контракция;
— эпителизация;
3. Фаза функциональной адаптации:
— компенсация утраченных органов и функций.
Реакция организма на ранение:
— боль;
— кровопотеря (кровотечение);
— шок;
— резорбтивная лихорадка;
— раневая инфекция;
— раневое истощение.
Микробное загрязнение раны и инфицированиг раны:
Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении:
— первичное;
— вторичное;
— госпитальное.
Инфекция раны — патологический процесс, вызванный раз-витием микробов. Развитию микробов способствуют:
— сгустки крови;
— мертвые ткани;
— ассоциация бактерий;
— плохая аэрация;
— плохой отток;
— гипоксия тканей;
— поражение БОВ;
— лучевая болезнь;
—кровопотеря;
— шок;
— истощение;
— гиповитаминоз.
Имеет значение степень загрязнения раны микробами — если их больше 100000 на один грамм тканей, то агрессив-ность микробов преобладает над защитными силами орга-низма.
Общие принципы лечения ран:
— остановка кровотечения;
— наложение повязки;
— иммобилизация поврежденного участка;
— использование антибиотиков;
— первичная хирургическая обработка.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
Цели — предотвращение осложнений, ускорение заживле-ния, улучшение результата лечения.
Виды: ранняя—до появления общих и местных призна-ков воспаления (до 24 часов);
отсроченная — до 48 часов, если проводились мероприя-тия по профилактике инфекционных осложнений;
поздняя — имеются общие и местные признаки воспале-ния (после 24 часов, если не вводились антибиотики, после 48 часов, если вводились антибиотики).
Противопоказания: у агонирующих; при шоке (исключе-ние—кровотечение).
Не показана:
— множественные поверхностные раны;
— сквозные ранения конечностей, если нет повреждений «сосудов, нервов, костей и груди, если нет открытого и нарас-тающего пневмотракса, внутреннего кровотечения.
Непременные условия ПХО:
— полное обезболивание (наркоз, передуральная и спинно-мозговая анестезия, проводниковая анестезия (!), местная
-анестезия (при небольших поверхностных ранах)).
— тщательное обмывание кожи конечности и раны перед ПХО.
Элементы ПХО (приемы):
— рассечение (входной и выходной ран, особенно фасций);
— иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инород-«ых тел (мертвые мышцы, серого цвета, не кровоточат и не сокращаются при иссечении);
— гемостаз;
— дренирование (дополнительные разрезы, контранретуры, дренажи);
— восстановление анатомических взаимодействий (остео-
•синтез, сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов, за шивание раны если нет противопоказаний).
Каждый этап ПХО сопровождается отмыванием раны пе-рекисью водорода и раствором антисептиков.
Виды швов:
— профв*зорные — накладываются при первичной обра-ботке, затягиваются через 2—4 дня;
— первичные — до появления общих и местных признаков воспаления;
— первичные отсроченные — до появления грануляций;
— вторичные — после появления грануляций;
а) ранний вторичный (первые 15 дней);
б) поздний вторичный (при наличии рубцовой ткани).
Показания и противопоказания к первичному шву:
Недопустимо:
— раны стопы, промежности, ягодицы;
— раны, загрязненные землей;
— раны с большой отслойкой кожи;
— укушенные раны;
— отравление БОВ.
Обязательно:
— лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы;
— проникающие ранения черепа;
— открытый пневмоторакс;
— проникающие ранения суставов;
— грудная железа;
— раны мошонки, полового члена, вульв.
Незашитая рана дренируется:
— трубками;
— марлевыми выпускниками;
— марлей смоченной мазью Вишневского или гипертони-ческим раствором.
ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН — ПО ВТОРИЧНЫМ ПОКАЗАНИЯМ (не путать с повторной!)
Показания — инфекционные осложнения. Приемы:
— рассечение;
— иссечение;
— дренирование.
ПОВТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
— по первичным показаниям (если первая была непол-ной);
— по вторичным показаниям.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
— иммобилизация (транспортная, лечебная);
— антибиотики, (первые дни!) в/м, в/в, в/а;
— восполнение кровопотери;
— противовоспалительная терапия:
а) 1% раствор хлористого кальция в/в;
б) салицилаты:
— улучшение обмена:
а) витамины,
б) микроэлементы (минеральные воды);
— профилактика легочных осложнений (особенно после операций под наркозом):
а) дыхательная гимнастика;
б) ингаляции с содой и ферментами;
в) улучшение дренажной функции бронхов: активный ка-шель, аспирация мокроты, микродренаж трахеи;
г) камфора, чеснок;
д) антибиотики в/в (морфоциклин, тетраолеан);
— профилактика осложнений со стороны сердца и сосудов:
а) раннее активное движение;
б) сердечные и сосудистые средства.

Особенности возникновения и течения травматического шока.

Особенности возникновения и течения травматического шока, синдром длительного сдавления при боевых поражениях и их лечение на этапах медицинской эвакуации.

Определение шока —
нарушение функции всех органов и систем в ответ на тя-желую травму.
Частота:
Великая Отечественная война—10% всех раненых в МСБ, 25% — Хиросима н Нагасаки.
Мирное время: изолированные переломы — 4,7%, множе-ственные переломы — 30,4%, сочетанкые повреждения — 34,8%.
Причины шока:
— нейро-рефлекторная теория;
— токсическая;
— гемморагическая;
— психогенная;
— эмболическая (жировая эмболия);
— гиперкапническая;
— гипоксическая.
Шок полиэтилогичен — помимо патологической эфферент-ной импульсации из места повреждения, важную роль игра-ет кровопотеря, а так же нарушение функций всех органов и систем, а также специфические повреждения отдельных орга-аов. Шок вызывают механические и термические повреждения.
Возникновению и развитию шока способствуют:
— кровопотеря (быстрая);
— переутомление (физическое, психологическое);
— охлаждение (перегревание);
— голодание (жажда, гиповитаминоз);
— интоксикация (инфекция, медикаменты);
— повторные травмы (ранения, операция, транспортиров-ка):
— комбинированные поражения;
— ссчетанные повреждения (политравмы, полуфактуры):
—возраст (старики, дети);
— недостаточность кислорода (состав воздуха, расстройст-ва вентиляции легких — переломы ребер, пневмогемоторакс, пневмонии, отек легких, ОВ);
— психическая травма.
Маскируют шок:
—повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, крово-излияние;
радиационное повреждение;
—опьянение;
—наркотики;
— нейроплегики,
— отравления (ОВ, угарный газ).
Особенности шока, зависящие от локализации поврежде-на:
. —Мозг (череп) — маскировка шока!
— Спинной мозг — параличи, анестезия.
— грудь — расстройство дыхания.
— Живот — перитонит, кровопотеря.
— Множественные переломы — жировая эмболия! Обшир-ные размозжения мышц — токсемия.
— Ожоги — токсемия,
Патогенез шока
Изменения в системе кровообращения. Травма приводит к возбуждению симпатической нервной системы, выбросу ката-холомпнов, следствием чего является спазм артериол, откры-тие шунтов и централизация кровообращения. Вместе с кро-вопотерей это приводит к уменьшению массы циркулирующей крови и ишемии тканей. В дальнейшем происходит угнете-ние симпатической нервной системы, тонус артериол умень-шается, а спазм венул сохраняется. Капилляры переполняются кровью) (патологическое депонирование). В капилярах уве-личивается вязкость крови, наступает агрегация форменных элементов, наступает внутрисосудистая коагуляция. Патоло-гическое депонирование еще больше уменьшает венозный воз-арат к сердцу, еще в большей степени уменьшается минутный
объем сердца. Наступает декомпенсация кровообращения, ко-
торая проявляется медленным или быстрым падением АД. Когда АД падает ниже 70 мм кровоток в сосудах печени, почках и кишечнике резко снижается. Если гипотония продол-жается более 1—2 часов, то в печени, почках и кишечнике; развиваются множественные очаги некроза— токсины и мик-роорганизмы из кишечника проходят ишемизированную ткань печени — тяжесть шока усугубляется токсемией.
Изменение дыхания при шоке
М. Б. первичного характера:
— травма грудной клетки или головного мозга;
— повреждения головного мозга. М. Б. вторичного характера:
— артериальная гипоксия (нарушение кровообращения в малом круге);
— циркулярная гипоксия;
— тканевая гипоксия.
Нарушение функции почек:
— вследствие расстройства регионарного кровообращения и мнкроциркуляции;
— ишемия и токсическое влияние гемоглобина и многло-бина, а также других токсических продуктов приводят к по-вреждению почечной паренхимы — возникает токсический тубулярный некроз в канальцах нефронов — нефрон погибает.
Изменение функции печени:
— нарушение микроциркуляшт и гипоксия приводят к снижению антитоксической функции печени.
Нарушение обмена веществ:
— тканевая гипоксия приводит к метаболическому аци-дозу;
— компенсаторная гемодилюция вместе с водой из клеток уносит калий и хлор — пшеркалиемия и гиперхлоремия. Нат-рий заменяет калий в клетках — гипонатриемия.
Нарушение функции эндокринных органов:
— усиление функции симпатико-адреналнновой системы и расстройства координация функции гипофиза и коры надпо-чечников.
Критерии тяжести шока:
АД, пульс, ЦВД, ОЦК, диурез. Критическое АД —почки перестают фильтровать мочу (60—70 мм рт. ст.).
Раненого можно транспортировать если:
— АД больше 100 мм рт. ст.:
— пульс реже !00 в минуту;
— ЦВД больше 100 мм водн. ст.;
— диурез больше 50 мл в час.
Фазы шока:
Фаза возбуждения (эректильная)—возбуждение, эйфо-рия, учащение дыхания, пульса, АД нормальное или пони-женно'е.
Торпидная фаза — пассивность, безучастность, заторможен-ность, учащение дыхания, бледность кожи, холодный пот, АД снижено или не определяется.
"...С оторванной рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия н ничего не требует. Тело его холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка, едва заме-тен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы око-ченелый или вообще не отвечает или только про себя чуть слышным шепотом. Дыхание также едва приметно. Рана н кожа почти вовсе нечувствительны, но если большой нерв, висячий из раны, будет раздражен, то больной одним со-кращением личных мускулов обнаруживает признаки чувст-ва..." — писал Н. И. Пирогов (1563).
Степени тяжести шока:
I степень — легкий шок: АД до 100 мм. рт. ст., пулю до 100 Е минуту,, легкая заторможенность.
II степень —шок средней тяжести: АД меньше 100
мм.рт.ст., но больше критического, ЧСС больше
100, но реже 120 в минуту, заторможенность, бледность ко-лен, олигурия.
III степень — тяжелый шок: АД ниже критического, пульс чаще 120 в минуту, акурия, холодный пот, олигурия.
IV степень — терминальный шок: АД не определяет-ся. пульс :;а периферических артериях не пальпируется, предагония
АГОНИЯ — расстройство дыхания.
КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ — с момента последнего вдоха.
Из-зя компенсаторной централизации кровообращения (обеспечение достаточного кровоснабжения мозга, печени, лочек, сердца и кишечника) АД может оставаться выше 100 мм рт. ст. или даже быть на нормальных цифрах. По-этому диагноз легкого шока выставляется значительно реже, чем он есть на самом деле.
Признаками легкого шока при «нормальном» АД являются:
— наличие у больного множественной или сочетанной травмы
— изолированный перелом бедра, голени (особенно при недостаточной транспортной иммобилизации) ;
— возможность большой кровопотери (перелом таза, бедра);
— признаки расстройства периферического кровообраще-ния:' бледность кожи, западенпе периферических вен, похоло-дание дистальных отделов конечностей, различие температур прямой кишки и тыла немого пальца стопы более чем на 50С.
Понятие «легкий шок» не мобилизует хирурга на необходимую полноценную инфузионную терапию
Целесообразно в торпидной фазе шока выделить два периода:
— период скрытой декомпенсации — АД нормальное, пульс хорошего наполнения, диурез достаточный, имеются наруше-ния микроциркуляции, но мы их определять пока не можем;
— период явной декомпенсации — АД начинает падать. В этом периоде: шок средней тяжести, шок тяжелый, шок терминальный.
Особенности диагностики повреждений в состоянии шока:
В течение первых минут контакта с больным выявляют опасные для жизни нарушения в следующем порядке:
— оценка качества дыхания и проходимость дыхательных путей.
— наличие и качество пульса,
— оценка сознания,
— измерение АД,
——диагностика наружного ила внутреннего кровотечения,
— катетеризация мочевого пузыря.
Прогноз при шоке:
I степени — нужна терапия, возможно самоизлечение.
II степень — необходима срочная терапия.
III степень — необходима интенсивная терапия.
IV степень — необходима реанимация.
Профилактика шока:
— остановка кровотечения (жгут),
— иммобилизация области повреждения,
— обезболивание (местное, блокада, наркоз),
— анальгетики,
— покой,
— согревание (зимой),
— горячее питье,
— водка (100,0)
— моральный фактор,
— сытость перед; боем,
— отдых.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ШОКА
- при тяжелом шоке основой лечения является трансфузионная терапия. Вливания следует проводить не через иглу, а через катетер.
— необходимо введение постоянного катетера в мочевой пузырь — для контроля за диурезом, для суждения о критиче-ском АД и эффективности проводимой терапии;
— лечение шока должно быть патогенетическим, дифферен-цированным, комплексным и соответствующим фазе, степени, динамике;
— нет специфических противошоковых средств;
— все лечение проводить до стабилизации гемодинамики (от 2 до 48 часов).
Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, обмена ве-ществ, эндокринных расстройств.
Лечение боли:
— надежная транспортная иммобилизация,
— щадящая транспортировка.
В клинике исключение перекладываний — транспортировка на щите, покрытом матрацем, простынью, одеялом:
— местная и проводниковая анестезия,
— анальгетики (промедол с антигистаминными препаратами). наркоз закисью азота, ГОМК (80—-100 мг на кг)—при
-стабильном общем состоянии.
В терминальных стадиях шока и острой кровопотере нель-зя начинать лечение с обезболивания до тех пор пока не бу-дет восполнен объем циркулирующей крови.
При тяжелом шоке исключить ненужные диагностический манипуляции (например, рентгенографию таза, контрастирование мочевого пузыря):
— простая первичная лечебная иммобилизация (аппарата-ми для чрезкостного остеосинтеза, наложенными по типу модуля; гипсовыми лонгетами при переломе плеча; предплечья, голени; на шине Белера гипсовыми пластами при переломе бедра).
Лечение расстройств гемодинамики:
— приведение заместителей инфузионной терапии для:
— ликвидации гиповолемии,
— повышения АД выше критического уровня и выше,
— увеличения числа эритроцитов,
— повышения осмотического давления плазмы.
Объем трансфузии (по Неговскому): шок легкий и средней тяжести—1,5—2,4 л; шок тяжелый — 3—4 л; шок терминаль-ный — до 8 л.
Кровь — не менее 40% трансфузионных средств. Объем и скорость трансфузии — в 2—3 вены через канюли до 100 мл в минуту. Кровопотеря в первый час должна быть восполнена на 70%. Контроль за фиксацией мочи и ЦВД. Если АД не поднимается, а ЦВД растет — показаны внутриартериальные трансфузии.
Фармакологическая стимуляция сосудистого тонуса допу-стима лишь после восполнения кровопотери. Начинать транс-фузию надо с 5% глюкозы до 1 литра, альбумин 5—10% с физраствором 1 : 3.
Лечение расстройств дыхания:
— устранение механической окклюзии (освобождение ро-товой полости, вставление воздуховода, трахеостомия),
— искусственная вентиляция легких,
— ингаляция кислорода через носовые катетеры (всем больным),
— дыхательные анальгетики не применяют.
Лечение расстройств метаболизма:
— новокаин 1/4% с полиглюкином в/в (после восполнения кровопотери),
— сода 4 % в/в,
— витамины С, В, В12, РР, кокарбоксилаза,
— антигистаминные пр'епараты,
— глюкоза в/в,
— хлористый кальций 10% — 10--20 мл (лечение гиперкалиемин),
— охлаждение поврел'денной конечности. Коррекция нарушений эндокринной системы: АКТГ—10—15 ед. 3—4 раза в сутки. Гидрокартизон ( 1ОО мг в/в).
Преднизолон 60 мг в/в
ОПЕРАЦИИ ПРИ ШОКЕ
1. Срочная для остановки кровотечения
— начало операции гемостаз,
— прекращение операции — ликвидация гиповолемии,
— продолжение операции, ее окончание.
2. После выведения из шока при поврежденной конечности (в последние годы этот взгляд пересматривается в сторо-
«у более раннего выполнения операции на фоне интенсивной
противошсковой терапии).
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ШОКА
Первая помощь. Доврачебная помощь:
— остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),
— защитная повязка,
— анальгетики из шприца-тюбика,
— герметичная повязка при открытом пневмотраксе,
— обеспечение проходимости дыхательных путей,
— иммобилизация транспортная подручными средствами,
— вынос с поля боя. Первая врачебная помощь:
— проверка правильности наложения повязок, жгутов, шин,
— окклюзионная повязка при открытом пчевмотраксе,
— пункция плевры при клапанном пневмотраксе,
— новокаиновая блокада зоны повреждения (футлярная, проводниковая) и окружности ран с добавлением антибио-тиков,
— анальгетики,
— трансфузионная терапия (полиглюкин, протквошоковые растворы, консервированная кровь в единичных случаях, ког-да транспортировка раненых в ОМБ сопряжена с риском для жизни),
— при нарушении внешнего дыхания введение воздуховода в рот и выполнение искусственного дыхания.
Квалифицированная хирургическая помощь:
— ОМБ — первый этап, на котором осуществляется полно-ценное лечение шока в сочетании с оказанием квалифициро-ванной хирургической помощи.
Противошоковое отделение разворачивается в двух 40-местных палатках: одна — совместно с операционной, вто-рая — ближе к госпитальному отделению (для раненых с ожо-говым шоком .и для тех, кому ко. нужна срочная операция).
Штат отделения—два врача, шесть фельдшеров, два са-нитара.
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (СДР)
СДР — симптомокомплекс общих и местных расстройств, развивающихся после длительного сдавления конечностей.
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА:
Землетрясения (Мессина, 1908; Ашхабад, 1948; Ташкент, 1966).
Обвалы в шахтах, взрывные и строительные работы, по-валка леса, дорожные аварии.
Сдавление руки при сильном опьянении.
Бомбардировки (Хиросима, Нагасаки—1945).
ЧАСТОТА:
3,7% пострадавших (Байуотерс, Лондон, 1940; Кузин М. Н., Ашхабад, 1948).
15—20% пострадавших (Хиросима—1945).
ТЕРМИНОЛОГИЯ
{Наименования отражают этиологию, симптоматику, патогенез) Местная окоченелость. Местный торпор — Н. И. Пирогов. Токсический шок — Кеню, 1923.
Синдром длительного раздавливания — Кузин М. Н., 1953.
Синдром размозжения и травматического раздавливания конечностей — Пытель А. Я., 1945.
Синдром раздавливания.
Ишемический некроз мышц — Байуотерс, 1940.
Синдром Байуотерса — Лабори, 1954.
Болезнь сдавления.
Болезнь освобождения.
Компрессионный синдром.
Травматический отек.
Миоренальный синдром.
Травматическая уремия.
Травматическая анурия.
Посттравматический почечный синдром.
Посттравматическая анурия. Гемоглобинурический нефроз. Нижний нефрон — нефроз.
Патогенез СДР
Сдавление — болевое раздражение — нарушение координа-ции возбудительных и тормозных процессов ЦНС: резкое на-рушение кровообращения, тяжелая ишемия и метаболический ацидоз.
Освобождение—1) травматическая токсемия — поступле-ние в сосудистое русло продуктов распада из раздавленных тканей (фермент альдолаза из мышц, миоглобин, креатин, ка-лий, фосфор, продукты аутолиза, бактерии, гистамин, произ-водные аденозинтрифосфата и др.).
Миоглобин ь кислой среде выпадает в осадок з виде кис-лого гематина — закупорка восходящего колена петли Генле и восходящих канальцев почек+токсическое действие гема-тина — миоглобинурийный нефроз — олигурия, анурия, азо-темия, 2) плазмопотеря — до 3—4,7% веса тела в ткани ос-вобожденной конечности — быстро нарастающий отек после освобождения — усиление ишемии, сгущение крови.
Клиника (по М. И. Кузину).
Периоды —ранний (1—3 дня)—период гемодпнамнческчх расстройств,
— промежуточный (4—8 дней)—период острой почечной недостаточности,
— поздний (1— 2 месяца)—период местных осложнений.
Р а н н и й период — нервно-болевые и психомоторные ре-акции, последствия плазмопотери:
— отек конечности,
— гемокониентрация,
— белок, эритроциты, цилиндры в моче, увеличение оста-точного азота.
Промежуточный период — острая почечная недо статочность:
— вялость, апатия, рвота,
—гемоконцентрация сменяется анемией,
— увеличение отека конечности,
— нарастание ацидоза,
— уменьшается диурез — олигурия — анурия;
— уремическая кома — смерть. Летальность в этом перио-де 25—35%.
При своевременном и полноценном лечении может насту- пить постепенная нормализация метаболических нарушений и восстановление функций мочевыделительного аппарата.
Поздний период — период восстановления:
— нормализуются гемодинамические показатели,
— восстанавливается функция почек, Имеются выраженные местные изменения:
— обширные раны,
— нефрозы, мышц, сухожилий, нервных стволов,
— остеомиелит,
— сепсис, токсико-резорбтивная лихорадка.
Клинические формы СДР:
— крайне тяжелая (при раздавливании обеих ног более
6 часов) — клинические проявления быстро прогрессируют, больные погибают на 1—2 день после травмы,
— тяжелая (при раздавливании одной и обеих ног в тече-ние 6 часов) —характеризуется значительными гемодинами-ческими расстройствами. Возможен летальный исход как в раннем так и в промежуточном периодах.
— средней тяжести (при раздавливании менее 6 часов обе-их ног или только голеней, или только рук) — наблюдается умеренное нарушение функций почек,
— легкая (при раздавливании отдельных сегментов менее
4 часов) — симптоматика незначительная, прогноз благопри-ятный.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СДР
— борьба с острыми гемодинамическими расстройствами,
— раннее, широкое рассечение сегмента конечности с целью предупреждення глубоких ишемических расстройств,
— охлаждение конечности — снимает боль, тормозит разви-тие протеолитических процессов и бактериальной флоры, пре-дупреждает тяжелую гиперкалиемию.
— борьба за восстановление функции почек,
— ампутации по первичным показаниям. Первая помощь:
— наложение жгута на проксимальные отделы конечностей до освобождения из завала,
— освобождение от завала,
— тугое бинтование конечности,
— снятие жгута после бинтования.
— охлаждение конечности (снег, лед), снятие боли, холод тормозит развитие протеолитических процессов,
— иммобилизация конечности,
— инъекция наркотика из шприца-тюбика,
— эвакуация в положении лежа.
Первая врачебная помощь:
— введение наркотиков (понтапон 2%— 1) и антигиста-минныx препаратов (димедрол 2%—2), ПСС, столбнячного анатоксина и пеницилина.
— если пораженный был доставлен со жгутом, то выше места наложения жгута производится футлярная новокаино-гая блокада, после чего жгут медленно снимают; если жгут не был наложен, то новокаин вводят выше места сдавления,
— двухсторонняя паранефральная блокада по А. В. Виш-
невскому,
— наложение на поврежденную конечность эластичного бинта и тугое ее бинтование,
— охлаждение конечности пузырем со льдом,
— транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами,
— дается щелочное питье, горячий чай.
Квалифицированная хирургическая помощь:
— проведение комплексной противошоковой терапии, на-фавлсние на ликвидацию гемодикамических расстройств для обеспечения безотлагательной эвакуации пострадавших в спе-циализированный госпиталь. Для эвакуации целесообразно использовать вертолет специально оборудованный для оказа-ния помощи во время транспортировки,
— — в целях стимуляции мочеотделения и профилактики ОПН необходимо вводить пострадавшим щелочные растворы. Им дают в течение 2—3 дней натрия гидрокарбонат по 2—4 г че-рез каждые 4 часа (до 30,0 в сутки).
Для уменьшения спазма сосудов почек в/в вводят 0,1% раствор новокаина (до 300 мл в сутки). В/в вводят до 4 л жидкости в сутки. Обязательный контроль почасового ди-реза.
Для борьбы с гиперкалиемией в/в 10% раствор глюконата кальция 50—60 мл, 200—300 мл 5% раствора глюкозы, окся-бутират натрия.
Для нейтрализации аммиака необходимо введение глюта-миновой кислоты.
— выполнение лампасных разрезов с фасциотомией, если пострадавший задерживается на этапе квалифицированной хи-рургической помощи. По показаниям наркотики, анальгетики, ССС.
— продолжать охлаждение конечности,
— эффективно применение натриевой соли гамма-оксимас-ляной кислоты (ГОМК) — уменьшение частоты пульса, повы-шение АД, расширение сосудов почек, повышение щелочного резерва крови, уменьшение содержания калия в крови.
Специализированная хирургическая помощь:
Пострадавшие направляются в госпитали для раненых в конечности или в урологические отделения тыловых госпита-лей, где имеются условия для проведения перитонеального диа-лиза или гемодиализа.
Лучшим способом лечения ОПН является гемодиализ ап-паратом "искусственная почка". Если применение его невоз-можно, прибегают к перитонеальному диализу. Летальность среди пострадавших при развившейся почечной недостаточно-сти достигает 66—85%. В госпиталях проводят борьбу с аци-дозом, обезвоживанием, переливают плазму, кровь, применяют диуретики, производят фасциотомию при массивных отеках конечностей.
При обширных повреждениях могут возникать показания к ампутации конечности, но после развития анурии эта опера-ция неэффективна.
После ликвидации острой почечной недостаточности лечеб-ные мероприятия должны быть направлены на быстрейшее восстановление функции поврежденной конечности, борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур.
Производятся оперативные вмешательства — вскрытие флег-мон, затеков, удаление некротизированных мышц.

Раневая инфекция.

Раневая инфекция, ее лечение и профилактика на этапах медицинской эвакуации
Раневая инфекция — ближайшее (3—7 дней) осложнение огнестрельных ранений.
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТЬ РАЗВИТИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
Местные — локализация раны, характер раны, тяжесть разрушения тканей, сроки и качество ПХО.
Общие — обескровливание, шок (гипоксия тканей), нерв-ное истощение, неполноценное питание, охлаждение, перегре-вание, сопутствующие заболевания (диабет), лучевая болезнь.
ПЕРВИЧНОЕ И ВТОРИЧНОЕ МИКРОБНОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ
Виды раневой инфекции:
гнойная, гнилостнгя. анаэробная, столбняк, дифтерия ра-кы, туберкулез, сифилис раны, актиномикоз, сибирская язва.
ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАНЫ
Частота (Великая Отечественная война) 4,9% при пуле-вых ранениях, при осколочных ранениях — 3,7%.
Война во Вьетнаме — в 5% ран мягких тканей, несмотря на использоианге антибиотиков; у 30% при огнестрельных пе-реломах.
Возбудители: сгашнлокок (78—80%), стептокок, бак-терии гругпы протел (много некротических тканей), кишеч-лая палочка, спнегнойная палочка.
Очаговые проявления гнойной инфекции раны: нагноение раны, флегмона раны, околораневой абсцесс, гнойный затек, околораневая рожа. тромбофлебит, лимфангоит, лимаденит, остеомиелит, гнойный артрит.
Общие проявления тонной инфекции раны: гнойно-ре-зорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение.
Патофизиология нагноения раны:
— сущность нагноения — очищение от мертвого;
— нагноение и регенерация — единый биологический про-цесс;
— развитие нагноения наччнается с участков некроза ра-яевого канала;
— распространение гнойной инфекции связано с растворе-иием микробными энзимами мертвых тканей;
— грануляции являются биологическим барьером для рас-пространения гнойной инфекции;
— до образования грануляций барьерными функциями об-ладает раневой экссудат, белки плазмы, лейкоциты, протеоли-тические ферменты.
Общие клинические проявления раневой инфекции:
температура, учащение пульса, ознобы, лейкоцитоз, СОЭ.
Местные проявления раневой инфекции:
боли в ране, покраснение кожи, отечность, боли при паль-яации раны, отделяемое из раны, лимфонгаит, лимфаденит.
Профилактические мероприятия:
общие—борьба с шоком, кровопотерей, хорошее обезбо-ливание, полноценная иммобилизация, полноценное питание, антибиотики.
местные — гигиена кожи, одежды, закрытие раны по-вязкой, ПХО, местное применение антибиотиков и антисепти-ков.
Лечение местных гнойных осложнений:
Общая задача лечения — удаление из раны мертвых тка-ней;
создание в ней условий, неблагоприятных для развития микроорганизмов.
Вторичная хирургическая обработка:
— рассечение раны;
— удаление мертвых тканей;
— дренирование;
— повязка с антисептиком.
Непременное условие вторичной хирургической обработ-ки — полное обезболивание!
М е с т н о е л е ч е н и е п о с л е В X О:
— лечебьая иммобилизация;
— перевязки;
— ускорение очищения рань: посредством ферментов: треп-син, химотрепснн, стрептокиназа);
— кожная пластика, вторичные швы.
Общее лечение после ВХО:
— покой раненого, хороший уход и питание;
— антибиотики (тактические, стратегические, п/к, в/м, в/в, в/а);
— переливание крови и белковых препаратов;
— пассивная и активная иммунизация (плазма, гамма-гло-булин; анатоксин, прямые переливания крови).
ГНОЙНО-РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА
Всегда сопровождает нагноение раны. Тяжесть клиниче-ской картины ее обусловлена факторами резорбции и потери. Проявления:
— повышение температуры:
— учашение пульса;
— анемия;
— гипопротеинемия;
— повышение лейкоцитоза и СОЭ. Л е ч е н и е:
— повторная или вторичная хирургическая обработка;
— применение антибиотиков и антисептиков;
— пассивная и активная иммунизация,
— пореличание крови и белковых препаратов. При недостаточном лечении гнойно-резорбтивная лихорад-ка может перейти в сепсис и раневое истощение.
РАНЕВОЙ СЕПСИС .
Это острый инфекционный процесс, утративший свою за висимость от гнойного очага.
Детальность: Великая Отечественная Война—30—67%;
1946—1943-гг. —25%, 1961 — 1968 гг. —45%, в настоящее время до 80 и более процентов.
Течение неблагоприятное. Даже полное удаление местно-го гнойного очага не приводит к выздоровлению. Чаще сепсис возникает при огнестрельных ранениях таза, тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава.
Классификация сепсиса:
Клинико-анатомическая — сепсис без метаста-зов:
сепсис с метастазами.
Клиническая — острый (2—15 дней), подострый (;: 2 мес.);
хронический (более 2 мес.).
Бактериологическая: стафилококковый, пневмо-кокковый, стрептококковый, колисепсис, синегнойный.
Клиника: лихорадка, ознобы, поты, истощение, пролежни, отеки, атрофия мышц, желтушность кожи, анемия, гипопро-тепнемпя, гемморагии, метастазы.
Местно — раны бледные, сухие, грануляций нег или они вялые, отделяемое скудное.
Лечение сепсиса:
— поздняя ПХО, ВХО или ампутация;
— антибиотики целенаправленного действия (при стаф. сеп-сисе— метициллин, оксациллин, ампициллин); в/в — гентами-цин, цепорин, олеоморфоциклиц. канамицин, оксициллин;
— повышение иммунологической реактивности — антистаф, плазма, анатоксин (1 раз в 3 дня 0,1—0,5—1,0—1,5—2,0 мл); прямые переливания крови;
— сульфаниламидные препараты, протеолитические фер-менты;
— кровь, белковые препараты, электролиты, плазма, сыво-ротки, витамины;
— гипероксибаротераппя.
РАНЕВОЕ ИСТОЩЕНИЕ
Это исход гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса. Те-чение злокачественное Чаще бывает при обширных ранах и ожогах. Это универсальная атрофия всех органов и тканей. Лечение то же, что и при сепсисе.
АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Великая Отечественная война — 0,5—2% всех раненых. ^Летальность —40—50%. 30% всех умерших в армейском районе погибали от анаэробной инфекции.
Возбудители — ассоциации четырех микробов из рода кло-стридиум:
— Сl. Perfingens
— Cl. oedemathiens;
— Cl. septicum;
— Cl. hystoeticum.
Нередко анаэробы сочетаются с сапрофитами. Все аназро-бы образуют споры и выделяют токсин. Токсины расплавля-ют живые ткани.
Способствуют развитию анаэробной инфекции:
—огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени;
— раны загрязненные землей;
— нарушение артериального кровоснабжения;
— раны, имеющие слепые карманы;
— наложения глухих швов или тампонада раны.
Классификация:
по скорости распространения: молниеносная, быстро прогрессирующая (1—2 сут.), медленно прогрессирую-щая (больше недели);
по клиническим проявлениям: газовая форма, отечная форма, гнилостно-гнойная форма;
по глубине расположения: субфасциальная фор-ма, эпифасциалъная форма.
Клиника.
Ранние симптомы:
— усиление боли в ране;
— жалобы на давление повязкой;
— возбуждение и беспокойство раненого;
— высокая температура;
— частый пульс;
— субъектеричность склер. Местные симптомы:
— отек тканей вокруг раны;
— кожа бледная, сине-багровая, м. б. гемморагические пу-зыри;
— хруст при ощупывании;
—тимпатнит при перкуссии;
— отделяемого из раны мало;
— мышцы выпирают из раны, серого цвета («вареные»).
Рентгенологическое исследование: газ.
Мазок из раны с окраской метиленовым синим — деструк-тивные ткани и множество грубых палочек.
Бактериальная диагностика не всегда имеет практическое значение, т. к. анаэробы могут присутствовать в ране и при отсутствии клиники анаэробной инфекции.
Предупреждение анаэробной инфекции:
— ранняя ПХО;
— использование антибиотиков (инфильтрация раны).
Лечение:
В госпиталях — специальные отделения или палаты. В 0МБ — отдельная палатка, перегороженная пополам (одна половина — перевязочная, другая — стационар).
— ВХО с иссечением мертвых мышц, дренирование;
— нанесение лампасных разрезов;
— рыхлое дренирование ран марлей, смоченной перекисью водорода, марганцево-кислым калием;
— ампутация при быстро прогрессирующей форме.
Общее лечение:
— нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 50 тыс. каждой, в/в, разводят в физрастворе 1:5);
— антибиотики в больших дозах (пеницилии 8—10 млн., морфоциклин, ристомицин в/в);
— большое количество жидкостей в/в (2—4 л);
— усиленное (зондовое) питание;
—гипербарическая оксигенация.
Все подозрительнме на анаэробную инфекцию подлежат эвакуации, которая возможна на 7—8 день после операции после устранения явлений анаэробной инфекции.
СТОЛБНЯК
Летальность 75% (Вегикая Отечественная война), о мир-ное время — 40—45%.
Частота — 0,6—0,7 случаев НУ 1000 раненых.
Эпидемиология — столбнячная палочка, способна к споро-образованию.
Столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который приводит к возникновению судорог и гемолизу эритроцитов
Клиника столбняка:
Инкубационный период от 1 до 10 дн. (47% раненых)-
от 11 до 20 дн. (30% раненых);
от 21 до 30 дн. (5% раненых);
более 30 дн. (3% раненых).
Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протека-ет столбняк.
Клиника общей формы столбняка:
мышечный гипертокус распространяется сверху вниз, за-хватывая все новые группы мышц. Наконец все мышцы ту-ловища и конечностей (проксимальные и их отделы) оказыва-ются в состоянии тонического напряжения, на фоне которо-го возникают мучительные клокическис судороги с расстрой-ством дыхания.
Ранние симптомы:
тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в ране;
затруднение и боль при глотании, гипертермия (АНГИНА!);
повышение рефлекторной возбудимости, сокращение жева-тельных мышц (тризм), регидность затылочных мышц.
ТРИАДА — тризм, дисфагия, регидность мышц затыл-ка, Потение (запах конюшни).
Часто присоединяется застойная, аспирационная пневмо-ния.
Профилактика столбняка:
— ранняя ПХО;
— антибиотики:
— активная иммунизация анатоксином. 0,5—1,5 мес. — 0,5—!2,5 мес. — 0,5—1 раз в 5 лет — 0,5
Экстренная профилактика у иммунизированных осуществ-ляется подкожным введением 0.5—1.0 мл анатоксина.
Если не было активной иммунизации, то по Безредко про-тивостолбнячная сыворотка 3000 ME и в другой участок тела 0,5 мл анатоксина.
Лечение столбняка:
Больные не опасны.
— раненые изолируются в специальные палаты;
— борьба с судорожным приступом — введение нейроплеги-ческих смесей (аминазин 2,5%—2 мл, омнопон 2% — 1 мл, димедрол 2%—2 мл, атропин 0,005%—0,5 мл) и в/м бар-битураты (гексенал, тиопентал натрия) или хлоралгидрат в клизмах. В тяжелых случаях введение миорелаксантов и уп-равляемое дыхание.
— профилактика легочных осложнений (уход, антибиоти-ки, ингаляция);
— парантеральное питание (зонд через нос), в/в вводят глюкозу, плазму, белковые препараты; внутривенно и через зонд — питательную смесь из сахара, спирта, бульона, яиц, сливочного масла, фруктовых соков, витаминов;
— нейтрализация циркулирующего токсина в/в введением противостолбнячной сыворотки по 100—200 тыс. ед. с физ-раствором 1:5. Сыворотку вводят в первые два дня болезни.
— гипербарическая оксигенация.
ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Осложняет раны с большим количеством размозженных тканей. Каловые флегмоны, мочезые флегмоны, укушенные раны.
Условия:
шок, кровопотеря, комбинированные поражения. »есвое-временная ПХО.
Возбудители:
Клиника: высокая лихорадка, озноб, интоксикация с бре-дом и менингнальными симптомами, гипопротеинемия, сердеч-ная слабость, печеночно-почечная недостаточность.
Рана — обширные некрозы, обильное зловонное отделяе-мое, прекращение регенерации.
Лечение: ВХО (радикальная!), антибиотики (комбинации), дезинтоксикация, симптоматическая терапия.

Термические поражения в современной войне и их лечение.

Если в прошлые войны в структуре санитарных потерь первое место занимали огнестрельные раны, то в современной войне первое место займут ожоги. Проблема лечения ожогов превратилась в наиболее актуальную, существенно влияющую «а исход войны.
А. Ф. Поляков, Б. М. Хромов
При ядерном взрыве ожоги составят 65—83°/'о санитарных потерь. Но и сейчас на земном шаре ежегодно гибнет от ожо-гов до 100000 человек.
ВИДЫ ОРУЖИЯ И ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
1. Пожары в спецвойсках (корабли, танки, автомобили).
2. Напалм, термит, фосфор.
3. Огнеметы, зажигательные бомбы.
4. Ядерное оружие («профильные» и вторичные ожоги).
5. Пожары (здания, лес).
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Ожоговая болезнь возникает, как правило, при глубоких ожогах более 10% и поверхностных ожогах более 200/о.
1. Площадь поражения.
2. Глубина поражения.
3. Другие повреждения. (Комбинир. поражения).
4. Исходное состояние (болезни, переутомление и т. д.),
5. Возраст.
ПРОГНОЗ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
По правилу «сотни» — возраст+% общей площади:
более 100 —прогноз неблагоприятный,
80—100 — сомнительный,
менее 80 — благоприятный.
Ожог дыхательных путей равен 10°/о.
Индекс Франка — поверхностный ожог 1% — 1 ед.,
Глубокий ожог 1 % — 3 ед.
ожог дыхательных путей — 30 ед.,
до 30 ед. — легкий ожог,
от 30 до 60 ед. — ожог средней тяжести,
от 60 до 90 ед. — тяжелый ожог,
более 90 ед. — крайне тяжелый ожог.
ПРИЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГА
1. «Правило ладони» (около 1%).
2. «Правило девяток»: голова, шея — 9%, рука—9%, но-га— 18%. туловище спереди—18%, туловище сзади—18°/о, промежность — 1°;'о.
3. По Г. Д. Внлявину — штрнхование по контуру-силуэту с
•сеткой.
СТЕПЕНИ ОЖОГОВ (ГЛУБИНА)
1 степень — эритематозная (гиперемия, отек, боль).
2 степень — буллезная (образование пузырей).
3 степень — некротическая.
За — частичный некроз с сохранением органоидов кожи—
•сальные и потовые железы, волосяные луковицы.
36 — некроз кожи во всю толщу.
4 степень — некроз клетчатки, фасций, мышц, костей.
Присоединение инфекции, придавливание ожоговой раны к постели, нарушение микроциркуляции в результате шока и юбшая гипоксия способствуют появлению вторичного некро-за, т. е. углубляют степень ожога.
ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВ
В диагноз вносят: чем вызван ожог, глубину (степень) ожога, площадь, локализацию, наличие ожога дыхательных путей, наличие шока (или другой фазы течения ожоговой бо-лезни).
Точность диагноза зависит от сроков, особенно для диф-ференцирования За и 36 степеней.
Признаки ожога дыхательных путей:
— ожог получен в закрытом помещении,
— опадение волос в носовых ходах,
— осиплость голоса,
— отек легких.
ФАЗЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
1. Шок (3 суток).
2. Токсемия (от 3 до 15 суток).
3. Септикотоксемия (наслаивается на токсемию с 4—5 дня и продолжается до заживления раны).
4. Реконвалесценция или ожоговое (раневое) истощение.
ОЖОГОВЫЙ ШОК (ОСОБЕННОСТИ)
— эректильная фаза до нескольких часов,
— торпидная фаза до 3 суток,
— тяжесть пропорциональная площади глубокого ожога,
— гемолиз эритроцитов и гиперкоагуляция,"
— плазмопотеря, приводящая к гиповолемии и гемокон-центрации,
— нарушение функции почек вне зависимости от артери-ального давления. Тяжелый шок может быть при достаточ-ном уровне АД,
— олигурия, гемоглобинурня, альбуминурия, азотомия,
— нормальная температура. Признаки тяжелого шока:
— диурез менее 15—20 мл в час,
— гематурия.
Признаки крайне тяжелого шока:
— площадь глубокого ожога более 40%,
— анурия (суточный диурез до 100 мл),
— моча темнокоричневого цвета с осадком (гемоглобинурия).
ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ
— начало с повышения температуры (восстанавливается микроцнркуляция),
— нарастает интоксикация,
— возбуждение, апатия; рвота, кома; поносы, динамиче-ская непроходимость; желудочно-кишечные кровотечения (ди-апедезные, эрозивный гастрит, язвы Курлинга); острые про-бодные язвы; гепатиты,
— нефриты и пиелиты (иногда с олигурией),
— пневмонии (особенно при ожогах дыхательных путей),
— гипопротеинемия, анемия, гиповитаминоз.
ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ
— начало с нагноения (неизбежно при глубоких ожогах). Проявления: — интоксикация бактериальная,
— нарастает гипопротеинемия, потеря веса,
— лихорадка (иногда гектическая),
— бактериемия, гнойные метастазы, сепсис.
РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ
— с момента полной эпителизации Ожеговых ран. Проявления: — патология внутренних органов,
— похудание,
— нарушение кроветворения,
— рубцовые контрактуры.
При' незаживающих ранах развивается раневое истощение, часто приводящее к смерти.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ Первая и доврачебная помощь (на поле боя, БМП):
— тушение одежды, напалма,
— вынос из очага поражения (пожара), '
— анальгетики (шприц-тюбик),
— повязки (по возможности),
— охлаждение снегом, льдом (по возможности).
Первая врачебная помощь (МПП):
Задача — профилактика и лечение ожогового шока.
— снятие боли: в/в промедол 2%— 1 мл, анальгин 50%— 2 мл+антигистаминные препараты (димедрол 1%—2 мл, пи-польфен 2,5% 2 мл),
— снятие психомоторного возбуждения (аминазин),
— блокады (паранефральная, вагосимпатическая с двух сторон при ожогах дыхательных путей и ожогах лица).
— в/в полиглюкин 400—800 мл, реополиглюкин, 0,1% р-р новокаина — 200 мл, плазма — 250 мл,
— сердечно-сосудистые средства,
— пить щелочный раствор (0,5 литра воды+3,5 г солн+ + 1,3 г соды),
— контурные мазовые или сухие повязки,
— ПСС, анатоксин, антибиотики.
Квалифицированная хирургическая помощь (ОМБ):
Задача — лечение ожового шока, эвакуация в специализи-рованные учреждения.
Сортировка обожженных на этапе квалифицированной хирургической помощи
1 группа — нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным (жизненным) показаниям;
2 группа — подлежащие эвакуации в спец. госпитали;
3 группа — легкообожженные;
4 группа — подлежащие лечению в команде выздорав-ливающих.
3 псовой группе — пострадавшие с асфиксией (блокады, трахеотомия) и с тяжелым шоком.
Терапия ожогового шока на этапе квалифицированной хирургической помощи
Нсзокаиновые блокады — вагосимпатическую с одной или с лзух сторон (по 40 мл 0,25% р-ра новокаина) при ожогах лш:а, ожогах дыхательных путей, ожогах верхней половины пулозчша;
схолопочечную (с одной или с двух сторон) при ожогах ног. мккней половины туловища, при олигурии. Блокады сни-л^ртт проницаемость капилляров, уменьшают плазмопотерю.
Туалет ожоговой раны не производится.
Накладываются контурные повязки — сухие или мазевые с антибактериальными препаратами и анальгетиками.
Трансфузионная терапия шока.
Правило всех катетеров — в вену для инфузий, в нос для .ч;сюрода, в мочевой пузырь для контроля диуреза.
Внутривенно вводят коллоидные и кристаллоидные раство-оь:. Формула Эванса:
первые сутки: 2 млХ% ожогаХмассу в кг+2000;
вторые сутки: 1 мгХ% ожогаХмассу в кг+2000;
третьи сутки: 2 млХ°/о ожогаХмассу в кг.
В первые сутки лечения шока кровь используется крайне редко.
Лечение начинают с внутривенного введения анальгетиков нейроплегиков, антигистампнных и сесредных препаратов: 2 мл 50°о раствора анальгина, 1—2 мл 1% раствора димед-рола и 1—2 мл 1—2% промедола — 3—4 раза в сутки; 0,25% раствор дропиридола из расчета 0,1 мл на кг массы 2 раза а сутки, слрофантин 0,05% 0.5—1 мл или корглюкон 1 мл в 20 мл 40% глюкозы — 2—3 раза в сутки, АТФ — 2 мл, кокарбоксилаза по 10 мг 2—3 раза в сутки.
В суточную дозу переливаемых жидкостей и других пре-паратов входят:
полиглюкин 800—1200 мл;
реополиглюкпн 800—1200 мл;
3 или 10% раствор глюкозы с инсулином 1000—1500 мл;
новокаин 400—500 мл;
лактасол (или раствор Рингера) 800—1200 мл;
гемодез 300—400 мл;
5°':, раствор аскорбиновой кислоты 5 мл;
6ео раствор витамина В| 1 мл;
2.5°о раствор витамина В6 1 мл;
раствор витамина В^ 1 мл;
маннитол 30 г 1—2 раза в сутки;
преднизолон или гидрокортизон по 30—60 и 100—200 мг соответственно 2—3 раза в сутки;
40% раствор глюкозы 20—40 мл 2—3 раза в сутки.
2.4% раствор эуфилина 10 мл 2—3 раза в сутки.
Антибиотики:
Гепарин: первая доза 20 тыс. ЕД (4 мл), потом по 10 тыс. ЕЛ еще три раза в сутки в 10 мл раствора Рингера.
К исходу первых суток вливают 500 мл плазмы или 500 мл протеина или 100 мл 20% раствора альбумина.
Раствор соды 4—5% по 200 мл 2 раза в сутки.
При ожогах дыхательных путей кроме новокаиновой ваго-си.мпатической блокады вводят спазмолитики 2—3 раза в сут-ки—2% раствор папаверина 2 мл или 5% раствор эфедрина 0,5—1 мл.
Если пострадавший задержится на этапе, то выполняется катетеризация крупной вены.
Ппи олигурии или анурии целесообразно начать со струй-
ного введения 500—1000 мл жидкости, а затем перейти к ка-пельному введению.
Показания к некротомии при ожогах груди и конеч-ностей.
Сортировка
В команде выздоравливающих — ограниченные поверхност-ные ожоги, срок лечения до 10 дней.
В ГЛР — с поверхностными ожогами и глубокими 5—6% поверхности тела без признаков ожоговой болезни, способные к самостоятельному передвижению и самообслуживанию и пригодные после выздоровления к несению службы.
Обожженные с изолированными и комбинированными по-ражениями направляются в военно-полевой хирургический гос-питаль (ВПХГ), либо в специализированные неожоговые гос-питали по принципу ведущего поражения.
В специализированном госпитале для обожженных (СВПХГ) — раненные с выраженными симптомами ожоговой болезни, ожогом глаз или дыхательных путей, нуждающиеся в ранней кожной пластике (ожоги лица, кистей, суставов).
В лечебных учреждениях ГБФ остаются обожженные со сроком лечения не больше 2—3 месяцев, если они не могут быть возвращены в строй.
При глубоких ожогах более 12—15е/: поверхности тела, ожогах крупных суставов, глубоких ожогах кистей, лица — ле-чение в лечебных учреждениях тыла стоаны.
Специализированная медицинская помощь
3 ад а ч и: борьба с токсемией п раневым истощением, за-крытие дефектов кожи, предупреждение контрактур, лечение ранних осложнений.
Проводится общее и местное лечение обожженных, кото-рые после выздоровления будут пригодны к несению военной службы.
Лечение шока.
Лечение токсемии — борьба с интоксикацией, инфекцией, анемией, гипопротеинемией, общей гипоксией. В/в введение низкомолекулярных декстранов (гемодез, неокомпенсан), кровь свежепитратную 250—500 мл через 1—3 дня, плазму, альбу-мин, глюкозу с инсулином.
Антибиотики сообразно чувствительности, антимикробные сыворотки, гамма-глобулин.
Калорийность питания не менее 4000 калорий в сутки.
Местное лечение — повязки через день или ежеднев-но (при обильном гноетечении) с мазью Вишневского (если гноя мало) или с антисептиками (фурацилин 1:5000, борная кислота 2—3%, риванол 1:1000).
Этапная некрэктомия. Кожная пластика первич-ная и вторичная (ранняя — на гранулирующую рану и позд-няя—после иссечения рубцов).
ОЖОГИ НАПАЛМОМ
Напалм — смесь специального загустителя и бензина или смесь бензина и «тяжелых нефтяных продуктов. Температура горения смеси 800-^:000°С. При добавлении белого фосфора, асфальта, порошка алюминия, магния — температура горения повышается до 1900—2000°С.
Удельный вес 0,7—0,8, плавая в воде продолжает гореть. Легко разбрызгивается и прилипает к различным предметам, обмундированию, коже. При горении выделяется угарный газ, ядовитые пары полистирола (напалм Б), они вызывают раз-дражение слизистых органов дыхания и глаз. Из-за разбрыз-гивания горячего напалма и воспламенения одежды ожоги часто занимают большую площадь — у 50% они составили более 25% поверхности тела, причем в основном ожоги Шб— IV степени.
Струп темно-коричневого цвета, по периферии — выражен-ный отек тканей и пузыри. Струп держится длительное время (отторжение его лить на 12—15 день, полное отторжение в начале второго месяца). Рана заживает через 2,5—3_ месяца. Рубцы большие и глубокие, нередко им'.ют келоидныи харак-тер, часто изъязвляются.
4 периода течения:
Первый — ранних первичных осложнений, второй — ранних вторичных осложнений; третий — поздних осложнений, четвертый — выздоровления.
I период. (3—4 дня), шок, острое отравление окк^ыо углерода, асфиксия, потеря сознания. Нередко наблюдается гипоксия с затруднением дыхания вплоть до острой асфик-сии вследствие ожога дыхательных путей горячим воздуфм.
II период, (от 3—4 до 40 дней), характеризуете* ин-фекционными осложнениями в ожоговой ране и вокруг нее.
III период, (до 3 месяцев). В этот период имеет мес-то слабо выраженные регенеративные процессы со стороны ожоговой раны, резкая диспротеинемия, вторичная анемия, геморрагии, образование обширных гематом, септикопиемия, газовая инфекция, гнойные артриты, кандидомикоз в ране и крови, амилодоз внутренних органов, язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте со склонностью к перфорации, кахексия, образование коллоидных рубцов и Рубцовых масси-вов, контрактур, деформаций, трофических язв, пролежней.
Коллоидные рубцы при заживлении напалмовых ожогов образуются более чем у 50% пораженных, что приводит к резкому ограничению функции конечностей, а при локализа-ции на лице — к обезображиванию.
IV период. Этого периода достигают не более 10—15% пораженных напалмом, находящихся на госпитальном лечении. Наряду с выздоровлением в этот период продолжают развиваться различные патологические процессы в виде обра-зования рубцов и контрактур, камней в желчных протоках и мочевыделительных путях, остеомиелитов и пр.
Причины летальных исходов при напалмовых поражениях: шок и токсемия —71,4%; сепсис—13,2%; столбняк —2,1%; пневмония —4,9%; другие причины —8,4%.
ЛЕЧЕНИЕ
Первая помощь:
— тушение горящей одежды и напалмовой смеси;
— наложение асептической повязки из табельных перевя-зочных средств;
— введения морфия (1.0 мм 1%) из шприца-тюбика;
— дача таблетированных антибиотиков;
— бережный вынос из очага; группа пораженных с лока-лизацией ожога на лице и временным ослеплением из-за оте-ка век будут нуждаться в сопровождении или выводе из оча-га поражения.
Первая врачебная помощь:
Сортировка: '
— пораженные в состоянии ожогового шока и с ожогами дыхательных путей — направляются в перевязочную;
— пораженные средней тяжести и легкообожженные — по-мощь оказывается в приемо-сортировочной палатке МПП. (Вве-дение столбнячного анатоксина, антибиотиков, обезболивах-щих средств).
Противошоковая терапия:
— обезболивающие средства—1—2 мл 1% морфина (п/к и в/в). При ожогах дыхательных путей — в сочетании с 1 мл 0,1% раствора атропина и 2—3 мл 2% раствора димедрола.
Новокаиновые блокады:
футлярные или проводниковые при поражении конечнос-тей, двусторонняя паранефральная при ожогах туловища, при ожогах головы, шеи, груди — вагосимпатическую. При ожогах дыхательных путей — двусторонняя вагосимпатическая блокада.
При резком отеке голосовой щели выполняется трахеос-томия.
Если не было повязки, то она накладывается с 0,5% син-томициновой мазью, смешанной с 2% раствором новокаина
(1:1).
Для профилактики инфекционных осложнений вводят 500000 Ед. пеницилина и 3000 мЕ ПСС и 1,0 мл анатоксина.
Для предупреждения обезвоживания дают пить раствор следующего состава: 3,5 г поваренной соли +1,5 г натрия гидрокарбоната +0,5 л кипяченой воды.
Для снятия боли при напалмовых ожогах глаз в коньюнк-тивальный мешок закапывают 0,1—0,25% раствор дикаина, а затем закладывается 5% синтоми закладывается 5% син-томициновая или 30% альбуцидовая мазь и накладывается повязка.
Квалифицированная хирургическая помощь:
Сортировка:
— нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотлож-ным показаниям — пострадавшие в состоянии шока, с ожога-ми дыхательных путей, пострадавшие с тяжелыми отравле-ниями окисью углерода, пострадавшие с комбинированными напалмовыми поражениями (ожоги тела + ожоги дыхатель-ных путей + отравление окисью углерода);
— подлежащие эвакуации в специализированные госпита-ли;
— легкораненые (пораженные) и нуждающиеся в лечении в ГЛР;
— подлежащие лечению в команде выздоравливающих.
Лечебные мероприятия: комплексная противошоковая те-рапия всем в состоянии шока, обезболивающие, новокаино-вые блокады, инфузионная терапия, стимуляция диуреза, да-ча увлажненного кислорода, сердечные средства, дыхатель-ные аналептики.
При циркулярных напалмовых ожогах — некротомии. Пер-вичный туалет ожоговой раны на этапе квалифицированной хирургической помощи не производится. Если первичная по-вязка отсутствовала или сбилась, то накладывается масляно-бальзамическая повязка. Пораженным вводят повторно анти-биотики, согревают, дают щелочное питье.
Специализированная хирургическая помощь:
Основное внимание должно быть уделено борьбе с ток-семией и раневым истощением, лечение, лечению ранних вто-ричных осложнений, предупреждению и лечению рубцовых де-формаций и раневых дефектов, на проведение противошоковых мероприятий у тех пораженных напалмом, которые отяжеле-ли во время эвакуации. Всем пораженным напалмом произ-водится туалет ожоговой поверхности — удаление остатков не-сгоревшей напалмовой смеси, отслоившегося эпидермиса, об-ширных пузырей.
Раннее иссечение (2—4 день) ограниченных по площади напалмовых ожогов с последующим применением свободной кожной аутопластики дает удовлетворительные результаты.
При глубоких обширных напалмовых ожогах выполняется поэтапная некрэктомия и поэтапная кожная аутопластика рас-щепленным кожным лоскутом.
Общее лечение обожженных напалмом в период токсемии и септикотоксемии сводится к борьбе с интоксикацией, инфек-цией, анемией и гипопротеинемией, к лечению возникших ос-ложнений — повторное переливание консервированной свеже-забранной крови, плазмы, белковых гидролизаторов, раствороз глюкозы и солевых растворов. Применяются также сердечные средства, наркотики, снотворное, витамины А, Вь 82, В^, Д.
При выраженной анемии, особенно при одоговом истоще-нии, показаны прямые переливания крови и усиленное лечеб-ное питание. Из специализированных госпиталей подлежат эвакуации в глубокий тыл пораженные напалмом с длитель-ными сроками лечения (более 2—3 месяцев), которым по-требуются операции по поводу контрактур конечностей, изъ-кзвившихся и келойдных рубцов, тяжелых косметических де-фектов, а также с тяжелыми вторичными осложнениями (за-болевание печени, почек, амилоидоз внутренних органов).
ОТМОРОЖЕНИЯ По этиологии различают отморожения:
— возникшие под влиянием температуры выше нуля:
— возникшие в результате воздействия сухого мороза;
— контактные отморожения, возникшие в результате со-прикосновения с охлажденными металлическими предметами;
— ознобление.
При воздействии температуры выше нуля страдают, глав-ным образом стопы. При длительном воздействии сырости, стопы постепенно теряют обычную температуру, возникают водомоторные и нейротрофические процессы, которые ведут к деструктивным изменениям тканей вплоть до некроза и влажной гангрены.
При воздействии низких температур при сухом морозе страдают, главным образом, открытые или периферические участки тела — лицо, руки. Низкая температура вызывает по-вреждение клеточной плазмы, в результате чего наступает первичный некроз или дегенерация тканей.
Контактные отморожения возникают от соприкосновения с охлажденными металлическими предметами (у летчиков, тан-кистов, мотопехотинцев).
Ознобление является результатом ослабления естественной терморегуляции. Возникают они при длительном действии хо-лода в сырое время года, часто у лиц, "ранее перенесших от-морожения. При озноблении поражаются преимущественно открытые части тела (кисти рук, лицо, уши).
В патогенезе отморожений различают два периода: скры-тый н реактивный.
Скрытый период характеризуется нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках. Степень этих из-менений зависит от продолжительности действия низкой тем-пературы. Клинический скрытный период проявляется блед-ностью кожи, потерей чувствительности и снижением местной температуры.
Для реактивного периода (после согревания) свойственны проявления реактивного воспаления и некроза. Характерным признаком перехода скрытого периода в реактивный являет-ся прогрессирующий отек участков тела, подвергшихся от-морожению
Отморожениям способствуют:
— влажная одежда,
— расстройство кровообращения в конечностях, вызванное ношением тесной обуви, • наличием жгута или давящей повязки;
— потливость ног;
— длительная неподвижность;
— кровопотеря, шок;
— наличие огнестрельного перелома, ранение сосуда.
Классификация отморожений
4 степени отморожений.
I. степень. Имеет место при непродолжительной тканевой гипотермии. Отмечаются расстройства инервации и кровооб-ращения в коже, что проявляется вначале побледнением (спазм сосудов), а затем покраснением. Кожа после согре-вания синюшная, иногда имеет мраморный рисунок.
II степень. Возникает при более длительной тканевой ги-потермии. Расстройства кровообращения более значительны, в результате чего появляется отек и десквамация поверхност-ных слоев кожи. Ростковый слой не повреждается. Характер-ны наполненные прозрачным содержимым пузыри, которые могут возникать и через несколько дней после отогревания.
III степень. Поражается кожа и подкожная клетчатка. Раз-витие патологического процесса проходит три стадии:
1. Омертвения и пузырей. 2. Рассасывания и отморожения некротических мест и развитие грануляций. 3. Рубцевание и зпителизации. IV степень. Омертвевают все мягкие ткани и кости. При отморожении IV степени различают следующие зоны: тотального некроза, необратимых дегенеративных из-менений, обратимых дегенеративных процессов, восходящих патологических процессов. Неизбежным исходом отморожений IV степени является утрата сегментов конечностей — фаланг, клетей, стоп.
Осложнения при отморожениях могут быть местные и об-шне. Местные — лимфангоиты, лимфадеиты, абсцессы, флег-моны, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остео-миелиты.
Общие — сепсис, столбняк, анаэробная инфекция.
ЗАМЕРЗАНИЕ
Это общая патологическая гипотермия человека, могущая закончиться смертью. ,
Факторы способствующие замерзанию: низкая температу-ра, влажность, ветер. Имеет значение длительность и непре-рывность их действия на организм. ,
Признаки замерзания: слабость, переходящая в полную адинамию, сонливость, потом утрата сознания.
Три стадии замерзания:
А динамическая стадия — сознание сохранено, больные сонливы, жалуются на головокружение, иногда — го-ловную бо.ль, слабость, усталость. Речь медленная, тихая, но внятная. Температура тела 30—32°С.
Ступорозная стадия — характеризуется резкой сонливостью, угнетением сознания, нарушением речи, бессмыс-ленным взглядом, нарушением мимики. Дыхание редкое, но нарушения ритма нет. Температура тела 29—32°С.
Судорожная стадия — сознание отсутствует, кожа холодная, бледная, выражен тризм (судорожное сокращение жевательных мышц). 'Мышцы напряжены, руки и ноги в по-ложении судорожной сгибательной контрактуры. Дыхание редкое, поверхностное, иногда храпящее. Пульс редкий, сла-бого наполнения, аритмичен. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Глазные яблоки запавшие. Температура тела'26—30°С.
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ
Первая помощь:
- заключается в скорейшем восстановлении температуры, восстановлении кровообращения и пораженных холодом уча-стках и защите их от инфекции.
Растирать снегом отмороженные участки недопустимо — это опасно повреждением кожи и внесением инфекции. Пост-радавшего необходимо быстрее доставить в теплое помещение. Ваннами с температурой 30—35°С постепенно согревают от-мороженные конечности. Дают горячий сладкий чай.
При отморожении I степени: растирание пораженных уча-стков спиртом и закрытие их асептической повязкой. При от-морожениях 2 степени — просто повязки, эвакуация на МПП.
Этап первой врачебной помощи: (МПП)
Отморожения 1 степени — растирание пораженных участ-ков смоченным в спирте ватным тампоном до покраснения. Повязки с толстым слоем ваты.
2 степень — осторожное протирание спиртом отморожен-ных участков тела (пузыри), наложение повязок с масляно-
бальзамической эмульсией или нейтральными мазями, введе-ние столбнячного анатоксина, антибиотиков.
3 степень — наложение асептических повязок (со спиртом), введение ПСС, анатоксина, антибиотиков.
Этап квалифицированной хирургической помощи (ОМО):
1 степень — то же, что и на МПП;
2 степень — то же + новокаиновые блокады на конечно-стях.
Эвакуационно-транспортная сортировка:
— пострадавшие с отморожениями 1 степени и ограничен-ными отморожениями 2 степени остаются в команде выздо-равливающих;
— в ГЛР направляют пострадавших с отморожениями 2— 4 степени, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, которые могут продолжить военную службу после выздоровления;
— пострадавших с более обширными отморожениями 3 и 4 степени эвакуируют в военно-полевой хирургический госпи-таль (ВПХГ).
Их лечат в том же отделении, что и обожженных. Нуждающихся в длительном лечении (более 3—4 меся-цев), а так же лиц, которые после выздоровления не годны к военной службе, эвакуируют в лечебные учреждения тыла страны.
На этапе специализированной помощи применяют сочета-ние консервативных и оперативных методов лечения.
Местное лечение при отморожениях определяется степенью отморожения.
При отморожении 1 степени:
— обработка пораженного участка кожи спиртом;
— сухие асептические повязки;
— применение электросветовых ванн, облучение ультрафи-олетовыми лучами;
— местная дерсонвализация. При отморожениях 2 степени:
— туалет пораженных участков и удаление пузырей;
— повязки с антисептическими мазями;
— физиолечение дополняется УВЧ-терапией.
При отморожениях 3 и 4 степени туалет пораженной по-верхности, вскрытие пузырей дополняется первичной хирур-гической обработкой, включающей в себя разрезы (некро-томия) и иссечение омертвевших тканей (некрэктомия). Не-крэктомия производится во время очередных перевязок в пределах наметившегося струпа.
После очищения ран и образования грануляционной тка-ни раны поэтапно закрывают расщепленными кожными тран-сплантатами. При ограниченных отморожениях 3 степени ле-чение преимущественно консервативное.
При отморожениях 4 степени необходимо произвести не-крэктомию, т. е. удаление омертвевших тканей на 1 см ди-стальнее от границы живых тканей (обычно путем вычлене-ния).
При влажной гангрене вначале делают глубокие продоль-ные разрезы (некротомию), которые способствуют высушива-нию тканей и образованию плотного струпа, защищающие ткани от развития и распространения инфекции. Некротомия позволяет за 1—2 недели перевести влажную гангрену в су-хую. После этого выполняют некрэктомию или ампутацию "• конечности. -.
Производят иммобилизацию конечности гипсовой лонге-той, лечение антибиотиками, новокаиновые блокады, которые улучшают процессы регенерации тканей в период оттороже-., ния омертвевших участков. После ликвидации воспалитель-; ных явлений производится ампутация с наложением швов на культю.
Первичная ампутация при отморожениях противопоказана.
Экстренная ампутация производится только при наличии тя-желых инфекционных осложнений (анаэробная инфекция).
Лечение замерзания заключается в быстром согревании по-страдавшего и в растирании тела.
Больного обкладывают грелками с температурой воды не более 40°С, или помещают в теплую ванну, где также можно проводить массаж тела.
Иногда может возникнуть необходимость искусственной; вентиляции легких. В судорожной стадии рекомендуется применение мышечных релакснтов.
По возвращении сознания пострадавшему дают горячий чай, пищу, алкоголь и проводят симптоматическое лечение, направленное на предотвращение осложнений (прежде всего пневмоний).
Составитель проф. В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ.

СХЕМА ПРОТИВОШОКОВОИ ТЕРАПИИ
Никакие манипуляции на ожоговой поверхности — удале-ние пузырей или их обрывков не проводятся. Лишь при цир-кулярных ожогах конечностей или туловища проводится де-жомпрессивная некротомия, — когда плотный ожоговый струп при нарастающем отеке сдавливает жизнеспособные ткани, что ведет к гибели глублежаших тканей и способствует уг-jiyi'-течню некроза.
1. Декомпрессивная некротомия производится стерильным
•скальпелем. Проводятся линейные разрезы струпа вдоль ко-нечности или тела таким образом, чтобы снять напряжение ткани, но не вызвать обильного кровотечения.
2. Наложить влажно-высыхающие повязки (риванол, фу-рацилин, хлоргексидин) для предупреждения образования влажного некроза.
3. Обеспечить психоэмоциональный покой (дроперидол по
•0.3 мл на 1 кг веса в сутки, наркотики, согревание постра-давшего).
4. Новокаиновая блокада: вагосимпатическая новокаиновая
•блокада по А. В. Вишневскому 0,25% р-ра новокаина 30— SO мл — особенно при подозрении ОЛП.
5. Инфузионная терапия — основной метод лечения ожого-вого шока, включает 3 группы веществ:
1. коллоидные растворы — полиглюкин, реополиглюкин, ге-модез, альбумин, протеин плазма нативная и сухая;
2. кристаллоидные растворы — раствор Рингера, лактасол,
3—4—5% раствор соды, изотонический раствор натрия хлорида;
3. бессолевые растворы — 0,25% р-р новокаина, 20—40 р-р глюкозы, осматические диуретики.
Общий объем вводимых жидкостей для взрослого состав-ляет в 1 сутки — при легком шоке—1,5—2 литра;
— при тяжелом шоке и крайне тяжелом — 3,5—7 литров.
У детей при тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке де должно превышать 1/10 массы тела ребенка, у детей стар-шей возрастной группы не должно превышать 3 л в сутки.
При проведении инфузионной терапии необходимо придер-живаться следующих соотношений:
(коллоидные, кристаллоидные, бессолевые растворы);
при легком шоке 1:1:1;
при тяжелом и крайне тяжелом 2:1:1.
В первые 8 часов обожженный получает половину суточ-ного количества жидкости, а затем остальную часть инфузата.
Указанные инфузионные средства вводят попеременно. Во 2 сутки пострадавший получает половину объема, который введен в 1 сутки.
Осмодиуретики применять после воспаления объема, цир-кулирующей крови. Вводить их следует только струйно.
6. антигистаминные препараты—1% р-р димедрола 1— 2 мл, 2% р-р супрастина 0,5—1 млХЗ раза;
7. Аналептики — кордиамин по 1—2 мл, 3—4 раза в сутки;
8. Гормонотерапия — при ожоговом шоке обязательна, но-сит заместительный характер (30—60 мл преднизолона или 100—200 мл гидрокортизона 2—3 раза).
9. Витаминотерапия — BI — 2,5—5%—0,5—1; В6—1—5%—0,25—1; 812—100—300;
С-5%-5;
Е —5—30% 0,5—1.
10. Антикоагулянты прямого действия:
— детям гепарин 100—200 ед. на 1 кг веса в сутки;
— взрослым по 20 тыс. ед. сутки.
11. Антибиотикотерапия для подавления эндогенной ин-фекции — введение в/венное.
12. Сердечные средства
0,06% раствор корглюкона в р-р глюкозы по 1 мл 2—3 раза в сутки;
эуфиллин — 2,5% р-р 5—10 мл 2—3 раза в сутки в ра-створе глюкозы;
кокарбоксилаза 50—100 мл 2—4 раза в сутки;
АТФ—1% р-р 1—2 мл 1—2 раза в сутки.
13. Щелочное питье и щадящая диета; — исключить виноградные, томатные, яблочные соки, мо-лочно-кислые продукты, грубую раздражающую пищу.
14. Оксигенотерапия — увлажненный кислород.
Критериями выведения пораженного из ожогового шока являются: улучшение состояния больного, нормализация гемодинамики, достаточный диурез, повышение температуры тела, нормальный гемотокрит.
Таким образом, проведение трансфузионного лечения при ожоговом шоке позволяет поддержать жизненно важные функции организма, метаболические процессы и создать усло-вия для дальнейшей преемственности лечебных мероприятий на этапе эвакуации в специализированное ожоговое отделе-ние.
9. Особенности проведения противошоковой терапии у детей.
В противошоковой терапии нуждаются все дети с пло-падью ожога более 10% поверхности тела и дети до 3 лет с сжогами более 5% поверхности тела.
Состав, характер и соотношение растворов при проведе-нии протизошоковой терапии у детей такой же как и у взрос-лых.
При расчете объема инфузионной терапии целесообразно пользоваться следующей схемой:
коллоидов—1 млХна массу тела (кг)Хна% ожога;
кристаподов—1 млХна массу тела (кг)Хна % ожога.
раствор глюкозы (5%) 30—35 мл/кг.
На 2 сутки объем коллоидов и кристапоидов уменьшается в 2 раза, а количество раствора глюкозы остается прежним. Общее количество вливаемых в первые сутки шока жидкое-~ей не должно превышать одной десятой части массы тела ребенка. Для детей старшей возрастной группы при всех ус-ловиях этот объем не должен превышать 3 литров. Отказ от н.чфузионной терапии обожженных детей — грубейшая вра-чебная ошибка.
По ходу инфузий темп вливания нужно ускорить или за-медлить в зависимости от количества выделяемой больным ежечасно мочи, . почасовой диурез отражает адекватность всей противошоковой терапии.
Среднее количество мочи, выделяемое за час детьми раз-личного возраста:
до 1 год—15—20 мл;
от 1--5 лет —20—25 мл;
от 5—10 лет —25—30 мл;
Старше 10 лет —30—40 мл.
Суточная физиологическая потребность в воде не входит в расчет схемы. Она должна быть восполнена питьем подсла-щенного чая, щелочных минеральных вод или воды, к кото-рой на 1 литр добавляют 1 чайную ложку гиррокарбоната нат-рия и 2 чайных ложки натрия хлорида. Суточная физиологи-ческая потребность в воде для детей различного возраста со-ставляет от 700 до 2000 мл.
Если у ребенка необратимая рвота, необходимо введение дроперндола 0,5 мл на 1 кг массы тела, а суточную потреб-ность в жидкости восполнить увеличением объема вводимых в/венно жидкостей. Обычно с этой целью вводят 5—10% раствор глюкозы с комплексом витаминов, инсулина, сердеч-ными средствами, гормонами 2—4 раза в сутки.
Суточная физиологическая потребность в воде детей различного возраста.
Возраст
Суточная фи-зиологическая потребность в воде, мл
Возраст
Суточная фи-зиологическая потребность в воде, мл

До 3 мес.
700
от 5 — 8 лет
1500

3—6 мес.
1000
от 8— 10 лет
1600

6—9 мес.
1100
от 10—12 лет
1700

9—12 мес.
1200
от 12—13 лет
1800

от 1 года до 2 лет
1300
от 13 — 14 лет
2000

от 2 до 5 лет 1400
При ожоговом шоке необходимо проводить медикаментоз-ную терапию в соответствующих дозах в зависимости от воз-раста ребенка.
1. С целью обезболивания и достижения психоэмоциональ-ного покоя наркотики (1% р-р промедола из расчета 0,1 мл на год жизни, 25% р-р анальгина по 0,2 мл на год жизни) 3—4 раза в сутки.
2. Антигистаминные препараты (1% р-р димедрола по 0,1 мл или 2% р-р супрастина по 0,05 мл на год жизни) до
3 раз в сутки.
3. Аналептики и сердечно-сосудистые средства в случаях выраженной сердечной недостаточности (тахикардия, падение артериального давления, кордиамин, раствор корглюкона 0,05% по 0,1 на год жизни в растворе глюкозы — 2—1 раза в сутки, раствор эуфиллина 2,4% по 1,0 на год жизни — 2—4 раза, кокарбоксилаза.
4. Витаминотерапия — витамины группы В (В1 В6, В12, вит. С).
5. Гормонотерапия — гидрокортизон — 3—5 мг/кг, преднизолон 1—2 мг/кг.
Транспортировка детей в ожоговое отделение только пос-ле консультации врача ожогового центра. Консультации о ле-чении и транспортировке пострадавших по телефону ожого-вого отделения 23-17-32.

////////////////////////////