Хирургическая пульмонология располагает значительным числом методов ушивания

культи бронха, предназначенных для надежного закрытия бронха при резекции легких. Постоянно продолжаются ПОИСКИ новых, более эффективных методов

закрытия культи бронха. Это указывает на неудовлетворенность от применения

существующих способов. Несостоятельность культи бронха и бронхиальные свищи

продолжают встречаться в послеоперационном периоде, отрицательно влияя на

исходы оперативного лечения и прогноз при хирургическом лечении заболеваний легких.

Несостоятельность культи бронха, предшествующая формированию

бронхиальных свищей, является осложнением заживления культи бронха, протекающего по общим законам заживления ран.

Гладкое течение послеоперационного периода имеет место при заживлении раны культи первичным натяжением. Оно возможно при определенных условиях в

организме больного и зависит как от общих условий: высоких регенеративных

возможностей организма, выраженной иммунобиологической сопротивляемости

инфекции, фазы патологического процесса, осложнений клинического течения, возраста, сопутствующих заболеваний; так и от местных условий: изменений в бронхе на уровне пересечения, кровоснабжения стенок раны, регидности ее краев, их сопоставления, инфицирования и т.д.

Благоприятные общие условия для заживления культи бронха зависят от

рациональной предоперационной подготовки. Благоприятные местные условия должны создаваться применяемыми методами ушивания культи бронха.

Рассмотрение способов закрытия культи бронха показывает, что при многих из

них не соблюдаются местные условия, необходимые для заживления ран первичным натяжением. Такими условиями являются:

1.Достаточное кровоснабжение стенок и краев раны бронха.

2.Устранение сильного натяжения краев раны бронха швами.

3.Отсутствие покровных тканей между соприкасающимися противоположными стенками раны.

4.Асептичностъ тканей раны.

При широко применяемых способах: механическом шве аппаратами УКЛ и др. и методах ручного шва, основанных на способе Суита, когда швы проводят через все слои бронха, включая слизистую, не соблюдаются условия, необходимые для

гладкого заживления.

Первое условие - сохранение кровоснабжения бронха.

При способе раздельной обработки, когда легочные сосуды и бронх выделяют из

рыхлой клетчатки корня, часто повреждаются бронхиальные артерии и нервы, расположенные в этой клетчатке. Гистотопографические исследования К.К.Есиповой

è СОАВТ. (I962) показали, что расположение бронхиальных артерий вариабельно. Они могут проходить не только рядом с бронхом, но и вблизи легочных сосудов. При

последнем варианте расположения бронхиальные артерии неминуемо повреждаются

при выделении элементов корня, как бы не старались сохранить их при операции. Это

существенный недостаток общепринятого способа раздельной обработки элементов

корня.

Второе условие - уменьшение натяжения краев раны бронха, имеющего

хрящевой остов, при сближении швами противоположных стенок обеспечивается

только пересечением хрящей бронха. Однако при наиболее часто применяемых

способах пересечения хрящей не производят.

Третье - противоположные стенка бронха соприкасаются эпителиальными поверхностями, что препятствует заживлению. В некоторых редко применяемых способах это условие соблюдают предварительным разрушением слизистой, а также

с помощью швов, не проходящих через слизистую оболочку.

Четвертое - нарушается асептичность тканей раны при использовании сквозных

швов, проходящих через инфицированный просвет бронха.

Нет ничего удивительного в том, что нити или скрепки при натяжении прорезывают

инфильтрированные ткани бронха и заживление происходит вторичным натяжением благодаря регенерации тканей вокруг ушитого бронха. Этим объясняется, почему при операции у больных Â фазе стойкой ремиссии при хорошем общем состоянии бронхоплевральные осложнения возникают редко. Но когда регенеративные

возможности организма ограничены, а это обычно бывает у больных в фазе обострения, при вынужденных операциях на фоне кровотечения или быстрого

прогрессирования, рутинный подход к выбору метода ушивания раны культи бронха оборачивается значительным увеличением частоты бронхиальных свищей и летальностью. Возврат к старому, но актуальному вопросу о закрытии культи бронха при резекции легких и пулъмоэктомиях обусловлен тем, что эффективность их разная в профилактике бронхиальных свищей. Каждый из методов имеет свои показания и противопоказания, но знакомство с ними торакальных хирургов затруднено, так как все эти методы рассеяны в обширной периодической литературе. Этим, по-видимому,

MOÆÍÎ объяснить почему в торакальных отделениях осваивают и применяют только

один-два метода ушивания культи бронха. Но этого слишком мало и поэтому трудно осуществить рациональный выбор метода с учетом фазы процесса, объема поражения, возраста, изменений в тканях бронха на уровне пересечения и других факторов, определяющих клинические особенности течения заболевания. Изучение литературы и анализ клинических наблюдений позволяли разработать таблицу для

индивидуального выбора методов ушивания культи бронха с учетом особенностей клинического течения у конкретного больного, а также преимуществ и недочетов

методов закрытия культи.

Для облегчения выбора методов закрытия культи бронха была изменена

классификация, методы распределены на 5 групп (С.Х.Биргин, 1984). Каждая группа имеет цифровое обозначение, в группах -буквенное.

1 группа. Механические скрепочные швы:

1à - ушивание аппаратами УКЛ-40, УО, УКБ, УУС;

1á - в модификации К.С.Колесникова и С.И.Горелова;

1â - А.И.Пирогова;

1ã - В.К.Кукоша;

1ä - А.К.Керопиана;

1å - Г.К.Ткаченко в Н.С.Волкова;

1æ- К.Т.Хаджиева и В.Г.Турского;

1ç - С.Х.Биргина;

1è - Ю.А.Пуромского.

2 группа . Ручные методы ушивания швами, проникающими через слизистую:

2à - метод Суита;

2á – В.И.Стручкова;

2â - Клинкенберга;

2ã - А.Н.Бакулвва и А.В.Герасимовой;

2ä- Оверхольта;

2å - Бревера.

3 группа. Ручные методы ушивания швами, не проникающими через слизистую:

Çà - метод Метра;

3á - Болье;

3â - Л.К.Богуша;

Çã – Ю.М.Герусова;

Çä - А.Г.Губанова;

Çå - Н.Ф.Митрякова;

Çæ -В.А.Иванова.

4 группа. Методы закрытия культи бронха сдавленней извне:

4à - метод Н.Х.Гайдук;

4á - Л.К.Богуша и Г.М.Кагаловского;

4â - Бусто и Бюхера;

4ã - А.Н.Кабанова.

5 группа. Методы закрытия культа бронха тампонадой мышечными лоскутами на

ножке:

5à - метод Т.А.Суворовой;

5á -П.П.Березовского; гомохрящом

5â - метод Н.А.Хлопова и Е.И.Нагибина,

При отсутствии факторов риска отдаем предпочтение методам наиболее простым и хорошо освоенным. При наличии факторов риска предлагаемая таблица помогает выбрать наиболее эффективный метод закрытия культи бронха.

К факторам риска относят гнойную интоксикацию и постгеморрагическую анемию, при

которых регенерация тканей подавлена, патологические изменения в бронхе на

уровне пересечения, возрастные изменения в бронхе, наступающие обычно после 45

ëåò.

Примечание:

1. Если указан номер группы без буквенных обозначений подразумевается, что

показаны все методы этой группа

2. При выборе методов по нескольким признакам следует пользоваться методами,

общими для этих признаков.

При тяжелом состоянии у больных с выраженной гнойной интоксикацией,

кровопотерей, гипопротеинемией, вызывающими снижение регенеративных способностей тканей, нужно отдавать предпочтение методам 3-й группы, ври которых условия для заживления раны бронха наиболее благоприятны, или усложненным методам 1-2 группы, обеспечивающим более длительную герметичность культи

бронха.

При патологических процессах в бронхе на уровне пересечения показаны методы 3-й

и 4-й групп, противопоказаны методы 1-й и 2-й групп.

Таблица

При склеротических изменениях в бронхе у ËÈÖ пожилого возраста, а такие при

пересечении бронха у бифуркации возможно прорезывание стенок бронха швами,

поэтому показаны методы 2-й и 3-й групп с устранением регидности бронха

пересечением хрящей или клапанные методы закрытия культи.

При оперативном лечении пострезекционных бронхиальных свищей показаны методы

2-й и 5-й групп.

С учетом факторов риска несостоятельности культи бронха приводим описание

способов закрытия культи бронха.

1 группа - механический скрепочный шов

1а - ушивание аппаратами УКЛ, У0, УКБ, УУС. УАП

Непосредственно перед применением аппарата хирург должен проверить наличие

всех скрепок в магазине и отсутствие их деформации. Для этого, раздвинув бранши и сместив предохранитель, нужно медленно сжать рукоятки аппарата пока ножки

скрепок не выйдут частично из пазов магазина. Убедившись в нормальном

расположении скрепок, надавливанием шпателя следует одновременно погружать

скрепки в лазы, предохранителем фиксировать ручки. Аппарат готов к работе.

Для прошивания подводят под бронх на нужном уровне крюк упорного корпуса аппарата. Устанавливают его под прямым углом к бронху и прочно фиксируют (чтобы он не качался). Вращением гайки сближают скрепочный и упорный корпус до оптимального зазора, что контролируется по совпадению рисок на скобочном и упорном корпусах. Риска на скобочном корпусе должна находиться между двумя

рисками упорного корпуса. Поворотом предохранителя освобождают рукоятки

аппарата. Прошивают ткани сведением рукояток два-три раза до упора. Дистальнее

аппарата бронх пережимают прочным зажимом. Подводят под бронх марлевую салфетку и пересекают, скользя скальпелем по наружному краю аппарата.

Вращением гайки разводят бранши и снимают аппарат. Контроль за прошиванием должен осуществляться тут же. Культя должна быть герметична - не должен просачиваться воздух. Края ушитого бронха не должны кровить. Все скрепки в шве должны быть недеформированными, правильно загнутыми (Н.Д.Гарин и соавт., 1959).

Метод показан к применению в фазе ремиссии при удовлетворительном состоянии больных для ушивания непораженного бронха на оптимальном уровне.

1б - метод И.С.Колесникова и Ф.И.Горелова

На главный бронх у бифуркации накладывают аппарат УКБ-25 и прошивают. Бронх

пересекают по наружному краю и аппарат снимают. Дополнительно культю ушивают через край восьмиобразными швами с захватом в швы линии танталового шва. Культю бронха присыпают антибиотиками: и покрывают окружающими мягкими

тканями средостения и медиастинальной плеврой.

1Â - метод А.И.Пирогова

В МНИОИ им. П.А.Герцена применяют комбинированный метод: механический танталовый шов накладывают аппаратом УКЛ, дистальнее накладывают краевые

восьмиобразные швы капроновой нитью. Метод показан при ушивании у бифуркации

невоспаленного бронха.

1г - метод В.И.Кукоша

Шов бронха выполняют бронхосшивателем УКБ-25 у бифуркации. Пересечение бронха осуществляют так, чтобы оставалась более длинная задняя стенка, учитывая

при этом ее большую сократимость. Для создания максимальной герметичности шва

смыкание стенок бронха обеспечивают наложением дополнительных танталовых

швов с помощью односкрепочного аппарата.

Автор также сконструировал и изготовил бронхосшивающий аппарат, который

позволяет одновременно накладывать два ряда скрепочных швов. Первый ряд

центральный, в виде частокола, - второй - дистальный строчный, перпендикулярный первому.

Метод показан для ушивания бронха на здоровом участке при достаточной длине бронха для наложения двухрядного шва.

1д - метод А.К.Керопиана

Этот метод предусматривает двукратное прошивание бронха аппаратом УКЛ-40. При первом прошивании сближение браншей аппарата доводят до первой риски, а при повторном дистальном прошивании - до середины между рисками. Культю бронха осушивают, припудривают антибиотиками и укрывают плевральной "шапочкой" из костальной плевры на ножке, укрепляемой к культе двумя-тремя капроновыми швами. Для предупреждения повреждения стенки бронха острыми краями браншей УКЛ-40 их закругляют.

Метод показан для двойного ушивания "спокойного" бронха при его достаточной длине.

Не показан при эндобронхите. Не. выполним при пересечении у бифуркации.

1е - метод Г.К.Ткаченко и Н.С.Волкова

Авторы предложили скрепочный шов культи бронха подкреплять капроновой нитью. Для наложения такого шва матричный упор и магазин аппарата УКЛ окутывают тонкой капроновой тканью, которая крепится на браншах аппарата с помощью двух П-

обраэных металлических шпилек. Вместе с тканью производят прошивание бронха.

В эксперименте авторы установили, что с капроновой прокладкой создается больший

герметизм, чем при обычном прошивании УКЛ. Метод показан при ушивании культи

бронха у бифуркации.

1ж - метод К.Т.Таджиева и В.Г.Турского

Бронх обнажают на значительном ПРОТЯЖЕНИЕ. По месту предполагаемого отсечения

прошивают танталовым швом. Отсекают бронх дистальнее места прошивания на 3-4

ñì. Из оставленной бронхиальной трубки дистальнее шва выкраивают передний и задний лоскут. Слизистую оболочку лоскута дважды смазывают йодом и затем удаляют салфеткой. Лоскут заворачивают на культю так, чтобы он закрыл культю и

ряд танталовых швов, наложенных ранее. Фиксируют лоскут проксимальнее первого

танталового шва повторным прошиванием через все слои танталовым швом.

Метод показан для ушивания "здорового" бронха при достаточной его протяженности.

Не выполним при пересечении вблизи бифуркации.

1з - метод С.Х.Биргина

Метод основан на профилактике нарушений кровоснабжения тканей бронха путем

сохранения на бронхе соединительнотканного футляра корня легкого, содержащего

бронхиальные артерии и нервы. Для этого автор применяет вскрытие фасциальных

влагалищ, перевязку, прошивание È пересечение. При этом клетчатка корня легкого с

бронхиальными артериями и сосудистые фасциальные влагалища остаются на

бронхе. В сохраненном на бронхе соединительнотканном футляре производится

ушивание бронха аппаратом УКЛ-40 и его пересечение. Можно пользоваться и другими способами ушивания культи, показанными у данного больного.

Важен принцип - сохранение на бронхе соединительнотканного футляра и ушивание в

нем культи бронха. Технику резекции легких с сохранением	íà	бронхе
соединительнотканного футляра приводим ниже.1

Резекция правого легкого

Удаление верхней доли

Соединительнотканные образования в корне верхней доли легкого представлены рыхлой соединительнотканной клетчаткой, общей фасцией корня и фасциальными влагалищами легочных сосудов. Рыхлая соединительнотканная клетчатка

расположена в корне доли подплеврально, окружая элементы корня тонким слоем. Под фасцией корня выше верхней легочной вены и кпереди от легочной артерии

имеется скопление рыхлой клетчатки, содержащее 2-3 лимфатических узла. Сосудистое фасциальное влагалище верхнедолевой легочной вены - тонкостенное. Оно является продолжением сосудистого влагалища верхней легочной вены. Сзади и кверху от него расположено сосудистое влагалище легочной артерии. К периферии оно распространяется на верхушечносе гмен тарную артерию (A1) и переднесегментарную артерию (А3). Заднесегментарная артерия (A2) отходит от междолевой части легочной артерии ниже верхнедолевого бронха и прилежит к его

нижней поверхности. Фасциальное сосудистое влагалище заднесегментарной

артерии является продолжением сосудистого влагалища междолевой части легочной

артерии. Задняя поверхность бронха покрыта тонким слоем рыхлой

соединительнотканной клетчатки.

Для сохранения на бронхе соединительнотканных образований необходимо соблюдать следующую последовательность при операции. На передней поверхности

корня легкого рассечь плевру и фасцию, обнажить верхнюю легочную вену, над верхней легочной веной вскрыть ее сосудистое влагалище и вена обнажается на

достаточном протяжении для обработки. Ее широкий верхний приток дренирует

верхнюю долю легкого. Его выделяют субфасциально, перевязывают и пересекают.

1 С.Х.Биргин. Авт.свидет. на изобретение ¹ 1329772 A6I В 17/00 "Способ удаления легкого при нагноительннх

заболеваниях". Билл. ¹ 30, 1987.

Центральную культю верхнезональной вены перевязывают двумя лигатурами, одну из

них накладывают прошивной. При слиянии верхней легочной вены с

межсегментарной (В3/4), переднеэональную часть вены сохраняют и обрабатывают

отдельно от сегментов верхней доли.

После обработки верхнезональной вены рассечением фасции обнажают

сегментарные ветви легочной артерии или верхнедолевую артерию. На передней поверхности легочной артерии вскрывают ее сосудистое фасциальное влагалище. Со

стороны просвета сосудистого влагалища обрабатывает ветви A1 и А3 к

верхушечному и переднему сегментам, при этом стенку сосудистого влагалища

сохраняют на передней поверхности бронха. Далее oneрацию продолжают со стороны

косой междолевой борозды. На дне борозды рассекают плевру, отделяют паренхиму

верхней доли от нижней и обнажают междолевую часть легочной артерии. В

проксимальном отделе ее сосудистое влагалище вскрывают. Из просвета сосудистого влагалища заднесегментарную артерию (A2) перевязывают, прошивают и пересекают. Верхнедолевой бронх в оставленных на нем соединительнотканных структурах прошивают и пересекают. Долю удаляют.

В некоторых случаях имеется выраженный паренхиматозный мост между задним

сегментом верхней доли и верхушечным сегментом нижней доли. Поэтому обработку

(А2) производят после пересечения верхнедолевого бронха.

Удаление средней доли

Корень средней доли включает переднезональную вену, среднедолевой (переднезональный) бронх и переднезональную артерию (А4,5). Перечисленные элементы корня расположены спереди назад. В 3 случаях из 15 имелось раздельное отхождение А4 и А5 от междолевÎÉ части легочной артерии.

Соединительнотканные образования в корне средней доли представлены перибронхиальной рыхлой клетчаткой, сосудистыми влагалищами переднезональной

вены спереди от бронха и переднезональной артерии сзади от бронха. Сосудистое влагалище вены - тонкостенное. Оно является продолжением фасциального влагалища верхней легочной вены. Сосудистое фасциальное влагалище среднедолевой артерии сформировано лучше. Оно является продолжением сосудистого влагалища междолевой части легочной артерии.

В косой междолевой борозде между средней и нижней долями рассекают висцеральную плевру. Отделяют паренхиму средней доли от нижней до обнажения

междолевой части легочной артерии. Фасциальное влагалище легочной артерии

вскрывают, ветви к средней доле субфасциально перевязывают, пересекают.

Центральную культю сосудов дополнительно перевязывают прошивной лигатурой.

Далее операцию продолжают с передней поверхности корня легкого. На передней поверхности корня рассекают плевру и фасцию. Нижний приток верхней легочной вены - переднезональную вену субфасциально перевязывают, пересекают.

Среднедолевой бронх в оставленных соединительнотканных образованиях прошивают, пересекают. Долю удаляют. Культю бронха плевризируют.

Удаление нижней доли

Корень нижней доли правого легкого включает нижнедолевой бронх, занимающий

центральное положение; нижнюю легочную вену, расположенную медиальнее бронха;

и легочную артерию, прилегающую к задненаружной поверхности бронха.

Соединительнотканные образования корня нижней доли представлены рыхлой

перибронхиальной клетчаткой и фасциальным сосудистым влагалищем междолевой

части легочной артерии. Нижняя легочная вена окружена тонкой соединительнотканной оболочкой.

Для сохранения на бронхе соединительнотканных образований соблюдают

следующую последовательность при операции.

В междолевой борозде рассекают висцеральную плевру, тупо отделяют паренхиму

нижней доли от средней до обнажения сосудистого влагалища междолевой части

легочной артерии. Стенку фасциального влагалища вскрывают, отслаивают от

легочной артерии. Выделяют заднезональную артерию (A6) и артерию базальных сегментов (A7-10). Выделенные легочные артерии перевязывают, прошивают и пересекают. В 8 случаях из 18 имеется низкое отхождение A6, поэтому дистальнее среднедолевой артерии междолевая является артерией нижней доли, что позволяет

перевязывать ее общий ствол.

Нижнюю долю смещают латерально от средостения. При этом напрягается легочная

связка. Ее пересекают до нижней поверхности нижней легочной вены. От вены отслаивают плевру, выделяют вену из рыхлой клетчатки и перевязывают тремя лигатурами. Пересечение производят так, что на центральной культе остаются две лигатуры, одна из которых прошивная.

Нижнедолевой бронх в соединительнотканном футляре прошивают, пересекают. Долю удаляют. Культю бронха плевризируют.

Удаление верхней и средней долей

На дне косой междолевой борозды рассекают висцеральную плевру. Раздвигая

паренхиму верхней и средней долей от нижней, обнажают фасциальное влагалище междолевой части легочной артерии. Вдоль артерии вскрывают фасциальное сосудистое влагалище. Отслаивают фасцию от стенок артерии, обнажают заднесегментарную ветвь (A2) и переднезональную артерию (А4,5). Их выделяют, перевязывают, прошивают и пересекают. При обнаружении во время операции в междолевой борозде добавочной артерии переднего сегмента (A3а), ее также обрабатывают.

Со стороны передней поверхности корня легкого, вдоль края перикарда пересекают

плевру и фасцию корня. При этом обнажают верхнюю легочную вену и легочную

артерию. Вену субфасциально выделяют, перевязывают тремя лигатурами и

пересекают. Далее вскрывают фасциальное влагалище легочной артерии, субфасциально выделяют верхушечно-сегментарную артерию (А1), перевязывают, пересекают. Также выделяют переднесегментарную артерию (А3), перевязывают,

пересекают.

Бронхи верхней и средней долей с оставленными на них фасциальными влагалищами

пересекают и ушивают. Верхнюю и среднюю доли удаляют.

Удаление средней и нижней долей

В междолевой борозде рассекают висцеральную плевру, тупо отслаивают паренхиму

средней и нижней долей от верхней. На дне междолевой борозды вскрывают

фасциальное влагалище легочной артерии. Субфасциально выделяют легочную артерию тотчас выше отхождения переднезональной (А4,5) и заднезональной

артерии (A6); перевязывают тремя лигатурами (средняя прошивная) и пересекают.

Легочную связку пересекают до нижней легочной вены. Вену выделяют,

перевязывают, прошивают, пересекают.

На передней поверхности корня легкого пересекают плевру, вскрывают сосудистое

влагалище верхней легочной вены, субфасциально выделяют переднезональную

вену (В4,5). Ее перевязывают, прошивают, пересекают.

Удаление правого легкого

Для удаления правого легкого с сохранением на бронхе соединительнотканного

футляра на передней поверхности корня рассекают плевру и легочную связку вдоль

края перикарда. К периферии сдвигают подплевралъную клетчатку, затем рассекают фасцию корня, при этом вскрывается сосудистое влагалище верхней легочной вены и небольшое скопление рыхлой клетчатки краниальнее от вены, впереди правой легочной артерии, в котором расположены 1-3 лимфатических узла. После смещения клетчатка к периферии обнажают переднюю поверхность легочной артерии в фасциальном влагалище. Вдоль артерии рассекают фасциальную пластинку. Из фасциального ложа выделяют легочную артерию, ее триады перевязывают (средняя лигатура с прошиванием) и пересекают. Также субфасциально обрабатывают

верхнюю легочную вену. Нижнюю легочную вену обрабатывают обычно. Вдоль внутреннего края промежуточного бронха рассекают бронхоперикардиальную

перепонку. Главный бронх в оставленном на нем соединительнотканном футляре ушивают механическим или ручным швом.

Резекция левого легкого

Удаление верхней доли

Синтопически верхняя легочная вена занимает переднюю часть корня верхней доли

левого легкого. Кзади от нее расположен верхнедолевой бронх. Легочная артерия

огибает бронх по верхней и задней поверхностям.

Соединительнотканные образования в корне верхней доли представлены рыхлой клетчаткой и фасциальными влагалищами сосудов. Спереди верхняя легочная вена окружена хорошо выраженным сосудистым фасциальным влагалищем, которое

переходит на вену с перикарда. К периферии оно распространяется вдоль притоков вены, быстро истончаясь.

К верхней и задней стенке бронха прилежит фасциальное влагалище легочной

артерии. Оно в пределах корня верхней доли хорошо выражено, так как усилено фиброзными пучками перикарда. Вдоль сегментарных ветвей легочной артерии в верхнюю долю проникают их фасциальные сосудистые влагалища.

Под фасцией корня краниальнее верхней легочной вены имеется скопление рыхлой

клетчатки. Сзади оно прилежит к легочной артерии. В рыхлой клетчатке обычно

имеется 2-3 лимфатических узла. При их увеличении для подхода к легочной артерии

нужно лимфатические узлы предварительно удалить.

Бронх верхней доли окружен очень тонким слоем перибронхиальной клетчатки,

поэтому для его ушивания в соединительнотканном футляре на нем сохраняют фасциальные сосудистые влагалища легочной артерии и вены. В этом

соединительнотканном футляре проходят бронхиальные артерии.

Для сохранения на бронхе соединительнотканного футляра соблюдают следующую

последовательность при операции.

На дне междолевой борозды рассекают висцеральную плевру. Тупым путем отделяют

паренхиму верхней доли от нижней до обнажения междолевой части легочной

артерии. Вскрывают ее фасциальное сосудистое влагалище. Со стороны фасциального влагалища сегментарные ветви к верхней доле A2, А3а, A4,5 перевязывают, прошивают и пересекают. Переднюю стенку сосудистого влагалища оставляют на задней стенке бронха.

Далее операцию продолжают с передней поверхности корня легкого. Над корнем

рассекают плевру и фасцию, вскрывают сосудистое влагалище верхней легочной

вены. Субфасциально выделяют верхнюю легочную вену, перевязывают тремя лигатурами (одна с прошиванием) и пересекают. Сосудистое фасциальное влагалище вены оставляют на передней стенке верхнедолевого бронха, затем вскрывают фасциальное влагалище легочной артерии, субфасциально выделяют и перевязываю т с е гм е н т а р н ы е в е тв и А 1 и А 3 . Б р о н х, о круженный соединительнотканным футляром, прошивают и пересекают. Долю удаляют. Культю бронха плевризируют.

Удаление нижней доли

Корень нижней доли включает нижнедолевой бронх, нижнюю легочную вену и междолевую часть легочной артерии.

Центральную часть корня нижней доли занимает бронх. Кзади и кнаружи от него расположена междолевая часть легочной артерии. Нижняя легочная вена расположена медиально от бронха.

Соединительнотканные образования корня нижней доли представлены перибронхиальной рыхлой клетчаткой и фасциальным сосудистым влагалищем

легочной артерия.

Для сохранения на нижнедолевом бронхе соединительнотканного футляра корня

соблюдают следующую последовательность при операции. На дне косой междолевой

борозды рассекают висцеральную плевру, тупо отделяют паренхиму верхней доли от нижней до обнажения междолевой части легочной артерии. Вскрывают фасциальное влагалище легочной артерии и отдаляют его от артерии до обнажения

заднезональной ветви A6 и переднезональной А4,5. Субфасциально ветвь A6 перевязывают, прошивают и пересекают. Книзу от места отхождения

переднезональной ветви выделяют субфасциально артерию базальных сегментов А8-

10. Ее перевязывают тремя лигатурами (средняя с прошиванием) и пересекают. Легочную связку рассекают до нижней легочной вены, которую перевязывают, прошивают, пересекают. Бронх в оставленном соединительнотканном футляре корня

прошивают аппаратом УКЛ-40 и пересекают. Долю удаляют. Культю бронха

плевризируют.

Удаление левого легкого

На передней поверхности корня легкого рассекают плевру и легочную связку вдоль края перикарда. К периферии сдвигают подплевральную рыхлую клетчатку.

Рассекают фасцию на передней поверхностью корня, при этом вскрывается

сосудистое влагалище верхней легочной вены и краниальнее вены - скопление

рыхлой клетчатки с лимфоузлами, прикрывающими левую легочную артерию. После

смещения клетчатки к периферии обнажают фасциальное влагалище легочной

артерии, вскрывают его и рассекают вдоль длины сосуда. Легочную артерию

выделяют из фасциального ложа, перевязывают и пересекают. Субфасциально обрабатывают верхнюю легочную вену. Нижнюю легочную вену выделяют из клетчатки корня и обрабатывают. Вдоль внутреннего края нижнедолевого бронха рассекают бронхоперикардиальную перепонку до левого главного бронха. Главный

бронх в соединительнотканном футляре корня прошивают аппаратом УКЛ и

пересекают. Культю плевризируют.

1и - метод Ю.А.Муромского

Для укрепления задней стенки культи бронха, авторы применяют тефлоновую ткань сосудистого протеза. Отрезок трубки длиной 5-6 см предварительно разглаживают утюгом до получения плоской ПОЛОСКИ. Ее стерилизуют автоклавированием. Во время операции тефлоновый протез натягивают на упорную нижнюю браншу сшивающего аппарата УБ-40, У0-40 или У0-60. Сшивающий аппарат подводят под бронх, который

прошивают имеете с тефлоновой прокладкой только к задней поверхности культи бронха. Избыток тефлоновой ткани удаляют на расстоянии 2 мм от линии скрепочного

øâà.

2 группа. Ручные методы швами, проникающими через слизистую оболочку

бронха

2а - метод Суита

Бронх выделяют дистальнее места предполагаемого пересечения, пережимают

изогнутым почечным зажимом. Надсекают бронх проксимальнее зажима на 5 мм с

правой стороны. На расстоянии 4-5 мм от края бронха прошивают через все слои

шелком ¹ 4 на кишечной игле. В настоящее время пользуются синтетическими нитями на атравматичных иглах. Шов завязывают через край пересеченной части бронха. Затем делают новую насечку на 5 мм, прошивают и завязывают второй шов и

так далее, до полного ушивания культи бронха.

Когда все швы завязаны, проверяют герметичность культи, в случае необходимости

накладывают добавочные швы. Зашитую культю покрывают лоскутом

медиастинальной плевры, для этого ее отсепаровывают и под плевру подводят культю бронха, к которой фиксируют ее 3-4 швами.

Метод показан при необходимости пересечения и ушивания бронха у бифуркации. Не

показан при эндобронхите.

2б - метод В.И.Стручкова

Бронх выделяют из окружающих тканей и ниже предполагаемого пересечения пережимают зажимом Федорова. Проксимальнее зажима бронх прошивают

шелковыми швами по одному сверху и снизу поперечно к его оси, захватывая с

каждой стороны по 1/3 просвета бронха. ШвÛ завязывают, суживая просвет на 2/3,

оставляя при этом неповрежденной бронхиальную артерию, что сохраняет хорошее

питание культи. На 3/4 см периферичнее наложенных швов бронх пересекают. Далее

на весь просвет культи бронха накладывают отдельные шелковые швы, которые

завязывают после засыпания смесью пенициллина и стрептомицина. Шелковые швы, применяемые для ушивания культи, предварительно импрегнируют антибиотиками. На культю перед плевризацией засыпают антибиотики.

Метод показан для ушивания культи при достаточной длине бронха и при отсутствии

воспаления.

2в - метод А.Н.Бакулева и А.В.Герасимовой

Конец пересеченного бронха ушивают узловыми шелковыми швами через край. Центральнее этих швов накладывают матрацные швы, приближающие заднюю стенку к передней. Их кладут в косом направлении к оси бронха, создавая в просвете бронха складку, идущую сзади наперед. Эта складка рассекает струю воздуха при кашле на две части, ослабляя внутрибронхиальный толчок на концевые швы. Матрацных швов должно быть не более четырех. Плевризация медиастинальной плеврой с перикарда

или заднего средостения.

2г - метод Клинкенберга

Бронх пересекают дистальнее зажима. Через край культи бронха вокруг зажима накладывают два непрерывных обвивных шва слева направо и обратно так, чтобы петли швов перекрещивались ( башмачный шов). Зажим снимают, швы затягивают и связывают между собой с обеих краев культи бронха. При необходимости линию шва можно подкреплять отдельными узловыми швами.

Метод не показан при эндобронхите.

2д - метод Оверхольта

Пересекают два последних хрящевых кольца бронха в средней части, не повреждая слизистой оболочки. Бронх складывают в поперечном направлении, причем

перепончатую часть инвагинируют в просвет и фиксируют в этом положении матрацными и узловыми швами, проникающими в просвет бронха, которыми

одновременно ушивают культю бронха. Культю бронха плевризируют.

Метод Оверхольта сложнее описанных выше, но в нем предусмотрено снижение регидности хрящевого каркаса бронха, что важно при лечении больных пожилого возраста и при выраженном склерозе стенок бронха.

Показан при операциях у пожилых людей, при склерозе бронха.

2е - метод Бревера

Из задней перепончатой части главного бронха выкраивают полуовальный лоскут,

который загибают кпереди и подшивают к регидной хрящевой части бронха открытым способом. При выделении бронха и выкраивании лоскута необходимо сохранить

бронхиальные сосуды. Швы накладывают танталовой нитью, проводя ее через все

слои стенок бронха, включая слизистую.

Культю бронха плевризируют лоскутом плевры и перикардиальной жировой клетчатки

на ножке.

Преимущество метода в том, что устраняется натяжение на края раны культи бронха.

Отрицательные особенности в сквозном проведении швов через все слои бронха. Метод показан при операциях у пожилых людей.

3 группа . Ручные методы швами, не проникающими через слизистую оболочку

бронха

За - метод Метра

При закрытии культи бронха сшивают однородные ткани так, чтобы нить не проникала через слизистую оболочку, препятствующую заживлению. Для ушивания культи используют тонкий сосудистый шелк на атравматичных иглах (0000 - для главного

бронха, 00000 - для сегментарных). Накладывают узловые швы за

перибронхиальную ткань, слизистую оболочку в шов не захватывают, поэтому ее края обращены в просвет бронха.

Для создания благоприятных условий к заживлению раны рекомендуется не нарушать питания тканей бронха, исключить применение зажимов, ушивать бронх глубоко в

средостении, чтобы иметь окружающую ткань для его укрытия. Шов бронха накладывают на уровне его начала, чтобы избежать септического тупика. Используют шовный материал, вызывающий минимальную реакцию тканей.

Заживление при описанном методе осуществляется за счет перибронхиальных элементов.

Для выполнения метода необходима раздельная интубация бронхов, чтобы работать на открытой культе. Герметичность при ушивании главных бронхов обеспечивается

наложением трех швов, при ушивании долевых бронхов - двух.

Метод показан при необходимости оперировать, несмотря на эндобронхит и тяжелое

состояние больного. Противопоказаний не имеет.

3б - метод Болье

Для устранения регидности стенок бронха линию разреза делают закругленной, пересекая 1-2 хрящевых кольца с противоположных краев. Ушивание культи бронха

производят узловыми швами через край (без захвата) и швы слизистой оболочки.

Метод показан при эндобронхите, ригидности стенок бронха, а также пожилым пациентам.

3в - метод Л.К.Богуша

Бронх дистальнее места пересечения сдавливают зажимом, рассекают его переднюю

стенку центральнее зажима и из просвета удаляют СЛИЗЬ. На центральный конец

культи перибронхиально атравматичными иглами с капроновой нитью накладывают две провизорные лигатуры. Два хрящевых кольца надсекают без повреждения

слизистой оболочки для устранения натяжения швов. Слизистую оболочку смазывают

80% раствором трихлоруксусной кислоты на расстоянии 2-3 мм от края культи. Края

бронха инвагинируют внутрь просвета культи швами, наложенными перибронхиально.

Швы накладывают на расстоянии 3-4 мм друг от друга. Для герметичного ушивания

культи главного бронха требуется 3-5 швов. Противопоказаний нет.

Метод показан при эндобронхите и ригидном бронхе.

3г - метод Ю.М.Герусова

Бронх выделяют ближе к бифуркации. Круглой иглой на его верхний и нижний края

накладывают швы-держалки, не проникающие в просвет бронха. Нейтральнее

предполагаемого пересечения бронха накладывают два-три перибронхиальных шва, петли которых смещают в стороны и оставляют временно не затянутыми. Бронх пересекают, из его просвета аспирируют слизь, гной. Слизистую смазывают спиртом, йодом. В направлении наложенных ранее швов-держалок бронх надсекают на глубину 0,5-1 см в зависимости от диаметра бронха. Надсеченные края культи инвагинируют поочередно в просвет бронха. Ранее наложенные перибронхиальные швы затягивают и завязывают. Иногда дополнительно накладывают 1-2 перибронхиальных шва. У пожилых больных для более свободного погружения стенок бронха после

продольного надсечения уголки их можно иссечь. Метод показан при эндобронхите и ригидном бронхе.

Противопоказаний нет. Не выполним при пересечении бронха у бифуркации.

Зд - метод А.Г.Губанова

Недостатком предыдущих методов автор считает сшивание неоднородных тканей стенок бронха: хрящевой и мышечно-перепончатой. Это уменьшает прочность шва.

Для устранения указанного недостатка рекомендуется инвагинировать перепончатую

часть в просвет бронха. Для уменьшения пружинящего свойства бронха и натяжения

швов середину и концы хряща пересекают закругляя. После этого бронх легко

перегибают. Верхняя и нижняя его половина складывается так, что между ними остается инвагинированная перепончатая часть бронха. Накладывают концевые швы, не проникающие через слизистую, и два промежуточных вворачивающих шва.

Наложение швов только на хрящевые части бронха гарантирует большую прочность швов.

Метод показан больным с эндобронхитом, склеротическими изменениями бронха, а

также пожилым.

Не выполним при пересечении бронха у бифуркации.

Зе - метод Н.Ф.Митрякова

Из задней перепончатой части главного бронха выкраивает полуовальный лоскут,

который подшивают к ригидной хрящевой части стенки бронха узловыми швами, не

проникающими через слизистую оболочку. При сведении лоскута и ригидной части

бронха края слизистых хорошо адаптируются. Прилегают друг к другу и остальные слои стенки бронха, а также перибронхиальная ткань, что создает благоприятные

условия для заживления культи.

Метод показан при эндобронхите.

Не выполним при отсечении бронха у бифуркации.

3ж - метод В.А.Иванова

После выделения главного или долевого бронха до его устья переднюю полуокружность бронха рассекают в поперечном направлении, отступя от линии устья бронха или трахеи 0,3-0,5 см. Из передней стенки бронха иссекают лоскут, при этом

большую часть задней и боковых частей бронха оставляют в виде клапана. С

образованного клапана скальпелем снимают слизистую оболочку по линии

рассечения слизистой оболочки передней стенки бронха. Отдельными швами из тонкого капрона или непрерывным швом соединяют края слизистой оболочки за подслизистую. Вначале швы накладывают на образуемые стенками бронха углы, где особенно важно точное сопоставление краев слизистой оболочки. Потом сшивают края средней части просвета бронха. Эти ØÂÛ адаптируют и соединяют края слизистой, но через нее не проходят. По окончании первого ряда швов клапан из задней стенки бронха перегибают на переднюю стенку бронха или трахеи и сшивают вторым рядом швов. В заключение пришивают края клапана, которым полностью

закрывают первые два ряда швов, изолируя их от контакта с плевральной полостью. До наложения первого ряда швов отсекать препарат не следует, так как культя

погрузится и дальнейшие манипуляции будут затруднены. Метод показан при эндобронхите.

Не выполним при коротком пересечении у бифуркации.

4 группа Методы закрытия культи бронха сдавлением извне

4а - метод П.X.Гайдук

При этом методе закрытие культи бронха осуществляют расщепкой из реберного

хряща. Во время операции резецируют хрящ пятого ребра на ПРОТЯЖЕНИИ 4-5 ñì.

Трансплантат освобождают от остатков мышц, частично рассекают по длине в виде У-образной расщепки. Приготовленный хрящ помещают в физиологический раствор. На бронх после пересечения сосудов корня легкого насаживают расщепку хряща у

самой бифуркации и по обеим сторонам от бронха связывают расщепку крепкими лигатурами. На периферический отдел бронха накладывают прочный зажим. Бронх

пересекают на расстоянии 2-3 мм от трансплантата. Слизистую обрабатывают йодом

и культю плевризируют медиастинальной плеврой.

Метод показан при эндобронхите. Не выполним при отсечении у бифуркации.

4б - метод Л.К.Богуша и Г.М.Кагаловского

Закрытие культи бронха производят клеммой из рассасывающегося материала -

вываренной кости рогатого скота. Клеммы готовят кустарным способом. Они состоят

из двух губок, шарнирно соединенных на одном конце. Свободные их концы имеют

бороздки для фиксации лигатурой сомкнутой клеммы на бронхе. Клемма по одному остро скошенному краю имеет пирамидальные насечки, расположенные так, чтобы

зубцы одной губки входили в углубления другой. Накалывающе-гофрирующее

действие пирамидальной насечки исключает соскальзывание клеммы с культи

бронха. Многоточечная фиксация при наложении клеммы обеспечивает длительную

герметичность культи бронха.

Принцип действия клеммы выгодно отличает ее от шва, так как шовный материал

обычно проходит через все слои стенки бронха, в том числе и через слизистую, частое поражение которой ведет к инфицированию мест проколов и шовного материала. Прорезывание шовного материала в просвет бронхов нередко является причиной образования бронхиальных свищей.

После выделения бронха клемму накладывают перпендикулярно к продольной оси

бронха, центральнее предполагаемого места пересечения, зубчатым краем к

периферии. После сведения губок клеммы до полного закрытия просвета бронха свободные концы ее стягивают и завязывают шелковыми лигатурами. На удаляемую часть бронха накладывают зажим, и бронх рассекают на 2 мм к периферии от клеммы параллельно ей. Слизистую на месте разреза бронха прижигают 80% раствором трихлоруксусной кислоты и культю бронха плевризируют, прикрывая тканью легкого, или оставляют свободной, выступающей в плевральную полость.

Метод показан при эндобронхите. Не выполним при пересечении бронха у бифуркации.

4в - метод Бусто и Бюхера

Авторы предлагают закрывать культю бронха скрепками или клипсами из серебра и стали, которые накладывают через край культи. Преимущество этого метода в том, что скрепки не перфорируют слизистую. Этим исключается одно из важных условий вторичного инфицирования стенок культи бронха и окружающих тканей.

Метод показан при эндобронхите. Не выполним при пересечении бронха у бифуркации.

4г - метод А.Н.Кабанова

Культю бронха, пережатую прочным зажимом, покрывают костноциакриновой массой; воздействуя ультразвуком, костноциакриновую массу полимеризируют вокруг тканей культи. Масса прочно фиксирует стенки бронха в сближенном состоянии. Заживление

наступает за счет пролиферации тканей, окружающих бронх.

5 группа. Методы закрытия просвета культи бронха тампонадой

5а - метод Т.А.Суворовой

Из диафрагмы выкраивают лоскут на сосудисто-нервной ножке во всю толщу

диафрагмы. Дистальный конец лоскута прошивают двумя кетгутовыми швамидержалками. После обработки сосудов корня легкого и выделения бронха на стенке

последнего у края будущего разреза перибронхиально закладывают четыре

провизорные шелковые лигатуры, которые берут на зажимы. Бронх пересекают. В

просвет культи бронха протягивают мышечный лоскут на глубину до 2,5-3,3 см. Конец

лоскута фиксируют к стенке бронха прошиванием изнутри наружу двумя кетгутовыми

нитями-держалками, имеющимися на лоскуте. Лоскут должен туго тампонировать

просвет бронха. Края культи бронха подшивают к диафрагмальному лоскуту четырьмя оставленными провизорными лигатурами. Рекомендуется не оставлять длительное время культю открытой. Для этого надо вначале рассечь одну из стенок бронха, через полученное отверстие протянуть лоскут, затем пересечь бронх

полностью. Чтобы сохранить кровоснабжение лоскута, необходимо следить за

целостностью основного кровеносного сосуда и захватывать в швы только серозный

покров и часть мышечного слоя лоскута.

Метод показан для лечения бронхиальных свищей при длинной культе, несущей свищ.

Метод противопоказан при короткой культе бронха, так как имеется опасность окклюзии расположенного выше бронха.

5б - метод П.П.Березовского

Лоскут мышцы берут из нижележащего межреберья после резекции ребра при заднебоковом доступе. Пересекают межреберную мышцу на уровне заднеаксилярной

линии. Заготовленный лоскут на ножке у позвоночника должен быть 12-15 см длиной, чтобы подшить его без натяжения. Конец лоскута прошивают длинной ниткой на 0,5 см выше лигатуры. После выделения бронха удаляемой части легкого надсекают в поперечном направлении заднюю его половину. Оба конца длинной нити на лоскуте поочередно проводят иглой со стороны просвета бронха через заднюю стенку культи на расстоянии 0,5 см от края разреза бронха и на. 0,5 см друг от друга. Подтягивая за эти нити и помогая пинцетом, мышечный лоскут легко вводят в просвет культи. Для

фиксации мышечного лоскута в просвете культи нити завязывают вокруг бронха.

Метод показан для лечения бронхиальных свищей на длинной культе. При короткой

культе, несущей ÑÂÈÙ, он противопоказан.

5в - метод Н.А.Хлопова и В.И.Нагибина

Авторы закрывают культю бронха или бронхиальные свищи в культе бронха трансплантатом из аутоили консервированного гомохряща. В трансплантате в виде

цилиндра длиной 15-20 мм выпиливают по окружности циркулярные канавки на

расстоянии 1,5-2 мм друг от друга. Всего их от 3 до 5. В канавки вводят кольца из коллаген-антибиотиковой губки так, чтобы они выступали над поверхностью

Библиографический список

1. БАКУЛЕВ А.Н., ГЕРАСИМОВА А.В. Пневмоэктомия и лобэктомия. М., 1949. 84

ñ.

2.БОГУШ Л.К., Модификация шва культи бронха при резекции легких // Хирургия,

I960. ¹ 10. Ñ. 52-54.

3.БОГУШ Л.К., КАГАЛСВСККЙ Г.М. Новый способ закрытия культи бронха при

резекции легкого // Грудн. хир. 1961. ¹3. С. 67-69.

4.ГАЙДУК П.К. 0 методике обработки культи бронха при удалении легкого или его

доли // Вестн. хир. , 1957. ¹ 9. С. 70-79.

5.ГАРИН Н.Д.. ГОРКИН Н.С., САВЧЕНКО Е.Д., СТРЕКОПЫТОВ А.А. Аппарат для

ушивания корня легкого (экспериментально-клинические данные)//Сб.научн.работ /

НИИЭХА и И. М., 1959. С. 81-86.

6.ГЕРУСОВ Ю.М. Модификация обработки культи бронха при удалении легкого или его доли // Сб. тр. /Сталинградский мед. ин-т. Сталинград, 1956. С. 137-142.

7.ГУБАНОВ А.Г. 0 так называемом новом способе закрытия бронха после

резекции по поводу туберкулеза // Нов. хир. арх., I959. ¹1. С. 41-45.

8. Э. ЕСИПОВА И.К. и др. Нормальная гистологическая структура легких // Некоторые

вопросы патологии легких : Сб. ст. Новосибирск, 1962. С. 39-60.

9.ИВАНОВ В.А. Модификация шва культи бронха при пульмонэктомиях // Грудная хир., 1966. ¹ 6. С. 64-68.

10.КАБАНОВ А.Н., ПАВЛОВ Б.В., ШЕВЧЕНКО В.П., КОЗЛОВ К.К. Бесшовная ультразвуковая герметизация культи бронха после резекции легкого в эксперименте и клинике // Вестн. хир., 1979. ¹6. С. 77-78.

11.КЕРОПИАН А.К. Простая методика надежной обработки культи бронха аппаратом УКЛ-40 // Хирургическое лечение заболеваний сердца и легких у детей: Сб. ст. Алма-

Àòà, 1969. Ñ. 235-236.

12.КОЛЕСНИКОВ К.С., ГОРЕЛОВ Ф.И. Комбинированный метод ушивания культи

бронха после пневмонэктомии // Грудная хир. I969. ¹ 2. С. 75-80.

13.КУКОШ В.И. Пневмонэктомия при хронических нагноительных заболеваниях, легких. Горький, 1964. 483 с.

14.МИТРЯКОВ Н.Ф., ДУНАЕВ П.В., ИВАНОВ В.В. Регенерация культи бронха после пульмонэктомии при различных методах ее ушивания // Грудная хир., 1973. ¹ 5. С. 97-103.

15.МУРОМСКИЙ Ю.А., БИНЕЦКИЙ Э.С., ПРИШЕПО М.И. Укрепление задней стенки

культи бронха с помощью тефлоновой ткани при резекции легких // Хирургия, 1986. ¹

II. Ñ. 85-89.

16.СТРУЧКОВ В.И. Хирургия хронических гнойных заболеваний легких. М., 1958.

266 ñ.

17.СУВОРОВА Т.А. Пластика культи бронха лоскутом диафрагмы // Хирургия, 1958. ¹8. С. 69-80.

18.ТАДЖИЕВ К.Т., ТУРСКИЙ В.Г. Метод пластики культи бронха// Хирургия, 1972. ¹ 3. С. 35-38.

19.ТКАЧЕНКО Г.К., ВОЛКОВ Н.С. Профилактика послеоперационных бронхиальных

свищей // Неспецифические хронические заболевания легких: Сб. ст. Алма-Ата,

1966. Ñ. 95-97.

РУДИН Э.Е., БИРГИН С.Х. Способы закрытия культи бронха при резекции легких:

Учебное пособие. М.: ЦОЛИУВ, 1990. 36 с.

Данное учебное пособие написали д-р мед. наук проф. II кафедры хирургии

ЦОЛИУВ Рудин З.П. и д-р мед. наук проф. зав. кафедрой общей хирургии Карагандинского государственного медицинского института Биргин С.Х.

В работе представлены способы закрытия культи бронха при резекции легких. Приведены данные о показаниях и противопоказаниях к их применению в зависимости от особенностей клинического течения заболеваний легких.

Учебное пособие предназначено для хирургов торакальных отделений больниц

и клиник, для преподавателей кафедр хирургии ГИДУВов медицинских институтов.

Печатается по решению редакционно-издательского совета Центрального

ордена Ленина института усовершенствования врачей

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования

врачей, 1990,