ЭКСПИРАТОРНЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ И ГЛАВНЫХ БРОНХОВ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ) - ТРОФИМОВ Эрнст Михайлович

Хирургия -140027 Москва - 1974 г.

В клинике хронических неспецифических заболевании лег- гих ведущими симптомами являются одышка и кашель. При обследовании некоторых таких больных объективной патоло-гии органов дыхания у них выявить не удается пли выявлен-ная патологии оказывается неадекватной имеющейся клинике. Как правило, эти больные длительно и безуспешно лечатся с ошибочными диагнозами хронической неспецифической пнев-монии, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, хронического астмоидного бронхита и др. В то же время клиническая симптоматика в подобных случаях нередко бывает обусловле-на серьезными изменениями в стенке трахеи и крупных брон-хов, которые в зарубежной литературе последних лет описы-вают под названиями «трахеобронхиальная дискинезия» (J. Garaix, 1952; J. Lemoine et al., 1953; H. Boucher et al., 1961 и др.), «экспираторный стеноз» (H. Herzog, 1958; \V. Maurer et al., 19G8 и др.), «трахеобронхиальный коллапс» (A. Camp-bell et al., 1963; R. Keller et al., 1971 и др.), «трахеобронхиаль-ная днстонпя» (A. Huzly, 1966; О. Monod, 1966) и другими. В более редких случаях экспираторный стеноз может наблю-даться у больных с трахеобронхомаляцией вследствие суже-ния просвета трахеи и крупных бронхов не только расслаблен-ной перепончатой частью, но и размягченными, деформирован-ными хрящевыми полукольцами (J. Lemoine et al., 1953; 1. Ни las et al., 1963; Т. Johnson et al., 1973 н др.).

Наиболее подходящим для обозначения патологического сужения просвета трахеи и крупных бронхов при выдохе и кашле мы считаем термин «экспираторный стеноз», который предложил Н. Herzog в 1958 г. Этот термин наиболее удачно отражает функциональную сущность данной патологии. Од-нако, в отличие от Н. Herzog и других авторов, пользующихся этим термином, в понятие «экспираторный стеноз» мы вклю-чаем патологическое сужение просвета трахеи и главных брон-хов во время выдоха не только расслабленной перепончатой частью, но н атрофированными, размягченными хрящевыми полукольцами.

Гистологическое исследование расслабленной перепончатой части при экспираторном стенозе выявляет более или менее

выраженную атрофию эластических и мышечных волокон (L. Donno et al., 1954; V. Mollica, 1961; J. Pilheu et al., 1961 и др.). Значительно раньше аналогичные изменения со сторо-ны перепончатой части при трахеобронхомегалии, но в более резкой степени—вплоть до полного исчезновения эластиче-ских волокон— описывали С. Rokitanskv (1838), Е. Czyhlarz (1897), Е. Przewosky (1898), F. Brenner et al. (1938) и др.

Потеря эластичности перепончатой частью и упругости хря-щевыми полукольцами приводит к нарушению механики ды-хания. Расслабленная перепончатая часть так же, как и раз-мягченные хрящевые полукольца, под воздействием положи-тельного трансмурального давления, возникающего во время форсированного выдоха и кашля, прогибаются в просвет, соз-давая помехи выдоху, ограничение вентиляторных резервов и резкие ослабление кашлевого толчка, что ведет к застою мо-кроты в периферических отделах бронхиального дерева.

Имеются относительно немногочисленные сообщения зару-бежных авторов об оперативном лечении экспираторного сте-ноза (R. Nissen, 1954; A. Huzly. 1966; Н. Herzog et M. Rosetti, 1968; W. Rainer et al., 1971 и др.). В отечественной литературе также есть несколько статей, посвященных этой теме (Н. А. Лифшиц и Б. С. Агов, 1969, 1970, 1973; Л. Ц. Иоффе, 1973).

Обобщающих работ об экспираторном стенозе в отечественной и зарубежной литературе пока нет. В связи с этим перед нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины и клинику экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов.

2. Выработать методику обследования больных.

3. Обосновать показания и противопоказания к оператив-ному лечению.

4. Изучить различные виды хирургических вмешательств при экспираторном стенозе и их эффективность.

В настоящей работе дан анализ наблюдений над 76 боль-ными экспираторным стенозом трахеи и главных бронхов. У 53 больных экспираторный стеноз был обусловлен релакса-цией перепончатой части, у 18 больных с трахеобронхомега- лией — расслабленной перепончатой частью, расширенными межхрящевыми промежутками и размягченными, деформиро-ванными хрящевыми полукольцами и у 5 — трахеобронхома- ляцией. У 13 больных релаксация перепончатой части сочета-лась с трахеобронхомаляцией.

Больные были в возрасте от 14 до 69 лет. Подавляющее большинство их (70) — старше 30 лет и лишь 1 —моложе 20 лет. Мужчин было 35, женщин — 41.

В условиях стационара обследовано 56 больных, амбула- торно — 20. По мере накопления опыта мы все чаще прибе-гали к амбулаторному обследованию больных.

2

Все пациенты связывали возникновение заболевания с про-студным фактором. В анамнезе у них были неоднократные респираторные заболевания, трахеобронхиты и воспалитель-ные заболевания легких. Как правило, все больные длительно лечились по поводу этих заболеваний без эффекта.

Механизмы развития экспираторного стеноза еще недоста-точно изучены, Может быть высказано следующее предполо-жение: при многократных респираторных заболеваниях орга-нов дыхания, гриппе в результате воздействия на эластические, мышечные и янтрамуральные нервные элементы бактериаль-ных токсинов или вирусов наступает их атрофия и дегенера-ты . Вследствие этого происходит расслабление, релаксация перепончатой части крупных воздухоносных путей. При этом поперечный диаметр трахеи и главных бронхов увеличивается, а просвет их приобретает форму полумесяца. Далее возникает порочный круг: рецидивирующие воспалительные заболевания способствуют дальнейшему расслаблению перепончатой ча-сти, а прогрессирующий экспираторный стеноз усугубляет те-чение воспалительных заболеваний, усиливает кашель, приво-дит к хроническому бронхиту и, возможно, к эмфиземе легких.

Работа у 3 больных была связана с постоянными речевыми нагрузками. Других профессиональных вредностей у наших больных не отмечено.

Восемь больных ранее перенесли различные операции па органах дыхания. Трое из них были с функционирующей тра- хеостомоп, у 1 трахеостома была в анамнезе. По-видимому, релаксация перепончатой части у этих больных наступила вто-рично вследствие имеющегося нарушения иннервации опреде-ленных сегментов трахеи. У 4 больных ранее произведены частичные резекции легких: у 2— по поводу хронической неспе- цифической пневмонии с бронхоэктазами, у 1 — по поводу аде-номы карциноидного типа и у I — по поводу рака. В двух первых случаях решить вопрос о первичном или вторичном развитии экспираторного стеноза трудно, но следует отметить, что клинические проявления экспираторного стеноза были у них до операции и не уменьшились после нее. В двух по-следних случаях релаксацию перепончатой части и экспира-торный стеноз вызвал, видимо, длительный кашель, который сопровождал основное заболевание.

Клинические проявления релаксации перепончатой части, трахеобронхомегалин и трахеобронхомаляции характеризуют-ся тремя основными симптомами: одышкой с затрудненным выдохом, приступообразным лающим кашлем и приступами удушья (табл. 1). Эти симптомы с разной степенью выражен-ности наблюдались у всех больных. Наиболее характерным симптомом является приступообразный лающий кашель.

У 28 больных он был настолько сильным, что сопровождался

з

рвотой, головокружением, удушьем н в некоторых случаях приводил даже к обмороку. При наличии сопутствующих за-болевании легких кашель сопровождался отделением мокро-ты. Ее количество и характер были разными: от отдельных плевков слизистой мокроты до 250 мл гнойной мокроты с за-пахом. Во всех случаях откашливание мокроты было затруд-нено. У 12 больных на высоте кашля наблюдалось кровохар-канье в виде прожилок крови в небольшом количестве слизи-стой мокроты. Иногда кровохарканье было в виде равномерно окрашенных кровью плевков мокроты, но никогда не было бо-лее значительным. Это объясняется тем. что во время сильных и продолжительных приступов кашля нарушается целостность поверхностно расположенных мелких сосудов слизистой обо-лочки вибрирующей перепончатой части трахеи и главных бронхов. Кровотечение из них бывает незначительным и пре-кращается вместе с кашлем. У 3 больных приступы кашля с удушьем начинались во время еды с первыми глотками пищи и были связаны, по-видимому, с давлением пищевого комка ил перепончатую часть трахеи и смыканием ее просвета.

Одышка была чаще экспираторной, реже — смешанной и, как правило, плохо купировалась бронхолитнкамн. Во время физической нагрузки, при усилении одышки, иногда возникали приступы удушья, сопровождавшиеся надсадным лающим кашлем.

4

Очень часто экспираторный стеноз сочетался с различными хроническими заболеваниями органов дыхания: трахеобронхи- том (31), эмфиземой (12), пневмосклерозом (11), хронической неспецнфической пневмонией с бронхоэктазами (7) и без брон- хоэктазов (3). хроническим астмоидным бронхитом (4) и др. Всего такие сочетания отмечены у 57 из 76 больных, причем у некоторых из них было несколько сопутствующих заболе-ваний.

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании больных с экспираторным стенозом, свидетельствуют лишь о наличии сопутствующих заболеваний легких и хронической гнойной интоксикации (табл. 2). Наиболее часто различные симптомы встречались у больных с экспираторным стенозом при трахеобронхомегалпн.

Таблиц а 2

Частота симптомов, выявленных при физикальном исследовании

При обследовании больных нами применялись: исследова-ние функции внешнего дыхания и механики дыхания (спиро-графия и пнемвмотахография), рентгенологическое исследова-ние (рентгенотелевизионное, рентгенография, томография, тра- хеобромхографня. рентгенокнИематографнческое) и трахео- бронхоскопия.

Решающее значение для диагностики экспираторного сте-ноза трахеи и главных бронхов имеет рентгенологическое ис-следование. Наиболее результативно просвечивание на рент- генотелевизионном аппарате. Вначале проводили обычный осмотр органов грудной клетки, затем переходили к целена-

5

правленному осмотру трахеи и главных бронхов. Осматривали трахею и главные бронхи в прямой, правой косой и правой бо-ковой проекциях при спокойном и форсированном дыхании и кашле. Внимание концентрировали на изменении передне- задних размеров трахеи и главных бронхов в правом боковом или правом косом положениях. Для экспираторного стеноза характерно резкое уменьшение передне-заднего размера тра-хеи и главных бронхов вплоть до полного смыкания их стенок синхронно с форсированным выдохом и кашлем.

С целью получения более четкой рентгенологической кар-тины контрастировали пищевод глотком густой бариевой взвеси. После этого при наличии экспираторного стеноза в пра-вом боковом положение отчетливо видно, как контрастирован- ный пищевод при форсированном выдохе и кашле следует за перепончатой частью трахеи и как бы западает в ее просвет. При этом отмечается экспираторное расширение просвета пи-щевода. Степень выявленной патологии, локализацию и протя-женность в 28 случаях документировали рентгенокиносъемкоп. На основании данных рентгенотелевизионного и рентгено- кинематографического исследований мы выделили 3 степени экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов: I — суже-ние просвета при кашле не более чем наполовину (3 больных), II — сужение просвета более чем наполовину (12—3/4) (30 больных), III — полное или почти полное закрытие про-света (43 больных). Мы выделили также локальную и диф-фузную форму экспираторного стеноза. Локальная форма — поражение какого-либо отдела трахеи — была у 16 больных. Диффузная форма характеризуется поражением всего груд-ного отдела трахеи или грудного отдела трахеи и одного или обоих главных бронхов. Эта форма экспираторного стеноза

отмечена у 60 больных.

У 4 больных наблюдали траизпторную форму экспиратор-ного стеноза. У них экспираторный стеноз сопровождал острый трахеобронхпт. Рентгенотелевнзпонное исследование в сроки от 3 до 12 месяцев после лечения и исчезновения кашля не вы-явило чрезмерной подвижности задней стенки трахеи и глав-ных бронхов. Поэтому для установления окончательного диаг-ноза у больных с коротким анамнезом целесообразно повторе-ние рентгенологического исследования через 3—6 месяцев после интенсивного лечения трахеобронхита.

Наряду с рентгенологическим исследованием, в диагностике экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов важное зна-чение имеет трахеобронхоскопия. Она произведена 58 из

76 больных, в 9 случаях сопровождалась киносъемкой через бронхоскоп. Однако в отличие от других авторов мы не видим

б

оснований придавать трахеобронхоскошш решающее значение для диагностики экспираторного стеноза и считаем ее допол-нительным, вспомогательным методом после рентгенотелевп- зионного исследования с рентгенокиносъемкой. Только при рентгеноскопии можно получить данные, соответствующие истинной картине состояния, так как оно производится в абсо-лютно физиологических условиях.

Для выявления экспираторного стеноза при трахеобронхо-скошш просвет трахеи и бронхов необходимо осматривать в условиях спонтанного дыхания. В нашей практике трахеоброп- хоскопшо производили под наркозом с мпорелаксантами ко-роткого действия. Осматривали трахею и бронхи, при необхо-димости выполняли санационные мероприятия. После оконча-ния действия мнорелаксантов. при появлении спонтанного ды-хания и кашлевого рефлекса, обращали внимание на подвиж-ность стенок трахеи и бронхов, протяженность и степень суже-ния просвета во время выдоха. У больных с экспираторным стенозом перепончатая часть очень подвижна. Во время вдоха она слегка выпячивается наружу, в сторону пищевода, а во время выдоха выбухает в просвет трахеи и бронхов, иногда полностью закрывая его. Просвет трахеи и главных бронхов при выбухании перепончатой части принимает форму полуме-сяца. При деформации хрящевых полуколец просвет имеет неправильную треугольную форму. Картина при вдохе растя-гивается и бывает достаточно острой, а при выдохе уплощает-ся, как бы складывается и становится малоразличимой.

При бронхологнческом исследовании у 33 больных отмече-на картина хронического гипертрофического бронхита, а у 4 — хронического атрофпческого бронхита.

Препятствие для выдыхаемой воздушной струн на уровне главных бронхов и трахеи у большинства больных создает на-рушения легочной вентиляции по обструктнвному типу. Кри-вая форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) с ти-пичным изломом и зазубриной, а также ступенчатая, наблю-даемые при экспираторном стенозе, свидетельствуют о выра-женных нарушениях бронхиальной проходимости.

Из (50 больных, подвергнутых еппрографнческому исследо-ванию, у 41 экспираторный стеноз был обусловлен релакса-цией перепончатой части, у 15 — трахеобронхомегалней и у 4 — трахеобронхомаляцнен. Типичную кривую форсирован-ной жизненной емкости легких с изломом и зазубриной, опи-санную F. Wyss (195(3), наблюдали у 18 больных, еще у 6 от-мечено появление небольших зубцов в виде ступенек в конеч-ном отрезке кривой. Последний вид кривой форсированной жизненной емкости легких мы объясняем неполным прерыва-нием потока выдыхаемого воздуха вибрирующей расслаблен-

7

ной перепончатой частью. Эту кривую также можно считать специфичной для экспираторного стеноза.

Функциональные нарушения у больных с экспираторным стенозом пропорциональны степени выраженности экспира-торного стеноза, определенной рентгенологически (табл. 3).

Таблиц а 3

Пневмотахография произведена у 24 больных со II (7 боль-ных) и III (17 больных) степенями экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов. У всех этих больных выявлены на-рушения механики дыхания (табл. 4).

Таблиц; ! 4

На основании анализа собственных наблюдений и данных других авторов мы разработали следующую рабочую схему причил экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов:.

8

Следует отметить, что наиболее тяжело экспираторный сте-ноз протекает при трахеобронхомегалпн.

Консервативное лечение экспираторного стеноза является сугубо палиативным и сводится к симптоматическому лече-нию сопутствующих хронических заболеваний органов дыха-ния. У 7 больных мы наблюдали кратковременный положи-тельный эффект (уменьшение кашля и снижение его интен-сивности) от перитрахеальной новокаиновой блокады, осу-ществляемой во время бронхоскопии путем пункции через пе-репончатую часть.

По поводу экспираторного стеноза трахеи и глазных брон-хов оперировано 13 больных. У 3 из них экспираторный стеноз был обусловлен хондромаляциеи шейного отдела трахеи от едавлення прилежащим зобом и у 10 — релаксацией перепон-чатой части грудного отдела трахеи и главных бронхов. Все операции выполнены под эндотрахеалышм наркозом.

Показаниями к операции служили:

1. приступообразный лающий кашель до рвоты, головокру-жения и удушья; одышка при физической нагрузке, сопровож-дающая изнуряющим лающим кашлем;

2. определяемое при рентгенологическом исследовании полное спадение просвета трахеи и главных бронхов во время форсированного выдоха и кашля;

3. определяемое при трахеобронхоскопип сужение про-света трахеи и главных бронхов во время выдоха расслаблен-ной перепончатой частью пли размягченными хрящевыми по-лукольцами более чем наполовину;

4. наличие обструктивных нарушений при исследовании функции внешнего дыхания.

Однако отсутствие обструктивных нарушении при наличии выраженных клинических проявлений, рентгенологически и эндоскопически определяемом сужении просвета трахеи и главных бронхов не является противопоказанием к оператив-ному лечению. . . . . . .

9

Противопоказанием к операции служило наличие сопут-ствующей резко выраженной эмфиземы с дыхательной недо-статочностью, двусторонняя хроническая неспецифическая пневмония с бронхоэктазамп, двустороннее туберкулезное по-ражение легких и хронический трахеобронхит с обильным ко-личеством мокроты.

Предоперационная подготовка заключалась в интенсивном лечении трахсобронхпта, включающем ингаляции антибиоти-ков и веществ, способствующих разжижению и лучшему от-кашливанию мокроты (эфедрин, химопсин, ацетилцистеин, со-да). Всем больным проводилась дыхательная гимнастика. Осо-бое внимание уделялось упражнениям, способствующим умень-шению кашля (выдох с усилием через плотно сомкнутые губы. узкую трубку, раздувание резиновой камеры). Пятерым боль-ным, у которых был сильный сухой лающий кашель до потери сознания, с целью снятия кашлевого рефлекса производили перптрахеальные новокаиновые блокады.

Оперативную коррекцию экспираторного стеноза шейного отдела трахеи, наступившего вследствие трахеомаляшш от давления прилежащим зобом, у 2 больных произвели путем подшивания боковых стенок трахеи кетгутовыми нитями к ки- вательным мышцам этой же стороны. Еще одной больной фик-сация хрящей трахеи произведена к надкостнице рукоятки грудины, так как размягченный участок трахеи располагался на этом уровне.

Операции по поводу экспираторного стеноза грудного от-дела трахеи и главных бронхов произведены по методике, ко-торую впервые описал R. Nissen в 1954 г.

Перед взятием больного в операционную в асептических условиях приготавливали из консервированного кортикаль-ного слоя костного гомотрансплантата прямоугольную пла-стину размером 100x20x2 мм и помещали ее в физиологиче-ский раствор хлористого натрия с антибиотиками.

Оперативный доступ — задняя торакотомия с резекцией V ребра. Дугу непарной вены перевязывали и пересекали. Ствол блуждающего нерва отводили в сторону. Выделяли и брали на резиновые держалки грудной отдел трахеи и оба главных бронха. Далее подтягивали пнтубационную трубку п подсвязочное пространство, вводили в нее катетер, соединен-ный с отсосом, н производили прерывистую аспирацию воз-духа из трахеи. При этом наблюдали, как широкая перепонча-тая часть трахеи и главных бронхов втягивается в просвет, со-прикасаясь на большем или меньшем протяжении с хрящевой частью. Этот прием позволял уточнить локализацию и протя-женность релаксации перепончатой части. Затем окончательно моделировали костный трансплантат по длине и ширине. Ши-

10

рнна его должна быть менее ширины перепончатой части на 2—3 мм. чтобы не лишать ее физиологической подвижности при дыхании и кашле. На боковых поверхностях трансплан-тата делали зарубки для фиксирующих нитей. Эти нити про-водили на атравматической игле через концы хрящевых полу-колец и поверхностный слой перепончатой части, производя ее некоторую пликацию. На перепончатую часть укладывали костный трансплантат, нити вводили в зарубки и завязывали без натяжения. После этого при необходимости аналогичным образом укрепляли перепончатую часть одного пли обоих глав-ных бронхов. В одном случае при резком расширении пере-пончато!"! части с далеко отстоящими концами хрящевых по-луколец из-за опасения возможности прорезывания фикси-рующих нитей произвели дополнительное окутывание надби- фуркационного отдела трахеи и правого главного бронха лос-кутами широкой фасции, взятыми с левого бедра этого па-циента.

В отличие от других авторов мы считаем наиболее подхо-дящим материалом для трансплантата кортикальный слои консервированной трубчатой гомокостн. так как он может быть приготовлен заранее, достаточно прочен, долго не рассасы-вается. В то же время больному не наносится дополнительная травма, неизбежная в случаях взятия аутотрансплантата. По мере рассасывания костный трансплантат замещается рубцо- вой тканью, которая фиксирует перепончатую часть. В одном случае перепончатую часть трудного отдела трахеи укрепили фрагментом резецированного у этого же пациента ребра, еще в 2 случаях фрагмент резецированного ребра использовали для укрепления перепончатой части главного бронха.

Послеоперационный период у больных с экспираторным стенозом грудного отдела трахеи и главных бронхов характе-ризуется частым обострением хронического трахеобронхнта с обильным количеством мокроты. Такое осложнение отмече-но у 5 из 10 оперированных больных. У 3 из них экспиратор-ный стеноз был обусловлен трахеобронхо.мсгалпей. Оправдав-шими себя лечебными мероприятиями по ликвидации этого осложнения являются лечебные бронхоскопии (у 2 больных), катетеризация трахеи и бронхов с аспирацией мокроты и вве-дением антибиотиков с учетом заранее известного спектра чув-ствительности микрофлоры, ингаляции антибиотиков, хн- мопенна, соды.

У 12 из 13 больных, которым произведена хирургическая коррекция экспираторного стеноза, непосредственный резуль-тат операции расценен как хороший. Критерием этой оценки служило отсутствие жалоб больных, облегчение дыхания, пре-кращение кашля и уменьшение одышки к моменту выписки из клиники, отсутствие избыточной подвижности стенок трахеи

и главных бронхов во время кашля при рентгенотелевнзпон- ном исследовании и контрольной трахеобронхоскопни.

Один больной умер на 12-е сутки после укрепления пере-пончатой части грудного отдела трахеи и главных бронхов костными гомотрансплантатами и окутывания надбифурка- цпонного отдела трахеи и правого главного бронха лоскутами широкой фасции бедра от дыхательной недостаточности, обу-словленной хроническим бронхитом с обильным количеством мокроты и двусторонней мелкоочаговой пневмонией.

Последующие результаты прослежены у 11 больных с раз-ными сроками после операции: до года — у 2, от 1 до 2 лет — у 4, от 2 до 5 лет — у 3, свыше 5 лет — у 2 больных. Еще у 1 больной говорить о последующем результате рано, так как после операции прошел 1 месяц.

Неудовлетворительные последующие результаты расшире-ния просвета шейного отдела трахеи путем фиксации ее боко-вых стенок к кивательным мышцам у двух больных объяс-няются, видимо, тем, что эластичная, легко растягивающаяся мышца и образующаяся вокруг рубцовая ткань недостаточны для фиксирования упругих стенок трахеи. Возможно, для этой цели иногда более целесообразны хондропластические методы и операция с выведением фиксирующих нитей на кожу, что позволяет расширять просвет трахеи после операции под кон-тролем рентгеноскопии до необходимых размеров. В третьем случае результат операции признан хорошим, об этом свиде-тельствовало прекращение приступов кашля и удушья, полное восстановление трудоспособности пациентки.

Последующие результаты укрепления перепончатой части грудного отдела трахеи и главных бронхов зависят от сопут-ствующих заболеваний органов дыхания и, конечно, хуже у больных с обструктпвнымн заболеваниями легких и дыха-тельной недостаточностью.

В 3 случаях из 9 результат операции расценен как неудов-летворительный. В 1 случае это объясняется быстрым расса-сыванием фрагмента собственного резецированного ребра, при-мененного в качестве трансплантата, и рецидивом экспиратор-ного стеноза. В двух других—прогресенрованпем обструктнв- ного бронхита.

В остальных 6 случаях результат укрепления перепончатой части грудного отдела трахеи и главных бронхов признан хо-рошим. Эти пациенты отмечали значительное улучшение ды-хания, уменьшение одышки, полное исчезновение лающего кашля, свободное откашливание мокроты. Спнрографическое и пневмотахографическое исследования констатировали у них некоторое улучшение всех показателей, исчезновение симптома

«заслонки».

12

Анализ результатов операций по укреплению перепончатой части грудного отдела трахеи и главных бронхов позволяет сделать вывод о непригодности собственного резецированного ребра в качестве трансплантата, так как оно тонкое, состоит в основном из губчатого вещества и поэтому быстро рассасы-вается, не оставляя достаточно мощного рубца, способного придать дополнительную прочность перепончатой части и вос-препятствовать ее западению в просвет дыхательных путей во время выдоха и кашля. Кроме этого ширина ребра, как пра-вило, меньше ширины перепончатой части. В то же время при-менение в качестве трансплантата кортикального слоя консер-вированной трубчатой гомокостн вполне оправдано.

ВЫВОДЫ

1. Экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов харак-теризуется сужением их просвета во время форсированного выдоха и кашля расслабленной перепончатой частью и раз-мягченными, деформированными хрящевыми полукольцами.

2. Характерными симптомами экспираторного стеноза яв-ляются приступообразный лающий кашель до рвоты, удушья и обморока; преимущественно экспираторная одышка; при-ступы удушья, которые сопровождаются изнуряющим лаю-щим кашлем и не купируются бронхолитиками.

3. Основным методом диагностики экспираторного стеноза является рентгенотелевизионное и рентгенокинематографиче- ское исследование подвижностиСтенок трахеи и главных брон-хов во время форсированного дыхания и кашля с неконтрастп- рованным и контрастированным пищеводом. Трахеобронхоско- пия является вспомогательным методом исследования. Иссле-дование функции внешнего дыхания подтверждает нарушение вентиляции по обструктивному типу. Для экспираторного сте-ноза характерна кривая форсированной жизненной емкости легких с зазубриной или ступенчатая.

4. Показаниями к операции являются: а) лающий кашелэ до рвоты, головокружения и удушья, одышка при физической нагрузке, сопровождающаяся изнуряющим лающим кашлем; б) определяемое при рентгенологическом исследовании полное спадение просвета трахеи и главных бронхов во время форси-рованного выдоха и кашля; в) определяемое при трахеоброн- хоскопии во время выдоха сужение просвета трахеи и главных бронхов расслабленной перепончатой частью или размягчен-ными хрящевыми полукольцами более чем наполовину; г) на-личие обструктивных нарушений при исследовании функции внешнего дыхания. Операция противопоказана у больных с резко выраженной сопутствующей эмфиземой, двусторонней хронической пневмонией с бронхоэктазамн, двусторонним ту-

   13

   беркулезным поражением легких и хроническим трахеоорон- хитом с обильным количеством мокроты.

5. Операция укрепления расслабленной перепончатой ча-сти трахеи н главных бронхов трансплантатом из кортикаль-ного слоя консервированной трубчатой гомокостн может с ус-пехом применяться для хирургического лечения больных с экспираторным стенозом грудного отдела трахеи и главных бронхов.

6. Непосредственные результаты укрепления перепончатой части грудного отдела трахеи и главных бронхов костными гомотрансплантатами впол«е удовлетворительны. Последую-щие результаты во многом зависят от наличия и степени вы-раженности сопутствующих легочных заболеваний.

Работы по теме диссертации, опубликованные в печати:

1. Экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов (кли-ника, диагностика, лечение). Соавторы М. И. Перельман и Н. С. Королева. Терапевтический архив, 1974, 2, 50—57.

2. Клиника и диагностика экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов. В книге: Актуальные вопросы хирургии, Тбилиси, 1974, 45—48.

Доклады по теме диссертации:

1. Демонстрация больного, оперированного по поводу экс-пираторного стеноза трахеи. Соавторы М. И. Перельман, Н. С. Королева и К. Ф. Юдаев. Выступление на 40 заседании пульмонологической секции Хирургического общества Москвы и Московской области 13/ХП—1972 г. Грудная хирургия, 1973, 4, 117—118.

2. Клиника, диагностика и лечение экспираторного стено-за трахеи и крупных бронхов. Соавтор М. И. Перельман. До-клад на заседании Московского городского научного обще-ства терапевтов 24/Х—1973 г.

Материалы диссертации экспонировались в павильоне

«Здравоохранением ВДНХ СССР в 1974 г. Свидетельство

№ 149599.

Объем 1 п. л. Заказ 2215. Тираж 250

Типография Московской с.-х. академии им. К. А. Тимирязева 125008. Москва А-8, Тимирязевская ул., 44

////////////////////////////