ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (ПОСОБИЕ)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ГЛАВА 1

стоящее время Научно-исследовательский институт онкологии

им. Н.Н. Петрова является головным учреждением по данной

проблеме в системе МЗ РФ.

Постановлением Совнаркома № 935 от 30.04.45 г. "О мероп-

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ

риятиях по улучшению онкологической помощи населению"

СЛУЖБЫ В РОССИИ

специализированная онкологическая помощь была декретирова-

на на всей территории СССР и, таким образом, официально со-

здана онкологическая служба в государственном масштабе.

В системе АМН РФ работает Всероссийский онкологичес-

кий научный центр (ВОНЦ), занимающийся экспериментальной

разработкой различных проблем онкологии и внедрением их в

К выводу о необходимости проведения организованной про-

клиническую практику.

тивораковой борьбы первыми в начале XX столетия пришли

Необходимость создания специализированной службы для

учёные, занимавшиеся изучением заболеваемости и смертности

оказания помощи онкологическим больным была вызвана сле-

от рака — А.С. Мануйлов, И.Э. Гаген-Тори, А.В. Говоров. В

дующими обстоятельствами: возрастающим количеством онко-

1910 г. была сделана попытка выделения онкологии в самостоя-

больных; необходимостью применения специальных методов ди-

тельную дисциплину. Этому способствовал и выход в свет книги

агностики и лечения пациентов с новообразованиями; внедрени-

Н.Н. Петрова "Учение об опухолях" (1910). Вся дальнейшая дея-

ем специальных форм учёта и диспансеризации больных. Эф-

тельность Н.Н. Петрова, являющегося основоположником отече-

фективная медицинская помощь им может быть оказана только

ственной онкологии, была посвящена развитию этого раздела

в специализированных учреждениях онкологического профиля,

медицины.

где лечатся примерно 60—65% больных. В то же время ранняя

В 1914 г. в Петербурге состоялся I Всероссийский съезд по

диагностика, профилактика злокачественных новообразований

борьбе со злокачественными новообразованиями.

невозможна без тесного контакта онкологов с врачами общей

Государство создало основы онкологической службы как са-

лечебной сети.

мостоятельные отрасли здравоохранения. Становление ее шло

В настоящее время онкологическая служба РФ представлена

как по пути расширения сети специальных лечебных, так и науч-

научно-исследовательскими институтами, онкодиспансерами,

ных учреждений. С 1928 г. начал издаваться специальный жур-

онкологическими отделениями и кабинетами. Специализирован-

нал "Вопросы онкологии". В 1931 г. в Харькове состоялся I Все-

ный коечный фонд формируется из расчета — 2 койки на 10

союзный съезд онкологов. Обсуждались организационные воп-

тыс. населения.

росы противораковой борьбы в государственном масштабе. В

основу организации онкологической помощи был положен дис-

СТРУКТУРА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЕТИ

пансерный принцип

В 1922 г. был создан Московский научно-исследовательский

Возглавляет онкологическую службу страны Министерство

онкологический институт, руководителем которого стал П.А. Гер-

здравоохранения РФ. Основным звеном онкологической службы

цен, а позже выдающийся отечественный онколог А.И. Савиц-

является онкологический диспансер, о функциях которого под-

кий. В настоящее время МНИОИ им. П.А. Герцена — научный

робно будет сказано ниже. В районных поликлиниках есть онко-

и организационно-методический центр по вопросам онкологии

логические кабинеты. В системе МЗ РФ работают научно-ис-

в РФ. По инициативе Н.Н. Петрова в 1926 г. в Ленинграде при

следовательскиеонкологическиеирентгено-радиологические

больнице им. И.И. Мечникова создаётся онкологическое отделе-

институты. В тесном контакте с онкологическими учреждени-

ние, преобразованное вскоре в Онкологический институт. В на-

ями работают научно-исследовательские институты Академии

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

медицинских наук России. Крупнейшим институтом этой систе-

кабинета поликлиники проводит первичный консультативный

приёмы больных, организует госпитализацию, анализирует при-

мы является созданный в 1975 г. в Москве Всероссийский онко-

чины отказов в госпитализации онкобольных, ведет учёт онко-

логический научный центр АМН РФ. В его состав входят 3 науч-

больных на своём участке, их диспансеризацию, патронаж на

но-исследовательских института: канцерогенеза, эксперименталь-

ной диагностики и терапии, клинической онкологии. В после-

дому всех нуждающихся в этом. Должности врачей-онкологов

устанавливаются из расчёта 1 ставка на 10 тыс. населения. Ре-

днем предусмотрены койки для больных отделения опухолей

альную необходимость онкологических коек следует исчислять

головы и шеи. ВОНЦ — головное учреждение в стране по про-

на 1000 больных с установленным впервые диагнозом "злокаче-

блеме "Злокачественные новообразования", на базе которого

функционирует Научный совет по злокачественным новообра-

ственная опухоль".

зованиям, координирующий исследования по онкологии.

В структуре онкологического диспансера в первую очередь

Проблемы злокачественных новообразований в настоящее

предусматриваются следующие отделения: хирургическое, ра-

время не могут быть решены усилиями одной страны, поэтому

диологическое, химиотерапевтическое, гинекологическое и поли-

большое значение в совершенствовании системы противорако-

клиническое. В онкодиспансерах мощностью, рассчитанных на

вой борьбы имеет международное сотрудничество со странами,

300 коек и более, организуются узкопрофильные отделения: опу-

достигшими наибольших положительных результатов в различ-

холей головы и шеи, урологическое, детской онкологии и т. д.

ных областях онкологии: США, Францией, Швецией, Финлянди-

В поликлиническом отделении должны быть предусмотрены

ей, Германией, Венгрией, Польшей, Югославией, Болгарией. Ос-

хирургический, гинекологический, стоматологический, эндоско-

новной международной организацией является Международный

пический, химиотерапевтический кабинеты, кабинет рентгене»—

Противораковый Союз (МПС). Каждые 4 года он организует

и радиоизотопной диагностики, морфологическая лаборатория

Международные противораковые конгрессы, обобщающие на-

для проведения гисто— и цитологического исследований. Важ-

учные достижения ученых разных стран в области онкологии.

ную роль в структуре онкодиспансера играет методический ка-

При ООН существует Отдел рака ВОЗ, который имеет свой сти-

бинет, сотрудники которого проводят анализ заболеваемости и

пендиальный фонд для подготовки высококвалифицированных

смертности от злокачественных опухолей различных локализа-

кадров онкологов.

ций, профилактических мероприятий, качества диагностики и ле-

Онкологический диспансер — основное звено в противора-

чения, эффективности профосмотров.

ковой борьбе. Он является лечебно-профилактическим учрежде-

Таким образом, онкологический диспансер является важней-

нием, обеспечивающим население квалифицированной специа-

шим организационно-методическим и лечебно-диагностическим

лизированной стационарной и поликлинической онкологической

центром в своём географическом районе.

помощью, проводит организационно-методическое руководство

Около 40% больных со злокачественными опухолями лечатся

лечебно-профилактическими учреждениями по всем вопросам

в общей лечебно-профилактической сети. Это требует от врачей

онкологии, осуществляет подготовку врачей и среднего меди-

всех профилей глубоких знаний онкологии.

цинского персонала по данной специальности. Кроме этого, за-

Злокачественные опухоли головы и шеи, по данным А.И.

дачами, которые решают онкодиспансеры, являются: ранняя ди-

Пачеса (1983), в структуре общей онкологической заболеваемос-

агностика предопухолевых и опухолевых заболеваний, диспан-

ти составляют значительную цифру (20—25%). Значительная

серное наблюдение за онкобольными, систематический учёт и

часть этих больных поступает на лечение с запущенными фор-

анализ заболеваемости и смертности от злокачественных ново-

мами опухолей, несмотря на то, что многие новообразования

образований, изучение причин поздней диагностики опухолей,

этой области доступны для визуального и пальпаторного иссле-

внедрение современных методов диагностики и лечения новооб-

дований. Причины запущенности заболевания разнообразны.

разований, изучение эффективности их лечения.

Главные: недостаточная осведомлённость врачей-стоматологов

В своей деятельности онкодиспансеры опираются на онколо-

разных профилей, а также врачей других специальностей в этом

гические кабинеты районных поликлиник. Врач онкологического

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

разделе медицины, отсутствие у них онкологической насторо-

Следует отметить, что организационные формы оказания

женности, незнание структуры онкологической службы, что зас-

помощи больным с новообразованиями головы и шеи до сих

тавляет больного ходить от специалиста к специалисту для уточ-

пор являются предметом дискуссий в среде онкологов, стомато-

нения диагноза, теряя при этом драгоценное время. По сводным

логов, организаторов здравоохранения. Однако практика работы

данным различных отделений опухолей головы и шеи, около

имеющихся ООГШ доказала их необходимость. С появлением та-

40% больных имеют запущенные формы злокачественных ново-

ких отделений был поставлен на должный уровень учёт больных

образований челюстно-лицевой области и шеи по вине врачей.

с новообразованиями головы и шеи с детализацией по локализа-

Другой причиной поздней диагностики злокачественных но-

циям. Это позволяет: планировать профилактические мероприя-

вообразований головы и шеи является бессимптомность течения

тия в различных группах населения, определять потребность в

или стертость клиники новообразований, несвоевременное об-

медикаментозных средствах, специальных инструментах и обо-

ращение больных.

рудовании; проводить подготовку медицинского персонала в

До 1965 года отсутствовала чёткая организационная структу-

специализированном отделении; изучать распространённость

ра оказания специализированной медицинской помощи боль-

злокачественных новообразований головы и шеи среди различ-

ным с новообразованиями головы и шеи. В связи с этим паци-

ных возрастных и профессиональных групп населения данного

енты вынуждены были обращаться к общим онкологам и хирур-

региона; проводить обследование и лечение больных в специа-

гам, не имеющим специальных знаний и навыков для оказания

лизированном учреждении онкологического профиля, имеющем

им помощи на высоком уровне. Врачи-стоматологи, в свою оче-

всю необходимую для этого материальную базу и подготовлен-

редь, не имея достаточных знаний в области онкологии, также

ных специалистов (рентгенологов, радиологов, химиотерапевтов,

не могли качественно диагностировать и лечить новообразова-

патоморфологов), могущих немедленно оказать диагностичес-

ния головы и шеи. В подобной ситуации отсутствовал учёт этой

кую и лечебную помощь. Лечение больных в ООГШ осуществ-

категории новообразований, что долгое время не позволяло пла-

ляется по принципу преемственности. Очень важно, что боль-

нировать количество коек, врачей, оборудования и медикамен-

ной во время лечения и на этапе диспансеризации наблюдается

тов для качественной диагностики, лечения и реабилитации

одной и той же группой специалистов (например, лучевой тера-

больных с опухолями головы и шеи. До сих пор в различных

певт и хирург-стоматолог). Это позволяет оценить состояние

статистических данных новообразования этой локализации про-

больного в динамике, вовремя заметить признаки рецидива опу-

ходят в графе "Прочие", за исключением новообразований ниж-

холи или её метастазов и своевременно начать адекватное лече-

ней губы и кожи лица. Понятно, что в такой ситуации опреде-

ние. Регулярное посещение пациентом своего врача способству-

лить истинную потребность в оказании специализированной по-

ет установлению доверительных отношений между ними, что

мощи больным с опухолями головы и шеи очень сложно.

очень важно при лечении онкологических заболеваний. Пациен-

С целью повышения уровня оказания специализированной

ты в этом случае всегда аккуратно выполняют рекомендации

помощи больным с новообразованиями челюстно-лицевой об-

врача, верят ему, не пропускают профилактических осмотров.

ласти и шеи в 1965 году в ВОНЦ АМН СССР впервые в стране

В ООГШ больные получают специализированную помощь,

было открыто отделение опухолей головы и шеи (ООГШ), руко-

основанную на всесторонней оценке анатомо-физиологических

водителем которого стал профессор А.И. Пачес.

особенностей челюстно-лицевой области, которую оказывают

В ООГШ работают стоматологи-хирурги, лор-специалисты,

хирурги-стоматологи и лор-специалисты, получившие необходи-

общие хирурги. К отделению прикрепляется врач-анестезиолог,

мую подготовку по разделу онкологии. Они владеют техникой

предварительно прошедший подготовку на базе клиники хирур-

сложных хирургических вмешательств в челюстно-лицевой обла-

гической стоматологии или челюстно-лицевого отделения. В

сти и на лор-органах, реконструктивных операций, сложного че-

ООГШ должны быть организованы стоматологический, логопе-

люстно-лицевого протезирования. Естественно, что общие онко-

дический кабинеты и лаборатория сложного протезирования.

логи и хирурги, не являющиеся специалистами в области челюс-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

тно-лицевой хирургии, не могут оказывать высококвалифициро-

ется, как правило, врачом-стоматологом, работающим в поли-

ванную помощь онкостоматологическим больным.

клинике или МСЧ. Именно к нему в большинстве случаев обра-

Мы считаем, что ООГШ должны создаваться на базе круп-

щается больной с опухолью в начальной стадии.

ных, хорошо оснащённых онкодиспансеров, что позволит прово-

дить этой категории больных весь комплекс современных про-

филактических, диагностических и лечебных мероприятий, а так-

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ

же организовать квалифицированное диспансерное наблюдение.

НОВООБРАЗОВАНИЙ

Задачи отделения опухолей головы и шеи заключаются в

следующих мероприятиях:

Неопластические процессы исключительно многообразны по

— изучение распространённости злокачественных новообра-

клиническим проявлениям и морфологической структуре, поэто-

зований головы и шеи в различных группах населения на обслу-

му невозможно в одной классификации отразить все варианты

живаемой территории;

опухолевого роста. Построить классификацию по какому-нибудь

— организация профилактических мероприятий среди насе-

одному признаку не представляется возможным, о чем неоднок-

ратно заявляли М.Ф. Глазунов, И.В. Давыдовский, Н.А. Краевский

ления;

и другие учёные. Так, классификации, построенные только на

— организация санпросветработы по разделу "Новообразо-

клинических признаках, не отражают другие важные стороны

вания головы и шеи";

опухолевого процесса: тканевую принадлежность, биологичес-

— ранняя диагностика предраковых заболеваний и злокаче-

кую сущность опухоли и т. д. Сложности в построении классифи-

ственных новообразований головы и шеи;

кации новообразований заключается еще и в том, что отсутству-

— адекватное лечение злокачественных опухолей головы и

ет полный параллелизм между клиническим течением и морфо-

шеи;

логическим строением опухоли. В то же время, отсутствие еди-

— диспансеризация больных с новообразованиями голо-

ных общепринятых классификаций опухолей затрудняет практи-

вы и шеи;

ческую работу врачей и, тем самым, дело организации плано-

— проведение реабилитационных мероприятий;

вой борьбы со злокачественными опухолями, изучение эпиде-

— внедрение новых методов диагностики и лечения больных

миологии опухолей.

с опухолями головы и шеи;

— изучение эффективности методов диагностики и лечения

Классификации новообразований строятся по различным

больных;

принципам: по локализации, биологическим признакам, кли-

— анализ причин поздней диагностики и несвоевременного

нико-анатомической распространённости, гистологическо-

лечения больных с опухолями головы и шеи;

му строению, степени дифференцировки и др. Все эти призна-

— обучение врачей-стоматологов общемедицинской сети на

ки влияют на прогноз заболевания.

базе ООГШ;

По К Л И Н И Ч Е С К О М У Т Е Ч Е Н И Ю все опухоли подразделяются

— обучение студентов стоматологического факультета на

на 3 группы:

базе ООГШ;

— доброкачественные;

— изучение причин смертности больных с новообразовани-

— промежуточные (местнодеструирующие);

ями головы и шеи.

— злокачественные.

Улучшение показателей ранней диагностики злокачествен-

К доброкачественным опухолям относятся различные по ги-

ных опухолей головы и шеи невозможно без тесной связи

стологическому строению новообразования, имеющие ряд об-

ООГШ с врачами-стоматологами общемедицинской сети.

щих признаков:

Следует отметить такой важный факт: первичная диагностика

— медленный рост;

новообразований челюстно-лицевой области и шеи осуществля-

— отсутствие метастазов;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

— экспансивный характер роста (увеличиваясь в размерах,

— постоянными, нарастающими по интенсивности болями в

доброкачественные опухоли раздвигают, сдавливают окружаю-

связи с разрушением нервных окончаний;

щие органы и ткани, не прорастая и не разрушая их);

— появлением плотного инфильтрата в основании и по пе-

— наличие капсулы или оболочки, отграничивающей опу-

риферии опухоли; в отличие от воспалительного опухолевый ин-

холь от окружающих тканей;

фильтрат безболезненный;

— гладкая поверхность;

— повторными кровотечениями в связи с разрушением сте-

— чёткие контуры (границы);

нок кровеносных сосудов;

— подвижность при неглубоком залегании в тканях;

— изъязвлением покровных тканей (слизистой оболочки,

— отсутствие изменений в покрывающих опухоль коже и

кожи);

слизистой оболочке;

— отсутствием чётких границ между злокачественной опухо-

— отсутствие болей в большинстве случаев;

лью и окружающими здоровыми тканями;

— отсутствие симптомов интоксикации организма, в связи с

— неровными контурами;

чем общее состояние больных не страдает даже при доброкаче-

— метастазированием;

ственных опухолях больших размеров.

— нарушением общего состояния больного вследствие ин-

Следует заметить, что перечисленные признаки, характер-

токсикации организма продуктами жизнедеятельности опухоли,

ные для доброкачественных опухолей, имеют место не при

а в поздних стадиях -продуктами её распада. Для терминальных

всех видах новообразований этой группы. Например, амелоб-

стадий развития злокачественных новообразований характерна

ластома, относящаяся к группе доброкачественных опухолей,

кахексия.

отличается инфильтративным ростом, что учитывается при вы-

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПО ТКАНЕВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ

боре метода лечения; некоторые доброкачественные опухоли

В соответствии с принадлежностью новообразований к од-

(внутрикостные гемангиомы) могут привести к опасным для

ному из четырех основных видов тканей различают следующие

жизни кровотечениям.

опухоли:

Промежуточные (местнодеструирующие) опухоли. Под вли-

1) эпителиального происхождения;

янием различных, не всегда ясных факторов, степень диффе-

2) соединительно-тканного происхождения;

ренцировки опухолей может измениться. В этом случае речь

3) из нервной ткани;

идет о малигнизации (озлокачествлении) доброкачественной

4) из меланообразующей ткани.

опухоли. Ввиду того, что установить чёткие границы между

Различное тканевое происхождение опухолей отражено в их

доброкачественными и злокачественными опухолями не всегда

номенклатуре:

возможно, введено понятие о новообразованиях промежуточ-

суффикс "ома" — от древнегреческого "онкома"

(опухоль)

ной группы. Примером может служить ацинозноклеточная

— присоединяется к корням слов, обозначающих ту или иную

опухоль (Пачес А.И., 1983).

ткань, являющуюся источником доброкачественной опухоли.

Злокачественные опухоли отличаются от доброкачественных

Так, опухоль из хрящевой ткани называется хондромой, из жиро-

следующими характерными признаками:

вой — липомой, из мышечной — миомой (из гладких мышц —

— прогрессирующим ростом;

лейомиомой, из поперечно-полосатых — рабдомиомой), из не-

— инфильтративным характером роста (при увеличении в

рвной ткани — невриномой, из эпителиальной ткани — папилло-

размерах злокачественные опухоли прорастают, инфильтрируют

мой, аденомой.

окружающие органы и ткани, разрушая их);

Злокачественные опухоли из соединительной ткани назы-

— ограниченной подвижностью, а позже, по мере роста,

ваются саркомами, т.к. на разрезе они имеют вид, напоминаю-

спаянностью с окружающими тканями и органами ("вколочен-

щий рыбье мясо (по-гречески sarkos — мясо). Например, хонд-

ная" опухоль);

росаркома, лейомиосаркома и т.д.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани называют-

(1), метастазирования в регионарные лимфоузлы (2), метастази-

ся раком, вероятно, потому, что, прорастая в виде тяжей в окру-

рования в отдаленные органы (3).

жающие ткани и органы, опухоль приобретает внешнее сходство

Классификация злокачественных новообразований по рас-

с клешнями рака. Например, аденокарцинома.

пространённости необходима для выработки единых принципов

Особняком в этой классификации стоят, опухоли из пигментной

оптимального лечения и учета его эффективности.

ткани — доброкачественные пигментные невусы и меланомы.

Президиум учёного совета МЗ СССР 24.06.56 принял класси-

фикацию, согласно которой выделяют 4 стадии распространеннос-

КЛАССИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ти злокачественной опухоли. Эффективность использования этой

ПО СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК

классификации повышается в результате разграничения каждой

По степени дифференцировки все опухоли могут быть раз-

стадии на две подстадии: "а" и "б". При этом подстадия "а" свиде-

делены так:

тельствует об отсутствии метастазов, "б" -— об их наличии.

1) зрелые (высокодифференцированные);

Например, у одного больного рак нижней губы III-а стадии,

2) незрелые (малодифференцированные и недиференциро-

у другого — III-б стадии. Это свидетельствует о том, что у обоих

ванные).

больных распространённость первичной опухоли одинакова, но

Чем менее дифференцирована опухоль, тем злокачественнее

у первого больного метастазов нет, а у второго они определяют-

ее клиническое течение, выражающееся в быстром темпе роста и

ся. Лечебная тактика в отношение этих больных различна.

метастазирования. Прогноз при таких опухолях неблагоприятен.

Классификация по стадиям адаптирована к каждой локализа-

Недифференцированные и низкодифференцированные опухоли в

ции злокачественных опухолей.

большинстве своём хорошо поддаются лучевому воздействию.

К недостаткам этой классификации следует отнести субъекти-

Высокодифференцированные опухоли имеют более благо-

визм оценки клинических признаков, невозможность уложить в

приятный прогноз, но плохо поддаются лучевой терапии или

рамки 4-х стадий всё многообразие клинических проявлений зло-

вовсе радиорезистентны.

качественных опухолей каждой локализации. В результате разной

трактовки распространённости опухолевого процесса онкологами

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ

разных лечебных учреждений получаются малосравнимые клини-

(ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ)

ческие данные, что является крупным недостатком классификации

По локализации опухоли делятся на:

по стадиям, который негативно отражается как на научных иссле-

— опухоли кожи лица;

дованиях, так и на практической работе врачей-онкологов.

— опухоли нижней челюсти;

В настоящее время в большинстве стран мира принято обо-

— опухоли нижней губы;

значать распространенность злокачественных опухолей символа-

— опухоли верхней челюсти;

ми TNM. Идея использования системы TNM принадлежит Р.

— опухоли верхней губы;

Denoix (Франция). Обсуждение её принципов проведено в 1953 г.

— опухоли слюнных желез;

Международный противораковый союз в 1958 г. опубликовал

— опухоли слизистой оболочки полости рта;

классификацию по системе TNM для злокачественных опухо-

— опухоли языка.

лей молочной железы и гортани, а в 1963 г. — для раковых

опухолей полости рта и глотки. В настоящее время основной

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

задачей является клиническое испытание принятых проектов

ПО РАСПРОСТРАНЁННОСТИ

классификации по системе TNM для различных локализаций опу-

В основу этой классификации положено определение 3-х

холей. Все критические замечания и предложения по улучшению

компонентов анатомической распространенности опухолевого

классификации поступают в Комитет по номенклатуре злокаче-

поражения: местного распространения злокачественной опухоли

ственных опухолей при МПРС, где они изучаются и обсуждаются.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

— отдалённые метастазы отсутствуют;

ЗНАЧЕНИЕ СИМВОЛОВ TNM

— отдалённые метастазы имеются;

Т — (tumor — опухоль) характеризует распростаненность

— определить наличие отдалённых метастазов невозможно.

первичного очага. Для этого применяются следующие символы:

Следует иметь в виду, что и в случае поражения метастазом

0, T1, T2, T3, T4, где T0 означает отсутствие клинических признаков

одного органа, например, печени, и нескольких (лёгкие, печень)

поражения того или иного органа. Остальные символы имеют

у одного больного используется символ М

1, т. к. в обоих случаях

цифровое выражение в зависимости не только от величины пер-

больной не может быть радикально излечен и нуждается в сим-

вичного опухолевого очага, но и от его локализации. Например,

птоматической терапии.

при раке кожи, соответствующем Т

2у

размеры первичной опухо-

Основное правило системы TNM — описание лишь пер-

ли более 2,0, но не превышает 5,0 см. При раке нижней губы,

вичных, ранее не леченных злокачественных опухолей. При этом

также соответствующем Т , размеры первичной опухоли нахо-

распространённость процесса определяется на основании кли-

дятся в интервале от 2,0 до 4,0 см. Таким образом, для каждой

нического обследования, включающего все диагностические

локализации злокачественных опухолей символ Т имеет свои

приёмы, применяемые в современной онкологии.

значения, что приводится в соответствующих разделах.

Для оперативных находок существует постхирургическая па-

В зависимости от особенностей клинического течения пред-

тогистологическая классификация TNM, обозначаемая pTNM.

лагается использовать символы Т

, что означает буквально "рак

Например, после всестороннего клинического обследования

на месте" — преинвазивная карцинома. Однако не все онкологи

у больного диагностирован рак слизистой оболочки дна полости

согласны с введением этого обозначения в клиническую класси-

рта T

. Произведены радикальная операция на первичном

фикацию, мотивируя это тем, что понятие "преинвазивная кар-

очаге и профилактическая операция на регионарном лимфати-

цинома" морфологическое, а не клиническое.

ческом аппарате. При патоморфологическом исследовании опе-

N — (nodulus — узел) характеризует состояние зон регио-

рационного материала в регионарных лимфоузлах обнаружены

нарного метастазирования. При этом необходимо учитывать

раковые клетки. Это отражено в диагнозе следующим образом:

клиническую картину поражения лимфоузлов: наличие пальпи-

"Рак слизистой оболочки дна полости рта pT

руемых метастазов, их подвижность, стороны поражения (гомо-

Любая классификация не может применяться без морфоло-

латеральные, контралатеральные по отношению к первичному

гического подтверждения диагноза.

очагу метастазы).

Международная классификация злокачественных опухо-

В отличие от первичного очага характеристика регионарно-

лей TNM позволяет:

го метастазирования для всех локализаций злокачественных опу-

— отдельно характеризовать каждый из 3-х компонентов

холей головы и шеи одинакова:

опухолевого поражения: первичный очаг, зоны регионарного

— лимфоузлы не пальпируются;

лимфооттока и отдаленные метастазы, что создаёт условия

— определяются смещаемые лимфоузлы на стороне по-

для более полного учёта многообразия клинических форм

ражения;

опухолей;

— определяются смещаемые лимфоузлы на противопо-

— более точно составить индивидуальный план лечения

ложной стороне или с обеих сторон;

больного;

— определяются несмещаемые лимфоузлы;

— точнее определить прогноз;

— оценить состояние лимфоузлов не представляется воз-

— в международном масштабе унифицировать данные, каса-

можным.

ющиеся определения распространённости, особенностей метаста-

М — (metastasis — метастаз) характеризует наличие или от-

зирования, принципов лечения, его эффективности при различных

сутствие отдалённых метастазов. Характеристика отдалённого ме-

локализациях опухолей. Это чрезвычайно важно для координации

тастазирования одинакова для всех локализаций злокачественных

усилий онкологов разных стран в противораковой борьбе.

опухолей головы и шеи. Символ "М" имеет следующие категории:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ГЛАВА 2

ностика возможна при опухолях эпителиального происхождения.

Вначале рост идёт внутри эпителия, не вовлекая базальную мем-

брану, отделяющую опухолевый комплекс от подлежащей ткани.

Это, так называемый, рак на месте (carcinoma in situ) или интра-

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

эпителиальный рак, который может быть верифицирован мор-

И ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ

фологически.

В этой фазе опухоль не дает метастазов и в случае ее обна-

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ружения больной может быть вылечен навсегда.

Своевременная диагностика — обнаружение новообразова-

ния при его распространённости, соответствующей Т

, M

1-2

В этой стадии относительно благоприятный прогноз определяет

возможность радикального лечения вследствие сравнительно не-

большой первичной опухоли и отсутствия регионарных и отда-

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ

лённых метастазов.

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Поздняя (несвоевременная) диагностика — обнаружение

Диагностика злокачественных новообразований предусмат-

злокачественной опухоли, соответствующей по распространён-

ривает характеристику распространенности первичного опухоле-

ности ТЗ—4 в сочетании с регионарными метастазами (N

1, 2, 3

вого очага (Т), наличие или отсутствие регионарных (N) и отда-

либо меньшей распространённости, но с отдалёнными метаста-

ленных (М) метастазов. Кроме того, необходимо получить дан-

зами (M

). Прогноз у этой группы больных часто неблагоприя-

ные о морфологической картине новообразования. Этим объяс-

тен из-за сложности или невозможности радикального лечения.

няется большое количество методов диагностики, применяемых

Положительные результаты лечения злокачественных опухо-

у онкологических больных.

лей при современном уровне развития медицины тесно связаны

В настоящее время различают следующие уровни диагнос-

с улучшением ранней диагностики. В свою очередь, решение

тики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевре-

этой задачи невозможно без совершенствования форм профи-

менная, поздняя.

лактических осмотров, санпросветработы среди населения, по-

Распознавание злокачественных опухолей связано со стадий-

вышения профессионального уровня медицинских работников.

ностью развития новообразований, динамикой их роста, локали-

Основоположники отечественной школы онкологов Н.Н. Петров,

зацией, местными и общими проявлениями.

П.А. Герцен, А.И. Савицкий, разрабатывая основы ранней диаг-

Сверхранняя диагностика — это пренатальное распознава-

ностики опухолей, подчеркивали необходимость онкологической

ние опухоли (например, облигатные предраковые процессы, та-

настороженности у врачей всех специальностей, особенно в отно-

кие, как пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, эритроплазия

шение пациентов с неясной клинической картиной заболевания.

Кейра). Основной метод диагностики связан с анализом хромо-

Онкологическая настороженность сводится к следую-

сомного состава (идиограмм) клетки, т.е. установлением генети-

щему:

ческого маркёра заболевания. В связи со сложностью методы

— знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение

сверхранней диагностики пока не внедрены в клиническую

и предупреждение;

практику.

— знание симптомов злокачественных опухолей в ранних

Ранняя диагностика злокачественных опухолей относится к

стадиях и их лечение;

начальным стадиям процесса, когда уже произошла трансфор-

— знание принципов организации онкологической помощи,

мация нормальной клетки в злокачественную и началось раз-

что позволяет своевременно направить больного с подозрением

множение опухолевых элементов. Наиболее часто ранняя диаг-

на злокачественную опухоль по назначению;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

— тщательное соблюдение схемы обследования больного

губ, слизистой оболочке полости рта, хейлиты, стоматиты и т.д.

для исключения возможного онкологического заболевания;

Следует учесть, что далеко не все пациенты с подобными забо-

— при неясной клинической картине следует всегда помнить

леваниями предъявляют соответствующие жалобы. Многие даже

о возможности нетипичного стертого проявления опухоли.

не предполагают о наличии у них патологии и обращаются к

Врач, соблюдающий принципы онкологической насторожен-

стоматологу с просьбой удалить или вылечить зуб. Невнима-

ности, в большей степени гарантирован от несвоевременной ди-

тельный врач, нарушающий схему обследования стоматологи-

агностики и ошибочной тактики по отношению к онкологичес-

ческого больного, пропускает начальные признаки развития но-

кому больному.

вообразования. В этом одна из главных причин большого коли-

чества больных с запущенными формами злокачественных опу-

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

холей челюстно-лицевой области, несмотря на то, что большая

В обследовании каждого пациента, а онкологического в осо-

их часть легко доступна для осмотра и пальпации.

бенности, должна быть четкая и определенная система. Только

В анамнезе онкологического больного отмечается непрерыв-

систематическое обследование дает возможность последователь-

ное нарастание количества и тяжести симптомов. Присоедине-

но выявить все данные о заболевании, не пропустив ни одной

нием воспалительного компонента (например, при язвенных

детали, могущей стать решающей в постановке правильного ди-

формах рака полости рта или нижней губы), симптомы злокаче-

агноза. Второе важное положение — глубокое изучение симпто-

ственной опухоли затушёвываются, в результате диагностика

мов заболевания, ибо простая их констатация без анализа мало-

значительно осложняется.

ценна. Третье положение — активное собирание анамнеза. Сам

Беседуя с онкологическим больным, врач всегда должен ин-

больной нередко относит симптомы своего заболевания за счет

тересоваться его образом жизни. Так как злокачественные опу-

переутомления, простуды и т.д. и не считает нужным сообщать

холи редко возникают в совершенно здоровом организме, необ-

о них врачу. Поэтому, беседуя с больным, врач должен активно

ходимо выявить перенесенные заболевания и операции, сопут-

расспрашивать его, помогая лучше разобраться в своих ощуще-

ствующую патологию. Особенно должен настораживать факт

ниях. Всегда нужно помнить совет А.И. Савицкого и спрашивать

наличия в прошлом злокачественного новообразования другой

у больного: "Что было раньше?", т.к. многие склонны начало за-

локализации: это может свидетельствовать о так называемой

болевания связывать с появлением таких ярких симптомов, как

первичной множественности злокачественных поражений или

боли, а менее заметные для больного, но характерные для злока-

раковой болезни. Некоторые заболевания могут служить фоном

чественной опухоли признаки часто не привлекают внимания. В

для возникновения злокачественной опухоли (хронический гай-

ранних стадиях заболевания больной обычно не предъявляет жа-

морит, лейкоплакия, околокорневая киста).

лоб и ведет обычный образ жизни. В дальнейшем появляются

Знание профессиональных вредностей, с которыми сталкива-

повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспо-

ется больной, часто позволяет выявить предрасположенность к

собности, аппетита, извращение вкуса. Возникают неясные, нео-

тому или иному злокачественному новообразованию (рак сли-

бычные ощущения в области пораженного органа (чувство тя-

зистой оболочки ротовой полости, языка у шоферов, рак кожи и

жести, ощущение инородного тела, дискомфорт). Эти симптомы

губ у работников сельского хозяйства, рабочих горячих цехов,

заболевания злокачественной опухолью в начальном периоде её

химических производств). Необходимо знать о смене условий

развития получили название синдрома малых признаков А.И. Са-

работы, т.к. вредные воздействия, имевшие место много лет на-

вицкого. Ихорозные, кровянистые выделения (например, из

зад, могут создавать почву для развития опухоли. Большое зна-

носа, из полости рта со слюной) характерны для онкологических

чение в возникновении рака полости рта и губ имеют вредные

заболеваний. Особенно тщательно врач должен обследовать

привычки: курение, злоупотребление алкоголем, острой, горя-

больных, страдающих различными хроническими заболевания-

чей пищей, держание во рту посторонних предметов.

ми: хронические трещины, язвы на коже лица, красной кайме

При обследовании больного необходимо учитывать наслед-

ственность. Известны семьи, в которых онкологические заболе-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

вания встречаются из поколения в поколение. По наследству мо-

все группы регионарных лимфоузлов не только на стороне по-

жет передаваться предрасположенность к злокачественным опу-

ражения, но и на противоположной стороне шеи, т.к. опухоли

холям отдельных органов.

челюстно-лицевой области способны к перекрёстному (контра-

Следует обращать внимание на национальные обычаи (же-

латеральному) метастазированию. Определяют количество, лока-

вание бетеля и наса часто приводит к раку дна полости рта), ме-

лизацию, консистенцию, подвижность, болезненность регионар-

сто постоянного проживания больного (в жарких районах с

ных лимфоузлов и на основе полученных данных судят об их по-

чрезмерной инсоляцией гораздо чаще встречается рак кожи

ражении злокачественной опухолью (метастаз). Нормальные

лица и губ). Нарушение личной гигиены полости рта приводит к

лимфатические узлы обычно мягкие, небольших размеров (1,0—

появлении большого количества кариозных зубов, являющихся

1,5 см), овальной формы, подвижные, безболезненные. Метаста-

источником ее постоянного инфицирования, а также и всего

тический узел увеличен в размерах иногда значительно (до 6,0

организма, хронической травмы слизистой оболочки полости

см и более в диаметре), плотный, иногда бугристый, безболез-

рта, на фоне которой могут возникать злокачественные опухоли.

ненный. В поздних стадиях он может быть частично или полно-

Правильно и подробно собранный анамнез позволяет врачу

стью фиксирован к окружающим органам и тканям ("вколо-

определять локализацию опухоли.

чен"). На шее такие метастазы часто спаяны с элементами со-

Следующим этапом является объективное обследование

судисто-нервного пучка шеи, кивательной мышцей, краем

больного. Осмотр позволяет выявить изменения кожных покро-

нижней челюсти.

вов. Обычно больные с злокачественными новообразованиями

Далее продолжают обследование больного последовательно

полости рта, челюстей, а в далеко зашедших стадиях — и при

по органам и системам, применяя осмотр, пальпацию, аускуль-

раке кожи лица и губ — бледные, кожа у них сухая, с характер-

тацию. При этом необходимо быть внимательным, чтобы не

ным желтушно-серым оттенком. Больные часто вялы, угнетены.

пропустить возможных признаков отдалённых метастазов (лим-

При поражении опухолью покровных тканей (кожа, слизистая

фоузлы ниже ключиц, печень, селезёнка, желудок, кости скелета

оболочка), доступных для исследования органов (губы, язык,

и т.д.).

дно полости рта, нёбо, щеки), осмотр является одним из основ-

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ных методов обследования. При этом необходимо определить

асимметрию органа, цвет покровных тканей как в области опу-

В истории лабораторной диагностики злокачественных опу-

холевого очага, так и вокруг него, вид и размеры новообразова-

холей имеют место две тенденции:

ния, его локализацию, близость к жизненно важным органам

— стремление найти универсальную реакцию, позволяю-

(например, при раке верхней челюсти путем внешнего осмотра

щую распознать рак любой локализации;

можно обнаружить асимметрию лица, сглаженность носогубной

— исходя из различий отдельных локализаций и структурных

складки, экзофтальм).

форм опухоли, найти специфические реакции, характерные для

Пальпация — исключительно важный метод обследования

отдельных злокачественных опухолей.

онкологического больного. После осмотра приступают к пальпа-

Пока нет ни одной лабораторной реакции, позволившей бы

торному исследованию зоны первичного опухолевого роста.

поставить диагноз рака при Т

Большинство лабораторных ре-

При этом получают сведения о расположении опухоли, её раз-

акций при развитии опухоли свидетельствуют о различных от-

мерах, которые могут оказаться большими, чем при осмотре за

клонениях. Но обычно это бывает при значительной распростра-

счёт опухолевой инфильтрации окружающих тканей. Пальпатор-

нённости опухолевого процесса, когда имеет место нарушение

но определяют консистенцию, болезненность, подвижность опу-

равновесия между опухолью и организмом. Следует учитывать

холи, взаимосвязь с соседними анатомическими образованиями.

и такие отягощающие нарушения, как генетические, иммуноло-

После пальпации первичной опухоли исследуют зону регионар-

гические, гормональные, на фоне которых возникает и развива-

ного метастазирования. Для этого последовательно пальпируют

ется опухоль. Сама же опухоль может выделять ряд веществ,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

приводящих к различным изменениям в организме (паранеоп-

вить наличие злокачественной опухоли, появление рецидивов,

ластический синдром).

определять радикальность лечения (Берлинских Н.К., 1987).

Морфологический состав крови на ранних стадиях опухоле-

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

вого процесса, а нередко и в более поздних стадиях не изменяет-

ся, т.е. количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов соот-

Рентгенологическое исследование в диагностике злокаче-

ветствует норме. Позже растущая опухоль начинает аккумулиро-

ственных и доброкачественных новообразований имеет исклю-

вать железо, токсические продукты её жизнедеятельности угне-

чительно важное значение. Исходные данные получают при

обычной рентгенографии в нескольких проекциях. Она позволя-

тают эритропоэз, продуцируются эритроциты с коротким перио-

ет определить локализацию, форму, размеры опухолевого очага,

дом жизни. Возникают анемии и дефицит эритроцитов. На по-

степень деструкции костной ткани, наличие патологического пе-

здних стадиях развития злокачественной опухоли изменения ка-

релома. Рентгенография с прямым увеличением изображения

саются и белой крови. Лимфоцитопения нарастает параллельно

применяется для выявления мелких деталей рентгеновского

увеличению опухоли, нередко предшествуя клиническому про-

изображения. Прямое увеличение получают, удаляя плёнку от

явлению метастазов. Особенно прогностически неблагоприятно

снимаемого объекта на 70—100 см, получая увеличение изобра-

уменьшение Т-лимфоцитов, ответственных за иммунитет. При

жения соответственно в 1,5 и 2 раза. На таких рентгенограммах

генерализации процесса могут появиться эозинофилия и моно-

можно выявить тонкие структурные изменения в зоне патологи-

цитоз, причём моноциты могут приобретать атипичные формы.

ческого очага, обнаружить небольшие очаги деструкции, оце-

Следует учитывать, что лучевая и химиотерапия также неблагоп-

нить состояние кортикального слоя. Томография осуществляется

риятно отражаются на картине периферической крови, приводя,

после обычной рентгенографии. Выбираются наиболее выгод-

как правило, к лейкопении и тромбоцитопении.

ные проекции и плоскости томографических срезов. Напряже-

При запущенных формах злокачественной опухоли в плазме

ние на трубке увеличивается на 10—15% по сравнению с обыч-

крови повышается содержание мочевины, при метастазах в кос-

ной рентгенографией. Так как на томограмме отсутствует на-

ти — кальция в сыворотке крови.

слоение соседних костных структур, можно получить дополни-

Осадочная реакция на рак (ОРР) основана на качественном

тельную информацию о локализации, распространённости, ха-

изменении белков сыворотки крови у онкобольных, в частности,

рактере границ патологического очага. Выявляются небольшие

появлении белка, условно названного нерастворимым. Он явля-

деструктивные очаги, невидимые на обычных рентгенограммах,

ется Y-глобулином. ОРР проверена в эксперименте и клинике и

облегчается дифференциальная диагностика опухолевых и нео-

оказалась эффективной в 90% случаев. Практическая ценность

пухолевых процессов. Очень информативна контрастная рентге-

ОРР в том, что результаты её более показательны именно при

нография. Для контрастирования в онкостоматологии чаще все-

ранних стадиях опухолевого процесса. В поздних стадиях реак-

го применяют йодолипол, которым можно заполнять полостные

ция непоказательна из-за нарушения синтеза белков.

образования: верхнечелюстные синусы, протоки слюнных желез,

При изучении углеводного обмена у онкологических боль-

кистозные полости при радикулярных, фолликулярных кистах че-

люстей, врождённых срединных и боковых кистах шеи. Предва-

ных выявлено увеличение в сыворотке крови гексокиназы. В бо-

рительно необходимо сделать обычную рентгенограмму. Кон-

лее поздних стадиях повышается и уровень аденозинтрифосфата-

трастная рентгенограмма позволяет четко определять форму,

зы (АТФ).

размеры, контуры новообразования, взаимоотношения его с ок-

В последние годы стал разрабатываться вопрос о диагности-

ружающими органами, выявлять дефекты наполнения, напри-

ческой ценности определения уровня полиаминов в моче у

мер, при опухолях гайморовых пазух, слюнных желез, деформа-

больных злокачественными опухолями. Установлено, что с мо-

цию, смещение, обрыв протоков последних.

мента появления рака в моче возникает большее или меньшее

количество полиаминов. Количественное и качественное опреде-

В последние годы всё более широкое применение в практи-

ление их даст возможность, по мнению исследователей, устано-

ке врача-онколога находит ангиография — контрастное исследо-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

вание кровеносных и лимфатических сосудов. Оно подразделяет-

тканей организма при прохождении веерообразного пучка рент-

ся на флебо- и артериографию. Применяется также контрастная

геновских лучей. Компьютерная томография осуществляется

лимфография. По типу ветвления сосудов, их деформации, сме-

при движении рентгеновской трубки и чувствительных детекто-

щению, целости и расположению можно судить о наличии но-

ров вокруг тела. Рентгеновские лучи после прохождения через

вообразования и косвенно — о его форме, размерах, локализа-

тело больного воспринимаются детекторами и преобразуются в

ции. Для получения информативной ангиограммы необходимо

электрические сигналы, которые поступают в компьютер, где и

отражение на рентгенограммах всех 3-х фаз кровотока: артери-

преобразуются в изображение органов и тканей. Изображение

альной, капиллярной и венозной, что занимает около 15 секунд.

передаётся на экран телевизора. Компьютерная томография име-

Для получения таких ангиограмм необходим специально обору-

ет следующие преимущества перед обычной рентгенографией:

дованный ангиографический кабинет с сериографом, позволяю-

— возможность получения изображения всех видов тканей

щим делать 7—8 ангиограмм за 1,5 секунды. Введение контраст-

(костной, хрящевой, мышечной, жировой и т.д.);

ного вещества в сосуд, питающий область расположения опухо-

— позволяет увидеть изображение не только исследуемого

ли, осуществляется автоматическим инъектором. Контрастное

органа, но и других органов и тканей, находящихся на данном

вещество может быть введено непосредственно в сосуд (прямая

уровне ("срезе"),определитьихформу,величину,топограф-анатомическиевз

ангиография). Для этого сосуд (общую сонную артерию) пунк-

тируют чрескожно длинной иглой. Получив кровь, иглу подсое-

— можно сложить изображение поперечных срезов и полу-

диняют к инъектору с контрастом. Можно в сосуд (например,

чить продольное изображение органов;

язычную, лицевую артерию) предварительно ввести катетер. Для

— даёт возможность увеличения в несколько раз патологи-

этого осуществляется оперативное вмешательство, заключающе-

ческого очага и проведения точных измерений исследуемой об-

еся в обнажении, перевязке и катетеризации соответствующего

ласти;

сосуда. Рана ушивается, а через катетер в ангиографическом ка-

— даёт чёткое изображение тканей при различии их плотно-

бинете вводится контраст (непрямая ангиография). Техника кон-

сти в 15—20%, тогда как обычная рентгенография — при разни-

трастной лимфографии сложнее. Методика исследования состо-

це плотностей, не превышающей 0,5%;

ит из следующих этапов: окрашивание лимфатических сосудов

— позволяет судить об эффективности лечения;

раствором Эванса; хирургическое выделение окрашенного лим-

— помогает получить изображение опухоли, размеры кото-

фатического сосуда и введение в него контрастного вещества;

рой не превышают несколько миллиметров (не исключены лож-

выполнение рентгенограмм. К прямым признакам поражения

ноположительные результаты).

лимфоузлов метастазами относятся дефекты наполнения, изме-

Радионуклидное исследование — имеет большое значение в

нение формы узлов, тотальное замещение узла опухолевой тка-

диагностике новообразований, отличается высокой достовернос-

нью и отсутствие в связи с этим накопления контраста.

тью, нетравматичностью, простотой, низкой лучевой нагрузкой.

Электрорентгенография — сущность ее в получении изоб-

Прижизненная визуализация патологического очага с помощью

ражения не на рентгеновской плёнке, а на селеновой пластинке

этого метода возможна благодаря способности радиофармацев-

с последующим проявлением и переносом изображения на бу-

тических препаратов (РФП) избирательно накапливаться различ-

магу. На снимках отчётливо изображаются контуры новообразо-

ными органами и тканями. РФП представляют собой химичес-

вания и окружающих его мягких тканей.

кие соединения, меченные радиоактивными нуклидами, кото-

Компьютерная томография — по значимости приравнивает-

рые вводятся больному в вену или под слизистую оболочку ис-

ся к открытию рентгеновских лучей. Свидетельством этого явля-

следуемого органа (например, языка). Наиболее широко сейчас

ется присуждение Нобелевской премии

1979 г. её создателям

используются препараты на основе короткоживущих радионук-

A.M. Cormak и J.M. Haunsfield (Англия). В основе метода лежит

лидов:^99mTc,^l98Au. Регистрация гамма-излучения (сцинтигра-

получение тонкого среза наподобие "пироговского" органов и

фия), испускаемого при распаде нуклида, позволяет получить

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

УЗИ ошибочно. К достоинствам метода следует отнести без-

изображение органа-мишени. Для получения изображения при-

вредность исследования (возможность многократного повторе-

меняются прямолинейные сканеры и сцинтилляционные гамма-

ния его), дешевизну и простоту в эксплуатации установок, не

камеры. Принцип работы сканеров основан на регистрации ин-

требующих специального помещения, возможность получения

тенсивности Y-излучения в каждой точке исследуемого органа

изображений разнообразных сечений тела в отличие от стандар-

путём последовательного с одинаковой скоростью перемещения

тных при компьютерной томографии, возможность наблюдать

детектора прибора над поверхностью тела больного. Результаты

механические движения органов (пульсацию сосудов, дыхатель-

представляются в виде черно-белой или цветной штриховки раз-

ные экскурсии), исключается необходимость применения кон-

ной плотности на бумаге. Сцинтилляционные гамма-камеры

трастных средств, чувствительность метода превышает 90%.

имеют преимущество, позволяя одновременно "просматривать"

Термография. Сущность термографического исследования

большую анатомическую область и органы в целом. В совре-

заключается в регистрации спонтанного теплового излучения

менных гамма-камерах используют детекторы с монокристал-

поверхности тела человека и получении термографических изоб-

лом натрия йодида, активированного таллием, поле видения ко-

ражений ("температурных портретов") исследуемых областей. В

торых составляет 1000—1750 см². Основные задачи радиодиагно-

онкологии наиболее часто применяется дистанционная инфра-

стики можно сформулировать так:

красная термография, при которой распределение поверхност-

— диагностика новообразований;

ных температур объекта исследования фиксируется с помощью

— оценка степени распространённости первичного очага;

специальной сканирующей оптической аппаратуры. Эту методи-

— оценка состояния регионарного лимфатического аппарата;

ку термографии принято называть тепловидение.

— оценка эффективности лечения онкологического больного.

Нормальное термографическое изображение представляет

Метод широко используется для диагностики метастатичес-

собой мозаику полутоновых черно-белых или цветных участков

кого поражения регионарных лимфоузлов. При исследовании с

в зависимости от уровня поверхностных температур. В норме

помощью радиоактивного технеция пораженные лимфоузлы не

температурное распределение на поверхности тела человека ха-

поглощают изотоп в отличие от интактных (негативная сцинтиг-

рактеризуется строгой симметричностью относительно средин-

рафия), поэтому метастатические лимфоузлы на сцинтиграмме

ной линии. Обнаружение асимметрии температурного рисунка

не видны в отличие от нормальных. Обратная картина имеет ме-

и лежит в основе диагностики большинства патологических про-

сто при использовании радиоактивного галлия цитрат. Этот

цессов.

РФП, наоборот, поглощается метастатическими узлами, в ре-

Злокачественные новообразования различных локализаций

зультате чего на сцинтиграмме они хорошо просматриваются в

проявляются на термограммах патологической гипертермией,

отличие от нормальных (позитивная сцинтиграфия).

что объясняется рядом причин:

Радионуклидная диагностика может применятся также для

— более высоким уровнем обменных процессов (метаболи-

выявления новообразований придаточных пазух носа, слюнных

ческий фактор);

желез.

— повышенной интенсивностью деления клеток;

Ультразвуковая диагностика (эхография) — впервые приме-

— преобладанием анаэробного гликолиза;

нена 35 лет назад (Wild J., Reid J., 1952). Метод основан на свой-

— повышенным кровотоком;

стве ультразвуковых волн свободно проникать через жидкость и

— формированием аномальных сосудов.

в разной степени отражаться от границ раздела сред. Чем боль-

Гипертермия опухолевого очага проявляется на поверхности

ше жидкости содержится в образовании, тем более чёрным оно

кожи и приводит к нарушению структуры нормального темпе-

выглядит на экране. Фиброзная и другие ткани дают оттенки се-

ратурного распределения.

рого цвета, а структуры, отражающие УЗ, отображаются белой

С помощью термографии оказалось возможным решение

полоской их контура. Эхографические признаки новообразова-

следующих задач:

ний неспецифичны и основывать заключение только на данных

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

— дифференциальная диагностика злокачественных опухо-

ганизма и визуально оценить характер патологических измене-

лей с доброкачественными новообразованиями, неопухолевыми

ний в органах и тканях, определить локализацию, форму, разме-

заболеваниями, воспалительными процессами;

ры опухоли, анатомические границы её распространения, вы-

— топическая диагностика очагов поражения, определение

полнить прицельную биопсию. Метод используют для исследо-

распространённости процесса при различных солидных опухо-

вания полых органов. В челюстно-лицевой хирургии эндоскопи-

лях и лимфопролиферативных процессах;

ческий метод применяется при подозрении на новообразование

— ранняя диагностика рецидивов и метастазов в процессе

придаточных пазух носа. В 1967 г. А.А. Штиль предложил метод

динамического наблюдения за больным после радикального ле-

антроскопии. Для этого под местной анестезией он создавал не-

чения (III клиническая группа);

большое отверстие в нижнем носовом ходу и вводил в верхнече-

— прогнозирование течения процесса (степень выраженнос-

люстную пазуху специальный антроскоп, который позволял ос-

ти патологической гипертермии и её площадь часто коррелиру-

мотреть стенки полости и выполнить прицельную биопсию. Од-

ют с агрессивностью течения опухолевого процесса);

нако диагностическая ценность метода характеризуется неодноз-

— оценка эффективности лучевого и лекарственного лечения,

начно. Так, Ю.Ф. Степаненко (1989) считает, что этот метод по

которая проводится в динамике по признаку "угасания" (регрес-

своим диагностическим возможностям уступает методу пробно-

сии) патологических проявлений злокачественной опухоли на тер-

го вскрытия верхнечелюстной пазухи (диагностической гайморо-

мограммах в процессе консервативной терапии. При отсутствии

томии). Наиболее совершенным методом эндоскопии в настоя-

указанной динамики можно предполагать резистентность опухоли

щее время является фиброскопия. Использование для этой цели

к проводимому лучевому или лекарственному лечению, что по-

волоконной оптики имеет ряд преимуществ. Так, гибкость аппа-

зволяет ставить вопрос об изменении лечебной тактики. Наиболь-

рата в сочетании с малым диаметром его дистального конца, хо-

шее распространение термографический метод приобрёл при но-

рошая освещённость поля существенно облегчают осмотр всех

вообразованиях кожи, костей, лимфопролиферативных заболева-

труднодоступных мест. Кроме того, наряду с осмотром может

ниях. Например, диагноз меланомы кожи может быть поставлен

быть осуществлена прицельная биопсия, а также фото— и ки-

термографическим методом у 85—90% больных. Термография

носъёмка.

внутренних органов для диагностики отдалённых метастазов не

Иммунодиагностика. В последнее десятилетие разработано

столь информативна (около 50% положительных результатов).

большое количество доступных методик, основанных на реакции

Достоинства термографии заключаются в следующем:

антиген-антитело. Иммунологические методы диагностики ново-

— абсолютная безвредность;

образований базируются в основном на различиях антигенов

— отсутствие лучевой нагрузки на больного и медицинский

опухолевой и нормальной тканей. Различия могут носить каче-

персонал;

ственный или, чаще, количественный характер. С помощью спе-

— быстрота обследования;

цифических антисывороток эти различия выявляются по присут-

— простота интерпретации полученных данных;

ствию в опухолевых клетках, сыворотке крови, моче и других

— неинвазивность;

жидкостях атипических продуктов, синтез которых не характерен

— высокая разрешающая способность.

для данной ткани, либо они синтезируются в норме в небольших

В последнее время совершенствование тепловизионной тех-

количествах и на определённом этапе развития организма.

ники идёт по пути создания комплексов "тепловизор — ЭВМ",

Хотя попытки установить иммунохимические различия меж-

расшифровки термограмм путём разработки специальных про-

ду нормальными и опухолевыми тканями предпринимаются

грамм для автоматической расшифровки, что позволяет уско-

уже более 50 лет, специфических опухолевых антигенов до сих

рить и повысить точность процесса диагностики.

пор не найдено (Спудов В.Б., 1989).

Эндоскопия в современной онкологии занимает значитель-

Относительно надёжным показателем иммунного статуса

ное место. Метод даёт возможность врачу заглянуть в глубь ор-

организма является количество циркулирующих Т— и В-лимфо-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

цитов. Количество функционально активных Т-клеток у онколо-

точного состава патологического материала) и в виде г и с т о л о -

гических больных снижается в соответствии с тяжестью процес-

гической диагностики биоптата, (методом исследова-

са. При стойких ремиссиях оно возвращается к норме, вновь

ния тканевого среза).

снижаясь при рецидиве и прогрессировании заболевания. Одна-

Биопсия — метод получения ткани живого организма для

ко, оценивая результаты иммунодиагностики, следует помнить

морфологического исследования с диагностической целью.

её относительность, т.к. показатели иммунологического стату-

Существует несколько способов диагностических биопсий,

са очень вариабельны. Это снижает диагностическую ценность

используемых в стоматологии:

метода.

—-инцизионная биопсия

— иссекается только часть

Всё более широкое распространение получают методы им-

новообразования (при этом размеры иссекаемого фрагмента дол-

муноморфологического анализа биопсийного или секционного

жны быть не меньше 1,0x1,0 см, иначе возникают трудности в

материалов. С помощью антител к различным компонентам на-

трактовке морфологической картины для патологоанатома);

ружной мембраны или цитоплазмы клеток уточняются гистоге-

— эксцизионная биопсия

— иссекается вся опухоль.

нез опухоли, степень её дифференцировки, начальные этапы ин-

Этот вид биопсии применяется при небольших новообразованиях;

вазии.

— трепанобиопсия, с высверливанием части костных и

В современной клинической иммунодиагностике исследова-

хрящевых объектов;

ния направлены на поиски "опухолево-специфических" антиге-

— пункционная биопсия — выполняется специальны-

нов, что в будущем позволит радикально улучшить возможности

ми иглами (например, игла Пятницкого), позволяющими получить

иммунодиагностики опухолей.

столбик ткани. Применяется при глубоко расположенных новооб-

Морфологическое исследование — абсолютно необходимый

разованиях. Этот вид биопсии можно использовать для морфоло-

этап обследования онкологического больного, даже при отсут-

гического исследования увеличенных лимфатических узлов.

ствии у врача сомнений в наличии новообразования. Тканевая

Биопсия может быть выполнена в плановом порядке, когда,

принадлежность опухоли определяет характер лечения больного.

осуществив это вмешательство, через несколько дней получают

Например, если у больного выявлена ретикулосаркома, То мо-

гистологическое заключение и только после этого планируют ту

жет быть применено комбинированное лечение: лучевая тера-

или иную схему лечения больного.

пия + радикальная операция, т.к. эта морфологическая разновид-

Биопсия может быть срочной (интраоперационной), когда в

ность сарком радиочувствительна. Если у больного диагностиро-

процессе операции по поводу заболевания неопухолевой приро-

вана фибросаркома, то необходимо радикальное хирургическое

ды возникает подозрение на наличие новообразования. Напри-

вмешательство, т.к. данная морфологическая форма саркомы ра-

мер, если во время гайморотомии по поводу хронического верх-

диорезистентна. Знание морфологической принадлежности но-

нечелюстного синуита обнаружена опухоль, хирург делает био-

вообразования помогает врачу правильно выбрать химиопрепа-

псию и, не ушивая рану, ждет заключение патоморфолога. Если

рат для проведения лекарственного лечения. Кроме того, мор-

подтверждается наличие новообразования, план лечения больно-

фологическое подтверждение диагноза новообразования необхо-

го меняется.

димо с юридических позиций, ибо большинство операций у

Так как при срочной биопсии важна скорость исследования

больных злокачественными опухолями являются калечащими.

материала, применяют ускоренные методы его обработки: при-

Нельзя подвергать предварительному морфологическому иссле-

готовление замороженных гистологических срезов, ускоренная

дованию только меланому, т.к. травма резко ускоряет её рост и

заливка в целлоидин и парафин, фиксация материала в подогре-

диссеминацию.

ваемом на спиртовке в течение 3—4 минут формалине с после-

Прижизненное морфологическое исследование подозритель-

дующим изготовлением замороженных срезов и их окраской.

ных на новообразование тканей может быть осуществлено в

Нужно помнить, что заключение, полученное по экспресс-био-

виде ц и т о л о г и ч е с к о й д и а г н о с т и к и

(исследование кле-

псии, должно быть перепроверено в плановом порядке во' избе-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

жание ошибки. Такая ошибка патоморфолога может привести к

вообразования, а с периферии. При этом обязательно иссечение

тяжёлым последствиям в виде необоснованного расширения или

вместе с опухолевой и части интактной ткани. Объясняется это

уменьшения объёма оперативного вмешательства, выбора не-

тем, что в центре опухоли часто бывают явления распада, не-

правильного метода лечения больного.

кроза, вторичного воспаления ткани. В этом случае морфолог

По мнению большинства онкологов и хирургов опасность

может не обнаружить в присланном материале характерных

биопсии значительно преувеличена. Исследования Л.М. Нисне-

признаков опухолевого роста. Несоответствие морфологическо-

вича, В.Н. Молькова, которые изучали влияние биопсии в экспе-

го заключения клиническим признакам должно заставить врача

рименте, доказали, что правильно выполненная биопсия не спо-

повторно выполнить биопсию, а это чревато дополнительной

собствует ускорению роста опухоли и её метастазирования. В

травмой опухоли и потерей времени.

связи с этим возникает необходимость остановиться на правилах

Если фрагмент опухоли иссекается на периферии с участком

выполнения биопсии. Биопсия — это хирургическое вмешатель-

здоровой ткани, то патоморфолог сможет увидеть под микро-

ство, требующее от врача определённых знаний и квалификации.

скопом границу опухоли с интактной тканью. Если новообразо-

Биопсия новообразований шеи (в области сосудисто-нервного

вание доброкачественное, то в препарате четко будет видна его

пучка), верхнечелюстной пазухи, околоушной слюнной железы,

капсула, если злокачественное, то определяются признаки ин-

дистальных отделов полости рта нередко требует общего обезбо-

фильтрирующего роста;

ливания и превращается в непростую операцию.

— по окончании операции рана должна быть ушита по всем

Правила выполнения биопсии:

правилам хирургии. Если ушить рану невозможно, например,

— биопсия должна выполняться в условиях операционной

после инцизионной биопсии большой раковой язвы — необхо-

или перевязочной с соблюдением всех правил асептики и анти-

димо остановить кровотечение путём диатермокоагуляции сосу-

септики;

дов новообразования.

— необходимо хорошее освещение операционного поля,

Достоинством биопсии является то, что она выполняется

чтобы можно было установить границы новообразования и ин-

под контролем зрения (за исключением пункционной), что по-

тактной ткани;

зволяет выбрать наиболее характерный участок опухоли.

— с учётом локализации и предполагаемой сложности опе-

Тканевую принадлежность новообразования определить лег-

рации следует накануне продумать метод обезболивания. При

че, если оно доброкачественное. В структуре доброкачествен-

легко доступных новообразованиях (кожа лица, нижняя губа)

ных и высокодифференцированных злокачественных опухолей

чаще применяется местная анестезия. При ряде труднодоступ-

много морфологического сходства с исходной нормальной тка-

ных локализаций опухолей, например, корень языка, язычок мяг-

нью. Чем злокачественнее опухоль, тем менее дифференцирова-

кого нёба, несмотря на техническую простоту биопсии лучше

ны её клетки, тем меньше сходство с "материнской" тканью.

выполнить её под наркозом;

Этим, в частности, объясняется необходимость иссечения пери-

— биопсия должна выполняться острым инструментом, т.к.

ферического участка опухоли с прилегающей к ней здоровой

опухолевая ткань должна рассекаться, а не разминаться;

тканью. Морфологу это поможет сделать правильное заключе-

— иссеченный фрагмент опухоли должен быть аккуратно

ние по присланному материалу:

вывихнут из раны. Нельзя захватывать его зажимом или пинце-

— иссеченный участок опухоли должен быть осмотрен хи-

том, т.к. любые грубые манипуляции с опухолью, особенно зло-

рургом и подробно описан в истории болезни (размеры, конси-

качественной, могут привести к её фрагментации, загрязнению

стенция, цвет, характер поверхности, вид на разрезе). После это-

раны опухолевыми клетками, способствовать ускорению её

го материал должен быть помещен в 10% раствор формалина и

роста;

немедленно промаркирован с указанием фамилии, имени и от-

— одно из основополагающих правил биопсии заключается

чества больного, фамилии хирурга, выполнявшего биопсию. В

в том, что опухолевая ткань должна иссекаться не в центре но-

противном случае материал может быть перепутан или потерян;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

— смыв и исследование промывных вод с поверхности ис-

— по окончании операции хирург заполняет лист биопсии, с

следуемого органа, например, верхнечелюстной пазухи. Для это-

которым маркированный материал отправляется в патоморфо-

го необходимо сделать прокол, наполнить пазуху физраствором,

логическую лабораторию.

а затем извлечь его в тот же шприц. Содержимое шприца поме-

Цитологическое исследование опухолей прочно вошло в

стить на предметное стекло;

практику работы онкологов. Метод имеет ряд преимуществ по

— аспирационный метод: заключается в получении матери-

сравнению о биопсией. Он прост в выполнении, не требует вла-

ала из опухоли, недоступной осмотру (верхнечелюстной синус,

дения сложной хирургической техникой, нетравматичен, необре-

регионарные лимфоузлы). Выполняется с помощью обычного

менителен для больного, может быть выполнен в амбулаторных

условиях.

шприца с хорошо подогнанным поршнем, т.к. необходимо со-

здание вакуума) и иглы диаметром около 1,5 миллиметров. Для

Опытный цитолог, имея правильно изготовленный цитологи-

пункции гайморовой пазухи используется игла Куликовского.

ческий препарат, при помощи обычного микроскопа может по-

Жидкость или обрывки тканей из шприца помещают на пред-

ставить правильный диагноз в 90-95% случаев, что свидетель-

метное стекло. Часто для получения материала этим методом

ствует о высокой информативности метода. Необходимо, одна-

приходится неоднократно менять глубину вкола и направление

ко, иметь в виду, что после операции, несмотря на цитологичес-

кое подтверждение диагноза, удалённая опухоль должна быть

движения иглы, поэтому аспирационное исследование надо про-

подвергнута гистологическому исследованию. Если клинические

водить после местного обезболивания.

признаки свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли,

а цитологическое исследование это не подтверждает, необходи-

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ

мо сделать биопсию и гистологическое исследование. Только

И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

после этого можно снять диагноз злокачественной опухоли. Та-

Существуют следующие методы лечения новообразований:

кая тактика необходима во всех случаях расхождения клиничес-

— хирургический;

кого диагноза с цитологическим заключением, ибо патоморфо-

логу гораздо проще поставить диагноз по гистологическому

— лучевой;

препарату, чем по цитологическому.

— лекарственный (химиотерапия).

Два последних метода лечения могут быть объединены в по-

Методы взятия материала для цитологического иссле-

нятие "консервативная терапия".

дования:

Доброкачественные новообразования подвергаются в ос-

— мазки-отпечатки, получаемые путём непосредственного

новном хирургическому лечению, принцип которого заключает-

контакта предметного стекла с поверхностью опухоли. Чаще этот

ся в полном удалении опухолевого узла с покрывающей его

метод применяется при язвенных формах новообразований;

оболочкой (экскохлеация, вылущивание).

— соскоб делают при язвенных формах новообразований.

Сложности хирургической техники при удалении подобных

Осторожными движениями скальпеля или шпателя берут мате-

новообразований в основном связаны с локализацией. Напри-

риал с поверхности опухоли и наносят его на предметное стек-

мер, непросто бывает удалить аденому околоушной слюнной

ло, которое должно быть предварительно промаркировано, вы-

железы в связи с близостью лицевого нерва, врожденную боко-

сушено и обезжирено;

вую кисту шеи — в связи с интимной связью ее с сосудисто-не-

— эксфолиативный метод — осторожно удаляют мелкие че-

рвным пучком шеи и т.д. Некоторые доброкачественные новооб-

шуйки, корочки, напластования с поверхности кожи лица, крас-

разования могут быть излечены лучевым методом (геменгиомы

ной каймы губ, слизистой оболочки полости рта. Удалённый ма-

век). Некоторые особенности лечения доброкачественных опухо-

териал помещается на предметное стекло. Если после эксфолиа-

лей, связанные с их биологическим своеобразием, будут подроб-

ции обнаруживается раневая поверхность, то на другое пред-

но рассмотрены в разделе частной онкологии.

метное стекло можно сделать мазок-отпечаток;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечение злокачественных новообразований, несмотря на

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД

известный прогресс в выявлении ранних форм и совершен-

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей

ствование методов лечения представляет собой сложную и да-

является самым древним. До настоящего времени он относится

леко не всегда разрешимую проблему. Отдаленные результаты

к основным методам лечения. В основе хирургии рака лежат два

лечения этой категории больных в целом неудовлетворительны.

принципа, идеальное осуществление которых могло бы обеспе-

Такое положение обусловливается прежде всего биологически-

чить полное излечение больных только хирургическим методом.

ми особенностями и закономерностями роста злокачественной

Речь идет об абластике и антибластике. Под абластикой в

опухоли: способность к безудержному, относительно автоном-

хирургии злокачественных опухолей понимают такой способ

ному, инфильтрирующему росту и метастазированию практи-

оперирования, при котором удаляют все опухолевые (властные)

чески в любые ткани организма, где опухолевые клетки стано-

клетки в пределах здоровых тканей. На современном этапе абла-

вятся источниками новых очагов опухолевого роста. Именно

стичное оперирование возможно в 100% только при раке на ме-

эти свойства злокачественных опухолей и определяют задачи

сте (in situ), в 80% при злокачественных опухолях, соответствую-

противоопухолевой терапии

— стремление к полному удале-

щих по распространенности Т

1-2

, N

0, М

0. При большей распрос-

нию первичного очага в границах здоровых тканей, ликвидации

траненности этот процент уменьшается.

метастазов, подавление возможности возобновления опухоле-

Уровень абластики при хирургических вмешательствах мож-

вого роста.

но повысить путем применения особых методик оперирования

Не подлежит сомнению, что лечение онкологических боль-

зональности и футлярности. С точки зрения онколога, анатоми-

ных по усредненным канонизированным схемам, какими бы со-

ческая зона — это участок тканей, образованный пораженным

временными они ни были, является грубой ошибкой, снижаю-

опухолью органом и его регионарными лимфатическими сосуда-

щей шансы на стойкое выздоровление. Многообразие форм зло-

ми и узлами, а также другими анатомическими структурами, ле-

качественных новообразований, различная реактивность орга-

жащими на пути распространения опухолевого процесса. Вне-

низма диктуют необходимость индивидуального подхода в выбо-

шние границы анатомической зоны определяются соответствую-

ре метода лечения. Метод лечения зависит от местных и общих

щими органами. Например, при раке слизистой оболочки дна

критериев заболевания.

полости рта, соответствующем T

, анатомической зоной, в

К местным критериям относятся: локализация и анатомо-

которой будет осуществляться хирургическое вмешательство, яв-

физиологические нарушения в органе, пораженном опухолью,

ляется область, ограниченная нижней челюстью, основанием

стадия опухолевого процесса, наличие регионарных и отдален-

языка, передними краями кивательных мышц и уровнем бифур-

ных метастазов, клинический тип роста опухоли, гистологичес-

кации общей сонной артерии. Клетчатка, фасции, лимфоузлы и

кое строение и степень анаплазии опухоли.

лимфатические сосуды, слизистая оболочка, мышцы, поражен-

К общим критериям заболевания относятся: состояние об-

ные опухолью в указанных пределах, т.е. в границах соответству-

щего и противоопухолевого иммунитетов, возраст больного, ха-

ющей анатомической зоны, должны быть удалены. При необхо-

рактер сопутствующих заболеваний, функциональное состояние

димости в блок удаляемых тканей включают фрагмент челюсти,

жизненноважных органов. Часто именно преклонный возраст,

языка.

наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а не распростра-

Анатомическая футлярность хирургических вмешательств

ненность злокачественной опухоли делают невозможным ради-

— оперированный в пределах анатомических фасциальных фут-

кальное излечение больного. Нельзя сбрасывать со счетов и чи-

ляров, отграничивающих распространение опухоли. Для ориен-

сто психологический фактор. Некоторые больные категорически

тации в анатомических футлярах хирург должен четко представ-

отказываются от радикального хирургического вмешательства,

лять пути регионарного лимфооттока от конкретного органа или

особенно если оно связано с косметическими и функциональ-

области, пораженных опухолью, знать строение определенных

ными дефектами.

Футлярных зон (например, фасций шеи). Нарушение границ ана-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

томических футляров снижает эффективность оперативного

мые сверхрадикальные операции, примером которых может

вмешательства, т.к. чревато рецидивом опухоли. Подробно при-

быть экстирпация языка, тканей дна полости рта, резекция ниж-

менение принципов зональности и футлярности описано в соот-

ней челюсти и удаление регионарного лимфатического аппарата.

ветствующих разделах частной онкологии (например, "Хирурги-

Очень важным принципом при выполнении радикальных

ческое лечение регионарных метастазов").

операций у онкобольных является удаление тканей в соответ-

Антибластика — меры, направленные на уничтожение в

ствующих границах в едином блоке. Нельзя, например, удалять

ране оставшихся клеток злокачественной опухоли. При операци-

метастатический узел методом вылущивания, ибо это будет на-

ях у больных со злокачественной опухолью, вышедшей за преде-

рушением всех правил абластики и антибластики. Для удаления

лы основного очага (Т,

3) нельзя исключить нахождение рако-

метастазов существуют отработанные принципы и схемы лим-

вых клеток в лимфатических и венозных сосудах, на поверхности

фаденэктомий, когда узел удаляется в блоке с окружающими

тканей вблизи пораженного очага или метастаза. В связи с этим,

клетчаткой, фасциями, а если необходимо, то и мышцами, сосу-

кроме мер абластики, необходимо предпринимать также меры

дами. Степень абластичности вмешательства повышается, если

антибластики, т.е. стараться уменьшить рассеивание опухолевых

удается одномоментно в едином блоке удалить первичную опу-

клеток в ране, обезвреживать их. Этой цели служат следующие

холь и регионарный лимфатический аппарат (например, фасци-

мероприятия: раннее и тщательное лигирование венозных сосу-

ально-футлярная эксцизия + резекция нижней челюсти).

дов, в том числе и небольших, отводящих кровь от опухоли; об-

Паллиативные операции направлены для устранения ослож-

кладывание пораженного органа марлевыми салфетками, частая

нений, вызванных первичной опухолью при наличии у больных

смена инструментов и перчаток; применение электроножа и

отдаленных метастазов или неоперабельных регионарных мета-

электрокоагуляции; одноразовое использование салфеток. Из хи-

стазов. При этом больного можно прооперировать на первич-

мических средств можно рекомендовать ацетон, этиловый спирт,

ном очаге, дополнив эффект послеоперационной лучевой или

сулема, эфир, химиопрепараты с цитостатистическим действие

химиотерапией.

малоэффективны. Большое значение имеет предоперационное

Симптоматические операции направлены на устранение уг-

облучение, снижающее биологическую активность и жизнеспо-

рожающего жизни больного симптома при далеко зашедшем

собность опухолевых клеток.

опухолевом процессе. Примером могут служить: перевязка на-

Различают следующие хирургические вмешательства по по-

ружной сонной артерии при угрозе или повторяющемся крово-

воду злокачественных опухолей:

течении из распадающейся опухоли; трахеостомия при угрозе

1. Радикальные операции — это операции, удовлетворяю-

асфиксии при раке корня языка; наложение гастростомы при

щие принципам абластики и антибластики;

невозможности приема пищи через рот.

2. Паллиативные и симптоматические операции, не удовлет-

Специальные хирургические методы. В онкологии нашли

воряющие принципам абластики и антибластики.

применение такие методы, как к р и о д е с т р у к ц и я , л а з е р н а я

К радикальным относятся обычные операции, при которых

хирургия.

удаляют первичную опухоль и ближайшие к ней зоны регионар-

Криохирургический метод основан на разрушении па-

ного метастазирования. Если объем операции увеличивается за

тологического очага путем замораживания. Деструкция клеток

счет удаления других групп лимфоузлов, не находящихся в не-

при этом обусловлена дегидратацией их в процессе образования

посредственной близости к опухоли (надключичных лимфоузлов

клеточного льда и повреждении кристаллами льда клеточных

при раке нижней челюсти), то говорят о расширенной опера-

структур, прекращением кровообращения в замороженной тка-

ции. Если удаляют не только пораженный, но и часть другого

ни. В онкологии метод применяется с 70-х годов.

органа (ветвь нижней челюсти при аденокарциноме околоушной

Преимущества метода заключаются в следующем:

слюнной железы), то речь идет о комбинированной операции.

— возможность полного разрушения опухолевой ткани;

Современное обезболивание позволяет выполнять так называе-

— относительная безболезненность вмешательства;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

— минимальная перифокальная реакция;

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕРАПИЯ

— гемостатический эффект замораживания;

Первенство применения ультразвука в онкологии принадле-

— возможность восстановления нормального кровотока

жит Нангеру и Кавазиси (1934), заметившим замедление, а в

вследствие резистентности крупных сосудов;

ряде случаев исчезновение опухолей под воздействием УЗ в эк-

— хороший косметический эффект, ввиду отсутствия грубых

сперименте. При воздействии УЗ большой интенсивности в клет-

рубцов;

ках нарушаются вплоть до полного прекращения, обменные

— активизация иммунозащитных факторов, что тормозит

процессы, ионизируется тканевая жидкость, понижается или

дальнейшее развитие опухоли.

прекращается тканевое дыхание. Это и было использовано для

Недостатки криохирургического метода:

лечения УЗ злокачественных опухолей. В настоящее время уже

— одноразовое замораживание не всегда ведет к уничтоже-

созданы терапевтические УЗ-установки и УЗ-скальиели. Имеют-

нию всей массы опухоли, поэтому требуются повторные воз-

ся попытки излечения этим методом рака губы, кожи, гортани,

действия;

но клинического материала еще очень мало.

— вблизи крупных сосудов не удается радикально ликвиди-

ровать опухоль, т.к. невозможно добиться оптимальной темпера-

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

туры в тканях — 18—20 °С, при которой погибают опухолевые

клетки. Оставшиеся клетки служат источником рецидива;

Лучевая терапия прочно вошла в онкологическую практику,

— до сих пор не существует приборов для объективной ре-

являясь одним из ведущих методов противоопухолевой терапии.

гистрации глубины промораживания тканей.

Применяется как самостоятельный метод, так и в сочетании с

Применяющиеся в настоящее время приборы подразделяют-

хирургическим и химиотерапевтическим методами.

ся на два вида: криораспылители и криоаппликаторы. Последние

В отношении к хирургическому методу она может быть пре-

предпочтительнее, т.к. можно подобрать насадки подходящей

доперационной, интраоперационной и послеоперационной.

формы и размеров, исключающие повреждение здоровых тка-

Облучение может быть наружным ( б л и з к о ф о к у с н ы м ,

ней. Криораспылители, действующие по принципу пульвелизато-

когда источник расположен на расстоянии 1,5—25 см от поверх-

ров, не лишены этого недостатка. Аппараты действуют на осно-

ности облучения; д а л ь н е д и с т а н ц и о н н ы м при расстоянии

ве жидкого азота, создающего на конце насадки температурру

от 30 см до 4 ми к о н т а к т н ы м, когда источник излучения на-

порядка-196 °С.

ходится на облучаемой поверхности) и внутренним. Наружное

облучение проводится с помощью рентгено-, телегаммаустано-

Лазерная терапия в онкологии. Необычные свой-

вок, бетатрона, циклотрона, линейного ускорителя.

ства оптических квантовых генераторов (лазеров): большая плот-

ность излучения, строгая направленность, возможность фокуси-

Внутреннее облучение бывает в н у т р и т к а н е в ы м и

ровки пучка — позволили использовать их в онкологии. Меха-

внутриполостным. В первом случае источник находится в

низм действия лазерного излучения досконально не изучен, но

опухоли или ране после ее удаления, во втором — в полости,

установлено, что при воздействии его на биологические объек-

например, гайморовой.

ты возникают термические, ультразвуковые, электрохимические,

Если применяется наружное и внутритканевое облучение у

фотохимические и другие эффекты. Морфологическими иссле-

одного больного, то речь идет о сочетанной лучевой терапии.

дованиями установлено, что по ходу луча в тканях возникаю из-

Например, у больного раком корня языка проведена дистанци-

менения, напоминающие электрокоагуляционный некроз. Для

онная гамма-терапия. По окончании курса в остаточную опу-

кумулирования воздействия лазерного излучения применяются

холь внедрены радиоактивные иглы.

витальные красители. Наиболее выраженный противоопухоле-

Выбор метода облучения зависит от локализации, стадии

вый эффект отмечен при применении лазера в сочетании с ци-

процесса, схемы лечения больногр (изолированная лучевая те-

тостатическими препаратами, лучевой терапией.

рапия или комбинированное лечение).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

В основе использования лучевой терапии в лечении злокаче-

ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ственных опухолей лежит повреждающее действие на опухоле-

вые клетки. Сразу после облучения наблюдается торможение

Дополняет оперативный и лучевой методы лечения. Как са-

митотической активности клеток. Степень этого явления зависит

мостоятельный метод применяется при невозможности ради-

от дозы. Если она достаточно велика, то клетка гибнет сразу⁸

кального излечения больного. В настоящее время синтезировано

("смерть под лучом"). Еслиповрежденная клетка выживает, то

более 0,5 млн химиопрепаратов. Для клинического применения

отобрано около 50. В основе их действия лежит избирательная

через несколько поколений она, вследствие мутаций может дать

жизнеспособные опухолевые клетки (митотическая или репро-

чувствительность к препаратам опухолевых клеток. Цитостатики

блокируют отдельные звенья биохимических механизмов роста

дуктивная гибель). Некоторые клетки после облучения погибают

и деления клеток. Некоторые препараты блокируют обменные

не сразу, а по вступлении в период между делениями (интерфа-

процессы аминокислот (метотрексат), РНК и ДНК (фторурацил),

за), поэтому такая гибель называется интерфазной. В любом

синтез пиримидиновых нуклеотидов, нарушают белковый обмен,

случае причиной гибели клеток злокачественных опухолей при

тормозят митозы, вызывают хромосомные изменения и гибель

лучевой терапии является повреждение их хромосомного аппа-

клеток (колхамин). Чем больше масса опухоли, тем менее эф-

рата. Следует учитывать, что клетки в состоянии гипоксии менее

фективна химиотерапия. Избирательная чувствительность совре-

радиочувствительны, т.е. для их уничтожения требуется большая

менных химиопрепаратов недостаточна.

доза излучения. Очень важным фактором является степень по-

вреждающей реакции облучения от жизненного цикла клетки.

Противоопухолевые препараты объединены в несколько

групп:

Большинство пролиферирующих клеток радиочувствительны на

— а л к и л и р у ю щ и е , которые замещают атом водорода в

стадии митоза и сразу после нее. Непролиферирующие клетки

очень низко радиочувствительны и легко восстанавливают по-

опухолевой клетке, нарушая ее жизнедеятельность (цисплатин);

вреждения, давая начало новым клеткам. Так как в опухолевом

— антиметаболиты

— являются ингибиторами клеточ-

ных ферментов (метоксат);

узле клетки находятся в разных периодах жизненного цикла, то

— алкалоиды

(препараты растительного происхождения)

практически невозможно гарантированно уничтожить все 100%

— приводят к денатурации клеточных белков и остановке митоза

злокачественных клеток. Кроме того, доза излучения ограничена

(винкристин, получаемый из барвинка розового);

толерантностью окружающих опухоль интактных тканей. При

— противоопухолевые антибиотики

— продукты

превышении толерантности возникают радионекрозы кожи, хря-

жизнедеятельности грибов — подавляют синтез нуклеиновых

щей, костей. Этим определяется необходимость фракционирова-

кислот (оливомицин);

ния суммарной очаговой (курсовой) дозы. Обычно за сеанс

— г о р м о н а л ь н ы е п р е п а р а т ы

— стероидные гормо-

больной получает 2—2,5 гр ежедневно в течение 4—6 недель.

ны, проникая в клеточные ядра, нарушают синтез нуклеиновых

СОД при предоперационном курсе составляет 40—45 гр, при ра-

кислот.

дикальной программе облучения, когда больше не предусматри-

При проведении лечения одним химиопрепаратом говорят о

вается никакого лечения, СОД увеличивается до 60—70 гр.

монохимиотерапии, несколькими — полихимиотерапии.

Кроме отмеченных осложнений у больных наблюдаются ра-

Для введения химиопрепаратов в организм используют пе-

диоэпителииты, трофические язвы, общая слабость, потеря ап-

роральный, внутривенный, внутриартериальный регионарный,

петита, головные боли и головокружения, лейко— и лимфопе-

эндолимфатический пути.

ния, тромбоцитопения. Поэтому требуется постоянный контроль

При химиотерапии наблюдаются следующие осложнения:

состояния периферической крови и коррекция путем назначения

тошнота, рвота, диаррея, анорексия, стоматит, алопеция, гемор-

гемостимулирующих препаратов, переливание крови и ее ком-

рагический синдром, анемия, тромбоцитопения, лейкопения, ге-

понентов, назначение витаминов, дезинтоксикационная терапия,

патит, нефрит, дерматит.

симптоматическое лечение.

Профилактика и лечение осложнений, как при лучевой те-

рапии.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Противопоказания к химиотерапии: выраженное истощение

ливающаяся интоксикация приводит к потере аппетита, повы-

больного, дисеминация опухолевого процесса, особенно с мета-

шенной утомляемости, апатии.

стазами в головной мозг, печень, почки, надпочечники, исход-

В лечении инкурабельных больных необходимо примене-

ное угнетение гемопоэза (менее 3 тыс. лейкоцитов,

100 тыс,

ние дезинтоксикационных средств, переливания крови, плазмы

тромбоцитов), патология сердечно-сосудистой системы, актив-

или эритроцитарной массы, витаминов группы В, аскорбино-

ный туберкулез, значительные размеры опухоли.

вой кислоты, анаболических гормонов (неробол, тестостерон),

Так как этиология злокачественных новообразований остает-

липотропные средства (липокаин, холин, метионин), а для сти-

ся невыясненной, различные методы лечения направлены на.

муляции защитных сил организма показаны: пирогенал, зимо-

различные патогенетические звенья опухолевого процесса. Взя-

зан, дибазол, жень-шень, элеутерокоее,пантокрин, обезболива-

тые порознь, существующие методы противоопухолевой тера-

ющие препараты.

пии не дают в большинстве случаев стойкого клинического эф-

фекта, о причинах чего говорилось выше. Поэтому в настоящее

время наиболее широкое применение нашли схемы комбиниро-

ванного и комплексного лечения больных, что позволяет полут

чать лучшие отдаленные результаты. Сочетание двух видов про-

тивоопухолевой терапии носит название комбинированного ле-

чения, всех трех видов — комплексного. Последовательность,

виды применяемого лечения подбираются индивидуально.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое лечение больных злокачественными

новообразованиями проводится примерно в 23,3% случаев (IV

клиническая группа) первичной диагностики запущенного рака

и примерно столько же переходит в IV клиническую группу в

процессе лечения. Таким образом, в симптоматическом лече-

нии нуждаются около 50% больных злокачественными опухоля-

ми. Эти больные не подлежат специальному лечению и забота о

них возлагается на врачей общей лечебной сети (онкостоматоло-

гических больных курируют хирурги-стоматологи поликлиник).

Цель симптоматического лечения — облегчение страда-

ний больного и некоторое продление его жизни. Для этого не-

обходимо проведение патогенетического лечения. При запущен-

ном опухолевом процессе наблюдается белковый дефицит в

организме, ведущий к снижению защитных функций печени. Уг-

леводный обмен нарушается в сторону анаэробного гликолиза.

Наступает энергетическое голодание. Нарушение водно-электро-

литного обмена приводит к задержке воды в тканях, появлению

отеков. Замедляется регенерация гемоглобина, уменьшается

объем циркулирующей крови (косвенные признаки: брадикар-

дия, гипотензия, бледность, снижение основного обмена). Уси-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ГЛАВА

3. Сливаясь, очаговые пролифераты образуют узел, отграни-

ченный от окружающих тканей (доброкачественная опухоль).

4. Малигнизация.

Ряд специалистов считают собственно предраковыми 2 и 3

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ

стадии, т.е. очаговые пролифераты и доброкачественные опу-

(ПРЕДРАКИ)

холи. Они предлагают отграничить предраки от фоновых забо-

леваний.

Практически перечисленные стадии переходят одна в дру-

гую без чётких границ. Возможно образование злокачественной

опухоли без 3-й стадии.

Таким образом, предрак — это динамическое состояние,

которое переходит в рак в результате прогрессии, т.е. по-

Предраки — патологические процессы, обязательно пред-]

стоянного изменения свойств клеток в сторону злокачествен-

шествующие злокачественной опухоли, но не всегда переходя-

ности. Предрак переходит в рак не столько в результате количе-

щие в неё.

ственных изменений (время, масса), сколько вследствие измене-

Термин "предрак" предложен на международном конгрессе

ния биологической сущности клеток, накопления в них свойств,

дерматологов (Лондон,

1896 г.) М.В. Дюбрейлем. Он поставил

присущих злокачественным клеткам.

вопрос о кератозах как предшественниках (предраках) злокаче-

Предраковым процессам не хватает одного или нескольких

ственных опухолей кожи. С тех пор этот термин широко приме-

признаков, позволяющих диагностировать рак.

няется в клинической практике к заболеваниям, служащим фо-

Биологическая особенность клеток предраковых очагов — в

ном развития злокачественных опухолей всех локализаций. Одна-

большой их чувствительности к действию факторов, вызываю-

ко задолго до этого были известны случаи возникновения рака на

щих клеточное размножение.

месте различных патологических процессов. Так, еще М.М. Руд-

Динамика предракового состояния может быть разной. В

нев (1870) говорил о том, что рак развивается на заранее преду-

одном случае отмечаются прогрессия и развитие рака, в дру-

готовленной различными заболеваниями почве. Тем не менее,

до сих пор нет единого суждения о роли патологических про-

гом — образование доброкачественной опухоли, в третьем —

цессов в развитии злокачественных опухолей. Одни считают, чго

регрессия. Причины этих изменений до сих пор не ясны. Пола-

понятие "предрак" необходимо сузить и включать в него неко-

гают, что они зависят от иммунобиологического состояния

торые редкие заболевания, не считая его обязательной фазой в

организма, длительности и интенсивности действия онкогенных

развитии опухолей. Другие расширяют это понятие и считают,

факторов.

что каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак пе-

Морфологическая и клиническая диагностика предраковых

реходит в рак.

состояний очень сложны, т.к. к предраковым отнесён широкий

круг заболеваний различного генеза.

Экспериментальные данные и клинические наблюдения сви-

детельствуют, что развитию опухоли предшествуют вполне опре-

С клинической точки зрения к предраковым состояниям от-

делённые патологические процессы.

носят любые хронические заболевания, сопровождающиеся об-

Шабад Л.М. различает 4 стадии в развитии рака:

разованием в тканях очагов избыточной пролиферации клеток,

1. Неравномерная диффузная гиперплазия, извращённая

на фоне которых может развиться рак. Понятно, что судить о на-

морфологически и функционально.

личии клеточной пролиферации без морфологического исследо-

2. Очаговые разрастания на фоне диффузной гиперплазии из

вания нельзя. Доныне понятие о предраковых состояниях не

мультицентрических зачатков. Признаки незрелости, атипии.

имеет четкого определения.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ

Табак оказывает грубое раздражающее действие на слизис-

тую полости рта. Никотин в табаке составляет от 2 до 9%. В

ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ

организм при курении попадает примерно 20% табачного дыма,

Причиной возникновения предраков могут быть неблагопри-

в котором содержится целый ряд продуктов крайне сильных по

ятные воздействия внешней среды (экзогенные факторы), а также

раздражающему действию: пиридиновые основания (переход

нарушение состояния всего организма (эндогенные факторы).

никотина в пиридин — наиболее вредная сторона действия), си-

нильная к-та, цианистые соединения, жирные кислоты, фенол и

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

дегтярный осадок. В табачном дыму, помимо полициклических

Механические раздражители: грубая пища, различные виды

углеводородов, содержится 3—4 бензпирен и мышьяк. Углеводо-

протезов, пломбы с дефектами изготовления, аномалии прикуса

роды возникают при горении табака, а мышьяк попадает в табак

и неправильное положение отдельных зубов, дефекты зубных

в результате применения химических средств защиты при выра-

рядов, неравномерная стираемость зубов, дурные привычки

щивании табака. С увеличением потребления табачных изделий

(удерживание во рту карандаша, ручки, гвоздей и т.д.). К механи-

растет количество больных лейкоплакией и раком полости рта.

ческим факторам Н.Ф. Данилевский (1966) относит некоторые

Среди больных раком полости рта 80—90% были курильщиками.

профессиональные вредности. Установлено, что железорудная,

Одним из раздражающих моментов курения является тепло-

свинцовая, силикатная пыль способствует появлению гиперкера-

вой фактор. Чаще кератоз развивается у тех, кто курит трубку,

тозов слизистой полости рта у работающих на соответствующих

сигарету до конца, так, что жжёт губу. Среди народов стран Ин-

производствах. Способствуют раздражению слизистой оболочки

дийского субконтинента распространено жевание бетеля и наса.

алюминиевые шины вследствие возникновения гальванических

По статистике у 70% этих лиц возникает рак дна полости рта.

токов (Пенев, Тодоров,

1970). поэтому следует использовать

Производственные раздражители (щёлочи, кислоты в виде

стальные шины.

паров, аэрозолей, другие химические вещества). В зависимости

Характер ответной реакции слизистой оболочки зависит от

от концентрации и времени воздействия могут приводить к ост-

силы механического воздействия. Сильный механический раз-

рой или хронической химической травме.

дражитель вызывает острую травму, часто сопровождающуюся

Температурные раздражители (горячая пища, прижигание

нарушением целости ткани. У большинства больных травмиру-

губ сигаретой, горячий воздух при работе на некоторых пред-

ющий фактор устраняется и рана заживает. В противном случае

приятиях). При длительном воздействии способствуют развитию

острый раневой процесс переходит в хронический, в результате

предраковых заболеваний.

чего нарушается процесс развития эпителия на данном участке.

Метеорологические факторы. Представляют собой комплекс

В большей степени процессы ороговения нарушает микро-

(

неблагоприятных агентов внешней среды, влияющих на покров-

травма (хроническая травма).

ные ткани лица, губ. Сюда относят воздействие солнечных лу-

Химические раздражители делятся на две большие группы:

чей, пыли, ветра, аэрозолей солёной воды в условиях понижен-

бытовые и производственные. К первой группе относятся хими-

ной температуры и высокой влажности воздуха. При озноблении

ческие вещества, являющиеся частью пищевых продуктов. Ко

красной каймы губ всегда наблюдаются явления дискератоза.

второй группе относятся вещества, с которыми человек сталки-

Биологические факторы. К ним относится целый ряд мик-

вается в процессе производства.

роорганизмов факультативно и облигатно патогенных для чело-

Бытовые химические раздражители включают пряности,

века: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление орогове-

высококонцентрированные р-ры этилового спирта, табак (куре-

ния слизистой языка, бледная спирохета, вызывающая времен-

ние, жевание), негашёная известь (бетель). Острая пища с боль-

ное нарушение ороговения на отдельных участках слизистой

шим количеством пряностей широко распространена среди жи-

оболочки полости рта во вторичном периоде сифилиса; палочка

телей юга, чем объясняется высокая частота лейкоплакии и рака

Коха (туберкулёзные язвы на слизистой полости рта склонны к

полости рта у них.

малигнизации).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

дегенерация клеток шиповидного слоя. При этом клетки выпада-

ют из общей связи, нарушается соединение между ними, клетки

Анатомо-физиологические предпосылки. Склонность слизи-

располагаются хаотично. Различают доброкачественный и злока-

стой полости рта к повышенному ороговению объясняется её

чественный дискератоз. Доброкачественный дискератоз клини-

происхождением из эктодермы. Тенденция к ороговению усили-

чески проявляется в виде участков мелкочешуйчатого шелуше-

вается с возрастом в связи с дегидратацией клеток. С возрастом

ния. Злокачественные дискератозы встречаются при болезнях

эпителиальный покров истончается и становится более подвер-

Педжета и Боуэна (Бовена).

жен травме. На процессы ороговения оказывают влияние гор-

мональные изменения (особенно у женщин). Целый ряд заболе-

Дискератоз может быть очаговым

(ограниченным) и

ваний различной этиологии (хронические анемии, диабет) могут

распространённым

(диффузным). Очаговый дискератоз

сопровождаться нарушением процессов ороговения. Перечис-

проявляется в виде избыточного разрастания покрова {продук-

ленные факторы как в изолированном виде, так и в комплексе

тивный). В других случаях он имеет вид дефекта, изъяна покро-

— постоянные спутники жизни человека и оказывают постоян-

ва (деструктивный). Чаще наблюдается сочетание обеих форм

ное влияние на процесы ороговения слизистой оболочки полос-

(смешанная).

ти рта:

На красной кайме, чаще на границе её с кожей, продуктив-

ный дискератоз возникает в виде шиловидного разрастания с ро-

— стрессовые состояния. Роль острой психической травмы в

говым напластованием (периодически отпадающим) на верши-

возникновении дискератозов (например, красного плоского ли-

не. Разрастаясь, оно может приобрести вид кожного рога. Дест-

шая) отмечают многие исследователи;

руктивный дискератоз проявляется резким истончением красной

— заболевания желудочно-кишечного тракта. При хроничес-

каймы на ограниченном участке в виде поверхностного изъязв-

ких гастритах (гипер- и нормоцидных), энтеритах, колитах разви-

ления, трещины, щели.

ваются состояния пара— или гиперкератоза;

Паракератоз — гистологическое понятие, характеризующее

— лихорадочные состояния;

нарушение ороговения, связанное с потерей клетками эпителия

— ксеростомии различной этиологии;

способности вырабатывать кератогиалин. При этом отмечаются

— красная волчанка, псориаз, ихтиоз.

разрыхление рогового слоя, частичное или полное исчезновение

зернистого слоя. Для большинства участков слизистой это со-

ТИПЫ НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССА ОРОГОВЕНИЯ

стояние является нормальным. Как патология паракератоз ква-

НА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА

лифицируется в тех участках, где в норме отмечается полное

Кератоз — клиническое понятие, объединяющее группу за-

ороговение.

болеваний кожи и слизистых оболочек невоспалительного харак-

Акантоз — гистологический термин, характеризующий утол-

тера, характеризующихся утолщением ороговевающего и обра-

щение эпителия за счёт усиленной пролиферации базального и

зованием рогового слоев.

шиловидного слоев с повышением в них энергетического обме-

Гиперкератоз — значительное увеличение рогового слоя по

на (пролиферационный акантоз) или понижением обмена (ре-

сравнению с толщиной его при кератозе. Клинически проявляет-

тенционный акантоз).

ся в измерении цвета и рельефа слизистой оболочки. Это возвы-

шающиеся над уровнем нормальной слизистой оболочки обра-

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

зования белесоватого цвета (папулы, бляшки). В специальной ли-

тературе встречается термин "лейкокератоз", означающий уча-

В 1976 г. группа учёных во главе с проф. Н.И. Ермолаевым

сток гиперкератоза белого цвета.

(по линии Комитета по изучению опухолей головы и шеи) раз-

работала классификацию предопухолевых процессов слизистой

Дискератоз — нарушение физиологического процесса оро-

оболочки полости рта, в основу которой положены две основ-

говения эпителия, при котором происходит дискератинизация н

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ные особенности предракового процесса: течение заболевания

Шабад Л.М. помимо этих фаз выделяет и 4-ю фазу доброка-

(вероятность и частота трансформации в рак) и патоморфологи-

чественных опухолей.

ческие изменения. По этой классификации предраковые заболе-

Признаки озлокачествения предраковых состояний:

вания делятся на 2 группы:

— длительное, вялое течение процесса;

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные)

— безуспешность консервативного лечения;

1. Болезнь Боуэна.

— увеличение размеров патологическою очага, несмотря на

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные)

адекватное лечение;

1. Лейкоплакия веррукозная.

— появление уплотнения вокруг или в основании патологи-

2. Папилломатоз.

ческого очага;

3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы крас-

— кровоточивость.

ной волчанки и красного плоского лишая.

Эти клинические признаки могут встречаться как порознь,

4. Постлучевой стоматит.

так и в различных сочетаниях. В любом случае они должны на-

Н.Ф. Данилевский и Л.И. Урбанович (1979) приводят другую

сторожить врача. Наблюдение или консервативное лечение боль-

классификацию, отмечая, что она аналогична классификации

ного (без применения прижигающих, раздражающих средств,

А.Л. Машкиллейсона (1952) и V. Sugar (1962):

физиопроцедур (не должно в этом случае превышать 3-недель-

1. Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальная

ный срок во избежание появления запущенных в результате не-

форма лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык).

своевременной диагностики форм злокачественных опухолей.

2. Факультативный предрак в широком смысле (с частотой

Предраковые состояния имеют своеобразную морфологи-

озлокачетвления до 6%): плоская лейкоплакия, гиперкератозная

ческую картину, которой свойственны:

форма красного плоского лишая, пемфигоидная форма красно-

— гиперплазия эпителия (чрезмерное разрастание клеток

го плоского лишая.

покровного или железистого эпителия);

3. Факультативный предрак в узком смысле (с частотой озло-

— увеличение количества митозов (клеток в фазе деления);

качествления от б до 15%): бородавчатая, эрозивная формы лей-

— появление клеточной атипии (клеток с измененной формой);

коплакии, бородавчатая форма красного плоского лишая, эро-

— гиперкератоз (усиление ороговения эпителия).

зивная форма красного плоского лишая, гиперластическая фор-

ма ромбовидного глоссита).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

4. Облигатный предрак с возможностью озлокачествления

С ПРЕДРАКОВЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

более 16% (язвенная форма лейкоплакии, келоидная форма лей-

коплакии, язвенная форма красного плоского лишая, фоллику-

Ввиду отсутствия субъективных ощущений в начальных ста-

лярный дискератоз, болезнь Боуэна, атрофический кератоз, пиг-

диях предраков, следует проводить тщательный осмотр слизис-

ментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз).

той оболочки полости рта всем больным, обратившимся к сто-

Большинство онкологов различают в морфогенезе предраков

матологу.

3 фазы:

Диагностика заболеваний данной группы требует от стома-

1. На основе регенерации возникает диффузная пролифера-

толога знаний дерматологии, патологии внутренних органов и

ция и гиперплазия. Эти изменения обратимы, если устранена

систем, неврологии, психиатрии и др. В затруднительных случаях

причина их появления.

следует обращаться за консультацией к специалистам соответ-

2. Очаговая пролиферация.

ствующего профиля.

3. Фаза предракового состояния в узком смысле слова. При

Больные с предраковыми состояниями нуждаются в специ-

этом усиливается гиперплазия, появляется клеточный атипизм,

альном обследовании. Оно должно проводиться планово и в оп-

хотя раковых разрастаний ещё нет.

ределённой последовательности, что позволит врачу детально

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

изучить картину заболевания, не пропустив ни одного симпто-

далее, соблюдая последовательность, как описано выше. Расши-

ма. Обследование начинают с опроса. При этом важно исклю-

ренную стоматоскопию применяют для получения большей чёт-

чить канцерофобию. Как правило, особых жалоб у больных с

кости рисунка слизистой. Для этого предварительно применяют

предраками нет. Жалобы могут сводиться к ощущению шерохо-

тот или иной способ витальной окраски (4% уксусная кислота,

ватости в каком-то участке слизитой оболочки, выбуханию, ощу-

2% р-р Люголя, 1% р-р толуидинового голубого, гематоксилин

щению инородного тела, жжения или болезненности во время

по А.Б. Деражне).

приёма горячей или острой пищи. У многих больных жалоб нет

Проба уксусной кислотой: прикладывают ватный

вообще. Особое внимание уделяется наследственному анамнезу,

тампон, смоченный 2—4% уксусной кислотой на 20—30 секунд.

наличию вредных привычек, производственных вредностей, пе-

Кислота способствует быстрому устранению слизи, мешающей

ренесенных и сопутствующих заболеваний. После выяснения

осмотру. Возникает набухание эпителия, в результате сосуды ис-

жалоб переходят к осмотру. Проводят его обязательно при есте-

чезают из поля зрения и не мешают изучать поверхность слизи-

ственном освещении, т.к. искусственное изменяет окраску сли-

стой оболочки. Действие уксусной кислоты продолжается в те-

зистой оболочки и может способствовать диагностическим

чение 1—1,5 мин. Наиболее показательна эта проба на слизис-

ошибкам. Больному следует придать удобное для осмотра поло-

той щёк.

жение в кресле. Начинают осмотр с кожи лица, т.к. многие забо-

Йодная реакция

(проба Шиллера). Используют

левания слизистой сочетаются с поражением кожи. На слизис-

2% водный раствор Люголя. Методика заключается в наложении

той щёк и губ можно заметить редуцированные сальные желе-

аппликации из ватного тампона, смоченного раствором Люголя,

зы, обычно расположенные группами в виде желтоватых узел-

на 1 мин, на исследуемый участок с захватом 1—2 см визуально

ков. С помощью шпателя или зеркала осматривают преддверие

нормальной слизистой оболочки. Затем исследуют полученный

полости рта. Исследуют функцию околоушных слюнных желез,

результат с помощью стоматоскопа. Следует иметь в виду, что

выводные протоки которых открываются на уровне вторых верх-

при этой пробе слизистая оболочка окрашивается неодинаково.

них моляров. Затем осматривают полость рта. Исследуют функ-

На подвижных участках (губы, щеки, переходные складки,

цию подчелюстных слюнных желез, язык, зев.

подъязычная область) наблюдается тёмно-коричневое окрашива-

Очень важным элементом обследования больного явдяется

ние, а красная кайма губ, дёсны, слизистая твёрдого нёба, спин-

пальпация. Щёки, губы, язык пальпируют двумя пальцами; боль-

ки языка дают йод-негагивность, так как покрыты эпителием,

шим и указательным или бимануально. При этом определяются

имеющим небольшой слой ороговения. Сущность этой пробы в

консистенция, подвижность, болезненность органов и тканей;

следующем: активные защитные функции регенерации и орого-

подлежат обязательной пальпации регионарные лимфатические

вения сопровождаются высоким энергетическим обменом в

узлы (все группы!).

эпителии. Синтез и накопление большого количества гликогена

Стоматоскопия является наиболее приемлимым диагности-

характерны для клеток многослойного плоского эпителия. Боль-

ческим методом в стоматологической практике. При необходи-

ше всего он накапливается в тех отделах слизистой оболочки, где

мости с её помощью можно выбрать участок для биопсии. В

эпителий в норме не подвергается ороговению (подвижные уча-

1959 г. Шёнеманн сообщил о первых применениях кольпоскопа

стки слизистой). В ороговевающем эпителии (неподвижные уча-

Гинзельмана для стоматоскопии. В настоящее время для этой

стки) в норме гликоген полностью отсутствует или имеются его

цели применяется фотодиагноскоп, позволяющий одновременно

следы. Считают, что гликоген играет роль источника энергии или

фотографировать интересующие участки слизистой. Стоматос-

пластического материала для синтеза белка кератина. В неорого-

копию (простую) проводят следующим образом. Больной садит-

вевающем эпителии клеток с кератином нет, зато в нём содер-

ся на стул, подбородок кладет на специальную подставку на рас-

жится много глыбок и зерен гликогена. В тех участках слизистой,

стоянии от прибора 30—40 см. Производят наводку на резкость

где эпителий подвергается ороговению, гликоген быстро расхо-

и приступают к исследованию, начиная с красной каймы губ и

дуется на синтез белка — кератина и поэтому не обнаруживает-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ся при гистохимическом исследовании. С развитием воспаления

гии в 1941 г. Папаниколау. Забор материала можно осуществить

в ткани процессы ороговения резко ослабевают или полностью

разными способами: путём соскоба, мазка-отпечатка, смыва, ас-

прекращаются, а количество гликогена сильно увеличивается.

пирации, пункции. Полученный материал сразу помещают на

Это можно использовать для дифференциальной диагностики.

обезжиренное предметное стекло, маркируют его (четко указы-

Выделены 3 степени йоднегативности:

вают на стекле фамилию и инициалы больного специальным ка-

1 степень — полное отсутствие окрашивания,

рандашом) и заполняют направление на цитологическое иссле-

2 степень — йоднегативность при патологических состояниях

дование. Материал отправляют в цитологическую лабораторию.

слизистой оболочки, сопровождающихся паракератозом эпителия,

Гистологическое исследование — один из самых достовер-

3 степень — йоднегативность выявляется в участках предпо-

ных методов морфологического исследования, позволяющий по-

лагаемой (визуально) нормальной слизистой оболочки и в окру-

ставить диагноз на основании изучения тканевого среза (в отли-

жении очага поражения.

чие от морфологии клеток при цитологическом исследовании).

Окраска гематоксилином по А.Б. Деражне осно-

Индекс кератинизации. Для его определения подсчитывают

вана на способности красителя интенсивно восприниматься яд-

в эксфолиированном материале общее количество ороговевших

рами клеток. Раствором гематоксилина смазывают слизистую

и неороговевших клеток. Число ороговевших клеток умножают

оболочку в течение 2—3 мин. При этом атипичный эпителий

на 100 и делят на общее количество клеток. Индекс ороговения

окрашивается в тёмно-фиолетовый, а нормальный — в бледно-

индивидуален. В норме индекс кератинизации десны равен 50%,

фиолетовый цвета. Интенсивность окраски при раке объясняется

твёрдого нёба — от 83,5 до 94,3%.

увеличением количества ядерной субстанции. Участки орогове-

Радиоизотопное исследование — применяется для своевре-

ния, содержащие клетки, бедные ядрами, определяют эффект

менного выявления озлокачествления предраков. Суть метода

йоднегативности (3 степени), как при пробе Шиллера. При ги-

сводится к интенсивному поглощению радиоактивных изотопов

перкератозе окрашивания нет.

атипичными клетками.

Окраска толуидиновым голубым. Применяя 1 %

Кроме выше перечисленных методов диагностики предрако-

р-р толуидинового голубого, отмечают разницу в окраске. Ати-

вых состояний используют определение уровня витамина Е в

пичный эпителий окрашивается в тёмно-синий цвет, а нормаль-

крови (у больных с эндокринными нарушениями, мышечными

ный — в бледно-синий. Эта окраска даёт более чёткий результат,

дистрофиями, коллагенозами). В норме количество этого вита-

чем окраска гематоксилином.

мина 0,8—1,0 мг%. Применяют бактериологическое исследова-

Люминисцентное исследование — позволяет изучить карти-

ние (устанавливают состав микроорганизмов на участке пора-

ны при гиперкератозе в его разнообразных проявлениях. Для

жения). Используют электронно-микроскопическое и гистохи-

этого используют фото-диагноскоп Ленинградского завода

мическое исследования.

"Красногвардеец". Метод заключается в наблюдении вторичного

Учение о предраке имеет большое практическое значение. С

свечения тканей при облучении ультрафиолетом с длиной вол-

учётом его строится одно из важнейших направлений онкологии

ны 365 ммк. Исследование проводят в полной темноте. Здоровая

— профилактика злокачественных опухолей. Клиническая

слизистая отсвечивает бледным синевато-фиолетовым цветом;

профилактика злокачественных опухолей заключается в своевре-

кератоз даёт средней интенсивности свечение с желтоватым от-

менной диагностике, лечении и учёте предраковых состояний,

тенком; гиперкератоз — голубовато-фиолетовым; воспалённые!

так как только это гарантирует от развития злокачественных но-

ткани дают интенсивное синюшно-фиолетовое окрашивание;

вообразований. Среди предраков немало заболеваний, трудно

эрозии и изъязвления проявляются в виде тёмно-коричневых ил»

излечиваемых. Это длительно незаживающие язвы, лейкоплакии

чёрных пятен.

и др. Следует иметь в виду, что чем дольше существует нелечен-

Цитологический метод — простой, безопасный, позволяет

ное предраковое состояние, тем больше опасность трансформа-

быстро получить ответ. Впервые изучен и внедрён в гинеколо-:

ции его в рак.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Больные с предраковыми состояниями должны состоять на

термокоагуляция, криодеструкция, простое иссечение с последу-

диспансерном учёте (1-Б клиническая группа).

ющим гистологическим исследованием).

2 . В е р р у к о з н а я л е й к о п л а к и я

—дальнейшая стадия

развития простой формы лейкоплакии. При этом на слизистой

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

оболочке вокруг бородавчатых разрастаний, возвышающихся

ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

над окружающими участками ороговения, наблюдаются участки

Лейкоплакия. Термин "лейкоплакия" введён венгерским

поражения, соответствующие плоской лейкоплакии. Разрастания

дерматологом Швиммером в 1887 году. Клинические проявле-

имеют плотную консистенцию, серовато-белый цвет.

ния зависят от степени нарушения ороговения эпителия слизис-

Больные предъявляют жалобы на чувство неловкости из-за

той оболочки. Включает помутнение эпителия, кератоз, гиперке-

шероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании.

ратоз, деструктивные изменения, являющиеся реакцией слизис-

Моут отмечаться жжение, постоянная сухость во рту. Некоторые

той оболочки на различные раздражения. При лейкоплакии уве-

больные жалоб не предъявляют. Трансформация в рак происхо-

личивается содержание холестерина и уменьшается количество

дит в 20% случаев.

витамина А в пораженных тканях.

Лечение: необходим комплекс местных и общих воздействий.

Несвоевременная диагностика увеличивает количество слу-

Общее лечение состоит из назначения средств, повышающих не-

чаев перехода лейкоплакии в рак.

специфическую реактивность организма (алоэ, продигиозан и

Типичная локализация — на передней части спинки языка, сли-

др.), диетотерапии, лечения органной патологии. Местно: устра-

зистой в углах рта и щёк по линии смыкания зубов, ретромолярной

няют источники раздражения в полости рта путём санации, ле-

области. Преимущественно болеют лица в возрасте 41—55 лет.

чат воспалительные заболевания. Запрещают курение, употреб-

ление острой пищи. При наличии элементов поражения на губах

У молодых встречается редко.

рекомендуют избегать инсоляции. Ввиду значительной наклон-

А.Г. Шаргородский (1976) различает 3 формы лейкоплакии:

ности к малигнизации очаг лейкоплакии подлежит хирургическо-

— простая (плоская);

му лечению.

— веррукозная (бородавчатая, лейкокератоз);

— эрозивная.

3. Э р о з и в н а я ф о р м а

— результат осложнений двух

Этой же классификации придерживаются А.И. Пачес с соавт.

предыдущих форм. Эрозия возникает на фоне уже имеющегося

(1988).

очага лейкоплакии. Параллельно могут появляться трещины.

1 . П р о с т а я ф о р м а л е й к о п л а к и и встречается чаще

Обычно эрозии и трещины появляются в местах, подвергающих-

всего. Очаг поражения имеет вид четко отграниченных, не воз-

ся травме. Вокруг эрозии или трещин имеются очаги плоской

вышающихся над поверхностью слизистой участков ороговения

или веррукозной лейкоплакии. Болеют преимущественно муж-

серого или серовато-белого цвета, не поддающихся соскабл-

чины в возрасте 41—70 лет. Пациенты жалуются на жжение,

ванию.

иногда боли, усиливающиеся во время еды от термических, хи-

мических, тактильных раздражителей. Иногда возможна незначи-

Больные могут жаловаться на ощущение шероховатости или

тельная кровоточивость. Под воздействием неблагоприятных

жжения во рту. У многих жалоб нет вообще. Трансформация в

факторов эрозии увеличиваются, не проявляя тенденции к за-

рак наблюдается редко (0,25—2,7—4%).

живлению. Усиливаются боли. Малигнизация возможна в 20%

Лечение преимущественно консервативное. Прежде всего

случаев.

устраняются факторы, способствующие появлению заболевания

(см.выше). Обязательна санация полости рта. Медикаментозная

Лечение комплексное (общее и местное). Общее лечение та-

терапия заключается в назначении больших доз витамина А мес-

кое же, как при веррукозной форме. Местное — после санации

тно и внутрь, а также комплекса витаминов В и С. При тенден

полости рта и устранения всех выявленных неблагоприятных

ции к распространению применяют хирургическое лечение (диа-

факторов — консервативное воздействие на очаг: комбинации

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) с антибио-

относят к "канцер ин ситу" — рак на месте (cancer in citu). Под

тиками, витаминно-новокаиновые блокады (2% р-р новокаина +

микроскопом обнаруживают гигантские ("чудовищные") клетки

5% р-р вит. В1) для улучшения трофики тканей в очаге пораже-

в шиловидном слое со скоплением ядер в виде комков. Часто на-

ния. Способствует эпителизации эрозивной поверхности апплика-

блюдается кератинизация отдельных клеток мальпигиева слоя. В

ции 30% масляного р-ра вит. Е, эмульсии пирамиданта с фураци-

строме — инфильтрат, состоящий из плазматических клеток,

лином, метацила. Если эрозия не имеет тенденции к обратному

лимфоцитов. Прогноз без лечения плохой (в 100% переходит в

развитию, прибегают к хирургическому лечению, как при верру-

рак). В настоящее время некоторые онкологи относят это забо-

козной лейкоплакии. Эрозивная форма склонна к рецидивам.

левание не к преканцерозам, а к интраэпителиальному раку.

Некоторые исследователи выделяют я з в е н н у ю форму

Лечение: хирургическое. Удалить очаг поражения необходи-

лейкоплакии. На участке лейкоплакии располагается

1—2 язвы

мо в пределах здоровых тканей, т.е. отступя от видимых границ

округлой или овальной формы. Дно выполнено некротическим

образования на 1—1,5 см. Работать надо электроножом. Если хи-

распадом. Края неровные, возвышающиеся. Пальпация болез-

рургическое лечение невозможно — применяют близкофокус-

ненна, слизистая не собирается в складку. Легко кровоточит. Жа-

ную рентгенотерапию.

лобы на боль, усиление саливации. Эта форма лейкоплакии

Эритроплазия Кейра — описана в 1921 г. На слизистой губ,

встречается редко (3,5%), но является истинным предраком. Если

щёк появляются резко очерченные ярко красные очаги с мало-

больной своевременно не лечится, то эта форма лейкоплакии

заметным уплотнением в основании. Очаги слегка возвышаются

неизбежно трансформируется в рак. Местное лечение — хирур-

над поверхностью слизистой. Поверхность самих очагов гладкая,

гическое, общее — по выше описанному принципу.

гиперемированная, бархатистая. Заболевание характеризуется

Хронические язвы и трещины чаще всего обусловлены дли-

медленным упорным течением, не поддаётся лечению. Посте-

тельным механическим травмированием слизистой оболочки.

пенно на поверхности очага появляются изъязвления и происхо-

Их лечение заключается в устранении травмирующих факторов,

дит перерождение в рак (100%). Возможны метастазы в лимфо-

санации полости рта. В случае отсутствия положительного эф-

узлы. Гистологическая картина сходна с болезнью Боуэна (укла-

фекта в течение 2—3 недель следует провести цитологическое

дывается в понятие "рак на месте").Некоторые не видят необхо-

исследование или биопсию.

димости разделять болезнь Боуэна и эритроплазию Кейра. Лече-

Болезнь Боуэна впервые описана в 1912 г. Этиология и пато-

ние только хирургическое радикальное. Лучевой терапии подда-

генез не ясны. На слизистой полости рта её некоторые исследо-

ётся плохо.

ватели рассматривают как дальнейшую стадию развития болезни-

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти. В 1933

Кейра. Локализуется чаще в задних отделах полости рта (нёбные

году Manganotti выделена из группы хейлитов форма заболева-

дужки, мягкое нёбо, корень языка). Возможно поражение ретро-

ния, характеризующаяся проявлением эрозий (1—2), чаще на

молярных областей и красной каймы губ. Заболевание встреча-

нижней губе. Очаги округлой или неправильной формы разме-

ется у лиц от 20 до 80 лет, но чаще в 45—70 лет, преимуществен-

рами от 0,5 до 1,5 см с как бы отполированным дномрозовато-

но у мужчин. Элементы поражения проявляются в виде эритем,

красного цвета, незначительно кровоточат, особенно после сня-

папул, эрозий. В начале возникает пятнисто-узелковое пораже-

тия корочек. Эпителий по краям эрозий гиперплазирован.

ние Д=1,0 см и более, которое медленно увеличивается. Поверх-

Эрозии чаще локализуются в центре или боковых участках

ность участка гиперемирована, гладкая или бархатистая с мелки-

губы. Могут спонтанно эпителизироваться и рецидивировать на

ми сосочковыми разрастаниями. Возможны небольшое шелу-

том же или другом месте красной каймы.

шение, зуд. При длительном существовании очаг поражения ка-

Морфология характеризуется погружением эпителиальных

жется слегка западающим, иногда на его поверхности появляют-

тканей, иногда атитумом клеток.

ся эрозии. Очаги поражения неправильной формы, резко очер-

Лечение заключается в применении средств, стимулирующих

чены, застойно красного цвета. Гистологически это заболевание

эпителизацию эрозий: витамин А по 6-8 капель 3 раза в день,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

рибофлавин. Эрозии смазывают концентратами витаминов А и

нем кожи на 2—3 мм. В длину кожный рог может достигать

Д2,витамином Е.

1,5—2,0 см и более. На ощупь образование_шютное, эластичное,

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы

грязно-серогоили коричневого цвета. Признаки малигнизации:

губ. Относится к облигантным предракам. Впервые описан

развитие резко ограниченной бущи стой поверхности,.стирание

Машкилленсоном А.Л. в 1970 г. Чаще болеют мужчины молодо-

кожного рисунка вокруг основания, неравномерный рост по

го и среднего возраста. Поражается нижняя губа. Очаг пораже-

краям, распространение в глубину^врзникновение воспаления.

ния представлен плотно фиксированными чешуйками серовато-

Морфология: все слои эпидермиса, особенно зернистый, утол-

белого цвета, слегка возвышающимися над красной каймой

щены. Отмечаются явления паракератоза, дискератоза, клеточ-

губы. У некоторых больных вокруг очага гиперкератоза отмеча-

ного атипизма. Граница эпителия и соединительной ткани стёр-

ется воспаление.

та. Нередко картина соответствует начальному раку.

Гистология: очаговая пролиферация эпидермиса в виде тя-

Лечение хирургическое. Если есть морфологические призна-

жей. Дискомплексация клеток мальпигиева слоя.

ки малигнизации, проводят лучевую терапию.

Заболевание может протекать десятки лет, но может насту-

Кератоакантома

— атипичная жировая киста, полусфери-

пить малигнизация в течение одного года и даже первых месяцев.

ческая шиловидная ороговевающая опухоль высотой до 2,0 см.

Лечение: хирургическое удаление очага в пределах здоровых

Предполагают вирусную природу. Болеют чаще мужчины, сель-

тканей.

•

ские жители. Обычная локализация на нижней губе, может быть

Папиллома — собирательное понятие. Имеет вид сосочко-

поражена слизистая и кожа щёк. Одиночные элементы пораже-

вых разрастаний. Поверхность уплотнена, часты явления гипер-

ния чаще встречаются у пожилых, множественные (2—3) — у

кератоза, акантоза. Имеег ножку по цвету не отличимую от нор-

молодых.

мальной слизистой. Чаще встречаются у женщин в возрасте 38-

Развитие кератоакантомы: плотный на ощупь узелок оваль-

40 лет и локализуются преимущественно на щеках и языке. При

ной или округлой формы быстро растет. Центр кратерообразно

гистологическом обнаружении дискератоза делают заключение

углублен и содержит роговые массы. Всё образование покрыто

о малигнизации папилломы. Лечение хирургическое.

нормальной или гиперемированной кожей. Цитологически: ати-

Папилломатоз

— множественная папиллома. Разрастание

пичные клетки обнаруживаются редко (8%), чаще видны митозы

напоминает цветную капусту. В остальном клиника такая же,

без признаков атипии. Гистологически: гиперплазия эпидермиса

как при папилломе. С учетом более частой малигнизации oпy-

с гиперкератозом, пролиферация клеточных элементов с глубо-

холь следует удалить с последующим гистологическим исследо-

ким инфильтративным ростом.

ванием.

Лечение: удаление хирургическим путём с последующим ги-

Кожный рог — ограниченный, резко выраженный гиперке-

стологическим исследованием. Возможна близкофокусная рент-

ратоз. Образующиеся при этом заболевании роговые массы, вы-

генотерапия в СОД 50 Гр.

ступающие над поверхностью кожи, напоминают формой, плот-

ностью, слоистым строением рог. Предрасполагающие факторы

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

— инсоляция, ветер.

Кожный рог — факультативный преканцероз. Возникает на

Санация полости рта, предупреждение травм красной каймы

почве старческой атрофии, кератоакантомы, лейкоплакии, стар-

губ во время работы и в быту, исключение ожогов при курении,

ческой бородавки. Болеют люди старше 50 лет. В молодом воз-

предохранение от неблагоприятных метеоусловий, чрезмерной

расте встречается редко. Кожный рог возникает обычно на не-

инсоляции. Лица, у которых имеется сухость кожи, должны

покрытых участках тела: лице, шее, тыльных поверхностях кис-

пользоваться увлажняющими кремами. Полезно принимать

тей. Имеет вид конуса на широком основании, с диаметром от

внутрь концентрат витамина А по 5—7 капель 3 раза в день в те-

нескольких миллиметров до 10—20 мм, приподнятое над уров-

чение 2-х месяцев, повторяя курсы 2—3 в год. Рекомендуется

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

также длительный прием витаминов группы В. Исключается ку-

ГЛАВА 4

рение, употребление спиртных напитков. Необходимо проведе-

ние лечения актинических, гаяндулярных хейлитов, ликвидация по-

следствий пузырькового лишая и предупреждение его рецидивов.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Предупреждение хронической травмы слизистой оболочки

полости рта зубами, протезами, пломбами, исключение хими-

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ческого, термического, бактериологического повреждения её.

И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

Бессолевая, безалкогольная диета. Исключение пряной пищи.

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани пред-

ставляют особую анатомическую сложность, обусловливающую

специфику клинического течения и лечения злокачественных но-

вообразований данной локализации.

Как показывают эпидемиологические исследования, частота

заболеваемости злокачественными опухолями полости рта связа-

на с определёнными закономерностями: влиянием факторов

внешней среды, бытовыми привычками, характером питания.

Так, число заболевших злокачественными опухолями полости

рта в европейской части России на 100 тыс населения составляет

1,3—2,7. В странах Средней Азии это число увеличивается до

4,3. В целом по РФ заболеваемость злокачественными опухоля-

ми полости рта составляет 2—4% от общего числа злокачествен-

ных опухолей человека.

В Узбекистане она равняется 8,7%. В Индии злокачественные

опухоли полости рта составляют 52% от общего числа злокаче-

ственных опухолей от всех локализаций. В США такие больные

составляют 8% среди всех онкобольных.

Среди новообразований полости рта 65% приходится на зло-

качественные опухоли языка. Среди других локализаций злокаче-

ственных опухолей полости рта 12,9% приходится на слизистые

щек, 10,9% — на дно полости рта, 8,9% — на слизистую оболоч-

ку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба,

6,2% — на мягкое небо, 5,9% — на слизистую оболочку альвео-

лярного отростка нижней челюсти, 1,5% —. на язычок мягкого

нёба, 1,3% — на передние нёбные дужки.

Злокачественные опухоли полости рта развиваются у муж-

чин в 5—7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

люди в возрасте 60—70 лет. Обычно после 40 лет количество за-

Они чаще возникают у мужчин в возрастном интервале 40—

болевших возрастает и значительно сокращается в возрасте, пре-

45 лет. По данным А.Л. Машкиллейсона (1971), злокачественным

вышающем 80 лет. Однако злокачественные опухоли полости рта

опухолям полости рта в 20—50% случаев предшествуют различ-

встречаются и у детей. По данным нашей клиники, рак языка ди-

ные заболевания. Чаще всего они встречаются на языке (50—

агностируется у больных от 14 до 80 лет. А.И. Пачес приводит

70%) и слизистой оболочке щёк (11—20%). Работа над система-

случаи заболевания у детей 4-летнего возраста.

тизацией большой группы заболеваний, предшествующих злока-

Анализ заболеваемости злокачественными новообразования-

чественным новообразованиям полости рта, продолжается до

ми полости рта показал её зависимость от целого ряда так назы-

настоящего времени.

ваемых предрасполагающих факторов. В этом ряду следует упо-

Анализ этиологических факторов, предшествующих возник-

мянуть вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление

новению предопухолевых заболеваний, злокачественных новооб-

алкоголем, употребление "наса", жевание бетеля). Особенно

разований полости рта позволяет определить комплекс санитар-

опасны сочетание курения и употребления алкоголя, о причинах

но-гигиенических мероприятий, включающих устранение вред-

чего см. в разделе "Предраковые заболевания", хронической ме-

ных бытовых привычек, полноценная защита от воздействий

ханической травмы коронкой разрушенного зуба,острым краем

внешней среды (чрезмерная инсоляция, производственные вред-

пломбы или некачественно изготовленного протеза. У некоторых

ности) рациональное питание, соблюдение гигиены полости рта,

больных в анамнезе фигурирует однократная механическая

качественная санация полости рта. Это необходимо учитывать

травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разго-

практическому врачу в своей повседневной работе.

вора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время

лечения или удаления зубов). В ряде случаев в развитии злокаче-

МОРФОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ственных новообразований полости рта играют вредные произ-

ПОЛОСТИ РТА

водственные факторы (химические производства, горячие цехи,

работа в запылённых помещениях, постоянное пребывание на

Среди злокачественных новообразований полости рта веду-

открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах,

щее место занимают эпителиальные опухоли (раки). Гораздо

чрезмерная инсоляция).

реже встречаются саркомы (соединительнотканные опухоли) и

Определённое значение имеет характер питания. Недостаточ-

меланомы. Возможны злокачественные опухоли из эпителия

ное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояе-

мелких слюнных и слизистых желез, локализующихся в различ-

мости приводит к нарушению процессов ороговения, на почве

ных отделах слизистой оболочки полости рта (нёбо, щёки, дно

чего может возникнуть злокачественная опухоль. Вредно систе-

полости рта).

матическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд.

Злокачественные опухоли эпителиального строения в боль-

Велика роль гигиены полости рта (своевременное и качествен-

шинстве случаев представлены плоскоклеточным ороговеваю-

ное лечение зубов, протезирование дефектов зубных рядов). Не-

щим раком (90—95%).

допустимо изготовление пломб и протезов из разнородных ме-

Международная гистологическая классификация злокаче-

таллов, так как это служит причиной возникновения гальвани-

ственных опухолей полости рта № 4 выделяет следующие виды

ческих токов в полости рта, вследствие чего развивается то или

злокачественных эпителиальных новообразований:

иное патологическое состояние слизистой оболочки полости

1. Интраэпителиальная карцинома (carcinomanoma in situ).

рта. Запущенные формы пародонтита приводят к смещению зу-

Встречается в клинической практике редко. Характеризуется

бов, образованию зубных камней, присоединению инфекции.

тем, что эпителий везде имеет черты малигнизации и выражен-

Это способствует повреждению слизистой оболочки полости

ного клеточного полиморфизма при сохранённой базальной

рта, предшествующему развитию злокачественной опухоли. Не-

мембране.

сомненную роль в возникновении злокачественных новообразо-

2. Плоскоклеточный рак — прорастает подлежащую соеди-

ваний полости рта играют предопухолевые заболевания.

нительную ткань. Опухоль представлена малигнизированными

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

эпителиальными клетками, которые могут располагаться в виде

лее 4-х митотических фигур с большим количеством атипичных

пучков, тяжей или гнёзд неправильной формы. Клетки имеют

митозов, отчётливый клеточный и ядерный полиморфизм, часты

сходство с многослойным эпителием.

многоядерные гигантские клетки.

Разновидности плоскоклеточного рака:

Конечно, оценка степени злокачественности плоскоклеточно-

— ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная кар-

го рака, основанная только на различных морфологических кри-

цинома) — характеризуется большими пластами ороговевшего

териях, субъективна. Необходимо учитывать ещё и локализацию,

эпителия с эндофитными выростами ("раковые жемчужины").

распространённость и особенности клинического течения опу-

Довольно быстро разрушает окружающие ткани;

холевого процесса. Так, например, есть данные о различном

— неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется

происхождении раковых клеток проксимальных и дистальных от-

разрастанием атипичных пластов плоскоэпителиальных клеток без

делов языка. Первые имеют эктодермальное происхождение,

образования "раковых жемчужин"; форма более злокачественна;

вторые — энтодермальное и, кроме того, разную степень диф-

— низкодифференцированный рак состоит из клеток верете-

ференцировки. Эти обстоятельства в основном и объясняют раз-

нообразной формы, напоминающих саркому. Это нередко ведёт

личие в клиническом течении опухолей и их неодинаковую ра-

к диагностическим ошибкам. Данный вид рака значительно зло-

диочувствительность. Саркомы, возникающие в полости рта, до-

качественнее по сравнению с предыдущими.

вольно многообразны, однако встречаются более редко, чем

В последние годы активно изучается степень малигнизации

злокачественные опухоли эпителиального происхождения.

плоскоклеточного рака. Это трудная и очень важная проблема.

Различают (Международная классификация № 4) фибросар-

Степень малигнизации позволяет планировать лечение не только

кому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондро-

с учётом распространённости и локализации новообразования,

саркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиопери-

но и особенностей его микроскопического строения. Определе-

цитому.

ние степени малигнизации позволяет более точно прогнозиро-

вать течение и исход заболевания. В международной гистологи-

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

ческой классификации опухолей полости рта и ротоглотки № 4

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА

основными критериями при определении степени малигнизации

(злокачественности) являются:

Начальный период развития злокачественных новообразова-

а) пролиферация;

ний полости рта часто протекает бессимптомно, что служит од-

ной из причин позднего обращения больных за медицинской по-

б) дифференциация опухолевой ткани.

мощью. Вначале опухоль может проявляться в виде безболез-

Установлено 3 степени малигнизации:

ненных узелков, поверхностных язв или трещин, постепенно уве-

1-я степень: характерны многочисленные эпителиальные

личивающихся в размерах. Вскоре присоединяются другие при-

жемчужины, значительное клеточное ороговение, отсутствие

знаки заболевания: постепенно усиливающиеся боли, избыточ-

митоза, минимальный ядерный и клеточный полиморфизм. Ати-

ная саливация, гнилостный запах, которые обусловлены наруше-

пичные митозы и многоядерные гигантские клетки обнаружива-

нием целостности слизистой оболочки полости рта. Для злокаче-

ются редко. Межклеточные мостики сохранены;

ственных опухолей полости рта характерно присоединение вто-

2-я степень: эпителиальные жемчужины редки или отсут-

ричной инфекции, что всегда смазывает типичную клиническую

ствуют, не обнаруживаются ни ороговение отдельных клеток, ни

картину и очень затрудняет не только клиническую, но и мор-

межклеточных мостиков. Наблюдаются 2—4 фигуры митоза с

фологическую диагностику, а также может служить причиной

атипизмом, умеренный полиморфизм клеток и ядер, редкие

выбора неправильной лечебной тактики.

многоядерные гигантские клетки;

3-я степень: эпителиальные жемчужины редки. Ничтожное

Существуют многочисленные классификации злокачествен-

ных опухолей полости рта, в основу которых положены анато-

клеточное ороговение и отсутствие межклеточных мостиков, бо-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

мические проявления опухолей этой локализации. Так, Н.Н. Пет-

Наиболее распространена я з в е н н а я ф о р м а . Примерно в

ров выделял папиллярные, язвенные и узловатые формы опухо-

половине случаев размеры язвы увеличиваются медленно, в

лей. Другая группа классификаций предусматривает две формы

50% — рост быстрый. Консервативное лечение неэффективно.

злокачественных опухолей полости рта: бородавчатые и инфиль-

То же можно сказать и о двух других формах.

трирующие или язвенные и узловатые, или экзо— и эндофитные

Узловатая форма

—проявляется уплотнением слизистой

(Пачес А.И. с соавт., 1988). Таким образом, в настоящее время

оболочки, затвердением тканей на ограниченном участке. Сли-

нет общепризнанной классификации анатомических форм зло-

зистая оболочка над участком уплотнения может быть не изме-

качественных опухолей полости рта. Клинический опыт, однако,

нена. Границы патологического очага могут быть чёткими. Раз-

свидетельствует о крайней важности этого вопроса. Известно,

меры его увеличиваются быстрее, чем при язвенной форме.

например, что эндофитные формы опухолей более злокаче-

Папиллярная форма

—характеризуется наличием

ственны и имеют худший прогноз, чем экзофитные.

плотных выростов над слизистой оболочкой, которая остается не

По мнению Пачеса А.И., клиническое течение злокаче-

измененной. Очаг имеет тенденцию к быстрому росту.

ственных опухолей полости рта следует делить на 3 фазы или

Таким образом, рак органов полости рта, формируясь все-

периода:

гда в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде

1. Начальный.

своего развития может расти не только вглубь ткани, но и кна-

2. Развитой.

ружи, в результате чего появляются экзо— и эндофитные анато-

3. Период запущенности.

мические формы опухолей с продуктивными и деструктивными

Начальный период. Больные отмечают неприятные ощуще-

изменениями.

ния в области патологического очага. В полости рта при осмот-

Развитой период. Характеризуется появлением многочислен-

ре могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение

ных симптомов. Почти у всех больных имеют место боли раз-

слизистой оболочки, поверхностные язвы, белесоватые пятна,

ной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах

папиллярные образования. В этот период почти в 10% случаев

опухоли они могут отсутствовать. Боли становятся мучительны-

при первичном обращении к врачу местные поражения слизис-

ми, имеют сначала локальный, а по мере развития опухолевого

той оболочки не выявляются. Причиной этого часто бывает не-

процесса приобретают иррадирующий характер. Чаще боли ир-

внимательный осмотр, проведённый с нарушением схемы об-

радируют в ту или иную область головы, ухо, височную об-

следования стоматологического больного. Боли, которые застав-

ласть, челюсти, горло. Усиливается саливация в результате раз-

ляют обратиться к врачу, отмечаются в этот период только у

дражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли.

25% больных. Однако и при обращении к врачу в начальном пе-

Симптомом распада опухоли и присоединения воспалительного

риоде более чем в 50% случаев боли связывают с ангиной, за-

процесса является характерный гнилостный запах. В этот период

болеваниями зубов, невритами и невралгиями, но только не зло-

А.И. Пачес предлагает выделять 2 клинические формы опухоли:

качественной опухолью. Особенно часто неправильная трактов-

1) экзофитную (папиллярная и язвенная);

ка болевого симптома имеет место при труднодоступных дис-

2) эндофитную (язвенно-инфильтративная и инфильтративная).

тальных локализациях опухолей полости рта. Направление мысли

Экзофитная форма:

врача по ложному пути часто является причиной запущенности

а) папиллярная форма представлена в виде грибовидной

опухолевого процесса.

опухоли с папиллярными выростами. Опухоль расположена по-

В начальном периоде течения злокачественных опухолей по-

верхностно и наблюдается у 25% больных.

лости рта целесообразно выделять 3 анатомические формы:

б) язвенная форма встречается чаще предыдущей. Характе-

1) язвенную;

ризуется наличием язвы с плотным краевым валиком активного

2) узловатую;

роста. По мере увеличения язва принимает кратерообразную

3) папиллярную.

форму.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Эндофитная форма:

данные даёт пальпация. Иногда поражает несоответствие разме-

Язвенно-инфильтративный вариант встречается у 4 1 % боль-

ров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг

ных. Характеризуется наличием язвы, расположенной на мас-

неё. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от

сивном опухолевом инфильтрате без чётких границ. Язвы часто

кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распрос-

имеют щелевидную форму, небольшие размеры.

транения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке язы-

Период запущенности. Злокачественные опухоли полости

ка вначале имеют локализованный характер, небольшую интен-

рта, быстро распространяясь, разрушают окружающие ткани и

сивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный

относятся к исключительно злокачественным. Так, раковые опу-

характер, становятся всё более интенсивными, иррадируют по

холи языка инфильтрируют дно полости рта, нёбные дужки, аль-

ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях боль-

веолярный отросток нижней челюсти. Рак слизистой оболочки

ные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную

альвеолярных отростков челюстей — подлежащую костную

пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных

ткань, щеку, дно полости рта. В целом злокачественные новооб-

локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки.

разования задних отделов полости рта протекают более агрес-

Характерной особенностью злокачественных опухолей языка

сивно и злокачественно, чем передних. Лечение их очень слож-

является частое и раннее метастазирование в регионарные лим-

ное и прогноз неблагоприятен.

фатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большо-

Подразделение рака полости рта на анатомические формы

го количества лимфовенозных анастомозов между сосудами

преследует цель уточнения характера роста опухоли и определе-

обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и би-

ния оптимального вида лечения. Клинический опыт подсказыва-

латеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосу-

ет, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диф-

дов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней

фузным ростом, имеют более злокачественное течение, чем эк-

трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой

зофитные формы с более ограниченным ростом.

группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый

узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хи-

рургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как

КЛИНИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запу-

РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

щенности опухолевого процесса.

Рак языка чаще развивается в средней трети боковой повер-

Рак дна полости рта. Болеют преимущественно мужчины в

хности органа (62—70%) и в корне. Значительно реже поражают-

возрасте 50—70 лет. Топографо-анатомические особенности свя-

ся нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак

заны с близостью и, следовательно, возможностью распростра-

корня языка встречается у 20—40% больных. Плоскоклеточный

нения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток

рак передних частей языка чаще бывает I—II степени злокаче-

нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта,

ственности и исходит из малых слюнных желез. Злокачественные

что является плохим прогностическим признаком. В терминаль-

опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно

ной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, под-

и довольно рано (исключение — труднодоступные дистальные

нижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение ис-

отделы). Это происходит в результате появления болезненных

ходного пункта роста. Нередко распространение опухоли проис-

ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (же-

ходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале боль-

вания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами

ные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении

осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологи-

появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приёме

ческие образования. Затруднение и ограничение подвижности

пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения.

языка свидетельствуют о наличии опухолевого инфильтрата и

Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает мета-

имеют большое диагностическое значение. Особенно чёткие

статический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому

ного рака. Проявляет себя довольно рано, т.к. в процесс вовле-

типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные)

каются зубы и возникает зубная боль. Это может увлечь врача

раки.

на неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна и

Рак слизистой оболочки щёк. В начальной стадии злокаче-

кровоточит при лёгком прикосновении. Инфильтрация подлежа-

ственную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы.

щей костной ткани наступает через несколько месяцев и рас-

Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоп-

сматривается как позднее проявление заболевания. Степень рас-

лакии, отсюда характерная локализация раковых поражений щёк:

пространения на кость определяется рентгенологически. Регио-

углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область.

нарное метастазирование наблюдается у трети больных.

Симптомы: боли при разговоре, приёме пищи, при глотании.

Особенности регионарного метастазирования злокачествен-

Поражение дистальных отделов области приводит к ограниче-

ных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно ме-

нию открывания рта вследствие прорастания жевательной или

тастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Часто-

внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щёк

та метастазирования высока и, по различным данным, составля-

чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем зло-

ет 40—70%. Частота и локализация регионарных метастазов за-

качественные опухоли других локализаций полости рта.

висит от многих факторов: гистологической принадлежности, ло-

Рак слизистой оболочки нёба. На твёрдом нёбе чаще

кализации, размеров опухоли, особенностей лимфообращения в

возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез

пораженном органе (см. выше). Так, при раке среднебоковых

(цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный

поверхностей и кончика языка метастазирование происходит в

рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опу-|

подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфоузлы шеи. Рак

холи в результате распространения рака верхней челюсти, носо-

дистальных отделов языка метастазирует рано и в 2 раза чаще,

вой полости.

чем проксимальных отделов (соответственно 35 и 75%).

На мягком нёбе, наоборот, чаще встречаются плоскокле-

При поражении слизистой оболочки щёк, дна полости рта и

точные раки. Морфологические особенности опухолей данной

альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаружи-

локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твёр-

вают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лим-

дого нёба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные

фоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухо-

ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разго-

лей в передних отделах перечисленных органов.

вора. Новообразования из малых слюнных желёз длительное

Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще мета-

время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медлен-

стазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При пора-

но, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба

жении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных

— на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухоли

отростков верхней челюсти метастазирование происходит в по-

и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляет-

задиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирур-

ся, присоединяется вторичная инфекция, появляются боли. Рано

гического удаления. В общем при раке полости рта могут быть

вовлекается в опухолевый процесс подлежащий нёбный отросток.

поражены любые лимфатические узлы шеи. Чрезвычайно редко

Рак передних нёбных дужек — более дифференцирован и

поражаются надключичные лимфоузлы.

менее склонен к метастазированию. Встречается обычно у муж-

Отдалённые метастазы при раке полости рта встречаются

чин в возрасте 60—70 лет. Жалобы на неприятные ощущения в

редко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1—

горле, позже — боли, усиливающиеся при глотании. Ограниче-

5% больных. Отдалённые метастазы могут поражать лёгкие, сер-

ние открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся к

ДЦе, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает очень

поздним и прогностически плохим симптомам.

сложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и

При обнаружении регионарных метастазов, независимо от

нижней челюстей. Почти всегда имеет строение плоскоклеточ-

размеров первичной опухоли, прогноз ухудшается. В целом при

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

раке полости рта прогноз очень серьёзный. В сравнительном ас-

Задачей морфологического метода исследования на совре-

пекте рак дистальных отделов полости рта имеет плохой про-

менном этапе является не только определение опухолевой при-

гноз, проксимальных — несколько лучше. Наличие отдалённых)

надлежности и гисто— или цитологической картины, но и выяв-

метастазов, независимо от их количества, локализации, размеров

ление признаков, характеризующих структурные особенности

первичной опухоли, свидетельствует о некурабельном состоя-

плоскоклеточного рака: степень дифференцировки, клеточного и

нии больного (показано только симптоматическое лечение).

ядерного полиморфизма, митотической активности. Необходим

также анализ инвазии опухоли в окружающие органы и ткани.

В клинике хирургической стоматологии СамГМУ разработан

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ

метод диагностики степени распространённости первичных опу-

РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

холей языка с помощью электромиографии. Для этого использо-

ПО СИСТЕМЕ TNM

вали алюминиевые электроды, фиксирующиеся на языке клеем

Tis — первичная опухоль в доклинической стадии;

МК-1. Запись биопотенциалов проводили на электромиографе

То — первичная опухоль не определяется;

"Медикор". Биопотенциалы фиксировали на здоровой и пора-

Т1 — опухоль не более 2,0 см в наибольшем измерении;

женной сторонах органа. В норме величина биопотенциала

Т2 — опухоль от 2,0 до 4,0 см;

мышц языка зависела от участка исследования и составляла на

ТЗ — опухоль более 4,0 см;

кончике 180 мкВ, в области средней трети — 200 мкВ, боковой

Т4 — опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, пред-

поверхности средней трети — 240 мкВ. При злокачественной

дверие полости рта, подчелюстные слюнные железы, шею и т.д.;

опухоли колебания биопотенциала зависели от стадии опухоле-

Тх — оценить распространённость первичной опухоли не-

вого процесса.

возможно.

При ТЫ90 мкВ на здоровой и 170 мкВ на пораженной сто-

Классификация регионарных и отдалённых метастазов по си-

роне, при Т2 соответственно 160 и 140 мкВ, ТЗ — 100 и 85 мкВ,

стеме TNM однотипна с определением других локализаций зло-

при Т4 из-за большого распространения опухоли суммарная

качественных опухолей челюстно-лицевой области и приведена в

биоэлектрическая активность мышц составила всего 40 мкВ. Та-

разделе "Принципы хирургического лечения регионарных мета-

ким образом, электромиографический метод может быть ис-

стазов опухолей челюстно-лицевой области".

пользован для объективизации распространённости опухолевого

процесса. Диагностику регионарных и отдалённых метастазов

см. в разделе "Принципы хирургического лечения регионарных ме-

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

тастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области".

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей

Клиническое распознавание опухолей полости рта основано

полости рта чаще проводится с предраковыми заболеваниями,

на оценке локализации, размеров, анатомической формы, степе-

опухолями из малых слюнных желёз, специфическими и неспе-

ни и направлении роста опухоли. До настоящего времени сте-

цифическими воспалительными процессами. Опухоли из малых

пень распространённости опухолей определяется пальпаторно и

слюнных желёз (полиморфная аденома, мукоэпидермоидная

визуально. Такие методы, как термография, УЗ-сканирование,

опухоль) локализуются обычно в задних отделах языка и на твёр-

компьютерная томография малоинформативны, ибо подтверж-

дом нёбе. Растут медленно, сбоку от средней линии, имеют ок-

дают наличие визуально определяемой опухоли и не позволяют

руглую форму, покрыты нормальной слизистой оболочкой. Кон-

выяснить её истинную распространённость в мышечных тканях

систенция их плотная. Окончательный диагноз возможен после

полости рта. Вторичное поражение костей лицевого скелета

морфологического исследования. Воспалительные процессы

при опухолях полости рта обнаруживается с помощью рентге-

возникают обычно после травмы инородным телом и протекают

нографии.

болезненно, с образованием плотного инфильтрата. Противовос-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

палительное лечение приводит к быстрому купированию про-

труднодоступность для хирургического лечения. В основном

цесса. Сифилис и туберкулёз слизистой оболочки полости рта

приверженность многих исследователей к изолированной луче-

встречается редко и обычно имеют вторичный характер. В диаг-

вой терапии злокачественных опухолей полости рта понятна,

ностике помогают специфические реакции, биопсия.

ибо она лучше переносится больными, исключает появление

Лечение злокачественных новообразований полости рта

косметических и функциональных нарушений. Однако данные

представляет собой очень сложную проблему. Условно лечение

специальной литературы и наши исследования позволяют заклю-

можно разделить на два этапа:

чить, что в большинстве случаев изолированное лучевое лече-

1) лечение первичного очага;

ние не даёт стойкого эффекта при дистальных локализациях опу-

2) лечение регионарных метастазов.

холей, а также при наиболее частой распространённости рака

1-й этап: лечение первичного очага.

ТЗ-4, с которой имеет дело клиницист.

Для лечения первичного очага применяют лучевой, хирур-

Применение химиотерапии, особенно комплекса химиопре-

гический и комбинированный методы. Одним из самых, распро-

паратов, позволило обеспечить регрессию опухолей в ряде слу-

странённых методов лечения опухолей этой локализации являет-

чаев более, чем на 50% от исходной величины. При этом оказа-

ся лучевой. Он применяется у 89% больных злокачественными

лось, что плоскоклеточный рак полости рта чувствителен, в ос-

опухолями полости рта, причём, у 72% — в качестве самостоя-

новном, к двум препаратам: метотрексату и блеомицину. Одна-

тельного метода (Напалков Н.П. с соавт.,1981). Так, при раке под-

ко при хороших непосредственных результатах химиотерапии

вижной части языка Т1-2 5-летнее излечение возможно у 70-г-

продолжительность жизни больных увеличить не удалось. Соче-

85% больных. При раке дна полости рта такой же распростра-

тание же химиотерапии с лучевой терапией дало улучшение ре-

нённости соответственно у 66 и 46% больных, при раке щеки —

зультатов только на 10% при увеличении количества местных и

у 81 и 61%. Многие авторы указывают на преимущества соче-

общих осложнений.

танной лучевой терапии, когда на первом этапе курса применя-

Исходя из вышеизложенного становится понятным возоб-

ется дистанционное наружное облучение в СОД около 50 Гр, а

новление интереса хирургов и онкологов к возможностям хи-

затем переходят на методику внутритканевого облучения, давая

рургического метода.

дополнительную дозу порядка 30—35 Гр.

Хирургический метод лечения злокачественных

Результаты лучевого лечения рака полости рта ТЗ значитель-

опухолей полости рта выполняется по всем правилам, принятым

но хуже (5-летнее излечение возможно лишь у

16—25% боль-

в онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна прово-

ных). При Т4 выздоровление невозможно и лучевая терапия при

дится в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпи-

отсутствии противопоказаний носит паллиативный характер.

руемых границ опухоли на 2,5—3,0 см. Изолированный хирурги-

В последние годы радиологи ведут поиски путей повышения

ческий метод при данной локализации новообразований практи-

эффективности лучевой терапии (облучение с помощью ускори-

чески не применяется из-за их особой злокачественности. В

телей элементарных частиц, в условиях ГБО, с помощью контак-

большинстве случаев назначают комбинированный метод лече-

тной нейтронной терапии). Большие надежды возлагают на ис-

ния по схеме: предоперационное облучение в СОД — 45—50 Гр,

пользование в клинической практике препаратов-синхронизато-

трёхнедельный перерыв, затем -радикальное хирургическое вме-

ров клеточного цикла (метронидазол). Имеются сообщения об

шательство. Так как больше половины злокачественных опухо-

улучшении результатов лучевой терапии при сочетании её с ги-

лей полости рта приходится на язык, остановимся более подроб-

пертермией.

но на методах хирургического лечения злокачественных опухо-

Изолированная лучевая терапия до настоящего времени яв-

лей этой локализации. Наиболее распространённым до настоя-

ляется основным методом лечения рака дистальных отделов по-

щего времени типом хирургических вмешательств при раке язы-

лости рта. Причина — неплохие ближайшие результаты в силу

ка является гемиглоссэктомия (половинная резекция). Впервые

высокой радиочувствительности опухолей этой локализации и

эта операция была выполнена датчанином Pimperhell в

1916

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

году. Разработка Н.И. Пироговым техники перевязки язычных

Несмотря на значительную эффективность операций такого

артерий значительно уменьшила риск операции, связанный с

объёма, говорить о решении проблемы лечения больных раком

возможностью обильного кровотечения. Гемиглоссэктомия вы-

языка не приходится. Хирургические вмешательства такого рода

полняется при раке языка Т1-2, поражающем боковую поверх-

имеют ряд недостатков. Прежде всего, они травматичны. Имея

ность языка. Операция выполняется под эндотрахеальным нарко-

большой объём, они не всегда могут быть выполнены у боль-

зом. Язык мобилизуют путём рассечения уздечки. Кончик языка

ных с сопутствующими заболеваниями дыхательной, сердечно-

сосудистой систем. Кроме того, операции большого объёма не-

фиксируют шёлковой лигатурой, с помощью которой язык мак-

избежно влекут за собой тяжёлые нарушения жизненноважных

симально выводится из полости рта. Скальпелем рассекают тка-

функций: речи, приёма пищи, травмируют психику больных, по-

ни от корня до кончика языка, придерживаясь средней линии.

этому далеко не всегда больные дают согласие на операцию.

Культю языка после гемостаза ушивают "на себя". Пятилетняя

Наш клинический материал позволяет сделать следующее заклю-

выживаемость больных после половинной резекции языка со-

чение: при раке языка наибольший эффект даёт комбинирован-

ставляет, без уточнения по стадиям и локализациям, около 40%.

ное лечение: лучевая терапия + операция. Объём оперативного

Неудовлетворительные результаты лечения этой группы

вмешательства зависит от распространённости опухоли: при Т1

больных заставляют искать более рациональные методы хирур-

показана гемиглоссэктомия, при Т2-3 — операция в вышеука-

гических вмешательств. В последние годы заметна тенденция к

занном объёме, при Т4 — паллиативное или симптоматическое

расширению объёма оперативных вмешательств при раке языка.

лечение. Метод воздействия на регионарный лимфатический ап-

Так, Цыбырнэ (№ 1983) предлагает отступать от границ опухоли

парат см. в соответствующем разделе. Хирургический этап ле-

на 4,0—5,0 см. В.Л. Любаев, А.И. Пачес, Г.В. Фалилеев расширя-

чения злокачественных опухолей дна полости рта часто связан с

ют объём операции до резекции половины языка с корнем, бо-

необходимостью удаления в едином блоке с опухолью близлежа-

ковой стенкой глотки и тканями дна полости рта. В этом отноше-

щего фрагмента нижней челюсти. Если речь идёт о фронталь-

нии очень интересна работа Ю.А. Шеломенцева, который изу-

ном отделе нижней челюсти, то возникает угроза дислокацион-

чил особенности микроциркуляторного русла языка и дна поло-

ной асфикции, для профилактики которой операцию начинают с

сти рта. Им установлена тесная взаимосвязь лимфатического и

наложения трахеостомы. Её используют и для эндотрахеального

кровеносного русла языка, дна полости рта, поднижнечелюст-

наркоза. Во всех случаях, когда предполагается удаление фраг-

ных слюнных желёз. Без учёта этих особенностей невозможно

мента нижней челюсти при операции по поводу злокачествен-

выполнение радикальной операции. Взяв за основу данные Ше-

ной опухоли того или иного отдела полости рта, ещё до опера-

ломенцева Ю.А., на кафедре хирургической стоматологии СамГ-

ции необходимо продумать метод окончательной иммобилиза-

МУ предложили новый способ хирургического лечения местно-

ции отломков челюсти (шина, шов кости, спица и т.д.). В после-

распространённых злокачественных опухолей языка (Т2—3), на

операционном периоде большое значение имеет правильное ра-

который получено авторское свидетельство (Ольшанский В.О.,

циональное кормление больного и тщательный уход за полостью

Федяев И.М., Белова Л.П.). Способ заключается в том, что под

рта. Обычно в первые две недели кормление осуществляется че-

эндотрахеальным наркозом одномоментно в едином блоке уда-

рез носо-пищеводный зонд жидкой кашицеобразной пищей до 3

ляются пораженный опухолью язык, ткани дна полости рта и ре-

л в сутки. Кормить больного необходимо небольшими порция-

гионарный лимфатический аппарат в соответствующем объёме.

ми, но часто (6—8 раз в день). Зондовое питание создаёт покой

Операция выполняется внеротовым доступом и заканчивается

в ране, препятствует загрязнению полости рта. Ротовую полость

пластикой дефекта дна полости рта кожно-жировым лоскутом

следует тщательно и часто промывать из резинового баллончика

шеи и непораженной опухолью слизистой оболочки полости

4% раствором соды, 1% р-ром марганца, 0,02% раствором хлор-

рта. Максимальная продолжительность жизни — 10 лет. Рецидив

гексидина. Правильное ведение послеоперационного периода

наблюдали только у одного больного в связи с нарушением аб-

предотвращает возникновение таких местных осложнений, как

ластики.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

орофарингостома, остеомиелит культей челюсти, которые неиз-

ГЛАВА

бежны при прорезывании швов. По истечение двухнедельного

срока больного переводят на питание с помощью поильника.

Следует учитывать, что радикальные операции по поводу злока-

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ

чественных опухолей полости рта не только сложны технически,

но и представляют значительную психическую травму для боль-

ЛИЦА И НИЖНЕЙ ГУБЫ

ного. Поэтому врач в предоперационном периоде должен найти

доверительный контакт с пациентом, заранее поставить в извест-

ность о функциональных нарушениях, неизбежных после опера-

ций подобного рода. Больной до операции должен знать, зачем

и на какой срок ему будет наложена трахеостома, как ухаживать

за ней и полостью рта, почему необходимо зондовое питание.

БАЗАЛИОМА КОЖИ ЛИЦА

Общение с больным после операции осуществляется с помо-

ЧАСТОТА, МОРФОЛОГИЯ, КЛИНИКА

щью бумаги и карандаша, которые должны быть приготовлены

заранее, после периода адаптации пациенты обычно довольно

Базалиомы занимают промежуточное положение среди

внятно разговаривают. Правильная предоперационная подготов-

опухолей кожи. Они обладают преимущественно местнодестру-

ка, при необходимости дополненная медикаментозными средства-

ирующим ростом, не дают метастазов. Пачес А.И., 1863; Глазу-

ми (транквилизаторы), приводит к тому, что больные адекватно

нов М.Ф., 1933 считают, что базалиомы возникают из эмбрио-

реагируют на функциональные нарушения в послеоперационном

нальной эктодермы по линии эмбриональных смыканий лица.

периоде. Необходимо помнить, что задачей врача является обуче-

Среди эмбриональинх опухолей кожи области головы и шеи

ние правильному уходу за больным его родственников.

базалиомы встречаются наиболее часто (60—80%).

Из общих осложнений, возникающих после радикальных опе-

По Международной гистологической классификации разли-

раций на ротовой полости, следует упомянуть прежде всего

чают 3 вида базалиом:

пневмонию. Она может быть гипостатической или аспирацион-

1) поверхностный мультицентрический;

ной вследствие анатомо-топографических нарушений в полости

2) склеродермальный;

рта. Профилактика — ранний активный режим, правильное кор-

3) фиброзно-эпителиальный.

мление.

Клиническое течение разнообразное и зависит от локализа-

ции и формы опухоли. Сначала на коже появляется безболезнен-

ное уплотнение, которое затем изъязвляется и покрывается ко-

рочкой. Если ее удалить, то корочка возникает вновь. Постепен-

но язва и уплотнение вокруг увеличиваются. Процесс длится ме-

сяцами, и больные обычно обращаются к врачу не сразу. Лока-

лизация базалиом довольно типична (носогубные складки, кры-

лья носа, верхняя, губа, внутренние углы глаз, век, наружные

углы глаз, виски). Базалиома чаще возникает в виде одиночного

узла у людей в возрасте старше 50 лет.

В начальном периоде развития базалиомы можно выделить

опухолевую, язвенную и переходную формы роста.

Классификация по системе TNM, как и при раке кожи (см.

ниже).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ЛЕЧЕНИЕ

О с л о ж н е н и я : иногда возникают выраженные воспали-

тельные явления в зоне криовоздействия, кровотечения после от-

Главными факторами при составлении плана лечения явля-

торжения некротических масс.

ются распространенность и локализация опухоли. Применяются

следующие методы лечебного воздействия:

а) лучевой;

г) лекарственный;

РАК КОЖИ ЛИЦА

б) хирургический;

д) криогенный;

ЧАСТОТА, МОРФОЛОГИЯ, КЛИНИКА

в) комбинированный;

е) с помощью лазерной техники.

Лучевая терапия — в начальных стадиях базалиомы приме-

Плоскоклеточный рак кожи встречается в 18—25% случаев.

няют короткофокусную рентгенотерапию в СОД 5000—7500 рад

Возможно возникновение рака из придатков кожи (например,

(50—75 Гр). Глазное яблоко защищают свинцовой пластиной

потовых и сальных желез), который чаще имеет строение адено-

толщиной 1 мм.

карциномы, отличается низкой степенью дифференцировки и

В III—IV стадии применяется комбинированное лечение.

крайней злокачественностью течения. Плоскоклеточный рак рас-

Предоперационная телегамма-терапия проводится в СОД 4500—

пространяется в тканях неравномерно. Язва, постепенно увели-

5000 рад (45—50 Гр), после чего остаточная опухоль удаляется в

чиваясь в размерах, достигает больших размеров. Метастазиро-

пределах здоровых тканей. Рецидивные опухоли также следует

вание наблюдается в 1—2% случаев. Наиболее частая локализа-

лечить хирургическим методом. Образующийся, часто обшир-

ция метастазов: околоушные, подчелюстные лимфоузлы. Отда-

ный, дефект тканей А.И. Пачес рекомендует устранять сразу пу-

ленные метастазы (в легкие, кости, молочные железы) наблюда-

тем первичной кожной пластики. Выбор метода пластики зави-

лись только при раке, образовавшемся из придатков кожи.

сит от локализации, формы, размеров дефекта. Применяют сво-

Рак кожи чаще встречается у мужчин, преимущественно в

бодную кожную пластику, местными тканями, комбинирован-

возрасте 40—70 лет. На фоне предшествующих раку патологи-

ную, филатовским стеблем. Преимущества первичной пластики:

ческих процессов появляется уплотнение, которое позже изъязв-

положительное психологическое влияние на больного, улучше-

ляется. А.П. Шанин (1952) выделил 3 формы рака кожи:

ние функции. Возможно протезирование дефектов (например,

— поверхностную;

носа).

— инфильтративную;

Лазерным воздействием можно добиться излечения базали-

— папиллярную.

омы только в начальных стадиях и небольшой по размерам ре-

Поверхностная форма встречается чаще всего. Уплотнение

цедивной опухоли. Показания к применению лазерных лучей

переходит в эрозию, покрывающуюся корочкой.

требуют дальнейшего уточнения.

Инфильтративная форма — плотный узел, переходящий в

Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи назна-

язву. Течение быстрое с развитием регионарных метастазов.

чают при базалиомах и раке кожи. Криобиологические исследо-

Папиллярный рак — встречается редко, прогностически не-

вания показали, что практически любую опухоль можно разру-

благоприятен.

шить методом криовоздействия. При этом все зависит от темпе-

В любом случае подозрения на рак кожи показана биопсия.

ратурно-временных параметров, которыми можно управлять

При подтверждении диагноза больной должен быть полностью

(достоинство метода). Критической температурой для гибели

обследован.

опухоли является приблизительно — 20°С. Клетки, оставшиеся за

пределами действия этой температуры, выживают. Ультразвук

КЛАССИФИКАЦИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

способен усилить эффект криовоздействия. Метод не требует

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ ПО СИСТЕМЕ T N M

анестезии, может выполняться амбулаторно и почти не имеет

Т1 — до 2 см,

противопоказания. После криодеструкции образуются нежные

Т2 — >2 см, но <5 см;

рубцы.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ТЗ — 5 см в наибольшем измерении;

годы, по данным ВОНЦ, наблюдается уменьшение заболеваемо-

Т4 — опухоль распространяется на кость (мышцы).

сти раком губы. Чаще поражается нижняя губа. Рак верхней

Эта же классификация может быть использована и при база-

губы составляет 2 — 5 % по отношению к раку нижней губы.

лиомах.

Причина этого неясна. В 80,5% случаев опухоль имеет строение

плоскоклеточного ороговевающего рака со сравнительно мед-

ЛЕЧЕНИЕ РАКА КОЖИ ЛИЦА, ПРОГНОЗ

ленным ростом, малой инфильтрацией тканей. Метастазы разви-

Используются те же методы, что я при базалиоме. В I—II

ваются поздно. Неороговевающий плоскоклеточный рак характе-

стадиях применяется короткофокусная рентгенотерапия в СОД

ризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом,

50—75 Гр. Можно использовать наружную аппликационную ра-

ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы.

диевую терапию в СОД 40—55 Гр. При остаточной опухоли ис-

Клиника обусловлена формой заболевания. Рак губы не

пользуют внутритканевое облучение в СОД 40 Гр.

имеет тенденции к генерализации, отличается меньшей злокаче-

С успехом применяются химиотерапия омаиновой мазью и

ственностью по сравнению с раком других локализаций. Бессим-

хирургическое лечение. Хороший эффект дает омаинопреднизо-

птомное течение вначале сменяется появлением шероховатого

лоновая мазь, которая резко уменьшает реактивное воспаление

уплотнения. Может первоначально появиться трещина. Почти

кожи, ускоряет эпителизацию (7—10 дней). Её используют ежед-

всегда присоединяется вторичная инфекция. Инфильтрат изъязв-

невно по 1—1,5 г на опухоль, следя, чтобы она покрывала окру-

ляется, разрушая ткани губы. Клинически рак губы делят на 3

жающую опухоль здоровую кожу на 1 см. Всего требуется при I

формы:

стадии 15—18 аппликаций, при II — 20—25. После регрессии

1. Папиллярная.

опухоли делают еще 3 аппликации.

2. Бородавчатая (на почве диффузного продуктивного диске-

В III-IV стадии заболевания лечение комбинированное или

ратоза).

сочетанное. Назначается предоперационная дистанционная гам-

3. Язвенная и язвенно-инфильтративная (развивается из эрит-

ма-терапия в СОД 45—50 Гр. Остаточная опухоль удаляется хи-

роплакии) — наиболее злокачественная форма.

рургически, либо подвергается внутритканевому облучению.

Метастазирование идет лимфогенно. Имеются многочис-

После удаления опухоли применяют методы первичной кожной

ленные анастомозы между лимфатическими сосудами обеих*

пластики, либо замещают дефект протезом.

половин губы, что обусловливает возможность перекрестных

Криохирургия и лазерное облучение применяют также, как

метастазов. Метастазирование зависит от длительности заболе-

и при базалиоме.

вания, дифференцировки опухоли, возраста больного. Чаще

Прогноз при лучевом лечении рака кожи лица:

всего метастазы обнаруживают в подчелюстных (59,9%) и под-

I—II стадии — 85—90% клинического излечения сроком до 3 лет;

бородочных (4,9%) лимфоузлах. В диагностике рака губы среди

III стадия — 4 0 - ^ 5 % ;

общепринятых методов (клинические данные, опрос, лабора-

IV стадия— 10—15%.

торные методы, гисто— и цитологическая диагностика, рентге-

Рецидивы после хирургического лечения распространенных

нологические методы, радиоизотопная диагностика) существен-

форм рака кожи липа при наблюдении в течение 2 лет встреча-

ную роль играют хейло— и стоматоскопия (Кунин А.А., Ермо-

лись в 7,7%.

лаев И.И.). На ранней стадии рака губы при хейлоскопии обна-

руживаются грубый рельеф ткани, валик, кровоточивость, от-

РАК ГУБЫ

сутствие реакции на сосудосуживающие вещества, резкая йо-

дотрицательная проба Шиллера-Писарева. При воспалении и

ЧАСТОТА, МОРФОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

предопухолевых заболеваниях этих признаков нет или они вы-

Рак губы составляет 3% по отношению ко всем злокаче-

ражены слабо. Рак губы никогда не появляется на здоровой

ственным заболеваниям (занимает 8—9-е место). В последние

ткани.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ГУБЫ ПО СИСТЕМЕ TNM

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГУБЫ

1. Tis — преинвазионная карцинома (рак in situ).

Проводится с учетом стадии и клинической формы заболе-

2. ТО — первичная опухоль не определяется.

вания. Ведущим является комбинированный метод. В лечении

3. Т1 — опухоль в пределах губы, размерами 2 см и менее.

рака губы предусматривается излечение первичного очага и

4. Т2 — опухоль в пределах губы. Размеры больше 2 см, но

операция на зонах регионарного метастазирования.

меньше 4 см.

I стадия — хирургический и лучевой способы являются ме-

5. ТЗ — опухоль в пределах губы, превышает 4 см в наи-

тодами выбора. Хирургический заключается в квадратной или

большем измерении.

прямоугольной резекции нижней губы на 1,5—2 см в стороны

6. Т4 — опухоль распространяется на соседние органы

от инфильтрата. Изъяны закрываются различными приемами

(нижнюю челюсть, кожу шеи, язык и т.д.).

пластической хирургии.

Лучевой метод в этой стадии используют чаще (короткофо-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ГУБЫ

кусную рентгенотерапию или внутритканевую терапию на вы-

Проводится с учетом клинической формы роста и стадии

бор). Излечение 100%, СОД — 6000 рад (60 Гр). На лимфоузлах

опухолевого процесса. В начальной стадии дифференцируют с

можно не оперировать (динамическое наблюдение). При подо-

первичным сифилитическим склерозом (твердый шанкр), герпе-

зрении на метастазы применяют операцию Ванаха (только при

тическим хейлитом. В более поздних стадиях — с сифилитичес-

раке губы I стадии).

кой гуммой, туберкулезной язвой.

II стадия — первичный очаг, излечивается с помощью луче-

вого метода (близкофокусная рентгенотерапия). Через 2—3 не-

Сходство

Отличие

дели проводится верхнее фасциально-футлярное иссечение шей-

1. Твёрдый шанкр

ной клетчатки (только после излечения первичного очага!).

Безболезненные язвы с плотными

Раковая язва развивается медленно под

III стадия — первичная опухоль, излечивается сочетанным

краями и основанием без воспа-

корочкой, по снятии которой наблюдается

лительных явлений в окружности.

кровотечение. При сифилисе язвы с ров-

лучевым методом на гамма-терапевтических установках. В ос-

Наличие безболезненных увели-

ной поверхностью под бурой корочкой,

татки опухоли внедряют радиоактивные иглы. Остаточную опу-

ченных подчелюстных и подбо-

по снятии которой поверхность не кро-

холь можно убрать путем квадратной резекции губы. После пол-

родочных лимфоузлов.

Поточит. Серозное отделяемое придает

ной регрессии опухоли делают одномоментно двустороннюю

язве блеск. В отделяемом обнаруживают

бледные трепонемы. В центральной

фасциально-футлярную эксцизию (у пожилых — с 2—3-недель-

части язвы серо-желтый налет. Лимфо-

ным интервалом). При наличии регионарных метастазов опера-

узлы при сифилисе появляются на 5—7

ции предшествует лучевая терапия в СОД 30—40 Гр одновре-

день после появления поражения на губе,

имеют разные размеры.

менно с лучевой терапией первичной опухоли. Это ведет к

уменьшению размеров узлов и развитию в них дистрофии. При

2. Герпетический хейлит

ограничении смещаемости лимфоузлов делают операцию

Язвенные поверхности сокрыты

Рак губы развивается на фоне патологи-

корочкой, по удалении которой

чески измененных тканей. При хейлите

Крайля. Методом выбора в I—II—III стадии является криоген-

наблюдается кровотечение. Лим-

образуется розовое пятно, затем группа

ный метод.

фоузлы увеличены.

пузырьков, после их вскрытия образуется

IV стадия — сложна для терапии. После лучевой терапии

эрозия с ободком гиперемии. Все сопро-

вождается жжением и зудом. Лимфоузлы

иногда возможна широкая электрорезекция опухоли с фрагмен-

мягкие, безболезненные.

том нижней челюсти.

3. Сифилитическая гумма

Современные химиопрепараты при системном применении

Язва имеет инфильтрированные

Гумма при распаде образует глубокую

не дают эффекта при раке губы. Регионарная химиотерапия не

края и плотное дно.

язву с отвесными краями, сальным, по-

получила распространения.

крытым желтым налетом, дном.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Рецидивные опухоли лечат в зависимости от размеров,

ГЛАВА 6

формы роста, состояния окружающих тканей (комбинация лу-

чевой терапии с хирургическим лечением, внутритканевая гам-

ма-терапия).

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

ПРОГНОЗ ПРИ РАКЕ ГУБЫ

Стойкое излечение достигается в 60—70% (преимущественно

при раке I—II стадии). При III стадии 5-ти-летняя выживаемость

составлеет 30—40%. При множественных двусторонних регио-

нарных метастазах стойкие излечения редки. Таким образом,

Новообразования слюнных желез встречаются в

1—2% на-

большинство больвых раком губы может быть излечено. По

блюдений по отношению к общему количеству опухолей, возни-

мнению А.И. Пачеса (1993) в наше время рак губы не должен

кающих у человека. Чаще опухоли слюнных желез бывают доб-

быть причиной смерти.

рокачественными (около 60%). Злокачественые новообразования

наблюдаются в 10—46% случаев. Такая большая разница обус-

ловлена тем, что исследователи придерживаются разных класси-

фикаций опухолей слюнных желез.

Соотношение опухолей околоушной и подчелюстной слюн-

ных желез составляет от 6:1 до 15:1.

Опухоли слюнных желез могут встречаться у пациентов в

различном возрасте. Известны случаи обнаружения гемангиомы

и саркомы околоушных слюнных желез у новорожденных. Опи-

саны опухоли слюнных желез у престарелых лиц. Однако после

70 лет опухоли этой локализации встречаются редко. Наиболее

часто новообразования слюнных желез появляются у людей в

возрасте от

50 до 60 лет. Иногда продолжительность анамнеза

установить сложно, т.к. нередко опухолевый процесс протекает

десятилетиями, бессимптомно.

Среди мужчин и женщин опухоли слюнных желез встреча-

ются примерно одинаково. Иногда преобладает тот или иной пол

в зависимости от гистологической структуры новообразования.

Опухоли больших слюнных желез обычно возникают с од-

ной стороны, одинаково часто располагаясь справа и слева.

Двустороннее поражение наблюдается редко, как правило, это

аденолимфома и полиморфная аденома.

Новообразования слюнных желез могут быть поверхностны-

ми, либо находиться в глубине паренхимы железы. В околоуш-

ной слюнной железе опухолевые узлы чаще располагаются вне

лицевого нерва, ближе к наружной поверхности. Новообразова-

ния могут исходить из добавочной доли околоушной слюнной

железы. Добавочная доля, по данным ТВ. Золотаревой и Г.Н. То-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

порова (1968), встречается в 13 случаях из 50. Обнаруживают ее

клинико-морфологических показателей опухоли слюнных желез

по ходу выводного протока железы. Очень редко новообразова-

распределяет так:

ния могут исходить из стеновова протока. В таких случаях они

1. Доброкачественные опухоли:

находятся в толще щеки.

а) эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные

Опухоли подъязычных слюнных желез наблюдаются крайне

аденомы (аденолимфома, оксифильная аденома и др.);

редко. Злокачественные новообразования околоушных слюнных

б) неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др.;

желез в результате инфильтративного характера роста могут

2. Местнодестрирующие опухоли (промежуточная группа):

прорастать лицевой нерв, вызывая парез или паралич его вет-

— ацинозноклеточная опухоль.

вей. Нередко такие опухоли прорастают в нижнюю челюсть,

3. Злокачественные опухоли:

прежде всего ветвь и угол, сосцевидный отросток височной кос-j

а) эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцино-

ти, распространяясь под основанием черепа, в ротовую по-

ма, недифференцированная карцинома, аденокистозная карци-

лость. В поздних стадиях в опухолевый процесс вовлекается

нома, мукоэпидермоидная опухоль;

кожа боковых отделов лица.

б) злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфной

Регионарными лимфатическими узлами для слюнных желез

аденоме;

являются поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Метастазы

в) неэпителиальные опухоли (саркома);

могут распространяться лимфогенно и гематогенно. Частота

г) вторичные (метастатические) опухоли.

Классификация приводится из монографии А.И. Пачеса (1983).

возникновения метастазов зависит от гистологической структу-

По предложению В.В. Паникаровского, наиболее полно

ры опухоли.

изучившего морфологию опухолей слюнных желез, новообразо-

Среди мелких слюнных желез наиболее часто поражаются

вания этой локализации классифицируются следующим образом

опухолевыми процессами железы слизистой оболочки твердого,

(цит. в сокращенном виде по С.Л. Дарьяловой, 1972):

иногда мягкого неба.

1. Доброкачественные: аденомы, аденолимфомы, папилляр-

Гистогенез опухолей слюнных желез до конца не изучен.

ные цистаденолимфомы. полиморфные аденомы (смешанные

Наибольшее число сторонников имеет эпителиальная теория

опухоли).

происхождения новообразований. Многие исследователи счи-

2. Промежуточные: мукоэпидермоидные опухоли, цилинд-

тают, что источником развития всех компонентов опухоли явля-

ромы (аденокистозная карцинома).

ется дифференцированный эпителий слюнной железы.

3. Злокачественные: раки, саркомы.

Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиаль-

Из сопоставления старой и новой классификаций видно, что

ные опухоли (90—95%). Среди соединительно-тканных опухолей

некоторые виды опухолей перенесены из ряда промежуточных в

слюнных желез наблюдаются доброкачественные и злокачествен-

злокачественные.

ные новообразования.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Общепринятой классификации опухолей слюнных желез не

Заключение о характере патологического процесса в слюн-

существует. Первая классификация опухолей слюнных желез по-

ной железе может быть получено с помощью различных мето-

явилась более 30 лет тому назад. С тех пор многие представле-

дов исследования (Пачес А.И., 1968):

ния об опухолях слюнных желез изменились, описаны новые

— изучение клиники заболевания (жалобы, история заболе-

виды новообразований, расширились знания об их морфологии.

вания, осмотр, определение формы, консистенции, локализации,

Все это потребовало создания новой классификации. Междуна-

болезненности, размеров опухоли, четкости и ровности контуров,

родная гистологическая классификация ВОЗ №

7 с учетом

характер поверхности). Определяют степень открывания рта, со-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

стояние лицевого нерва. Проводят пальпацию регионарных лим-

Рентгенологические методы исследования (рентгенография

фоузлов. Однако сходство клиники опухолевых и неопухолевых

черепа, нижней челюсти, сиалоаденография).

заболеваний слюнных желез, а также сложности дифференциаль-

Вначале выполняется обычная р е н т г е н о г р а ф и я ч е р е -

ной диагностики доброкачественных, промежуточных и злокаче-

па или нижней челюсти в нескольких проекциях в зави-

ственных новообразований вызывает необходимость вспомога-

симости от локализации опухоли для выявления возможной дес-

тельных и специальных методов диагностики:

трукции костной ткани. Это позволит определить распростра-

— цитологическое исследование пунктатов и мазков-отпе-

ненность опухолевого процесса.

чатков;

Сиалоаденография. Показана при поражении больших

— биопсия и гистологическое исследование материала;

слюнных желез. Эта процедура выполняется только после обыч-

— рентгенологическое исследование;

ной рентгенографии без контраста, иначе последний затрудняет

— радиоизотопное исследование.

чтение рентгенограмм.

Цитологическое исследование проводится с соблюдением

Для контрастной салоаденографии обычно применяется йо-

всех правил асептики и антисептики с помощью сухого шприца с

долипол (йодированное масло), которое представляет собой мас-

хорошо подогнанным поршнем (для получения герметичности) и

лянистую жидкость желтого или буровато-желтого цвета, прак-

иглы с диаметром просвета 1—1,5 мм. Предварительно выполня-

тически нерастворимую в воде и очень мало — в спирте. Хоро-

ется инфильтрационная анестезия новокаином (1,0 мл 2% р-ра).

шо растворяется в эфире, хлороформе. Содержит 29—31% йода

Иглу продвигают в толщу новообразования в нескольких направ-

в оливковом масле. Наличие йода придает препарату свойства

лениях и на разную глубину. При этом поршень шприца оттягива-

антисептика, поэтому введение йодолипола в протоки слюнных

ют на себя, что способствует всасыванию жидкого содержимого

желез является не только диагностической, но и лечебной проце-

или обрывков ткани опухоли. Содержимое шприца наносят на

дурой. При новообразованиях введение йодолипола способству-

предметное стекло и осторожно распределяют по его поверхнос-

ет исчезновению воспалительного компонента. Препарат выпус-

ти. Высушив мазки на воздухе, их маркируют и отправляют в ци-

кается в ампулах по 5, 10 и 20 мл. Хранить его необходимо в за-

тологическую лабораторию, где их окрашивают по Паппенгейму

щищенном от света месте при прохладной температуре.

или Романовскому и изучают морфологию клеток препарата.

Прежде, чем вводить йодолипол в проток соответствующей

Преимущества цитологического метода: протота, безопас-

железы, его разогревают в ампуле, помещенной под струю горя-

ность, быстрота выполнения, возможность применения в амбу-

ей воды для придания ему большей текучести. Для облегчения

латорных условиях.

введения контрастного вещества к нему можно добавить эфир в

Биопсия и гистологическое исследование — наиболее досто-

соотношении: 10 частей йодолипола и одна часть эфира. Смесь

верный метод морфологической верификации новообразований.

набирают в шприц и тщательно перемешивают. Затем инъекци-

Операция выполняется под местным обезболиванием с соблюде-

онную иглу с затупленным концом сначала без шприца вводят в

нием принципов абластики и антибластики. После обнажения но-

проток железы. Если это не удается, то рекомендуется взять ту-

вообразования скальпелем иссекают наиболее характерный учас-

пую иглу меньшего диаметра и разбужировать проток. Иглу не-

ток опухоли размером не менее 1,0 см на периферии опухолевого

обходимо вводить без усилия, осторожными вращательными

узла с участком интактной ткани слюнной железы. Вывихивающи-

движениями. После этого на иглу плотно фиксируют шприц и

ми осторожными движениями фрагмент опухоли извлекают из

начинают медленно вводить йодолипол для заполнения протоков

раны и отправляют на гистологическое исследование. Кровотече-

железы. При быстром введении контраста мелкие протоки желе-

ние из опухолевой ткани останавливают с помощью метода диа-

зы могут не заполниться, кроме того, могут возникнуть повреж-

дения стенок протоков, в результате йодолипол может излиться в

термокоагуляции. Рану ушивают. Для выполнения биопсии опухо-

паренхиму железы. Это затрудняет диагностику и наводит врача

ли слюнной железы больного необходимо госпитализировать.

на ложный путь. Введение йодолипола под большим давлением

Операция требует от хирурга определенной подготовки.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

может привести к истечению его из протока в полость рта, а

ленным ростом; опухолевый узел имеет упруго-эластическую

также нарушению целостности шприца. Больной должен быть

консистенцию, гладкую поверхность, легко смещается, безболез-

заранее предупрежден о том, что при заполнении протоков же-

ненный. Опухоль имеет капсулу, отграничивающую ее от нор-

лезы он почувствует распирание и легкое жжение (при исполь-

мальной ткани железы.

зовании эфира) в железе. При появлении таких ощущений введе-

Аденолимфома

ние препарата необходимо прекратить. Врач осматривает по-

Встречается в

1,7% наблюдений. Характеризуется медлен-

лость рта и если часть йодолипола излилась в ротовую полость,

ным ростом. Безболезненна. Консистенция мягко-эластическая,

сухим марлевым тампоном его необходимо убрать. Больного

поверхность гладкая, границы опухоли ровные, четкие. Опухоль

сразу направляют в рентген-кабинет и выполняют снимки в двух

имеет капсулу. Опухолевый узел состоит из эпителиальных желе-

проекциях: прямой и боковой. При новообразованиях слюнных

зистоподобных структур со скоплениями лимфоидной ткани.

желез определяют дефект наполнения, соответствующий разме-

Иногда содержит полости, и тогда говорят о цистаденолимфоме.

рами величине опухоли. При доброкачественных опухолях

Характерной особенностью таких опухолей является расположе-

структура протоков железы не изменяется, они лишь сужены и

ние их в толще железы, как правило, околоушной, под мочкой

оттеснены опухолевым узлом в стороны. При злокачественных

уха. Воспаление — почти обязательный спутник этих опухолей,

опухолях в результате инфильтративного роста протоки разру-

поэтому подвижность их ограничена. На разрезе — ломкие,

шаются, поэтому на сиалограммах видна "картина мертвого де-

бледно-желтого цвета ткани, с мелкими кистами. Болеют пре-

рева" — неравномерный обрыв протоков железы.

имущественно мужчины пожилого возраста.

При чтении сиалограммы следует иметь в виду, что в' норме

Полиморфная аденома

диаметр стенонова пртока 1 мм, длина 5—7 мм. Контуры его

ровные, гладкие, изгиб в области переднего края жевательной

Встречается в 60,3% наблюдений. В подавляющем числе слу-

мышцы. Диаметр вартонова протока 2 мм. Проток имеет дуго-

чаев поражаются околоушные слюнные железы. Растут медлен-

образный изгиб. Подчелюстная слюнная железа выглядит как

но, безболезненно. Могут достигать больших размеров. Несмот-

слитая тень долей, в которых неотчетливо просматриваются кон-

ря на это пареза лицевого нерва не бывает. Консистенция опухо-

туры протоков.

ли плотная, поверхность бугристая. При поверхностном распо-

Радиоизотопное исследование слюнных желез основано на

ложении опухоли под капсулой — подвижна. Полиморфные аде-

разнице в степени накопления радионуклидов при воспалитель-

номы обладают рядом особенностей:

ных процессах, доброкачественных и злокачественных опухолях.

1. Могут быть первично множественными (мультицентри-

В динамике злокачественные опухоли накапливают изотоп в от-

ческий рост). Так, Редон в 1955 г. в 22 из 85 удаленных полнос-

личие от доброкачественных и воспалительных процессов.

тью околоушных слюнных железах обнаружил множественные

Основным методом диагностики опухолей слюнных желез

опухолевые зачатки. По мнению некоторых исследователей, пер-

является морфологический (цито- и гистологический).

вичная множественность этих опухолей отмечается в 48% на-

блюдений.

2. Полиморфные аденомы имеют "неполноценную" капсулу,

КЛИНИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

которая покрывает опухолевый узел не полностью. В тех участ-

ках, где капсула отсутствует, ткань опухоли прилежит непосред-

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

ственно к паренхиме железы.

Аденома

3. Имеют сложное микроскопическое строение. В состав

Встречается в 0,6% наблюдений. Обычно поражает околоуш-

узла входят ткани эпителиального и соединительно-тканного

ные слюнные железы. Состоит из мономорфных эпителиальных

происхождения (эпителий + миксохондроподобные + костные

структур, напоминающих ткань железы. Характеризуется мед-

структуры).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Возможна малигнизация (озлокачествление) в 5,8% (Пани-

Отличительные признаки: боли, парез или паралич лицево-

каровский В.В. ). В этом случае опухоль приобретает все при-

го нерва, малая подвижность опухолевого узла. Поверхность

знаки, характерные для злокачественной опухоли: быстрый рост,

бугристая. Имеется псевдокапсула. Рост инфильтративный. На

ограничение, а затем исчезновение подвижности и четких конту-

разрезе неотличима от саркомы. Регионарное метастазирование

ров, появление болей. Типичным признаком озлокачествления

— в 8-9%. У 40-45% больных отдаленное метастазирование осу-

полиморфной аденомы является парез лицевого нерва.

ществляется гематогенным путем в легкие, кости скелета. Опу-

холь склонна к рецидивам.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Карциномы

Ацинозно-клеточная опухоль

Встречаются в 12—17% наблюдений. По морфологическим

Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко

вариантам различают: плоскоклеточный рак

(эпидермоидная

проявляются признаки инфильтративного роста. Опухоли состо-

карцинома), аденокарцинома и недифференцированный рак. В

ят из базофильных клеток, сходных с серозными клетками аци-

21% случаев возникает в результате малигнизации доброкаче-

нусов нормальной слюнной железы.

ственной опухоли. Чаще болеют женщины старше 40 лет. При-

мерно 2/3 опухолей поражают большие слюнные железы. Анам-

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

нез, как правило, короткий из-за быстрого роста опухоли. Ново-

Мукоэпидермоидная опухоль

образование плотно, безболезненно, имеет нечеткие границы. В

Составляет 10,2%. Чаще выявляется у женщин в возрасте 40-

начальном периоде узел может быть подвижным, особенно при

60 лет. В 50% наблюдений встречается доброкачественное тече-

поверхностном расположении. Вследствие инфильтрации окру-

ние опухоли. Преобладает поражение околоушных слюнных же-

жающих тканей подвижность постепенно теряется. Опухоль мо-

лез. Клинически очень похожа на полиморфную аденому: имеет

жет спаиваться с кожей и тогда она приобретает красноватый

плотно-эластическую консистенцию, медленный рост.

цвет. Присоединяются боли, явления пареза лицевого нерва. В за-

Отличия: небольшой отек и фиксация кожи над опухолью,

пущенных случаях поражаются близлежащие мышцы и кости,

некоторое ограничение подвижности, отсутствие четкой грани-

причем при вовлечении в опухолевый процесс жевательных

цы. Злокачественные формы (50%) характеризуются болями, не-

мышц возникает контрактура. Метастазирование в регионарные

подвижностью опухоли, плотностью. Иногда возникают очаги

лимфоузлы бывает у 40—50% больных. Иногда метастатические

размягчения. После травмы возможно изъязвление. Бывают сви-

узлы увеличиваются в размерах быстрее первичной опухоли. От-

щи с отделяемым, напоминающим густой гной. У 25% больных

даленные метастазы возникают в легких, костях скелета. Макроско-

встречаются метастазы. Злокачественные варианты опухоли ра-

пически на разрезе опухолевый узел имеет однородный или слои-

диочувствительны доброкачественные радиорезистентны. После

стый рисунок, множественные мелкие или одиночные крупные

лечения часто возникают рецидивы. На разрезе — ткань гомо-

кисты. Опухоль без четких границ переходит в здоровую ткань.

генной структуры серовато-белого цвета с полостями, заполне-

Саркомы

ными чаще всего гноем.

Встречаются в слюнных железах достаточно редко — 0,4—

Цилиндрома

3,3%. Источниками опухолевого роста являются гладкие и попе-

Встречается в 9,7%, по другим данным — в 13,1% наблюде-

речно-полосатые мышцы, элементы стромы слюнных желез, со-

ний. Аденокистозные карциномы чаще поражают малые слюн-

суды. Микроскопические разновидности сарком: рабдомиосар-

ные железы, но бывают и в больших — преимущественно в

комы, ретикулосаркомы, лимфосаркомы, хондросаркомы, ге-

околоушной. Одинаково часто встречается у лиц обоего пола.

мангиоперицитомы, веретеноклеточные саркомы.

Клиника очень вариабельна и зависит, в частности, от локали-

Клиника во многом определяется вариантом гистологическо-

зации опухоли. У некоторых больных протекает как полиморф-

го строения. Хондро-, рабдо- и веретеноклеточные саркомы

ная аденома.

100

101

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

плотные на ощупь, четко отграничены от окружающих тканей. На

При этом работают тупферами и кровоостанавливающими за-

первых этапах своего развития подвижны, затем теряют подвиж-

жимами типа "москит". Если опухоль расположена в толще же-

лезы, то рассекают скальпелем ее паренхиму и опухолевый узел

ность. Рост быстрый. Рано изъязляется кожа, разрушаются близ-

вылущивают. Такой тип вмешательств носит название экскохлеа-

лежащие кости. Активно метастазируют гематогенным путем.

ции. Удаленную опухоль изучают макроскопически, а затем от-

Ретикуло- и лимфосаркомы имеют эластическую консис-

дают на гистологическое исследование. Рану тщательно послой-

тенцию, нечеткие границы. Растут очень быстро, распространя-

но ушивают: особенно тщательно ушивают капсулу железы для

ются на соседние области, иногда в виде нескольких узлов. Эти

профилактики слюнного свища. С той же целью в послеопера-

разновидности сарком более склонны к регионарному метаста-

ционном периоде назначают атропин. При операциях на около-

зированию, а отдаленные метастазы редки. Никогда нет пораже-

ушной слюнной железе по поводу доброкачественных опухолей

ния костей.

никогда не удаляют лицевой нерв. При доброкачественных опу-

Гемангиоперицитома исключительно редка. Встречается в

холях подчелюстных слюнных желез выполняется экстирпация

двух вариантах: доброкачественном и злокачественном.

железы вместе с опухолью.

Лечение полиморфных аденом околоушных слюнных желез

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

имеет особенности, на которых следует остановиться подробно.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Петров Н.Н. и Пачес А.И. считают необходимым удалять по-

(Пачес А.И.,

1983)

лиморфные аденомы этой локализации под наркозом, но без

Классификация касается злокачественных опухолей околоуш-

применения миорелаксантов. Прежде чем пересекать ткани,

ных слюнных желез.

каждый раз надо убеждаться в отсутствии сокращения мимичес-

ких мышц, чем предотвращается пересечение веточек лицевого

I стадия (Т1) — опухоль до 2,0 см, расположена в паренхи-

нерва. С той же целью Робинсон (1961) предложил перед опе-

ме, не распространяется на капсулу железы. Кожа и лицевой

рацией вводить через стенонов проток 1% водный раствор ме-

нерв в патологический процесс не вовлечены.

тиленового синего. В результате паренхима железы окрашива-

II стадия (Т2) — опухоль величиной 2—3 см, есть симптомы

ется в синий цвет и на этом фоне хорошо видны белые ветви

легкого пареза мимических мышц.

лицевого нерва. Болгарские стоматологи добавляют к красите-

III стадия (ТЗ) — опухоль поражает большую часть железы,

лю антисептики.

прорастает одну из ближайших анатомических структур (кожа,

нижняя челюсть, слуховой проход, жевательные мышцы и т.д.).

Основными ветвями лицевого нерва являются: височная,

IV стадия (Т4) — опухоль прорастает несколько анатомичес-

скуловая, щечная, нижнечелюстная, краевая, шейная.

ких структур. Отмечается паралич мимических мышц на пора-

Вышеизложенные особенности полиморфной аденомы (не-

женной стороне.

полноценность оболочки, множественность опухолевых зачатков

Состояние регионарного лимфатического аппарата и нали-

в железе) делают нерадикальным оперативное вмешательство по

чие отдаленных метастазов описывается так же, как указано в

типу экскохлеации, т.к. в местах отсутствия оболочки возможно

разделе "Принципы классификации новообразований".

повреждение опухолевой ткани инструментом и рассеивание

опухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клетки

могут стать источником рецидива опухоли. А.И. Пачес считает,

ЛЕЧЕНИЕ

что опухолевый узел необходимо удалять с прилежащей к нему

частью слюнной железы. При этом технически проще осуще-

Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных

желез заключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опу-

ствить операцию, если опухоль занимает краевое положение.

Тогда она резецируется с соответствующим полюсом околоуш-

холевого узла: капсулу железы рассекают и осторожно, чтобы

ной железы.

не повредить капсулу опухоли, вылущивают новообразование.

103

102

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит

шинстве случаев (кроме радиорезистентных видов сарком) при-

от локализации и размеров опухоли. Все доступы должны удов-

ходится применять комбинированное лечение. Наиболее часто

летворять двум основным требованиям:

используется схема: предоперационная телегамма-терапия в

1. Обнажать всю наружную поверхность железы для хороше-

суммарной очаговой дозе 40—45 Гр + радикальное оперативное

го обзора и свободы манипуляций.

вмешательство. Некоторые авторы предлагают увеличивать дозу

2. Разрез должен быть таким, что, если установлена злокаче-

облучения до 50—60 Гр. Зоны регионарного лимфооттока облу-

ственная природа опухоли, то можно было бы продлить разрез

чаются, если есть подозрение на метастазы. Оперативное вме-

на шею.

шательство выполняется через 3—4 недели после окончания

Если опухоль расположена вблизи основного ствола лицево-

курса лучевой терапии.

го нерва (в области мочки уха или сосцевидного отростка), то

Пачес А.И. рекомендует при раке I—II стадии, когда на шее

применяется техника субтотального удаления околоушной слюн-

метастазы отсутствуют или есть единичные подвижные узлы не-

ной железы с сохранением ветвей лицевого нерва по Ковтунови-

больших размеров, выполнять полную паротидэктомию без со-

хранения лицевого нерва в едином блоке с лимфатическим ап-

чу. Суть методики в выделении периферических ветвей лицевого

паратом (фасциально-футлярная эксцизия). При III стадии, в том

нерва. По ним постепенно продвигаются в сторону опухоли.

числе при множественных и малосмещаемых метастазах на шее,

Если опухоль расположена ближе к краю железы, то приме-

удаляют единым блоком пораженную железу с лицевым нервом

няют методику субтотального удаления железы с опухолью по

и регионарным лимфатическим аппаратом (операция Крайля).

Редону. Сначала выделяют основной ствол лицевого нерва (на

Если при обследовании выявлено прорастание опухоли в че-

0,7—1,0 см ниже наружного слухового прохода) и по нему по-

люсть, то в блок удаляемых тканей включается соответствующий

степенно продвигаются к опухоли, выделяя соответствующую

фрагмент челюсти. В этом случае до операции следует проду-

долю (поверхностную или глубокую) слюнной железы.

мать способ иммобилизации остающейся части челюсти.

В обоих случаях удаление поверхностной части железы тех-

При запущенных формах злокачественных опухолей может

нически проще. При необходимости удаления опухоли глубокой

быть использована телегамматерапия с паллиативной целью.

части околоушной слюнной железы предварительно выпрепари-

Если опухоль находится в состоянии распада, лучевая терапия

рованный лицевой нерв поднимают и вместе с опухолью удаля-

не показана, т.к. может возникнуть опасное для жизни кровоте-

ют глубокую долю железы.

чение. В этой ситуации проводится симптоматическое лечение.

Ушивание раны проводится, как указано выше.

Химиотерапия опухолей слюнных желез ввиду незначитель-

При поражении опухолью глоточного отростка железы, он

ного эффекта широкого применения не нашла. Некоторые ис-

удаляется вместе с опухолью.

следователи рекомендуют метотрексат, сарколизин, которые мо-

Послеоперационные осложнения: временный парез мими-

гут привести к некоторому уменьшению опухоли.

ческих мышц, связанный с нарушением кровообращения, ише-

Отдаленные результаты при лечении доброкачественных

мией нерва. Возникает в 5% после первичных и в 25% после по-

опухолей в общем благоприятные. Рецидивы после лечения по-

вторных вмешательств по поводу рецидива. Парез проходит в

лиморфных аденом наблюдаются от 1,5 до 35%.

сроки от 2-х недель до 6 месяцев.

Результаты лечения злокачественных опухолей слюнных же-

Образование послеоперационных слюнных свищей. Для ликви-

лез в общем неблагоприятны. Излечение при карциномах имеет

дации их применяется атропинизация, тугое бинтование. При отсут-

место примерно у 20—25% больных. Практически у всех паци-

ствии эффекта — погашающая доза лучевой терапии (15—25 Гр).

ентов после комбинированного лечения снижается трудоспособ-

Принципы лечения злокачественных опухолей слюнных же-

ность. Рецидивы возникают у 4—44% больных, метастазы в ре-

лез. Выбор схемы лечения зависит от распространенности опу-

гионарные лимфоузлы — у 47—50%.

холевого процесса, морфологической разновидности опухоли,

Результаты лечения злокачественных опухолей подчелюстных

возраста больного, наличия сопутствующей патологии. В боль-

слюнных желез хуже, чем околоушных.

104

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ГЛАВА

стного мозга, одонтогенных структур (амелобластическая фиб-

росаркома и амелобластическая одонтосаркома), сосудистых

элементов (гемангиоэндотелиомы), нейрогенных клеток (нейро-

генные саркомы, злокачественные невриномы), элементов неяс-

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

ного гистогенеза (саркома Юинга). Если саркома прорастает в

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

нижнюю челюсть из окружающих тканей (мышц, элементов

ВНЧС и т.д.), то говорят о вторичной саркоме, например, рабдо-

миосаркоме, синовиальной фибросаркоме.

Вторичные

(метастатические) злокачественные

опухоли нижней челюсти наблюдаются редко и, в основном, у

женщин. Они возможны при железистом раке желудка, молоч-

Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются при-

ной железы, раке предстательной, щитовидной желез, надпочеч-

мерно в три раза реже, чем верхней (Кабаков Б.Д. с соавт., 1978,

ников, прямой кишки. Наконец, регионарный подчелюстной ме-

Пачес А.И., 1983). У мужчин злокачественные опухоли этой ло-

тастаз может прорасти в нижнюю челюсть.

кализации отмечаются чаще, чем у женщин. Болеют обычно

Определение распространенности злокачественных опухолей

люди в возрасте 40—60 лет.

нижней челюсти (первичных) по стадиям, как это принято для

Гистологическая структура. Среди злокачественных опухо-

других органов, пока не принято. По системе TNM проектов

лей нижней челюсти встречаются эпителиальные (раки) и соеди-

классификации Международного комитета не имеется. По пред-

нительно-тканные (саркомы). Рак выявляется чаще у больных

ложению А.И. Пачеса, для установления стадии процесса необ-

старше 40 лет, саркома — у лиц, моложе 40 лет. Однако возмож-

ходимо учитывать анатомические части нижней челюсти:

ны исключения.

— передний сегмент — на уровне клыков;

Раковые поражения нижней челюсти подразделяются на

— горизонтальные сегменты — до угла нижней челюсти;

первичные и вторичные. Первичный рак возникает в

— задние сегменты — ветви нижней челюсти.

толще альвеолярного отростка. Считают, что основой развития

Автор считает, что по системе TNM злокачественные опухо-

первичного рака нижней челюсти являются остатки гертвиговс-

ли нижней челюсти можно было бы классифицировать следую-

кой эпителиальной мембраны в виде эпителиальных отростков

щим образом:

Маляссе. Будучи разбросаны в толще периодонта зубов, клетки

Т1 — опухоль поражает одну анатомическую часть;

этих островков сохраняют высокие пластические свойства на

Т2 — опухоль поражает не более двух анатомических частей;

протяжении всей жизни человека. Первичный рак нижней челю-

ТЗ — опухоль поражает более двух анатомических частей;

сти может развиться также из эпителиальных элементов стенки

Т4 — опухоль поражает большую часть нижней челюсти и

гранулемы или кисты.

распространяется на другие органы.

При в т о р и ч н о м раке первичный опухолевый очаг бо-

Метастазирование при злокачественных опухолях нижней че-

лее, чем в половине случаев располагается на слизистой обо-

люсти наблюдается редко. Обычно встречается лимфогенный

лочке полости рта. А.И. Пачес считает неверным выделение вто-

путь распространения опухоли. Чаще регионарные метастазы

ричных раковых опухолей нижней челюсти в отдельную группу,

возникают в подчелюстной области, рано срастаются с нижней

т.к. в действительности речь в этом случае идет о раке слизистой

челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях

оболочки альвеолярного края, дна полости рта и других облас-

появляются отдаленные метастазы в печень, позвоночник и дру-

тей полости рта, прорастающем в нижнюю челюсть.

гие органы. При саркоме нижней челюсти отдаленные метаста-

Саркомы нижней челюсти могут развиваться из над-

зы встречаются редко, а регионарные практически не возникают.

Клиника злокачественных опухолей нижней челюсти

костницы, кортикального слоя, элементов губчатого вещества ко-

очень разнообразна. Легкая обозримость любого участка полос-

106

107

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ти рта, хорошая доступность для визуального и пальпаторного

отростка и тело нижней челюсти. На ранних этапах роста ново-

исследований нижней челюсти должны, казалось бы, облегчить

образования его легко принять за эпулид. Но для эпулида не ха-

клиницисту возможность определить злокачественную опухоль

рактерны боли, быстрый рост, резкое расшатывание зубов,

на ранней стадии ее развития. Тем не менее, ранняя диагности-

изъязвление.

ка этой локализации весьма затруднительна. Причины этого в

Регионарные лимфоузлы в этой стадии развития опухоли

бессимптомности течения, сходстве клинических признаков с

практически всегда увеличены. Однако к общеизвестным при-

другими заболеваниями неопухолевого характера (гингивит, сто-

знакам метастатического поражения их (плотность, безболезнен-

матит, пародонтит, остеомиелит и др.). Такой период до появле-

ность или слабая болезненность, тенденция к спаиванию с окру-

ния признаков, характерных для злокачественной опухоли, может

жающими тканями и между собой) при распаде, изъязвлении

продолжаться весьма долго. Эти особенности клинического те-

опухоли присоединяются признаки воспалительного характера

чения и являются причиной позднего обращения больных за ме-

(банального лимфаденита). Это надо всегда иметь в виду при об-

дицинской помощью, а также врачебных ошибок.

следовании больного, чтобы не пропустить метастазы.

КЛИНИКА ПЕРВИЧНЫХ "ВНУТРИАЛЬВЕОЛЯРНЫХ"

ПЕРВИЧНЫЕ "ЦЕНТРАЛЬНЫЕ" ОПУХОЛИ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рано проявляющаяся тенденция роста опухоли в направле-

Эти злокачественные опухоли в отличие от первичных

нии полости рта, воздействие слюны, травмы при жевательных и

"внутриальвеолярных" исходят из центральных отделов ниж-

мимических движениях служат причиной присоединения к кли-

ней челюсти и вполне обоснованно рассматриваются отдель-

ническим проявлениям опухоли вторичного воспаления, что

но от опухолей первой группы. Вследствие глубокого распо-

приводит к раннему распаду тканей. Клинические проявления

ложения в центральных отделах нижней челюсти клиницист

первичного рака особенно ярки при возникновении опухоли в

лишен возможности визуального наблюдения и пальпаторно-

тех участках, где имеются зубы. На ранней стадии появляются

го исследования опухоли, особенно, если речь идет о ранних

безболезненное уплотнение и утолщение десны. Вскоре возника-

этапах. Кроме того, клинические признаки "центральных"

ют болевые ощущения. Зубы соответственно утолщенному уча-

опухолей нижней челюсти гораздо беднее, чем при "внутри-

стку десны как бы вырастают и расшатываются. В таких случаях

альвеолярных", они труднее отличимы от симптомов заболе-

больных нередко лечат по поводу гипертрофического гингивита

ваний неопухолевой природы. Такие больные обращаются за

или пародонтита. Лишь скорость нарастания признаков новооб-

медицинской помощью еще позже, чем пациенты с "внутри-

разования заставляет врача изменить тактику лечения. Образую-

альвеолярным" раком. Клиническое распознавание "централь-

щиеся язвы и боли в области интактных зубов нередко служат

ных" злокачественных опухолей нижней челюсти базируется

поводом для настойчивых просьб больных удалить эти зубы,

на констатации уже возникших изменений ее конфигурации,

что, разумеется, не приносит облегчения. Боли не стихают, за-

анализе неврологических данных и обнаружении характерных

живления лунок не происходит. Это должно насторожить врача

рентгенологических признаков.

и заставить его предпринять необходимые меры для выяснения

Особенностью проявлений центральных первичных злокаче-

истинной природы заболевания.

ственных опухолей нижней челюсти является то, что наиболее

При некоторых разновидностях первичного рака нижней че-

ранним внешним признаком служит деформация того или иного

люсти опухоль может появиться в виде рыхлых грибовидных раз-

участка челюсти. Наиболее ярко она проявляется при пораже-

растаний по краю десны. Очень рано зубы могут начать расша-

нии подбородочного отдела, что больные замечают довольно

тываться и выпадать. Резко выражен болевой синдром. Опухоль

рано. Несколько менее заметна и потому позже обращает на

быстро распространяется на соседние участки альвеолярного

себя внимание деформация боковых отделов челюсти, ее углов и

108

109

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ветвей. При обнаружении деформации врач должен выяснить,

значение более длительное сохранение жевательной функции,

является ли она результатом процесса, развивающегося в толще

целостности опухоли без изъязвления ее поверхности. Резкие из-

челюсти, либо это реакция надкостницы в виде игольчатых выс-

менения общего состояния к худшему наступают при прорыве

тупов, козырьков, шипов. Следует иметь в виду, что пальпатор-

опухоли в полость рта.

ное исследование пораженного участка челюсти обычно безбо-

Клиника вторичных злокачественных поражений нижней че-

лезненно. При выраженной периостальной реакции оно более

люсти описана в разделе "Злокачественные опухоли слизистой

болезненно. При опухолевой деформации нормальная форма

оболочки и органов полости рта".

челюсти изменяется быстро, при периостальной реакции — зна-

чительно медленнее. В связи с тем, что при центральных локали-

САРКОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

зациях злокачественных опухолей повреждается идущий в ниж-

нечелюстном канале сосудисто-нерный пучок, сравнительно

Как по клиническому течению, так и по рентгенологическим

рано возникают неврологические симптомы, которые иногда

признакам имеют много сходного с эпителиальными злокаче-

бывают единственными признаками опухолевого роста. На ран-

ственными опухолями. Меньшая склонность к изъязвлению, чем

них стадиях нижнечелюстной нерв подвергается только механи-

при раке, и более быстрый рост саркомы являются причинами

ческому раздражению, и больные испытывают резкие самопро-

того, что опухоль нередко достигает очень больших размеров.

извольные боли по ходу его с иррадацией в висок, ухо. Важно

Некоторым видам сарком нижней челюсти свойственны спе-

при обследовании таких пациентов исключить пульпит, перио-

цифические особенности. Так, особо яркие клинические призна-

донтит, неврит, невралгию III в.п. frigeminus. На более поздних

ки злокачественности имеют остеогенная и круглоклеточная сар-

стадиях по мере инфильтрации сосудисто-нервного пучка опухо-

комы. Для них характерны исключительно быстрый рост, разру-

левыми элементами, либо полного сдавления его опухолью, что

шение костных барьеров и инфильтрация мягких тканей, раннее

имеет место при быстром ее росте, возникает сначала пониже-

метастазирование в легкие и нарастающая кахексия. Гибель

ние кожной чувствительности, а затем и полная анестезия в

больных обычно наступает в короткие сроки от начала заболева-

зоне, иннервируемой подбородочным нервом. Инфильтрация

ния. Весьма близка по клиническим признакам к описанным и

кости опухолевыми элементами и остеолизис приводят к проры-

центральная фибросаркома. Периостальная фибросаркома ха-

ву опухоли в окружающие мягкие ткани. Деформация лица быс-

рактеризуется более благоприятным течением.

тро увеличивается. В этой стадии на почве распада тканей обра-

Сравнительно долго сохраняют удовлетворительное самочув-

зуются обширные язвы. При локализации опухоли в области

ствие больные с хондросаркомой нижней челюсти, но она

угла и ветви нижней челюсти инфильтрация жевательной и кры-

склонна к раннему метастазированию.

ловидных мышц приводит к их контрактуре и затруднению от-

крывания рта.

ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

При злокачественных опухолях нижней челюсти, исходящие

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

из глубоко расположенного очага, губчатое вещество челюсти

разрушается весьма быстро. Несколько дольше сохраняется це-

Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти,

лостность компактного слоя в области нижнего края челюсти.

особенно первичных, как отмечалось выше, сложна. При обсле-

При первичных центральных злокачественных опухолях доволым

довании больных применяются общепринятые методы: опрос,

часты патологические переломы нижней челюсти. В некоторых

осмотр, пальпация. Среди специальных методов диагностики

случаях больные впервые обращаются к врачу только после па

особая роль и значение принадлежат рентгенографии нижней

тологического перелома нижней челюсти.

челюсти, которая выполняется не менее, чем в двух проекциях:

Общее состояние больных с центральными опухолями нш

прямой и боковой. При внутриальвеолярных первичных опухо-

ней челюсти долго остается удовлетворительным. Здесь име»

лях очень информативными могут оказаться внутриротовые

110

111

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

рентгенограммы альвеолярных отростков, т.к. источник опухоле-

чительной толщины кости. Для трепанации кортикальной плас-

вого роста связан с периодонтом. На ранних этапах развития

тинки можно использовать долото и молоток или (лучше) бор-

опухоли отмечаются расширение периодонтальных щелей, дест-

машину.

рукция межзубных перегородок. Однако эти процессы идут

При внутриальвеолярных опухолях материал для гистологи-

очень быстро, поэтому чаще на рентгенограммах видно лишь

ческого исследования можно взять из лунки удаленного или вы-

полное разрушение ряда межзубных перегородок. Сохранивши-

павшего зуба, применяя кюретажную ложку. Если опухолевые

еся зубы не имеют видимых контактов с костью и как бы висят в

разрастания расположены вокруг зубов, можно скальпелем ис-

пространстве. В отличие от пародонтита, при котором альвео-

сечь участок опухоли с частью интактной ткани, а так как ушить

лярный край сохраняется и просматривается достаточно четко,

рану в этом случае нельзя, то ее поверхность подвергают диа-

при раке наблюдается характерная размытость, неровность края

термокоагуляции.

кости и далеко распространяющаяся зона декальцинации, пере-

Радионуклидный метод диагностики злокачественных опухо-

ходящая на тело челюсти.

лей нижней челюсти имеет диагностическое значение лишь в со-

При рентгенологическом исследовании центральных первич-

вокупности с другими методами диагностики. Применяются те

ных опухолей нижней челюсти в раннем периоде обнаружива-

же изотопы, что и при опухолях верхней челюсти.

ются очаг деструкции кости, разрушение петель губчатого веще-

ства, их разрыв. Края участка деструкции кости не ограничива-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ются зоной уплотнения, наоборот, характерны нерезкость, раз-

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

мытость перехода рисунка нормальной кости в зону структур-

ных изменений. Позднее, на довольно большом участке кости

Следует проводить с уже упоминавшимися пульпитом, пери-

появляется несколько очагов деструкции в виде отдельных пятен,

одонтитом, пародонтитом, а также одонтогенным хроническим

которые, сливаясь, образуют обширное поле с бухтообразными

остеомиелитом, эпулидами, остеобластокластомой, амелобласто-

краями, либо переплетающиеся полосы, придающие кости мра-

мой, фиброзной остеодисплазией, эозинофильной гранулемой,

морный вид. Аналогичные изменения в нижней челюсти могут

туберкулезом, первичным актиномикозом кости, одонтогенными

быть при метастазах в нее гипернефромы, рака молочной или

кистами челюсти. Следует дифференцировать от рака и саркомы.

щитовидной желез.

Рентгенологические признаки сарком нижней челюсти труд-

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

но отличить от рака. Лишь остеогенные саркомы, рост которых

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

связан с образованием шипов, выступов, козырьков на поверх-

ности кости, рентгенологически определяются проще и с доста-

Перед лечением злокачественных опухолей нижней челюсти

точной уверенностью.

необходимо провести санацию полости рта. Если больному

Гистологическое исследование является совершенно необ-

предстоит облучение, то металлические протезы должны быть

ходимым этапом обследования больного, даже если клинически

сняты, а лучше изолированы пластмассовой каппой.

нет сомнений в наличии злокачественной опухоли. Добывание

Выбор метода лечения зависит от вида, локализации, распрос-

материала для гистологического исследования при центральных

траненности опухоли, возраста и общего состояния больного.

опухолях в отличие от внутриальвеолярных и вторичных связано

Рак нижней челюсти лечат в основном комбинированным

с техническими трудностями. В более ранних периодах болезни

методом, который показан и при саркомах Юинга, ретикулосар-

следует выполнить трепанацию кости. В ряде случаев для этого

коме и гемангиоэндотелиоме. Но следует иметь в виду, что при

более удобен внеротовой подход. Получение материала методом

саркоме Юинга даже после комбинированного лечения прогноз

пункции в ранних стадиях менее удобно, чем при новообразован

плохой. Лечение остеогенных и хондросарком, являющихся ра-

ниях верхней челюсти, а иногда и невозможно в результате зна-

диорезистентными, хирургическое.

112

113

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

При комбинированной схеме лечения злокачественных опу-

собны распространяться вдоль сосудисто-нервного пучка в ниж-

холей нижней челюсти вначале проводят предоперационный

нечелюстном канале. Опыт показывает, что даже при поверхнос-

курс дистанционной гамма-терапии. Сеансы ежедневные, коли-

тном поражении альвеолярного отростка или нижнего края ниж-

чество полей облучения зависит от размеров очага поражения и

ней челюсти (при распространении регионарного метастаза на

наличия регионарных метастазов. Суммарная очаговая доза на

кость) не стоит выполнять резекцию с сохранением непрерывно-

курс — 40—50 Гр (4000—5000 рад).

сти органа, т.к. это чревато рецидивом.

Хирургический этап выполняется спустя 3 недели после за-

При вовлечении в опухолевый процесс сосудисто-нервного

вершения лучевой терапии. За это время проходят лучевые ре-

пучка показана резекция с экзартикуляцией.

акции на коже и слизистой оболочке полости рта.

При локализации опухоли в области подбородка резекция

До операции следует с учетом клинических, рентгенологи-

выполняется от угла до угла челюсти.

ческих и морфологических данных продумать ее объем, способ

При локализации опухоли в области тела резекцию выполня-

фиксации остающегося фрагмента челюсти, возможность вы-

ют от середины подбородка до нижнечелюстного отверстия.

полнения первичной костной пластики дефекта челюсти. Необ-

При поражении угла нижней челюсти показана половинная

ходимо учесть также наличие или отсутствие регионарных мета-

резекция с экзартикуляцией.

стазов. Надо помнить, что первейшей задачей хирурга является

По мнению Кабакова Б.Д. с соавт., 1978, резекция нижней

радикальное удаление новообразования. Поэтому, если одномо-

челюсти с сохранением непрерывности очень спорна и может

ментная пластика без ущерба для радикальности операции не-

быть показана при вторичном раке, когда поражена слизистая

возможна, ее следует отложить. Пачес А.И. вообще считает, что

оболочка и имеются лишь начальные поражения кости. Нужно

костная пластика дефекта после резекции нижней челюсти по

помнить, что стремление одновременно сохранить функцию и

поводу злокачественной опухоли должна выполняться не рань-

внешний вид больных с любой локализацией злокачественной

ше, чем через 2 года после лечения при отсутствии рецидива и

опухоли чревато ее рецидивом.

метастазов.

Резекция нижней челюсти выполняется под эндотрахеаль-

Операции по поводу злокачественных опухолей нижней

ным наркозом. Технически проще выполняется резекция челюс-

челюсти (резекции) могут быть нескольких разновидностей:

ти без экзартикуляции.

— резекции с нарушением непрерывности нижней челюсти

(сегментарные);

ТЕХНИКА ПОЛОВИННОЙ РЕЗЕКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

— резекции без нарушения непрерывности нижней челюсти

Больной лежит на операционном столе с головой, поверну-

(сегментарные);

той в сторону, противоположную пораженной. Проводят разрез

— сегментарная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией;

кожи и подкожной клетчатки от середины подбородка до сосце-

— половинная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией;

видного отростка на 1,5—2,0 см ниже уровня нижнего края ниж-

— резекция нижней челюсти (один из вариантов) с мягкими j

ней челюсти. Для лучшего обзора можно дополнительно сделать

тканями.

срединный разрез нижней губы. Затем рассекают слизистую

При выборе типа оперативного вмешательства следует по-

оболочку преддверия полости рта до ветви, отступя от опухоле-

мнить о возможности прорастания злокачественной опухоли в

вого инфильтрата на 2 см. Скальпелем и ножницами отсепаро-

окружающие органы и ткани: дно полости рта, язык, небные

вывают щечный лоскут в пределах разреза. Делают разрез сли-

дужки и миндалины, нижнюю губу, кожу подбородка, подчелю-

зистой оболочки вдоль альвеолярного отростка с язычной сто-

стную слюнную, околоушную слюнную железы. В этом случае

роны от уздечки языка (в месте прикрепления к нижней челюс-

объем операции необходимо расширять за счет включения

ти) до угла. Мягкие ткани осторожно, чтобы не повредить опу-

блок удаляемых тканей, пораженных опухолью органов. Кроме

холь, отсепаровывают. Центральный резец на пораженной сто-

того, первичные злокачественные опухоли нижней челюсти спо-|

114

115

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

роне удаляют. На уровне лунки этого зуба проводят пилу Джиг-

клонными плоскостями, реже — шины Ванкевич или Степано-

ли и, защищая мягкие ткани крючками Фарабефа, распиливают

ва, аппарат Рудько.

нижнюю челюсть во фронтальном отделе. Ассистент крючком

При резекции фронтального фрагмента нижней челюсти с

смещает челюсть вниз.

тканями дна полости рта нередко операция начинается с нало-

Следующий этап операции — отделение мягких тканей в об-

жения трахеостомы. При включении в блок удаляемых тканей

ласти ветви челюсти. Для этого жевательную и внутреннюю

части языка показано зондовое питание

крыловидную мышцы отсекают от челюсти, пересекают между

двумя лигатурами сосудисто-нервный пучок выше нижнечелюс-

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

тного отверстия. Пилой Джигли выполняют остеотомию ветви.

Производя остеотомию нижней челюсти, врач должен руковод-

Восстановление анатомической целостности нижней челюс-

ствоваться рентгенограммой и отступать от границ поражения,

ти, а тем самым функции и внешнего вида - сложный и спор-

видимых на снимке, на 3—4 см.

ный вопрос. Пластика костного дефекта - сложная операция,

которая у онкологического больного, ослабленного предшеству-

Удаленную опухоль следует отправить на гистологическое

ющим лечением, может закончиться неудачей, т. к. регенератор-

исследование. Рану тщательно осматривают, промывают анти-

ные способности тканей резко снижаются. При злокачественных

септиками и после гемостаза ушивают в несколько рядов кетгу-

опухолях даже после радикально проведённого лечения возмож-

том и лесой. На этом этапе важно учесть надежное разобщение

ны рецидивы.

раны с полостью рта, иначе рана может инфицироваться содер-

жимым полости рта, что приводит к несостоятельности швов и

Некоторые хирурги прибегают к первичной костной пласти-

образованию большого дефекта. Для профилактики прорезыва-

ке только после резекции небольших опухолей, не выходящих за

ния швов во рту сразу после остеотомии нижней челюсти ее

пределы кости, ибо в противном случае невозможно создать хо-

культи необходимо сгладить фрезой, а во время ушивания тща-

рошее воспринимающее ложе для трансплантата.

тельно укрыть мягкими тканями.

В качестве удерживающих отломки челюсти в правильном

положении имплантатов рекомендуются различные конструк-

РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЕЙ

ции, приближающиеся к форме отсутствующего участка челюс-

Все этапы операции выполняются, как описано выше. Пос-

ти. При этом применяют индифферентные для тканей организма

ле низведения нижней челюсти и отсечения сосудисто-нервно-

материалы: пластмассу, нержавеющую сталь, тантал, Виталий.

го пучка отсекают от венечного отростка сухожилие височной

Следует учитывать, что эти приспособления не всегда обеспечи-

мышцы, наружной крыловидной мышцы в области мыщелко-

вают жесткую фиксацию фрагментов челюсти, могут прорезы-

вого отростка. После этого приступают к осторожным вывихи-

ваться через мягкие ткани. Тогда их необходимо удалить и заме-

вающим движениям, избегая перелома челюсти и повреждения

нить шиной.

опухоли, т. к. это ведет к загрязнению раны опухолевыми клет-

Вторичная пластика дефекта после резекции нижней челюс-

ками. Ушивание раны начинают со слизистой оболочки полос-

ти, по рекомендации Пачеса А.И., должна выполняться не ранее,

ти рта.

чем через 2 года при отсутствии рецидива и метастазов. Ее осу-

Если показана операция на регионарном лимфатическом ап-

ществляют как с помощью консервированного трансплантата

парате, то сначала выполняют лимфаденэктомию, а на заключи-

(что предпочтительнее, т. к. исключает операцию по забору

тельном этапе в блок удаляемых тканей включают нижнюю че-

аутотрансплантата у ослабленного больного), так и у аутотранс-

люсть. Это гарантирует абластичность вмешательства.

плантата.

Очень важно в послеоперационном периоде удержать

Планируя восстановительные операции у этой группы боль-

фрагменты челюсти в правильном положении. Для этого ис-

ных, врач должен тщательно продумать способ фиксации ниж-

пользуют шины Тигерштедта, Вебера с одной или двумя на-

ней челюсти.

117

116

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ПРОГНОЗ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

ГЛАВА

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Результаты лечения злокачественных опухолей нижней челю-

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

сти неудовлетворительны. 5-летнее излечение после комбиниро-

ванного и изолированного хирургического лечения наблюдается

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

лишь у 20—30% больных. Результаты, полученные после удале-

ния сарком, еще хуже, и 5-летнее излечение имеет место менее,

чем у 20% больных.

Рецидивы злокачественных опухолей нижней челюсти возни-

кают обычно в первые 1—2 года после лечения. К химиотера-

пии опухоли этой локализации нечувствительны. Основной при-

Злокачественные новообразования верхней челюсти состав-

чиной высокой летальности больных с данной локализацией

ляют 2—4% среди других опухолей человека. Несмотря на не-

опухоли является поздняя диагностика и несвоевременное нача-

большой удельный вес, абсолютное число таких больных велико.

ло лечения.

По данным А.И. Пачеса (1983), злокачественные опухоли верх-

В случае же излечения больных трудоспособность их, как

ней челюсти встречаются практически одинаково часто у муж-

правило, снижается, но некоторые пациенты получают возмож-

чин и женщин, хотя число женщин несколько преобладает. При-

ность вернуться к прежней профессии. Такие больные уже че-

мерно 65% пациентов с данным заболеванием регистрируют в

рез несколько месяцев после выписки из стационара сами ставят

возрасте 50—70 лет. Однако нередко опухоли верхней челюсти

вопрос о пластике.

встречаются и в более молодом возрасте и даже у детей.

Гистологическая структура злокачественных опухолей верх-

ней челюсти разнообразна. По Международной гистологической

классификации № 19 ВОЗ они делятся на эпителиальные (раки) и

соединительнотканные (саркомы).

Среди множества морфологических разновидностей злокаче-

ственных опухолей верхней челюсти преобладают эпителиаль-

ные опухоли. Рак верхней челюсти, как правило, является вто-

ричным поражением верхнечелюстной кости опухолью, рост ко-

торой начинается из эпителиального покрова слизистой оболоч-

ки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, полости

носа, альвеолярного отростка или твердого неба. При двух пос-

ледних локализациях речь, по-существу, идет о раке слизистой

оболочки полости рта соответствующей распространенности.

Значительно р?же опухоль распространяется на верхнечелюст-

ную кость с кожных покровов (1,6%).

Первичное поражение верхней челюсти раковыми опухоля-

ми возможно за счет одонтогенных эмбриональных комплексов

(островки Маляссе).

Поражение верхней челюсти метастазами злокачественных

опухолей из других органов наблюдается редко.

119

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Среди злокачественных опухолей верхней челюсти эпители-

КЛИНИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ального происхождения, составляющих от 83 до 90%, преоблада-

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ют плоскоклеточные ороговевающие и неороговевающие раки,

остальные морфологические разновидности этой группы ново-

Клинические проявления злокачественных новообразований

образований достаточно редки.

верхней челюсти многообразны, но не патогномоничны и зави-

Злокачественные опухоли верхней челюсти соединительно-

сят от исходной локализации опухоли, распространенности, фор-

мы и направления преимущественного роста, морфологической

тканного происхождения развиваются из костной, хрящевой тка-

структуры.

ней, надкостницы, костного мозга. Среди них преобладают хонд-

ро- и остеосаркомы.

Так как эпителиальные злокачественные опухоли исходят из

К редко-встречающимся злокачественным новообразованиям

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, то в 1—2 стадиях

верхней челюсти относятся лимфо-, ретикулосаркомы, плазмоци-

они, как правило, являются случайной находкой (например, при

тома, эстезионейробластома.

гайротомиях), ибо опухоли такой распространенности недоступ-

ны для визуального наблюдения, симптомы могут напоминать

Согласно сборнику инструкций по вопросам организации

онкологической помощи злокачественные опухоли верхней челю-

обычный гайморит, либо вовсе отсутствовать. Это объясняет

сти рассматриваются по стадиям развития процесса. Классифи-

преимущественное выявление злокачественных опухолей верхней

челюсти в III—IV стадиях. У значительной части больных первы-

кация TNM для этой локализации разрабатывается.

ми симптомами являются боли различного характера в области

Стадия 1:

верхней челюсти, иррадирующие в голову. Нередко заболевание

небольшая опухоль, ограниченная слизистой оболочкой од-

проявляется патологическими изменениями со стороны носовой

ной нз стенок гайморовой пазухи без деструкции кости и регио-

полости: односторонним затруднением или полным отсутствием

нарных метастазов.

носового дыхания, серозно-гнойными или кровянистыми выделе-

Стадия 2:

ниями. Более редкими первыми симптомами злокачественных

а) опухоль поражает одну или две стенки гайморовой пазухи,

опухолей верхней челюсти являются одностороннее обильное

вызывая очаговую деструкцию их костной структуры, но не вы-

слезотечение, отек век или мягких тканей лица соответствующей

ходит за пределы пазухи. Регионарных метастазов нет;

стороны, нарушение кожной чувствительности. Некоторые боль-

б) опухоль той же или меньшей распространенности, но с

ные как первый признак заболеваний отмечают уже видимую

одиночным смещаемым регионарным метастазом на стороне

простым глазом опухоль в области верхней челюсти.

поражения.

Стадия 3:

Для полной характеристики клинических проявлений злока-

а) опухоль распространяется на смежные анатомические об-

чественных опухолей верхней челюсти, точной топической диаг-

ласти: глазницу, полость носа, решетчатый лабиринт, твердое

ностики в 1933 году шведский онколог Онгрен (Ohngren) предло-

небо, альвеолярный отросток верхней челюсти с разрушением

жил условное деление челюсти на секторы. Оно осуществляется

костной структуры. Регионарных метастазов нет;

путем проведения воображаемой наклонной плоскости, начина-

б) опухоль той же или меньшей распространенности, но с

ющейся от внутреннего угла орбиты и идущей к углу нижней

множественными регионарными метастазами на стороне пора-

челюсти. Получаются два сектора или сегмента: верхнезадний и

жения или двусторонними.

нижнепередний. Вторая плоскость проходит сагиттально через

Стадия 4:

центр гайморовой пазухи и делит каждый из предыдущих сег-

а) опухоль прорастает кожу лица, или вторую верхнюю че-

ментов на латеральную и медиальную части. Таким образом,

люсть, или носоглотку, или крылонебную ямку, или основание

возникают два латеральных и два медиальных сегмента:

черепа. Регионарных метастазов нет;

— верхнезадненаружный;

б) опухоль любой распространенности с несмещаемыми ре-

— верхнезадневнутренний;

гионарными или отдаленными метастазами.

120

121

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

— нижнепередненаружный;

ких образований, как скуловая кость, бугор верхней челюсти,

— нижнепередневнутренний.

ветвь нижней челюсти с окружающими ее мышцами, приводит

Клинические наблюдения подтверждают целесообразность и

к длительному бессимптомному течению заболевания. Только

практическую значимость схемы Онгрена, поскольку она позво-

после разрушения верхней или задней (подвисочной) стенок

ляет достаточно точно определить локализацию опухоли, ибо

верхнечелюстной пазухи и начала распада опухоли выявляются

поражение каждого сегмента характеризуется определенными

симптомы, характерные для злокачественного роста.

клиническими проявлениями. Правильная оценка симптомов за-

Новообразования нижнепередненаружного сегмента. Имеют

болевания позволяет своевременно заподозрить злокачествен-

тенденцию к распространению в область височно-нижнечелюст-

ную опухоль и предпринять необходимые меры. Опасность, тая-

ного сустава (ВНЧС), подвисочной ямки, полость рта, щеки.

щаяся в отсрочке лечебных мероприятий при злокачественных

Среди первых симптомов опухолей этой локализации следует от-

опухолях верхней челюсти, столь велика, что следует считать оп-

метить боль с иррадиацией в ухо, что обусловлено вовлечением

равданным во всех неясных и подозрительных случаях прибегать

в процесс II и III ветвей тройничного нерва. В более позднем

к всестороннему обследованию больного.

периоде вследствие поражения внутренней крыловидной, жева-

Новообразования верхнезадненаружного сегмента. Основное

тельной мышц возникает контрактура. При тенденции к распрос-

направление роста опухолей этой локализации — крылонебная

транению внутрь поражаются боковая стенка глотки, небная

ямка и глазница. Новообразования этой группы вызывают ран-

миндалина. При росте кнаружи появляется асимметрия лица.

ний экзофтальм. При этом глазное яблоко смещается кнутри, по-

Прорастание наружной сонной артерии или ее ветвей может

является диплопия. Затруднение лимфо— и венозного оттока,

привести к обильным повторяющимся кровотечениям, одно из

связанное с прорастанием тканей опухолью, приводит к отеку

которых может закончиться летальным исходом.

век, сужению глазной щели на стороне опухолевого поражения.

Злокачественные опухоли данного сегмента длительно себя

При дальнейшем росте опухоли нарастает асимметрия лица.

не проявляют, только после разрушения стенок гайморовой па-

При прорастании опухоли в крылонебную и подвисочную

зухи обнаруживаются первые симптомы злокачественного рос-

ямки происходит сдавление расположенных здесь венозных

та, но они являются поздними.

сплетений, что затрудняет отток венозной крови и в конечном

Новообразования верхнезадневнутреннего сегмента. Опухо-

счете приводит к лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, ску-

ли этого сегмента имеют тенденцию к распространению в сто-

ловой области и нижнем веке. Это проявляется в виде хемоза в

рону клеток решетчатого лабиринта и глазницы (частота пора-

сочетании с экзофтальмом.

жения последней составляет 20—25%). Опухоли данной локали-

По мере распространения в сторону бугра верхней челюсти

зации также диагностируются поздно, т.к. располагаются в труд-

опухоли этого сегмента вызывают ограничение открывания рта

нодоступной для исследования области. Инфильтруя ткани глаз-

за счет контрактуры внутренней крыловидной мышцы под влия-

ницы, опухоль смещает глазное яблоко кпереди и латерально, ог-

нием опухолевой инфильтрации ее волокон и, отчасти, давления

раничивая его подвижность. Уже в ранних стадиях заболевания

на венечный отросток ветви нижней челюсти. Опухоли верхне-

больные отмечают появление слезотечения на стороне пораже-

задненаружного сегмента раньше других локализаций могут со-

ния. Позже в области внутреннего угла глаза появляется припух-

провождаться появлением болей или парестезией в области ин-

лость и гиперемия вследствие вторично развивающегося дакрио-

нервации 2-й ветви тройничного нерва соответствующей сторо-

цистита и прорастания опухоли в слезный мешок и слезные

ны. Боли могут иррадиировать в премоляры и моляры верхней

пути. На этой стадии острота зрения обычно не изменяется.

челюсти. При прорастании евстахиевой трубы возникают боли в

При распространении опухоли в сторону носовой полости

области уха.

появляются односторонние сначала слизистые, затем слизисто-

Таким образом, глубокое расположение злокачественных

гнойные или сукровичные выделения из соответствующего но-

опухолей данного сегмента под прикрытием таких анатомичес-

сового хода, затруднение дыхания. Иногда выделения из носа

122

123

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

приобретают зловонный запах. При риноскопии можно увидеть

При прорастании в носовую полость возникает затруднение

кровоточащие, покрытые гнойным налетом, опухолевые массы,

или полное отсутствие (одностороннее) носового дыхания, появ-

напоминающие грануляции, расположенные в верхнем отделе

ляются кровянистые или с примесью гноя выделения с неприят-

носовой полости. Иногда из анамнеза удается выяснить, что пер-

ным запахом, но обоняние при этом не нарушается.

вым проявлением болезни было извращение или исчезновение

обоняния, что связано с поражением рецепторного аппарата

обонятельного нерва. Присоединяются головные боли.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Если опухоль переходит на решетчатый лабиринт, то воз-

ОСНОВНЫХ СИМПТОМОВ

можно развитие экзофтальма разной степени с атрофией зри-

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

тельного нерва и понижением остроты зрения. Часто больных

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

беспокоят боли в зоне иннервации П-й ветви тройничного не-

рва. Может возникнуть нарушение кожной чувствительности в

Для удобства все многообразие симптомов злокачественных

области щеки.

опухолей верхней челюсти можно сгруппировать как глазные,

носовые и зубные.

Если опухоль имеет тенденцию к распространению в об-

Ведущим симптомом опухолей этой локализации являются

ласть носоглотки, то оттуда она часто прорастает в тело основ-

боли. При первичном поражении гайморовой пазухи они возни-

ной кости. Для этой стадии характерны боли с иррадиацией в ви-

кают почти одновременно с обнаружением новообразования

сок. Дальнейшее развитие опухолевого процесса может привес-

или на 1—6 месяцев предшествуют появлению визуальных при-

ти к прорастанию в полость черепа с появлением признаков по-

знаков опухоли. Они носят самый разнообразный характер, ир-

ражения ряда черепных нервов (II, III, IV, V, VI). Появляются дип-

радиируют в различные области головы. Интенсивность и харак-

лопия, снижение остроты зрения, невралгические боли в над-

тер болей зависят от вида и локализации опухоли, распростра-

бровной области, отсутствует рефлекс роговицы.

ненности процесса. При ограниченном опухолевом поражении

Новообразования нижнепередневнутреннего сегмента. Ха-

преобладают постоянные тупые боли в области верхней челюс-

рактерно распространение новообразования в полость носа со-

ти, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне

ответствующей стороны, а также на переднюю стенку гайморо-

головы, вследствие прилива крови и повышения давления на не-

вой пазухи и альвеолярный отросток верхней челюсти. Опухоли

рвные стволы. По мере распространения опухоли в сторону аль-

этой локализации диагностируются сравнительно рано. Посте-

веолярного отростка верхней челюсти возникают зубные боли с

пенно разрушая альвеол'ярный отросток, твердое небо, пере-

иррадиацией в область виска и ВНЧС. В поздних стадиях присое-

днюю стенку гайморовой пазухи опухоль прорастает слизистую

диняются мучительные постоянные головные боли.

оболочку. Деструкция кости ведет к постепенному расшатыва-

нию и выпадению часто интактных зубов. Вовлечение в опухо-

Возникновение зубной боли часто приводит к диагностичес-

левый процесс нервных окончаний альвеолярных отростков при-

ким ошибкам и вмешательствам на интактных зубах, что не уст-

водит к возникновению постепенно нарастающих болей в зубах

раняет болей.

и челюсти. Разрушение кровеносных сосудов вызывает кровото-

При саркомах верхней челюсти наблюдаются боли самого

чивость десен. Альвеолярный отросток деформируется, стано-

разного характера: тупые, ноющие, сверлящие. Иррадиация их

вится утолщенным, как бы раздутым. Из лунок выпавших или

та же, что и при раке.

удаленных зубов выбухает опухолевая ткань, обильно кровоточа-

Применение тепловых процедур, а также физиолечения ве-

щая и напоминающая грануляционную. При распространении:

дет к усилению болей и ускорению опухолевого роста.

опухолевого процесса на переднюю стенку гайморовой пазухи

Постоянство болей при злокачественных новообразованиях

происходит сглаживание носогубной складки, появляется про-

верхней челюсти — характерный признак, отличающий их от

грессирующая асимметрия лица.

воспалительных процессов.

124

125

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Носовые симптомы. У большинства больных по мере роста

Офтальмологические симптомы. Патологические измене-

злокачественной опухоли наблюдается односторонее прогресси-

ния в области век, глазницы и глазного яблока нередко свиде-

рующее затруднение дыхания вплоть до полного его отсутствия.

тельствуют о наличии злокачественной опухоли верхней челюс-

Появляются выделения различного характера: слизистые, кровя-

ти. Наблюдается: одностороннее слезотечение, отек век и суже-

нистые, зловонно-гнойные. В ранних стадиях наблюдается реак-

ние глазной щели, экзофтальм или смещение глазного яблока в

тивное воспаление слизистой оболочки гайморовой полости

различных напрвлениях, ограничение его подвижности, дипло-

вокруг очага опухолевого роста, что приводит к раздражению и

пия, снижение остроты зрения.

гиперсекреции эпителия слизистой оболочки. Слизистое про-

Отек век — возникает в результате распространения опу-

зрачное отделяемое из гайморовой полости через естественное

холи в глазницу. В связи со сдавлением путей оттока крови и

отверстие в среднем носовом ходу поступает в носовую по-

лимфы возникает лимфостаз. Отек может возникать вследствие

лость. Больные, как правило, считают, что это результат просту-

воспалительных изменений реактивного характера в соседних

ды, и не обращаются к врачу, применяя сосудосуживающие кап-

мягких тканей. Отек нижнего века вызывает сужение глазной

ли в нос, тепловые процедуры в домашних условиях. В дальней-

щели и смещение ее кверху. При распространении опухоли в

шем секрет приобретает гнойный характер вследствие присоеди-

сторону носослезного канала наблюдается одностороннее

нения вторичной инфекции. Гнилостные выделения с примесью

обильное слезотечение.

крови свидетельствуют о далеко зашедшем процессе, сопровож-

При росте опухоли в сторону орбиты нарушаются контуры

дающемся распадом опухоли.

ее нижней стенки. Орбитальный край сначала становится плот-

Замечено, что зловонное гнойное отделяемое из носа боль-

ным, бугристым, в дальнейшем появляются участки размягче-

ше характерно для рака, а гнилостное с прожилками крови

ния. Почти одновременно нарастает отек орбитальной клетчатки,

для саркомы верхней челюсти.

развивается гнойный конъюнктивит. Иногда злокачественные опу-

Затруднение носового дыхания. Возникает вслед-

холи гайморовой пазухи сначала переходят на решетчатый лаби-

ствие того, что опухоль, полностью заполнив гайморову пазуху,

ринт, а затем прорастают в орбиту, что ведет к смещению глазно-

смещает ее медиальную стенку в сторону перегородки носа, а в

го яблока. Направление смещения зависит от локализации и пре-

более поздних стадиях прорастает медиальную стенку гайморо-

имущественного направления роста опухоли. При саркомах сме-

вой пазухи, заполняет средний и нижний носовые ходы, смеща-

щение глазного яблока наблюдается раньше, чем при раке.

ет, а затем прорастает перегородку носа. На этой стадии кроме

Ранние стадии э к з о ф т а л ь м а обычно обнаруживается не

обильных слизистых выделений появляются носовые кровотече-

самим больным, а окружающими. Резко выраженный экзофтальм

ния из разрастающейся опухолевой ткани. Опухолевые массы,

приводит к нарушению смыкания век. Смещение глазного яблока

выполнив носовые ходы, выбухают из носового отверстия. В по-

в ту или иную сторону вызывает диплопию. При прямом экзоф-

здних стадиях заболевания нос смещается в здоровую сторону.

тальме диплопия не возникает. При разрушении нижней стенки

Затруднение открывания рта. Контрактура редко

орбиты формируется энофтальм (западение глазного яблока).

наблюдается в ранних стадиях опухолевого процесса в области

Если злокачественная опухоль врастает в двигательные мыш-

верхней челюсти. Появление этого симптома связано с прораста-

цы глазного яблока, происходит ограничение его подвижности,

нием опухоли в крыловидные, жевательную или височную мыш-

расстройство зрения. Опухолевая инфильтрация глазного яблока

цы, т.е., когда опухоль уже вышла за пределы гайморовой пазухи.

или зрительного нерва ведет сначала к частичной, а затем и пол-

Этот симптом характерен для локализаций опухолей в задних от-

ной утрате зрения.

делах синуса вблизи ВНЧС. При прорастании сустава опухолью|

Метастазирование злокачественных опухолей верхней

сначала в нем возникает реактивное воспаление, а потом опухоль

челюсти осуществляется в основном лимфогенным путем. При

непосредственно врастает в него. Кроме контрактуры наблюдают-

саркомах возможен гематогенный путь распространения. Отток

ся боли в суставе, усиливающиеся во время еды и разговора.

лимфы от придаточных пазух носа и верхней челюсти осуществ-

126

127

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ляется в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфоузлы. Из

ностей (глубокое расположение, недоступность для исследова-

передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфоузлы.

ния, отсутствие характерных симптомов, поздняя обращаемость,

Регионарное метастазирование злокачественных опухолей

неправильная интерпретация врачом имеющихся на момент об-

верхней челюсти — достаточно редкое явление. При верхневнут-

ращения симптомов) исключительно трудна. Этим и объясняет-

ренней локализации рака оно наблюдалось в 7,3%, нижней — в

ся тот факт, что в лечебных учреждениях находятся обычно

14,9% (Пачес А.И., 1983). По данным Ю.И. Воробьева, частота

больные с III—IV стадиями злокачественных опухолей данной

регионарного метастазирования опухолей этой локализации со-

локализации. Более чем у 80% больных правильный клиничес-

ставляет в целом 21,4%, причем, малодифференцированные и

кий диагноз был поставлен лишь спустя 6—8 месяцев после по-

недифференцированные формы рака метастазируют чаще, чем

явления первых клинических симптомов. Только 20% больных

дифференцированные формы плоскоклеточного рака.

лечение было начато спустя 1—2 месяца после появления симп-

томов заболевания. Несвоевременная диагностика злокачествен-

Отдаленные метастазы наблюдаются от 3,4 до 9%.

ных новообразований верхней челюсти приводит к тяжелым по-

Общее состояние больных при злокачественных опухолях

верхней челюсти в ранних стадиях может не нарушаться. Но в

следствиям, ибо только у 20% пациентов возможно осуществле-

ние радикального лечения.

периоде визуализации опухоли обычно отмечается прогресси-

рующее уменьшение массы тела. Это бывает выражено в раз-

Принцип применения различных диагностических приемов

ной степени и зависит не только от стадии опухолевого процес-

при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти

са, но и локализации, темпов роста и распространения. Так, при

состоит в их комплексности, целенаправленности и последова-

появлении ранней контрактуры, болей в области ВНЧС, похуде-

тельности с учетом клинических проявлений заболевания.

ние начинается раньше и носит алиментарный характер вслед-

Комплексное исследование больного злокачественной опу-

ствие затруднения приема пищи. В периоде распада опухоли и

холью челюсти заключается в:

присоединения вторичной инфекции у больных возникают сим-

— тщательном анализе анамнестических данных;

птомы анемии вследствие интоксикации из распадающейся опу-

— объективном исследовании;

холи, а также повторных кровотечений. Одновременно с пони-

— инструментальном обследовании;

жением процентного содержания гемоглобина прогрессивно

— рентгенологическом обследовании;

уменьшается количество эритроцитов, увеличивается количество

— морфологической верификации диагноза (биопсия, цито-

лейкоцитов, резко ускоряется СОЭ.

логическое исследование).

В поздних стадиях заболевания отмечается анизо- и пойкило-

Правильно собранный и проанализированный анамнез име-

цитоз. В формуле периферической крови, как правило, нет рез-

ет огромное значение. Злокачественные опухоли верхней челюс-

ких сдвигов, лишь иногда бывает некоторое уменьшение лимфо-

ти не имеют острого начала, что отличает их от воспалительных

цитов и увеличение палочко-ядерных лейкоцитов.

процессов, но они могут возникать на фоне длительно текущих

Кожные покровы больных характеризуются нарастающей блед-

хронических воспалительных заболеваний (например, гаймори-

ностью. В поздних стадиях кожа становится землисто-серой с жел-

тов). Необходимо выяснить время и последовательность появле-

тушным оттенком. Многие больные жалуются на общую слабость,

ния различных симптомов.

утомляемость, резкое понижение аппетита, трудоспособности.

Осмотр больного проводят, тщательно соблюдая последова-

тельность, чтобы не пропустить ни одного симптома (асиммет-

рия лица, величина глазных щелей, смещение глазного яблока,

ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

наличие функциональных нарушений и т.д.).

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Из инструментальных методов диагностики применяют диа-

Диагностика, особенно ранняя (I—II ст.) злокачественных

фаноскопию — просвечивание гайморовой пазухи электричес-

опухолей верхней челюсти, в результате вышеописанных особен-

кой лампочкой, помещенной в носоглотке или полости рта. Ис-

128

129

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

следование должно проводиться в темном помещении. Интен-

лимфоузлов. Если они плотные, безболезненные, спаянные меж-

ду собой и окружающими тканями, то это свидетельствует о ме-

сивность затемнения при злокачественной опухоли и воспали-

тастатическом поражении.

тельном процессе гайморовой пазухи различна. Визуально мож-

но установить, какая часть полости выполнена опухолью.

Рентгенодиагностика — один из основных методов распоз-

навания злокачественных опухолей верхней челюсти. Недостаток

Риноскопия

— позволяет установить причины повторных

этого метода в том, что на ранних стадиях развития опухоли он

носовых кровотечений, слизистых и гнойных выделений из носа,

не позволяет уверенно поставить диагноз из-за отсутствия харак-

затруднения носового дыхания.

терных симптомов. Исследование начинается с обзорных сним-

При передней риноскопии, проводимой при помо-

ков в носоподбородочной, носолобной проекциях, когда лоб и

щи носового зеркала, определяются смещение медиальной стен-

кончик носа или подбородок соприкасаются с кассетой. Затем

ки гайморовой пазухи, состояние слизистой оболочки носа, опу-

выполняется снимок в строго боковой проекции, когда средин-

холевые разрастания. При этом наличие плотных изъязвленных

ная сагиттальная линия проходит параллельно кассете, полуакси-

опухолевых масс, покрытых грязно-серым налетом с серозно-

альной проекции. При локализации опухоли вблизи альвеоляр-

гнойным или сукровичным отделяемым в большей степени сви-

ного отростка показаны внутриротовые снимки соответствую-

детельствует о раковой опухоли. Разрастания более мягкой кон-

щей группы зубов и альвеолярного отростка.

систенции розового или красного цвета характерны для сарко-

мы. При передней риноскопии можно выполнить биопсию опу-

Томография верхней челюсти имеет большое диагностичес-

холи, пунктировать гайморову пазуху для получения материала

кое значение из-за сложности архитектоники этой кости. Она по-

зволяет уточнить локализацию, распространенность, направлен-

для цитологического исследования, ввести контрастное вещество

ность опухолевого роста.

в гайморову пазуху.

При задней риноскопии, помимо определения вида

Большую диагностическую ценность представляют рентгено-

граммы с контрастным веществом. Чаще применяется йодоли-

опухоли можно определить степень распространения ее в зад-

пол, который вводится в гайморову пазуху после прокола ее ме-

ние отделы, что иногда дает основание для отказа от операции

диальной стенки в нижнем носовом ходу. Ценные данные мож-

или вызывает необходимость изменения ее объема. Можно об-

но выявить на панорамных рентгенограммах, позволяющих де-

наружить признаки метастазирования опухоли по выбуханию

тально изучить костную структуру всех стенок синуса.

боковой или задней стенки глотки соответствующей стороны

Новообразования верхней челюсти имеют в рентгеновском

(ретрофарингеальные лимфоузлы).

изображении ряд особенностей. Так, доброкачественные мед-

Аускультация гайморовых полостей. Если она не изменена,

ленно растущие опухоли имеют преимущественно правильную

то слышен равномерный амфорический шум. При утолщении

форму, четкие границы и равномерный рисунок. Они не нару-

слизистой оболочки слышен более глухой шум, наконец, при по-

шают структуру окружающей кости, а лишь истончают ее. Зло-

явлении в гайморовой полости гноя или опухоли никаких шумов

качественные опухоли, характеризующиеся более быстрым рос-

прослушать не удается.

том, прогрессивно разрушают кость. Границы такой опухоли не-

Перкуссия. Легкое постукивание шпателем по зубам со сто-

четкие, контуры неровные, как бы изъеденные. Дефект костной

роны предполагаемой опухоли может выявить их болезненность.

ткани имеет неправильную форму, костный рисунок, как прави-

Это особенно подозрительно, если зубы интактны. Постукива-

ло, отсутствует. На томограммах, благодаря устранению взаимо-

ние по орбитальному краю или скуловой кости также может

наслаивающихся теней, удается уточнить локализацию, форму,

быть болезненным.

размеры опухоли, степень ее распространения. Особую цен-

Пальпация. Большое диагностическое значение имеет иссле-

ность метод имеет при поражении задней стенки гайморовой

дование консистенции, протяженности, болезненности новооб-

пазухи, когда возможно распространение ее на основание чере-

разования. Пальпаторное исследование зон регионарного мета-

па. На обычных снимках этого выявить не удается.

стазирования позволяет обнаружить увеличение регионарных

131

130

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

При контрастной рентгенографии можно определить дефект

качественной опухоли клетки. Расчет на попадание пункционной

наполнения, соответствующий локализации и размерам опухоли.

иглы в опухоль и забор материала непосредственно в просвет

Радионуклидная диагностика. Имеет определенную цен-

иглы также может не оправдаться, так как манипуляция выпол-

ность при подозрении на злокачественную опухоль верхней че-

няется вслепую. Можно не попасть иглой в опухоль или попасть

люсти. Обычно применяют радиоактивные изотопы, накаплива-

в участок, где идут процессы распада. В любом случае, при на-

ющиеся в костной ткани, например.радиоактивный стронций,

личии клиники новообразования и отрицательном цитологичес-

фосфор. Первый применять выгоднее, так как он является гам-

ком заключении, следует выполнить диагностическую гайморо-

ма-излучателем, и исследование проводят с помощью наружной

томию и гистологическое исследование материала.

индикации. Для радиометрии и сканирования при использова-

Дифференциальная диагностика злокачественных новообра-

нии радиоактивного фосфора (альфа-излучатель) необходимо

зований верхней челюсти должна проводиться с хроническими

сделать прокол гайморовой пазухи для непосредственного под-

гайморитами, остеомиелитами верхней челюсти, скуловой кости,

ведения счетчика к опухоли. При злокачественных опухолях вер-

ринитами, отитами, невритом и невралгией И-ветви тройничного

хней челюсти превалирует накопление радиоактивного изотопа

нерва, пародонтитом, пульпитами и периодонтитами, одонтоген-

по сравнению с доброкачественными почти в три раза.

ными кистами, амелобластомой, эпулидами, фибромой, фиброз-

ной остеодисплазией, сифилисом, актиномикозом, туберкулезом.

Компьютерная томография дает возможность обнаружить зло-

качественную опухоль, когда ее размеры не превышают 3—5 мм.

Кроме того, метод дает пространственное представление о ново-

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

образовании.

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

В стадии разработки находится визуальная диагностика опу-

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти являет-

холей верхней челюсти с помощью волоконной оптики. В ВОНЦ

ся сложной проблемой по нескольким причинам:

АМН РФ для этой цели применяют аппарат японской фирмы

— сложность анатомического строения;

"Олимпас".

— близость к жизненно-важным органам;

Тепловизионный метод (термография) позволяет выявить

— запущенность опухолей;

зоны повышенной светимости или "теплые" участки, соответ-

— функциональные и косметические дефекты после операций.

ствующие опухолевому поражению. Однако метод не позволяет

Наибольшее признание получил комбинированный метод

уверенно дифференцировать поражения верхней челюсти раз-

лечения по схеме: лучевая терапия + операция.

личной этиологии.

По мнению Пачеса А.И., основным в лечении злокачествен-

Морфологическая диагностика — обязательный этап обсле-

ных опухолей верхней челюсти должно быть стремление макси-

дования больного с подозрением на опухоль верхней челюсти.

мально подавить биологическую активность опухоли до опера-

Различают биопсию и цитологическое исследование. Для полу-

ции, а затем радикально ее удалить. С этой целью на первом эта-

чения материала с целью его гистологического исследования не-

пе проводят дистанционную гамма-терапию, используя при этом

обходимо выполнить диагностическую гайморотомию. Техника

переднее и наружно-боковое поля. Разовая доза 2 Гр (200 рад),

операции такая же, как при обычной гайморотомии. Достоин-

суммарная очаговая (на курс) — 40 Гр (4 000 рад). При пораже-

ство связано с визуальным контролем. Ревизия гайморовой па-

нии опухолью нижних сегментов гайморовой пазухи глаз защи-

зухи позволяет определить расположение, распространенность

щают свинцовой пластинкой. При поражении верхних сегментов

опухоли, а также наиболее характерный участое ее, откуда сле-

в зону облучения включают и орбиту соответствующей стороны.

дует взять материал. Для цитологического исследования необхо-

При запущенных формах злокачественных опухолей верхней

димо сделать прокол гайморовой полости, промыть пазуху физ-

раствором, а затем исследовать промывные воды. Недостаток —

челюсти лучевое лечение применяется с паллиативной целью.

не всегда в промывных водах оказываются характерные для зло-

Если опухоль находится в стадии распада, применение лучевой

133

132

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

терапии нецелесообразно из-за опасности кровотечения. В этих

орбиты не подлежит удалению. Такой разрез, предложенный

случаях показано симптоматическое лечение.

Кюстером, предотвращает лимфостаз в нижнем веке, который

Следует помнить, что из всех разновидностей сарком чув-

неизбежен при рассечении тканей по нижнеглазничному краю

ствительны к облучению только три вида: саркома Юинга, рети-

(Вебер), послеоперационный рубец незаметен.

кулосаркома и гемангиоэндотелиома.

Глубина разреза вдоль ресничного края должна быть такой,

Второй (хирургический) этап лечения больного осуществля-

чтобы сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза без

ется через 4—5 недель после окончания курса лучевой терапии,

клетчатки. Для предохранения глазного яблока в нижний свод

когда стихнут явления радиоэпителиита. Рак или саркома верхней

конъюнктивального мешка вводят лопатку Буяльского. Далее

челюсти служат показанием к ее резекции. Лишь при небольших

рассекают слизистую оболочку преддверия полости рта от уз-

поражениях (одна стенка верхнечелюстной пазухи), что бывает

дечки верхней губы до верхнечелюстного бугра и скальпелем

чрезвычайно редко, может быть проведена экономная резекция.

отделяют от верхней челюсти кожно-жировой лоскут вместе с

Операции выполняются двумя способами: кровавым, когда при-

мимическими мышцами. Обнажив переднюю поверхность верх-

ней челюсти, рассекают скуловую кость так, чтобы сохранился

меняется обычный скальпель, и электрохирургическим. Анато-

латеральный отдел нижнеглазничного края. Для этого можно ис-

мические особенности верхней челюсти таковы, что абластич-

пользовать кусачки Пистона. Рассекают лобный отросток верх-

ное удаление опухоли без удаления всей верхней челюсти с со-

ней челюсти. Верхняя челюсть остается связанной небным отро-

ответствующей стороны практически невозможно. При прорас-

стком с одноименной костью противоположной стороны, со-

тании опухоли за пределы органа в объем удаляемых тканей по

шником, а в заднем отделе — с крыловидными отростками ос-

показаниям включают содержимое глазницы, решетчатый лаби-

новной кости. Рассечению небного отростка верхней челюсти

ринт, а при поражении мягких тканей щеки — иссекают их вмес-

предшествуют удаление центрального резца на стороне пораже-

те с кожным покровом, отступя от предполагаемых границ опу-

ния, рассечение слизистой оболочки неба от бугра верхней че-

холи на 1,5—2.0 см. При наличии регионарных метастазов в

люсти по границе мягкого и твердого неба, по средней линии

план радикального хирургического лечения включают лимфаде-

твердого неба до лунки удаленного центрального резца. Остео-

нэктомию соответствующего типа, чаще фасциально-футлярную

томом проводят рассечение кости по шву твердого неба, затем

эксцизию.

разъединяют верхнечелюстной бугор и крыловидные отростки

Резекция верхней челюсти проводится под эндотрахеальным

основной кости. После этого левой рукой производят вывихива-

наркозом. Операции должна предшествовать перевязка наруж-

ние верхней челюсти, а правой с помощью ножниц отсекают

ной сонной артерии в типичном месте — между верхней щито-

мягкие ткани, на которых может удерживаться челюсть. Особен-

видной и язычной артериями.

ностью резекции верхней челюсти является значительная крово-

ТЕХНИКА ТИПИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

потеря, даже после перевязки наружной сонной артерии, поэто-

му от хирурга требуется четкость и быстрота выполнения всех

Типичная резекция верхней челюсти выполняется при рас-

этапов операции. Во время вмешательства необходимо перели-

пространенности опухоли, соответствующей II—III стадиям.

вание крови. Обычно для этой цели требуется 250—500 мл одно-

Больной при этом должен лежать на спине с повернутой голо-

группной крови, которую надо заготовить заранее. Удаленную

вой в сторону, противоположную пораженной. Применяется

опухоль тщательно осматривают и отправляют на гистологичес-

оперативный доступ по Кохеру-Веберу: разрез ведут через сере-

кое исследование. Обширный дефект, образовавшийся в полости

дину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки

рта после резекции верхней челюсти, промывают антисептика-

носа, огибая его крыло, и далее по носо-губной складке до внут-

ми, проводят гемостаз. Дефект тампонируют йодоформным

реннего угла глаза. Затем разрез продолжают по нижнему веку

тампоном и фиксируют изготовленную накануне операции за-

вдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружного

щитную пластмассовую пластинку. Кожно-жировой лоскут щеки

угла глаза. Разрез по нижнему веку проводят, когда содержимое

135

134

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

возвращают на место и края раны сшивают полиамидной нитью

коагулированных тканей их рекомендуется обработать перманга-

и кетгутом. Накладывают асептическую повязку. В послеопера-

натом калия. Следует отметить, что электрохирургическим спосо-

ционном периоде необходимы профилактика пневмонии, уход за

бом можно удалить весьма распространенные злокачественные

полостью рта, рациональное питание больного. Уже на следую-

опухоли, что обычным методом сделать не представляется воз-

щий после операции день больным разрешают садиться в посте-

можным. Послеоперационное ведение больного не отличается от

ли, на третьи сутки — ходить по палате. Ежедневно врач должен

описанного выше.

промывать антисептиками рану в полости рта. Кормление боль-

ного осуществляется с помощью поильника жидкой или кашице-

ПРОГНОЗ

образной пищей в небольших количествах (350 г), но часто (6—8

раз в сутки). Первая смена тампона под защитной пластинкой

Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти

проводится через 6—8 дней. Частая смена тампона препятствует

плохой. При изолированной лучевой терапии у больных, отказав-

шихся от операции, 5-летняя выживаемость составила 18,1% (III—

эпителизации раны. Через 2 недели тампон убирают.

IV ст.). Изолированный хирургический метод приводит к 5-летней

Некоторые хирурги используют свободный расщепленный

выживаемости

18—35% больных, комбинированное лечение —

кожный трансплантат для покрытия раневой поверхности. Для

49%. Отсюда следует, что комбинированный метод лечения наибо-

его адаптации также применяют йодоформный тампон под за-

лее эффективен. Лучевой и химиотерапевтический методы лече-

щитной пластинкой.

ния дают кратковременный эффект и поэтому малорезультативны.

Если в процессе резекции верхней челюсти требуется удалить

Прогноз при рецидиве опухоли крайне неблагоприятный. Многие

нижнюю стенку орбиты, то для предотвращения опускания содер-

хирурги считают операцию у таких больных бессмысленной, тем

жимого орбиты, делают пластику дна глазницы фрагментом ви-

не менее некоторые клиницисты (Пачес А.И.), обнаружив реци-

сочной мышцы на питающей ножке. Повернутый на 90° мышеч-

див, немедленно приступают к комбинированному лечению. Реци-

ный лоскут фиксируют к тканям у внутреннего угла глаза.

дивы злокачественных опухолей верхней челюсти после комбини-

При прорастании опухоли в орбиту выполняется резекция

рованного лечения наблюдаются у 30—60% больных.

верхней челюсти с энуклеацией глаза. Для этого содержимое

орбиты удаляют в едином блоке с пораженной опухолью верхней

челюстью.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ

Электрохирургический метод резекции верхней челюсти

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

подробно разработан Б.А. Рудявским (1949). Этот метод препят-

ствует обсеменению раны опухолевыми клетками, т.е. абласти-

При ликвидации обширных дефектов, возникающих после

чен, позволяет уменьшить кровопотерю, удалить новообразова-

радикального удаления злокачественных опухолей верхней челю-

ния больших размеров. Техника электрорезекции верхней челюс-

сти, широкое распространение получил ортопедический способ,

ти следующая. После обнажения верхней челюсти производит

при котором функциональные и косметические дефекты устра-

сваривание кости и опухоли. Для этого берется электрод с пло-

няются в сравнительно короткие сроки.

щадкой максимальной величины, ставится на смоченную изото-

Эти методы описаны в работах И.М. Оксмана (1967), В.Ю.

ническим раствором хлорида натрия марлевую салфетку, сло-

Курляндского (1969). В настоящее время применяют трехэтап-

женную в несколько слоев. Проваренную кость и опухолевую

ную методику протезирования:

ткань срезают электропетлей и удаляют щипцами до тканей, из

1 этап — перед операцией изготавливают непосредствен-

которых начинается легкое кровотечение. Затем вновь следует

ный протез — защитную пластинку, которую фиксируют к зу-

электрокоагуляция, и так слой за слоем до здоровых тканей. В

бам верхней челюсти на здоровой стороне сразу после оконча-

конце операции раневая поверхность подвергается поверхност-

ния операции. Эта пластинка выполняет роль своеобразной по-

ной коагуляции. Для предотвращения гниения и инфицирования

вязки в полости рта, предохраняя рану от загрязнения и травм.

136

137

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2 этап — на 10—15 сутки после резекции верхней челюсти

ГЛАВА

изготавливают формирующий протез. Задача этого этапа —

улучшить жевание, глотание, дикцию, предупредить развитие

рубцовой деформации лица, создать ложе для обтурирующей

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

части постоянного протеза.

3 этап — на 30-е сутки изготавливают окончательный про-

РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ

тез. Задачи третьего этапа протезирования — восстановить утра-

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ченные функции полости рта (жевание, глотание, речь), сохра-

нить по возможности нормальный внешний вид больного.

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Особенностью протезирования пациентов, перенесших резек-

цию верхней челюсти, является односторонняя фиксация протеза.

Если резекция челюсти выполнена с удалением покровных

тканей лица, то для устранения такого грубого изъяна на первом

этапе можно использовать эктопротез. Материал для протеза

должен быть легким, прочным, хорошо имитировать кожу. Раз-

Метастазирование

— отличительное свойство злокаче-

дражение и воспаление кожи лица возникают при неправильной

ственных новообразований и основной способ распространения

подгонке протеза, что влечет за собой чрезмерное давление на

клеток злокачественной опухоли путём отделения их от основно-

ткани и трение. Края протеза должны быть гладкими. После-ре-

го очага (первичной опухоли).

зекции верхней челюсти с экзентерацией глазницы ортопедичес-

В результате метастазирования образуются новые очаги

кое лечение начинают с устранения дефекта верхней челюсти.

опухолевого роста — метастазы (от греческ. meta — середина,

После этого совместно с окулистом решаются вопросы подго-

stasis

— положение). Морфологически метастазы, или вторич-

товки ложа для глазного протеза и изготовления последнего. Воз-

ные опухоли, идентичны первичным.

можна пластика филатовским стеблем.

Различают следующие пути метастазирования:

После резекции верхней челюсти больного необходимо на-

1 — лимфогенный; 2 — гематогенный; 3 — имплатационный.

править в бюро медико-социальной экспертизы

Процесс метастазирования протекает поэтапно:

— отделение клеток злокачественной опухоли от первичного

очага и проникновение их в лимфатические или кровеносные

сосуды;

— передвижение отдельных клеток или их комплексов по со-

судам;

— задержка, фиксация клеток или клеточных комплексов зло-

качественной опухоли в лимфоузлах и отдалённых органах, рост и

размножение их, т.е. собственно формирование метастазов.

Общей закономерностью является преобладание лимфоген-

ного пути метастазирования злокачественных эпителиальных

опухолей (раков) и гематогенного пути распространения неэпи-

телиальных злокачественных новообразований (сарком). Мета-

стазирование может осуществляться ортоградным и ретроград-

. ным путями. При блокаде ортоградных путей возможно появле-

ние метастазов на путях окольного лимфообращения. Возможны

139

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

контралатеральные метастазы при опухолях, переходящих за

существует в организме злокачественная опухоль, тем вероятнее

среднюю линию. Их возникновение объясняется наличием боль-

появление метастазов. Это может быть следствием возрастания

шого количества сосудистых анастомозов, что нередко служит

массы и площади поверхности новообразования. Чем больше

причиной перекрёстного метастазирования. Нередко возникают

эти параметры, тем выше вероятность отделения и миграции

двусторонние метастазы.

клеток и их комплексов. Однако существуют и исключения из

Метастазы могут быть внутриорганными, регионарными и

этого правила: при небольших размерах первичной опухоли (Т1)

может иметь место широкая лимфогенная и гематогенная дис-

отдалёнными.

семинация, и, напротив, отсутствие метастазов при далеко за-

Внутриорганные метастазы

—это отшнуровавшие-

шедших новообразованиях (Т4). У некоторых больных вначале

ся клетки злокачественной опухоли, давшие вторичный рост в

клинически проявляются метастазы, и лишь спустя несколько

тканях того же органа, где имеется первичная опухоль. Такой

лет — первичная опухоль.

вид метастазирования обычно идёт лимфогенным путём.

Иммунология метастазирования. Различают две связанные

Регионарными

— называются метастазы, обнаруживае-

между собой формы иммунного ответа организма на опухоль:

мые в лимфатических узлах, ближайших к органу, пораженному

клеточный и гуморальный. Клеточный иммунитет характеризу-

злокачественной опухолью. В поздних стадиях заболевания воз-

ется накоплением сенсибилизированных к новообразованию

никают о т д а л ё н н ы е м е т а с т а з ы . Они могут быть обнаруже-

лимфоцитов. Гуморальные факторы в одних случаях действуют

ны в лёгких, печени, костях скелета, почках, надпочечниках, щи-

в синергизме с клеточными, в других — ослабляют клеточный

товидной железе, головном мозге. Развитие отдалённых метаста-

иммунитет. Схема взаимодействия этих двух факторов следую-

зов свидетельствует о генерализации опухолевого процесса. •

щая: Т-лимфоциты (киллеры) соединяются с опухолевыми клет-

Метастазирование — своеобразная биологическая реакция

ками и способствуют их отторжению. Другая группа Т-лимфо-

организма (Огнев В.В.). Процесс образования метастазов рас-

цитов (супрессоры) стимулируют размножение В-лимфоцитов,

сматривается как проявление индивидуально различной реактив-

продуцирующих противоопухолевые антитела и, следовательно,

ности организма и зависит от множества факторов: длительнос-

обеспечивающих специфический противоопухолевый иммунитет.

ти существования первичной опухоли и её размеров (так, при-

Вначале лимфатические узлы "сопротивляются" размноже-

нято считать, что carcinoma in situ не даёт метастазов), гистоло-

нию попавших в них опухолевых клеток и последние погибают.

гической структуры, анатомических и функциональных особен-

Постепенно защитный потенциал лимфоузлов снижается и, в ко-

ностей пораженного органа, условий крово— и лимфообраще-

нечном итоге, истощается. Клетки злокачественной опухоли, по-

ния, возраста больного, иммунологического статуса, гормональ-

павшие в такие лимфоузлы, уже не погибают, а размножаются,

ного баланса и др. В целом склонность давать метастазы являет-

давая начало лимфогенным метастазам.

ся признаком более злокачественного течения опухоли, ставшей

Лимфатическим узлам приписывают две функции: механи-

более автономной. Частота метастазирования низкодифференци-

ческую барьерную и иммунологическую. Естественно, возни-

рованных злокачественных опухолей выше, чем высокодиффе-

кает вопрос: не снижается ли способность организма больного

ренцированных.

противостоять возникновению метастазов, если выполняется

В настоящее время метастазирование злокачественных ново-

профилактическое удаление регионарных лимфоузлов. До на-

образований однозначно рассматривается не как простой меха-

стоящего времени нет однозначного ответа на этот вопрос. По

нический процесс переноса злокачественных клеток, а как слож-

данным сторонников профилактической лимфаденэктомии от-

ный, во многом неясный биологический процесс. В нём боль-

далённые результаты лечения больных улучшаются на

50%.

шое значение придаётся карцинемии (появление клеток злокаче-

Противники превентивных операций на путях регионарного

ственной опухоли в крови). Теоретически этот феномен связы-

лимфооттока считают, что эти операции провоцируют метаста-

вают со способностью опухолевых клеток отделяться от первич-

зирование. Окончательное решение этой проблемы будет воз-

ного опухолевого узла. Не вызывает сомнения, что чем дольше

141

140

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

можно, как только найдут способ объективной диагностики суб-

клетки, отделившиеся от неё и попавшие в кровь, погибают. Кли-

клинических метастазов.

ницистам хорошо известны факты отсутствия метастазов даже в

Гематогенное метастазирование. Опухолевые клетки попада-

финальной стадии заболевания, что подтверждается данными

ют в ток крови путём инвазии кровеносных сосудов стромы

аутопсии. Это позволяет говорить о противометастатической со-

первичной опухоли, а также через грудной лимфатический про-

противляемости организма. В этом процессе до сих пор много

ток и лимфовенозные анастомозы в лимфатических узлах. Экс-

неясного.

периментально доказано, что опухолевые эмболы в кровенос-

Некоторые опухоли растут как бы циклами, когда периоды

ных сосудах стромы первичной опухоли обладают высоким по-

быстрого роста сменяются ремиссиями, иногда довольно про-

тенциалом к пролиферации и повреждению эндотелия сосудов,

должительными. Излечение опухоли хирургическими и лучевы-

поэтому они более опасны, чем свободно циркулирующие в

ми методами ещё не означает увеличения противометастатичес-

крови опухолевые клетки. Большинство свободно циркулирую-

кой сопротивляемости организма. Известны случаи появления

щих в крови опухолевых клеток погибает под действием проти-

метастазов через 15—20 лет после излечения больного.

воопухолевых антител, лимфоцитов, макрофагов. При поврежде-

В последние годы большое внимание в механизме противо-

нии иммунной системы незначительная часть этих клеток нахо-

метастатической сопротивляемости организма уделяется системе

дит условия размножения и даёт начало метастазам.

гипоталямус — гипофиз-кора надпочечников, с одной стороны,

Установлен интересный факт участия внутрисосудистого

(1 -я система) и эпиталамус — вилочковая железа — лимфоидная

свёртывания крови в процессе гематогенного метастазирования.

ткань (2-я система) — с другой. Оказывается, что повышение ак-

Циркулирующие в крови опухолевые клетки легче прикрепляют-

тивности 1-й системы ведёт к активизации процесса метастази-

ся к сосудистой стенке капилляров, если находятся в составе

рования, нормальная же функция 2-й системы препятствует ме-

микротромбов. Образованию таких тромбов способствует высо-

тастазированию.

кая тромбопластическая активность опухолевых клеток. Фикси-

Для злокачественных опухолей характерны выраженные ат-

руясь с помощью микротромбов к стенке капилляров, опухоле-

рофические изменения в ткани вилочковой железы, причём на-

вые клетки пролиферируют, давая начало метастазам. Фибрин,

блюдается прямая зависимость между стадией опухолевого про-

окутывающий опухолевые клетки, защищает их от лимфоцитов,

цесса и степенью атрофии этой железы. Это ведёт к ослаблению

макрофагов, антител, ферментов. Все это послужило основой для

клеточного иммунитета в результате угнетения функции Т-лим-

изучения влияния на процесс метастазирования антикоагулянтов.

фоцитов, с одной сторны, а с другой — к гиперфункции 1-й си-

Было обнаружено, что гепарин уменьшает число метастазов у эк-

стемы вследствие стрессорного действия опухоли на организм.

спериментальных животных. Однако не все антикоагулянты давали

Таким образом, гипоплазия вилочковой железы и лимфоузлов

подобный эффект, поэтому пока невозможно сделать однознач-

("органов иммунитета") в ответ на активизацию 1-й системы яв-

ный вывод об их роли в процессе метастазирования.

ляется пусковым механизмом метастазирования злокачествен-

О противометастатической сопротивляемости организма.

ных новообразований.

При специальном поиске опухолевых клеток в циркулирующей

Для клинициста важно знать, что ранний послеоперацион-

крови, обнаружить их удаётся далеко не всегда. Может сложить-

ный период у онкологических больных особенно опасен из-за

ся впечатление, что карцинемия — редкое явление в опухолевом

возможности начала развития микрометастазов, т.к. в это время

процессе. Однако биологические методы её изучения (перевив-

наиболее выражен посттравматический синдром — угнетение

ки опухоли кровью онкологических больных) свидетельствуют о

защитных реакций организма по отношению к различным агрес-

том, что карцинемия — закономерное явление при злокаче-

сивным факторам. Лучевое лечение и химиотерапия также вы-

ственных опухолях. Вызывает удивление, что метастазы возника-

зывают стресс. Было установлено резкое увеличение глюкокор-

ют гораздо реже, чем обнаруживается карцинемия. Отсюда сле-

тикоидной активности и атрофии лимфоидной ткани при неэф-

дует, что несмотря на рост первичной опухоли, опухолевые

фективной химиотерапии рака и его метастазов. В связи с этим

142

143

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

представляются перспективными поиски средств, обладающих

Глубокие лимфоузлы этой группы образуют основную мас-

су регионарных лимфоузлов и расположены в виде 3-х цепочек:

антистрессорными свойствами. Их можно было бы использо-

вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва,

вать для профилактики метастазирования.

поверхностной шейной артерии; лопаточно-подъязычная мышца

делит их на верхнюю и нижнюю группы. В верхней группе сле-

ТОПОГРАФИЯ ЛИМФОУЗЛОВ ШЕИ.

дует отметить наибольший лимфоузел (ангулярный по Есипову).

ПУТИ ЛИМФООТТОКА

Он расположен в углу, образованном краем заднего брюшка

двубрюшной мышцы и передним краем внутренней яремной

ОТ ОРГАНОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

вены. Он поражается метастазом одним из первых при раке сли-

На одной стороне шеи, по данным Козловой (1979), насчиты-

зистой оболочки и органов полости рта. Названная группа лим-

вается от 80 до 130 лимфоузлов, которые делятся на следующие

фоузлов принимает лимфу от всех вышеперечисленных лимфо-

группы: подбородочные, подчелюстные, заглоточные, поверхно-

узлов, являясь, таким образом, вторым этапом метастазирова-

стные и глубокие шейные. Все лимфоузлы условно можно

ния. Кроме того, в эти узлы непосредственно (напрямик) впада-

объединить в следующие метастатические зоны:

ют лимфатические сосуды языка (дистальных отделов), часть

— верхнюю (группа лимфоузлов, расположенных вдоль гра-

лимфатических сосудов губ, носа, твёрдого нёба, зубов. Следо-

ницы головы и шеи);

вательно, бифуркационные лимфоузлы и узлы, лежащие у пере-

— среднюю (лимфоузлы, расположенные вдоль гортани,

креста лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной

трахеи, кивательной мышцы, сосудисто-нервного пучка шеи и

веной, часто поражаются метастазами при злокачественных опу-

добавочного нерва);

холях челюстно-лицевой области. Большая часть глубоких лим-

— нижнюю (надключичные лимфоузлы).

фоузлов расположена вдоль внутренней яремной вены на лест-

Подбородочные лимфоузлы в количестве 4-х принимают

ничных мышцах. Другая их часть тянется по ходу добавочного

лимфу из нижней губы, прилежащих к ней частей щёк, передней

нерва (акцессорные лимфоузлы) и поверхностной артерии шеи.

части дна полости рта и кончика языка.

Внутренние яремные узлы — последний этап лимфооттока

Подчелюстные лимфоузлы передние, средние, задние. Наи-

от органов и тканей челюстно-лицевой области. Они принимают

более постоянным является средний лимфоузел, расположен-

лимфу от всех вышеназванных лимфатических узлов.

ный кпереди от лицевых сосудов. Лимфоузлы этой группы при-

нимают лимфу от наружных отделов носа, нижних век, кожи и

слизистой оболочки щёк, верхней губы, дёсен, зубов, дна полос-

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ,

ти рта, передних отделов языка.

ПРИМЕНИТЕЛЬНО К РАДИКАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ

Заглоточные лимфоузлы расположены позади глотки у по-

НА РЕГИОНАРНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ АППАРАТЕ

звоночника и не являются объектом хирургических вмеша-

тельств при регионарных лимфаденэктомиях, хотя при некоторых

Шея делится на передний и задний отделы (Тонкое В.Н.,

локализациях опухолей (рак верхней челюсти) могут поражаться

1953). Их границей является передний край трапециевидной

метастазами.

мышцы. Объектом оперативного вмешательства при регионар-

Шейные лимфоузлы — наиболее многочисленная группа

ных лимфаденэктомиях является передний отдел шеи. Срединной

лимфоузлов, образующая непрерывную цепь. Поверхностные

линией он делится на две половины (правую и левую), каждая

узлы этой группы проходят у нижнего полюса околоушной

из которых в свою очередь распадается на 3 области:

слюнной железы, края кивательной мышцы, по ходу наружной

1. Медиальный треугольник шеи ограничен средней линией

яремной вены. Принимают лимфу из ушной раковины, наруж-

шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем кива-

ного слухового прохода, околоушной слюнной железы.

тельной мышцы. В его пределах находятся: парный подчелюст-

145

144

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ной треугольник, непарный подбородочный треугольник, сон-

сложна. Среди диагностических методов широкое распростране-

ный треугольник.

ние получили такие, как:

2. Боковой треугольник шеи образован задним краем кива-

— пальпация;

тельной мышцы, передним краем трапециевидной мышцы и

— морфологическое исследование;

верхним краем ключицы. Делится на 2 треугольника: верхний и

— радионуклидный метод;

нижний (соответствует надключичной ямке).

— УЗИ;

3. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответ-

— лимфография.

ствует границам этой мышцы.

В последнее время широко пропагандируется цитологичес-

Между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком

кий метод диагностики регионарных метастазов. По данным раз-

расположена зачелюстная ямка.

личных авторов, цитологическое исследование позволяет диагно-

Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).

стировать поражение лимфоузлов у 92% больных. Метод прост,

На шее различают 5 фасциальных листков:

доступен, высоко информативен, но имеет один существенный

/ фасция — поверхностная фасция шеи, часть общей повер-

недостаток — не может быть использован при непальпируемых

хностной фасции тела. На шее образует влагалище для подкож-

лимфоузлах.

ной мышцы.

Для гистологического исследования производят пункцион-

2 — поверхностный листок собственной фасции шеи. Обра-

ную биопсию, получая с помощью иглы Пятницкого столбик

зует вместилище для кивательной и трапециевидной мышц и

ткани увеличенного лимфоузла, либо иссекая подозрительный

подчелюстной слюнной железы. Прикрепляется к нижнему краю

лимфоузел.

нижней челюсти, ключице, разграничивает переднюю и заднюю

Диагностическая ценность прижизненной лимфографии, ко-

поверхности шеи.

торую Ч.-А.Ю.Швянчёнис и В.А.Дунаевский предлагают исполь-

3 — глубокий листок собственной фасции шеи. Покрывает

зовать для дифференциальной диагностики интактных и метаста-

мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. По средней

тических лимфоузлов, снижается тем, что метод осуществим

линии шеи 2 и 3 листки срастаются, образуя белую линию шеи.

только во время операции и после рассечения лимфоузлов, т.к.

4 листок — охватывает органы шеи (гортань, глотку, пище-

метастатические лимфоузлы на разрезе имеют зеленоватую ок-

вод, трахею, щитовидную железу). Висцеральный листок этой

раску после лимфографии. Естественно, что этот метод не по-

фасции покрывает органы шеи снаружи, париетальный изнутри,

зволяет до операции определить её объём, а рассечение лимфо-

одновременно образуя влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

узлов в ране недопустимо с позиций абластики.

5 листок — предпозвоночная фасция. Образует влагалище

Эффективность радионуклидной диагностики метастазов в

лестничных мышц и ствола симпатического нерва.

настоящее время оценивается неодинаково. Некоторые авторы

В межфасциальных пространствах находятся лимфоузлы, сосу-

получают около 80% положительных результатов. По нашим

ды, клетчатка. Знание анатомических футляров шеи позволяет ис-

данным диагностировать регионарные метастазы этим методом

пользовать методику оперативного вмешательства, при которой

возможно при размерах лимфоузлов, не менее 2,0 см.

лимфатический аппарат выделяется за пределами соответствующе-

Литературные источники свидетельствуют о том, что приме-

го анатомического футляра, содержащего метастаз. Этим опреде-

нение УЗИ для той же цели эффективно при аналогичных разме-

ляется абластичность операции. При прорастании метастаза в

рах лимфоузлов. Gacobs H.G. утверждает, что лимфография,

стенку футляра объём лимфаденэктомии расширяется.

сцинтиграфия и даже компьютерная томография не дают досто-

верных сведений о наличии метастазов в шейных лимфоузлах.

ДИАГНОСТИКА РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ

Пальпаторный метод позволяет обнаружить увеличенные

Диагностика регионарных метастазов, особенно в клиничес-

лимфоузлы. Если они плотны, безболезненны при пальпации, а

ки негативной фазе (микроскопические метастазы) чрезвычайно

тем более ограниченно подвижны или фиксированы, возникает

146

147

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

подозрение в отношение их метастатического поражения. Это

в любых дозах отмечают частые рецидивы метастазов, а также

подозрение требует объективного морфологического подтверж-

их в целом более высокую радиорезистентность по сравнению с

дения. Диагностика регионарных метастазов в случае их ограни-

первичными опухолями, несмотря на одинаковую гистологичес-

ченной подвижности (фиксация к кивательной мыщце, элемен-

кую структуру первичной и метастатической опухолей.

там сосудисто-нервного пучка, челюсти) является запоздалой.

Большинство сторонников комбинированного лечения реги-

онарных метастазов предлагают проводить дистанционную гам-

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

ма-терапию до операции, включая в зону облучения и первич-

по СИСТЕМЕ TNM

(ПАЧЕС А.И.,

1983)

ный очаг, а после 3—4-х недельного перерыва необходимого для

N0 — регионарные узлы не пальпируются;

стихания лучевого эпидермита, выполнять лимфаденэктомию в

N1 — пальпируются смещаемые лимфоузлы на стороне

соответствующем объёме. Некоторым авторам удалось полу-

первичной опухоли;

чить положительные результаты у 90% больных.

N2 — пальпируются смещаемые лимфоузлы на противопо-

Предложение применять химиотерапию в сочетании с мест-

ложной стороне или с обеих сторон;

ной гипертермией не дало обнадёживающих результатов. Пол-

N3 — определяются несмещаемые лимфоузлы;

ную ремиссию метастазов удалось получить только у 1,3% боль-

ных (Arcangelli G.).

Nx — состояние лимфоузлов определить невозможно.

Основным методом лечения регионарных метастазов злока-

чественных опухолей челюстно-лицевой области в настоящее

ЛЕЧЕНИЕ РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ

время остаётся хирургический.

В настоящее время отсутствуют единые подходы к выбору

Развитие хирургического метода лечения метастазов тесно

метода лечения регионарных метастазов у больных со злокаче-

связано с учением о метастазировании. Во второй половине

ственными новообразованиями челюстно-лицевой области.

XIX века появились первые сообщения о поражении шейных

лимфоузлов при раке нижней губы (Заболоцкий П., 1856). К это-

Одна из причин такого положения — сложности диагностики

му времени относится начало развития хирургических методов

метастазов.

их лечения. В то время хирурги ограничивались простым иссе-

Есть сторонники лучевого, хирургического и комбинирован-

чением явно метастатических лимфоузлов. Неудачи этих вмеша-

ного методов лечения. Предпочитающие лучевую терапию ме-

тельств заставили хирургов искать другие методы оперирования.

тастазов, акцентируют внимание на её атравматичности, доста-

В 1880 г. Кохер впервые описал операцию удаления подчелюст-

точной эффективности, возможности применения с профилакти-

ных лимфоузлов в блоке с подчелюстной и подъязычной слюн-

ческой целью, а также одновременного облучения зон регио-

ными железами, под капсулой которых также имеются лимфоуз-

нарного метастазирования и первичного опухолевого очага. Эф-

лы. Регульский М. (1894) рекомендовал удаление регионарных

фект облучения зависит от дозы. Большинство лучевых терапев-

лимфоузлов при раке нижней губы даже в тех случаях, когда

тов ограничивается СОД = 40—45 Гр, некоторые увеличивают её

они не увеличены (с профилактической целью).

до 70 Гр. В то же время, сторонники высоких СОД указывают на

Поворотным пунктом всей истории развития хирургических

целый ряд осложнений: так как в области шеи находятся симпа-

вмешательств на шейных лимфоузлах явилась радикальная опе-

тическое сплетение, синокаротидная рефлекторная зона, возни-

рация, предложенная американским хирургом Крайлем в 1906

кает нарушение сосудистого тонуса, функциональные сдвиги со

году. Исходя из тесной хвязи между метастазами глубокой шей-

стороны центральной нервной системы, желудочно-кишечного

ной цепи с внутренней яремной веной и кивательной мышцей,

тракта, белой крови, нарушается минеральный обмен. Возмож-

он предложил включать их в блок удаляемых тканей с целью по-

ны также лучевые ожоги кожи, радионекрозы кожи, хрящей, лу-

вышения радикализма и абластики вмешательства.

чевые остеомиелиты костей, попадающих в поле облучения. В

В 1911 г. в России Р.Х. Ванах предложил новую методику

то же время, даже сторонники изолированной лучевой терапии

удаления подчелюстного лимфатического аппарата при раке

148

149

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

нижней губы. Принцип её — в двустороннем удалении единым

клинически интактного регионарного лимфатического аппарата

блоком всех лимфоузлов подчелюстных и подбородочной облас-

вредным, т.к. тем самым ликвидируется защитный барьер и сти-

тей с подчелюстными железами и окружающей клетчаткой.

мулируется процесс метастазирования. До настоящего времени

Петров Н.Н. (1929) предложил включать в блок удаляемых

перечисленные проблемы все еще остаются спорными и нере-

тканей подкожную мышцу шеи, что позволяет удалять поверхно-

шенными.

стные шейные лимфоузлы.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

В конце 60-х гг. А.И. Пачес модифицировал операцию Край-

К ОПЕРАЦИЯМ НА РЕГИОНАРНОМ ЛИМФАТИЧЕСКОМ

ля. Он доказал, что при наличии единичных подвижных метаста-

АППАРАТЕ ШЕИ

зов удаление таких важных анатомических образований, как ки-

вательная мышца, внутренняя яремная вена не повышают аблас-

При определении показаний к операциям на путях регио-

тичности, но слишком травматично. Его модификация под на-

нарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состоя-

званием фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ) в настоящее

ния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация пер-

время является одним из самых распространённых типов лимфа-

вичной опухоли, её распространённость (Т), гистологическая

денэктомий.

принадлежность. Если локализация первичной опухоли такова,

что непосредственно область поражения граничит с шеей (око-

Таким образом, в настоящее время у больных злокачествен-

лоушная слюнная железа, нижняя челюсть, дно полости рта,

ными опухолями челюстно-лицевой области выполняются 4

язык, подчелюстная слюнная железа) и состояние больного по-

типа регионарных лимфаденэктомий:

зволяет, то лимфатический аппарат удаляется в блоке с первич-

1. Операция Ванаха.

ным очагом одномоментно. Раздельное удаление первичного

2. Верхняя шейная эксцизия.

очага и регионарного лимфатического аппарата выполняется

3. Фасциально-футлярная эксцизия.

при таких локализациях, как губа, верхняя челюсть, мягкое

4. Операция Крайля.

нёбо.

Эти операции отличаются различным объёмом удаляемых в

Необходимым условием выполнения радикальной лимфаде-

едином блоке тканей, что определяется распространённостью

нэктомий является излеченность первичного очага.

опухолевого процесса и его локализацией. Каждая из этих опе-

Другим условием радикальной операции на шее является

раций может быть выполнена как с одной, так и с обеих сторон

техническая возможность её удаления. "Вколоченные" лимфоуз-

шеи.

лы удалять неоправданно ввиду опасности таких осложнений,

Отсутствие надёжных методов диагностики субклинических

как кровотечение из общей или внутренней сонных артерий, к

регионарных метастазов, высокая частота их возникновения при

которым нередко фиксированы такие узлы, а также высокой час-

некоторых локализациях опухолей (например, дистальные отделы

тоты рецидивов.

языка и полости рта) — основа, на которой базируются сторон-

При наличии отдалённых метастазов регионарные лимфаде-

ники профилактических лимфаденэктомий. Среди них есть

нэктомий не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны

разногласия в отношение объёма оперативных вмешательств, в

частности, необходимости выполнения двусторонних профилак-

ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ

тических операций на шее. Частота субклинических метастазов

Операция Ванаха. По мнению А.И. Пачеса (1983) этот тип

колеблется от 16 до 20% (по нашим данным — 17%). Частота

операций не должен применяться часто.

контралатеральных метастазов

15—16%.

Показания: рак нижней губы I стадии (Т1); подозрение на

Сторонники лечебных лимфаденэктомий (у больных с диаг-

метастаз в подбородочной области; необходимость выполнения

ностированными до операции метастазами) считают недостаточ-

расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подче-

ным фактический материал о частоте субклинических метаста-

люстной областей.

зов. Некоторые из них даже считают профилактическое удаление

150

151

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Границы операционного поля: верхняя — нижний край ниж-

Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ.

ней челюсти, нижняя — уровень подъязычной кости; латераль-

Объём удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кива-

ные — задние брюшки двубрюшных мышц (как правило опера-

тельная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.

ция выполняется одномоментно с двух сторон).

Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторон-

Объём удаляемых тканей: обе подчелюстные слюнные же-

ней операции Крайля, то одномоментное выполнение её с обеих

лезы, клетчатка, лимфатические узлы обеих подчелюстных и

сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Причина — одномо-

подбородочной областей.

ментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приво-

дит к смерти от отёка мозга. Необходим временной интервал в

Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).

3—4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

Показания: рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних от-

Общиеправилавыполнениярегионарныхлимфаденэктомий:

делов полости рта, щеки, саркома нижней челюсти.

— при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых

Границы операционного поля: верхняя — нижний край ниж-

тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверх-

ней челюсти с соответствующей стороны, нижняя — уровень

ностных лимфоузлов;

верхнего края щитовидного хряща, медиальная-средняя линия

— при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тка-

шеи, латеральная — передний край кивательной мышцы. Опера-

ней включают нижний полюс околоушной слюнной железы для

ция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфо-

Объём удаляемых тканей: клетчатка, фасции, лимфоузлы, в

узлов;

вышеуказанных границах, содержимое подчелюстных и подбо-

— выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматрива-

родочного треугольников.

ет удаление необходимых тканей в едином блоке

(блоковый

В отличие от операции Банаха при ВШЭ удаётся убрать би-

принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфо-

фуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазиру-

узлов, во избежание нарушения абластики;

ют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

— удаление блока тканей должно выполняться в границах

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).

соответствующих фасциальных футляров (см. выше), что также

Показания: профилактическое иссечение лимфоузлов при

является одним из принципов абластики;

злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (вы-

— выделение блока тканей всегда идёт снизу вверх (от ниж-

сока частота обнаружения субклинических метастазов), наличие

ней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том,

нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к

Границы операционного поля: верхняя — нижний край ниж-

первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в

ней челюсти, нижняя — верхний край ключицы, медиальная —

какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на

средняя линия шеи, латеральная — передний край трапециевид-

шее опухолевыми клетками;

ной мышцы. Операция может быть выполнена как с одной, так

— если планируется одномоментная операция на первич-

и одномоментно с обеих сторон шеи (это её достоинство по

ном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то

сравнению с операцией Крайля).

по аналогичной причине оперативное вмешательство начинает-

Объём удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лим-

ся с лимфаденэктомий. Лишь на заключительном этапе опера-

фатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в

ции в блок тканей включается первичная опухоль;

указанных границах.

— во избежание имплантационного метастазирования во

Операция Крайля

время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо

Показания: множественные метастазы в глубокие лимфоуз-

клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попа-

лы шеи, наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных

дают в рану и служат источником опухолевого роста;

с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасци-

— все лимфаденэктомий выполняются под эндотрахеальным

альных футляров.

наркозом.

152

153

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

НА ПУТЯХ РЕИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Все осложнения делятся на 2 группы:

1. Осложнения, возникающие во время операции.

2. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

В каждой группе выделяют осложнения общего и местного

характера.

1. Adler P. Stomato-onkologische Konsultation und Betreu- und (vierjahrige

Осложнения

1-й г р у п п ы :

Erfahrungen). Ost.Z.Stomat., 1996, Bd.75, N1, S.2—5.

а) повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лице-

2. Бойков В.П. и др. Деятельность Комитета по изучению опухолей головы

и шеи при Всесоюзном научно-медицинском обществе онкологов в 1996-1997г.г.

вого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего не-

/ В.П.Бойков, Т.К.Дудацкая, В.О.Ольшанский. — В кн.: Опухоли головы и шеи.

рвов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. По-

Ташкент, 1988, вып. 3, с.5—13.

вреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соот-

3. Белова Л.П. Некоторые показатели неспецифической реактивности орга-

ветствующей половины диафрагмы и, как следствие этого —

низма больных злокачественным!¹, опухолями верхней челюсти. — В кн.: Диаг-

возникновению пневмонии;

ностика и современные методы лечения болезней органов полости рта и челю-

стей. Самара,

1989. с.47—49.

б) повреждение грудного лимфатического протока при вы-

4. Динамическое наблюдение больных злокачественными опухолями че-

полнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лим-

люстно-лицевой области после комбинированного лечения/ В.С.Воронин, М.И-

фореей, присоединением вторичного воспаления к течению ра-

.Иванов, В.СЛосев, Н.Ф.Руцкий. — В кн.: Вопросы реактивности и адаптации в

невого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована.

стомагологии. Смоленск,

1995. т.55, с.61—64.

5. Гарин A.M., Трапезников Н.Н. Новые предложения Всемирной органи-

Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время

зации здравоохранения (ВОЗ) по стандартизации оценки результатов лечения

лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но

онкологических больных. — Вопр. Онкологии,

1986, т.24, № 6, с.44—47.

и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой на-

6. Гнатышан А.И. Общая клиническая онкология. — Львов,

1988.

ходятся лимфатические сосуды;

7. Данилевский Н.Т., Урванович ПИ. Кератозы слизистой оболочки полос-

ти рта и губ. — Киев,

1979.

в) эмфизема средостения с последующим развитием пнев-

8. Опыт применения полихимиотерапии в сочетании с облучением при рас-

моторакса;

пространенных опухолях челюстно-лицевой области/ В.П. Демидов, Н.Г. Ко-

г) воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во из-

ротких, Л.Д. Стиоп, Я.К. Возный. — Стоматология, 1989, т. 58, №1, с.31—35.

бежание этого необходимо пересекать венозные стволы между

9. Кац А.Г., Стародубцев B.C. Некоторые особенности забора материала

для цитологической диагностики опухолей челюстно-лицевой области. — В

двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;

кн.: Теория и практика стоматологии. М.,

1986, с.167—170.

д) массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение

10. Каиег С, Cachin Y. Traitement chirurgial des orostomes apresirradiation

из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика — нало-

de la cavite buccale.

— Bev.Stomat. (pads),

1989, vol.80,

№3, pl29-133.

жение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во

11. Кондратьева ТТ. Цитологическая диагностика опухолей языка. Лаб.

дело, №1, с.34—39.

время операции необходимо переливание одногруппной крови

12. Машкиллейсон А.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки

(250—500 мл).

полости рта. М.

1970.

Осложнения

2-й группы:

13. Мельников Р.А. Клиника злокачественных опухолей верхней челюсти.

а) расстройство дыхания (ларингоспазм, отёк гортани);

— Л.,

1977.

14. Мишура В.И. с соавт. Онкологический диспансер. — М.,

1982.

б) пневмония (аспирационная);

15. Общая онкология /Под ред. Напалкова М.П. — Л., 1989.

в) вторичное кровотечение в результате ненадёжного лиги-

16. Пачес А.И. Опухоли в области головы и шеи: проблемы организации

рования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза,

противораковой службы, диагностики и лечения. — в кн.: Проблемы онколо-

расплавления стенки сосуда или тромба на почве раневой ин-

гии. — М.,

1986. — С. 234—253.

фекции.

17. Противоопухолевая химиотерапия/Под ред. Переворчиковой Я.И.

—

М.,

1986.

155

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

18. Онкология / Под ред. Петерсона. — М., 1980.

СОДЕРЖАНИЕ

19. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. — М., 1983.

20. Ранов А.И., Вагнер В.И. Радикальные операции на шее при метастазах

Предисловие

рака. Л., 1989.

21. Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. — М., 1983.

Глава

1. ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ ... 4

22. Слинчак СМ., Милевский А.И., Клименко И.А. Онкология. — Львов,

Глава 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1989.

НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ... 18

23. Стиоп Л.Д. и др. Лучевое и медикаментозное лечение больных злока-

чественными опухолями челюстно-лицевой области/ Л.Д.Стиоп, Г.А.Боново-

Глава

3. ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ (ПРЕДРАКИ)

локова, Л.Ф.Лихорадова. — В кн.: Ранняя диагностика и лечение больных зло-

качественными заболеваниями верхних дыхательных путей и уха. — М, 1995,

Глава

4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

с.100—103.

И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

24. О показаниях и объеме оперативных вмешательств при регионарных

Глава

5. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ ЛИЦА

метастазах злокачественных опухолей головы и шеи. / Г.В.Фалилеев, Р.М.Пропп.

И НИЖНЕЙ ГУБЫ

Е.С.Огольцава и др. — III Всесоюзный съезд онкологов. — Ташкент,

1989,

с.208—209.

Глава 6. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Глава

7. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

106

Глава

8. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

119

Глава 9. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГИОНАРНЫХ

МЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

139

Библиографический список

155

И.М. Федяев, И.М. Байриков,

Л.П. Белова, Т.В. Шувалова

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Редактор — СЕ. Шорин

Техническое редактирование и верстка—В.А.Сысыкиной

Лицензия ЛР № 065167 от 12.05.97 г.

Подписано в печать 3.02.2000. Формат 84x108 /

Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл.пл. 9,9.

Печ.л. 5,0. Тираж 5000 экз. Заказ 686

И.Г. «Медицинская книга» 101000, Москва, а/я 68

Издательство НГМА

603002, г. Н.Новгород, а/я 22

e-mail: gas@mts-nn.ru

Отпечатано в Производственно-издательском комбинате ВИНИТИ,

140010, г.Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел.: 554-21-86

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

УВАЖАЕМЫЕКОЛЛЕГИ!

В Издательской группе «МЕДИЦИНСКАЯКНИГА» (г. Москва) и

В Издательской группе «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (г. Москва) и

Издательстве НГМА (г. Н. Новгород)

изданы и в ближайшее время

выходят в свет книги по стоматологии:

Будникова О.Н. Англо-русский медицинский словарь для стоматолога.

Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. Учебное пособие на-

Словарь содержит большинство стоматологических терминов и предназначен

писано с учетом современных представлений об этиологии, патогенезе, принци-

врачам-стоматологам, переводчикам и преподавателям, а также студентам сто-

пах диагностики и лечения заболеваний пародонта и предназначено студентам

матологических факультетов.

стоматологических факультетов.

Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Пособие по ортодонтии. В учебном

Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. Учебник

пособии рассмотрены основные проблемы ортодонтии. Книга хорошо иллюстри-

предназначен для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов

рована и предназначена студентам стоматологических факультетов.

и соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.

Дмитриенко СВ., Краюшкин А.И. Анатомия зубов человека. Учебное посо-

ЛукиныхЛ.М. Лечение и профилактика кариеса зубов (серия «Библиотека

бие посвящено описанию анатомии постоянных и молочных зубов человека. Из-

практического врача»). В книге подробно рассмотрены практические аспекты ле-

дание хорошо иллюстрировано и будет полезным студентам стоматологических

чения и профилактики кариеса зубов, отдельная глава посвящена современным

факультетов высших медицинских учебных заведений и учащимся зуботехни-

стоматологическим материалам. (Уже в продаже!)

ческих отделений медицинских колледжей.

Миллер В.Д. Руководство по терапевтической стоматологии /пер. с нем.

Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога. В книге отра-

(серия «Библиотека медицинской классики»). Книга известного кариесолога, ос-

жаются патофизиологические аспекты патологии, наиболее часто встречающей-

новоположника химико-паразитарной теории кариеса профессора В.Д. Миллера

ся в работе стоматолога. С учетом последних достижений науки излагаются ма-

долгое время являлась одним из основных руководств для стоматологов многих

териалы , касающиеся боли, раневой инфекции, аллергических процессов и' непе-

поколений и будет полезна стоматологам-терапевтам, студентам стоматологиче-

реносимости зубных протезов. Ряд глав посвящен типовым нарушениям функции

ских факультетов, историкам медицины. (Уже в продаже!)

слюнных желез, стоматологическим синдромам при гематологических заболева-

Овруцкий Г.Д., Лифшиц Ю.Н., Лукиных Л.Я. Неоперативное лечение око-

ниях, остеопорозу и остеомаляции, патологии различных видов обмена веществ.

локорневых кист челюстей (серия «Библиотека практического врача»). Книга

Издание рассчитано на студентов стоматологических факультетов, а также будет

издана совместно с Издательством «Медицина» и раскрывает проблемы консер-

полезным интернам, ординаторам, аспирантам и практическим врачам-стомато-

вативного лечения околокорневых кист челюстей. (Уже в продаже!)

логам. (Уже в продаже!)

Овруцкий Г.Д. Хронический одонтогенный очаг. Новое издание известной

Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скалъский СВ. и др. Неотложные состояния в

монографии дополнено последними научными данными и собственными наблю-

амбулаторной стоматологической практике. В книге излагаются вопросы па-

дениями автора и предназначено врачам-стоматологам и студентам стоматологи-

тогенеза, клиники, диагностики, профилактики и устранения неотложных состоя-

ческих факультетов.

ний в стоматологической практике, связанных с общесоматической патологией, а

СунцовВ.Г.,ЛеонтьевВ.К.,ДистельВ.А.,ВагнерВ.Д.Первичнаястома-

также с собственно стоматологическим вмешательством. Книга предназначена

тологическая профилактика у детей. Книга раскрывает основные проблемы

врачам-стоматологам, а также студентам стоматологических факультетов.

первичной стоматологической профилактики у детей, содержит практические

Коновалов А.П., Курякина Н.В., Мишин Н.Е. Фантомный курс ортопеди-

рекомендации и предназначена детским стоматологам, а также будет полезна

ческой стоматологии / подред. проф. В.Н. Трезубова. В учебном пособии рас-

студентам стоматологических факультетов.

смотрены основные проблемы ортопедической стоматологии. Книга прекрасно

Третьякович А.Г., ГлинникА.В. Справочник клинических симптомов и

иллюстрирована и соответствует программе, утвержденной Министерством здра-

синдромов в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (серия «Карман-

воохранения РФ.(Уже в продаже!)

ный справочник врача»). В книге описаны большинство симптомов и синдромов,

Краммер И., Шлеппер X. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эн-

встречающихся в практике врача-стоматолога. (Уже в продаже!)

додонтических инструментов / пер. с нем. Пособие посвящено проблемам эн-

Федяев И.М., Баприков И.М., БеловаЛ.П., Шувалова Т.В. Злокачествен-

додонтии, особое внимание уделено описанию эндодонтического инструмента и

ные опухоли челюстно-лицевой области. Книга раскрывает проблемы злокаче-

технике обращения с ним. (Уже в продаже!)

ственных новообразований челюстно-лицевой области - организацию онкологи-

Курякина Н.В Лекарственные растения и продукты пчеловодства, приме-

ческой службы в России, принципы диагностики, лечения и реабилитации боль-

няемые в стоматологии. В монографии представлены возможности примене-

ных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области. (Уже в про-

даже!)

ния лекарственных растений и продуктов пчеловодства для лечения и профилак-

тики стоматологических заболеваний.

Шарова Т.В. Ортопедическая стоматология детского возраста. Руководст-

во раскрывает основные проблемы ортопедической стоматологии детского воз-

По вопросам приобретения и распространения книг обращаться

раста и предназначено стоматологам-ортопедам и детским стоматологам.

по телефонам:

По вопросам приобретения и распространения книг обращаться

в Москве (095) 189-99-35; в Н. Новгороде (8313) 25-57-И

по телефонам:

в Москве (095) 189-99-35; в Н. Новгороде (8313) 25-57-11

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ИЗДАТЕЛЬСТВО НГМД

ВЫСЫЛАЕТ НАЛОЖЕННЫМ ПЛАТЕЖОМ КНИГИ

Айламазян Э.К.

Неотложная помощь в акушерской практике

Айламазян Э.К.

Неотложная помощь в гинекологии

Айламазян Э.К.

Урогенитальный хламидиоз у женщин

Абрамченко В.В.

Обезболивание родов

Адаскевич В.П.

Актуальная дерматология

Адаскевич В.П.

Инфекции, передаваемые половым путем

Бенедиктов И.И.

Гинекологический массаж и гимнастика

Богданович В.Л.

Сахарный диабет

Богданович В.Л.

Неотложная помощь в эндокринологии

Гринио Л.П.

Дюшенновская миодистрофия

Ганнушкин П.Б.

Клиника психопатий

Гранитов В.М.

Хламидиозы

Дмитриенко СВ.

Анатомия зубов человека

Долгих В.Т.

Основы иммунопатологии

Долгих В.Т.

Клиническая патофизиология для стоматолога

Краммер И.

Путеводитель по эндодонтии

Кулаков В. И.

Оперативная гинекология (руководство для врачей)

Курякина Н.В.

Лекарственные растения и продукты пчеловодства, применяемые

в стоматологии

Курякина Н.В.

Терапевтическая стоматология детского возраста

Курякина Н.В.

Заболевания пародонта

Ланков СВ.

Ошибки и осложнения в ортопедической стоматологии

Лукиных Л.М.

Лечение и профилактика кариеса зубов

Лычев В.Г.

Диагностика и лечение ДВС крови

Лычев В.Г.

Амбулаторно-поликлиническая терапия (руководство для врачей)

Лычев В.Г.

Основы гематологии

Лычев В.Г.

Основы кардиологии

Лычев В.Г.

Основы клинической гастроэнтерологии

Лычев В.Г.

Основы эндокринологии

Морозов Г.В.

Введение в клиническую психиатрию

Миллер В.Д.

Руководство по терапевтической стоматологии

Мешков А.П.

Азбука клинической электрокардиографии

Мешков А.П.

Аритмии сердца: диагностика и лечение

Мешков А.П.

Диагностика и лечение болезней суставов

Мышляев С Ю .

Гипноз (руководство для врачей)

Неймарк А.И.

Эфферентные методы в лечении урологических заболеваний

Неймарк А.И.

Энзимы мочи в урологии и нефрологии

Овруцкий Г.Д

Неоперативное лечение околокорневых кист челюстей

Овруцкий Г.Д

Хронический одонтогенный очаг

Редькин Ю.В.

Базовая фармакология

Сметанников П.Г. Руководство' по психиатрии

Суворова К.Н.

Кожный зуд

Сухих Г.Т.

Имуннитет и генитальный герпес

Трезубое В.Н.

Фантомный курс ортопедической стоматологии

Трубников Г.А.

Основы клинической пульмонологии

Третьякович А.Г.

Справочник симптомов и синдромов в стоматологии

Фидиркин А.В.

Вирусный гепатит В, внепеченочные проявления

Шарова Т.В.

Ортопедическая стоматология детского возраста

Яковлев П.В.

Клинико-патофизиологическая интерпретация ЭКГТ

Для получения книг или полного каталога (вкладывать подписанный конверт)

отправьте заявку по адресу: 603002, г. Нижний Новгород, а/я 22. Количество

и ассортимент книг не ограничиваются. Заказав книгу по почте, вы получите

каталог литературы, предлагаемой нашим издательством к продаже и обмену

(более 400 названий).