СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ, БИЛИАРНОГО ТРАКТА И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ.
Рекомендуется
для слушателей IV-VI курсов факультетов подготовки врачей, врачей-интернов, клинических ординаторов и слушателей VI факультета.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГБСГ - гепатобилисцинтиграфия
ДГ - дуоденография
ДСА - дигитальная субтракционная ангиография КТ - компьютерная томография
МРА - магнито-резонансная ангиография МРС - магнито-резонансная спектроскопия МРТ - магнито-резонансная томография
МРХПГ - магнито-резонансная холангиопанкреатография РД - радионуклидная диагностика
РФП - радиофармпрепарат
СКТ - спиральная компьютерная томография
ТР - традиционное рентгенологическое исследование УЗ - ультразвуковой
УЗД - ультразвуковая диагностика УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ВВЕДЕНИЕ.
Лучевая диагностика на рубеже XX-XXI веков находится на гребне волны, по одну сторону которой диагностические потребности клинической медицины, а по другую – технические возможности, используемые для медицинской визуализации. У большинства больных уже сегодня диагноз не мыслим без результатов ТР, УЗИ, КТ, МРТ и других инструментальных исследований. Тем не менее, как у будущих врачей (студентов медицинских ВУЗов) и врачей-интернов, так и у практикующих опытных специалистов, представление о диагностических возможностях и оптимальных алгоритмах диагностического поиска при целом ряде заболеваний явно недостаточное. Это существенным образом сказывается на сроках постановки диагноза и выявлении осложнений при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной системы.
Необходимо отметить, что даже в рамках одного диагностического направления постоянно развиваются все новые возможности. В частности, за последние полтора – два десятилетия в диагностику заболеваний сложной для врачей всех специальностей гепатопанкреатобилиарной области были привнесены совершенно новые диагностические возможности на основе использования УЗИ, КТ и МРТ. Принципиальным является тот факт, что с одной стороны знание клиницистами современных возможностей медицинской визуализации сокращает сроки и оптимизирует диагностический поиск у таких больных, а с другой – позволяет глубже понимать сущность заболевания и тем самым дает возможность лечащему врачу поставить диагноз и назначить правильное лечение.
С целью ликвидации пробела в понимании места и роли лучевых методов исследования состояния гепатопанкреатобилиарной системы, нами предпринята попытка представить современные возможности лучевой диагностики этой системы и предложить оптимальный алгоритм диагностического поиска.
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
Современные методы медицинской визуализации включают:
Традиционное рентгенологическое исследование (ТР), в том числе с искусственным контрастированием органов;
Радионуклидную диагностику (РД);
Ультразвуковое исследование (УЗИ);
Рентгеновскую компьютерную томографию (КТ);
Магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Перечисленные методы обладают высокой информативностью, при этом, как правило, дополняют друг друга и не являются взаимоисключающими. Всех их объединяет возможность прижизненной визуализации органов. Диагностическая значимость отдельных методов и методик определяется патологическими состояниями, при которых они используются, а также зависит от навыков, умения и опыта исследователя, проводящего обследование больного. Неинвазивные методики могут дополняться интервенционными процедурами: парентеральным введением контрастных веществ, биопсией, лапароскопией в зависимости от целей и задач исследования
В изучении состояния гепатопанкреатобилиарной системы применяются сегодня практически все виды лучевой визуализации. И это не случайно, поскольку частота патологии этой системы неуклонно растет и привлекает внимание гастроэнтерологов, полостных хирургов, инфекционистов, гепатологов, онкологов и конечно специалистов лучевой диагностики.
ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ.
Печень - непарный паренхиматозный орган, покрытый фиброзной оболочкой (капсулой) массой около 1,5 кг, который находится под правой реберной дугой и диафрагмой. Структурно-функциональное строение включает долевое и сегментарное деление, представлено портальной долькой и ацинусом. Приток крови осуществляется по системе воротной вены (70-80%) и по печеночной артерии (20-30%), составляет в общем около 1,5 л/мин. Отток крови осуществляется по системе печеночных вен. Печень выполняет целый ряд функций: участвует в белковом, углеводном, жировом и пигментном обмене, обмене витаминов, гормонов и минералов, является мощной дезинтоксикационной лабораторией. Отдельно необходимо отметить внешнесекреторную функцию печени, заключающуюся в синтезе и выделении 1-1.5 л желчи в сутки.
Общепринято деление печени на 4 доли и 8 сегментов. При этом размеры отдельных анатомических образований печени непостоянны и подвержены колебаниям. Мы рекомендуем придерживаться следующих параметров: левая доля - вертикальный (сагиттальный) размер - 6-8 см, толщина - 6-7 см, правая доля - 9-12.5 см и 10-12 см соответственно. Угол нижнего края левой доли - до 45, правой - 75 градусов. Диаметр воротной вены - 1.0-1.3 см, печеночных вен 1 порядка - 0.8-1.0 см.
Желчевыводящие пути (билиарный тракт) подразделяются на внутрипеченочные ( холангиолы, суб- и сегментарные, долевые и общий печеночный проток) и внепеченочные (желчный пузырь, пузырный проток и общий желчный проток). . Мелкие желчные протоки (в норме практически не видны) соединяются в более крупные по направлению ворот печени, образуя правый и левый печеночные протоки, сливающиеся в воротах печени в общий печеночный проток (в норме диаметр его не превышает 0.4см). Последний, соединяясь с пузырным протоком (0.3-0.5 см), образует общий желчный проток (в норме его диаметр - 0.4-0.6 см), который открывается в 12-перстную кишку. Желчный пузырь в размерах не превышает 10х4х3 см, в объеме не более 50-60 мл, толщина его стенки до 0.3 см. Желчный пузырь выполняет резервуарную, концентрационную, секреторную и моторно- эвакуаторную функцию. Сократительная активность желчного пузыря считается нормальной, если через 1 час после обычного завтрака или приема сорбита (ксилита) пузырь сокращается на 2/3 его исходного объема.
Поджелудочная железа имеет альвеолярно-трубчатое строение, общую массу 50-70 грамм. Основными функциями железы являются внутри- и внешнесекреторная. Внутрисекреторная заключается в выработке клетками островков Лангерганса инсулина, глюкагона, соматосатина, панкретического полипептида. Внешнесекреторная функция включает секрецию ацинарными клетками протеаз, амилаз и липаз и протоковыми клетками- бикарбонатов и воды. Общее количество панкреатического сока составляет около 1 л/сут. В соответствии с анатомической номенклатурой в железе обычно выделяют головку - 2.0-2.5 см, тело - 1.5-2.0 см и хвост - 2.0-2.5 см (размер передне-задний). С возрастом размеры железы, как правило, уменьшаются, в ней возрастает содержание фиброзной ткани. Главный панкреатический проток в имеет ровные стенки, диметром не более 1.5 мм.
Необходимо отметить, что практически все приведенные линейные размеры приведены на основании многолетнего опыта ультразвуковых исследований больных и зависят от типа конституции, росто-массовых показателей и возраста пациентов. Более, чем у 90% здоровых лиц различной конституции в возрасте от 15 до 45 лет они находились в обозначенных пределах.
КАТЕГОРИИ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОПИСАНИИ
РЕЗУЛЬТАТОВ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ПОЛОЖЕНИЕ- характеристика местоположения органа по отношению к скелету, другим органам, а также описание локализации выявленных очаговых образований по отношению к анатомическим отделам органа.
КОЛИЧЕСТВО- категория, характеризующая число исследуемых органов, а также численность патологических отклонений (очаговых, объемных и др.), подлежащих количественной характеристике.
РАЗМЕР- линейный размер органа, его отделов, выявленных аномалий и патологических изменений, полученный, как правило, в трех измерениях: фронтальной (корональной), сагиттальной и поперечной (аксиальной) плоскостях.
ФОРМА- описательная характеристика различных вариантов конфигурации органа в норме и при патологических состояниях. Особенно детальную ее характеристику позволяют получать КТ, МРТ и УЗИ с возможностями получения трехмерного изображения.
КОНТУР - описание отображения поверхности органа, объемного либо очагового образования с указанием ее характера (ровная, неровная, крупноволнистая, мелковолнистая, полицикличная, бугристая и др.). При травмах принципиальное значение имеет целостность контура органа, призаболеваниях - отношение к контуру выявленных очаговых и объемных образований.
СТРУКТУРА- описание структурно-морфологических изменений органа, с качественной либо количественной оценкой ее однородности или неоднородности. Неоднородные участки требуют детального описания, в том числе по локализации, размерам, форме, контурам и по денситометрическим параметрам.
СООТНОШЕНИЕ- сравнительная характеристика различных параметров органов между собой в виде индексов, коэффициентов и других статистических показателей.
ПОДВИЖНОСТЬ – категория, характеризующая функциональное состояние органа, в том числе изменение его положения при дыхании, сокращении, изменении положения тела. Эта же категория применима относительно к патологическим образованиям, находящимся в органах.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ.
Эффективность лучевой визуализации оценивается с помощью ряда математических критериев, характеризующих клинико- диагностическое значение методов диагностики. К ним относятся:
Чувствительность - это частота правильных диагнозов (истинноположительных), поставленных с помощью конкретного исследования, выраженная в процентах от общего числа пациентов с данным патологическим состоянием (суммы истинноположительных и ложноотрицательных). Большое количество ложноотрицательных заключений свидетельствует о низкой чувствительности метода.
Специфичность - это частота правильно отвергнутых диагнозов (истинноотрицательных заключений) посредством данного метода, выраженная в процентах от общего числа пациентов без данного патологического состояния (суммы истинноотрицательных и ложно положительных заключений). Специфичность метода снижается за счет большого количества ложноположительных заключений, ее пороговое значение в медицине составляет 95%.
Прогностическая ценность диагностического решения - это частота правильных заключений о наличии патологического состояния (истинно положительных заключений), выраженная в процентах от общего числа положительных (истинно- и ложноположительных) решений. Этот показатель снижается при увеличении количества ложноположительных заключений.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В РАЗВИТИИ ТЕХНИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ВИЗУАЛИЗАЦИИ.
Технический прогресс конца XX века в медицине характеризуется развитием возможностей прижизненной медицинской визуализации органов и тканей человека. С этой целью более широкое применение находят:
Рентгеновские аппараты, оснащенные цифровыми устройствами, позволяющими быстро обрабатывать полученную информацию, накапливать и хранить ее на магнитно-оптических и компакт-дисках, магнитной ленте и воспроизводить в виде твердых копий на пленке и бумаге с помощью термо- и видеопринтеров. Цифровые аппараты могут соединяться между собой в локальные сети, что позволяет осуществлять взаимные консультации и обмен видеоинформацией. В клиническую практику внедряется также дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), которая становится не только диагностической, но и лечебной процедурой. В частности, в онкологии ДСА сочетается с введением цитостатиков, эмболизацией сосудов, в кардиологии – с баллонизацией коронарных артерий.
Радиоизотопные методы исследований связаны с использованием радиофармпрепаратов, аутолейкоцитов и эритроцитов, меченных изотопами Тс-99m с ультракоротким (4-6 часов) периодом полураспада. Обработка изображений, полученных на гамма-камере. Осуществляется с помощью вычислительной техники с использованием современных программ по типу «Голд-Рада +», обеспечивающих высокую наглядность полученных результатов. Изучаются возможности и совершенствуются методики эмиссионной и позитронно-эмиссионной томографии.
Аппараты ультразвуковой диагностики оснащаются сегодня цветными мониторами с различными вариантами датчиков, в том числе с изменяемой частотой, с пункционными и интраоперационными насадками. Становятся доступными сканеры с цифровой обработкой полученных сигналов, что существенно улучшает качество изображения. Весьма важным является развитие возможностей изучения кровотока с использованием черно-белых, цветных, энергетических и тканевых допплеров. Получение трехмерного изображения, в том числе в режиме реального времени открывает новые горизонты УЗД. Отдельным направлением развития УЗ технологий является эндоскопическое и внутрисосудистое УЗИ.
Современная рентгеновская компьютерная томография является сегодня универсальным диагностическим методом с возможностями исследования практически всех органов и систем. Расширяются возможности программного обеспечения и выполнения трехмерной (3D) реконструкции и получения виртуальных изображений. Спиральная КТ (СКТ) в сочетании с болюсным введением рентгеновских контрастных веществ в вену позволяет получить новое качество – компьютерно-томографическую ангиографию. Использование последнего поколения установок с возможностью мультиспирального сканирования резко сокращает время выполнения скана, доводя его до десятых долей секунды, и позволяет обследовать функционально активные органы.
Магнито-резонансная томография развивается по пути совершенствования возможностей программной обработки получаемой информации, в том числе с использованием контрастных веществ и без него. Среди новых методов важное место занимают МР-ангиография и ликворография, МР – холангиопанкреатография, трехмерные изображения.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Используемые в рентгеновской визуализации технологии подразделяются на прямые и непрямые аналоговые, а также цифровые технологии.
При прямой аналоговой технологии окончательное рентгенологическое изображение формируется на рентгенографической пленке (рентгенография) или флюоресцирующем экране (рентгеноскопия). При этом пленка реагирует потемнением, а экран - испусканием видимого света – флюоресценцией. Если рентгенография, в том числе дополняемая линейной томографией, продолжает оставаться одной из наиболее распространенных методик, то прямую рентгеноскопию практически полностью заменила непрямая.
Непрямая аналоговая рентгеноскопия характеризуется тем, что изображение не наблюдается непосредственно на экране. Экран является частью усилителя рентгеновского изображения (УРИ), усиливающего яркость изображения примерно в 5000 раз.
Цифровая рентгенография основана на том, что изображение, полученное на рентгеновском электронно-оптическом преобразователе после прохождения через объектив попадает на цифровую матрицу в виде цифровых строк и колонок. После предварительного усиления и обработки с помощью аналого-цифрового преобразователя (АЦП) информация имеет цифровое выражение в виде отдельных элементов изображения – пикселов. Каждому из них в соответствии со значением цифровой матрицы, соответствует один из оттенков серой шкалы монитора компьютера. Обработка этого сигнала с помощью цифро- аналогового преобразователя позволяет транслировать изображение на обычном телевизионном мониторе.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.
Обзорное просвечивание и рентгенография брюшной полости в условиях естественной контрастности дают лишь ориентировочную информацию при болезнях печени и ее повреждениях, указывая на возможность патологии, но не определяя ее характер.
Более эффективными являются рентгенологические методики, основанные на способности вводимых различным путем рентгеновских контрастных веществ накапливаться либо проходя через исследуемую область задерживать рентгеновские лучи и давать отображение на пленке (экране). К этим методикам относят внутривенную холеграфию, пероральную холецистографию.
Диагностический пневмоперитонеум используют для визуализации контуров печени. Искусственное контрастирование кровеносных сосудов - ангиографию используют в гепатологии давно. К ним относится гепатоангиография, позволяющая оценить артериальное кровоснабжениепечени через печеночную артерию и спленопортография, которую выполняют с целью изучения портальной системы сосудов. Катетеризация печеночной артерии позволяет не только диагностировать состояние артериального кровоснабжения печени, но и осуществить эмболизацию ее жировыми либо химиопрепаратами при метастатическом ее поражении.
Противопоказаниями к ангиографии являются: тяжелое состояние больного, острые инфекционные заболевания, психические расстройства, повышенная чувствительность к йодистым препаратам.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИЛИАРНОГО ТРАКТА.
Обзорные снимки печени без предварительного контрастирования желчевыводящих путей малоинформативны и позволяют визуализировать лишь состояния, связанные либо с формированием рентгенконтрастных конкрементов в желчном пузыре, либо с отложением в его стенку солей кальция.
Весьма информативными являются методики с использованием пероральных и парентеральных контрастных веществ.
Непрямое контрастирование желчных путей ( пероральная холецистография и внутривенная холангиография) основано на способности печени улавливать из крови и выделять с желчью во внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь контрастные вещества и свойстве желчного пузыря концентрировать их в своем просвете.
Пероральная холецистография является простым и относительно наиболее распространенным методом рентгенодиагностики
заболевания желчного пузыря. Сущность исследования заключается в том, что после приема внутрь контрастного вещества (холевид, йопагност, везипак и др. ) оно всасывается в тонкой кишке и, поступая в кровь, проходит через печень и далее в общий круг кровообращения. Контрастное вещество, связанное с белковыми фракциями сыворотки, захватывается печеночными клетками, отделяется от белка и выделяется с желчью во внутрипеченочные желчные пути и затем скапливается в желчном пузыре, сгущается в 5—15 раз. Это обеспечивает появление тени желчного пузыря при рентгенологическом исследовании Противопоказаниями к холецистографии являются: непереносимость йодистых препаратов, энтериты различного генеза, острые гепатиты, низкий (менее 1) альбумин-глобулиновый коэффициент.
Отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии может быть вследствие:
низкой всасывательной способности слизистой оболочки тонкой
кишки (энтерит, диарея);
низкой выделительной функции печени (как проявление диффузных заболеваний);
низкой концентрационной способности желчного пузыря;
отсутствия или ухудшения проходимости пузырного протока.
Такая ситуация требует выполнения внутривенной холангиографии.Непрямое контрастирование желчных путей, основанное на физиологической способности печени выделять с желчью введенные в кровь органические соединения с большим содержанием йода (билигност), называется внутривенной холангиографией. Существенным положительным моментом этого метода является краткое (10-20 мин) время концентрации контрастного вещества и вследствие этого возможность визуализации на рентгенограммах внутри- и внепеченочных желчных протоков независимо от всасывательной способности тонкой кишки. При этом недостатком методики является сравнительно высокая частота побочных реакций на внутривенное введение йодистых препаратов, а также невозможность проведения исследования при почечной недостаточности и гемодинамических нарушениях.
Сегодня пероральная холецистография и внутривенная холангиография утратили свое былое значение вследствие широкого применения УЗИ в терапевтической и хирургической клинике.
14
Методики непрямого контрастирования желчевыводящих путей могут дополняться исследованием сократительной активности желчного пузыря, при этом в качестве холецистокинетика перорально используют сорбит (ксилит). Для этого 20-30 граммов препарата растворяют в 80-100 мл теплой воды и принимают мелкими глотками. Досмотр осуществляют через 20 мин после приема препарата с интервалом в 15 мин в течение 30-45 мин и более.
В диагностике терапевтической патологии, а также при скрининговых исследованиях непрямое контрастирование желчных путей по целому ряду позиций, в том числе по информативности, уступает УЗИ и поэтому используется редко.
Прямое контрастирование желчных путей основано на введении контрастного препарата в просвет протока или желчного пузыря. В зависимости от направления движения контрастного раствора по просвету протоков различают антеградное, ретроградное и комбинированное прямое контрастирование желчных путей.
При антеградном контрастировании чрескожное или интраоперационное введение контрастного вещестыва повторяет ход движения желчи по протокам.
Метод ретроградного контрастирования желчных путей характеризуется тем, что вводимое в них контрастное вещество направляется против тока желчи. Введение контрастного вещества в желчные протоки в этих случаях осуществляется с помощью фиброгастродуоденоскопа и канюлирования просвета большого дуоденального сосочка, при этом может визуализироваться и проток поджелудочной железы. Этот метод получил название эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Показаниями к его выполнению являются:
невозможность непрямого и прямого антеградного
контрастирования внепеченочных желчных путей;
наличие механической непроходимости желчных путей с целью выяснения ее причин и локализации патологического процесса;
дифференцирование характера желтухи;
сочетанная патология желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Использование комбинированных способов прямого контрастировання желчных путей позволяет получить рентгенологическое изображение всей желчевыводящей системы и
установить характер имеющейся в ней патологии. Однако интервенционный характер методики существенно ограничивает показания к ее применению в клинической практике.
6.3.РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
На обзорных рентгенограммах брюшной полости можно выявить признаки кальцификации поджелудочной железы. С целью дифференциальной диагностики заболеваний билиарного тракта, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы используются такие диагностические методики как рентгенологическое исследование желудка с контрастированием его взвесью сульфата бария и релаксационная (гипотоническая) дуоденография.
Если рентгенологическое исследование желудка выполнимо во всех случаях, то релаксационная дуоденография может быть противопоказана:
при непереносимости атропина (метацина);
при глаукоме;
при нарушениях моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, препятствующих свободному продвижению зонда в двенадцатиперстную кишку (кардиоспазм, органический стеноз привратника, резко выраженная рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки);
при язвенной болезни.
Несмотря на неспецифический характер получаемых результатов, указанные методики все же не утратили своего значения в оценке состояния поджелудочной железы и могут использоваться в качестве вспомогательных по отношению к таким методам, как ЭРХПГ, УЗИ, КТ и МРТ.
7. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА .
Метод радионуклидной диагностики (РД) основан на регистрации излучения, испускаемого введенным в организм пациента радиоактивным веществом – радиофармпрепаратом (РФП), меченным радионуклидом, имеющим тропность к конкретному органу. Накопление РФП в органе связано или с обменными процессами, при этом молекула-носитель может быть частью метаболической цепочки, или с локальной перфузией органа при выведении им этого препарата. Процесс радиоактивного распада может сопровождаться испусканием альфа-, бета- или гамма-лучей. Для целей визуализации предпочтительнее использовать радионуклиды, испускающие гамма- фотоны (высокоэнергетическое электромагнитное излучение). Наиболее часто используемый радионуклид - Тс99m, (испускает фотоны с энергией 140 кэВ).
В качестве детектора излучения, используемого в большинстве процедур радионуклидной диагностики, применяется гамма-камера (сцинтилляционная камера). Основным ее компонентом является большой, выполненный в форме диска сцинтилляционный кристалл (часто сделанный из йодида натрия, с максимальным диаметром около 60 см). Специальное свинцовое защитное устройство – коллиматор - располагается перед кристаллом со стороны пациента и определяет проекцию испускаемого излучения на кристалл.
Гамма-фотоны поглощаются сцинтилляционным кристаллом,
17
приводя к испусканию света. Свет передастся к фотоумножителям , генерирующим электрические сигналы, амплитуда которых пропорциональна количеству полученного света. Одновременным анализом сигналов со всех фотоумножителей определяется интенсивность и расположение каждой сцинтилляции. По этим данным реконструируется двухмерное проекционное изображение распространения РФП. Окончательное изображение может быть представлено в аналоговом формате непосредственно на катодно- лучевой трубке (КЛТ) или на фотографической пленке.
Гамма-камеры, позволяющие создавать цифровые изображения через оцифровку аналоговых сигналов от фотоумножителей, используются для радионуклидных томографических исследований – эмиссионной КТ.
Применяются два основных метода эмиссионной КТ:
однофотонная (ОФЭКТ);
позитронная (ПЭТ).
Варианты ОФЭКТ основаны на вращении вокруг тела пациента обычной гамма-камеры, что позволяет фиксировать радиоактивность при различных углах и реконструировать как и в рентгеновской компьютерной томографии поперечное изображение. Метод чаще используется в кардиологических и неврологических обследованиях.
Позитронно-эмиссионная томография основана на том, что существуют элементы, участвующие в важных биохимических процессах и имеющие позитроно-эмитирующие изотопы, такие как, С11, N13, О15. Радиофармпрепараты также можно пометить позитроно-эмитирующими изотопами. На основе анализа испускаемых радионуклидами позитронов удается осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов и изучать метаболические процессы на различных стадиях заболевания. Основные недостатки радионуклидов для ПЭТ — это необходимость использования для их производства дорогих циклотронов и короткие периоды полураспада (периоды полураспада О15 и F18 составляют соответственно 2 мин и
110 мин), требующие очень близкого расположения циклотрона к лаборатории, что в совокупности ограничивает внедрение в клиническую практику ПЭТ.
Возможность изучения функционального состояния органов и систем является главным преимуществом РД. При этом РФП могут использоваться как для диагностики, так и с терапевтической целью.
Относительный недостаток — низкое пространственное разрешение.
РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ.
Тс99m используется в качестве для обычного сканирования печени, при отсутствии ее тяжелого поражения при этом позволяет получить удовлетворительное изображение печени и селезенки при очень небольшом поглощении РФП другими органами.
Сканограммы дают представление о величине, форме печени и селезенки, а также о распределении в них РФП. Нормальная печень типично расположена в области правого подреберья, чаще всего - треугольной формы, интенсивность распределения препарата соответствует толщине различных ее отделов. При этом максимальное накопление радионуклида выявляют в центре правой доли, меньшее — в левой доле и по периферии печени. При цветной регистрации радиоактивности в центральных отделах IV, V, VI, VIII сегментов печени (что соответствует правой доле) определяются центрально расположенные яркие концентрические зоны, а на периферии — ободок неяркого цвета.
Значительное накопление препарата в костном мозге свидетельствует о снижении функции ретикулоэндотелиальной системы печени. В отдельных случаях снижение накопления коллоида в печени может быть связано и с повышенным поглощением его легочной паренхимой.
Длительное время показаниями к сцинтиграфии печени служили: оценка размеров и формы печени и селезенки, выявление внутрипеченочных дефектов накопления, изучение функционального состояния печени при ее диффузных поражениях и портальной гипертензии, травма печени. После появления УЗИ и КТ значительную часть информации стали получать при этих исследованиях, в связи с чем в настоящее время радионуклидную диагностику стали использовать главным образом для дифференциальной диагностики очаговых поражений печени, разграничения добавочной доли Ридделя и увеличения органа, а также для получения ориентировочных данных о массе функционирующей паренхимы печени. Критериями оценки являются уменьшение размеров плоскостного изображения печени, а также снижение интенсивности накопления РФП в печени. При этом, наиболее информативным является показатель активности на грамм массы органа
В целом же низкая пространственная разрешающая способность метода и в частности, невозможность визуализации очагов менее 2 см, невысокая специфичность по сравнению с другими методами отодвигает РД состояния печени на второй план. Использование меченных лейкоцитов, эритроцитов, тем не менее, весьма перспективно поскольку существенно повышает специфичность метода.
РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА.
РД состояния желчных путей основана на способности печени поглощать связанный с альбумином РФП после его внутривенного введения и выделять вместе с желчью в систему внепеченочных желчных путей.
Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) с РФП, в составе которого имеется диметилиминодиацетовая кислота, меченная Тс99m (ХИДА – Tc99m), позволяет оценить анатомо-топографическую картину и изучить функциональное состояние гепатобилиарной системы.Анализ ГБСГ начинают с визуальной оценки серии сцинтиграмм, полученных в
20
динамике через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения препарата. В норме на 5-й мин исследования на сцинтиграмме определяется четкое изображение печени при относительно равномерной интенсивности контрастирования. У здоровых людей накопление РФП в паренхиме печени к 5-й мин составляет примерно 70% общего количества введенного препарата.К 15-й мин исследования появляется изображение внутрипеченочных желчных протоков и печеночно- желчного протока и желчного пузыря. Их наполнение заканчивается к 40-й мин.
В норме применение желчегонного завтрака сопровождается сокращением желчного пузыря и регистрацией РФП в двенадцатиперстной кишке. В норме натощак поступление РФП в двенадцатиперстную кишку не наблюдается до 22-й мин и в ней регистрируют лишь единичные очаги активности.
Таким образом, ГБСГ позволяет исследовать внешнесекреторную функцию печени, пассаж желчи, концентрационную и моторно- эвакуаторную функцию желчного пузыря. Однако возможность ее проведения только в специальных помещениях, необходимость применения радиоизотопных препаратов, а также широкое внедрение УЗИ с практически эквивалентными диагностическими возможностями, существенно ограничивает применение ГБСГ в клинической практике.
РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
В изучении состояния поджелудочной железы, учитывая ее размеры и анатомо-физиологические особенности, РД широкого применения не нашла. Попытки изучения состояния органа с использованием селен- метионина ограничены из-за длительного периода его полураспада, что вредно для пациентов, при этом дополнительной информации по сравнению с УЗИ метод не дает.
Определенные перспективы связаны с использованием меченных лейкоцитов и октреотида, меченного индием 111.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
21
В основе УЗИ лежит возможность передачи ультразвукового сигнала с помощью пьезоэлемента трансдьюсера (датчика), последующей регистрацией отраженного сигнала и его обработкой аналогово- цифровым компьютером. Наиболее часто используются частоты от 2 до 10 МГц. Характер получаемого изображения определяется количеством отраженных от исследуемого органа волн и зависит от ряда факторов. Прежде всего, от разницы в акустической плотности сред (импеданса). Чем больше отличаются плотности сред, тем больше отражение. При этом размеры обследуемого объекта должны быть не менее 1/4 длины волны. Меньшие объекты требуют меньшей длины волны и соответственно большей частоты сигнала. Отражение сигнала также зависит от угла падения звуковой волны. Чем ближе он к прямому, тем больше отражение.
Проникающая способность ультразвука находится в обратной зависимости от его частоты. Оптимальной частотой, дающей максимальную разрешающую способность при достаточной глубине проникновения, позволяющей исследовать органы брюшной полости, является 3.5 – 5.0 МГц.
На заре становления ультрасонографии для отображения записанного эха использовался дисплей с А-режимом (амплитудный режим). В данном формате эхо с различной глубины отображается в виде вертикальных пиков на горизонтальной линии, отображающей глубину (или реальное время). Сила эха определяет высоту или амплитуду каждого из показанных пиков, отсюда и термин: амплитудный (А) режим, позволяющий получать только одномерное изображение изменения акустического сопротивления вдоль линии прохождения ультразвукового луча. В настоящее время А-режим используется крайне редко и имеет историческое значение.
В последующем статический А-режим дополнился динамическим М- режимом, позволяющим оценить смещение структур органа при его функционировании (М-от английского "motion"-движение). Кривые М- режима предоставляют детальную информацию о динамике движения расположенных вдоль ультразвукового луча отражающих структур. Наибольшее применение этот режим нашел в эхокардиографии.
22
В абдоминальной ультрасонографии преимущественно используется В-формат (В — brightness [яркость]), при этом эхо изображается на экране в виде светящихся точек, яркость которых определяется силой эха. В-режим позволяет получать двухмерное послойное (томографическое) изображение исследуемого органа в реальном масштабе времени.
УЗ-изображение может быть в аналоговой либо цифровой форме. В настояще время наибольшее распространение получили аналоговые аппараты, в которых около 50% регистрируемого УЗ-сигнала теряется или искажается. В цифровых системах он проходит через аналогово- цифровой преобразователь, что способствует сохранению сигнала в полном объеме. Это, в свою очередь, способствует повышению качества получаемого изображения. Поэтому современные сканеры используют цифровые технологии. Генерируемый в датчике аналоговый электрический сигнал оцифровывается и создается цифровая матрица изображения, в основе которой лежит сила отраженного УЗ-сигнала. Окончательное изображение формируется на телевизионном мониторе в режиме серой шкалы. Цифровой сигнал отличается большей точностью и стабильностью, не подвержен влиянию шумов или ослаблению его в процессе обработки. Поэтому, преимуществом цифровой технологии перед аналоговой является увеличение диапазона регистрируемых ультразвуковых частот, что определяет высокое качество акустической информации. Системы, содержащие цифровые формирователи ультразвукового луча, отличаются универсальностью и гибкостью, поскольку могут работать с любыми широкополосными датчиками, работа которых обеспечивается программным путем.
23
Одно из целевых предназначений современных УЗ – сканеров - изучение скорости кровотока с применением допплерографии. Допплеровский эффект заключается в том, что при отражении ультразвукового сигнала от движущихся объектов (эритроцитов, стенок сосудов) меняется его частота. Этот сдвиг частоты представляет собой разность между исходной и отраженной частотой, при этом последняя увеличивается при движении эритроцитов (стенок сосудов) в сторону датчика. Если движение происходит от датчика, частота отражаемого сигнала уменьшается. Разница между частотой принятого эха и частотой генерируемого датчиком ультразвука называется допплеровским частотным сдвигом. Величина частотного сдвига прямо пропорциональна скорости кровотока. При этом она непрерывно измеряется прибором и автоматически преобразуется в относительную скорость кровотока (в м/сек). При известном угле между допплеровским лучом и направлением кровотока (т.н. допплеровский угол) можно вычислить истинную скорость кровотока.
Допплеровский частотный сдвиг обычно лежит в пределах различимого человеческим ухом диапазона частот, поэтому вся допплерографическая аппаратура оборудуется динамиками и позволяет слышать "звук кровотока". Тем не менее, звуковое отображение мало пригодно для точной оценки скорости. В связи с этим при допплеровском исследовании обеспечивается визуальное отображение скорости потока в виде графиков или, чаще, в форме волн, где по оси ординат отложена скорость, а по оси абсцисс — время.
24
Существует два принципиально различных варианта излучения и приема ультразвука при использовании допплеровского эффекта: постоянноволновой (CW) и импульсный (PW). В постоянноволновом режиме допплеровский датчик использует два отдельных кристалла, один из которых непрерывно излучает ультразвук, а другой — принимает эхо. Данный подход позволяет измерять очень большие скорости. Поскольку происходит одновременное измерение скоростей на большом диапазоне глубин, невозможно селективно измерить скорость на определенной, заранее заданной глубине. В импульсном режиме один и тот же кристалл излучает и принимает ультразвук, который испускается короткими импульсами, а эхо регистрируется в периоды ожидания между передачами импульсов. Интервал времени между передачей импульса и приемом эха определяет глубину, на которой измеряются скорости. Импульсный допплер позволяет измерять скорости потоков в очень малых (в так называемых контрольных) объемах, расположенных вдоль ультразвукового луча, но наибольшие скорости, доступные для измерения, значительно ниже тех, которые можно измерить, используя постоянноволновой допплер.
Дуплексные сканеры объединяют в себе ультрасонографию в режиме реального времени и импульсную допплеровскую сонографию, что позволяет направление допплеровского луча накладывать на изображение в В-режиме и используя электронные маркеры, выбрать размер и расположение контрольного объема вдоль направления луча. При перемещении электронного курсора вручную параллельно направлению потока крови автоматически измеряется допплеровский угол и показывается истинная скорость потока. При измерении в поперечном сечении сосуда можно также рассчитать и объемные показатели кровотока ( в мл/сек).
25
Цветная визуализация кровотока (цветное допплеровское картирование) - дальнейшее развитие дуплексного сканирования, при котором цвета накладываются на изображение в В-режиме в масштабе реального времени, показывая наличие перемещающейся крови. Неподвижные ткани показываются оттенками серой шкалы, а сосуды в зависимости от направления и относительной скорости кровотока - оттенками голубого, красного, желтого, зеленого цвета. Цветное картирование дает хорошее представление о наличии различных сосудов и потоков крови, при этом количественная информация менее точная, чем при постоянноволновом или импульсном допплеровском исследовании.
Новыми направлениями в совершенствовании УЗД является разработка таких возможностей, как ангио-режим и режим тканевого допплера. Первый из них обеспечивает отображение сосудистой архитектоники органа вплоть до мельчайших сосудов, а использование второго основано на получении цветовой кодировки изображения динамично подвижных тканей. Используемый при этом цифровой алгоритм обсчета сверхмалых скоростей и сигналов позволяет получать информацию, не доступную при исследовании в режимах спектрального и цветного допплера.
Весьма интересной является система гармонического изображения (ОНI), которая наряду с алгоритмом автоматического удаления мерцания (система CAFE) и трехмерной реконструкцией изображения (FreeHand 3D) является неотъемлемой частью ультрасовременных аппаратов нового тысячелетия.
При гармоническом изображении учитывается, что сигнал, полученный при отражении от тканей, состоит не только из посланной частоты, но также и из других частот, среди которых наиболее интересна 2-я гармоника, которая в 2 раза выше по частоте, чем основной сигнал. При получении такой комбинации сигналов, ультразвуковая система разделяет его на составляющие и далее обрабатывает только сигнал гармоники. Гармонический сигнал, используемый при данном виде сканирования возникает при сканировании тканей, искусственно контрастированных препаратами (инфосон, левовист, эхоген), содержащими мельчайшие пузырьки воздуха.
Гармоническое изображение используется во всех областях ультразвуковых исследований. Особенности данного сигнала - более
узкий основной пик и более низкие боковые лепестки, чем у обычного сигнала, что существенно улучшает контрастность и разрешающую способность. Качество изображения при этом достаточно высокое, поскольку 2-я гармоника генерируется непосредственно в тканях тела и лишь один раз проходит через жировую клетчатку, благодаря чему фазовые искажения уменьшаются в 2 раза.
Эндоскопическая ультрасонография (EUS) представляет собой еще одно направление в УЗД. Ультразвуковой датчик может быть смонтирован на конце фиброэндоскопа, либо выполнен в виде миниатюрного ультразвукового зонда, проводимого через рабочий канал эндоскопа. Использование в этих приборах очень высоких частот ультразвука (7.5, 12 и 20 МГц) обеспечивает высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим методам исследования, таким как обычное УЗИ, ЭРХПГ, КТ и МРТ. При этом эндоскопическая ультрасонография не сопряжена с риском рентгенологического облучения персонала и пациента, отсутствует опасность возникновения осложнений, возможных при ЭРХПГ; компактность оборудования позволяет при необходимости выполнять исследование в реанимационном отделении у нетранспортабельных больных и в операционной. Патология панккреатобилиарной системы – одно из основных показаний к применению эндосонографии.
Таким образом, к основным достоинствам УЗИ относятся: высокая информативность, отсутствие противопоказаний к исследованию, хорошая переносимость, относительная безвредность, возможность изучения движущихся структур, визуализации кровеносных сосудов без введения контрастных веществ, широкие диагностические возможности при применении допплеровских исследований в различных режимах, возможность многократного повторения и использования для динамического наблюдения за больными.
Недостатки метода: некоторые затруднения могут возникать при наличии на коже обследуемого послеоперационных рубцов и повязок; затруднения возможны при дифференциальной диагностике очень мелких и изоэхогенных структур, которые по уровню отраженных сигналов не отличаются от тканей изучаемого органа; невозможность получения цельной анатомической картины в одном срезе; значительная зависимость результатов от опыта исследователя.
8.1.УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.
Сонографию печени можно проводить без предварительной подготовки. Обследование проводят, как правило, в трех плоскостях, ориентируя датчик продольно, поперечно и в косом направлении со стороны правого подреберья, эпигастрия и через межреберья. При этом необходимо оценить расположение, форму, контуры и размеры печени, структуру и эхогенность паренхимы, сосудистый рисунок в целом и конкретные сосуды, желчные протоки, состояние ворот печени и влияние окружающих органов на изображение печени. Точность диагностики выявляемых изменений возрастает при УЗ-наблюдении за больным в динамике.
В норме контуры печени ровные, четкие, капсула хорошо просматривается в виде гиперэхогенной структуры, покрывающей паренхиму. В прилежащих к диафрагме участках капсула не дифференцируется. В норме нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Структура неизмененной печени однородная, без очаговых образований, мелкозернистая, состоящая из множества мелких точечных и линейных элементов, равномерно расположенных по всей площади полученного среза. По эхогенности паренхима нормальной печени сопоставима или даже несколько выше эхогенности коркового вещества почки. В области ворот печени в норме лимфоузлы не определяются.
Отличительным признаком печеночных вен является их радиальное расположение (от периферии к нижней полой вене), анэхогенность стенок, возможность проследить ход мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) от периферии органа. Портальная вена образуется в результате слияния верхнебрыжеечной и селезеночной вен, имеет эхопозитивные стенки. Допплерография позволяет более уверенно дифференцировать различные трубчатые структуры, находящиеся в печени, благодаря различной скорости и направлению кровотока.
Изучение состояния печени посредством УЗИ должно основываться не столько на анализе таких качественных параметров, как эхоструктура, сколько на тщательном изучении всевозможных количественных характеристик, в том числе линейных размеров долей, диаметров сосудов и скорости кровотока в них, диаметров протоковой системы в динамике. Это утверждение связано с тем, что качественные характеристики эхоструктуры печени зависят от толщины подкожной жировой клетчатки, физических параметров монитора, опыта исследователя и зачастую не коррелируют с результатами морфологического анализа гепатобиоптатов.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИЛИАРНОГО ТРАКТА.
В отличие от печени, сонографию билиарного тракта целесообразнее проводить через 6-8 часов после приема пищи или натощак. Это необходимо для достаточного заполнения пузыря желчью, что позволяет уменьшить частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Обязательным является полипозиционное обследование, в том числе в положении на спине, на высоте глубокого вдоха, на левом боку и стоя.
В норме желчный пузырь при сканировании определяется на дорсальной поверхности печени, в нем различают дно, которым он повернут в сторону передней брюшной стенки, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. При продольном сканировании желчный пузырь выглядит как эхонегативное удлиненное, овальное или грушевидное образование с тонкими, порой анэхогенными, стенками. В норме содержимое пузыря однородное, гомогенное, без осадка и кристаллов. Внутрипеченочные желчные протоки идут параллельно ветвям воротной вены, располагаясь вентрально от них и визуализируются только в дистальных отделах. Протоки имеют ровные, четкие стенки, просвет их не содержит включений.
В ургентных ситуациях сонографию билиарного тракта можно выполнять без подготовки, при этом необходимо учитывать, что после приема пищи размеры желчного пузыря и его объем уменьшаются, толщина его стенки увеличивается (даже после приема воды), а со стороны желудка и 12-перстной кишки могут быть наводки и артефакты. Диаметры протоков на фоне приема пищи увеличиваются на 0.1-0.2 см.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Общепризнанным является тот факт, что УЗИ применяют как первый этап обследования лиц с подозрением на патологию поджелудочной железы.
Эхография поджелудочной железы представляет один из самых интересных и сложных разделов абдоминального УЗИ. Исследование проводят полипозиционно ( лежа на спине, на левом боку, на животе и стоя), на высоте форсированного вдоха или при надутом животе, а в редких случаях – после приема 300—500 мл теплой негазированной воды. Использование комплекса перечисленных приемов позволяет добиться адекватной визуализации органа практически у 100% обследуемых. В крайне редких случаях требуется повторное исследование после назначения полиферментных препаратов или пеногасителей (препаратов симетикона – метеоспазмила, эспумизана), купирующих проявления метеоризма.
Исследование осуществляют серией поперечных, а затем продольных сканирований. Основными анатомическими ориентирами для выявления поджелудочной железы служат селезеночная вена, расположенная проекционно за железой (дорзально), и желудок, расположенный перед железой.
Эхоструктура поджелудочной железы зависит от целого ряда факторов, таких как возраст, конституция, наличие сопутствующей патологии. У здоровых молодых людей эхоструктура поджелудочной железы напоминает эхоструктуру печени – мелкозернистая, однородная, без очаговых образований. Вирсунгов проток практически не визуализируется. С возрастом эхогенность повышается, что связывается с возрастным фиброзом и признается вариантом возрастной нормы. Вирсунгов проток при этом может быть виден на протяжении 1-1.5 см, диаметр его не более 0.2 см. Крайне важное значение придается корректному измерению линейных размеров головки, тела и хвоста железы, а также их изменениям в процессе наблюдения. В парапанкреатической клетчатке и вдоль аорты в норме лимфоузлы не визуализируются.
Совершенствование технических возможностей УЗ-сканеров позволяет визуализировать очаговые образования около 1 см в диаметре, а применение тканевого и энергетического допплера еще больше повышает диагностические возможности УЗИ.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ.
30
Изобретение Годфри Хаунсфилдом в начале семидесятых годов компьютерной томографии (КТ) явилось одним из самых крупных шагов в радиологии с момента открытия рентгеновских лучей за что ему совместно с Алленом Кормаком в 1979 г. была присуждена Нобелевская премия. Технические разработки в области КТ быстро меняются и совершенствуются, существует уже более четырех поколений КТ, что связано с типом конструкции системы "трубка- детектор".
КТ-обследование начинается с цифровой проекционной топограммы, предназначенной для выбора уровней последующей послойной визуализации анатомической области, которое получают путем перемещения стола с пациентом в окно гентри. Во время выполнения каждого среза трубка испускает тонкий, коллимированный, веерообразный пучок рентгеновских лучей, перпендикулярный длинной оси тела. Регулировка степени коллимации позволяет изменять толщину среза от 1 до 10 мм. Система специальных КТ- детекторов фиксирует прошедший через тело пучок рентгеновских лучей, трансформируя интенсивность достигшего излучения в электрический сигнал, на основе которого быстродействующий компьютер строит анатомическое изображение на уровне сканирования. При КТ рентгеновскими лучами экспонируются сравнительно тонкие срезы ткани, при этом отсутствует суммационный эффект и наложение структур, расположенных вне выбранных срезов. Толщина среза зависит от целей исследования и обычно составляет от 2 до 10 мм, но может равняться и 1 мм. Тонкие срезы имеют высокое пространственное разрешение, при этом для достижения приемлемого качества изображения (соотношения сигнал/шум) требуется более высокая доза излучения, поэтому они используются лишь при исследовании небольших конкретных анатомических областей. Чем больше число срезов, тем больше время обследования и общая доза облучения пациента. Таким образом, толщина среза — это компромисс между требованиями высокого пространственного разрешения, низкой дозы облучения и малой продолжительности обследования.
31
Программное обеспечение КТ позволяет измерять ослабление рентгеновского излучения в тканях, и эти измерения, выраженные в единицах плотности, имеют значение для диагностики. Например, наличие жирового инфильтрата в печени можно диагностировать, выявив участок низкой плотности в паренхиме печени.. Значение плотности устанавливается по условной линейной шкале с диапазоном для современных КТ примерно от -1000 до +3000, а единицу измерения КТ-плотности называют единицей Хаунсфилда (HU), при этом необходимо отметить, что для диагностических целей ее значения следует использовать с осторожностью.
Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная спиральной КТ (СКТ), значительно увеличила эффективность метода в плане повышения скорости исследования выбранной анатомической области и увеличения его разрешающей способности. Кроме того, появилась возможность получения качественного нативного и реконструированного изображения. В процессе СКТ стол с больным продольно смещается в окно гентри, при этом благодаря непрерывному вращению трубки и детекторов, движение луча в теле пациента имеет характер спирали. Большая анатомическая область при этом может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом. Благодаря СКТ достигается эффект объемного сканирования тканей, что позволяет получать высококачественные трехмерные (3D) пространственные реконструкции. В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием сосудов благодаря применению СКТ возможно получение четкого их изображения на поперечных срезах, а также реконструкция изображения сосудистого русла на протяжении в трехмерном виде.
Градиент контрастности при КТ обусловлен различным ослаблением рентгеновских лучей нормальной и патологической тканью. Даже несмотря на высокую чувствительность КТ эти различия зачастую слишком малы для использования в диагностических целях. Для повышения градиента плотности тканей прибегают к контрастному усилению. С этой целью в ходе большинства КТ-исследований внутривенно либо перорально вводят разнообразные рентгенконтрастные средства (ультравист, омнипак и др.). Разница в степени контрастирования тканей отражается различием их денситометрических показателей.
32
Перспективы в изучении подвижных структур при помощи КТ связывают с внедрением в клиническую практику сверхбыстрой (электронно-лучевой) КТ, обеспечивающей время экспозиции в 50 мсек и сканирование со скоростью до 17 изображений в секунду. Источником рентгеновского излучения служит большая электронная пушка с несколькими массивными параллельными анодными мишенями, расположенными в полупроводниковых кольцах вокруг пациента. Интенсивный электронный луч направляется вдоль вольфрамовых анодных колец. Созданный таким образом электронный луч в виде веера проходит через тело пациента и принимается фиксированным массивом детекторов. "Трубка" и детекторы при этом остаются неподвижными. Оборудование для электронно-лучевой КТ дороже, что ограничивает его широкое внедрение в практическую медицину.
Достоинствами метода КТ являются: отсутствие специальных требований по подготовке больного к исследованию, возможность обследования тучных пациентов и пациентов с раневыми повязками (в отличие от УЗИ), металлоконстукциями и водителями сердечного ритма (что не позволяет МРТ), возможность быстрого получения нативных сканов больших анатомических областей, возможность анализа взаимоотношения органов на уровне среза (что крайне затруднено при использовании УЗИ), возможность трехмерной реконструкции изображения и выполнения пункций под контролем КТ.
К недостаткам метода КТ относятся: необходимость применения рентгеновского облучения (в отличие от УЗИ и МРТ); инвазивность, обусловленная необходимостью внутривенного или внутриартериального введения контрастных йодистых препаратов, не исключающих развитие аллергических реакций; невозможность выполнения функциональных исследований.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ.
КТ печени позволяет визуализировать весь орган от его верхней границы у купола диафрагмы до конца хвостатой доли. Обычно производят срезы с шагом 10 мм до и после внутривенного введения контрастного вещества. Вследствие содержания железа плотность печени немного больше, чем других органов брюшной полости; обычно ее плотность составляет 65 ± 5 HU.
33
КТ позволяет изучить положение, форму, величину, контуры, структуру печени, а также взаимоотношение печени с соседними органами и тканями. При КТ удается четко оценить размеры печени и выявить как локализованные, так и диффузные поражения органа. Крупные кровеносные сосуды визуализируются при КТ довольно отчетливо, однако дифференцировать артериальные и венозные стволы удается не всегда. Наиболее наглядно прослеживаются сосуды системы воротной вены.
Последние достижения в технологии КТ позволяют более прицельно визуализировать сосуды (КТ-ангиография, КТ- портография) и осуществлять трехмерные их реконструкции, необходимые для исследования таких анатомически сложных областей, как ворота печени.
КТ печени используется, в основном, для выявления и дифференциальной диагностики ее очаговых поражений. При этом разрешающая способность метода зависит от поколения аппарата, а также контрастности исследуемой ткани и составляет от 1 до 3-5 мм. КТ эффективна также в диагностике первичных и метастатических опухолей, кист и абсцессов, а также травматических повреждений печени. При диффузных поражениях печени на ранних стадиях заболевания возможности метода ограничены, при этом считается, что метод информативен для диагностики гемохроматоза, жировой дистрофии и цирроза печени за счет различия денситометрических (HU) показателей печени при этих состояниях.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА.
КТ позволяет получить изображение желчного пузыря, оценить его форму, определить линейные размеры и объем, а также изучить состояние и толщину его стенки. Без предварительного внутривенного контрастирования неизмененные внутрипеченочные желчные протоки визуализируются плохо, а внепеченочные желчные протоки удается верифицировать лишь у половины пациентов. Содержимое желчного пузыря в норме гомогенное.
Необходимо отметить, что в диагностике состояния билиарного тракта несомненно более важное значение имеют УЗИ и МРХПГ, КТ же целесообразно использовать для диагностики водянки и абсцесса
желчного пузыря, получения дополнительной информации о распространении первичного поражения желчного пузыря.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа всегда относилась к органам, визуализация которых трудна из-за особенностей ее расположения.
Основные вопросы, на которые удается ответить в процессе КТ поджелудочной железы связаны с наличием или отсутствием патологии, ее характером (очаговый или диффузный), злокачественностью.
При выполнении КТ поджелудочной железы прибегают к пероральному контрастированию желудочно-кишечного тракта, так как неконтрастированные петли кишечника и желудок могут симулировать патологию железы. Исследование проводится в два этапа: без предварительного внутривенного контрастирования и после болюсного введения контрастного препарата. В большинстве случаев достаточно сканирования последовательными слоями толщиной 10 мм. При необходимости они могут быть дополнены более тонкими слоями в зависимости от конкретной ситуации и данных обзорного сканирования. При СКТ с усилением важное значение для дифференциальной диагностики имеет усиление образований в поджелудочной железе в артериальную либо в венозную фазу контрастирования.
КТ позволяет оценить расположение, форму, размеры и структуру паренхимы поджелудочной железы, ее отношение со смежными полыми и паренхиматозными органами и сосудами. С помощью КТ удается характеризовать парапанкреатическую клетчатку и лимфоузлы. Поджелудочная железа в норме имеет четкие, ровные контуры с коэффициентом плотности 30-45 HU. Отчетливо изменяются характеристики паренхимы при ее атрофии и ожирении, а также с возрастом. Панкреатические ходы в норме не визуализируются и видны только при их патологическом расширении.
МАГНИТО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ.
Некоторые атомные ядра (HI (протоны), С13, Na23, Р31, и т.д.) имеют магнитный момент – спин, которому соответствует магнитный диполь. Взаимодействие магнитных диполей с внешним магнитным полем приводит к вращению (прецессии) спинов вдоль направления силовых линий поля с частотой, пропорциональной его напряженности. При этом ядра атомов могут поглощать энергию электромагнитного радиочастотного (РЧ) излучения при условии совпадения его частоты с частотой прецессии ядер.
Возбуждение ядерных спинов осуществляется короткими РЧ- импульсами определенной частоты и длительности. После окончания воздействия РЧ-импульса ядра испускают часть поглощенной энергии в виде РЧ-излучения, что фиксируется как сигнал спада ядерной индукции, анализ которого характеризует структуру и расположение молекул, их динамику и характер химических связей. С этой целью пациент помещается в постоянное магнитное поле, ориентированное продольно по отношению к телу пациента, на которое накладываются более слабые градиентные поля. Частота резонанса ядер начинает зависеть от их пространственных координат, в результате чего возбуждение ядер происходит в ограниченном объеме - срезе, ориентацию и расположение которого выбирает исследователь. Напряженность магнитного поля в современных МР-установках составляет от 0.2-0.3 до 1-1.5 Т.
В период регистрации сигналов ядерной индукции накладываются градиентные поля и применяются специальные РЧ-импульсные последовательности, а затем с помощью математической обработки полученных сигналов реконструируется МР – изображение внутренних структур в оттенках черно-белой шкалы. Наиболее общепринятыми параметрами получаемых сигналов являются:
протонная плотность — количество протонов на единицу
плотности;
время спин-решеточной релаксации Т1;
время спин-спиновой релаксации Т2;
движение или диффузия исследуемых структур;
температура исследуемого объекта;
химическая жесткость связи протонов в основных радикалах.
В МРТ применяются различные импульсные последовательности: спин-эхо (SE), инверсия-восстановление (IR), градиентное эхо (GE), восстановление-насыщение (SR), которые в зависимости от поставленной задачи, определяют вклад того или иного параметра в интенсивность изображения исследуемых структур, что позволяет получать оптимальный градиент контрастности между нормальными и измененными тканями. Важное значение на практике играют такие параметры исследования, как время повторения радиосигнала (TR) (от
0.5 до 2 сек) и время задержки эхо-сигнала (TE) (обычно 28-56 мсек).
Существенно дополняет диагностические возможности МРТ проведение контрастирования. В качестве контрастных веществ используются парамагнетики (соединения гадолиния – омнискан, магневист), которые вводят парентерально и супермагнетики (соединения железа – для контрастирования желудочно-кишечного тракта: абдоскан, люмирем), которые вводят энтерально и обладают органоспецифичность. И те, и другие изменяют магнитные свойства окружающих тканей и, соответственно, их МР-изображения, при этом, по своему эффекту контрастные вещества на МР-изображениях подразделяют на позитивные и негативные. Позитивные агенты (парамагнетики) повышают интенсивность сигнала за счет укорочения времени релаксации Т1, а негативные агенты (супермагнетики) понижают интенсивность сигнала за счет укорочения времени релаксации Т2. МР-контрастные вещества не являются йодированными, что обеспечивает их минимальную аллергенность и нефротоксичность.
Современные технические достижения последнего времени значительно повысили качество и диагностическую надежность магнитно-резонансной ангиографии (МРА), расширили сферы ее применения. МРА используется для исследования органов живота, указывая характер васкуляризации и взаимоотношения сосудов и выявленных диффузных и очаговых поражений печени и поджелудочной железы. Чаще используется контрастирование венозного русла, т.к. ограниченное пространственное разрешение абдоминальной МРА снижает возможности метода в оценке артериальных сосудов печени и поджелудочной железы.
Определенные перспективы диагностических возможностей МРТ связаны с тем, что МР-установки с силой магнитного поля 1,5 Т и выше позволяют проводить магнитно-резонансную спектроскопию
37
(МРС), основанную на том факте, что находящиеся в магнитном поле магнитные атомные ядра и молекулы вызывают локальные изменения в силе поля, зависящие от их молекулярной структуры и состава. Магнитные атомные ядра одного и того же типа (например, водорода) будут, таким образом, иметь ларморовские частоты, слегка варьирующие в зависимости от молекулярного расположения ядер. Индуцируемый после радиочастотного импульса МР-сигнал будет содержать эти частоты. В результате частотного анализа сложного МР- сигнала создастся частотный спектр, т.е. амплитудно-частотная характеристика, показывающая имеющиеся в нем частоты и соответствующие им амплитуды, что отражает информацию о наличии и относительной концентрации многочисленных молекул или метаболитов. В МРС может использоваться несколько магнитных атомных ядер, но два наиболее часто исследуемых — это водород (Н1) и фосфор (Р31). Результаты исследования представляют собой частотный спектр или цветное картирование черно-белого МР- изображения, при этом цвета отражают расположение и концентрацию различных фосфорсодержащих соединений, таких как АТФ, АДФ или неорганический фосфат. Таким образом, МРС позволяет получать информацию о важных метаболических процессах как в нормальных, так и в патологических тканях и отслеживать функциональные результаты лечения. Хотя МРС не нашла широкого практического применения, ее возможности продолжают изучаться.
МРХПГ- магнито-резонансная холангиопанкреатография – новая неинвазивная методика исследования билиарного тракта и панкреатического протока без использования контрастных веществ с получением трехмерных изображений. Эта методика с высокой точностью позволяет диагностировать уровень и протяженность, а также характер обструкции протоковой системы, ее стриктур. Кроме этого, МРХПГ существенно дополняет предствавления о развитии внутрипротокой гипертензии на фоне течения целого ряда заболеваний, позволяет дифференцировать дилатации протоков, кисты и псевдокисты.
38
Общепризнанными достоинствами МРТ являются: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, отсутствие побочных эффектов, возможность получения трехмерных изображений, градиент контрастности движущейся крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей, получение полной информации о состоянии билиарных и панкреатических протоков при бесконтрастной МРХПГ, возможности выполнения МР-спектроскопии для прижизненного изучения метаболизма тканей in vivo, возможность увеличения объема и качества получаемой информации при проведении МР-контрастирования сосудов.
Основные недостатки: достаточно длительное (до нескольких минут) время получения изображений, что способствует появлению артефактов от дыхательных движений, невозможность надежного выявления камней, кальцификатов, невозможность обследования больных клаустрофобией, пациентов с искусственными водителями сердечного ритма, крупными металлическими имплантантами и немедицинскими металлами, беременных в первом триместре беременности. Современные модификации МР-приборов и инструментов нивелируют такой недостаток МРТ как невозможность проведения под ее контролем инвазивных манипуляций (пункций и т.д.).
МАГНИТО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ.
При МРТ печени, содержащей значительное количество воды, хорошо визуализируется не только паренхима, но и сосуды, особенно система воротной вены, благодаря низкой интенсивности МР-сигнала от движущейся крови. Метод позволяет получить линейные размеры печени, характеризовать ее контуры и состояние ворот печени.
Свободный выбор плоскостей изображения позволяет лучше ориентироваться в анатомических структурах, а использование различных вариантов изображения дает возможность выявить небольшие поражения. МРТ позволяет получить больше информации о паренхиматозных и метаболических заболеваниях печени, а с помощью трехмерного изображения удается исследовать желчные пути и ворота печени. С помощью МР-ангиографии удается визуализировать кровеносные сосуды органа. Различные виды магнитных и парамагнитных контрастных веществ, увеличивающих интенсивность
сигнала от паренхимы и пораженного участка, делают метод МРТ более точным. МР-спектроскопия может приобрести клиническую значимость для диагностики метаболических поражений печени.
МАГНИТО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА.
.
Традиционная МРТ практически не дополняет информацию, получаемую при КТ и УЗИ, за исключением того, что при увеличении концентрации желчи укорачивается показатель Т2, а при уменьшении концентрации этот показатель увеличивается, что позволяет судить о функции желчного пузыря. Значимость МРТ в исследовании желчных путей принципиально возросла при внедрении в диагностическую практику МРХПГ, которая позволяет визуализировать внепеченочные желчные протоки и панкреатические протоки, в том числе в трехмерном режиме.
МАГНИТО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
МРТ позволят также оценить расположение, форму, размеры и структуру нормальной поджелудочной железы. Кишечное содержимое и перистальтика, изменения кровенаполнения и движения больного могут влиять на полученный результат. Однако свободный выбор плоскости сканирования, разработка новых видов контрастных веществ, применение МРА, совершенствование программного обеспечения и сокращение времени исследования, использование МРХПГ позволяют уже на данном этапе считать МРТ одним из наиболее информативных методов исследования поджелудочной железы.
Лучше всего поджелудочная железа выделяется на Т1-взвешенных изображениях, которые можно получить используя SЕ- последовательность с короткими ТR/ТЕ. В аппаратах с силой поля в 1 Т и более хорошие результаты дают T1-взвешенные изображения в GE- последовательности с проксимальным предварительным насыщением. В этих режимах, как правило, не видны нормальные панкреатические протоки, но на Т2-взвешенных изображениях можно определить общий желчный проток, поскольку он имеет более длинное время поперечной релаксации, чем головка поджелудочной железы.
Значительно улучшает дифференциацию железы от окружающей ее жировой клетчатки техника подавления сигнала от жира в сочетании с быстрыми SЕ-последовательностями.По-видимому, наиболее надежные результаты дает методика Т1-взвешенных изображений в пульсовой последовательности GE при задержанном дыхании, а также Т1- взвешенных изображений в последовательности SE с подавлением сигнала от жира. Эта методика позволяет сгладить артефакты от дыхательных движений и артефакты от химического сдвига.
РАЦИОНАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ
ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ.
Бесспорным является тот факт, что при изучении состояния печени, билиарного тракта и поджелудочной железы алгоритм диагностического поиска прежде всего должен основываться на изложенных теоретических и практических данных, а также на технических возможностях лечебного учреждения, в стенах которого приходится осуществлять этот поиск.
По-видимому, на догоспитальных этапах по-прежнему актуальным будет оставаться традиционное рентгенологическое исследование (рентгенография и рентгеноскопия брюшной полости). Вместе с тем, уже сегодня на этом этапе важная роль, в том числе в качестве скринингового исследования, принадлежит УЗИ. Следует признать, что качественно выполненное УЗИ печени, билиарного тракта и даже поджелудочной железы, особенно дополненное допплерографией в различных режимах и эндоскопическим УЗИ, в большинстве случаев не требует дополнительного обследования с помощью КТ и МРТ.
Для дифференциации диффузных и очаговых поражений печени при невозможности выполнения пункционной биопсии, а также с целью изучения функционального состояния паренхимы целесообразно прибегать к радионуклидному исследованию для исследования билиарного тракта (при непереносимости рентгенконтрастов и невозможности выполнения МРХПГ).
Для более точной пространственной ориентации, изучения состояния ворот печени, забрюшинной и парапанкреатической клетчатки, а также при обследовании очень тучных пациентов показана КТ.
Сравнивая диагностические возможности КТ, УЗИ и МРТ необходимо отметить, что основным преимуществом МРТ является ее способность
41
объединить в себе лучшие свойства УЗИ и КТ в ходе одного всестороннего исследования. Как и КТ, МРТ дает возможность всесторонне исследовать органы брюшной полости и выявить изменения лимфоузлов, брюшины, сосудов. Вместе с тем МРТ, как и УЗИ, позволяет получить прямые изображения во многих плоскостях, исследовать протоковую систему поджелудочной железы, билиарный тракт. Однако, при МРТ эта возможность более гибкая, поскольку изучаемые плоскости не ограничиваются доступными сонографическими окнами. Новые возможности, связанные с достижениями программного обеспечения и выполнения МРХПГ позволяют без введения контрастного вещества получать всеобъемлющую информацию о состоянии желчных и панкреатических протоков без лучевой нагрузки.
В целом, рассмотренные нами методы исследования можно представить в виде пирамиды, в основании которой (в виде фундамента) находится комплекс диагностических возможностей УЗИ. Вершину пирамиды составляют КТ и МРТ. Между ними в виде связующей основы можно представить рентгенологические и радионуклидные методы исследования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
Михайлов А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии: Руководство для врачей.-Мн, Выш. шк.,1994.- 647 с.
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/ Под ред. В.В.Митькова.1 том.-М.,Видар, 1996.- 334 с.
Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. - М., Медицина, 1993.- 543 с.
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук. Пер. с англ./ Под ред.З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина.-М.:Гэотар Медицина, 1999.- 864 с.
An introduction to magnetic resonance in medicine / The basic textbook of the European Workshop on magnetic resonance in medicine.- Stuttgart-New York, 1990.- 48 p.
Akaki S., Mitsumori A., Kanazawa S. et. al. Technetium-99m-DTPA- galactosyl human serum albumin liver scintigraphy evaluation of regional CT/ MRI attenuation/signal intensity differences // J-Nucl-Med. - 1998. - Vol. 39, N3. - P. 529-532.
Bland P.H., Meyer C.R. Robust three-dimensional object definition in CT and MRI // Med-Phys. - 1996. - Vol. 23, N1. - P. 99-107.
42
Burton S.S., Liebig T., Frazier S.D., Ros P.R. High-density oral barium sulfate in abdominal MRI: efficacy and tolerance in a clinical setting // Magn- Reson-Imaging. - 1997. - Vol. 15, N2. - P. 147-153.
Conlon K.C., Karpeh M.S. Laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the staging of gastric cancer // Semin-Oncol. - 1996. - Vol. 23, N3. - P. 347-351.
Davies S.C., Hill A.L., Holmes R.B. et. al. Ultrasound quantitation of respiratory organ motion in the upper abdomen // Br-J-Radiol. - 1994. - Vol. 67, N803. - P. 1096-1102.
De-Franco A., Monteforte M.G., Maresca G. et. al. Diagnostica integrata dell'angioma epatico: confronto tra eco color Doppler, Tomografia Computerizzata, Risonanza Magnetica // Radiol-Med-Torino. - 1997. - Vol. 93, N1-2. - P. 87-94.
de-Lange E.E. Cross-sectional imaging of the liver // Baillieres-Clin- Gastroenterol. - 1995. - Vol. 9, N1. - P. 97-120.
Dravid V.S., Shapiro M.J., Mitchell D.G. et. al. MR portography: preliminary comparison with CT portography and conventional MR imaging // J-Magn-Reson-Imaging. - 1994. - Vol. 4, N6. - P. 767-771.
Forsmark C.E., Toskes P.P. What does an abnormal pancreatogram mean? // Gastrointest-Endosc-Clin-N-Am. - 1995. - Vol. 5, N1. - P. 105-123.
Freeny P.C. Cross-sectional imaging of the pancreas // Baillieres-Clin- Gastroenterol. - 1995. - Vol. 9, N1. - P. 135-151.
Glenn D., Thurston D., Garver P., Beutler E. Comparison of magnetic resonance imaging and ultrasound in evaluating liver size in Gaucher patients // Acta-Haematol. - 1994. - Vol. 92, N4. - P. 187-189.
Helmberger T., Gauger J., Holzknecht N. et. al. MRT des Pankreas: Stellenwert, Technik und Applikation // Radiologe. - 1996. - Vol. 36, N5. - P. 413-418.
Jung G., Krahe T., Krug B. et. al. Delineation of segmental liver anatomy. Comparison of ultrasonography, spiral CT and MR imaging for preoperative localization of focal liver lesions to specific hepatic segments // Acta-Radiol. - 1996. - Vol. 37, N5. - P. 691-695.
Kanematsu M., Hoshi H., Imaeda T. et. al. Overestimation ratio of hepatic lesion size on spiral CT arterial portography: an indicator of malignancy // Radiat-Med. - 1997. - Vol. 15, N5. - P. 267-272.
Kasales C.J., Patel S., Hopper K.D. et. al. Imaging variants of the liver, pancreas, and spleen // Crit-Rev-Diagn-Imaging. - 1994. - Vol. 35, N6. - P. 485-543.
43
Kashitani N., Kimoto S., Tsunoda M. et. al. Portal blood flow in the presence or absence of diffuse liver disease: measurement by phase contrast MR imaging // Abdom-Imaging. - 1995. - Vol. 20, N3. - P. 197-200.
Kashiwagi T., Murakami T., Azuma M. et. al. Three-dimensional display of liver, spleen, hepatoma, and blood vessels by MR imaging and computer graphics // Acta-Radiol. - 1994. - Vol. 35, N1. - P. 88-89.
Kawamoto S., Soyer P.A., Fishman E.K., Bluemke D.A. Nonneoplastic liver disease: evaluation with CT and MR imaging // Radiographics. - 1998. - Vol. 18, N4. - P. 827-848.
Kearney S.E., Garvey C.J. Unravelling the helix--a physician's guide to spiral computed tomography // Postgrad-Med-J. - 1998. - Vol. 74, N868. - P. 96-100.
Keogan M.T., Baker M.E. Computed tomography and magnetic resonance imaging in the assessment of pancreatic disease // Gastrointest- Endosc-Clin-N-Am. - 1995. - Vol. 5, N1. - P. 31-59.
Kettritz U., Shoenut J.P., Semelka R.C. MR imaging of the gastrointestinal tract // Magn-Reson-Imaging-Clin-N-Am. - 1995. - Vol. 3, N1.
- P. 87-98.
Naik K.S., Ward J., Irving H.C., Robinson P.J. Comparison of dynamic contrast enhanced MRI and Doppler ultrasound in the pre-operative assessment of the portal venous system // Br-J-Radiol. - 1997. - Vol. 70. - P. 43-49.
Newman B., Bowen A., Eggli K.D. Recognition of malposition of the liver and spleen: CT, MRI, nuclear scan and fluoroscopic imaging // Pediatr- Radiol. - 1994. - Vol. 24, N4. - P. 274-279.
Outwater E.K., Mitchell D.G. MR imaging techniques for evaluation of the pancreas // Top-Magn-Reson-Imaging. - 1996. - Vol. 8, N5. - P. 248-264.
Partington B.P., Biller D.S. Hepatic imaging with radiology and ultrasound // Vet-Clin-North-Am-Small-Anim-Pract. - 1995. - Vol. 25, N2. - P. 305-335.
Pavone P., Laghi A., Panebianco V. et. al. Colangiopancreatografia con Risonanza Magnetica: tecnica, indicazioni e risultati clinici // Radiol-Med- Torino. - 1997. - Vol. 94, N6. - P. 632-641.
////////////////////////////