ГЛАВА 2

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

2.1.Общая характеристика черепно-мозговых травм.

Травмы мозгового отдела головы в зависимости от наличия или отсутствия повреждений мягкотканных покровов черепа делятся на открытые и закрытые. Особое значение имеет состояние твердой мозговой оболочки. При ее повреждении травмы головы классифицируются как проникающие, при целости – как непроникающие. Следует подчеркнуть, что к проникающим повреждениям относятся также переломы стенок воздухоносных полостей (лобной пазухи, решетчатых ячеек, полости носа, полостей среднего уха), при которых возникают сообщения этих полостей с полостью черепа даже в тех случаях, когда нарушений наружных покровов черепа не происходит. Особая опасность повреждений обуславливается, прежде всего возможностью развития инфекционных осложнений – абсцессов головного мозга, энцефалитов, менингитов и других.

Закрытые травмы. Черепно-мозговая травма по своему значению является одной из самых актуальных проблем современной медицины и составляет около 40 % от всех видов травм [Гайдар Б.В., 1998]. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения она имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год. При этом преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет, то есть в период наибольшей трудоспособности. Летальность в целом при черепно-мозговой травме составляет 5-10%, а при тяжелой достигает 70% [Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Савенков В.П., Щербук Ю.А., 1996]. У подавляющего большинства пострадавших (60%) в результате травмы наблюдаются снижение работоспособности и инвалидизация (эпилептические припадки, энцефалопатия, парезы и параличи, нарушения речи и другие последствия). Особенно тяжелыми являются повреждения черепа и головного мозга, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями. Частота субарахноидальной геморрагии, по данным различных авторов,

составляет 16-42%, гематом – 1,5-4,4% [Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А., 1987].

Классификационные признаки тяжести закрытых черепно-мозговых повреждений впервые были сформулированы Petit в 1773 году. Им были выделены три основные формы повреждения головного мозга: сотрясение (commocio), ушиб (contusio) и сдавление (compressio). В дальнейшем эти представления были уточнены и расширены. В современных классификациях, в частности, в предложенной кафедрой нейрохирургии Военно-медицинской академии отражаются не только тяжесть повреждения тканей мозга, но и сопутствующие повреждения оболочек, костей черепа, мягких тканей, других органов и систем, а также наличие и выраженность различного рода интоксикаций (чаще всего алкогольной) и сопутствующих заболеваний.

Классификация закрытой черепно-мозговой травмы.

1. Характер повреждений головного мозга:

   • сотрясение;

   • ушиб (степени – легкая, средняя, тяжелая; формы - экстрапирамидная, диэнцефальная, мезенцефальная, мезенцефалобульбарная);

   • сдавление (на фоне ушиба, без ушиба): гематомами, гидромами, костными отломками, отек-набухание, пневмацефалия.

2. Состояние подоболочечных пространств:

   • наличие субарахноидальной геморрагии,

   • уровень ликворного давления (нормотензия, гипотензия, гипертензия),

   • наличие воспалительных изменений.

3. Состояние черепа: без повреждения костей, с повреждением костей (вид и локализация перелома).

4. Состояние покровов черепа: ушибы, ссадины.

5. Сопутствующие повреждения и заболевания.

6. Интоксикации (алкоголь, наркотики и др., их степень).

Открытые травмы. К открытой черепно-мозговой травме относятся повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи). Такие раны являются своеобразными входными воротами инфекционного агента, в значительной степени усложняющим фактором и без того весьма сложного комплекса патогенетических процессов, протекающих как в поврежденном мозге, так и в организме в целом. Пострадавшие с открытой черепно-мозговой травмой относятся к наиболее тяжелой группе пациентов и составляют 20-25% всех травм черепа и головного мозга [Зотов Ю.В., Щедренок В.В., 1984]. Выделение открытых травм головы в отдельную группу обусловлено отличием диагностического процесса и хирургической тактики.

В зависимости от вида ранящего снаряда открытые травмы подразделяются на огнестрельные и неогнестрельные.

Открытые неогнестрельные повреждения классифицируются следующим образом.

1. По характеру раны: рвано-ушибленая, рваная, резаная, рубленая, колотая, скальпированная.

2. По характеру ранения: ранения мягких тканей, непроникающие, проникающие.

3. Переломы черепа (свода, основания, свода и основания).

4. По характеру повреждения мозга: сотрясение, ушиб (легкая, средняя, тяжелая степень), сдавление.

По глубине различают следующие повреждения:

• повреждения мягких тканей мозгового и лицевого черепа выше назолабиальной складки;

• непроникающие - повреждения мягких тканей покровов черепа, переломы костей свода и основания черепа без нарушения целостности твердой мозговой оболочки;

• проникающие - повреждения мягких тканей и костей черепа, либо только костей черепа с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и воздухоносных полостей.

Проникающие повреждения черепа составляют 22% от числа всех открытых повреждений черепа мирного времени [Полищук Н.Е., Старча В.И., 1996].

Наряду с глубиной, должна учитываться и локализация повреждений, что также в значительной мере определяет особенности клинической картины.

Переломы основания черепа относятся к наиболее тяжелым повреждениям в прогностическом плане и характеризуются высокой летальностью. Различают изолированные и продолженные переломы основания черепа. Последние являются как бы продолжением линейного перелома соответствующего отдела свода черепа. Ведущими клиническими симптомами переломов основания черепа является истечение церебро-спинальной жидкости из ушей или носа, нарушение функции черепно-мозговых нервов, чаще V, VII и VIII пар, симптом очков, характеризующийся кровотечением в параорбитальную клетчатку.

Необходимо, естественно, определение формы и тяжести повреждения головного мозга, наличия и выраженности субарахноидального кровоизлияния, интракраниальных гематом.

Повреждения вещества головного мозга, церебральных сосудов и сосудов твердой мозговой оболочки при открытой травме вызываются костными отломками либо непосредственно травмирующим орудием (топор, гвоздь и т.д.).

Огнестрельные ранения. Огнестрельные ранения являются типичными боевыми повреждениями. Однако они могут встречаться и в мирное время. Огнестрельные ранения представляют собой открытые повреждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящими снарядами взрывных устройств.

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга по сравнению с периодом Великой Отечественной войны не претерпела существенных изменений. Расширенная и дополненная в настоящее время она имеет следующий вид.

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга.

1. По характеру ранения: ранения мягких тканей, непроникающие (экстрадуральные), проникающие.

2. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные.

3. По виду раневого канала: слепые (простой, радиарный, сегментарный, диаметральный), сквозные (сегментарные, диаметральные), касательные, рикошетирующие.

4. По локализации: ранение свода черепа (лобная, теменная, височная, затылочная области, их сочетание), парабазальные – передние (лобно-орбитальная область, повреждение околоносовых пазух, ранение глазного яблока), средние (височно-сосцевидные), задние (задняя черепная ямка, краниоспинальные).

5. Сторона ранения черепа.

6. Одиночные, множественные, сочетанные ранения.

7. Виды перелома черепа.

В зависимости от состояния твердой мозговой оболочки ранения подразделяются на проникающие и непроникающие. Проникающие ранения в свою очередь бывают касательными, сегментарными и диаметральными. При касательных ранениях ранящий снаряд проходит поверхностно и повреждает лишь мягкие ткани головы, кости, твердую мозговую оболочку и поверхностные отделы вещества головного мозга. При сегментарных ранениях ранящий снаряд проникает в полость черепа по одной из хорд. Раневой канал располагается на глубине от поверхности мозга, имея значительное протяжение. Для диаметральных ранений характерно еще более глубокое расположение раневого канала.

1. Тактика и методика неотложного лучевого исследования при черепно- мозговой травме.

   Диагностика черепно-мозговых травм основывается на данных анамнеза, выяснения обстоятельств и механизма получения травмы или ранения, уяснения классической анамнестической триада: потеря сознания, тошнота или рвота, амнезия. Затем производится тщательный внешний осмотр пострадавшего и педантичное неврологическое обследование, имеющее своей целью объективизировать общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику. В зависимости от обнаруженных изменений в дальнейшем проводятся специальные инструментальные исследования: отоневрологическое, офтальмоневрологическое.

   Значительная частота неблагоприятных исходов тяжелой черепно- мозговой травмы во многом обусловлена поздней диагностикой повреждений и неточной оценкой характера развившихся патологических изменений. В силу этого совершенствование диагностики повреждений черепа и головного мозга следует отнести к числу наиболее важных факторов, способствующих улучшению исходов лечения данной категории пострадавших.

   Лучевые методы диагностики при черепно-мозговой травме являются неотъемлемой частью общего клинического обследования пострадавших и имеют решающее значение для определения характера повреждений и выработки дальнейшей тактики ведения этих пострадавших. Широкие перспективы в развитии нейротравматологии связаны с внедрением в клиническую практику компьютерной (КТ), и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы исследования значительно повысили точность диагностики и позволили неинвазивно и быстро определять состояние мозгового вещества, выявлять внутричерепные гематомы, оценивать состояние желудочковой системы мозга. Объем и выбор методов лучевого обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой зависят от

   выраженности и темпа нарастания очаговых, общемозговых, стволовых симптомов.

   На современном этапе в связи с бурным развитием неинвазивной диагностики и оснащением лечебных учреждений компьютерными и магнитно- резонансными томографами назрел вопрос о пересмотре диагностической тактики при черепно-мозговой травме. В настоящее время следует считать за правило, что при наличии соответствующей аппаратуры в первую очередь необходимо провести компьютерную томографию. Вопрос заключается лишь в сроках проведения данного исследования. Пострадавшим с тяжелой черепно- мозговой травмой, особенно в неясных случаях, КТ должна выполняться по срочным показаниям. При легкой черепно-мозговой травме КТ может быть произведена на следующий день в плановом порядке.

   Компьютерная томография. После укладки пострадавшего на стол- транспортер голову помещают в углубление специального подголовника и фиксируют липкой лентой. Пациентам, находящимся в состоянии двигательного возбуждения, предварительно проводят седатацию, при тяжелом состоянии и при нарушении витальных функций - интубацию.

   Важным этапом исследования является выбор оптимальной плоскости томографического сканирования. Это достигается двумя способами: по специально выполненной обзорной цифровой краниограмме (топограмме) в боковой проекции и с помощью оптических центраторов, направляемых на соответствующие анатомические ориентиры головы. Ориентируясь по полученной топограмме на костные образования черепа выбирают нужную плоскость томографирования, определяют ее координаты и устанавливают соответствующие этой плоскости позицию стола и угол наклона штатива. Основной томографической плоскостью исследования головы является плоскость, соответствующая орбито-меатальной линии, которая соединяет наружный угол орбиты с наружным слуховым проходом. Срезы, полученные в этой плоскости, являются оптимальными для визуализации

   супратенториальных структур. Для обследования субтенториальных отделов головного мозга лучше получать срезы по плоскости, расположенной на 15-20 градусов каудально к орбито-меатальной линии.

   КТ-исследования, несмотря на тяжесть пострадавшего, должны быть полноценными. На уровне задней черепной ямки, основания черепа необходимо выполнять срезы толщиной слоя не более 2 мм, с шагом стола от 2 до 4 мм. В супратенториальной области толщина срезов может быть увеличена до 5-10 мм. В ходе исследования для коррекции полученного изображения следует использовать регуляторы яркости и контрастности - так называемые ширину и уровень окна, которые позволяют раздельно изучать кости черепа, мозговое вещество и мягкие ткани головы, резко отличающиеся по коэффициенту абсорбции. Это особенно важно при наличии клинических признаков переломов основания черепа (истечение крови, ликвора из носа или наружного слухового прохода). Для уточнения размеров и характера изменений вещества мозга необходимо проводить денситометрию с различными вариантами математического расчета: построением гистограмм, определением размера и объема внутримозгового кровоизлияния, контузионных очагов.

   Последовательно изучаются мягкие ткани головы, кости черепа, вещество мозга, эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные пространства и желудочковая система.

   При выявлении внутричерепной гематомы определяют, прежде всего, ее объем и локализацию. Затем изучают желудочковую систему: ее положение, величину и степень смещения. Смещение желудочковой системы измеряют на уровне прозрачной перегородки, реже оценивают дислокацию III, IV желудочков и шишковидного тела. Это степень латеральной дислокации. Степень аксиальной дислокации мозга оценивают по охватывающей (поперечной) цистерне. Для суждения о степени деформации охватывающей цистерны изучают ее конфигурацию, соотношение с другими близлежащими образованиями мозга.

   Выделяют 3 степени деформации охватывающей цистерны: начальную, выраженную и грубую. Начальной деформацией цистерны считают отсутствие щели Биша с одной или обеих сторон, сужение просвета цистерны до 2 мм, сближение плоскостей латеральных отделов. При выраженной деформации охватывающей цистерны треть или половина просвета цистерны отсутствует на всех срезах, где она должна определяться. К этой степени деформации относят также сближение плоскости латерального отдела цистерны с плоскостью III желудочка с одной стороны с одновременным расхождением указанных плоскостей на противоположной. Грубой деформации охватывающей цистерны соответствует полное ее исчезновение или визуализация лишь отдельных ее фрагментов.

   После получения всех томографических срезов головы необходимо выполнить реконструкцию полученных изображений в сагиттальной, фронтальной и любых других, произвольно выбранных, плоскостях и оценить топограмму.

   При тяжелой черепно-мозговой травме исследование завершается получением нативных срезов и, как правило, введение контрастного вещества, т.е. проведение КТ с усилением, не осуществляется. КТ с внутривенным усилением может выполняться в сомнительных или неясных ситуациях, при проведении дифференциальной диагностики, например кровоизлияний травматического генеза и кровоизлияния в опухоль, травматического и ишемического масс-эффектов.

   Компьютерно-томографическая ангиография (ангио-КТ) по неотложным показаниям при тяжелой черепно-мозговой травме, как правило, не выполняется. Показанием к проведению ангио-КТ является обнаружение на нативных томограммах внутримозговых гематом, локализующихся в местах возможного разрыва артериальной аневризмы.

   Традиционная краниография. Рентгенография черепа традиционно проводится практически всем пострадавшим с черепно-мозговой травмой.

   Однако в настоящее время она не является основным методом и может не выполняться после проведения КТ, при которой выявлено сдавление головного мозга внутричерепным кровоизлиянием и пациент нуждается в срочном оперативном вмешательстве.

   При рентгенографии головы пациенту с черепно-мозговой травмой необходимо соблюдать режим максимального щажения. Краниограммы обязательно выполняются в 4 проекциях: задней прямой, задней полуаксиальной и двух боковых. Рентгенограммы в задней прямой проекции производятся в горизонтальном положении пострадавшего лежа на на спине с приведенным к груди подбородком, кассета подкладывается под голову, трубка скашивается в каудальном направлении под углом 5-10 градусов. При выполнении снимков в задней полуаксиальной проекции кассета укладывается более каудально, и угол скоса трубки достигает 40-45 градусов с центрацией на область лба. Рентгенограммы в боковых проекциях выполняются при неизменном положении пациента, боковым ходом луча, поочередно с каждой стороны при центрации луча на область козелка уха. При выявлении признаков вдавленного перелома дополнительно следует выполнить рентгенограммы с выведением зоны повреждения в краеобразующее положение. На этих краниограммах удается определить глубину смещения костных отломков в полость черепа, а нередко и глубину залегания инородных тел.

   Наибольшей информативностью традиционная краниография обладает в выявлении линейных переломов костей свода черепа. В этом отношении чувствительность ее выше, чем КТ.

   Помимо прямых признаков повреждения костей черепа, определенное диагностическое значение имеет выявление при краниографии косвенных симптомов. К ним относятся кровоизлияние в околоносовые пазухи (гемосинус) и проникновение воздуха в полость черепа (пневмоцефалия).

   При выполнении обычных краниограмм, особенно в прямой проекции, необходимо оценить положение шишковидной железы, так как при острых

   внутричерепных гематомах наблюдается ее смещение от средней линии в противоположную от гематомы сторону. Однако при двусторонних гематомах или в первые 2-3 часа после травмы смещение железы может отсутствовать. Поэтому при оценке этого симптома необходим рентгенологический контроль за ее положением в процессе наблюдения.

   Церебральная ангиография. При черепно-мозговой травме в совокупности с другими лучевыми методами исследования может проводиться и контрастное исследование сосудов головного мозга. Однако оно должно быть строго аргументировано соответствующими показаниями. Церебральная ангиография при черепно-мозговой травме является основной уточняющей методикой в медицинских учреждениях, не оснащенных компьютерным или магнитно- резонансным томографами. Правда, в ряде случаев после выполнения КТ или МРТ возникают ситуации, когда дополнительно все же необходимо выполнять и церебральную ангиографию, в частности, при обнаружении внутримозгового кровоизлияния в проекции расположения сосудов, для уточнения источника гематомы (артериальная или артерио-венозная мальформации).

   В настоящее время специализированные нейрохирургические стационары оснащены современными ангиографическими комплексами, позволяющими выполнять дигитальную субтракционную ангиографию (DSA) с автоматическим введением контрастного вещества. Это исследование при черепно-мозговой травме может быть выполнено двумя способами: путем пункции общей сонной артерии на стороне повреждения либо путем селективной катетеризации. Более предпочтительной является катетеризационная методика. Во-первых, она дает возможность в течение 20-30 минут получить полную информации о любом, а при необходимости обо всех сосудистых бассейнах мозга, во-вторых, исключается негативное рефлекторное влияние на зону каротидного синуса, неизбежное при каротидной ангиографии как за счет прямой травмы иглой сосудистой стенки, так и за счет изливающейся паравазально крови, а зачастую и контрастного вещества.

   Технически селективная церебральная ангиография выполняется путем пункции одной из периферических артерий, обычно правой бедренной артерии. Пункция производится строго под пупартовой связкой иглой Сельдингера быстрым, молниеносным движением. Удаляется мандрен, небольшое количество анестетика (2-3 мл) вводится ретровазально. Затем игла медленно тракционно с ротационными колебаниями вокруг оси постепенно смещается обратно до попадания в просвет сосуда, о чем свидетельствует появление артериальной струи алой крови. Немедленно через иглу в просвет сосуда вводится проводник Сельдингера, соответствующий диаметру иглы и предварительно обработанный гепарином. Под контролем рентгенотелевизионного просвечивания проводник вводится в краниальном направлении до бифуркации аорты. На проводник надевается катетер. Затем катетер вместе с проводником проводится до дуги аорты. Катетер, моделированный соответственно ходу сосуда, который намечено катетеризировать, подводится к его устью путем вращательного поступательного движения, вводится в него и продвигается далее на расстояние, гарантирующее от непроизвольного выхода при введении контрастного вещества.

   Для катетеризации правой общей сонной артерии дугообразно изогнутый катетер подводится по дуге аорты до ее правого фланга, затем разворачивается изгибом кверху и после проникновения в безымянную артерию продвигается в краниальном направлении (скользя по медиальной поверхности) на расстояние 4-7 см и вводится в правую общую сонную артерию до уровня пятого шейного позвонка. При необходимости катетеризации только наружной сонной артерии катетер проводится выше по сосуду до уровня третьего шейного позвонка, причем изгиб катетера ориентирован медиально. Для катетеризации только внутренней сонной артерии кончик катетера должен быть ориентирован латерально и кзади.

   Для катетеризации правой позвоночной артерии изгиб зонда-катетера после введения его в безымянную артерию ориентируется по нижне- латеральной стенке сосуда. После продвижения дистальнее устья правой общей сонной артерии катетер разворачивается кончиком кверху и при дальнейшем продвижении “проваливается” в устье правой позвоночной артерии, по которой доводится до уровня поперечного отростка седьмого шейного позвонка. Более дистальное продвижение катетера чревато развитием длительного и трудно купируемого вазоспазма в бассейне базиллярной артерии, опасного для жизни из-за неврологических нарушений, обусловленных дисфункцией ствола головного мозга. Время нахождения катетера в просвете магистрального сосуда головы, особенно вертебральных артерий, должно быть предельно минимальным.

   Катетеризация левой позвоночной артерии в большинстве случаев не вызывает трудностей. Катетер легко проникает в левую подключичную артерию при ориентации изгиба его влево по нисходящей части дуги аорты. Затем он ориентируется в медиальную сторону. Устье левой вертебральной артерии расположено в месте перехода восходящей части подключичной артерии в ее горизонтальную часть.

   Наибольшие трудности имеют место при катетеризации левой общей сонной артерии, устье которой находится в верхнем или в верхне-переднем секторе дуги аорты, между безымянной и левой подключичной артериями, и зачастую располагается на передней стенке дуги аорты. Устье левой общей сонной артерии наиболее вариабельно, что требует применения сложной конфигурации изгиба кончика зонда-катетера.

   При выполнении церебральной ангиографии с заполнением бассейнов внутренних сонных артерий внутриартериально вводится до 10 мл контрастного вещества при скорости введения 8-10 мл в секунду. При вертебральной ангиографии количество рентгеноконтрастного вещества не должно превышать 6-7 мл, причем скорость его введения не более 5-6 мл в секунду. В качестве

   контрастного вещества применяют как ионные, так и неионные препараты. Последние обладают значительными преимуществами, главным из которых является хорошая переносимость. Ангиограммы выполняют в стандартных (прямой и боковой) и в косых, произвольно выбранных проекциях, путем перемещения рентгеновской трубки вокруг головы пострадавшего. Обязательным является получение артериальной, капиллярной и венозной фаз кровотока. Однако наибольшей информацией обладают ангиограммы в прямой проекции, полученные в артериальной фазе.

   Магнитно-резонансная томография. Роль данного метода исследования в диагностике черепно-мозговой травмы чрезвычайно велика. Однако в остром периоде травмы его диагностические возможности значительно ниже КТ. Это обусловлено тем, что внутримозговые кровоизлияния в первые часы травмы изоинтенсивны по отношению к головному мозгу, вследствие чего они практически неразличимы. Значение МРТ существенно возрастает в диагностике подострых и хронических внутричерепных кровоизлияний. Исходя из наличия характерной интенсивности МР-сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, с помощью МРТ можно практически безошибочно устанавливать сроки внутримозгового кровоизлияния.

   Для получения магнитно-резонансных томограмм головы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях используется радиочастотная катушка “Шлем”, в которую укладывают голову пострадавшего. Необходимым условием получения качественных МР-томограмм является неподвижное положение головы во время проведения соответствующих программ. В случае двигательного возбуждения пострадавшего необходимо перед исследованием провести седатацию.

   Методика МРТ головы различна в зависимости от конструктивных возможностей томографа и степени напряженности магнитного поля. Отличительной особенностью высокопольных (от 1,5 Т) магнитно-резонансных томографов является не только быстрота исследования, но и использование

   большего количества программ, применение которых позволяет более качественно проводить дифференциальную диагностику. Общим для всех томографов при проведении МРТ у пострадавших с черепно-мозговой травмой является получение Т1 и Т2-взвешенных изображений в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Получение многоплоскостных изображений при МРТ значительно облегчает определение анатомо-топографического расположения патологического очага, его истинных размеров и отношения к ликворной системе мозга.

   Обследование больных начинают секвенцией SCOUT с получением ориентировочных срезов головного мозга в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. Эти изображения в дальнейшем используют для выполнения срезов в других плоскостях. Послойные срезы головного мозга в аксиальной плоскости с получением Т2-томограмм и томограмм, взвешенных по протонной плотности, осуществляют, применяя импульсную последовательность TURBO SE с параметрами TR=2500 мс, TE=19-93 мс, FOV=230 мм, матрица 192x256, время сканирования – 5 мин. 30 с. После анализа аксиальных изображений, используя импульсную последовательность TURBO FLASH с параметрами TR=10 мс,TE=4 мс, FOV=250 мс матрица 160х256, время – 5 мин. 07 с, выполняют Т1-взвешенные томограммы в сагиттальной плоскости. Отличительной особенностью этой секвенции является возможность построения реконструктивных изображений в любых других, произвольно выбранных проекциях, уже без участия пациента (трехмерный набор данных - MPR).

   При проведении дифференциальной диагностики у пострадавших черепно-мозговой травмой в связи с подозрением на сосудистую патологию головного мозга обязательным является выполнение МР-ангиографии с параметрами: TR=36 мс, TE=6 мс, матрица 160х256, время – 6 мин.11с., с построением реконструкций в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (MIP).

   Заключительным этапом исследования является определение показаний к проведению МРТ с контрастным усилением. Если это необходимо, то выполняют Т1-взвешенные томограммы, сравнивая их с ранее полученными изображениями.

2. Переломы костей мозгового черепа.

   При черепно-мозговой травме тяжесть состояния пострадавших определяется главным образом возникающими повреждениями внутренних структур – головного мозга, его оболочек и сосудов. Наиболее эффективным методом диагностики их повреждений, особенно в остром периоде травмы, в настоящее время является КТ. При этом одновременно компьютерная томография способна дать детальную характеристику переломов костей черепа. В связи с этим значение рентгенографии с целью выявления переломов костей черепа в настоящее время существенно уменьшилось. Однако и сейчас обычная рентгенография в остром периоде черепно-мозговой травмы выполняется практически во всех случаях, что объясняется прежде всего ее доступностью, значительно большими возможностями выполнения этого исследования в самых различных условиях. Очень важным представляется то, что методически правильно выполненная рентгенография при травмах головы в комплексе с результатами общего и специального обследования пострадавших в большом числе случаев обеспечивает установление достаточно точного диагноза, необходимого для выбора адекватных лечебных мероприятий. Кроме того, результаты рентгенографии способствуют более правильному и обоснованному определению необходимости в дополнительных исследованиях. В зависимости от локализации, в связи с особенностями рентгенологического распознавания, а также определенными различиями клинической значимости переломы костей мозгового черепа принято разделять на переломы свода и переломы основания. Кроме того специально выделяются огнестрельные переломы, так как возникающие при них повреждения значительно отличаются от неогнестрельных травм.

   1. Переломы свода черепа.

      Повреждения костей свода по сравнению с переломами основания черепа наблюдаются значительно чаще и считаются менее опасными. Сами по себе переломы костей свода черепа, если при них не возникают сопутствующие повреждения внутренних структур, обычно не требуют каких-либо особых лечебных вмешательств. Однако даже небольшие повреждения костей, если они своевременно не распознаются, могут стать причиной очень грозных, опасных для жизни пострадавшего осложнений. Поэтому детальная рентгенологическая характеристика переломов костей свода черепа, которая, по существу, является решающей в распознавании этих повреждений, имеет большое клиническое значение.

      Хотя в каждом случае повреждение, как правило, характеризуется определенными особенностями и своеобразием, принято различать четыре основных вида переломов костей свода черепа:

      1. Трещины или линейные переломы

      2. Травматическое расхождение черепных швов

      3. Вдавленные переломы

      4. Переломы с образованием дефекта костей (дырчатые).

      Трещины или линейные переломы относятся к непрямым повреждениям, возникают от разрыва, растрескивания при тупой травме головы. Они, как правило, отчетливо выделяются на обзорных снимках черепа в виде узких контрастных полосок просветлений, имеющих различную протяженность и конфигурацию.

      Некоторые элементы изображения структуры костей свода (борозды средней оболочечной артерии и венозных синусов, каналы диплоических вен или эмиссариев) на рентгенограммах могут быть очень похожи на трещины. Однако, в отличие от изображения указанных анатомических структур костей свода линейные переломы характеризуются:

      • большей прозрачностью, контрастностью просветления полосок при относительно небольшой ширине и узости их просвета;

      • прямолинейностью просвета полосок и угловатостью изгибов, отсутствием гладких изгибов по ходу (симптом молнии или зигзагообразности);

      • резкостью, четкостью очертаний краев полосок;

      • наличием участков раздельного отображения щелей переломов наружной и внутренней кортикальных пластинок свода черепа (симптом раздвоения или веревочки).

      Учитывая указанные особенности при распознавании трещин, особых затруднений не возникает. Важное клиническое значение имеет точное определение локализации и протяженности линейных переломов. Особого внимания в этом отношении заслуживают трещины, пересекающие борозды оболочечных артерий или венозных синусов, а также крупные каналы диплоических вен. Нередко именно в местах этих пересечений повреждаются соответствующие сосуды и образуются внутричерепные гематомы. Существенно важно точно определить распространение трещин костей свода, спускающихся в область основания. В неясных случаях с целью уточнения локализации и протяженности трещин, кроме обзорных снимков черепа, следует производить прицельные (контактные) снимки, на которых ход линейных переломов прослеживается более отчетливо.

      Травматические расхождения швов черепа по механизму также как и трещины, являются непрямыми переломами – возникают от разрыва, растрескивания. Расхождение черепных швов происходит, как правило, при повреждающих воздействиях большой силы, поэтому обнаружение этого вида перелома свода свидетельствует о тяжести травмы головы.

      На рентгенограммах черепа при травматическом расхождении шва очень часто выявляется подходящая к месту его зияния (разрыва) трещина одной из образующих этот шов костей, так что само расхождение является как бы

      продолжением линейного перелома. Истинное расхождение швов без частичных надломов костей наблюдается редко и встречается почти исключительно лишь в детском возрасте. У взрослых, как правило, вместе с разрывом швов происходит также частичное повреждение и краев образующих эти швы костей – надломы зубцов. В связи с этим обычная зубчатость шва в месте его разрыва исчезает, и поэтому наряду с зиянием, резким расширением шва обнаруживается симптом исчезновения зубцов. Наиболее достоверным симптомом травматического расхождения шва является инконгруентность его краев – нарушение правильного соотношения между краями образующих этот шов костей. При этом обычно возникает своеобразная ступенеобразная деформация свода черепа, вследствие расположения краев соответствующих костей на разных уровнях.

      Указанные признаки травматического расхождения швов, как правило, достаточно отчетливо определяются на обычных обзорных снимках черепа. Лишь в относительно редких случаях для уточнения оказывается необходимым выполнение прицельных снимков соответствующего участка свода черепа.

      Вдавленные переломы в отличие от трещин нередко на обзорных снимках черепа выявляются не столь отчетливо, если они при этом не располагаются в краеобразующих отделах свода черепа. Поэтому при подозрении на наличие таких переломов (удар твердыми заостренными предметами, ограниченный участок повреждения покровных тканей) во всех случаях целесообразно, наряду с обзорными снимками, производить прицельные снимки – контактные и тангенциальные (с выведением участка повреждения в краеобразующее положение).

      Рентгенологически вдавленные переломы представляются в виде отграниченного резко очерченного участка нарушения структуры свода черепа, обусловленного фрагментацией кости и смещением костных отломков. Наиболее отчетливо признаки фрагментации кости и характерное смещение отломков за счет вдавления определяются на тангенциальных снимках.

      Вдавленные переломы принято разделять на импрессионные и депрессионные. При импрессионных переломах полного разъединения костных отломков со сводом черепа не происходит, так как частично сохраняется непрерывность внутренней костной пластинки по периферическому краю места повреждения кости. Если при этом величина вдавления отломков внутрь полости черепа не превышает толщины костей свода, то, как правило, не возникает и нарушений целости твердой мозговой оболочки. При депрессионных переломах отмечается полное отделение костных фрагментов от свода черепа и, кроме того, происходит значительное смещение их в полость черепа, а поэтому обычно повреждается и твердая мозговая оболочка.

      Точное распознавание и характеристика указанных особенностей вдавленных переломов, их локализации и степени вдавления отломков имеет важное значение и нередко оказывается решающим при определении показаний к оперативному вмешательству.

      Переломы с образованием костных дефектов свода черепа при неогнестрельных повреждениях наблюдаются относительно редко (при колотых ранениях). Рентгенологически костные дефекты представляются в виде отграниченных резко очерченных просветлений, имеющих различную форму и величину. Весьма характерно, что дефекты наружной и внутренней пластинок имеют различную величину, так что очертания их краев не совпадают (симптом раздвоения). Могут наблюдаться и так называемые щелевидные переломы (зияющие трещины), оскольчатые или раздробленные переломы со значительным смещением костных отломков. Однако, они возникают лишь при очень грубой, тяжелой травме.

      Травматические костные дефекты свода черепа обычно хорошо выявляются на обзорных снимках. Для уточнения их локализации и величины, состояния краев, а также более четкого определения костных отломков и их смещений следует производить прицельные снимки – контактные и тангенциальные.

      Таким образом, различные рентгенологические симптомы основных видов переломов костей свода черепа достаточно четко выявляются при обычном рентгенологическом исследовании, каких-либо особых трудностей в их рентгенологическом распознавании не возникает.

   2. Переломы основания черепа.

      Черепно-мозговые травмы, сопровождающиеся переломами костей основания черепа, относятся к тяжелым повреждениям, прогноз при которых часто оказывается неблагоприятным. Это обусловливается, прежде всего, тем, что при таких переломах нередко повреждаются близко прилежащие к основанию черепа стволовые отделы головного мозга с жизненно важными центрами. Очень часто при этом повреждается и твердая мозговая оболочка, как правило, возникают повреждения черепных нервов.

      По механизму возникновения переломы основания черепа, как и переломы свода, могут быть прямыми (от прогиба, изгиба) и непрямыми (от разрыва, растрескивания). Значительно чаще наблюдаются непрямые переломы

      – трещины. Направление хода трещин (линейных переломов основания черепа) обычно совпадает с направлением повреждающих воздействий. При ушибах или сдавлениях головы с боков (при латеро-латеральных воздействиях) возникают поперечные переломы, а при фронто-окципитальных - продольные (иногда вдоль всех трех черепных ямок). Линейные переломы основания черепа чаще всего являются продолжением трещин, спускающихся с костей свода черепа. Прямые изолированные переломы костей основания черепа встречаются значительно реже.

      Переломы передней черепной ямки в наружных отделах (в области верхних стенок глазниц) обычно являются продолжением трещин лобной чешуи или трещин, распространяющихся со средней черепной ямки (крыльев клиновидной кости). Переломы срединного отдела (повреждения носовой части лобной кости и решетчатой кости) нередко возникают при так называемых лобно-лицевых травмах и сочетаются с повреждениями лицевых костей.

      Своеобразной особенностью переломов передней черепной ямки является возможность повреждений стенок лобной пазухи и решетчатых ячеек, сочетающихся с повреждениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, а также с нарушением целости твердой мозговой оболочки. Вследствие таких повреждений (передних парабазальных, фронтобазилярных или ринобазилярных) могут возникать патологические сообщения полости носа и околоносовых пазух с полостью черепа с возможным последующим формированием ликворных свищей и развитием различных инфекционных осложнений.

      Характерными клиническими проявлениями переломов передней черепной ямки являются носовые кровотечения, и назальная ликворея, возникновение своеобразных кровоподтеков в виде “темных очков” или “манокля” и неврологических симптомов, связанных с повреждением I-VI черепных нервов (аносмия или гипосмия, различные нарушения зрения и чувствительности лица).

      Рентгенологические признаки повреждений некоторых структур передней черепной ямки на обзорных снимках черепа выявляются недостаточно четко. Для уточнения целесообразно производить специальные снимки глазниц в прямой и косых проекциях. При передних парабазальных повреждениях обычно, наряду с переломами костных структур, определяются признаки потери воздушности лобной пазухи и решетчатых ячеек (гемосинус). В некоторых случаях наблюдается возникновение пневмоцефалии, вследствие проникновения воздуха из пазух в субарахноидальное пространство, а иногда и в желудочки головного мозга.

      Выявлению непосредственных признаков повреждений костных структур в области передней черепной ямки может способствовать проведение обычной (пленочной) томографии. Значительно детальнее и более четко признаки своеобразного комплекса повреждений при травмах передней черепной ямки определяются при КТ. Особую диагностическую значимость имеют данные КТ,

      способствующие уточнению сочетанных повреждений различных внутренних черепных структур.

      Переломы средней черепной ямки чаще всего наблюдаются в виде продолжения трещин, спускающихся с теменных или чешуи височных костей. Встречаются также продольные переломы, которые нередко продолжаются в область передней или задней черепной ямок.

      При переломах клиновидной кости плоскость перелома обычно пересекает отверстие, расположенное в параселлярной области (круглое, овальное и остистое), а также края верхнеглазничных щелей и зрительного канала. Вследствие этого часто наблюдаются неврологические симптомы, характерные для повреждений II-VI нервов. Так как при таких переломах часто повреждаются стенки клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта, характерными симптомами их являются кровотечения и истечение ликвора из носа или изо рта. Типичными симптомами являются также постепенно развивающиеся (на протяжении 1-2 дней) внутриглазничные гематомы в виде “очков” или “манокля”, а в некоторых случаях и заглоточные гематомы.

      Наряду с переломами клиновидной кости, специально выделяются разновидности переломов височной кости в связи с возникающими при них повреждениями различных структур уха – органа слуха и равновесия, а также возможностью развития опасных последствий и осложнений. Особую группу этих переломов составляют переломы пирамид височных костей, среди которых в зависимости от расположения плоскости перелома по отношению к длинной оси пирамиды различают два основных вида – продольные и поперечные (косые) переломы пирамид.

      Продольные переломы чаще всего являются продолжениями трещин свода черепа, спускающимися через чешуйчатую часть височной кости, и проходят вдоль передней поверхностей пирамид. При таких переломах, как правило, повреждается верхняя стенка барабанной полости, нарушается

      целостность барабанной перепонки, в то же время структуры внутреннего уха повреждаются в меньшей степени. Обычно при таких травмах наблюдаются кровотечения из уха (оторрагия), а иногда и ликворея. К типичным проявлениям повреждений уха при продольных переломах пирамид относятся нарушения слуха по типу нарушений звукопроведения, связанные с кровоизлияниями в полость среднего уха.

      При поперечных переломах пирамид плоскость перелома может пересекать продольную ось пирамиды в различных участках от верхушки до латерального конца верхнего края пирамиды. При переломах верхушки пирамиды может повреждаться слуховая труба, а иногда и канал внутренней сонной артерии, в связи с чем могут возникать артериальные кровотечения. При переломах, пересекающих среднюю или наружную части пирамид, повреждаются различные структуры внутреннего или среднего уха. Вследствие повреждений стенок внутреннего слухового прохода (слухового нерва), или лабиринта сразу же с момента травмы наступает выпадение слуховой и вестибулярной функций. Из-за повреждений стенок фаллопиева канала возникает также паралич (парез) лицевого нерва.

      Плоскость перелома пирамид височных костей может распространяться в область краев яремного отверстия, в связи с чем, могут наблюдаться неврологические симптомы, связанные с повреждениями IX-XI нервами – парезы мягкого неба, нарушение глотания, охриплость голоса и другие.

      При рентгенологическом распознавании переломов средней черепной ямки с использованием обычной рентгенографии для достоверного выявления признаков особенностей повреждений различных структур клиновидной и височных костей, наряду с обзорными снимками черепа, оказывается необходимым выполнение специальных прицельных рентгенограмм.

      Для уточнения особенностей переломов клиновидной кости в области малых и больших крыльев, верхнеглазничной щели и зрительного канала используются специальные снимки глазниц в различных укладках. Для более

      четкого определения продольных переломов пирамид необходимы снимки височных костей в укладках по Шюллеру и Майеру. Рентгенологические признаки поперечных переломов пирамид лучше, чем на обычных обзорных снимках черепа, определяются на специальных трансорбитальных снимках пирамид или на снимках в укладке по Стенверсу. С целью уточнения признаков переломов в области сосцевидных отростков височных костей целесообразно использование тангенциальных снимков с выведением отростков в краеобразующее положение.

      Рентгенологическое исследование с использованием рентгенографии в остром периоде травм из-за тяжести состояния пострадавших нередко представляет большие затруднения и часто оказывается недостаточно детальным. Несомненные преимущества имеет использование КТ, позволяющей без особых перекладываний пострадавшего выявлять признаки повреждений даже очень мелких костных структур средней черепной ямки.

      Особыми преимуществами КТ обладает в отношении обнаружения повреждений структур уха. На компьютерных томограммах достаточно четко определяются повреждения стенок и дна внутреннего слухового прохода.

      Переломы задней черепной ямки чаще всего являются продолжением продольных трещин, опускающихся со свода черепа или продольных переломов всего основания черепа. Нередко эти повреждения сочетаются с поперечными или косыми переломами пирамид височных костей. Часто при переломах задней черепной ямки повреждаются края большого затылочного отверстия или яремных отверстий. В очень редких случаях могут возникать так называемые циркулярные (кольцевидные) переломы, при которых плоскость перелома проходит вокруг большого затылочного отверстия.

      Рентгенологическое распознавание переломов задней черепной ямки в большинстве случаев не представляет особых затруднений. Признаки таких переломов, как правило, достаточно четко выявляются на обзорных снимках, более отчетливо они определяются на рентгенограммах затылочной кости в

      задней полуаксиальной проекции. При интерпретации этих снимков следует иметь в виду, что на область задней черепной ямки могут наслаиваться изображения трещин свода черепа, которые иногда воспринимаются как продольные переломы затылочной кости.

      С целью уточнения повреждений затылочной кости в области большого затылочного или яремных отверстий может применяться обычная томография. Однако проведение обычной томографии, как и рентгенографии не позволяет оценить состояние не костных структур, прилегающих к основанию черепа. Наиболее эффективной методикой лучевого исследования пострадавших в остром периоде является КТ, позволяющая визуализировать повреждение как костей основания, так и не костных структур.

   3. Огнестрельные переломы костей мозгового черепа.

      При огнестрельных ранениях могут возникать такие же виды переломов костей черепа, как и при неогнестрельных травмах – трещины, вдавленные переломы, травматическое расхождение швов. Наряду с этим, наблюдаются такие огнестрельные повреждения костей, характер которых в значительной мере определяется видом ранения (касательное, рикошетирующее, сквозное, слепое). Наиболее полная характеристика рентгенологической картины огнестрельных переломов костей мозгового черепа дана Н.С.Косинской (1949).

      При касательных ранениях ранящий снаряд проходит тагенциально вдоль поверхности костей черепа, так что образуются краевые неполные переломы – бороздчатые или желобковатые. Могут возникать также полные переломы костей черепа с образованием продолговатого дефекта (щелевидные переломы), при которых обычно нарушается целостность твердой мозговой оболочки и повреждается головной мозг, т.е. они являются проникающими ранениями. В зоне костного дефекта могут располагаться небольшие костные отломки.

      При рикошетирующих ранениях ранящий снаряд, попадая в кости черепа под тем или иным углом к их выпуклой поверхности, как бы отталкивается от них (рикошетирует) и меняет направление движения. Степень повреждения

      костей в таких случаях определяется видом ранящего снаряда, его скоростью, величиной угла, под которым происходит соприкосновение снаряда с поверхностью черепа, и другими факторами. При таких ранениях могут возникать раздробления всей толщи кости на мелкие фрагменты, причем значительного смещения их не происходит, и ранения чаще оказываются непроникающими. В других случаях костные отломки, становясь вторичными снарядами, могут глубоко внедряться внутрь полости черепа, иногда проникая в головной мозг на значительном протяжении.

      При сквозных и слепых ранениях обычно возникают дырчатые переломы костей черепа, которые всегда являются проникающими. Если энергия ранящего снаряда относительно невелика, то она почти полностью передается костным отломкам и они внедряются в полость черепа, иногда на значительную глубину, вызывая при этом обширные повреждения головного мозга. Ранящий снаряд не может последовать за ними и остается в мягких тканях головы недалеко от костного дефекта либо не определяется вовсе. Такой перелом называют дырчатым отвесным. При большой энергии ранящий снаряд не только разрушает кость, но и сам внедряется в полость черепа, вследствие чего образуется дырчатый слепой перелом. Для него характерно наличие инородного металлического тела в полости черепа. Кроме того, выявляется и костный дефект с наличием костных отломков. Реже могут быть видны мелкие металлические тела по ходу раневого канала. При еще большей поступательной энергии ранящий снаряд не только проникает в полость черепа, но и выходит из нее, вызывая дырчатый сквозной перелом. Дефекты кости у выходного отверстия, как правило, заметно превосходит по размерам входное отверстие.

      При огнестрельных ранениях могут наблюдаться различные сочетания указанных видов переломов костей черепа. Могут возникать оскольчатые переломы, характеризующиеся обширными повреждениями костей черепа. В таких случаях образуются крупные костные отломки, которые могут смещаться как внутрь, в полость черепа, так и кнаружи. При этом, как правило,

      нарушается целостность твердой мозговой оболочки, отмечаются выраженные повреждения головного мозга.

      Основные признаки указанных разновидностей огнестрельных переломов черепа достаточно четко определяются при выполнении исследований с использованием обычной рентгенографии. Весьма целесообразно при этом, наряду с выполнением обзорных рентгенограмм, производить и прицельные снимки – контактные и тангенциальные. Анализ обзорных снимков, произведенных в различных проекциях, как правило, позволяет достаточно точно установить локализацию, степень и протяженность повреждений костей черепа, особенности смещений костных отломков. Кроме того, результаты рентгенографии способствуют точной локализации выявленных инородных тел. Весьма эффективными способами, позволяющими в сомнительных случаях уточнить особенности возникающих повреждений костей, является полипозиционное просвечивание с производством прицельных снимков и обычная линейная томография. Особенно эффективным представляется применение томографии для уточнения сочетанных повреждений лобной

      пазухи, решетчатого лабиринта, а также полостей среднего уха.

      Таким образом, обычные методики рентгенологического исследования позволяют достаточно детально охарактеризовать особенности огнестрельных переломов костей черепа. С учетом клинических данных, вида и характера ранений мягких тканей рентгенологические симптомы способствуют уточнению представления о ходе раневого канала. Иногда ход раневого канала непосредственно прослеживается на снимках, вследствие наличия на его протяжении вторичных, мелких инородных тел, а также фрагментов костей. Исходя из этих данных, можно, в общем, оценить и характер повреждений головного мозга.

3. Повреждения головного мозга.

   Наиболее эффективными методами лучевой диагностики повреждений головного мозга являются компьютерная и магнитно-резонансная томография. При отсутствии этих методов не потеряли своего значения обычная краниография и церебральная ангиография.

   Согласно классификации закрытой черепно-мозговой травмы выделяют сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Открытые травмы подразделяются на огнестрельные и неогнестрельные. В соответствии с этими классификациями и следует рассматривать признаки повреждений головного мозга, диагностируемые при использовании лучевых методов исследования.

   
   

   1. Сотрясение.

      При компьютерной и магнитно-резонансной томографии признаков изменения плотности (КТ) или интенсивности МР-сигнала (МРТ) мозговой ткани, как правило, не выявляется. Размеры желудочковой системы и цистерн основания мозга не изменены. Вместе с тем, в отдельных случаях может наблюдаться локальное расширение базальных или конвекситальных субарахноидальных борозд до 8-15 мм, что свидетельствует об остром нарушении циркуляции спинномозговой жидкости в подоболочечных пространствах. Значительно реже выявляются признаки атрофии мозга с незначительным расширением желудочковой системы и субарахноидальных пространств.

      Таким образом, данные лучевых исследований у пострадавших с сотрясением головного мозга свидетельствуют об отсутствии клинически значимых изменений вещества мозга, желудочковой системы и субарахноидальных пространств, что чрезвычайно важно для определения лечебной тактики.

   2. Ушиб.

      При КТ ушибы головного мозга могут отображаться очагами различной плотности, как повышенной, так пониженной и смешанной, а при МРТ

      изменением интенсивности МР-сигнала различной степени. На краниограммах при ушибах головного мозга могут быть выявлены различные переломы черепа. Ангиографически ушибы головного мозга характеризуются различными видами дислокации магистральных сосудов.

      По особенностям компьютерно-томографической картины В.Н. Корниенко с соавт. (1987) выделяет IV типа очагов ушиба.

      Ушибы I типа характеризуются зоной пониженной плотности вещества мозга в пределах +18 … +25 HU. Такой вид изменений мозговой ткани не исключает наличия в них мелкоточечных кровоизлияний. Ушибы I типа быстро подвергаются обратному развитию. Ушибы II типа проявляются в одних случаях наличием высокоплотных мелкоточечных включений в зоне пониженной плотности, в других – умеренным гомогенным повышением плотности в очаге ушиба до +50 HU. В большинстве случаев они также подвергаются обратному развитию. Ушибы III типа проявляются как зоны неоднородного повышения плотности мозгового вещества. Как правило, участки повышенной плотности +65 …+75 HU (свежие сгустки крови) чередуются с участками плотностью +18…+25 HU (отечная или размозженная ткань). Ушибы IV типа характеризуются одиночными или множественными, округлой или овальной формы очагами интенсивного гомогенного повышения плотности от +65 до +75 HU. Данный тип ушиба головного мозга многими авторами трактуется как травматические внутримозговые гематомы.

      Необходимо подчеркнуть, что при динамическом наблюдении иногда наблюдается трансформация первых трех типов ушибов мозга в гомогенные очаги повышенной плотности. В связи с этим среди ушибов IV типа выделяют геморрагические контузионные очаги, возникающие сразу после травмы и формирующиеся в течение нескольких суток. Между геморрагическими ушибами III и IV типов не всегда имеется четкое различие.

      По выраженности клинических проявлений различают три степени ушибов головного мозга (легкую, среднюю и тяжелую), каждой из которых соответствует определенная компьютерно-томографическая картина.

      При ушибах головного мозга легкой степени изменение плотности мозгового вещества наблюдается у половины пострадавших. Как правило, оно характеризуется умеренным повышением ее величин в базальных отделах лобных и височных долей до +45 HU. Это нередко сочетается с умеренным понижением плотности вышележащих слоев белого вещества, что вероятнее всего связано с отечной реакцией, вызванной гиперемией или мелкоточечными кровоизлияниями в зонах ушиба. Диагностика таких мелкоточечных кровоизлияний с помощью КТ затруднена. Ушиб мозга в противоударной зоне также проявляется очагами умеренного повышения или понижения плотности, локализующимися в корковой зоне. Наряду с повреждениями вещества мозга, соответственно их локализации нередко выявляются переломы черепа и (или) апоневротические гематомы. Желудочковая система у пострадавших с легкой степенью ушиба головного мозга, как правило, не изменена.

      У пострадавших с ушибом головного мозга средней степени при КТ, как правило, наблюдаются контузионные поражения мозга II и III типов, которые в месте удара локализуются в корковой зоне и имеют ланцетовидную форму, напоминающую контур оболочечной гематомы. В этом же месте практически всегда определяются истинные подапоневротические гематомы и отек мягких тканей головы. Нередко возникают ушибы мозга по механизму противоудара. Им свойственна локализация в полюсно-базальных отделах лобных и височных долей, независимо от удара, с поражением не только корковой зоны, но и белого вещества мозга. Особенностью контузионных очагов при средней степени ушиба является отсутствие денситометрических признаков грубых деструктивных изменений, локальность поражения и обратное развитие в процессе комплексного лечения, которое происходит в течение 2-3 недель и сочетается, как правило, с развитием умеренной атрофии мозга.

      При ушибах головного мозга тяжелой степени по данным КТ выделяют два клинических варианта.

      Первый вариант характеризуется наличием массивных геморагических ушибов III и IV типов, образованных по механизму противоудара. Они отображаются в виде зон неоднородного или интенсивно гомогенного повышения плотности вещества мозга. Вокруг них нередко развивается перифокальный отек, который имеет склонность к нарастанию на 3-10 сутки. При денситометрии отек проявляется уменьшением показателей плотности в перифокальной зоне очага геморрагического ушиба до +18 HU. Отек может распространяться на соседние доли с тенденцией к генерализации и увеличению объемного эффекта, который вызывает компрессию и деформацию желудочковой системы и субарахноидальных пространств, а также смещение срединных структур головного мозга. При выраженном смещении желудочковой системы отмечается резкое сдавление передних отделов боковых желудочков с полным сдавлением тела, заднего и нижнего рогов на стороне поражения. На противоположной стороне вследствие скопления спинномозговой жидкости в заднем роге и теле может формироваться односторонняя дислокационная гидроцефалия.

      Отличительной особенностью динамики очагов геморрагических ушибов является уменьшение в последующем, как их, так и объема перифокального отека, сопровождающееся постепенным регрессом объемного воздействия до полного его исчезновения. На месте очага геморрагического ушиба после его рассасывании остается зона вещества мозга пониженной плотности, приближающейся к плотности спинномозговой жидкости (+15…+20 HU). Степень изменения денситометрических показателей деструктивных изменений и обширность поражения в зоне противоудара превалируют над изменениями, выявляемыми в месте удара, которые при КТ могут вообще не выявляться.

      Второй вариант клинически проявляется развитием глубокой комы различной продолжительности с выраженным расстройством жизненно важных

      функций и грубой стволовой симптоматикой. Общее состояние пострадавших при поступлении тяжелое или крайне тяжелое. Дальнейшая динамика отличается неблагоприятным течением. При компьютерной томографии выявляются признаки либо диффузного контузионного поражения головного мозга, либо острого диффузного увеличения объема мозга.

      В первом случае компьютерно-томографическая картина характеризуется наличием множественных диффузных контузионных очагов повышенной плотности, локализующихся в обоих полушариях, мозолистом теле, в паравентрикулярных зонах, в стволовых отделах головного мозга. Указанные контузионные очаги, как правило, сочетаются с участками пониженной плотности, которые локализуются в белом веществе мозга. В большинстве случаев увеличения объема мозга, как непосредственно после травмы, так и в последующем не отмечается.

      Во втором случае КТ-картина отличается острым диффузным увеличением объема мозга, сопровождающимся резким сдавлением желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Плотность вещества головного мозга может быть диффузно снижена, что указывает на его отек; может оставаться нормальной или даже несколько повышаться, что свидетельствует об увеличении кровенаполнения мозга. Одним из неблагоприятных прогностических признаков служит выявление при КТ различной степени деформации поперечной и (или) мостовых цистерн, указывающей на аксиальную дислокацию, сдавление или ущемление ствола на уровне вырезки тенториального намета или большого затылочного отверстия.

      Церебральная ангиография при ушибах мозга дает только косвенные признаки, которые сводятся к смещению магистральных артерий и их ветвей в различных сочетаниях в зависимости от локализации зоны ушиба. Особенностью смещения при ушибах височной доли в отличие от внутримозговой гематомы является то, что на ангиограммах в боковых проекциях артерии сильвиевой группы, дугообразно изгибаясь, поднимаются

      кверху, в то же время они чаще разведены между собой. Кроме того, эти ушибы сопровождаются спазмом супраклиноидной части внутренней сонной артерии, ветвей средней мозговой и своеобразным спазмом лентикулостриарных артерий, когда контрастируется только начальная половина каждого сосуда, образуя частокол – симптом ‘’щетки‘’.

   3. Сдавление.

Наиболее частыми причинами сдавления головного мозга при закрытой черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы и гидромы. Реже наблюдается сдавление костными отломками и развитие травматического отека головного мозга.

Краниографическая диагностика внутричерепных гематом основывается на выявлении косвенных рентгенологических признаков. К этим признакам, прежде всего, относится смещение физиологических обызвествлений, в первую очередь шишковидной железы. Ее смещение обычно лучше определяется на краниограммах в прямой проекции, так как она располагается строго по средней линии. Однако следует помнить, что при двухсторонних гематомах смещения шишковидной железы может не наблюдаться. Может наблюдаться смещение и других, реже встречающихся обызвествлений, например, сосудистых сплетений боковых желудочков

Важное значение при краниографии имеет определение характера, локализации и протяженности повреждений костей свода и основания черепа. Например, линейные переломы, пересекающие борозды оболочечных артерий, нередко сопровождаются ее повреждением с образованием эпидуральных гематом. Вдавленные переломы в области венозных синусов могут осложняться их разрывом и образованием гематом.

Эпидуральные гематомы. Эпидуральные гематомы возникают при переломах костей черепа чаще с повреждением оболочечных артерий, реже диплоических вен, венозных синусов или пахионовых грануляций. Наиболее частая локализация эпидуральных гематом – средняя черепная ямка. В 4-10%

случаев гематомы формируются в задней черепной ямке [Tsai F. et al., 1980]. Чаще эпидуральные гематомы имеют ограниченный характер, в пределах 1-2 долей.

При КТ и МРТ эпидуральные гематомы характеризуются двояковыпуклой, плосковыпуклой или, гораздо реже, серповидной зоной измененной плотности (при КТ) и МР-сигнала (при МРТ), прилегающей к своду черепа. Отношение длинника патологического очага к толщине в среднем составляет 5:1. При значительных размерах гематомы наблюдается полнокровие или отек мозга. При этом выявляются патогномоничные признаки данного типа гематом: смещение границы между белым и серым веществом мозга (в отсутствие отека) и оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки у краев гематомы, примыкающих к костям черепа. При КТ острые эпидуральные гематомы имеют, как правило, повышенную плотность (в пределах +59,5…+65,5 HU). Пониженная плотность характерна для гематом, содержащих свежую несвернувшуюся кровь. Хронические гематомы чаще имеют неоднородную плотность. Медиана гистограммы при этом смещается в сторону низких плотностей, соответствующих коэффициенту абсорбции лизированного сгустка крови. Достоверным симптомом эпидуральной гематомы является четко прослеживающаяся окружающая ее оболочка (капсула гематомы).

При церебральной ангиографии, особенно на ангиограммах в прямой проекции в артериальной фазе, признаком эпидуральной гематомы является оттеснение сосудов, расположенных на выпуклой поверхности полушария головного мозга, от прилежащего участка внутренней поверхности черепа с образованием бессосудистой зоны (симптом каймы). Форма и характер контура такой бессосудистой зоны позволяют косвенно судить о темпе формирования гематомы. Для острого развития кровоизлияния характерны серповидная форма и волнистый внутренний контур. При подостром течении бессосудистый участок приобретает форму плосковыпуклой линзы с гладким контуром. В

зависимости от локализации и размеров гематомы наблюдаются также различные типы смещения крупных ветвей и основных стволов средней и передней мозговых артерий. Одним из достоверных признаков эпидуральных гематом является смещение медиально, вместе с твердой мозговой оболочкой, контрастированной средней оболочечной артерии с увеличением расстояния до внутренней костной пластинки. Однако, к сожалению, этот сосуд редко контрастируется из ветвей средней мозговой артерии.

Субдуральные гематомы. Субдуральные гематомы при закрытой черепно-мозговой травме возникают чаще всего при разрыве пиальных сосудов и вен, впадающих в синусы мозга.

Острые субдуральные гематомы при КТ и МРТ характеризуются наличием очагов выпукловогнутой (полулунной) формы, с неровной внутренней поверхностью, повторяющей своими очертаниями рельеф мозга в зоне кровоизлияния. Отношение длины патологического очага к толщине составляет, в среднем, 10:1. Важным дифференциально-диагностическим признаком острых субдуральных гематом является значительная площадь кровоизлияния, острые края гематомы, тенденция к распространению в борозды и субарахноидальные щели, отсутствие симптомов смещения границы между белым и серым веществом, а также оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки. При КТ плотность острых субдуральных гематом находится в пределах +65…+73 HU. Их структура отличается однородностью. Дополнительные трудности для определения возраста гематомы создают повторные кровоизлияния в ее содержимое.

Частота изоплотных гематом колеблется от 5 до 25% [Ericson K., Hakan- son S., 1981]. Диагноз изоплотной субдуральной гематомы основывается на ее вторичных признаках, к которым относятся сдавление бокового желудочка, облитерация или медиальное смещение конвекситальных субарахноидальных борозд и дислокация срединных структур. Особенно трудны для лучевой диагностики двухсторонние изоплотные субдуральные гематомы, когда

единственным диагностическим признаком является уменьшением размеров боковых желудочков. В литературе описан симптом ‘’заячьих ушей‘’ при двусторонних субдуральных гематомах, характеризующийся сближение передних рогов боковых желудочков и заострением их формы [Greenhouse A., Barr J., 1978].

Определенное клиническое значение имеет размер оболочечной гематомы, объем которой можно достоверно определить при КТ и МРТ. Оболочечные гематомы объемом до 40 куб. см считаются небольшими, от 40 до

60 куб. см – средними, от 60 до 90 – большими и свыше 90 куб. см – массивными. Субдуральные гематомы объемом более 50 мл сопровождаются развитием выраженного отека пораженного полушария и смещением срединных структур в сторону, противоположную гематоме. Кровоизлияния, имеющие меньший объем или возникающие в зоне противоудара, протекают без отека мозга.

При церебральной ангиографии основными признаками субдуральных гематом являются наличие бессосудистой зоны, смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону и смещение ангиографической сильвиевой точки. Для последней характерно смещение медиально и вертикально (книзу – при конвекситальном расположении гематомы, кверху – при базальном). Выраженность дислокационных изменений сосудов зависит от объема, локализации гематомы и срока, прошедшего после травмы.

Несмотря на характерные признаки эпи- и субдуральных гематом, дифференциальный диагноз между ними по данным лучевых методов исследования нередко бывает труден. Особенно схожи с эпидуральной гематомой субдуральные гематомы, имеющие большую толщину или локализующиеся в области боковой щели. Определенные сложности в дифференцировании оболочечных гематом создают ушибы полушария мозга, сдавленного гематомой, в связи с чем субдуральная гематома может иметь как вогнутый, так и прямой или выпуклый край.

Хронические субдуральные гематомы на компьютерных томограммах представлены однородными изо- или низкоплотными очагами (+20…+30HU). При использовании методики контрастного усиления в ряде случаев может контрастироваться тонкая капсула гематомы. Кроме того, для хронических субдуральных гематом характерно наличие масс-эффекта, проявляющегося смещением срединных структур мозга и сдавлением желудочков на стороне поражения. В подострой стадии эритроциты лизируются, и диоксигемоглобин окисляется в метгемоглобин, что сопровождается повышением интенсивности МР-сигнала на Т1 и Т2-томограммах. Для хронической гематомы при МРТ характерным является снижение интенсивности МР-сигнала, особенно на Т1- взвешенных томограммах.

Субарахноидальные кровоизлияния. Лучевая диагностика субарахноидальных кровоизлияний базируется на выявлении при МРТ гиперинтенсивного сигнала на Т1-взвешенных томограммах и при КТ - повышенной плотности цистерн мозга и сгустков крови в субарахноидальном пространстве. Следует отметить, что повышение плотности (гиперинтенсивный сигнал при МРТ) является симптомом, присущим практически всем пострадавшим. В то же время сгустки крови в субарахноидальном пространстве наблюдаются лишь в 30% случаев.

Внутримозговые гематомы. При компьютерной томографии внутримозговые гематомы отображаются в виде высоко плотных (+65…+75 HU), однородных очагов округлой или овальной формы с достаточно ровными контурами. Характерным признаком является наличие вокруг них узкой полоски пониженной плотности, обусловленной скоплением плазмы, отделившейся из свертка крови в процессе его ретракции. Существенного отека и травматического масс-эффекта, как правило, не наблюдается.

При магнитно-резонансной томографии изображение внутримозговых кровоизлияний имеет свои особенности, обусловленные, во многом, стадией процесса. Опыт применения МРТ показал, что в острой стадии эффективность

ее ниже КТ, чем в последующих стадиях формирования гематомы (Edelman R. et al, 1996).

В первые часы после кровоизлияния в гематоме присутствует только оксигемоглобин, который не оказывает влияния на релаксационные времена Т1 и Т2. Поэтому гематома обычно изоинтенсивна с серым веществом на Т1 и гиперинтенсивна на Т2-томограммах, что в основном связано с наличием богатого белком водного компонента.

В последующие часы, когда оксигемоглобин переходит в диоксигемоглобин и находится в таком виде в течение двух суток, на Т1- томограммах гематома остается изоинтенсивной по отношению к веществу мозга, а на Т2-томограммах гиперинтенсивный сигнал меняется на низкий.

В подострой стадии происходит окисление гемоглобина с образованием метгемоглобина, который обладает выраженным парамагнитным эффектом. Поэтому отмечается повышение интенсивности МР-сигнала на Т1-томограммах по периферии гематомы с постепенным распространением к центру. В начале подострой стадии метгемоглобин располагается внутриклеточно, вследствие чего гематома гипоинтенсивна на Т2, но уже гиперинтенсивна на Т1- взвешенных изображениях. В более позднем периоде происходящий гемолиз приводит к высвобождению метгемоглобина из клеток. Поэтому гематома гиперинтенсивна и на Т1 и на Т2-взвешенных томограммах.

В конце подострой и начале хронической стадии по периферии гематомы начинает формироваться зона низкого сигнала, обусловленная отложением железа в виде гемосидерина в макрофагах вокруг кровоизлияния. В это время гематома имеет повышенный сигнал от центра и сниженный сигнал от периферии. Отложение гемосидерина может сохраняться в течение многих лет, поэтому обнаружение их при МРТ является свидетельством ранее перенесенного внутримозгового кровоизлияния (Runge V. et al, 1994).

При церебральной ангиографии для внутримозговой гематомы характерно смещение крупных артериальных сосудов с раздвиганием их ветвей и образованием между ними бессосудистой зоны.

При лобных внутримозговых гематомах на ангиграммах в прямой проекции наблюдается дугообразное смещение передней мозговой артерии в сторону, противоположную гематоме. Кроме того, сегмент А1 этой артерии смещается дугообразно книзу, плавно переходя в сегмент А2. Сегмент М1 средней мозговой артерии также дугообразно смещается книзу, переходя в сегмент М2. В результате на ангиограммах образуется фигура ‘’чаши‘’. На ангиограммах в боковой проекции при лобной локализации внутримозговой гематомы супраклиноидная часть внутренней сонной артерии смещается кзади. Увеличивается расстояние между передней и смещенной вниз средней мозговой артерии. Передняя мозговая артерия выпрямлена и напряжена.

При внутримозговых гематомах височной доли средняя мозговая артерия смещается вверх и медиально. Передняя мозговая артерия выглядит напряженной и может занимать как обычное положение, так и смещаться в сторону, противоположную гематоме. Чаще ее смещение параллельно средней линии, однако при больших гематомах это смещение может принимать дугообразный вид. Переход А1 в А2 сегмент при височных внутримозговых гематомах, как правило, происходит под прямым углом. Передняя хориоидальная артерия и лентикулостриарные артерии выпрямляются или смещаются медиально. Венозный угол смещен латерально, вена Розенталя углообразно извита и смещена медиально.

При внутрижелудочковых гематомах на ангиограммах выявляются признаки внутримозговой гематомы лобной и височной долей, сочетающейся с гидроцефальной развернутостью смещенных сосудов. Кровоизлияние в нижний рог бокового желудочка вызывает латеральное смещение ангиографической сильвиевой точки и смещение вверх передней ворсинчатой артерии с

образованием ступеньки между цистернальной и плексической ее частямии. Увеличивается расстояние между внутренней веной мозга и базальной веной.

При множественных гематомах косвенным признаком при односторонней ангиографии может служить несоответствие степени смещения передней мозговой артерии от средней линии выявленному объему повреждения. Отсутствие смещения сосуда при наличие гематомы позволяет предполагать наличие гематомы в противоположном полушарии, что вызывает необходимость целенаправленного проведения ангиографического исследования с противоположной стороны. Поэтому предпочтительнее получать изображение сосудов обоих полушарий путем выполнения селективной церебральной ангиографии.

К ангиографическим признакам, позволяющим прогнозировать неблагоприятное течение черепно-мозговой травмы, относится резко выраженное замедление мозгового кровотока. Так, у больных в тяжелом коматозном состоянии, погибающих в первые 48 часов, выявляется либо контрастирование артерий в течение 10-14 секунд без видимой динамики перехода контрастного вещества в капиллярную или венозную фазу, либо остановка контрастного вещества (феномен стоп-контраста) на уровне любого сегмента внутренней сонной артерии или горизонтальных отделов позвоночных артерий. Известно, что пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых на ангиограммах определяется удлинение артериальной фазы свыше 6 секунд и стоп-феномен, погибают в течение ближайших 3-26 часов.

2.5.Осложнения черепно-мозговой травмы.

Наиболее частыми местными осложнениями травм и ранений черепа и головного мозга являются менингиты, энцефалиты, абсцессы, остеомиелит.

При менингитах процесс может ограничиваться поражением мягких мозговых оболочек (лептоменингит), а может распространяться и на твердую мозговую оболочку (пахименингит). Энцефалиты по распространению бывают ограниченными и диффузными, а по характеру морфологических изменений

гнойными, гнойно-некротическими, абсцедирующими, флегмонозными, гнойно-геморрагическими и анаэробными. Основой диагностики менингитов и энцефалитов является клиническая картина, ликворологическое исследование и изменение крови. Лучевые методы исследования в диагностике менингитов и энцефалитов не информативны.

Постравматические абсцессы головного мозга возникают чаще всего при открытых проникающих ранениях. Это является следствием внедрения в вещество мозга инородных тел: костных отломков, фрагментов кожи, ранящих снарядов. Реже абсцессы головного мозга возникают вследствие распространения воспалительного процесса из нагноившихся ран в области лица, шеи (‘’контактные абсцессы‘’).

В клиническом течении постравматических абсцессов различают три стадии. Первая стадия (латентная) соответствует явлениям гнойного очагового энцефалита. Клиническая манифестация смазана или отсутствует. Вторая стадия – стадия явных клинических симптомов, соответствующая фазе формирования капсулы абсцесса. Третья – терминальная стадия, характеризующаяся общей интоксикацией и грубыми общемозговыми изменениями с явлениями дислокации мозга.

Энцефалитическая стадия при КТ характеризуется наличием участков разнородного понижения плотности в зоне формирования абсцесса. Коэффициент абсорбции соответствует плотности отечной мозговой ткани. При исследовании в динамике отмечается постепенное увеличение энцефалитической зоны, появление в ней участков еще меньшей плотности, как в центре, так и на периферии. Особенностями постравматического абсцесса в энцефалитической стадии является его развитие на фоне выраженных рубцово- спаечных и рубцово-атрофических изменений рядом с обширными дефектами костей черепа или неустраненными вдавленными переломами, что существенно затрудняет выявление оболочки формирующегося абсцесса. Внутривенное введение контрастного вещества в энцефалитическую стадию практически не

улучшает КТ-диагностику. Лишь в отдельных случаях плотность слаборазвитой капсулы формирующегося абсцесса не повышается в отличие от рядом расположенных соединительнотканных и глиальных перемычек, хорошо реагирующих на контрастное усиление. При МРТ в этой стадии отмечается наличие изоинтенсивных участков в месте формирования абсцесса.

Наиболее четко признаки абсцесса определяются при КТ и МРТ во второй стадии заболевания – в стадии сформировавшегося абсцесса. При КТ абсцесс характеризуется четко очерченной зоной повышенной плотности, имеющей кольцевидную форму на фоне образования пониженной плотности. Введенное контрастное вещество, относительно равномерно усиливающее плотность капсулы, способствует хорошему ее контрастированию на фоне окружающего отечного мозгового вещества.

Как свидетельствуют данные КТ в динамике, плотность и толщина капсулы, а также форма самого абсцесса не являются постоянными. Неблагоприятное течение характеризуется уменьшением плотности капсулы и ее истончением. Сам абсцесс заметно увеличивается в объеме, принимает округлую форму, вокруг него формируется зона перифокального отека. При увеличении гнойного содержимого в полости абсцесса, а также при прогрессировании перифокального энцефалитического процесса зона отека вокруг абсцесса увеличивается. Перифокальный отек становится долевым или полушарным с выраженным смещением срединных структур головного мозга.

При благоприятном течении капсула абсцесса утолщается и становится более плотной, объем абсцесса уменьшается, и он в конечном итоге превращается в постепенно рассасывающееся образование однородно повышенной плотности. По мере того, как размеры капсулы и степень контрастного усиления при КТ уменьшаются, плотность кольцевидной зоны гнойного очага становится все более неравномерной. Конечной стадией рассасывания абсцесса, визуализируемой при КТ с контрастным усилением,

является округлое образованием, в центре которого имеется низкоплотный участок.

Остеомиелиты подразделяются на поверхностные, глубокие, тромбофлебитические и с секвестрацией костных отломков. При поверхностном остеомиелите воспалительным процессом поражается небольшой участок кости (1-1,5 см в диаметре). Глубокие остеомиелиты характеризуются поражением всех слоев кости. Образуются крупные секвестры, состоящие из всей толщи кортикального слоя и большей части губчатого. Остеомиелит чаще всего развивается при многооскольчатых переломах, особенно в случаях не радикально проведенной хирургической обработки. Острая стадия остеомиелита характеризуется появлением в толще кости гнойного очага с последующим омертвением и отграничением пораженного участка. Иногда остеомиелит поражает края трепанационного отверстия (краевой остеомиелит). При этом развиваются краевые секвестры полулунной или кольцевидной формы.

Лучевая диагностика остеомиелита (краниография и КТ) основывается на выявлении признаков прогрессирующей деструкции костей черепа. При фистулографии устанавливается связь свищевого хода с омертвевшими костными отломками, секвестрами или инородными телами.

Наряду с местными осложнениями, при тяжелой черепно-мозговой травме развиваются легочные осложнения: вентиляционные (ателктазы, гиповентиляция), перфузионные (различные виды отеков), инфекционные (пневмонии). Клиническая диагностика легочных осложнений в остром периоде черепно-мозговой травмы в связи с тяжелым состоянием пострадавших затруднена. Поэтому практически все пострадавшие с тяжелой черепно- мозговой травмой нуждаются в неотложном рентгенологическом исследовании. Оно должно проводиться либо в рентгенкабинете, либо (при коматозном состоянии и нарушении функции дыхания и сердечной деятельности) в отделении реанимации и интенсивной терапии палатными рентгеновскими

аппаратами. В качестве метода дифференциальной диагностики в неясных ситуациях может использоваться КТ. В ближайшие сутки после травмы чаще всего выявляются признаки интерстициального или альвеолярного отека, а также нарушение вентиляционной функции легких (участки гиповентиляции и ателектазов). В более поздние сроки основным осложнением является пневмония.

////////////////////////////