Методы исследования в лучевой диагностике патологии мочевыводящих путей. Аномалии развития
План реферата.
1Актуальность исследований. Принципы радиационной безопасности при исследованиях.
2.Рентгенанатомия мочевыделительной системы. 3.Обзорная,экскреторная урография.
4.Контрастные средства, побочное действие их. 5.Инфузионная урография.
.Ретроградная урография.
.Рентгенологические методы исследования мочевого пузыря. 8.Ангиография.
9.Компьютерная томография и МРТ.
Урология своими значительными успехами многим обязана рентгенологическим методам исследования. Впервые тень почечного конкремента была визуализирована в 1897 году, всего год спустя после открытия рентгеновских лучей. Появление высококонтрастных рентгеновских препаратов, разработка методов парентерального их введения позволили сделать колоссальный скачок в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей.
В 1906 году был открыт метод ретроградной пиелографии, позволивший изучить в клинике чашечно- лоханочную систему и мочеточники с их многочисленными вариациями в норме и патологии. В качестве контрастной жидкости вначале применялся 5% раствор колларгола, однако вскоре оказалось, что он сильно
раздражает мочевые пути и может привести к серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. В 1918 году Камерон предложил применять для пиелографии 13,5% раствор йодистого натрия, который не обладал раздражающим действием, но обеспечивал на рентгенограммах интенсивную тень мочевыводящих путей.
Одновременно с усовершенствованием ретроградной пиелографии многие клиницисты и химики продолжали изыскания такого контрастного вещества, которое, будучи введенным в кровоток и выделяясь мочой, давало бы достаточно интенсивную тень мочевых путей на рентгенограммах. В 1929 году Lichtuitz получил изображение почечных лоханок и чашечек при применении соединения йода с пиридиновым кольцом. Большой вклад в развитие метода экскреторной урографии внес А.Лихтенберг, в клинике которого разрабатывались и испытывались(1929г.) контрастные вещества для урографии. Развитие метода экскреторной урографии стало возможным и благодаря развитию рентгентехники, изобретению новых рентгеновских аппаратов, трубок, отсеивающих решеток, усиливающих экранов и др.
В настоящее время, несмотря на все более широкое использование УЗД, компьютерной томографии и МРТ в диагностике заболеваний мочевыводящих путей, традиционный рентгеновский метод сохраняет свое значение, т.к. основными достоинствами его являются доступность, экономичность и при этом достаточно высокая информативность.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Рентгеновское излучение является ионизирующим. Проходя через ткани человека, оно передает свою энергию атомам этих тканей, вызывая их возбуждение и ионизацию. Процесс ионизации обуславливает биологическое действие излучения- возникновение большого количества свободных радикалов и перекисей. Затем радиационно-химический процесс ведет к изменению расположения и структуры молекул, и ,следовательно, к нарушению биохимии клеток. В первую очередь поражаются ядерные структуры-ДНК и ДНК- мембранные комплексы, и может
быть причиной лучевой болезни и рака. По причине этого при работе с рентгеновским излучением необходимо соблюдать меры защиты. Биологический эффект определяется величиной поглощенной дозы и распределением ее в человеческом теле. Поглощенная доза основная дозиметрическая единица, равная отношению средней энергии, переданной ионизирующим излучением веществу в элементарном объеме, к массе вещества в этом объеме. Единицей поглощенной дозы является мЗв. Чувствительность клеток к облучению зависит от многих факторов
вида излучения, стадии митотического цикла, стадии оксигенации, функционального состояния клетки в момент облучения. Лучевые поражения ярко проявляются в активно пролиферирующих тканях и значительно меньше в мало обновляющихся тканях. Вообще малодифференцированные клетки более чувствительны к облучению
Система обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгенологических исследований осуществляется путем реализации трех основных принципов:
нормирования
обоснования
оптимизации
Принцип нормирования – не превышение допустимых индивидуальных доз облучения граждан.
Для персонала предельная годовая эффективная доза равна 20 м3В или эффективная доза за период трудовой деятельности (50 лет) - 1000 м3В. Для женщин из персонала в возрасте до 45 лет эквивалентная доза на поверхности нижней части области живота не должна превышать 1 м3В в месяц.
Для пациентов принцип нормирования не применяется. Это обусловлено добровольным характером исследования,
преимущества от выполнения которых для здоровья больного должны превышать величину радиационного ущерба. Поэтому для радиационной защиты пациента необходимо выполнять требования основных принципов радиационной безопасности - обоснования и оптимизации. При достижении накопленной эффективной дозы 500 м3В должны быть приняты меры по ограничению его облучения, если лучевые процедуры не диктуются жизненными показаниями.
Рентгенанатомия почек и мочевыводящих путей.
Для правильной интерпретации рентгеновских изображений , получаемых при различных методах исследования, необходимы соответствующие знания нормальной анатомии, физиологии почек, уродинамики.
Почки являются парным паренхиматозным органом, выполняющим экскреторную и инкреторную функции. Располагаются в забрюшинном пространстве несколько ассиметрично, на уровне тел Th 12-L 3. Имеют характерную бобовидную форму, выпуклой поверхностью обращенной кнаружи. Продольные оси почек расположены под углом -10 0 120 к оси позвоночника и почти параллельны к контуру поясничных мышц, при этом почки несколько повернуты кзади во фронтальной плоскости, так что их медиальные края на 40 0 ближе к передней брюшной стенке, чем латеральные. Размеры почек в норме колеблются от 12-14см в длину до 5-6,5 см в ширину. В средней трети медиального контура имеется углубление – почечные ворота, через которые входят почечная артерия нервы, выходят мочеточник, почечная вена и лимфатические сосуды. Покрыты почки тонкой фиброзной капсулой и окружены слоем паранефральной клетчатки. Ткань почки состоит из коркового и мозгового вещества, 95% паренхимы составляют почечные
канальцы. Собирательная система почек представлена малыми и большими чашечками, последние сливаясь, образуют лоханку. По отношению к почечной пазухе (синусу) различают три основных анатомических вида почечной лоханки.
внутрипочечный
внепочечный
смешанный
В норме на рентгенограммах тени почек гомогенные и малоинтенсивные, с плавно-округленными контурами. Мочеточники – также парные, забрюшинно расположенные полые органы, имеющие вид трубки длинной 25-30см, диаметром не более 8мм. В каждом мочеточнике имеются 3 физиологических сужения:
лоханочно-мочеточниковом сегменте
на уровне перекреста с подвздошными артериями
в интрамуральном отделе Почки являются самым вариабельным по структуре, расположению органом человеческого организма. Редко встречаются две похожие урограммы, даже при полном отсутствии в них патологических изменений.
Аномалий почек множество, наиболее часто применяется классификация, предложенная Пемпельсоном в 1949г.
Аномалия количества
аплазия
гипоплазия
добавочная почка
удвоенная почка
Аномалия расположения: дистопии
гомолатеральная
тазовая
подвздошная
поясничная
торакальная
гетеролатеральная
односторонняя
двусторонняя
с перекрестом и без
ротированные почки
3.Аномалии взаимоотношения почек
подковообразные
галетообразные
L- образная
I – образная
Аномалии структуры
поликистоз
солитарные кисты
Аномалии развития чашечно-лоханочной системы и мочеточника: великое множество, наиболее часто встречается:
аномальная ветвистость
дивертикул лоханки и чашечек
сдавление элементов чашечно-лоханочной системы внутрипочечными сосудам
расщепления мочеточников
эктопия устья мочеточника в уретру, шейку мочевого пузыря
аномалия отхождения мочеточника.
Очень часто некоторые аномалии развития никак не проявляются клинически и являются случайной находкой. Другие аномалии создают человеку проблемы с самого рождения, либо проявляются, когда измененной почке развивается воспалительный процесс, образуются конкременты, либо обнаруживается опухоль. Не все аномалии развития можно диагностировать при помощи обычной экскреторной урографии. Зачастую необходимо комплексное обследование: УЗИ, КТ, возможно даже с ангиографией, флебографией.
Мочевой пузырь – полый мышечный орган, выполняющий роль резервуара для мочи, емкостью 250-500мл. Выделяется тело, верхушка, дно и шейка мочевого пузыря. В теле мочевого пузыря различают переднюю, заднюю и боковые стенки.
Рентгендиагностика урологических заболеваний базируется на целом комплексе общих и специальных методик. Для обеспечения её наивысшей результативности и оптимальности необходим:
учет и анализ данных предшествовавших исследований (лабораторных, УЗИ, клинических)
индивидуальный подход в каждом случае
стандартизация рентгенологического обследования
Начинается рентгенологическое обследование с самых простых методик – обзорной и экскреторной урографии. Обзорная урограмма может считаться технически удовлетворительной, если отчетливо прослеживаются поперечные отростки поясничных позвонков, два нижних ребра с выраженной структурой костного вещества, контуры почек и поясничных мышц.
Какую информацию можно получить на обзорной урограмме?
Расположение почек, размеры, контуры
Наличие патологических тенеобразований в проекции мочевыводящих путей
В первую очередь это тени конкрементов. Камни, содержащие известковые соли, дают интенсивную тень (оксалаты, фосфаты).
Ураты визуализируются значительно хуже. Реже встречаются обызвествления почек при различных опухолях, туберкулезе. От них необходимо отличать обызвествления лимфатических узлов брыжейки, поджелудочной железы, флеболиты, камни желчного пузыря и т.д. С целью уточнения диагноза в подобных случаях необходимо произвести повторные обзорные рентгенограммы в косых положениях. При интерпритации обзорных урограмм
необходимо обращать пристальное внимание на изменения в отснятых костях, которые могут быть самостоятельными, либо вторичными в виде метастазов опухолей почек, предстательной железы, других органов мочеполовой системы.
Выделительная (экскреторная) урография – наиболее распространенная методика, позволяющая получить ценную информацию о морфологическом и функциональном состоянии почек, мочеточников и мочевого пузыря. Эта методика основана на способности почек поглощать, концентрировать и выделять в мочевой пузырь введенное внутривенно йодсодержащее контрастное вещество. Исследование должно производиться всем больным при заболевании и повреждении почек.
Экскреторная урография производится путем введения рентгенконтрастного вещества, быстро выделяющегося почками для визуализации мочевыводящих путей. (Метод исследования внедрен в 1929г). Снимки производятся через 7,15(20мин) от введения контрастного вещества. Следует обращать внимание на интенсивность паренхимы обеих почек, величину, форму и положение почек, начало выделения контрастного вещества в чашечно-лоханочную систему почек, характер заполнения мочевого пузыря, положение, форму, величину чашек и лоханок, положение, диаметр, цистоидность мочеточников, форму, величину, положение мочевого пузыря.
ПОДГОТОВКА К УРОГРАФИИ.
За несколько дней до обследования переводят больного на диету с резким ограничением углеводов. При запорах прибегают к масляным слабительным, которые назначают на протяжении 3-4 дней, предшествующих исследованию. кроме того, вечером, накануне, и утром за 2-3 часа до выполнения снимков, прибегают к высоким промывным клизмам.
Необходимо также проверить чувствительность организма к йодсодержащему препарату, заблаговременного внутривенного введения 1 мл того контрастного вещества, с помощью которого планируется проведение исследования.
Для урографии применяют водорастворимые рентгенконтрастные вещества, которые представляют собой органические соединения йода, в молекуле которых содержится 2 и более атомов йода. Связываясь с молекулами плазмы крови, выводятся мочой. Основные требования к контрастным веществам: они должны давать на рентгенограммах интенсивную тень, не разлагаться в организме, выводиться с мочой, не раздражать стенки сосудов и мочевыводящие пути, не оказывать вредного воздействия на организм.
При возникновении патологических клинических симптомов или изменении лабораторных показателей пациента следует думать о побочных реакциях.
Реакции на введение контрастных веществ условно можно разделить на
легкие- чувство жара или озноба, тошноту. Необходимости в лечебных мероприятиях при таких реакциях нет.
-умеренные- могут проявляться снижением АД, тахикардией, рвотой, крапивницей. В таких случаях нужна помощь- антигистаминные препараты, вазопессоры, гормоны, венное введение эуфиллина или кортикостероидов..
- тяжелые- анафилактический шок. В этом случае необходимы срочные реанимационные мероприятия -внутривенно вводят адреналин, гидрокортизон, при необходимости проводят интубацию и ИВЛ.
К группе повышенного риска относят следующие категории больных-
-с нарушением функции почек и печени,
-отягощенным аллергологическим анамнезом,
-тяжелой сердечной недостаточностью или легочной гипертензией,
-
-выраженной недостаточностью щитовидной железы,
-феохромоцитомой,
-сахарным диабетом,
-миеломной болезнью.
Исследование начинают с обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей в условиях естественной контрастности.
Съемку осуществляют в горизонтальном положении больного на спине. Руки вытянуты вдоль туловища. С целью уменьшения поясничного лордоза обследуемому предлагают согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах.
Очень важно получить на снимках изображение всего мочевого тракта. для этого используют кассету размером 30х40см, которую располагают в кассетодержателе в продольном положении с таким расчетом, чтобы ее нижний край располагался на уровне лобкового сращения. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты.
Обзорная урография
Прямая передне-
Прямая заднее-
Боковая проекция
задняя проекция
передняя проекция
70-80кВ, 280 мАс
75-80кВ, 280мАс
80-85кВ, 300-
350мАс
При необходимости, исходя из сведений, полученных на обзорной урограмме, выполняется экскреторная урография, служащая для контроля функционального состояния мочевыделительной системы. При нормальном функционировании почек выполняются разделенные по времени рентгенограммы.
После введения контрастного вещества снимки обычно выполняются спустя 7,15 и 25 минут, однако при пониженной функции почек целесообразно проводить рентгенографию в значительно более поздние сроки после введения контрастного вещества - через 1, 1,5 и даже 3 часа ( поздняя урография).
При нормальной функции почек на урограммах отчетливо отображается полостная система почек и мочеточников.
Экскреторная урография завершается нисходящей цистограммой для оценки степени наполнения мочевого пузыря.
вертикальном положении)
обзорная урография
введение контраста
урограмма на 7 мин (ортостатическая урография в
урограмма на 15 мин
урограмма на 25 мин
цистография на 30мин (положение пациента полубоковое)
С целью объективизации и повышения точности оценки состояния почечной паренхимы и чашечно-лоханочного комплекса при
анализе экскреторных урограмм целесообразно использовать количественные показатели, среди которых наиболее значимыми являются толщина паренхиматозного слоя, форнико-цервикальный индекс, лоханочно-позвоночный коэффициент. Толщина паренхиматозного слоя определяется как расстояние от свода соответствующей малой чашечки до наружного контура почки. В норме у мужчин 31мм, у женщин 25мм у верхнего полюса, у нижнего – 29 и 25 соответственно, у среднего – 22 и 18мм.
Форнико-цервикальный индекс характеризует степень расширения чашек, представляет собой произведение ширины свода на ширину шейки чашечки. В норме эти величины не превышают 6 и 4мм, сам индекс не выше 24единиц. Лоханочно-позвоночный коэффициент есть отношение условной площади чашечно-лоханочного комплекса к условной площади 2 поясничного позвонка. В норме в среднем он равен 19 у мужчин, 14 у женщин.
Следует помнить, что достаточное контрастирование чашечно-лоханочной системы является показателем клубочковой фильтрации, при этом поражение канальцев существенным образом не сказывается на степени контрастирования, что дает картину мнимого благополучия. При расстройстве уродинамики верхних мочевых путей хорошее контрастирование является указанием на затруднённый отток мочи. С другой стороны, снижение или отсутствие контрастирования мочевых путей не всегда указывает на нарушение функции почечной паренхимы. Так, при острой окклюзии мочеточника резко повышается внутрилоханочное давление и контрастное вещество циркулирует в капиллярах паренхимы, не поступая в собирательную систему почки, давая нефрографический эффект –«белая почка».
Мочеточники на экскреторных урограммах в норме отображаются фрагментарно – так называемая «цистоидность». Расширение мочеточника на всем протяжении может быть как следствием обычных физиологических моментов, так и патологии.
Мочевой пузырь в рентгенологическом изображении имеет округлую, овальную форму, контуры его плавные, округлые.
Инфузионная урография проводится при снижении концентрационной функции почек (ориентируемся на креатинин, остаточный азот). Используется смесь, состоящая из 150мл контрастного вещества и такого же количества изотонического раствора (5% глюкозы), которая вводится капельно в течение 10-15 мин. недостатком указанного метода является недостаточность оценки функциональной способности почек.
Ретроградная уретеропиелография – производится путем заполнения чашечно-лоханочной системы через катетер, введенный ретроградно через мочевой пузырь в мочеточник. Показанием к проведению служат подозрение на рентгеннегативные конкременты, стриктуру мочеточника, опухолей лоханки.
Противопоказаниями являются острые воспалительные процессы мочевых путей, общее состояние больного. К недостаткам метода, прежде всего можно отнести нефизиологичность и риск осложнений перфорации мочевыводящих путей, обострение имеющихся воспалительных процессов, гемодинамические нарушения.
Антеградная пиелоуретерография основана на непосредственном введении контрастного вещества в лоханку через нефростомическую трубку, либо чрезкожно путем пункции. Чаще всего применяется после операций на мочеточниках, лоханке.
Цистография – методика исследования мочевого пузыря после предварительного наполнения его контрастным веществом (водорастворимым контрастом или совместно с газом). По способу наполнения различают:
нисходящую (через 30-40мин после внутривенного введения контраста),
восходящую – путем ретроградного введения через уретру или катетер,
чрезсвищевую (через отверстие в передней брюшной стенке).
Разновидностью восходящей цистографии является двойное контрастирование, когда после введения водорастворимого контраста мочевой пузырь дополнительно заполняется 200-300см 3 воздуха. Применяется преимущественно при опухолях.
Томография почек применяется как дополнение к экскреторной урографии для улучшения визуализации чашек и лоханок. производится лежа на спине, высота среза 7-8см, угол качания – 30 0 .
Ангиографическое исследование позволяет визуализировать сосудистую систему почек. Различают общую и селективную ангиографию. В первом случае пунктируется бедренная артерия, в нее вводится катетер, который затем проводится до места отхождения почечных артерий от брюшной аорты, вводится контраст, после этого производится серия снимков.
Селективная ангиография производится после установки катетера непосредственно в почечной артерии.
Компьютерной томографии принадлежит важная роль в визуальной диагностике заболеваний мочеполовой системы. Это отличный метод для выявления и дифференциальной диагностики объемных образований почек, а также для определения стадии злокачественных опухолей. Метод очень информативен в диагностике конкрементов, в том числе и рентгеннегативных, а
также обызвествлений. КТ является методом выбора для оценки последствий травмы почки, лучшим методом для визуализации надпочечников.
Исследование выполняют без специальной подготовки у людей любого возраста. Пациент располагается на столе томографа на спине. Сканирование начинают от уровня 11-12 грудных позвонков. Нативное исследование производятся всем больным по первичным показаниям, позволяет выявить мелкие конкременты, кровоизлияния, оценить базальную плотность кистовидных образований.
Нативное исследование должно обязательно дополняться внутривенным введением контрастного вещества. Важно помнить, что контрастное вещество в моче может затруднить диагностику небольших опухолей, поэтому сканирование после введения контраста необходимо выполнять с небольшой задержкой( 100-180 сек.) для получения нефрографической фазы, когда корковое и мозговое вещество почки имеют одинаковое контрастное усиление, а опухолевые очаги выглядят как гиподенсные участки.
Кортико-медуллярная фаза проявляется при сканировании через 20-30сек, позволяет оценить сосудистую систему почек.
Экскреторная КТ-урография производится не менее, чем через 5 минут от введения контрастного вещества с целью визуализации мочевыводящих путей. Для выявления задержки контраста в почечных канальцах, характерного для острых воспалительных заболеваний, применяют отсроченное экскреторное сканирование через 15 мин после внутривенного введения контраста.
Установка экспозиций выбирается в зависимости от клинических показаний и размеров пациента.
Магнитно- резонансная томография проводится на аппаратах высокой чувствительности-1,5 Т и выше. Визуализация тазовых органов является одной из важных сфер деятельности МРТ. Метод
дает ценную информацию о стадии опухолевого процесса, причем точнее, чем на КТ выявляются опухолевые процессы.
Использованная литература:
-Пытель А.Я.Рентгендиагностика урологических заболеваний.Изд. Медицина 1966г.
-Кишковский А.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях.Ленинград,Медицина 19867г.
-Общее руководство по радиологии по редакцией Holger Petterssoн MD/ РА «Спас», Москва.1996 г.
-Технические средства рентгенодиагностики под ред. Проф. Переслегина И.А. 1981 г.
-Рентгенологическая энциклопедия А.Н. Михайлов. Минск 2004 г
- Справочник по рентгенологии и радиологии Москва Медицина 1972 г.
- Лучевая диагностика и терапия Терновой С. К. Москва 2008 г
-Спиральная и многослойная компьютерная томография Матиас Прокоп Москва 2007г.
////////////////////////////